保留髓内钉（精选八篇）
保留髓内钉 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本院2011年10月至2014年6月诊治的股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合患者80例, 经临床表现、实验室检查、影像学检查确诊, 排除患有其他器质性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、精神疾病的患者。采用数字随机法分为两组, 对照组40例, 年龄为21~64岁, 平均年龄为 (43.7±11.6) 岁, 其中男性21例, 女性19例。骨折性质:开放性骨折11例, 闭合性骨折29例。骨折部位:上段13例、中段15例、下段12例。致伤原因:交通事故伤30例、高处坠落伤8例、重物砸伤2例。观察组40例, 年龄为20~63岁, 平均年龄为 (43.0±12.5) 岁, 其中男性20例, 女性20例。骨折性质:开放性骨折12例, 闭合性骨折28例。骨折部位:上段11例、中段16例、下段13例。致伤原因:交通事故伤28例、高处坠落伤9例、重物砸伤3例。两组性别、年龄、骨折性质、骨折部位、致伤原因比较时, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法:
给予患者连续硬膜外阻滞麻醉, 取仰卧位, 于大腿外侧行纵形切口, 逐层分离皮下组织与筋膜, 在股外侧肌和股直肌之间进入, 显露骨折端, 观察骨折以为情况, 有效清理骨折内的肉芽组织, 咬除骨折端硬化骨质, 将髓腔打通, 置入锁定加压钢板, 钻孔后用螺钉固定, 沿髂嵴行切口, 取出部分髂骨, 用骨蜡止血, 对取出的髂骨块进行修剪, 变为火柴状细条骨, 插入到骨折两端的髓腔内, 将剩余碎骨块填充于骨折端周围, 其中对照组患者行细棒状植骨, 观察组患者行颗粒状植骨, 透视骨折复位情况, 确认良好后, 放置引流管, 逐层缝合切口。术后密切观察患者生命体征指标的改变情况, 注意引流液性质, 确保其通畅, 及时更换敷料, 并保持切口周围的皮肤干燥。
1.3统计学处理:
应用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示和t检验, 计数资料采用率 (%) 表示和χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组临床疗效及安全性比较如表1所示。患者手术时间、并发症情况比较时, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组术后住院时间明显少于对照组, 骨折愈合时间明显早于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
近年来, 随着交通业和建筑业的高速发展, 各种交通事故和建筑事故频发, 使得股骨干骨折的发生率显著增加, 严重影响着公众的身体健康。手术治疗是股骨干骨折的有效治疗方案[2], 其中髓内钉固定术非常常见, 具有复位良好、固定牢靠等优点, 但术后容易发生骨折不愈合等并发症, 而影响到患者的预后。
此次研究选用了保留原钉的单皮质锁定加压钢板配合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合, 分析效果如下:锁定加压钢板与螺钉具有成角稳定性, 可提高固定强度, 属于解剖型结构, 不需要进行精确预弯, 手术创伤较小, 不会损失骨膜, 有助于患者的术后恢复。实施自体骨植骨, 取材方便、标本新鲜、无需特殊加工和保存, 还可节约成本。用细棒状植骨和颗粒状植骨, 可有效恢复周围血供, 让细胞得到更多营养, 提高了存活细胞比例, 有助于释放骨诱导因子, 促进新骨生长。
本次研究的结果显示, 手术时间、并发症情况比较时, 差异均无统计学意义。观察组术后住院时间明显少于对照组, 骨折愈合时间明显早于对照组。说明, 保留原钉的单皮质锁定加压钢板配合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合的疗效显著, 具有较高安全性, 其中, 颗粒状植骨效果更好, 能缩短患者的术后恢复时间。
摘要：目的 探讨保留原钉的单皮质锁定加压钢板配合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合的临床疗效及安全性。方法 股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合患者80例, 用数字随机法分为两组, 均行保留原钉的单皮质锁定加压钢板治疗, 40例实施细棒状植骨为对照组, 40例实施颗粒状植骨为观察组, 比较两组临床疗效及安全性。结果 手术时间、并发症情况比较时, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。观察组术后住院时间明显少于对照组, 骨折愈合时间明显早于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 保留原钉的单皮质锁定加压钢板配合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合的疗效显著, 具有较高安全性, 其中颗粒状植骨效果更好, 能缩短患者的术后恢复时间。
关键词：锁定加压钢板,植骨,股骨干骨折,髓内钉固定术,安全性
参考文献
[1]薛远亮, 丁宏.LISS钢板加植骨治疗股骨干骨折不愈合11例临床分析[J].中医正骨, 2010, 22 (11) :62-64.
带锁髓内钉治疗胫骨骨折临床观察 篇2
关键词 胫骨骨折 内固定 带锁髓内钉
资料与方法
2004年2月～2006年6月收治胫骨骨折患者35例，男28例，女7例；年龄24～63岁，平均40.5岁；闭合性骨折33例，开放性骨折2例；胫腓骨骨折31例，单纯胫骨骨折4例，其中胫骨多段骨折3例；受伤原因为车祸伤27例，摔伤4例，重物砸伤4例。
手术方法：均采用国产交锁髓内钉，术前拍摄健侧及患侧的胫腓骨全长X片。根据X线片的显示比例，选取与胫骨长度及髓腔大小相适合的髓内钉，并准备相邻型号的髓内钉供术中选择。手术开始前常规应用抗生素。术中以胫骨骨折处为中心，做纵行小切口，暴露骨折断端，给予复位后，充分屈曲膝关节，在胫骨结节上缘至髌骨下极处切长约3cm纵形切口，纵形劈开髌韧带，暴露胫骨结节上部骨皮质，以胫骨结节上方1.0～1.5cm正中稍偏内处为进钉点，用开口器开口，插入胫骨髓腔，然后换髓腔挫从细到粗依次顺行扩髓，至髓腔狭窄处能通过髓内钉即可，髓腔挫经骨折端到达踝关节上2～3cm。充分扩髓后，选用适合的髓内钉，安装瞄准器后插入髓腔，利用瞄准器安装远侧两枚锁钉后，叩击骨折近端，使骨折远近端靠紧，然后安装近侧锁钉。复位满意、固定牢靠后，用庆大霉素盐水充分冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料包扎。手术完毕后，必须拍锁钉X线片，以检查锁钉是否锁住髓内钉。
对于开放性骨折，首先应彻底清创，清除已坏死、挫伤的皮肤和污染严重的组织后闭合创面，然后按闭合性骨折治疗。
术后护理及随访：术后常规给予抗生素预防感染，切口拆线后在床上进行肌肉收缩锻炼。并逐渐进行膝关节屈伸训练，定期复查X线片。术后不用石膏托外固定。
结 果
术后随访6～12个月，平均9个月。35例均骨性愈合，平均愈合时间7.5个月。功能按Johner-Wruhs评分标准，优30例，良5例。无骨髓炎、脂肪栓塞、关节僵硬、断钉、松脱、畸形愈合及再次骨折等并发症发生。
讨 论
目前，带锁髓内钉已成为手术治疗胫骨骨折的主要方法之一。距胫骨平台6cm以下及距踝关节平面5cm以上的胫骨骨折均可用髓内钉固定[1]。小切口复位减轻了对骨折断端软组织的损伤，保护了骨外膜血运，而术后早期功能锻炼，很大程度上促进了骨折端及周围软组织的血液循环。
我们认为适当的扩髓是一种较理想的方法，虽然在扩髓时破坏了骨内膜的血供，加重了软组织的损伤，较不扩髓出血多，但其优点也是明显的。由于扩大髓腔能使用直径较粗的髓内钉，抗弯能力增加，因此减少了髓内钉断钉的发生率。扩大髓腔增加了钉与骨的接触面，使骨折稳定性加强，有利于早期负重，且扩髓时产生的骨碎屑可刺激骨的生长。扩髓后打入髓内钉，发生变形的可能性减小，有利于提高远端锁钉的准确率。应适当扩髓，使其能通过髓内钉即可。但要避免过度扩髓，防止严重破坏骨内膜的血供，从而导致骨折的迟延愈合或骨不连。并且避免对直径较细的髓腔进行过度扩髓，以免骨皮质过薄，在穿钉时出现意外骨折，或在术后功能锻炼及负重时意外骨折。
交锁髓内钉的优点在于它是通过交锁螺钉横穿髓内钉固定于两侧骨皮质上，可有效防止骨折旋转、短缩及成角等畸形的发生，从而解决了以往髓内固定不能控制旋转的难题。对严重的粉碎性骨折、多节段骨折，或骨不连后二次手术，用钢板或外固定架难以固定，而利用交锁髓内钉即可解决这些问题。
交锁髓内钉的常见并发症[2]：膝关节疼痛，髓内钉固定不牢，感染，筋膜间隙综合征，动脉损伤，周围神经损伤，继发性骨折，异位骨化，创伤性关节炎或关节僵硬，热性坏死。
综上所述，交锁髓内钉治疗胫骨骨折，具有创伤小、固定牢靠、能早期功能锻炼、骨折愈合率高等优点，可作为治疗胫骨骨折的首选内固定方法。
参考文献
1 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997：62-65.
保留髓内钉 篇3
1资料与方法
1. 1临床资料本组25例,男17例,女8例; 年龄22 ~ 65岁。左侧13例,右侧12例。致伤原因: 交通事故伤16例, 高处坠落伤2例,生活伤7例。采用Johner-Wruhs分型,A型15例,B型7例,C型3例。车祸伤18例,重物砸伤7例。 胫骨开放式骨折5,闭合性骨折20例; 腓骨开放式骨折3例, 闭合性骨折22例; 腓骨多段骨折2例。急诊手术20例,择期手术5例。
1. 2治疗方法
1. 2. 1手术方法完善术前检查,在腰硬联合麻醉下实施手术,患者取仰卧位,患者大腿束气压止血带计时止血,术区常规刷洗,消毒铺无菌手术单,对于闭合性胫骨骨折采取骨折处有限切开复位,对于开放性损伤在清创后,直视下或者延长伤口,复位后常规开髓、扩髓,插入胫骨髓内钉,安装髓内钉远近端瞄准器,远端锁3枚锁钉,矢状位1枚动力锁钉, 冠状位1枚动力锁钉和1枚静力锁钉,近端锁2枚静力锁钉,完成胫骨的髓内钉固定,胫骨端用自体髂骨松质骨或人工骨浆植骨,关闭胫骨手术切口后再处理腓骨骨折。根据术前X线片测量腓骨髓腔大小,选择直径2. 0、2. 5、3. 0 mm的弹性髓内钉,于外踝尖处切开皮肤皮下约1 cm,开髓器沿腓骨髓腔方向开髓,在C型臂X线机透视下向腓骨近端插入弹性髓内钉,通过直接推进或者反复旋转的方式将髓内钉置入到骨折远端时,将尖头方向朝向移位的近端骨折,通过手指挤压闭合复位或通过弹性钉撬拨复位,闭合复位困难时,可于骨折端做长2 ~ 3 cm外侧纵切口,有限切开复位,能顺利插入弹性钉。钉头近端达腓骨小头下,钉尾折弯、剪断埋于皮下,切口缝合包扎。
1. 2. 2术后抬高患肢,予甘露醇脱水消肿,规范使用抗生素,根据术区情况适时换药,术后2 d可行踝、膝屈伸功能锻炼,术后视骨折情况决定是否进行部分负重练习行走。每月复查胫腓骨正侧位X线片,了解骨折愈合情况。
2结果
本组25例均获得随访,随访时间7 ~ 48个月。胫腓骨骨折全部获得骨性愈合,愈合时间4 ~ 10个月。按照胫骨骨折后Johner-Wruhs[2]结果标准评定,本组病例优18例,良6例,可1例。未出现慢性骨髓炎病例,无骨不连病例,无断钉病例。典型病例影像学资料见图1 ~ 4。
3讨论
胫腓骨属于长管状骨,骨折后使用带锁髓内钉固定能有效防止骨折端短缩,具有抗旋转、内固定坚强、感染率低等优点[3],临床上普遍使用的胫骨带锁髓内钉远近端各有2个锁孔,近端有1个动力孔和1个静力锁孔,呈90°夹角垂直于髓内钉纵轴,远端2各静力锁孔平行,在冠状面垂直于髓内钉纵轴。骨折复位后采取静力型固定,骨折端存在应力遮挡, 骨折端缺乏轴位的加压刺激,骨折延迟愈合或不愈合的病例较多,以胫骨中下1 /3骨不连多见。Duwelius等[4]对于不稳定骨折先静力固定,术后3个月骨痂形成不明显,取出骨折近端的静力锁钉进行动力化,以刺激骨折断端促进骨折愈合。在去除近端静力锁钉动力化后,近端只有1枚锁钉位于滑动孔内,可出现摆动骨折端不稳,且髓内钉上移刺激髌韧带导致疼痛,如取出远端2枚锁钉,抗旋转能力消失,骨折愈合时间较长,多出现骨不连,需要二次手术治疗,患者身心创伤较大,医疗费用高昂。
胫骨远端髓腔粗大,取远端锁钉动力化,可左右摆动和旋转移位,容易形成肥大型胫骨骨不连。若采用新型动静力交换型胫骨髓内钉[1],取出远端冠状面静力锁钉动力化,骨折端受到生理应力刺激促进骨折愈合,若矢状面滑动锁钉失去动力化作用,骨折仍然未愈合,可再取出矢状面滑动锁钉再次动力化,骨折仍然未愈合,可再取出近端冠状面锁钉动力化,直致骨折愈合,该新型髓内钉在抗旋转防止骨折短缩情况下,提供了动态固定和静态固定相结合,更符合骨折愈合的力学特征[5],可多次实施动力化,且在动力化过程中的联合交锁作用,保障骨折端的纵向和横向稳定性[6],有利于骨折愈合。
对于胫腓骨干骨折病例,胫骨复位固定没有争议,腓骨是否需要固定尚存争议。有学者认为腓骨不仅是负重骨,可以维持小腿长度、平衡肌力,对于踝关节运动具有重要的稳定作用,陈临炜等[7]认为胫腓骨骨折中腓骨需要固定的有以下适应证: a) 腓骨下1 /3骨折尤其是距离外踝6 cm的骨折; b) 胫骨粉碎性骨折或者骨缺损用外固定架固定后胫骨不是非常稳定而需要腓骨固定支撑的病例; c) 腓骨颈部骨折移位明显并伴有腓总神经损伤的病例。如腓骨采取切开复位接骨板内固定,手术切口长,剥离骨膜及肌肉附着组织多,手术损伤大,出血过多,且中上段腓骨位置深,手术创伤大,骨折粉碎时复位困难,开放手术增加骨折不愈合及腓总神经、腓动脉损伤的风险。陈临炜等[7]通过临床观察认为,弹性髓内钉治疗成人腓骨多段粉碎性骨折具有如下优点: a) 属于中央型髓内固定,骨折固定后的力学传导是应力分享式,对肢体的正常生物力学干扰少。b) 对骨折端的稳定不是绝对坚强的固定,肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动,有利于骨痂形成,相对钢板的坚强固定更能促使骨折早期愈合。 我们认为使用弹性钉固定腓骨骨折在胫骨髓内钉动力化时, 允许腓骨骨折端存在微动,减少应力遮挡,动力化更有效,更有利于骨折愈合,也降低了使用接骨板固定腓骨在动力化时腓骨接骨板断裂的风险。弹性钉治疗腓骨骨折对软组织影响小,具有微创性,降低了软组织并发症。
腓骨的髓腔狭窄,只能选用1根弹性钉,需要根据术前X线片,评估腓骨的直径做出选择,有学者认为选用的弹性钉的直径以髓腔的60% 为准[8],也有的学者认为以髓腔最狭窄部位直径的90% 为依据[7],根据我们的经验选用直径2. 0 mm或者2. 5 mm的弹性钉插入较顺畅,仅少数病例可选择直径3. 0 mm,弹性钉的直径过粗插入较为困难,直径细的置入过程中容易弯曲变形,导致插入失败,如插入困难应更换合适的弹性钉。
腓骨弹性钉于外踝尖处作0. 5 cm纵切口,切开皮肤后, 用开髓器于外踝尖部中央开髓,开髓方向与腓骨髓腔方向一致,尽量开髓达腓骨髓腔,通过闭合复位然后插入,弹性钉在置入前应将尖端的弯曲度适当减小,避免因尖端弯度过大导致插入困难、变向困难,甚至突破腓骨皮质形成假道,增加插入难度。如果闭合复位困难,不能一味强调闭合手术,不顾骨折的具体情况,反复闭合复位,会加剧骨折部位的软组织创伤,可增加血管神经损伤的风险,将弹性钉插到骨折端后, 选择局部有限切开,用小的持骨器协助复位近折端,以帮助髓内针顺利穿过骨折端。
腓骨的髓腔于踝关节以上5 ~ 10 cm内最为狭窄,现有最细的弹性钉直径为2 mm,当患者腓骨髓腔最狭窄处直径小于2 mm时,盲目插钉难以准确置入,反复插钉会在腓骨远端形成多个假道而导致置入困难。这时可在骨折端做小切口,暴露骨折,经外踝部开口孔内用比所选用的钉粗的克氏针或钻头,向髓腔方向扩髓,扩髓到骨折端后,保留扩髓的钻头或者克氏针,复位腓骨骨折后继续扩髓,通过狭窄段后,维持骨折复位状态,退出扩髓器,再插入所选择的弹性钉,便可顺利置入。对于合并下胫腓联合损伤需要应用下胫腓螺钉时,可先置入弹性钉,再置入下胫腓联合螺钉。若先固定下胫腓螺钉,则可能影响弹性钉的置入。
综上所述,对于胫腓骨干骨折的患者,使用动静力型带锁髓内钉治疗胫骨骨折,用弹性髓内钉治疗腓骨骨折,具有对软组织保护好、创伤小,骨折愈合率高,皮肤软组织并发症少等优点,疗效确切,是一种安全、有效的方法。
参考文献
[1]刘德俊,李关兴,李龙付,等.动静力交换型胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折[J].中华临床医师杂志,2012,6(2):203-204.
[2]Johner R,Wruhs O.Classification of tibal shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983(178):7-25.
[3]罗先正,王宗仁,刘长贵.Grosse Kempf带锁髓内钉的临床应用[J].中华骨科杂志,1993,13(3):173.
[4]Duwedlius PJ,Schmidt AH,Rubinstein RA,et al.Nonreamed irrterlocking intramedullary tibial nailing[J].Clin Orthop Relat Res,1995(315):104.
[5]刘德俊,李关兴,候瑞兴,等.动静力交换型交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的初步疗效分析[J].中国医师进修杂志,2012,35(8):59-62.
[6]刘德俊,李关兴,李龙付,等.动静力交换型髓内钉治疗胫骨不连[J].实用骨科杂志,2012,18(3):277-279.
[7]陈临炜,吴剑彬,余可和等钢板和弹性髓内钉治疗成人腓骨多段粉碎性骨折疗效比较[J].中国骨伤,2008,20(12):10-12.
保留髓内钉 篇4
本书在第1版 (1998年) 基础上进行了补充和修订, 基本反映了髓内钉内固定的最新进展。全书共分21章, 分为总论、各论两部分。第一章至第十一章为总论, 主要介绍了髓内钉的进展、生物学, 生物力学及相关材料力学、髓内钉内固定下的骨折愈合的生物学及生物力学。根据十年的临床实践, 对适应证的选择及并发症的防治等问题进行了阐述。在总论中还介绍了香港髓内钉使用情况和计算机导航在临床的有关应用。第十二章至二十一章为各论, 介绍了各部位长骨髓内钉的使用。除对第1版的胫骨、股骨内容有所增加外, 对肱骨、前臂的内容有明显增加, 另外增加了锁骨、儿童骨折髓内钉固定及骨质疏松性骨折中髓内钉固定的专门章节。
本书保留了第1版特色, 配有大量线条图和病例插图, 实用易懂;对一些临床经常遇到的问题和争论的观点有详细阐述。
带锁髓内钉治疗股骨干骨折 篇5
1 临床资料
本组资料共25例，男16例，女9例;右侧8例，左侧17例，骨折位于股骨小转子下至膝关节以上8 cm;年龄20岁～62岁，平均年龄35岁;其中多段骨折2例，粉碎性骨折10例，长斜形骨折5例，短斜形骨折5例，钢板内固定失败后3例，4例为开放骨折;车祸伤16例，重物砸伤9例。
2 治疗方法
2.1 术前准备
(1) 术前摄患者健侧股骨正侧位X线平片，测量股骨长度和髓腔直径，选择合适的主钉及锁钉备用; (2) 备梅花针及其打拨器。
2.2 手术方法
连续硬膜外麻醉后仰卧位，患侧臀部垫高约20°，以骨折为中心做小切口，尽可能少剥离骨膜，粉碎的小骨块尽量保留与软组织相连，大的骨块及长斜形骨折可用钢丝捆扎，于骨折近端用梅花髓针逆行法由梨状窝穿出，然后在臀部皮肤做一纵形切口，以扩髓钻将梨状窝扩大，近段髓腔逆行扩髓，解剖复位后从梨状窝顺行打入带锁髓钉，安装定位器，放置锁钉，采用静力型固定，远近端各锁入2枚锁钉。陈旧性骨折取适量髂骨植于骨折线周围。骨折附近放负压引流，手术时间90 min～150 min，手术平均输血3 U，手术经过顺利。
3 结果
本组均得到随访，随访时间8个月～24个月，骨折全部愈合，平均愈合时间4个月。下肢关节功能按Junmer-Wrun评分标准：优21例，良4例。远端锁钉断裂1例，近端锁钉处术后6周～8周感染2例，经局部切开引流换药未愈，术后3个月取出感染处锁钉后愈合。
4 讨论
4.1 局部切开复位应注意的问题
切开复位可使骨折块得到良好的复位，确保骨折解剖对位对线，增加骨折端间的稳定性有利于骨折愈合。但在切开复位过程中，如果切开范围过广，对骨折端软组织剥离过度，尤其是对骨折碎块，人为造成无血供的死骨，严重干扰局部骨骼血运，阻碍骨折的愈合，可使骨折延期愈合或者不愈合。带锁髓内钉比钢板内固定对骨折处软组织剥离少，通过髓内中轴线弹性固定，保持了骨膜的完整性，及其软组织的血液循环，为骨折愈合提供了一个良好的生物学环境。
4.2 髓腔的处理
带锁髓钉内固定，应尽量扩髓，选用较粗的髓钉，增大钉骨接触，从而增加固定的强度及稳定性[1,2]。从髓腔最窄处扩髓，8 mm开始，按1 mm递增，扩髓到10 mm～12 mm.近端逆行扩髓，髓腔锉可准确地从卵圆窝穿出，避免了顺行扩髓进针可能出现的不准确而增加小转子或股骨颈骨折，以及坐骨神经损伤等并发症发生的机会。在没有C形臂X线电视监控下逆行扩髓操作相对简单。
4.3 注意矫正旋转与长度
术前应准确测量健侧股骨的长度及髓腔狭窄部位的直径，除X线片测量长度外，同时测大粗隆顶点到膑骨上极的距离为标准，选择髓钉的长度并指导骨折的复位。术中通过触摸骨嵴的走向及检查骨折块的对位情况来判断是否有旋转畸形，并加以纠正。骨折复位后，上锁钉前再次确定股骨的长度及是否有旋转。采用静力型固定，能有效减少术后肢体短缩或延长，旋转畸形等发生。
4.4 带锁髓内钉与骨折愈合
带锁髓内钉通过中轴线弹性固定，可使骨折断端均匀地承受压力，提高抗折弯、抗旋转能力，起到了坚强的内固定作用，有利于骨折愈合。但静力型固定，随着骨折的愈合过程，带锁髓内钉在一定程度上阻碍了轴向压力产生，影响了骨的愈合，适时取出远端锁钉改静力固定为动力固定，可避免应力集中引起的锁钉断裂和加快骨愈合。在取远端锁钉时不能单以时间来衡量，而要侧重X线片骨痂形成状况来决定。
4.5 带锁髓内钉治疗与骨折病
骨折后因循环障碍、炎症和疼痛这三种因素，引起关节、肌肉功能废用，从而造成“骨折病”的发生[3]。骨折病临床常表现为慢性水肿、软组织萎缩和局部骨质疏松及关节功能障碍，带锁髓内钉通过增加整体结构的稳定性和牢固性，使完成内固定的肢体能够承载一定的负荷，提供了早期功能锻炼的可能性，改善了血液循环，避免了静脉血栓，促进了水肿消退，在促进骨折愈合的同时，有效避免了关节僵硬和肌肉萎缩等并发症发生。
4.6 术后迟发性感染
术后急性感染出现早，症状明显，处理及时，而迟发性感染表现隐匿，不容易发现，感染持续存在，干扰骨的正常愈合，加速金属内置物的腐蚀，内固定物松动，故容易引起骨折不愈合。迟发性感染发生在伤口正常愈合，经过数月到1年左右才出现肿胀疼痛、窦道、流脓。本组2例因损伤重、手术时间长、出血多，抵抗力低下，于术后6周～8周出现近端锁钉处红肿、破溃，全身无明显表现，X线骨质无破坏，经局部清创换药，全身应用抗生素后，疗效不佳，窦道形成最终取出感染处锁钉后窦道愈合。可能由于迟发性感染多为低毒力细菌引起，细菌主要附着在内固定物表面及髓腔面，并未侵蚀骨皮质致骨破坏及死骨形成，因此只要取出内固定物，彻底清除病灶，即可很快愈合。
4.7 带锁髓内钉的手术适应证
(1) 股骨小转子下至膝关节间隙上8 cm的各类骨折; (2) 同侧肢体多段骨折; (3) Ⅰ度和Ⅱ度开放性骨折为手术适应证，Ⅲ度开放性骨折酌情使用; (4) 骨折不愈合、畸形愈合; (5) 病理骨折处理好原发病灶后用带锁髓内钉内固定，必要时植骨或加骨水泥。
摘要：目的探讨有限切开复位, 逆行扩髓, 带锁髓内钉治疗股骨干骨折的疗效。方法无C形臂X线电视监控, 施行股骨骨折带锁髓内钉内固定手术25例, 有限切口, 逆行扩髓, 静力型固定。结果25例手术均顺利完成, 骨折对位对线好。随访8个月～24个月, 骨折全部愈合, 平均愈合时间4个月, 迟发性感染2例, 远端锁钉断裂1例。结论有限切开复位, 逆行扩髓, 带锁髓内钉治疗股骨干骨折, 骨折复位好, 手术操作简单, 术中操作引起的并发症较少, 可获得满意疗效。
关键词：股骨骨折,骨折内固定,髓内,有限切开复位
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2001:101.
[2]罗先正, 邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社, 1997:525.
交锁髓内钉治疗下肢骨干骨折体会 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年7月—2010年7月我院使用交锁髓内钉治疗下肢骨干骨折患者68例, 股骨干骨折55例, 胫骨干13例, 其中5例为胫骨干开放骨折。男54例, 女14例, 平均年龄27岁 (18岁~59岁) 。平均随访6个月。68例患者中32例为生活伤, 36例为交通伤。开放骨折按AO分类, Ⅰ度骨折:骨块由内向外刺破皮肤, Ⅱ度骨折:皮肤由外向内的破裂或损伤, 有时引起皮肤、皮下组织甚至肌肉中等程度的创伤, 骨折程度不同。本组Ⅰ度4例, Ⅱ度1例 (其复查4个月后骨性愈合) 。
1.2 手术操作
(1) 股骨干骨折操作:麻妥后置骨科牵引床, 整个手术过程完全在C臂机下操作。入点股骨梨状窝, 棱形锥扩口后, 将带有橄榄头的导钉插入髓腔, 期间尽可能复位, 保证导钉顺利通过骨折端。如扩大髓腔, 其直径要比选择的髓内钉直径大2 mm.顺导钉插入髓内钉, 拔出导钉后先后交锁远近锁钉[1]。 (2) 股骨干骨折操作:麻妥后置普通手术床, 屈膝30°~40°, 在髁间窝后交叉韧带起点前2 mm穿入导钉, 如复位困难可行有限小切口复位, 顺导钉插入髓内钉, 拔出导钉后锁入远近锁钉。
2 结果
所有68例患者术后要求每月复查1次, 摄X线片, 检查下肢关节活动度, 指导功能锻炼和力量训练。有4例4个月骨性愈合, 2例骨不连;2例主钉断裂, 经二次手术治疗治愈;其余均3个月骨性愈合, 达到或接近解剖对位。无术后感染 (5例开放伤按AO分类仅1例Ⅱ度损伤) , 治愈率为97%.
3 讨论
交锁髓内钉适用于股骨、胫骨干各种类型稳定性或不稳定性骨折, 是一种轴向型固定, 具有固定力强、可防止骨折旋转、短缩、分离移位等优点[2], 目前已成为治疗股骨、胫骨干骨折的主要治疗方法。使用交锁髓内钉治疗下肢骨干骨折, 因采用闭合复位或有限切口复位 (仅对粉碎性胫骨干骨折中蝶形骨块阻挡髓腔时使用) , 从而减少了手术对骨折周围软组织的进一步损伤。其为中央内夹板式固定, 是应力分享式固定, 对骨骼生物力学干扰少。手术创伤、出血均较钢板螺钉内固定轻, 同时其不要求骨折断端解剖复位, 使骨折块剥离引发血运破坏而造成骨折不愈合问题大大减少。股骨有相当多的肌肉、筋膜、韧带的附着, 股内侧肌和肌间隔等组织起到了防止多段骨折旋转的作用, 同样胫骨干广泛的骨前肌、胫后肌、趾长屈肌及骨间膜也起到了限制多段骨折旋转的作用, 为使用交锁髓内钉固定提供了理论基础。
有文献[3]指出, 交锁髓内钉通过安装锁钉防止了骨折的短缩和旋转, 分别形成静力固定和动力固定;由于静力固定的髓内钉可使远近端均用锁钉锁住, 适宜于粉碎、有短缩倾向及旋转移位的骨折, 静力型固定要求术后不宜早期负重, 以免引起髓内钉或锁钉折断导致内固定失败。动力型固定是将髓内钉的远端或近端用锁钉锁住, 适用于横形、短斜形骨折及骨折不愈合者, 一端锁定, 骨折沿髓内钉纵向移动使骨折端产生压力, 因此称为动力固定。
骨折的治疗原则是复位、固定、功能锻炼, 骨与关节的长期固定, 可引起肢体废用性萎缩。交锁髓内钉治疗股骨干骨折, 减少了手术损伤, 控制了骨折成角、旋转, 保证了骨折后的牢固固定, 把复位、固定和功能锻炼结合起来, 可以促进早期功能锻炼, 有效地预防和减少并发症的发生, 使骨折在功能训练中愈合, 功能在骨折愈合中重建。术前及术中应使用有效的抗生素, 对闭合骨折可以早期行交锁钉内固定治疗, 对于全身有感染征象的病例, 需严格抗感染治疗后再行交锁钉内固定治疗, 确保较低的感染率, 避免手术失败。
总之, 交锁髓内钉治疗下肢股骨干骨折能有效控制骨折重叠、旋转移位, 满足患者早期负重, 减少骨折端血运破环, 上述优势已越来越被骨科医师所认识, 并成为下肢骨干骨折所使用的主要内固定方式。
参考文献
[1]张涛, 庞贵根, 王捷, 等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症原因分析及防治[J].骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (3) :291.
[2]戴克戎.交锁髓内钉应用中的几个技术问题[J].临床骨科杂志, 2001, 4 (1) :76.
交锁髓内钉治疗股骨骨折的临床护理 篇7
1 临床资料
本组36例, 男17例, 女19例, 年龄17岁~68岁, 平均年龄29岁。致伤原因:交通伤19例, 跌伤17例;其中股骨中上段粉碎性闭合性骨折8例, 股骨中下段粉碎性开放性骨折12例, 闭合性骨折12例, 股骨中段横行闭合性骨折4例。
2 手术方法
在硬膜外麻醉下, 患者取仰卧位, 于股骨外侧切开暴露骨折部位, 适当剥离骨膜, 粉碎性骨折先行碎骨块复位, 钢丝捆绑固定, 行股骨远近端顺行或逆行扩髓, 骨折处复位。选择适当髓内针自梨状窝插入髓腔后, 检查骨折复位满意, 装导杆及瞄准器, 经定位器钻孔后, 定位髓内钉, 由股骨外侧分别钻孔、攻丝, 选择合适锁钉锁住髓内钉, 检查满意后, 拆除导杆及瞄准器, 冲洗伤口, 置管引流, 关闭切口。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 入院宣教
患者入院后, 护士应热情接待, 根据伤肢情况, 安排整洁舒适的环境, 协助摆好体位, 用亲切的语言向患者及家属介绍医院各项规章制度、病室环境、主管医生、责任护士及同病室病友, 以消除患者的陌生感, 减轻心理压力和紧张情绪, 尽快适应环境。
3.1.2 心理护理
患者因对突如其来的车祸及意外跌伤毫无心理准备, 加之疼痛, 肢体功能障碍卧床, 生活不能自理, 在心理上往往难以接受, 易产生焦虑、烦躁、恐惧、无助等心理。同时患者及家属对近几年来新开展的采用交锁髓内钉治疗股骨骨折的治疗方法不太了解, 既渴望手术, 又担心手术效果不佳。对此, 我们给予耐心开导, 与患者进行详细交谈、沟通, 并以通俗易懂的语言向患者及家属介绍交锁髓内钉的优缺点、简要的手术过程、手术的可靠性、医院设备、主治医师的技术水平和同病区效果好的病例, 请他们现身说法, 交流经验, 消除患者及家属的顾虑, 树立战胜疾病的信心, 以积极、乐观的心态配合治疗和护理。
3.1.3 牵引护理
保持伤肢在正确的功能位置, 使伤肢外展30°~40°, 足部中立位, 保持牵引效能, 被服用物不可压在牵引绳上[1], 观察牵引线是否滑脱, 牵引锤是否脱落或着地, 足底有无抵着床尾。骨牵引钢针处每天滴75%乙醇2次, 观察伤肢肢端血运及感觉运动情况, 指导患者每天做好伤肢背伸运动。
3.1.4 术前准备
做好各种检查, 鼓励患者多吃水果疏菜、蜂蜜水以润肠通便, 每天早晚餐后顺时针按摩腹部20 min, 以增加肠蠕动, 训练患者在床上大小便, 防止术后不习惯引起尿潴留及便秘。遵医嘱常规备皮, 做皮试, 嘱患者术前12 h禁食, 6 h禁饮, 情绪紧张者术前晚给予口服镇静剂, 术日晨放留置尿管, 患者送入手术室后, 铺好麻醉床, 床旁备好多功能心电监护仪、氧气装置、吸痰器等。
3.2 术后护理
3.2.1 严密观察病情变化
术后去枕平卧6 h, 保持患者术肢外展15°~30°, 两腿之间放软枕, 心电监护, 给氧气吸入, 观察切口敷料有无渗血、渗液, 术肢末端血运、温度、感觉、运动, 足背动脉搏动强度, 足趾活动情况。
3.2.2 切口引流管的护理
妥善固定引流管, 保持引流液的通畅, 防止引流管受压、扭曲, 观察引流液的性状、量、色, 并详细记录, 如引流液每日少于30~50 ml即可拔管[2]。
3.2.3 疼痛护理
保持病室安静, 降低室内光线, 分散患者注意力, 可让其看电视或听音乐, 必要时给予止痛剂。
3.2.4 预防并发症护理
(1) 预防褥疮:床铺保持清洁干燥, 每天用温水擦洗全身2次, 骨隆突处按摩, 以促进血液循环; (2) 预防肺部感染:保持病房空气流通, 温湿度适宜;每2 h翻身叩背1次, 指导患者深呼吸和有效咳嗽; (3) 预防泌尿系统感染:嘱患者多喝水, 保持会阴部清洁; (4) 预防下肢深静脉血栓形成:按摩患肢, 指导并鼓励患者进行患肢股四头肌的等长收缩及足趾伸屈运动。
3.2.5 饮食护理
鼓励患者多进食高营养易消化的高蛋白、富含多种维生素的粗纤维食物, 如动物肝、肾、鱼、骨头汤、芹菜、牛奶、豆腐等。
3.2.6 功能锻炼
功能锻炼在骨折的恢复过程中非常重要, 此类手术, 术后当日可在麻醉消失后进行患肢由足背开始的向心性按摩, 以促进静脉回流, 减轻水肿;术后2 d~3 d练习患肢踝关节的背伸跖曲运动, 股四头肌静止性等长收缩运动[3];拔管后可协助患者床上坐起抬高床头30°~60°, 1周后做膝关节、踝关节的伸屈主动、被动及股四头肌功能锻炼;术后第5天开始协助患者逐步由卧到坐, 由坐到站, 由站到走的练习, 拆线后注意加强患肢髋关节外展、外旋和内收功能锻炼及逐渐做屈膝屈髋锻炼。
4 结果
本组病例均获随访, 时间6个月~12个月, 无1例患者发生肌肉萎缩、膝关节僵硬、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉栓塞、褥疮等, 部分患者出院2个月后X线摄片有骨痂生长。
5 体会
5.1 以往采用钢板治疗股骨骨折, 由于钢板稳定性差, 早
期活动易发生脱钉、断钉、钢板断裂, 造成骨折移位或骨折愈合延迟, 卧床时间较长, 患者抵抗力低下易发生各种并发症, 加大护理的工作量, 增加社会负担及患者家属的经济负担。
5.2 在骨折的手术治疗中, 保持骨折愈合的生物学环境
越来越受到重视[4]。采用交锁髓内钉治疗股骨骨折是我科开展的一门新技术, 由于手术切口小、术中出血少、内固定牢固, 患者可进行早期功能锻炼, 早期活动、早期部分负重、骨折愈合早, 使护士由繁重的护理工作中解脱出来为患者提供全方位的服务, 提高医疗护理质量, 更好地为我院创造良好的社会效益和经济效益。
5.3 患者入院后通过对患者的心理、性格、职业、爱好、文
化程度、生理需求、社会环境病史、过敏史以及对相关疾病的认识和所持态度进行分析评估, 确立护理诊断, 重点突出专科护理的特点, 制订出有针对性的个体化的护理计划, 在患者和家属积极配合下使其伤肢功能早期康复。
5.4 本组36例患者通过围术期精心护理, 均无并发症的
发生, 缩短了平均住院天数, 提高了患者生活质量;出院时指导患者回家后仍需加强营养, 补充钙质以促进伤口愈合、骨痂生长, 并继续加强患肢功能锻炼, 但应循序渐进, 不能操之过急, 一旦发生不适, 立即制动及时就医。通过出院指导, 增强了患者的自我保健意识, 使患者和家属掌握了复诊日期和需要再次就医的指征, 增进了医、护、患三者之间的和谐关系, 提高了患者对医院服务的满意度。
参考文献
[1]彭淑芬.髋部骨折患者死亡原因分析及护理对策[J].中国中医骨伤科杂志, 2007, 15 (1) :57～58
[2]毕晓英, 刘淑萍, 刘友娟.动力髋螺钉治疗青壮年股骨粗隆下骨折护理体会[J].中国中医骨伤科杂志, 2008, 16 (7) :67～68
[3]方宏秀.股骨颈骨折患者的围手术期护理[J].中国中医骨伤科杂志, 2008, 16 (1) :66～67
交锁髓内钉治疗股骨下段骨折 篇8
1 临床资料
1.1 病例资料
本组病例46例, 男41例, 女5例, 年龄21岁~58岁。其中交通事故26例, 高处坠落伤8例, 重物砸伤12例。3例为开放骨折, 其他均为闭合骨折。为短斜形、横形或短斜形粉碎性骨折。按AO/ASIF骨折分类标准分为:A1型8例, A2型9例, A3型10例, B2型8例, C2型8例, C3型3例。
1.2 治疗方法
采用全麻或硬膜外麻醉, 平卧位, 手术取髌骨下至胫骨结节间正中纵形切口进入, 切开筋膜, 纵形切开髌韧带, 膝下垫高, 膝关节屈曲约135°位, 此时可暴露出股骨髁间窝。在后交叉韧带起点的前方, 用专用骨锥钻孔, 由小到大选择扩髓器逆行扩髓, 选择比扩髓最大型号扩髓器小1 mm的交锁髓内钉, 插入长短合适的逆行交锁髓内钉。当锁钉将要进入骨折远端时, 在C形臂X线机透视下对骨折进行手法复位。如复位成功, 将交锁髓内钉由骨折远端打入近端髓腔内, 针尾沉于软骨平面下1 mm左右, 先固定骨折远端2枚交锁螺钉, 再锁定近端2枚交锁螺钉。选择闭合复位或切开复位主要根据手术时的难易程度, 如粉碎性骨折的碎块较大或闭合复位困难则选择切开复位。需要切开复位时, 以断端处为中心, 取大腿前外侧切口, 切口以可以看见骨折断端即可, 一般为5 cm左右, 刮除骨折断端肌肉组织和血肿, 尽可能不剥离或少剥离骨折断端骨膜, 行牵引复位, 交锁钉内固定, 冲洗切口, 观察骨折复位良好, 固定牢固, 膝关节活动度好, 放置负压引流管, 关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规抗菌预防感染治疗1周左右, 未用外固定, 术后24 h~48 h内拔除引流管。术后第1天即开始患肢股四头肌等长收缩主动功能锻炼, 然后使用CPM机进行膝关节功能锻炼, 10 d进行康复训练。
2 结果
全部病例均得到随访, 随访时间为6个月~24个月。46例骨折全部愈合, 骨折平均愈合时间为12周, 术后无感染, 无下肢深静脉血栓, 无股四头肌挛缩和膝关节僵硬, 未发生锁钉断裂现象。根据HSS-KS膝关节评分标准, 优39例, 良5例, 可2例。
3 讨论
近年来, 随着交通和工伤事故的增加, 股骨下段骨折明显增多。因为股骨下段骨折大多由高能量损伤所致, 多为粉碎性且移位较大, 加之该部位的解剖特点, 保守治疗难以复位。钢板螺钉内固定术后, 其感染、膝关节粘连、膝关节僵硬和骨不愈合等并发症较高, 疗效常不满意。髓内钉技术被称为生物性内固定技术, 由于髓内钉固定较为符合人体生理特点, 固定牢固可靠, 近年来被广泛应用。由Green、Seligson和Henry三人设计的逆行交锁髓内钉适用于股骨下段骨折。逆行交锁髓内钉比钢板内固定更加接近下肢的生理力线, 通过股骨中轴线的固定, 髓内针不承受弯曲应力, 髓内钉从膝关节逆行插入骨折近端并通过骨峡部后, 防止了骨折复位后短缩和骨折断端旋转移位, 最大限度地克服了应力遮挡, 负重时又能保证骨折端紧密接触, 刺激骨痂生长[1], 骨折愈合率高, 是符合生物力学要求的弹性固定方式。目前较为推崇闭合复位内固定术, 闭合复位须在C形臂X线机指导下进行。闭合复位可减少二次损伤和剥离骨膜造成的周围血供破坏, 保留骨折断端血供, 有利于骨折的愈合, 减少了股四头肌的粘连因素, 有利于骨折的愈合及膝关节功能的恢复。闭合复位因未切开软组织, 术中出血量少, 可缩短手术时间, 术后大腿外形较切开者美观。如果遇到复位不成功或骨折碎块较大, 只能选择切开复位。在切开复位时, 应选择大腿前外侧小切口, 长约5 cm左右, 能较好地进入肌间隙, 对组织损伤小, 出血少, 尽可能不剥离骨膜或少剥离骨膜, 最大限度减少对骨折断端血运的影响。对碎骨块一般不做辅助固定, 以免增加不愈合或延迟愈合的发生率。逆行交锁髓内钉的进针点是手术的关键, 应在后交叉韧带的前方, 屈曲膝关节约135°位才能暴露出股骨髁间窝, 切除部分遮挡术野的周围软组织, 不可切开髌上囊。要尽量选择较粗的髓内钉, 以减少髓内钉断裂的发生。膝关节僵硬是股骨下段骨折常见的并发症, 虽然逆行交锁髓内钉比钢板螺钉内固定所导致的膝关节僵硬大大减少, 但是逆行交锁髓内钉进入关节腔会对膝关节造成一定的伤害, 如关节挛缩、关节内积血、血肿机化后造成膝关节粘连使膝关节伸屈活动度减少;此外, 手术创伤以及手术后的炎症反应等产生大量的酶类, 破坏了关节的软骨基质, 导致关节软骨退变是造成膝关节远期功能障碍的主要原因[2];术中残留的骨、软骨、血肿、软组织等在关节内可引起软骨磨损, 刺激滑膜组织引起膝关节肿胀疼痛。术后可将膝关节摆放在屈曲位, 主动行患肢股四头肌等长功能锻炼, 术后当天开始肌肉等长练习以及踝部、足部运动练习, 并尽早理疗, 以帮助消肿, 减少肌肉的纤维化和粘连, 为以后的功能恢复创造良好条件[3]。术后第2天开始CPM机功能锻炼, 功能锻炼后患肢膝关节仍摆放回膝关节屈曲位, 有利于消肿和减少粘连。
参考文献
[1]田敏, 孙磊, 等.逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上A型骨折[J].中国矫形外科杂志, 2003, 11 (24) :1693
[2]董金波, 王维山, 等.关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨远端A型骨折疗效探讨[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (6) :419～421