老年人进展期胃癌（精选八篇）
老年人进展期胃癌 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
25例中, 男18例, 女7例;年龄65~79岁, 平均72岁。均为无手术指征或胃癌切除术后复发的患者。均经胃镜或术后病理诊断, 其中, 低分化腺癌14例, 中高分化腺癌11例, 伴有肝转移12例, 肺转移3例, 腹腔及盆腔淋巴结转移7例, 腰椎骨转移1例。首次治疗15例, 复治10例。KPS≥70分, 预计生存期≥3个月。原发病灶及转移病灶均经CT、B超以及胃镜测量。联合化疗前查血常规、肝肾功能、心电图等, 均无化疗禁忌证。
1.2 方法
奥沙利铂50mg/m2加入5%葡萄糖液250m L中静脉滴注3h, 第1天、第8天;替吉奥胶囊40mg, 早晚餐后30min口服, 连服14d, 21d为1个化疗周期, 每个病例都完成了2个周期。化疗期间常规给予托烷司琼止吐、还原型谷胱甘肽保肝;必要时给予重组人粒细胞集落刺激因子以及其他对症支持治疗。
1.3 评价标准
化疗2个周期后CT检查评估疗效。按照RECIST标准[4]评定为完全缓解CR, 部分缓解PR, 稳定SD和疾病进展PD。不良反应按WHO评价标准分0-IV度。
2 结果
2.1 疗效评价
25例患者疗效均可评价, 其中未见完全缓解病例, 部分缓解14例56%, 稳定4例16%, 进展7例28%;有效率为CR+PR56%。中位TTP为5.7个月, 中位OS为9.2个月。截止随访结束, 仍有3例患者存活。
2.2 不良反应
采用替吉奥联合奥沙利铂化疗常见的不良反应有轻中度骨髓抑制、恶心呕吐等胃肠道反应和四肢皮肤麻木等, 25例中未出现化疗相关性死亡患者。25例 (50次) 患者化疗不良反应见表1。
3 讨论
老年人进展期胃癌化疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量、控制肿瘤生长和延长生存期。由于老年人自身的生理特点, 需要选择高效、低毒、方便的药物作为老年胃癌患者的优化治疗方案。替吉奥是一种氟尿嘧啶衍生物口服抗癌药物, 由替加氟 (FT) 、吉美嘧啶 (CDHP) 、和奥替拉西 (Oxo) 3种组成成分按1∶0.4∶1制成的复方制剂。替加氟是5-Fu的前体药物, 半衰期达到12h, 而且具有良好的口服生物利用度, 口服后在肝脏微粒体P-450代谢酶系的作用下转化为5-Fu, 干扰DNA及RNA的合成;吉美嘧啶能够抑制二氢嘧啶脱氢酶对氟尿嘧啶的降解, 有利于维持血液中和肿瘤组织中5-Fu的有效浓度, 从而取得与5-Fu持续静脉输注相类似的治疗效果;奥替拉西可选择性地拮抗胃肠道黏膜细胞中的乳清酸核糖转移酶, 阻断5-Fu的磷酸化, 从而降低了5-Fu的胃肠道不良反应。许多临床资料表明, 替吉奥是安全有效的复方抗癌制剂。自从1999年被批准用来治疗晚期胃癌以来, 在日本有80%以上的病例使用替吉奥, 因此, 替吉奥已经成为日本治疗晚期胃癌的一线药物[5]。有学者对替吉奥单独使用或联合化疗均进行了大量的研究, 结果是替吉奥单药一线治疗晚期胃癌的有效率为26%~49%[6];联合DDP治疗的有效率达到了74%, MST383d, Ⅲ度以上血液学不良反应为15.8%, 非血液学不良反应为26.3%[7]。奥沙利铂是一种水溶性的铂类有机化合物, 属第三代铂类抗肿瘤药物, 对肿瘤细胞具有细胞毒性。其作用机理是使肿瘤细胞DNA铂化后, 在DNA链内和链间形成加合物, 从而影响肿瘤DNA的合成和复制[7,8]。奥沙利铂与顺铂相比, 不良反应轻, 没有顺铂的肾毒性, 骨髓抑制较轻, 恶心、呕吐等消化道反应发生率低、程度轻, 无心脏毒性及严重的听力损害, 并与顺铂无交叉耐药, 而且还能与其他抗肿瘤药如5-Fu具有协同作用。所以奥沙利铂可用于多种临床常见肿瘤的治疗, 对胃肠道恶性肿瘤的治疗具有良好的治疗效果, 并得到了临床的广泛应用。本文报道应用替吉奥联合奥沙利铂治疗25例老年人进展期胃癌, 总有效率为56%, 疗效满意, 但与有关报道的应用替吉奥联合顺铂治疗晚期胃癌有效率达到74%[7]有一定差异, 其原因可能与本组中包含部分复治患者及样本偏小有关。本组主要不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应和周围神经毒性。骨髓抑制较常见, 白细胞降低发生率为44%, 主要为Ⅰ/Ⅱ度反应;胃肠道反应恶心、呕吐发生率为56%, 程度较轻;可逆性周围神经毒性发生率为48%, 患者一般都能耐受。综上所述, 我们认为替吉奥联合奥沙利铂治疗老年人进展期胃癌。有效率高, 不良反应轻, 值得临床进一步研究推广。
摘要：目的 观察替吉奥联合奥沙利铂方案治疗晚期老年人进展期胃癌的近期疗效及不良反应。方法 25例晚期食道癌患者, 以替吉奥联合奥沙利铂化疗方案:奥沙利铂50mg/m2, 静脉滴注3h, 第1、8天;替吉奥胶囊80mg, 分2次餐后口服, 连服14d, 停药7d, 21d为1个周期, 至少完成2个周期。结果 25例患者均可评价临床疗效及不良反应, CR0例, PR14例, SD4例, PD7例。有效率56%。中位TTP为5.7个月, 中位OS为9.2个月。最常见的不良反应是骨髓抑制、胃肠道反应和周围神经毒性。结论 替吉奥联合奥沙利铂是治疗老年人进展性胃癌的有效方案, 且不良反应轻, 耐受性较好。
关键词：替吉奥,奥沙利铂,老年人进展期胃癌
参考文献
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老年人进展期胃癌 篇2
【摘要】目的：探讨应用腹腔镜辅助进展期胃癌根治术的安全性和可行性。方法：回顾性分析总结2006年至今完成的腹腔镜辅助进展期胃癌根治术30例临床资料，其中根治性近端胃大部切除术14例，根治性远端胃大部切除术9例，全胃根治术7例，无中转开腹。结果：30例手术均获成功。腹腔镜辅助行根治性近端胃大部切除术14例，手术时间平均202min，平均清扫淋巴结l4．8枚，术后肛门排气时间平均为(3．4士1．1)天。根治性远端胃大部切除术9例，手术时间平均185．2min，平均清扫淋巴结16．6枚，术后肛门排气时间平均为(3．1±1．3)天。全胃根治术7例，手术时间平均220．3min，平均清扫淋巴结20．5枚，术后肛门排气时间平均为(3．9士1．4)天。总体平均住院时间为15.4天。术中及术后无并发症发生，近期疗效良好。结论：腹腔镜辅以小切口可以完成胃癌根治手术，患者痛苦小、恢复快，安全可行。
【关键词】胃肿瘤胃切除术腹腔镜术
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0075-01
胃癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位[1]。外科手术仍是胃癌治疗的最主要手段。1992年新加坡医师Peter Goh首次报道了腹腔镜下胃大部切除术。经过10余年的发展，腔镜设备不断完善、腹腔镜技术不断成熟，腹腔镜下进展期胃癌根治术的开展逐渐增多，腹腔镜手术具有微创的特点，取得了较好的疗效，得到了更多外科医师的认同。在学习新理论、新技术、新方法的过程中，自2006年开展此项手术以来，现已完成30例，取得了令人满意的近期效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组进展期胃癌30例，其中男19例，女11例；36～78岁，平均年龄55．48岁。本组30例患者术前均经胃镜活检病理明确诊断为胃癌。肿瘤位于贲门及胃底部4例，胃体部8例，胃窦部2O例。排除远处转移，后腹膜淋巴结肿大及早期癌；手术探查，排除肿瘤巨大侵犯周围脏器者。行根治性近端胃大部切除术14例，根治性远端胃大部切除术9例，全胃根治术7例。术前常规行上消化道钡餐及电子胃镜或超声胃镜检查，明确病变部位及病理类型，并常规行心电图、胸片、肺功能、腹部B超及上腹部CT检查，排除肝脏及其他部位转移；周围脏器侵犯；心肺等无法耐受手术的疾病。术后常规预防性抗感染及支持治疗等。
1.2手术方法患者取平卧位，两腿分开，气管插管全麻。采用五孔法，气腹压力为12～15mmHg，脐下做一个长约1．0cm切口，作为观察孔。术者位于患者右侧，左锁骨中线肋缘下3～5cm处置10 mm Trocar作为主操作孔，右侧相对应位置戳孔为术者辅助操作孔，锁骨中线肋缘下左、右各戳一孔分别为第一助手、第二助手操作孔，第三助手为扶镜手。按照日本第13版胃癌处理规约[2]行胃癌D2根治术，清扫第1、2站淋巴结。
1.2.1根治性远端胃大部切除术沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜，左至结肠脾曲，右至肝曲，向上切除横结肠系膜前叶及胰腺包膜，清扫结肠中动脉及肠系膜上静脉周围淋巴结，解剖胃网膜右动、静脉，根部上钛夹后切断，并清扫周围淋巴结。助手将大网膜翻至胃前方并挑起胃，用超声刀解剖肝总动脉、脾动脉、脾门、胃左血管，清扫第8、11、10、7、9组淋巴结，胃左血管根部上两枚钛夹后切断。于小弯侧离断肝胃韧带，断胃右动脉，清扫第5、12组，并向上清扫第3、1组淋巴结。右上腹纵切口5 cm进腹，放切口保护圈，切除远端胃，冲洗腹腔，放置引流管后关腹。
1.2.2根治性近端胃大部切除术同前自横结肠中部向脾曲离断大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，根部切断胃网膜左动、静脉，暴露胃脾韧带，用超声刀贴近脾门清扫至贲门左侧，清扫第2组淋巴结，紧贴肝脏下方清扫小网膜至贲门右侧。同上法处理胃左动、静脉，清扫淋巴结。完全骨骼化食管腹腔段，切断前后迷走神经干。取上腹正中切口5～7cm，于贲门上方3cm处用荷包钳切断食管，放置抵钉座，保护切口后将胃拖出腹腔外，远端距肿瘤6cm横断胃，置入圆形吻合器从胃后壁穿出，行胃食管吻合术。
1.2.3根治性全胃切除术常规腹腔探查后，游离全胃(可采取顺式或逆式切除)及处理血管、清扫各组淋巴结同根治性远端胃次全切除术。脾胃韧带用超声刀离断。取上腹正中切口，长5～6 cm，保护切口，将胃提出腹腔外，剥除横结肠中段大网膜及系膜前叶至胰腺下缘，距贲门口上方2～3cm做荷包，切除全胃，常规用吻合器行食管空肠Roux-y吻合术。常规放置一条右上腹腔引流管。
2结果
30例手术均获成功。腹腔镜辅助行根治性近端胃大部切除术14例，手术时间平均202min，平均清扫淋巴结l4．8枚，术后肛门排气时间平均为(3．4士1．1)天。根治性远端胃大部切除术9例，手术时间平均185．2min，平均清扫淋巴结16．6枚，术后肛门排气时间平均为(3．1±1．3)天。全胃根治术7例，手术时间平均220．3min，平均清扫淋巴结20．5枚，术后肛门排气时间平均为(3．9士1．4)天。总体平均住院时间为15.4天。术中及术后无并发症发生，近期疗效良好。
3讨论
腹腔镜下进展期胃癌根治术在操作上有一定的难度，限制了该手术的广泛开展。根治性切除的概念至少包括以下3个方面：①充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘(肿块型>4 em，浸润型>5 era)。②彻底清除胃周淋巴结，尽管关于淋巴结清除范围在东、西方存在较大争议，但越来越多的研究显示D2根治术能明显提高进展期胃癌的长期生存率。新版的日本胃癌治疗规约将D2根治术定为胃癌的标准根治术，并要求根据肿瘤的部位和手术方式选择不同的淋巴结清扫范围(见表1)，这也是腹腔镜胃癌D2根治术的难点所在。术者需熟悉胃周微创解剖的特点，即胃后壁筋膜与胰腺前后叶、横结肠系膜前叶及胃周血管间筋膜移行的关系，务必在正常的解剖平面进行手术，这样方能保证淋巴结清扫的顺利实施，减少并发症的发生[3]。③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞[4]。在手术过程中，我们尽量做到坚持和开腹手术一样的肿瘤根治性原则，包括：①足够长度的切缘。②争取达到D2根治术淋巴结清扫。③肿瘤及周围组织的整块切除。④非接触原则及完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。为了防犯腹腔和腹壁切口种植，我们采取了以下措施：①将穿刺套管缝合固定在腹壁上；②勿直接钳夹肿瘤；③标本从切口保护圈中取出；④先解除气腹，后拔取套管；⑤标本取出后用含5-氟尿嘧啶的生理盐水冲洗。本组胃的离断大部分是在腹腔外进行的，减少了腹腔感染及肿瘤细胞脱落种植的机会。
我们认为，随着腹腔镜手术经验的积累和技术的提高,手术效果将日趋满意，只要选择合适的患者，术中严格遵守标准的根治范围和无瘤原则，采取相关的保护措施，腹腔镜辅助行进展期胃癌根治术是安全可行。
参考文献
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老年人进展期胃癌 篇3
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择我院2009年7月~2012年2月收治的70例进展期胃癌老年患者的临床资料,根据患者的治疗方式分为观察组及对照组,各35例,观察组男性20例,女性15例,年龄在60~78岁之间,平均(68.2±4.9)岁,低分化腺癌14例,黏液腺癌10例,印戒细胞癌7例,高分化腺癌4例,TNM分期ⅢB22例,Ⅳ13例;对照组男性21例,女性14例,年龄在61~79岁之间,平均(69.4±5.3)岁,低分化腺癌15例,黏液腺癌11例,印戒细胞癌6例,高分化腺癌3例,TNM分期ⅢB23例,Ⅳ12例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较,无明显差异(P<0.05)。
1.2 方法
患者病理确诊后,开始初次化疗,口服地塞米松7.5mg,2次/d,预防过敏反应,给予5-HT3受体阻滞剂预防胃肠道反应,锁骨下静脉留置Arrow导管,奥沙利铂103mg/m2,静滴3h,d1,卡培他滨片2000mg/m2,口服,2次/d,d1~14,休息7d,开始进行下一周期,21d为1个周期,连续进行3个周期,观察组患者加用复方苦参注射液(岩舒,山西振东制药股份有限公司,Z14021230),20入250ml生理盐水中静脉点滴,d1~10,4周重复一次。患者出现胃肠道反应时,给予胃复安处理,血小板<5×103/ml时,皮下注射IL-11,白细胞<4×103时,皮下注射G-csf。如不能耐受,出现危及生命毒副作用,停止化疗。应用数字评估法(NRS)对两组患者治疗前后疼痛情况进行评价,比较两组患者临床疗效及不良反应情况。
1.3 入选标准
入选患者均经病理组织学检查确诊,未接受过化疗的胃癌患者,预计生存期>3个月,KPS评分≥70分,心电图、血常规及肝肾功能检查正常。
1.4 疗效评定
以实体瘤疗效标准(respons evaluation criteria in solid tumors,RECIST)进行评价,测量瘤体最长径,计算病灶最长径之和,与基线最长径之和相比。完全缓解(CR):肿瘤完全消失,并能维持4周以上,无新病灶;部分缓解(PR):肿瘤体积缩小≥50%,维持4周以上无新病灶;稳定(SD):肿瘤体积缩小<50%或肿瘤体积增大≤25%;病变进展(PD):肿瘤体积增大>25%,或出现新的病灶[3]。疼痛评价:将10cm长直线化为10等分,10代表剧痛,0为无痛,Ⅰ度:疼痛减轻1/4;Ⅱ度,疼痛减轻1/2;Ⅲ度,疼痛减轻3/4;Ⅳ度,疼痛消失。缓解率=(CR+PR+SD)/总人数×100%。疼痛缓解率=(Ⅲ度+Ⅳ度)/总例数×100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件,计量资料以表示.同组治疗前后比较采用配对t检验.两组间均数比较采用独立t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者近期临床缓解率比较
见表1。
观察组患者临床总有效率高于对照组,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者化疗不良反应比较
见表2。
观察组患者化疗后不良反应发生率低于对照组,两组患者比较差异明显,有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组患者化疗后疼痛情况比较
见表3。
观察组患者疼痛缓解率高于对照组,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
我国胃癌的患病率及病死率占消化道疾病的首位,每10万人口中,病死率为25.21%,多数患者就诊时,属晚期,较高的复发率及转移率[4],手术不能延长其生活质量,因此化疗是治疗胃癌的最好方法,老年患者特别是老年进展期胃癌患者重要脏器和功能均下降[5],免疫功能较差,加上化疗副作用严重,静脉置管长期给患者带来的不适,影响患者的生活质量,部分患者会放弃治疗。胃癌的化疗没有标准的一线化疗方案,在本组资料中,两组患者均应用FOLFOX4化疗方案,治疗进展期胃癌的有效性可达40%~50%[5],但是该方案的毒副作用较大,较高的化疗不良反应,干扰患者的治疗。
复方苦参注射液是从苦参、白土苓中提取的中药,每ml含苦参碱>18mg,苦参有清热、解毒、燥湿的功效,苦参碱可抑制端粒酶的活性,促进肿瘤细胞凋亡[6],提高患者T细胞及NK细胞亚群的免疫功能,具有抗癌及提高免疫力的功能,苦参碱对恶性肿瘤细胞[7],有直接杀伤作用,对正常细胞无破坏作用,增强B细胞及T细胞的免疫能有,有缓解疼痛的作用。肿瘤细胞无法粘附内皮细胞,抑制肿瘤细胞转移[8],沈国宏层应用苦参治疗中晚期细胞癌,效果优于单纯化疗组。苦参和白土苓都有较强的抗癌作用,诱导细胞分化及凋亡低剂量的复方苦参注射液在于奥沙利铂联合应用时,能发挥抗血管生成作用,稳定瘤体的作用,在本组资料中,观察组患者总有效率明显高于对照组。
复方注射液通过热板法,酸刺激试验,表明其有明显的镇痛作用[9],与杜冷丁镇痛强度相近,电刺激表明,小鼠的痛阈值能明显提高,对轻、中度疼痛有较好的疗效,患者在疼痛减轻后,乏力、纳差等症明显改善[10],对疼痛的治疗有较好的疗效。
有国内资料报道,FOLFOX4化疗方案,治疗进展期胃癌的有效性可达40%~50%,但是化疗的不良反应发生率高达70%。多数表现为严重的消化道反应、白细胞减少、肝功能损害、神经毒性、严重的过敏感应,据统计每年有30%的患者无法完成整个化疗过程[11],在本组资料中,在化疗开始前,应用防止副作用发生的药物,患者均可耐受,观察组患者不良反应发生率低于对照组,这与苦参的预防不良反应有重要关系。复方苦参注射液对多周期的FOLFOX4化疗方案引起的肝功能改善比较明显,能改善肝功能,明显降低白细胞下降及消化道反应[12],提高患者对化疗的耐受,提高患者的生活质量。复方苦参联合化疗初治老年进展期胃癌,能明显改善化疗患者的症状,减轻患者的疼痛,对化疗药物引起的毒性有一定的预防作用,可以作为化疗的辅助药物。
参考文献
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进展期胃癌56例误诊原因分析 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组56例患者中, 男41例, 女15例, 年龄25～84岁, 平均56岁, 职业:农民35例, 单位职工13例, 其他职业8例。误诊时间2～12个月, 胃镜检查次数:1次19例, 2次胃镜24例, 3次胃镜8例, 4次及4次以上胃镜5例。主要症状与体征:上腹部疼痛56例, 食欲不振、腹胀31例, 呕血或解黑便21例, 消瘦、贫血29例, 幽门梗阻5例。
1.2 误诊疾病分类
慢性胃炎25例, 消化性溃疡22例, 神经官能症3例, 慢性胆囊炎1例, 缺铁性贫血1例, 其他疾病4例。
1.3 肿瘤原发部位
胃窦35例, 贲门12例, 胃体8例, 全胃1例。
1.4 病理组织分型
乳头状腺癌16例, 管状腺癌20例, 黏液腺癌12例, 印戒细胞癌6例, 其他2例。
1.5 胃镜分型 (Borrmann分型)
BorrmannⅠ型3例, BorrmannⅡ型19例, BorrmannⅢ型33例, BorrmannⅣ型1例。
1.6 确诊方法
全部病例经胃镜活检或手术病理检查。
2 讨论
2.1 误诊原因
2.1.1 就诊不及时, 导致病情延误
许多患者发病时腹部症状较轻, 或症状时轻时重, 对腹痛、腹胀或食欲不振等症状疏忽大意, 未及时到医院就诊, 或就诊时未做胃镜检查, 而是按一般慢性胃炎或消化性溃疡自服一些制酸药治疗, 导致病情延误, 此类患者主要是农民职业较多, 就诊时胃镜检查多为BorrmannⅢ型胃癌患者。
2.1.2 节律性上腹痛易误诊为消化性溃疡
一些临床医师接诊病人时常常考虑多发病及常见病, 对消化性溃疡的认识较深刻, 而对胃癌的认识不足。如腹痛时具有饥饿痛、夜间痛的特点会考虑为十二指肠球部溃疡, 而餐后上腹痛明显, 空腹时腹痛减轻会优先考虑胃溃疡, 只给予经验性治疗;但是一些胃癌患者的腹痛也具有节律性特点, 主要是由于胃癌存在“恶性溃疡周期”, 同良性胃溃疡一样, 也有愈合-恶化-溃疡的表现[1], 部分胃癌患者经过适当治疗, 溃疡面可逐渐缩小, 甚至愈合, 此时临床症状减轻或消失, 但胃癌组织并没用真正根除, 导致病情延误。
2.1.3 过多依赖钡餐
虽然胃镜检查逐渐得到普及, 但进行普通胃镜检查时会给患者带来一些不适和痛苦, 胃镜检查有一定的精神压力, 心理上不能接受, 导致一些患者不愿意作胃镜检查, 而是选择上消化道X线钡餐检查。但X线钡餐检查受设备、个人技术、病灶大小及形态的影响, 误诊率可达65%[2], 而且主要是发现进展期胃癌, 而对早期胃癌的诊断比较有限。因此, 胃镜结合胃黏膜活检仍是确诊胃癌不可替代的方法, 准确率达97%以上[3], 现在许多医院开展无痛胃镜、胶囊胃镜检查, 这为患者提供了更多的检查选择。
2.1.4 胃镜检查时未能及时行活组织检查或取材不正确
一些患者在做胃镜检查时发现了胃溃疡, 但患者不愿意做活检;对溃疡较小, 形态规则, 溃疡面也相对干净, 内镜医师未能及时为患者做胃黏膜组织活检, 或活检时每次钳取的标本较少、较小, 或对溃疡面的坏死组织活检, 导致胃癌漏诊。溃疡小并不能排除胃癌, 有些年轻人胃癌并出血时病灶较小而深。
2.2 误诊预防
胃癌患者常常由于症状不典型, 甚至早期没有症状, 容易导致误诊和漏诊, 因此, 临床上遇到有慢性胃炎或消化性溃疡类似症状的患者, 应及时做胃镜检查, 甚至既往确诊的消化性溃疡患者出现症状经规律治疗后, 症状一度好转, 但近期症状仍反复者, 也应该做胃镜检查;如胃镜检查时发现有明显的胃黏膜改变, 特别是胃黏膜溃疡, 应及时做胃黏膜组织活检, 以明确诊断, 排除胃癌。溃疡面较大者不一定是胃癌, 而小溃疡不一定是良性溃疡, 溃疡的“恶性特征”也并非胃癌所特有, 良性溃疡有时在镜内下也具有恶性溃疡的特征。因此, 对胃溃疡无论其大小及外观如何均应内镜直视下在病灶边缘多部位多块活检。临床上, 对胃黏膜溃疡, “逢溃疡必检”已经成为内镜医师的常识。活检取材时重视第一块标本取材部位的选择, 以免活检后的出血影响以后取材的准确性[4], 多取活检, 分散取材, 应在病灶边缘与正常组织交界处至少取6块以上, 避免钳取溃疡坏死组织, 注意活检钳张开后紧贴着要活检的部位, 向病灶稍加压后再钳取, 每次钳取尽可能多的组织, 保证标本的可靠性。而对胃癌的癌前疾病 (慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎) 和癌前病变 (胃黏膜肠型化生、胃黏膜异型增生) 患者应定期做胃镜检查及活检, 以便早期发现癌变, 及时手术治疗。
摘要：探讨进展期胃癌误诊的原因。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一, 许多患者在确诊胃癌时已经是进展期, 以致影响预后。误诊的原因在于胃癌临床表现无特征性, 且起病隐匿, 误诊时只是按一般的慢性胃炎或消化性溃疡处理, 没有及时做胃镜+胃黏膜活组织检查。
关键词：胃肿瘤,误诊
参考文献
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进展期胃癌微创治疗的临床观察 篇5
资料与方法
2008年6月-2012年6月收治施行胃癌D2淋巴结清扫术治疗的进展期胃癌患者, 剔除年龄、性别等基线资料不匹配者, 并以胃切除方式和浸润深度为指标, 逐一配对, 获取符合纳入标准的60例患者, 其中腹腔镜手术组28例 (微创组) , 开腹手术组32例 (开腹组) 。
纳入标准: (1) 术前病理检查显示肿瘤组织已侵入胃壁肌层, 而未突破浆膜层; (2) 术前检查排除临近脏器、血道、淋巴道、腹腔种植转移; (3) 所有患者均行D2淋巴结清扫术, 且切缘活体组织病理检查均未为R0切除[2]。
排除标准: (1) 肿瘤分期介于T1期和T4期; (2) 患者资料缺失或失访脱落者。
手术方法:所有入组患者均签署手术知情同意书, 并按照自愿原则选择手术方式, 微创组术前准备与开腹组相同, 术前1 d洗肠机洗肠, 术后24 h饮用温盐水。患者在气管插管下行全身麻醉, 根据肿瘤的部位行根治性胃大部切除术和全胃切除术[3]。微创组:在腹腔镜下行手术治疗, 并清扫第1、2站胃周淋巴结和腹主动脉淋巴结。开腹组:开腹行根治术, 余同微创组。所有操作均由同组医生进行[4]。
出院后随访:患者出院后进行定期电话或到院随访, 以肿瘤复发转移为切入点, 以患者病死、失访为结束点。
统计学方法:所有数据由SPSS 13.0统计软件包分析。计量资料采用 (±s) 表示;计数资料用χ2检验, 检验水准:α=0.05。
结果
基线资料:两组患者在性别、年龄、浸润深度、胃切除方式等方面的差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
手术相关指标比较:两组患者所有资料整理分析后显示, 在基线资料无差异的前提下, 微创组手术时间、出血量、肛门排气时间、进食流食开始时间、入院时间均小于或少于传统开腹组, 差异有统计学意义。而两组术后相关指标差异无统计学意义, 见表2。
注:与开腹组相比, *P<0.05。
术后随访状况比较:术后5年, 两组随访结果显示, 微创组5年存活率80.4% (19/28) , 开腹组77.7% (22/32) , 两组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
讨论
查阅近10年来相关文献, 我们可以从散在报道中获取到腹腔镜胃癌根治技术的应用在有限区域及范围内取得了等于或优于传统开腹手术治疗的效果。但迄今为止, 微创治疗仍未得到全世界范围内的公认[5]。结合我们的研究经验, 可能与病例选择复杂、入选标准不统一、进展期胃癌切除范围广致操作步骤差异大、基础研究不足有关系。本研究通过系统分析我科自愿接受腹腔镜进展期胃癌根治术患者的临床资料, 探讨微创治疗的病例选择及手术的可行性, 结果提示微创治疗进展期胃癌效果优于传统开腹手术, 具有明显的微创优势, 值得临床借鉴和推广。
参考文献
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老年人进展期胃癌 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年2月—2014年12月鹤壁市人民医院普外病区收治的进展期胃癌患者61例, 患者体质均能耐受手术治疗, 全部患者均行D2淋巴结廓清手术治疗, 且患者的淋巴结分组病理诊断具有明确信息。排除标准为接受姑息手术治疗者、非上皮细胞癌患者、胃-食管结合部肿瘤患者。61例患者分为2组, 腹腔镜手术者31例 (占比50.81%) , 开腹手术者30例 (占比49.18%) 。两组患者临床基本资料进行比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。详见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 开腹手术组
经气管插管、全麻、取仰卧位, 于剑突下正中切开, 向左绕过肚脐, 暴露腹腔脏器, 行D2根治术, 淋巴结清扫范围及胃肠道重建方式均同腹腔镜组。
1.2.2 腹腔镜手术组
气管插管, 全麻后, 患者取仰卧、分腿体位。术者及第一助手站于患者左侧, 第二助手站于患者两腿间, 于脐下建立人工气腹, 压力维持在13~15 mm Hg, 植入10 mm Trocar留作观察孔。于左腋前线肋弓下植入10 mm Trocar留作主操作孔, 右腋前线肋弓下植入5 mm Trocar留作辅助孔。暴露横结肠系膜, 充分清扫No.14及No.15淋巴结。继续离断胃右动静脉, 清扫贲门右淋巴结组。分离肝-胃韧带, 暴露十二指肠后韧带, 清扫临近各组淋巴结。剥离、切断胰腺同十二指肠之间的小动脉, 切断十二指肠。提起胃左动脉、暴露胃体, 清扫贲门左淋巴结组。夹闭离断胃短动脉, 清扫淋巴结方式同前。闭腹, 于剑突下小切口行胃-空肠吻合术。
1.3 观察指标
对腹腔镜手术组和开腹手术组患者的临床结局数据进行记录并比较以下临床指标:手术进行时间、切口长度、术中出血量、淋巴结廓清情况以及术后并发症、住院总天数、住院总花费。
1.4 统计方法
数据统计采用SPSS 16.0统计学软件进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 组间比较行t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床结局指标比较
与开腹组相比, 腹腔镜手术组淋巴结廓清能收集到的淋巴结总数明显多于开腹组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;腹腔镜手术组切口长度约为开腹组的1/2, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;腹腔镜手术组患者总住院天数较少, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。二者在手术持续时间、术中出血量、住院总花费方面差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。
2.2 术后并发症发生率比较
所有患者围手术期无死亡事件发生, 术后并发症方面开腹组1例切口感染, 吻合口渗血1例, 腹腔感染1例, 发生率为10.00%;腹腔镜组未见并发症发生。二者行χ2检验, χ2=6.0390, P<0.05, 差异有统计学意义。见表3。
3 讨论
1994年, 日本学者Kitano等人进行了第一例腹腔镜辅助胃癌根治术, 术后患者恢复较快, 生活质量明显提高。至2002年, 日本肿瘤医学界更是将该术式作为ⅠA期胃癌治疗的临床规范[3,4]。但迄今为止, 腹腔镜辅助小切口胃癌根治术仍然饱受质疑, 追究其原因, 在于以下几个方面[5,6]: (1) 胃及其邻近组织结构复杂, 增加了手术的难度; (2) 胃与结直肠不同, 属于腹膜内器官, 固定较差, 而相对移动性较大, 使得局部淋巴结暴露、解剖困难; (3) 相较于早期胃癌患者, 进展期患者对淋巴结的廓清要求更高, 常需达到D2乃至更高级别的清除; (4) 胃癌根治手术治疗后, 胃肠道可以多种方式进行结构和功能的重建; (5) 存在浪费医疗资源的嫌疑[3,4,5]。但是本研究证实, 腹腔镜手术治疗较传统的开腹手术治疗, 优势在于患者康复速度较快, 住院时间缩短, 且总的住院花费二者相差并不多。
衡量腹腔镜辅助手术的一个重要临床指标是淋巴结检获数量[6], 与传统开腹手术相比, 腹腔镜手术可以检获更多的淋巴结, 进而降低复发率。国内彭汉武研究亦证实[7], 腹腔镜手术组检获的淋巴结数量多于开腹组检获的淋巴结数量, 这也从侧面证实了实施腹腔镜辅助手术治疗胃癌患者可增加淋巴结的检获率。还需注意的是因进展期胃癌发生淋巴结转移的可能性比早期患者增大, 故而手术时需要加大清扫的范围, 但受累淋巴结常常包绕成团, 累及血管, 无疑增加了手术的难度, 故手术过程中可于腹壁切开一小切口, 通过此小切口可降低手术难度, 减少手术风险[8,9,10]。
此研究结果显示:行腹腔镜手术治疗组, 可检获的淋巴结数量 (37.99±9.89) 枚, 明显多于开腹组 (19.89±15.36) 枚, 手术时的切口长度 (7.3±1.6) cm也明显短于开腹组 (15.4±3.1) cm;患者的住院总天数 (9.8±1.7) d也明显短于开腹组 (11.3±2.0) d, 数据均行t检验, 显示差异有统计学意义 (P<0.05) 。腹腔镜辅助小切口胃癌根治术能够达到常规开腹手术的淋巴结清扫效果, 且切口小, 住院时间更短, 术后恢复也较快, 并且不会增加患者的经济负担。但是此次研究样本数较少, 期待更大样本、多中心的随机对照试验进一步证实。
摘要：目的 观察分析腹腔镜辅助小切口胃癌根治术对进展期胃癌的短期疗效评价。方法 选取2013年2月—2014年12月鹤壁市人民医院普外科病区收治的进展期胃癌患者61例, 其中腹腔镜手术治疗31例, 开腹手术30例, 两组患者均行D2根治术。治疗过程中及治疗结束后, 对两组患者的基本资料和临床结局行统计学处理。结果:行腹腔镜手术治疗组, 可检获的淋巴结数量 (37.99±9.89) 枚, 明显多于开腹组 (19.89±15.36) 枚, 手术时的切口长度 (7.3±1.6) cm也明显短于开腹组 (15.4±3.1) cm;患者的住院总天数 (9.8±1.7) d也明显短于开腹组 (11.3±2.0) d, 数据均行t检验, 显示差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腹腔镜辅助胃癌根治手术即可较好地清除淋巴结, 缩短患者住院时间, 也不会增加患者的经济压力。
关键词：腹腔镜,胃癌根治术,胃癌进展期,短期疗效评价
参考文献
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进展期胃癌热疗联合其他治疗的进展 篇7
1热疗联合化疗
在国内,大多胃癌确诊时已是晚期状态,全身化疗的综合治疗,是目前主要治疗方法,在已有的成熟的化疗方案基础上,如何进一步增强化疗药物的疗效或是降低化疗所带来不良反应,是临床工作者一直探讨的问题。 而热疗是近年肿瘤学治疗上的又一手段, 其可改变肿瘤部位血供与化疗联合增加化疗作用[1,2]。 加热治疗肿瘤的原理主要是,根据肿瘤组织与正常组织内的血管分布不同、血管畸形、肿瘤的血管分布紊乱、血流缓慢、毛细血管受压并有血管窦形成,受热后即成为储热器官,这种特殊结构导致肿瘤组织的血循环比正常组织差,散热困难。 温度高于周围正常组织, 高至3~5℃,当肿瘤组织处于杀伤温度时,正常组织的温度可相对较低,肿瘤细胞在受热后达到杀伤温度时肿瘤细胞死亡,正常组织则无明显损伤[3]。
热疗和化疗的协同作用,其机制有以下几方面: 1高温改变了化疗药物的细胞毒性作用,影响肿瘤细胞生物膜状态和功能,达到促进化疗疗效作用;2高热能抑制肿瘤细胞DNA、RNA及蛋白合成,并导致细胞凋亡,可能会逆转某些化疗药物的多药耐药;3使化疗药物的作用具有定向性, 同时提高机体免疫功能,起到抑制肿瘤细胞扩散作用;4达到既杀灭富氧细胞又杀灭乏氧细胞的目的。研究发现[4],多烯紫杉醇在中等温度(41.5℃,30 min)下对小鼠自发纤维肉瘤的细胞毒性,发现热疗增加了多烯紫杉醇细胞毒性, 当剂量增加时,其热敏感作用相应增加,加温破坏肿瘤细胞膜的稳定性,有利于化疗药物的渗透和吸收。加热可促进组织血液循环,改善局部血液供应,增强吞噬细胞杀伤肿瘤的能力,进而有效控制病灶。 蔡晓军等[5]报道了晚期胃癌患者在化疗基础上联合热疗可增强疗效。 冯丽等[6]研究结果显示,采用系统评价Meta分析的方法,全面收集了化疗联合局部热疗治疗晚期胃癌患者的随机对照试验(randomizedcon trolled teials, RCTs),RCTs最终有5个进入研究 ,Meta分析结果 : 在疗效方面,热化组的完全缓解率(OR = 2.13,95%CI 1.17~3.86,P = 0.013) 及总有效率 (OR = 1.37,95%CI 1.09~1.73,P = 0.006),均高于单纯化疗组 ,差异均有统计学意义(P < 0.05);在安全性方面,热化疗组与单化疗组的不良反应差异无统计学意义 (P > 0.05), 提示化疗联合局部热疗治疗晚期胃癌患者是安全有效的。 同时,国内外多项相关循证研究均证实了热疗在恶性肿瘤综合治疗中的临床价值[7,8]。 目前,许多临床实验[9,10]证明热疗联合化疗是治疗晚期进展期胃癌患者有效方法,能够有效提高近期治疗效果,并且增强患者化疗耐受性和疗效,且不良反应小,患者耐受性好。 对于晚期胃癌,其疗效优于单用化疗。
2热疗联合放疗
既往认为胃为蠕动性较强器官,放疗效果较差, 周围脏器损坏较重,随着放疗技术发展,放疗采用多野技术,CT模拟定位,定位前10 min,口服20%泛影葡胺加水200 m L,以显影残胃,用剂量-体积直方图评价靶区适形度和正常组织器官受累,95%计划靶区体积最小剂量DT 45 Gy/5周,脊髓≤40 Gy,60%肝脏接受的最大剂量≤30 Gy,联合热疗,在放疗结束40 min内采用微波热疗 ,结果证明 ,放疗联合热疗更有效控制进展期胃癌发展,提高了治愈率,不良反应少,进一步改善患者预后,研究还发现在患者身体能耐受前提下,放疗剂量、微波热疗次数与疗程呈正相关[11]。
热疗与放疗互补作用原理:1乏氧细胞对射线敏感性较差,而处于低p H值状态,乏氧细胞对热疗有较好的敏感性;2射线主要对M期细胞较为敏感,而放疗对放射性抗拒的S期细胞敏感;3高热抑制放射性引起的亚致死损伤的修复;4腔内热疗时还具有利用高温直接杀伤肿瘤细胞的作用。 热疗是继手术、放疗、化疗、生物治疗后的第5种治疗肿瘤的方法,因其疗效确切,不良反应较小,对人体无损害,又被称为肿瘤的“绿色疗法”。
3热疗联合放化疗
通过热疗、放疗、化疗联合应用,达到在提高肿瘤控制率和患者生存率同时,尽可能减轻了放射性损伤, 避免了放疗并发症。 联合应用治疗价值大于三者单独治疗价值的简单相加,对放化疗均有协同作用[12]。 有研究表明[13]热疗能改变肿瘤组织血流灌注,提高化疗药物蓄积,增强化疗药物的细胞毒性作用,从而增强药物的抗癌效应,体外实验加热42℃,维持2 h能使一些化疗药物的抗癌效果增强10~100倍。 有学者研究[14],对局部晚期非小细胞肺癌采用热疗联合放化疗 , 能有效提高局部控制率,延长患者生存期,提高患者生活质量,且无明显副作用发生。 Saeki等[15]对132例已侵及邻近组织的食管癌患者进行了热、化、放疗或放、化疗,结果显示热、化、放疗组生存率明显高于放、 化疗组(P < 0.05)。 认为联合治疗临床适用,毒性可接受,可提高疗效。 在治疗进展期胃癌中,在伽玛射线适形调强放射治疗联合微波热疗基础上,化疗采用紫杉醇联合铂类及氟尿嘧啶的DCF方案中,探讨放热化三者综合治疗进展期胃癌的临床疗效,结果证明,调强适形放疗联合热疗、化疗更有效控制进展期胃癌发展,提高了治愈率,改善了患者预后[11]。 多项研究证明热疗联合放化疗的治疗价值,大于三者治疗价值的简单相加。
4热疗联合靶向治疗
进展期胃癌以综合治疗为原则,化疗在中晚期胃癌治疗中为取得突破性的进展,针对这一现状,肿瘤分子靶向治疗正逐渐兴起并收到良好治疗效果,靶向治疗是直接作用于已经明确致癌位点的一种治疗方法[16],许多分子和病理检查证实HER-2可作为胃癌治疗靶点[17],HER-2的扩增与致癌作用及病理学特征有关,例如肿瘤大小,浸润深度等,HER-2基因在癌细胞中的表达水平高于在非成熟细胞中。 目前已确认了胃癌中有22个常见的基因变化[18],但只有在To GA最新研究成果显示[19],曲妥珠单抗联合化疗使HER-2阳性的进展期胃癌患者得到显著生存优势,但是,这种优势只局限于20%的进展期胃癌患者,因此,迫切需要开发更多有效的药物和识别预测预后的分子标记以选择那些患者能从中获益,进一步提高胃癌生存期及生存质量。
2010年1月欧洲药品局批准曲妥珠单抗可作为胃癌和胃食管结合癌HER-2阳性患者药物治疗,美国食品药品管理局(FDA)也证实了曲妥珠单抗是一种人源性单克隆抗体,能高选择和高亲和力绑定于细胞外的受体,通过封锁HER-2受体的裂解发挥抗肿瘤作用,适合HER-2过表达患者。靶向治疗药物随着时代变革,正在快速发展,如拉帕替尼(lapatinib)小分子酪氨酸激酶抑制剂,有实验证明也有抵抗HER-2阳性胃癌作用[20]。 Bystriky等[21]研究认为曲妥珠单抗被作为肿瘤进展早期疗效较好,进展期效果不一定如此,因为实验的结果可能令人误解。 此外,由于分子遗传通道不同,45岁以下胃癌患者中HER-2过表达人数少于45岁以上群体[22]。 尽管如此,目前证实胃癌治疗中,靶向治疗是副作用最小治疗方案之一,进展期胃癌患者,大多已处于恶液质状态,不适宜放化疗治疗,靶向治疗联合热疗作为二线维持治疗疗效也是可能的。 在一项包含623例患者研究中,持续使用曲妥珠单抗的患者中位生存期比治疗过程中终止用药生存期延长[23]。 热疗联合靶向治疗机制目前研究较少 , 机制不明,疗效肯定。 曲妥珠单抗长期应用产生抗药性,针对抗药性药物正在研发,同时克服与治疗相关的毒性,以帮助肿瘤工作者提高治疗手段,靶向联合热疗增加药物敏感程度,能否减少曲妥珠单抗抗药性, 相关报道较少,值得临床研究。
5热疗联合阿片类药物治疗骨转移疼痛
在晚期恶性肿瘤中,转移部位比较广泛,骨转移是最常见和受累部位之一[24],以疼痛最为常见 , 常见方法很多,阿片类药物、双膦酸盐、降钙素及中药治疗等,同时还有化疗、内分泌、放疗、放射性核素治疗等方法,一般认为西药作用机制明确,迅速、高效、持久且剂量易于掌握,但其毒副作用较大,而中药机制不明,副作用小而轻。 但是临床疗效都不是很理想,热疗是一种重要辅助治疗方法,在各种治疗骨转移痛方法中,热疗的短期效果最为突出,起效快,短期效果明显。 对骨转移癌痛,起效快、无创伤性、协同性好优点, 肿瘤深部热疗减轻患者疼痛,降低骨不良事件发生率,减少阿片类药物剂量,降低爆发痛频率。 治疗骨转移性疼痛通过多种机制共同作用:1热疗过程中的热效应使肿瘤周围正常组织血管扩张,血流得到改善, 细胞膜通透性增高,加速局部代谢产物,尤其炎性因子代谢过程,缓解组织缺氧,改善局部营养状况最终达到止痛效果[25];2热疗通过提高免疫力 , 降低感觉神经的敏感程度,缓解患者疼痛;3热疗通过肿瘤杀伤作用杀灭肿瘤细胞控制肿瘤生长,加速肿瘤细胞凋亡,缩小肿瘤体积,缓解肿瘤压迫所致骨性疼痛。 热疗除自身效果外联合阿片类药物可快速、高效治疗中重度骨性疼痛,明显改善患者生活质量,使得各种止痛效果得以放大[]。
综上所述,进展期胃癌综合治疗的目的在于对各种治疗方法进行取长补短,使治疗效果起到协同作用,以获得单一疗法无法达到的疗效,本文所述与热疗相关的联合疗法,在治疗进展期胃癌上疗效有所提高,但还有许多尚未解决的问题:热疗联合疗法适应证还不是很清楚;热疗联合靶向治疗机制问题;我国分科体系的缺陷,使热疗联合治疗缺乏科学、合理、有效的多学科协作等等。 以上问题有待学者们深入研究,相信在将来,有关热疗综合治疗将会使进展期胃癌的治疗水平达到一个新的高度。
摘要：进展期胃癌是消化道常见恶性肿瘤之一,多数患者就诊时已进入晚期,失去手术机会,预后差,治疗难度较大。近年来,对于进展期胃癌,采用热疗联合其他治疗,如热疗联合化疗,利于化疗药物的渗透和吸收,使疗效有一定提高。热疗联合放疗在较小放疗剂量下,到达较高疗效,两者有互补功效;热疗联合放化疗在提高肿瘤控制率和患者生存率同时,尽可能减轻放射性损伤,避免放疗并发症;目前临床应用靶向药物极易产生耐药,联合热疗后药物敏感程度增高,提高了疗效;热疗除自身效果外联合阿片类药物,可快速、高效治疗骨性疼痛,使得各种止痛效果得以放大。
老年人进展期胃癌 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2005年7月1日-2010年7月1日本院收治的170例进展期近端胃癌患者的临床资料。入组标准: (1) 术前病理确诊为恶性肿瘤; (2) 行全胃切除术或近端胃癌根治术, 肿瘤直径大于3 cm; (3) 术前行上腹部增强CT检查, 1~4组淋巴结未见增大; (4) 术前未接受新辅助化疗; (5) 术前检查无肝脏、肺脏等远处转移; (6) 无糖尿病、高血压病史, 术前白蛋白>35 g/L, 血红蛋白>131 g/L; (7) 胃窦或十二指肠球部无溃疡、息肉、肿瘤, 无反流性食管炎, 术前腹部B超检查未见胆囊结石。170例患者中全胃切除术组80例, 近端胃癌根治组90例。两组性别、年龄、肿瘤直径和术前营养指标 (体重身高指数、血红蛋白、白蛋白) 等一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 手术方法
入组患者术前均经过麻醉科会诊, 均为择期手术;入室后常规行心电监测、无创血压及脉搏血氧饱和度监测;术中采用静脉吸入复合麻醉, 予异丙酚1.5 mg/kg, 芬太尼4μg/kg, 顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导;吸入七氟醚2%~3%, 瑞芬太尼0.1~0.2μg/ (kg·min) 维持麻醉深度, 根据手术要求予静注顺式苯磺酸阿曲库铵维持肌松;开放静脉通路, 输入平衡盐溶液。全胃切除术组经腹行根治性全胃切除 (D2) +食管空肠Roux-en-Y吻合术, 近端胃癌根治术组经腹行保留幽门的近端胃癌根治+间置空肠术。手术标本由病理科医师进行处理和诊断, 外科手术医师参与标本测量。淋巴结清扫按照日本胃癌协会制定的第13版胃癌淋巴结分组, 行D2淋巴结清扫。
1.3 观察指标
(1) 术后28 d生存率及5年生存率; (2) 术中指标, 包括手术时间、出血量及淋巴结清扫数目; (3) 卫生经济学指标, 包括ICU住院时间、总住院时、总住院费用; (4) 术后并发症, 包括吻合口瘘、膈下积液、肠粘连及感染。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后28 d及5年生存率比较
全胃切除组和近端胃癌根治组术后28 d生存率分别为96.3% (77/80) 和94.4% (85/90) , 两组比较差异无统计学意义 (P=0.579) 。全胃切除组和近端胃癌根治组患者中位生存期分别为41和46个月, 5年生存率分别为52.5% (42/80) 和55.6% (50/90) , 两组比较差异无统计学意义 (P=0.690) 。
2.2 两组术中指标比较
近端胃癌根治组和全胃切除组手术时间分别为 (240.2±42.2) min和 (320.6±45.3) min, 出血量分别为 (280.4±32.5) m L和 (385.0±40.2) m L, 淋巴结清扫数目分别为 (17.7±2.4) 个和 (17.3±2.6) 个。近端胃癌根治组手术时间及出血量均少于全胃切除组, 比较差异均有统计学意义 (P手术时间=0.032, P出血量=0.025) 。两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义 (P=0.244) 。
2.3两组卫生经济学指标比较
近端胃癌根治组和全胃切除组ICU住院时间分别为 (24.2±7.3) h和 (49.3±10.2) h, 总住院时间分别为 (11.8±3.2) d和 (12.5±3.4) d, 总住院费用分别为 (1.8±0.3) 万元和 (1.8±0.2) 万元。近端胃癌根治组ICU住院时间少于全胃切除组, 比较差异有统计学意义 (P=0.002) 。两组总住院时间和总住院费用比较差异均无统计学意义 (P总住院时间=0.112, P总住院费用=0.360) 。
2.4 两组术后并发症比较
近端胃癌根治组术后并发症发生率15.6% (14/90) , 全胃切除组术后并发症发生率25.0% (20/80) , 两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义 (P=0.124) , 见表2。
例 (%)
3 讨论
近年来, 随着近端胃癌 (包括贲门癌、胃底癌以及胃小弯高位癌) 检出率的增加, 近端胃癌的手术治疗方式越来越受到临床重视。鉴于胃作为重要消化器官的特点和胃癌远处转移的特性, 近端胃癌手术方式的选择原则是最大限度保证淋巴结清扫的同时尽可能减少对消化道生理结构的影响[4]。本研究采用5年生存率这一国际通行指标评估进展期近端胃癌患者远期预后, 并充分考虑进展期近端胃癌远处转移和消化道生理结构改变对患者的影响。目前临床常用的手术方式为经腹行根治性全胃 (D2) +食管空肠Roux-en-Y吻合的全胃切除术和经腹行保留幽门的近端胃癌根治+间置空肠的近端胃癌根治术。既往研究提示全胃切除有利于改善近端胃癌患者的远期生存率, 尤其是对于肿瘤直径大于5 cm、存在远处转移的近端胃癌患者[5]。更深入研究提示近端胃癌淋巴结转移发生率较高, 全胃切除改善此类患者远期生存率的原因在于更大范围的淋巴结清扫。也有研究显示, 对于肿瘤直径<5 cm、无远处转移的近端胃癌, 全胃切除和近端胃癌根治对预后影响无差异[5]。本研究中, 入组患者肿瘤直径均值为3.7 cm, 且无远处转移。本研究结果显示, 对于肿瘤直径大于3 cm、且无远处转移的近端胃癌患者, 全胃切除并不改善远期生存率, 且不影响淋巴结清扫数目, 提示近端胃癌在达到足够肿瘤切缘的情况下是否行全胃切除, 对患者的远期生存率无明显差别, 即理论上手术切除范围更广泛、更符合肿瘤外科无瘤原则的全胃切除术并不改善进展期近端胃癌患者远期预后, 进一步提高进展期近端胃癌患者预后除关注手术切除肿瘤外应更关注消化道重建方式和减少手术创伤。
胃癌患者是营养不良的高危人群, 由于疾病消耗、摄入减少, 大多存在营养不良, 表现为体重身高指数 (BMI) 降低, 对胃癌手术的耐受性下降[6];胃癌切除术要求切除部分或全部胃壁, 造成维生素B12摄入和铁吸收障碍;胃癌术后患者因消化道重建, 生理结构发生改变, 容易出现多种消化系统并发症。近端胃癌患者对胃癌手术耐受性下降已得到学术界共识, 因此, 在保证足够肿瘤切缘和淋巴结清扫的前提下, 选择创伤较小的手术方式有利于缩短手术时间、减少出血量、减轻手术应激。本研究结果显示, 近端胃癌根治术较全胃切除术可以缩短手术时间、减少术中出血量, 有利于近端胃癌患者围术期管理和术后恢复。由于手术创伤的减少, 近端胃癌根治术较全胃切除术可以缩短术后ICU治疗时间, 但对总住院时间和总住院费用无影响。近端胃癌根治术对近端胃癌患者总住院时间和总住院费用的影响还需大规模临床研究证实[7]。部分胃切除较全胃切除的重要优势是减轻胃癌患者术后贫血, 贫血程度与胃壁保留面积大小有关。因此对于近端胃癌患者, 在保证手术切缘的前提下尽可能减少胃组织的切除可能是改善近端胃癌患者术后营养状态的主要手段。同时, 保留单通道使得食糜通过刺激残胃的分泌及其容受性舒缩, 最大限度地改善了营养的吸收, 也是近端胃癌根治改善胃癌术后营养状态的可能机制;由于近端胃癌根治术较全胃切除术手术创伤小, 使近端胃癌根治术后早期肠内营养成为可能, 也是术后患者营养状况改善的重要原因。目前认为, 近端胃癌根治术后消化道重建应尽可能遵循食物生理通道即食管-胃-十二指肠-小肠, 尽可能减少近端胃癌术后生理通道的改变。近端胃癌根治术后消化道重建常见并发症主要是反流性食管炎和胆囊结石, 一旦发生将影响近端胃癌患者术后营养状态。对于进展期肿瘤直径>3 cm的近端胃癌患者, 采用间置空肠吻合进行消化道重建, 最大限度地模拟恢复了食管胃结合部的解剖防反流结构, 与全胃切除后消化道重建方式比较是较佳的重建方式。
无论近端胃癌根治术还是全胃切除术, 两者均是普通外科较大的手术, 手术范围大、切除组织多、手术时间长、术中出血量大、对患者机体影响大[8,9,10]。手术范围大、手术时间长、出血量大均是近端胃癌患者术后并发症的高危因素, 与围术期应激导致全身过度炎症反应有关[11,12,13,14]。本研究选取吻合口瘘、膈下积液、肠粘连、感染这4项术后最常见并发症作为观察对象, 结果显示, 近端胃癌根治术较全胃切除术并未显著增加术后并发症发生率, 可能与本研究样本量较小有关[15,16]。
近端胃癌根治术较之全胃切除术创伤小, 对于肿瘤直径大于3 cm的进展期近端胃癌患者, 该术式不影响进展期近端胃癌患者生存率, 且术中指标和ICU住院时间均优于全胃切除术。尽管目前对于近端胃癌手术方式的选择仍未统一, 但在最大限度保证切缘和淋巴结清扫基础上减轻手术创伤是未来的方向。
摘要：目的:探讨全胃切除术与近端胃癌根治术治疗进展期近端胃癌 (肿瘤直径﹥3 cm) 的临床效果。方法:回顾性分析2005年7月-2010年7月本院收治的170例近端胃癌患者的临床资料, 其中全胃切除术80 (近端胃癌根治组) , 近端胃癌根治术90例 (全胃切除组) , 调查比较两组术后28 d及5年生存率、术中指标、卫生经济学指标及术后并发症发生情况。结果:两组术后28 d及5年生存率、淋巴结清扫数目、总住院时间、总住院费用及术后并发症发生率比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) ;近端胃癌根治组手术时间、术中出血量及ICU住院时间均少于全胃切除组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:近端胃癌根治术不影响进展期近端胃癌患者生存率, 较全胃切除有手术时间短, 术中出血量少及ICU住院时间短的优势。