有效镇痛（精选七篇）
有效镇痛 篇1
关键词：帕瑞昔布,超前镇痛,骨科手术
手术可通过切割组织导致局部炎性反应, 激发炎症介质释放, 导致并加重周围及中枢神经致敏[1]。超前镇痛是指在围手术期尤其是术前阻滞神经, 以减少有害刺激传入导致外周及中枢神经敏感化, 将外周炎症组织的损害性刺激降低, 从而缓解术后疼痛及减少镇痛药的用量[2]。以往镇痛治疗中常于术中使用镇痛药, 发生创伤时局部炎症介质和致痛物质已产生, 自外周至中枢神经所受侵袭均可导致痛阈下降[3];且镇痛药物种类繁多, 如非甾体抗炎药、钠通道阻滞剂、阿片类等, 其作用机制复杂, 具体疗效难以统一, 因此对于超前镇痛的正确认识及使用极为重要。骨科手术具有创伤大、炎性反应重等特点, 疼痛剧烈且持续时间长, 术中单纯镇痛难以达到良好效果[4]。而帕瑞昔布 (Parecoxib) 作为选择性环氧合酶-2 (COX-2) 抑制剂, 通过特异性抑制COX-2活性[5], 阻断花生四烯酸合成前列腺素 (PG) 渠道、并有效减少肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 、白介素-6 (IL-6) 的合成, 减轻机体炎性反应过程, 抑制痛觉过敏, 从而产生消炎镇痛效应[6]。该药用于骨科手术超前镇痛的有效性已在动物实验中得到证实, 但在临床中的有效性尚存在争议。系统评价作为循证医学的最高级别依据, 能够有效整和多项相似研究成果, 以达到增大样本总量、降低随机误差、避免假阴性和假阳性结果的成效[7], 从而进一步精确主要效应结果, 对于临床工作具有重要指导意义。笔者将参照Cochrane体系, 对帕瑞昔布超前镇痛 (PE) 的疗效进行系统评价, 以期进一步明确其具体差异性。
1 资料与方法
1.1 文献检索
循证医学体系作为对已发表论文的再次评价, 其检索若不甚全面将导致语种偏倚、数据偏倚、查找偏倚等恶果[8]。本研究经由多名研究员共同参与, 其中两人进行文献检索、评估、提取、交叉核对, 若检索过程中出现分歧则协商解决, 如果难以达成一致, 则交由第3方商讨决定。为提高检索覆盖率, 检索方法主要包括电子数据库查找、手工检索及在必要时联系文献的作者等不同的途径。
检索策略:①考克兰图书馆 (Cochrane Library) 、西文生物医学期刊文献数据库 (EMCC) 、美国国立医学图书馆生物医学信息检索系统 (Pubmed) 、荷兰医学文摘 (EMbase) 、中国生物医学文献数据库 (CBM) 、万方数据库 (CECDB) 、维普中文科技期刊全文数据库 (CQVIP) 、中国学术期刊全文数据库 (CNKI) ;②检索年限:1993年1—2013年1月;③检索关键词:英文为“Parecoxib”、“Preemptive analgesia”、“Orthopedic operation”;中文为“帕瑞昔布”“超前镇痛”、“骨科手术”;④以“randomized controlled trial”“随机分组对照研究”缩小本次文献检索的范围;所有关键词均以“And”“和”连接;⑤检索对象限定为“Adult”“成人”。
1.2 文献纳入标准
①以论著形式发表, 关于超前镇痛在骨科手术中应用的随机 (分组) 对照 (临床) 试验 (RCT) ;②治疗组使用帕瑞昔布, 对照组为芬太尼和罗哌卡因;③所纳入研究的患者均为骨科手术患者;④治疗组和对照组的样本量明确;⑤论文明确注明了研究地点和发表时间;⑥论文的研究类别、研究方式、研究群体均相同。
1.3 文献排除标准
①排除“综述”“回顾性研究”“临床观察”“会议报道”“短篇病例报道”“无合理对照组的研究”论文;②根据改良版Jadad量表, 排除低质量 (Jadad≤2) 的论文;③排除仅含有摘要而缺乏全文资料的论文;④未明确注明发表地点、作者单位、研究目的的论文;⑤排除未具体交代疗程时间的论文;⑥排除纳入样本量过低 (n≤10) 的论文;⑦排除结局指标中未使用视觉模拟评分法 (VAS评分) [9]评价患者疼痛程度的论文;⑧排除使用安慰剂治疗为对照组的报道;⑨排除涵盖以下易混因素的患者[10]:美国麻醉医师协会分级 (ASA) ≥Ⅲ级、胃和十二指肠溃疡、乙醇及毒品依赖综合征、术前2周内服用过非甾体抗炎药 (NSAID) 或免疫抑制剂、对相关止痛药过敏。
1.4 质量评定
依据Cochrane Handbook for Systematic Reviews所推荐的方法学质量评价标准[11]对所纳入RCTs的文献质量进行评估, 具体内容包括:①是否使用并使用何种方式进行随机分组, 方法是否恰当;②分组时是否采用盲法及盲法的具体类型;③是否使用分配隐匿;④是否秉承意向性分析 (ITT) 的原则;⑤数据是否具备完整性和稳固性;⑥结局指标的基线情况是否具有可比性;⑦是否存在选择性报告。
若所纳入RCT完全满足上述7项标准, 说明该文献的偏倚风险较小, 评为A级;满足3~6项上述标准说明发生偏倚的风险为中度, 评为B级;满足质量标准低于2项说明发生偏倚的风险较高, 评为C级。
1.5 资料提取
筛选、核实所有RCTs后, 应用Excel收集所提取的的各种变量指标以建立数据库:①第一作者、发表年限、样本总量;②研究设计、质量评估等级;③结局变量及干预措施;④连续性指标的均数、标准差, 二分类指标的百分比。
1.6 统计学分析
将数据提取后经进一步核对整理, 使用SPSS 17.0和Review Manager 5.0软件进行系统评价。以Chi-square检验测算各组研究的异质性:采用PetoMantel-Haenszel固定效应模型处理不具有异质性 (P>0.10, I2<50%) 的研究;若异质性显著 (P≤0.10, I2≥50%) , 则采用Dersimonian-Laird随机效应模型以消除异质性, 并进行敏感性分析;若P<0.10则采用描述性分析, 若无法判断异质性来源则放弃本次系统评价。
采用相对危险度 (RR) 及其95%可信区间 (95%CI) 表示二分类资料;采用权重均数差值 (WMD) 及其95%CI表示同单位连续变量资料;采用标准化均数差值 (SMD) 及其95%CI表示异单位连续变量资料, 绘制森林图从而显示各项研究结论及其特征。本研究采用绘制漏斗图识别发表性偏倚:以二分类资料RR对数值为横坐标, 以RR对数值标准误的倒数为纵坐标绘制漏斗图。使用Stata 11.0软件包的Egger线性回归模型检验漏斗图的散点分布是否对称。
2 结果
2.1 纳入研究的流程
依照上述检索策略, 本文初检得相关文献89篇, 其中72篇外文文献, 17篇中文文献。按照文献纳入、排除标准, 剔除其来源及质量低劣、创新性欠缺的文献, 得到60篇文献;再经由阅读摘要, 初步筛除描述性研究及病例对照设计, 得到15篇文献;最后通过阅读全文以全面评价RCTs质量, 再度筛除其中非随机对照、欠缺明确对照组的文献。依照上述检索策略, 最终得到7篇文献作为本次系统评价的RCT[12,13,14,15,16,17,18], 根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估法则衡量所纳入的RCT, 可见7篇文献均存在不同程度的偏倚, RCTs明细情况见表1, 具体评价指标和结果见表2。
注:ITT—意向性分析。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入7篇RCT中, 治疗组与对照组的患者在年龄、性别、体重、是否急诊手术、ASA分级、创伤程度等方面未见显著差异。两组患者均行腰麻+连续硬膜外麻醉或全麻, 均于术后行常规肢体固定、抗感染、止血、对症支持治疗。并就以下指标进行了比较:①术后24 h的VAS评分;②术后48 h的VAS评分。
2.2.1 帕瑞昔布相比芬太尼
3篇RCT[12,13,14]对两组患者经超前镇痛治疗后, 对其术后24 h的VAS评分进行了报道。系统评价显示, 纳入的研究不存在异质性 (P=0.32, I2=26%) , 可以使用固定效应模型进行系统评价, 合并效应值RR为-0.64, 95%CI为 (-0.75, -0.53) , 结果显示两组患者的差异有统计意义, 即相比芬太尼, 使用帕瑞昔布行超前镇痛可显著降低骨科手术患者术后24 h的VAS评分。3篇RCT[12,13,14]对两组患者经超前镇痛治疗后, 对其术后48h的VAS评分进行了报道。系统评价显示, 纳入的研究不存在异质性 (P=0.30, I2=23%) , 可以使用固定效应模型进行系统评价, 合并效应值RR为-0.23, 95%CI为 (-0.35, -0.11) , 结果显示两组患者的差异有统计意义, 即相比芬太尼, 使用帕瑞昔布行超前镇痛可显著降低骨科手术患者术后48 h的VAS评分。见表3。
2.2.2 帕瑞昔布相比罗哌卡因
4篇RCT[15,16,17,18]对两组患者经超前镇痛治疗后, 对其术后24 h的VAS评分进行了报道。系统评价显示, 纳入的研究不存在异质性 (P=0.32, I2=48%) , 可以使用固定效应模型进行系统评价, 合并效应值RR为-0.88, 95%CI为 (-1.09, -0.66) , 结果显示两组患者的差异有统计意义, 即相比罗哌卡因, 使用帕瑞昔布行超前镇痛可显著降低骨科手术患者术后24 h的VAS评分。4篇RCT[15,16,17,18]对两组患者经超前镇痛治疗后, 对其术后48 h的VAS评分进行了报道。系统评价显示, 纳入的研究不存在异质性 (P=0.28, I2=31%) , 可以使用固定效应模型进行系统评价, 合并效应值RR为-0.90, 95%CI为 (-1.11, -0.70) , 结果显示两组患者的差异有统计意义, 即相比罗哌卡因, 使用帕瑞昔布行超前镇痛可显著降低骨科手术患者术后48 h的VAS评分。见表3。
2.3 纳入研究中发生不良反应的报道
3篇RCT[13,14,17]均报道患者服用帕瑞昔布后出现头晕和不同程度的恶心呕吐症状:其中张金山等[13]为6例 (试验组2例+对照组4例) 、周敦等[14]为14例 (试验组5例+对照组9例) 、Martinez等[17]为8例 (试验组3例+对照组5例) 。Graff等[15]报道2例患者服用帕瑞昔布后出现头晕、眩晕症状。Villasís-Keever[18]报道1例患者服用帕瑞昔布后出现嗜睡和皮肤瘙痒症状, 但对照组有2例患者存在类似现象。值得注意的是, 所有RCT的治疗组患者均未见镇静过度和呼吸抑制的报道。
3 讨论
3.1 应用超前镇痛的临床背景
随着人们对疼痛认识的不断加深, 围手术期行超前镇痛日益受到关注。骨科手术创伤大, 术后对患者体位和手术部位通常有较为严格的限制及术后固定, 容易产生神经组织炎性水肿, 更易引发疼痛[3]。疼痛不仅给患者生理功能带来众多不良影响, 更直接影响患者术后早期运动和康复[19]。因此, 越来越多的骨科医生期望更有效地预防和控制围手术期疼痛, 以期达到更完善的镇痛效果。超前镇痛是通过在伤害性刺激启动前给予镇痛药物干预, 可阻断外周和中枢性伤害性感受的传入, 从而达到减轻术后疼痛、降低镇痛药物用量的需求[20]。
3.2 帕瑞昔布的作用与超前镇痛的药物机制
帕瑞昔布是日前国内唯一可静脉注射的特异性COX-2抑制药, 具有起效快、作用时间长的特点, 经静脉注射后被肝脏酶水解, 能迅速、有效阻断花生四烯酸合成前列环素 (PG) , 从而产生抗炎镇痛作用[21]。单次剂量镇痛疗效持续时间可达12 h, 且不影响血小板聚集和出血时间, 其胃肠道安全性远远强于非选择性NSAIDs类药物[22]。再者, 帕瑞昔布的使用可显著减少阿片类镇痛药物的使用, 从而降低了使用阿片类产生的不良反应 (如呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等) 的发生率[5]。目前, 帕瑞昔布钠已在口腔科、妇科、普外科围手术期发挥明确的镇痛作用。
3.3 帕瑞昔布行超前镇痛的安全性及本研究的不足之处
本研究通过总和既往文献对帕瑞昔布治疗PE的疗效做了进一步分析, 基于本文纳入RCT的7篇, 其结果如下:①相比于芬太尼, 使用帕瑞昔布可显著降低骨科术后24及48 h的VAS评分;②相比于罗哌卡因, 使用帕瑞昔布可显著降低骨科术后24及48 h的VAS评分。基于本文纳入RCT7的篇, 其局限性为:①根据改良版Jadad量表, 1篇RCT[14]质量相对欠佳, 4篇RCT[13,14,15,18]提及ITT分析, 仅有3篇RCT[12,15,16]详细描述了分配隐匿。由于本研究涉及手术患者, 难以做到患者及干预者的双盲, 故纳入RCT均为评价者单盲。故本次系统评价的结果可能存在少许选择及测量偏倚;②总共纳入研究的样本量为497例, 具体到单项药物亚组内所纳入的样本偏少, 故代表性尚显欠缺, 致系统评价结果的推广受到限制;③未进行费用-效益分析;④虽然大多数RCT均比较了术中出血量及术后引流量, 但由于手术具体部位的不同, 使得该结局指标不具有可比性。上述局限性需要在今后研究中进一步完善。
系统评价能克服单项研究RCT样本量偏小、结果变异大等缺陷, 在资料一致性的前提下, 通过总合同类研究, 应用循证医学对大量单项研究结果进行统计分析, 评价其合并效应量, 使结果更客观, 从而得出全面、量化的理论依据。但系统评价并非真正意义的疗效试验性研究, 不能取代大规模、多中心的RCT, 只是对现有RCTs的系统整合、定量分析的结果, 随着新的研究证据出现, 其结论必然不断加以更新。再者, 限于我们自身循证医学水平有限, 文献检索及筛选的全面精确性尚有所欠缺, 故而在后续研究中应继续追踪国内外相关的临床研究, 严格遵守循证医学的理论, 使研究结果更加客观可靠, 以期进一步指导临床。虽然帕瑞昔布用于治疗PE的起步较晚, 但已呈现出可喜的研究前景。随着更多RCT研究的深入, 现存各种疑问将陆续得到解决, 该疗法将发挥重要作用。
有效镇痛 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2013年1月-2014年1月患者200例进行研究。入组标准: (1) 18周岁以上 (含18周岁) 的患者; (2) ASAⅠ或Ⅱ级; (3) 适合阴道分娩初产妇、妊娠≥36周、单胎、头位; (4) 自愿要求分娩镇痛; (5) 受试者 (或者他们的合法代表) 已签署知情同意书。排除标准: (1) 有产科和硬膜外阻滞禁忌证; (2) 患者在试验前10 d或将在试验开始后的90 d内参与其他的试验研究。退出标准:临床实际治疗违反试验方案、患者自愿撤除知情同意或要求退出。本研究经东莞市妇幼保健院伦理委员会批准, 入组患者均签署知情同意书。根据随机数字表法, 分为对照组和试验组, 每组各100例。两组间一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
1.2 方法
当产妇宫口开到1~2 cm时开放静脉通路, 以10 m L/ (kg·h) 的速度输注乳酸林格氏液。对照组患者选择L2~L3间隙穿刺, 至硬膜外腔后头向置管4 cm, 退出穿刺针并固定导管;给予0.15%罗哌卡因 (Astra Zeneca, 批号:FA908) 复合0.4μg/m L舒芬太尼 (湖北宜昌人福医药业公司, 产品批号:110903) 镇痛混合液10 m L作为初始量;30 min后, 接硬膜外自控镇痛泵 (0.08%罗哌卡因复合0.4μg/ml舒芬太尼, 背景量为6 m L/h, bolus量为5 m L, 锁定时间15 min) 。试验组患者选择L1~L2、L4~L5间隙, 穿刺至硬膜外腔后分别头向、尾向置管4 cm, 退出穿刺针并固定导管;上管给予0.15%罗哌卡因复合0.4μg/ml舒芬太尼镇痛混合液6 m L、下管4 m L作为初始量;30 min后, 上管接硬膜外自控镇痛泵 (背景量为6 m L/h, 负荷量为5 m L, 锁定时间15 min, 0.12%罗哌卡因复合0.4μg/m L舒芬太尼) ;出现镇痛不完全时, 由产妇或助产士按自控键给药, 均在宫口开全时, 上管停止PCEA泵给药, 下管在宫口接近开全时一次性给药6 m L。两组均在实施镇痛30 min后, 由助产士或产科医师根据宫缩情况应用缩宫素。
1.3 观察指标
(1) 镇痛10 min、镇痛30 min、宫口开全时VAS评分; (2) 中转剖宫产率; (3) 新生儿1 min和5 min Apgar评分。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 14.0进行统计学检验, 所得计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组VAS评分比较
镇痛10 min、镇痛30 min、宫口开全时VAS评分, 均小于同组镇痛前, 且试验组小于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
分
*与同组镇痛前比较, P<0.05
2.2 中转剖宫产率
对照组和试验组分别有11例和1例行剖宫产, 试验组中转剖宫产率显著低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 新生儿1 min和5 min Apgar评分
两组新生儿1 min和5 min Apgar评分比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。
分
3 讨论
在众多的分娩镇痛方式中, 椎管内阻滞分娩镇痛因镇痛效果确切被广泛应用。椎管内阻滞分娩镇痛的机制是通过局麻药直接阻断疼痛刺激的传入、减少神经介质的分泌增加发挥镇痛效果。目前临床常用的椎管内阻滞分娩镇痛方案为罗哌卡因复合阿片类镇痛剂 (芬太尼或舒芬太尼) 单管法椎管内阻滞 (L2~L3或L3~L4穿刺置管的连续硬膜外或腰硬联合阻滞) , 作用机制为局麻药罗哌卡因以其“动静分离”的特点减少对产妇运动阻滞的影响, 同时复合阿片类镇痛剂进一步降低局麻药浓度。随着这种技术大量应用于临床, 许多研究分别对其镇痛效果的评价及对分娩结局的影响提出质疑。Wang等[2]提出, 尽管采用低浓度的局麻药, 但仍会影响到腹肌、膈肌、提肛肌等参与分娩的肌肉收缩力, 可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率, 出现产程延长甚至产程停滞现象。Malone等[3]认为, 硬膜外阻滞镇痛是产程延长的独立危险因素, 其中宫口扩张>2 cm后进行硬膜外阻滞镇痛, 使产程延长的危险性增加了6倍;而潜伏期应用硬膜外阻滞镇痛可使产程延长的危险性增加42倍。硬膜外镇痛改行剖宫产的病例中持续性枕后 (横) 位占19.5%, 明显高于通常情况下头位异常的发生率 (6%~7%) [4,5]。Lieberman等[6]发现枕后位的形成很可能是分娩过程中胎位的不正常旋转形成的, 与硬膜外镇痛有关。因此, 目前常用的单管法硬膜外阻滞或硬膜外-蛛网膜下腔联合阻滞自控镇痛 (PCEA) 的方法多从分娩进入活跃期开始, 宫口近开全时便停药, 即只提供分娩活跃期的镇痛。仅提供第一产程活跃期的镇痛, 而占第一产程2/3时间的潜伏期如不给予良好的分娩镇痛, 则此期间已经形成的母婴不良损害将会对整个分娩过程造成影响, 而且这种影响并不因为活跃期良好镇痛而自然消除。产痛出现越早者, 尤其是潜伏期较长且产痛剧烈者, 对产妇的心理、生理打击越大, 阴道助产率和剖宫产率也会相应增高。同时, 活跃期采用椎管内分娩镇痛技术后, 产妇无痛, 在宫口近开全时便停止药物泵入, 宫口开全后进入第二产程分娩时, 此时产痛的性质已发生变化, 即骶丛皮神经参与了疼痛的传导, 带有明显的躯体性质刀割样“突破性疼痛 (breakthrough pain) ”[7]。即使采用硬膜外-蛛网膜下腔联合阻滞, 由于经过蛛网膜下腔注入的药物已经失效, 疼痛又开始发生;疼痛程度将从最轻微转变为最剧烈, 此转变过程相当迅速而且几乎无任何预兆, 易使产妇误认为镇痛无效。
产妇分娩第一产程的疼痛主要是宫缩痛, 是交感神经由T10~L1脊髓阶段传入, 属于典型的“内脏痛”, 特点为疼痛范围弥漫不定, 产妇对疼痛部位和性质诉说不清;第一产程后期及第二产程的疼痛是由骶副交感神经 (S2~S4) 传入, 胎儿娩出时骶丛皮神经参与了疼痛的传导, 带有明显的躯体性质, 特点为刀割样剧烈疼痛, 疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部[8]。由此可以看出, 产妇的分娩疼痛不是由一个部位局限的脊髓阶段传入神经支配, 而是分散于两个更广的脊髓阶段 (从T10~L1到S2~S4) , 且随着产程的进展, 疼痛的程度、性质、部位也在发生变化。而目前通常采用的L2~L3或L3~L4穿刺头向置管的单管法椎管内阻滞, 并没有准确针对产痛产生的生理解剖阶段, 且镇痛所用的药液浓度较低, 穿透力较弱, 除非增加剂量使用局部麻醉药, 否则局部麻醉药难以扩散至骶丛神经。增加剂量使用局部麻醉药又存在着抑制子宫收缩力、腹肌下屏力, 导致滞产的顾虑。这也是“突破性疼痛”发生的根本原因[7,9]。
由此, 笔者将研究思路转向麻醉操作穿刺点的选择上。针对分娩疼痛中的两个基本来源进行分段阻滞, 采用双管法, 上管从L1~L2穿刺, 头向置管4 cm, 目的是阻滞T10~L1交感神经;下管从L4~L5, 间隙穿刺, 尾向置管4 cm, 目的是阻滞骶副交感神经 (S2~S4) 及胎儿娩出时参与疼痛传导的骶丛皮神经, 并根据产程的进展, 及时调整用药策略, 以求实现对分娩疼痛的“精确打击”, 取得局部麻醉药的最大使用效率。试验显示, 双管硬膜外阻滞相比单管硬膜外阻滞, 阻滞针对性高, 硬膜外腔镇痛混合液的分布与两个产痛基本来源点一致, 对胎头的下降与旋转、宫缩的影响较小, 双管硬膜外阻滞将更适合用于潜伏期镇痛。潜伏期分娩镇痛时仅阻滞T10~L1节段即可, 下管可仅给予少量的药物软化宫颈口, 降低阴道检查的不适感, 阻滞因其针对性高、差异化阻滞的的特点会减少对产程的影响, 以及胎位不正的发生率, 第二产程阻滞所导致的剖宫产率[9]。并且在宫口开全时上管停止泵入镇痛混合液, 保持分娩时的子宫收缩力、腹肌下屏力, 同时通过下管注入适量镇痛混合液, 用以针对性消除分娩时突然发生的第二产程“突破性疼痛”, 且保持产妇良好的排便感, 有利于分娩, 有望实现分娩全产程无痛, 从而实现为产妇提供更舒适, 安全的分娩镇痛方式[10]。
有效镇痛 篇3
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本院骨科收治的90例肱骨骨折患者, 其中48例男性, 42例女性, 年龄16~77岁;骨折分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型, 例数分别为14、32、23、21;诱发因素包括硬物击伤、摔伤、交通事故、高空坠落, 例数分别为9、15、38、28。采用随机方式, 将所选患者均分为对照组及实验组。两组在一般资料方面没有显著差异, 无统计学意义 (P>0.05) , 可进行比较。
1.2 方法
1.2.1 镇痛设备
(1) 镇痛泵 (生产企业:扬州市亚光医疗器械有限公司, 型号:ZT-P-60/2-A型) 。镇痛泵作为镇痛工具而存在, 其可稳定泵入镇痛药物, 旨在减轻患者所承受的疼痛、提高其舒适感等。
(2) 自控镇痛泵 (生产企业:索勒森医械公司, 批号:国药管械 (进) 字2002第2211285号) 。该种镇痛泵可用于临床临床观察及临床护理。过程中应注意以下事项:对泵内药物进行检查, 保证导管通畅;检查导管连接处是否漏液;为防止导管脱落, 不得用力拉扯或弄湿胶布等。
1.2.2 具体方法
对照组:镇痛方式为右美托咪定镇痛泵超前镇痛:治疗过程中, 将0.5μg/kg·h右美托咪定 (生产企业:四川国瑞药业有限责任公司, 批号:国药准字H20110097) 持续泵入患者体内。
实验组:右美托咪定镇痛泵超前镇痛 (同于对照组) 和自控镇痛:采用硬膜外自控镇痛。将自控镇痛泵与硬膜外导管相连, 将50ml麻醉药注入泵内。对泵参考值进行设定, 具体表现为以下内容:单次给药剂量为1ml, 负荷量4~6ml, 泵入速度1min, 每隔15min注一次药, 调整参数时应充分考虑患者实际病情。将自控镇痛泵按钮交予患者, 疼痛情况下可启用自控镇痛泵, 留置该泵2~3天。
1.3 疗效评定依据
(1) , 镇静效果评定方面。采用Ramsay方法, 包括镇静无效 (1分) 、镇静 (2~4分) 、镇静过度 (5~6分) ; (2) , 镇痛效果评定方面。采用VAS方法, 包括无痛 (0~3分) 、轻度疼痛 (4~6分, 在承受范围之内) 、剧痛 (7~10分, 超过承受范围) 。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS16.0分析, 计数资料取率 (%) , 计量资料取平均值±标准差 (±s) , 组间率对比取χ2检验 (或t检验) , P<0.05具统计差异。
2. 结果
2.1 两组患者镇静效果比较
实验组镇静满意率为100.0%, 对照组镇静满意率为75.6%, 实验组镇静效果优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者镇痛效果比较
实验组镇痛效果为100.0%, 对照组镇痛效果为88.9%, 实验组镇痛效果优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3. 讨论
肱骨骨折发生部位为肱骨外科颈及其以上, 患者多为中老年人。从活动度方面来看, 居于首位的是肩关节, 其对患者正常生活及工作至关重要。因此, 治疗肱骨骨折时, 除了稳定软组织和骨结构, 还应帮助患者锻炼和恢复功能, 加快愈合时间, 以提高患者生存质量[2]。最近几年, 各大医院愈来愈重视肱骨骨折镇痛。
该研究中采用右美托咪定镇痛泵超前镇痛和自控镇痛:超前镇痛。该种镇痛是在疼痛刺激之前予以镇痛药, 通过伤害性感受阻滞效应的作用发挥, 可以达到减少镇痛药需求量以及增强镇痛效果。骨科患者术后发生浅表性疼痛占86%, 说明损伤部位的炎症反应是术后疼痛的主要根源, 因此只有进行及时、有效的镇痛, 才能真正改善骨科患者术后的镇痛效果。经临床实践可知, 右美托咪定具有多种作用:镇痛、催眠镇静、抗寒颤、无呼吸抑制、减少麻醉剂用量、稳定血流动力学等[3]。根据相关研究显示, 右美托咪定在保护患者生理及心理健康、镇静患者、减弱患者不良记忆等方面发挥着积极的作用;自控镇痛包括两种模式:静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛。该种镇痛充分体现了患者的主体性, 其可根据自身疼痛情况启用自控镇痛泵。
本组研究结果表明, 实验组镇静效果优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;实验组镇痛效果优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 右美托咪定镇痛泵超前镇痛联合自控镇痛, 可获得极佳的镇痛及镇静效果, 建议大力推广。
参考文献
[1]史新华, 汪文娟, 徐玲玲, 等.右美托咪定超前镇痛对妇科腹腔镜手术后患者自控镇痛的影响[J].江苏医药, 2016, 42 (6) :702-704.
[2]李晓兰, 申海芳, 何军霞, 等.右美托咪定复合曲马多超前镇痛在老年腹部手术患者中的应用[J].临床合理用药杂志, 2015, 8 (19) 49-51.
有效镇痛 篇4
关键词：分娩镇痛,瑞芬太尼,罗哌卡因,舒芬太尼,硬膜外腔,自控镇痛
分娩疼痛程度严重, 是仅次于烧灼伤痛的第二重疼痛, 分娩疼痛主要发生在宫口开全的过程中, 持续时间长, 有时可长达10 h以上, 且随着产程的进展疼痛呈进行性加重[1]。分娩疼痛给产妇的身心造成严重的创伤, 许多产妇因为对疼痛的恐惧放弃自然分娩, 为了减轻疼痛对产妇的影响, 分娩镇痛逐渐出现并应用于临床。分娩镇痛包括非药物性镇痛和药物性镇痛, 非药物性镇痛虽然对产程和胎儿无明显影响, 但其疗效个体差异大, 临床应用镇痛效果不佳[2]。药物性镇痛是临床最常用的分娩镇痛方法, 能达到真正意义上的无痛分娩[3]。本研究观察了瑞芬太尼自控镇痛 (PCIA) 应用于分娩镇痛的疗效及安全性, 并与罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外腔自控镇痛 (PCEA) 的疗效进行比较, 现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月~2014年1月在宁波市鄞州人民医院 (以下简称“我院”) 住院分娩并接受分娩镇痛的产妇共120例。入选条件: (1) ASAⅠ~Ⅱ级; (2) 初产妇、足月妊娠、单胎头位、无头盆不称; (3) 产妇有接受分娩镇痛的强烈愿望。排除条件: (1) 伴有严重心、肺、肝、肾疾病; (2) 伴有血液系统、妊娠高血压等疾病; (3) 长期酗酒或服用阿片类药物者。采用随机数字表将产妇分为PCIA组与PCEA组, 每组60例。PCIA组产妇年龄19~35岁, 平均 (25.4±6.3) 岁;体重51.7~79.4 kg, 平均 (64.5±8.9) kg;孕龄38~41周, 平均 (39.3±1.8) 周。PCEA组产妇年龄20~38岁, 平均 (25.1±6.5) 岁;体重50.9~80.3 kg, 平均 (64.1±7.8) kg;孕龄38~40周, 平均 (39.5±1.4) 周。两组产妇年龄、体重和孕龄等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究方案经我院伦理委员会讨论通过, 两组产妇入组前均签署知情同意书。
1.2 镇痛方法
当产妇宫口张开≥3 cm时将产妇送至分娩室, 予以心电监护, 鼻导管低流量吸氧, 开放静脉。PCIA组先静脉注射瑞芬太尼 (宜昌人福药业有限责任公司, 规格:1 mg/支, 批号121004) 25μg, 连接自控镇痛泵, 自控镇痛泵内含1 mg瑞芬太尼加入100 m L 0.9%生理盐水的混合液, 参数设定:背景输入量0.05μg/ (kg·min) , PCA量0.5 m L, 锁定时间2 min, 宫口开全后停药。PCEA组产妇取左侧卧位, 在L3~4间隙行硬膜外腔穿刺, 确认进入硬膜外腔口置入硬膜外导管, 注射10 m L的0.1%罗哌卡因 (江苏恒瑞医药股份有限公司, 规格:100 mg/10 m L, 批号120823) +0.5μg/m L舒芬太尼 (宜昌人福药业有限责任公司, 规格:250μg/5 m L, 批号120917) 混合液后连接硬膜外自控镇痛泵, 自控镇痛泵内含0.1%罗哌卡因+0.5μg/m L舒芬太尼混合液共100 m L, 参数设定:背景输入量4 m L/h, PCA量4 m L, 锁定时间10 min, 宫口开全后停药。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛评分
观察两组产妇镇痛前 (T0) 、镇痛后10 min (T1) 、镇痛后60 min (T2) 及宫口开全时 (T3) 视觉模拟评分 (VAS) 。从0~10分分别代表不同程度的疼痛, 0分为无痛, 1~2分为良好, 3~4分为基本满意, 5~9分为差, 10分为剧烈疼痛[4]。
1.3.2 其他观察指标
观察两组产妇产程、分娩方式、新生儿Apgar评分及不良反应情况。产程分为第一、第二及第三产程。新生儿Apgar评分在新生儿出生后评定, 评分标准:对新生儿皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分, 其中7~10分为正常新生儿, 4~<7分为轻度窒息, <4分为重度窒息。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较用t检验, 组内不同时间比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇VAS疼痛评分比较
两组产妇T0时VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , T1、T2、T3VAS评分均较同组T0时明显改善 (P<0.01) , 且两组改善幅度相近 (P>0.05) 。见表1。
注:与本组T0比较, *P<0.01
2.2 两组产妇产程、分娩方式、新生儿Apgar评分及不良反应情况比较
PCIA组第一产程、第二产程明显短于PCEA组 (P<0.05或P<0.01) , 两组产妇分娩方式、新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , PCIA组不良反应发生率低于PCEA组 (χ2=4.09, P<0.05) 。见表2~4。
注:与PCEA组比较, *P<0.05, **P<0.01
注:与PCEA组比较, χ2=4.09, *P<0.05
3 讨论
分娩镇痛是指使用精神或药物疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛, 分娩镇痛具有较多的优点, 其不但能减轻产妇的痛苦, 减少宫缩乏力及胎儿宫内缺氧的发生, 还能降低剖宫产率[5,6]。分娩镇痛在国外已经广泛应用, 有研究显示美国的分娩镇痛率达85%以上, 而我国分娩镇痛起步较晚, 但近年来, 国内许多医院已经开始开展无痛分娩[7]。以往无痛分娩常采用罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA方式[8], 该分娩镇痛方式运用时间较长, 技术十分成熟, 止痛效果较好, 但其不良反应较多, 孕妇常出现皮肤瘙痒、胃肠道反应、神经系统障碍及穿刺点疼痛等不良反应, 同时由于PCEA需要进行硬膜外腔穿刺, 损伤较大, 产妇往往惧怕该穿刺方式, 影响了罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA在临床上的应用[9,10], 找寻更加安全有效的分娩镇痛方式成为近年来研究的热点。
瑞芬太尼为新型的μ阿片受体激动剂, 呈高度脂溶性, 其p Ka为7.26, 小于人体生理的p H值, 能快速通过脂质的血脑屏障, 在血液中能迅速而完全被非特异性酯酶水解, 具有起效快、维持时间短、药物清除快等特点[11,12,13]。瑞芬太尼容易通过胎盘, 可被胎儿快速代谢, 不引起呼吸抑制, 对母儿较安全, 理论上非常适合分娩镇痛的特点[14,15,16]。瑞芬太尼以往广泛应用于临床麻醉中, 近年来, 瑞芬太尼PCIA逐渐应用于分娩镇痛中, 其与罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA麻醉的疗效及安全性的优劣受到关注[17,18,19]。李兵等[20]研究发现瑞芬太尼PCIA用于分娩镇痛中的镇痛效果不及罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA, 但瑞芬太尼PCIA操作相对较简单, 起效快, 特别对于那些来不及行椎管内麻醉或存在椎管内麻醉禁忌者, 瑞芬太尼PCIA无疑是一个很好的选择。刘明等[21]研究发现瑞芬太PCIA和罗哌卡因复合芬太尼硬PCEA用于分娩镇痛均安全有效, 瑞芬太尼PCIA产妇镇静深度更高, 血氧下降较硬膜外镇痛发生率高, 需加强监护, 注意给氧。本次研究结果显示两组孕妇T0时VAS评分无明显差异, T1~3VAS评分均较同组T0时明显改善, 且两组改善幅度相近, 由此可见瑞芬太尼PCIA与罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA麻醉能取得相近的镇痛效果, 但瑞芬太尼PCIA操作更为方便, 起效更快。PCIA组第一产程、第二产程明显短于PCEA组, 两组孕妇分娩方式、新生儿Apgar评分比较无统计学差异, 由此可见罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA可能导致产程延长, 而瑞芬太尼PCIA由于瑞芬太尼药物清除快的特点其对产程的影响较少, 有利于产妇的分娩, 减少麻醉对胎儿的影响, 这与国内外报道相近[22,23,24]。PCIA组的不良反应出现率低于PCEA组, PCIA组麻醉使用更加安全, 但PCIA组出现了1例呼吸抑制, 因此在使用PCIA时应严格控制瑞芬太尼的用量, 同时应配备呼吸控制设备[25,26]。
有效镇痛 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究已获我院医学伦理委员会批准, 并与患者签署知情同意书。选择急诊上肢手术患者40例, ASAⅠ~Ⅲ级, 男22例, 女18例, 年龄11岁~86岁, 体重40~100 kg, 心电图显示心肌缺血2例, 有1例患者心脏超声示射血分数<58%, 糖尿病患者1例, 高血压患者1例。均需在臂丛神经阻滞下行清创缝合、血管、神经、肌腱吻合术。排除标准: (1) 术前心、肺、肝、肾功能异常, 特别是有心动过缓和Ⅱ度以上房室传导阻滞; (2) 长期应用精神类药物或有精神病史; (3) 术前血流动力学不稳定者; (4) 有脑梗死、脑创伤病史的患者。随机分为2组, 每组20例:右美托咪定联合舒芬太尼组 (D组) 和舒芬太尼组 (C组) 。2组患者性别、体重、年龄, 麻醉时间、手术时间差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
入室后患者常规监测血压 (BP) 、心率 (HR) 、和平均动脉压 (MAP) 、心电图, 上肢静脉穿刺置管, 输注钠钾镁钙葡萄糖液5 m L/ (kg·h) , 根据血压变化趋势调整滴速。D组在臂丛神经阻滞前10 min静脉注射右美托米定0.6μg/kg超前镇痛。C组采用同样方法静脉输注等量生理盐水。
之后, 在神经刺激仪引导下行臂丛神经阻滞。根据受伤部位神经支配、及麻醉医生习惯来选择恰当的阻滞入路:肌间沟臂丛阻滞或肌间沟臂丛+尺神经沟阻滞或腋路臂丛阻滞, 如肌间沟或腋路臂丛效果不佳者, 选肱管阻滞。穿刺针与神经刺激仪的负极相连, 刺激仪的正极通过一标准电极, 连于患肢任意处。神经刺激仪初始电流设置为1 m A, 频率2 Hz, 波宽0.1 ms。针尖进入皮肤后, 调整针尖方向, 利用神经刺激仪诱导出肌肉动作来指示相应神经 (屈肘或曲腕动作代表外侧束的肌皮神经、正中神经受刺激;伸腕动作代表后束的桡神经受刺激;小指收缩或向尺侧曲腕代表内侧束的尺神经受刺激) 。调节穿刺针的深度和方向 (避免进针过深过内) , 直至电流减至0.2 m A需阻滞部位仍有肌肉颤搐, 则说明定位非常靠近神经。回抽无血后注入0.375%罗哌卡因+1.0%利多卡因20~30 m L混悬液[2]。注药5 min~10 min后, 所有患者阻滞部位神经均产生良好的麻醉效果, 开始手术。
术毕连PICA, D组镇痛药采用舒芬太尼1.5μg/kg+右美托咪定1μg/kg+格拉司琼6 mg+生理盐水100 m L;C组镇痛药为舒芬太尼2μg+格拉司琼6 mg+生理盐水100 m L, 背景输注速率2 m L/h, 维持48 h。
1.3 观察指标
分别记录术前 (T0) 、静脉输注右美托咪定10 min后 (T1) 、行神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞时 (T2) 、术后4 h (T3) 、8 h (T4) 、24 h (T6) 的血压、心率、疼痛VAS评分、Ramsay镇静评分 (Ramsay镇静评估镇静程度:焦虑、躁动、烦躁为1分, 安静、合作、有定向力为2分, 只对指令做出反应为3分, 入睡但对刺激反应敏感为4分, 入睡、对刺激反应缓慢为5分, 入睡不能呼唤为6分, 其中镇静满意为2~4分, 镇静过度为5~6分。) 记录恶心、呕吐、皮肤瘙痒、心动过缓 (HR<50次/min) 、呼吸抑制等不良反应发生率。
1.4 统计学方法
计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者血流动力学的变化:与C组比较, D组T1~2时的HR、MAP明显降低 (P<0.05) ;与T0比较, D组T1~2时的HR、MAP明显降低 (P<0.05) 。见表1。
2.2 D组T1~2时VAS评分明显低于C组 (P<0.05) ;与T0时比较, D组T1时VAS评分明显降低 (P<0.05) , 见表2。
注:t1、P1为T0与T1时段比较检验值, t2、P2为T0与T2时段比较检验值。
注:t1、P1为T0与T1时段比较检验值, t2、P2为T0与T2时段比较检验值。
2.3 D组术后恶心、呕吐、心动过缓、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应发生率低于C组 (P<0.05) , 见表3。
3 讨论
超前镇痛指在术前、术中和术后通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏化, 从而减少术后疼痛和镇痛药的用量。临床上已充分证实, 在疼痛刺激之前或即刻, 超前或优先给予镇痛治疗, 以消除或减轻疼痛刺激向中枢神经系统的传递, 可消除应激反应对全身的不利影响, 使患者睡眠与进食得到改善, 有利于术后早期活动, 使患者的康复过程平顺且住院时间缩短。根据这一理念, 我们在患者麻醉前5 min~10 min给予负荷剂量的右美托咪定静注, 对患者创伤后疼痛及精神紧张, 起到良好的镇静、镇痛效果, 明显改善了麻醉质量。右美托咪定是选择性高的α2肾上腺素受体激动剂, 具有镇静、止痛和抗焦虑作用, 术前予给予右美托咪定可强化神经阻滞使手术顺利进行。
接下来我们采用臂丛神经阻滞, 来使超前镇痛达最佳效果。研究证明, 超前镇痛用局部或外周的处理方法, 对防止中枢敏化, 提高镇痛效果更有意义。试验也证实在疝修补术、扁桃体切除术或拔牙等手术, 应用局部浸润或神经阻滞后再施行手术者, 术后镇痛效果佳, 用药量显著减少。
传统的神经阻滞主要靠异感定位, 缺乏客观性, 技术不熟练者失败率高, 还易出现神经损伤和出血等并发症。精确定位臂丛神经, 是获得满意的臂丛神经阻滞并减少其并发症的关键。神经刺激仪引导下臂丛神经定位改变了传统异感法操作, 能精确定位所要阻滞的神经, 极大地提高了麻醉成功率并减少了神经损伤。其基本原理是将电刺激器产生的脉冲电流传至穿刺针, 当针接近神经时, 引起神经去极化, 出现支配的肌肉收缩。根据肌肉收缩的强度和神经刺激电流强度的大小, 可以判断穿刺针和神经干、丛的相对位置, 从而在穿刺时无需寻找异感。此技术还适用于那些不能合作及反应迟钝的患者, 也能弥补初学神经干或神经丛阻滞的麻醉医师的经验欠缺。
对于手术后的疼痛我们选用了舒芬太尼复合右美托咪定镇痛。舒芬太尼作用于μ受体, 镇痛作用与剂量呈正相关, 因再分布速度快使其对呼吸功能的影响相对较小, 是目前术后最常用的镇痛药之一[3]。但目前常用剂量下, μ受体激动常产生恶心、呕吐、头晕、嗜睡甚至呼吸抑制等副作用, 为麻醉医生所顾虑。因此如何克服这些副作用显得尤为重要, 我们考虑通过右美托咪定联合舒芬太尼来降低药物的血药浓度, 既避免了副作用, 又能达到良好的镇痛和镇静效果。
右美托咪定为α2肾上腺素能受体激动剂, 具有高选择性、高效等优点, 对α2受体的选择性较α1受体高1 600倍, 联合阿片类药物, 可增强其镇痛效果。Soto等[4]右美托咪定联合吗啡用于术后镇痛能减少吗啡29%的用药量, 并减少恶心、呕吐、呼吸抑制等发生率。右美托咪定镇痛作用的可能机制有以下三种: (1) 脊髓以上水平的镇痛, 主要使蓝斑核以及投射到脊髓的下行去甲肾上腺素能通路突触前膜除极, 抑制突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放, 从而抑制脊髓背角伤害性刺激的传递, 进而终止疼痛信号的传导。 (2) 脊髓水平的镇痛, 通过激动脊髓突触前膜和后膜上的α2受体, 使细胞产生超极化, 从而使疼痛的传递信号受抑制。 (3) 对外周神经的镇痛, 通过对Aδ纤维和C纤维的抑制作用而产生镇痛作用。右美托咪定的镇静、催眠作用类似自然睡眠, 可被唤醒, 其降低潮气量的程度远远低于阿片类药物, 而且与其他类型镇静药明显不同的是右美托咪定不增强阿片类药物引起的呼吸抑制[5]。
我们的试验证实超前使用右美托咪定镇痛、复合有效的神经阻滞并较低副作用的术后镇痛, 其多模式镇痛有利于增加患者围术期的舒适度和满意度, 可在临床上广泛开展。
参考文献
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有效镇痛 篇6
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择ASA I~II级首次择期行TKA手术患者60例,其中男33例,女27例,年龄28~65岁,体重47~85kg。随机分为对照组和观察组,每组30例,每组患者的性别、年龄、体重质量无统计学差异(P>0.05),具有可比性。肝肾功能正常,无局麻药过敏史,无消化道病史,无凝血障碍史。
1.2 多模式镇痛方案
所有患者均在术前行侧股神经置管,术后1h起,每6h由导管注入0.2%罗哌卡因15ml,至术后48h。对照组:当VAS评分>6时,静注生理盐水2ml,随后根据疼痛情况每6h可再给予生理盐水2ml。观察组:当VAS评分>6时,静注帕瑞昔布40mg,15min后若VAS评分仍>6,再静注曲马多50mg,随后根据疼痛情况每6h可再给予曲马多50mg。
1.3 观察指标
观察术后6、12、24、36和48h患者静息和运动时膝部疼痛评分。疼痛评分采用视觉模拟评分VAS法,0分表示无痛感,10分表示无效,1~3分表示镇痛效果良好,4~6分表示镇痛效果基本满意,>6分表示镇痛效果较差。观察恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件分析,计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用检验,P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果
术后各时点的患者静息和运动时膝部疼痛VAS评分:对照组VAS评分明显高于观察组比较有统计学意义(P<0.05),见表1、2。
2.2 不良反应
术后48h内两组患者恶心呕吐、嗜睡和尿潴留的发生率,对照组明显高于观察组(P<0.05),而呼吸抑制发生率两组之间无统计学差异(P>0.05),见表3。
注:P<0.05 vs对照组
3 讨论
TKA术后会引起数天甚至是数周的中到重度疼痛,患者术后因害怕疼痛而无法进行功能锻炼和物理治疗,易引起诸多并发症发生,还可导致患者焦虑、内环境紊乱,影响术后恢复[2]。诸多临床试验表明,TKA术后单用连续股神经阻滞镇痛难以取得满意效果。本研究中对照组在术后48h静息和活动时镇痛效果良好(VAS评分≤3)的病例仅占15%和30%。因此,TKA术后镇痛越来越多地倾向于多模式镇痛。
帕瑞昔布可抑制外周和中枢环氧合酶￣2(COX￣2)的表达,对外周和中枢双镇痛,有效减少术后阿片类药物用量及不良反应发生率[3]。曲马多是一种非阿片类强效中枢镇痛药,镇痛效果接近哌替啶,能缓解各种原因引起的急慢性疼痛,且无易成瘾、易依赖、易耐受和抑制呼吸的缺点[4]。本研究中,观察组患者静脉阶梯给予帕瑞昔布联合曲马多后,镇痛效果令人满意(VAS评分≤3分),且副反应发生率较对照组小,患者总体评价好。
综上所述,治疗连续股神经阻滞用帕瑞昔布联合曲马多可以成为TKA术后镇痛的一种理想方案。
摘要：选择ASA III级首次择期行TKA手术患者60例,随机分为对照组和观察组,每组30例。术前行侧股神经置管,术后1h起,每6h由导管注入0.2%罗哌卡因15ml,至术后48h。对照组:当VAS评分>6时,静注生理盐水2ml,随后根据疼痛情况每6h可再静脉给予生理盐水2ml。观察组:当VAS评分>6时,静注帕瑞昔布40mg,15min后若VAS评分仍>6,再静注曲马多50mg,随后根据疼痛情况每6h可再静脉给予曲马多50mg。观察患者术后6、12、24、36和48h静息和运动时膝部疼痛评分以及患者恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等不良反应发生情况。结果对照组术后各时点的患者静息和运动时膝部疼痛VAS评分明显高于观察组,与观察组比较有统计学意义(P<0.05)。连续股神经阻滞用帕瑞昔布联合曲马多的多模式镇痛方案对TKA术后镇痛效果理想。
关键词：多模式镇痛,术后镇痛,全膝关节置换术
参考文献
[1]李传翔,宋伏虎,王怡,等.全膝关节置换术后多模式镇痛方案的临床研究[J].华中科技大学学报(医学版),2010,39(6):793-796.
有效镇痛 篇7
关键词：盐酸羟考酮,地佐辛,氟比洛芬酯,宫腔镜手术
宫腔镜手术用于治疗各种宫腔内疾患,具有手术创伤小、恢复快等优点,但其术后仍存在不同程度的疼痛,以致影响患者术后恢复及满意度。本研究拟将不同的镇痛药物用于宫腔镜术后,观察镇痛效果及不良反应,为宫腔镜术后的有效镇痛提供可行性及安全性。
1资料与方法
1.1一般资料:选取我院2014年2月至5月90例拟行宫腔镜手术的患者为研究对象,ASAⅠ级或Ⅱ级,无高血压、心脏病、癫痫病史,无慢性疼痛史,无镇痛药或镇静药、抗抑郁药长期使用史,无酒精滥用史,无药物过敏史,术前检查血常规、血凝分析、肝肾功能无异常,心电图检查正常。将患者随机均分为三组:O组盐酸羟考酮组,D组地佐辛组,F氟比洛芬酯组。
1.2麻醉方法:患者入室后取膀胱截石位,连接Philip监护仪,开放静脉通道,麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg,枸橼酸舒芬太尼0.04~0.05µg/kg,丙泊酚2 mg/kg,置入4#加强型医用喉罩,DatexOmeda7100麻醉机行控制呼吸,氧气流量1 L/min,浓度60%,呼气末二氧化碳分压(Pet CO2)维持在35~40 mm Hg;麻醉维持:持续泵入丙泊酚。手术结束,待患者呼吸恢复,满足拔管指征时拔出喉罩,自莫菲氏管中滴入镇痛药物:O组,盐酸羟考酮0.1 mg/kg;D组,地佐辛0.1 mg/kg;F组,氟比洛芬酯1 mg/kg。
1.3观察指标。(1)生命体征:术后拔除喉罩即刻(T1)、30 min(T2)、4 h(T3)、8 h(T4)、24 h(T5)的MAP、HR、Sp O2、RR;(2)各时点的VAS评分(0分为无痛,1~3分为轻度疼痛,4~7分为中度疼痛,8~10分为重度疼痛);(3)各时点的Ramsay评分:1分为患者不安静,烦躁;2分为患者安静合作,有定向力;3分为患者嗜睡,但对指令有反应;4分为患者嗜睡,对大声听觉刺激有反应;5分为患者嗜睡,对大声听觉刺激反应迟钝;6分为嗜睡状态,呼唤不醒。(4)记录恶心呕吐、呼吸抑制及瘙痒等不良事件发生率。(5)记录镇痛满意度(0分,不满意;10分,非常满意)。
1.4统计分析:采用SPSS10.0软件行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,多时点计量资料组内比较采用方差分析,组间比较采用协方差分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
三组患者年龄(32.7±10.5)岁,体质量(48.7±11.5)kg,手术类型为子宫黏膜下肌瘤切除或子宫内膜息肉切除术,手术时间(42.3±15.6)分,三组差异无统计学意义。
T3、T4时O组静息时VAS评分明显低于D组、F组(表1)。T3、T4时O组、D组Ramsay评分明显低于F组,O组、D组差异无统计学意义(表2)。D组术后恶心呕吐的发生率明显高于O组、F组;患者镇痛满意度O组明显高于D、F组;三组未见明显瘙痒发生。无一例患者出现呼吸抑制(表3)。
3讨论
盐酸羟考酮是目前临床上唯一可使用的双阿片受体激动剂,不良反应轻,对内脏痛有较好的治疗作用,可单独应用,也可联合其他药物,是多模式镇痛的基础用药[1]。临床研究中多以羟考酮与吗啡作对比[2],但由于吗啡的不良反应,其临床使用范围小,本文以羟考酮与其他镇痛药物对比,观察临床使用效果。
羟考酮注射液药理作用部位主要是中枢神经系统和平滑肌,起效迅速,静注半衰期为3.5 h,持续镇痛时间为4~6 h,其镇痛效能与吗啡相当,用于所有中、重度疼痛的治疗[3]。Harald等[4]研究发现,在腹腔镜子宫切除手术结束前使用标注剂量的羟考酮或吗啡,羟考酮的镇痛时间及镇痛效能更强,本研究将其与地佐辛和氟比洛芬酯作对比研究,发现其术后4 h、8 h时间点VAS评分有显著性差异,镇痛效果明显好于后二者。
地佐辛注射液是阿片受体激动拮抗药,主要通过激动中枢神经系统的特定部位的阿片受体,抑制痛觉在中枢神经系统内的传导,提高痛阈值,从而产生镇痛镇静作用[5]。本研究Ramsay评分显示O组、D组患者镇静满意,易于唤醒,表明羟考酮术后镇痛有良好的镇静作用。
氟比洛芬酯注射液是一种非甾体类抗炎镇痛药,由脂微球和其所包裹的氟比洛芬组成,脂微球可选择性地聚集于手术切口和血管损伤部位,使药物具有靶向性,静脉给药后,被迅速水解成活性代谢产物氟比洛芬,抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用[6]。但其单独使用不能充分缓解术后的急性疼痛[7],本研究显示其具有镇痛作用,但是镇痛强度弱于另外两组。
我们发现,虽然羟考酮是强阿片受体激动剂,但将其稀释后缓慢静滴,恶心呕吐发生率明显低于地佐辛,许幸等[2]在羟考酮的研究中也认为其用于术后镇痛时恶心呕吐发生率显著低于吗啡。
三组患者均无呼吸抑制和瘙痒等不良事件发生。羟考酮的镇痛满意度明显高于另两组。
综上所述,盐酸羟考酮注射液用于宫腔镜术后镇痛表现出了良好的镇痛镇静效果,无呼吸抑制及、瘙痒等不良反应,其用于术后镇痛有良好的应用前景。
参考文献
[1]徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J].临床麻醉学杂志,2014,30(5):511-513.
[2]许幸,吴新民,薛张刚,等.盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性研究[J].中华麻醉学杂志,2013,33(3):269-274.
[3]Koch S,Ahlburg P,Spanqsberq N,et al.Oxycodone vs.fentanyl in the treatment If early post-operative pain after laparoscopic cholecystectomy:a randomized double-blind study[J].Acta Anesthesiol Scand,2008,52(3):845-850.
[4]Harald Lenz,Leiv Sandvik,Erik Qvigstad,et al.A Comparsion of Intravenous Oxycodone and Intravenous Morphine in Patient-controlled Postoperative Analgesia After Laparoscopic Hysterectomy[J].Anesthesia&Analgesia,2009,109(6):1279-1283.
[5]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志,2010,16(4):255.
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