微创外科封堵术

微创外科封堵术（精选七篇）

微创外科封堵术 篇1

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年3月~2007年10月经超声心动图诊断为继发孔房间隔缺损的患者42例,临床判断已无自然愈合的可能,并且排除肺动脉高压致右向左分流、血流动力学Qp/Qs≤1.5∶1.0、合并其他复杂的心脏畸形的病例。42例房间隔缺损的患者分为经胸微创封堵术治疗组(封堵组)和传统外科手术治疗组(手术组)。其中封堵组23例。男13例,女10例;平均年龄(10±5)岁;心功能(1.48±0.10)级;体重(25±12)kg。手术组19例。男11例,女8例;平均年龄(8±5)岁;心功能(1.54±0.13)级;体重(21±11)kg。两组在性别、年龄、NYHA心功能分级和体重方面比较差异均无统计学意义,见表1。

注:覮两组间比较P>0.05

1.2 方法

1.2.1 经胸微创封堵术[4]

手术均在全身麻醉、气管插管下进行,使用GE Vivid 3彩色多普勒超声诊断仪,封堵器全部采用上海形状记忆合金公司生产的ASD封堵器。患者取右侧胸部抬高30°体位,经食管超声(TEE)观察心房两腔切面、心尖四腔及大血管短轴切面ASD情况,并测量缺损距上腔静脉、下腔静脉、主动脉后壁、肺静脉开口、冠状窦口及二尖瓣环的距离,依据超声结果选择合适大小的封堵器。然后在右前胸第4肋间胸骨旁做2~3 cm切口进胸,心包切开并悬吊,暴露右心房,静脉注射肝素1mg/kg,用示指探推ASD中心正对右心房外侧壁的位置,并在此位置做直径约1 cm的荷包,自荷包中央切开右心房,超声引导下将已置入封堵器输送鞘管通过ASD送入左心房,先将封堵器的左心房侧伞推出鞘管,向外提拉鞘管,使伞叶紧贴ASD,接着将封堵器右心房侧伞推出,使其紧贴房间隔的右心房面。反复推拉封堵器无移位,超声鉴定无残余分流,各重要结构功能完好后释放封堵器,退出输送鞘管。严密缝合胸壁切口,部分患者需胸腔闭式引流。术后使用阿司匹林3 mg/kg抗凝6个月。

1.2.2 传统外科手术

手术均在全身麻醉、气管插管下进行,取涤纶线两根,在升主动脉远段作双荷包缝合,插主动脉插管,剪断体外循环管道,并与主动脉插管连接;插上下腔静脉管,ACT>480 s时开始体外循环;减流量后阻断升主动脉,灌注停跳液,心脏停跳后切开右心房,找出房间隔缺损,用补片间断或连续缝合修补;检查房间隔缺损无残余分流,缝合右心房切口;停止体外循环,鱼精蛋白中和肝素,拔除主动脉插管。检查心脏和动静脉各切口及胸骨前后无明显出血,间断缝合心包,心包纵隔各放置一根引流管,钢丝间断缝合固定胸骨,逐层缝合皮肤、皮下组织。

1.2.3 观察指标

住院天数、手术时间、ICU住院时间、输血量、引流量及并发症发生率。

1.3 统计学处理

住院天数、手术时间、ICU住院时间、输血量、引流量均为计量资料,数据以均数±标准差表示,两组间比较采用t检验;并发症发生率为计数资料,两组间比较采用χ2检验;所有统计均用SPSS10.0统计软件进行数据处理,以α=0.05为检验水准,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术组

19例经传统外科手术治疗的患者平均手术时间、ICU住院时间、输血量、引流量、住院天数分别为(132±27)min、(15±6)h、(1.10±0.30)u、(88±26)m L、(7±2)d,其中有1例出现Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。

2.2 封堵组

23例经胸微创封堵手术治疗的患者平均手术时间、ICU住院时间、输血量、引流量、住院天数分别为(49±19)min、(3±1)h、(0.20±0.01)u、(8±2)m L、(4±2)d,2例封堵器释放后即刻脱落至右心房,立即中转行体外循环手术,其中1例术中证实ASD为下腔型,下腔缘无任何房间隔组织,另1例术中发现房间隔组织薄且柔软,ASD下缘房间隔组织仅2 mm;2例因ASD上、下边短,放置后有残余分流更换大号伞;1例因放置后封堵器过大影响二尖瓣关闭而更改小号伞;1例术后出现Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,1例术中出现Ⅲ度房室传导阻滞,两者均经激素治疗后转为窦性心律;1例出现中等量胸腔积液,经胸腔穿刺抽出300 m L血性积液:上述各指标与手术组比较差异均有统计学意义,见表2。

注:覮两组间比较P<0.05

3 讨论

ASD是小儿较常见的先天性心脏病之一,约占小儿先天性心脏病的7%~15%,在成人患者中则为最常见的先天性心脏病,约占成人先天性心脏病的25%。ASD自然闭合的机会不大,一般可存活到成年,甚至到老年。未手术封闭治疗者平均寿命36~49岁。婴儿期患者的临床表现多数不明显,少数可早期出现心力衰竭,甚至死亡。20岁之内因ASD死亡者通常十分少见,30岁以前出现症状着也比较少见,40岁之后出现并发症和死亡者明短增加,30%未进行治疗的成年患者有肺动脉高压和心力衰竭等并发症,预后不良。儿童期得到及时诊断和闭合治疗后,其心腔大小可恢复正常,寿命延长[5,6]。自从1951年外科开胸治疗继发孔房缺以来,外科开胸ASD修补手术一直是ASD治疗的传统方法,但外科开胸手术创伤较大,近年来,随着微创医学的发展,微创治疗先天性心脏病越来越受到大家的重视[7]。

经胸微创房间隔缺损封堵术是在导管介入ASD封堵术的基础上,经改进与发展而来的一种微创治疗方法[8,9],它有如下优点:(1)不需体外循环和心脏停跳,避免体外循环对机体的损伤和心肌缺血再灌注损伤。(2)仅需TEE监测,不需体外循环机和大型心血管造影设备。(3)操作简单,心外科医师经简单培训均能操作。(4)输送管短,闭合器正向面对ASD释放,放置更直接。(5)如放置失败,可延长切口,经右胸行体外循环补救,本研究结果也证明,经胸微创房间隔缺损封堵术与传统外科手术相比操作简单,手术时间短,术后恢复快,ICU住院时间和总住院时间短,机体创伤小,术后引流量及需要的输血量均较少。

本研究还发现经胸微创封堵术比传统外科手术有更高的并发症发生率,这可能与病例的选择和心外科、超声医生操作有关[10,11],对经胸微创封堵术笔者的体会是:(1)与超声心动图医师的协作配合至关重要。术前要通过超声心动图明确ASD的大小、部位、边缘和支撑力,术中要在TEE引导下调整封堵伞使其封堵严密可靠,对心内结构无影响。(2)ASD一定要具有明确的外周边缘,特别是朝向上、下腔静脉、右上肺静脉和二尖瓣一侧是否有边,是能否成功封堵的关键。残余边太窄,封堵器安放不牢固,而且易阻挡上述结构的血流。封堵器型号的选择要根据多切面扫查后,以ASD的最大伸展内径来计算,通常加2~3 mm,封堵器过小易脱落和有残余瘘,过大会影响周围结构的血流。(3)对于ASD大且边缘短者,还需注意防止由于封堵器夹ASD短缘不牢固而脱落。为防止封堵器释放后脱落而不能收回,后期常规在封堵器右房伞叶上悬吊1根2-0 pro1ene线,并引出输送鞘管,释放后先观察封堵器在自然状态下的闭合情况10 min,期间万一封堵器脱落,可使用悬吊的pro1ene线回收封堵器,待观察结束,确定封堵器安放满意后再剪断prolene线,拔除输送鞘管。(4)由于手术切口小,且大部分不安置胸腔引流管,因此,操作应轻柔,止血要彻底,缝合要严密。(5)封堵术应在有条件行体外循环心脏手术的医院开展,并由有经验的心外科医生和超声医生配合操作,一旦出现封堵器脱落,可立即延长切口,行体外循环心脏手术。

摘要：目的探讨经胸微创封堵术治疗继发孔房间隔缺损的临床疗效及安全性,并与传统外科手术治疗进行对比。方法经超声心动图和临床表现诊断为继发孔房间隔缺损患者,其中采用经胸微创封堵术治疗者23例,采用传统外科手术治疗者19例,进行年龄、性别、体重、NYHA心功能分级、住院天数、手术时间、ICU住院时间、输血量、引流量、并发症发生率的比较。结果两组的年龄、性别、体重、心功能比较差异无统计学意义,而经胸微创封堵术治疗与传统外科手术治疗比较住院天数、手术时间、ICU住院时间更短,输血量、引流量更少,但是并发症发生率更高。结论经胸微创封堵术操作简单,术后恢复快,是治疗继发孔房间隔缺损的理想手段之一。

关键词：经胸微创封堵术,外科手术,继发孔房间隔缺损

参考文献

[1]COHN LH.Future directions in cardiac surgery[J].Am Heart Hosp J,2006,4(3):174-178.

[2]HOLZER R,HIJAZI ZM.Interventional approach to congenital heart disease[J].Curr Opin Cardiol,2004,19(2):84-90.

[3]CHEN XB,PU XQ,ZHENG ZF,et al.Clinical analysis of in-terventional therapy of atrial septal aneurysm associated with sec-ondum atrial septal defect[J].China Medical Engineering,2007,15(1):62-66.Chinese

[4]LI F,XU FJ,LI W,et al.The clinical report of21cases of oc-clusion of atrial septal defect through right chest small incision[J].Chinese Journal of Surgery,2007,45(20):1411-1413.Chinese

[5]LIU JF.Pediatric Cardiac Surgery[M].3rd ed.Beijing:Peking University Medical Press,2005:255-267.Chinese

[6]ROSAS M,ATTIE F.Atrial septal defect in adults[J].Timely Top Med Cardiovasc Dis,2007,11:E34.

[7]LIANG T,XIANGJUN Z,XIAOJING M,et al.New minimally invasive technique to occlude secundum atrial septal defect in53patients[J].Ann Thorac Surg,2006,81(4):1417-1419.

[8]BACHA EA,MARSHALL AC,MCELHINNEY DB,et al.Ex-panding the hybrid concept in congenital heart surgery[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu,2007,3(1):146-150.

[9]HIRSCH R.The hybrid cardiac catheterization laboratory for congenital heart disease:From conception to completion[J].Catheter Cardiovasc Interv,2008,71(3):418-428.

[10]BACHA EA,CAO QL,GALANTOWICZ ME,et al.Multicenter experience with perventricular device closure of muscular ven-tricular septal defects[J].Pediatr Cardiol,2005,26(2):169-175.

微创外科封堵术 篇2

关键词：超声引导下外科微创封堵治疗,巨大房间隔缺损,临床效果,炎症反应

房间隔缺损是临床中较为常见的一类心脏畸形情况, 对于本病的治疗主要以手术治疗为主, 临床对其重视程度极高, 尤其是对于巨大房间隔缺损的治疗重视程度尤其高, 关于本病的治疗方法研究中, 关于微创治疗的相关研究不断增多[1], 而超声引导下外科微创封堵治疗作为一类具有损伤小、恢复快、无射线辐射等优点的治疗方法[2], 其在临床的手认可程度不断升高, 但是相关的全面细致研究仍十分不足, 因此, 本研究就超声引导下外科微创封堵治疗巨大房间隔缺损的临床效果进行探究, 结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月-2015年2月于本院进行治疗的40例巨大房间隔缺损患者为研究对象, 将其按随机数字表法分为A组 (微创封堵治疗) 20例和B组 (常规手术治疗) 20例。A组男8例, 女12例;年龄6.0~57.5岁, 平均 (20.5±6.9) 岁;缺损大小22~34 mm, 平均 (27.7±3.7) mm;NYHA分级:Ⅱ级者11例, Ⅲ级者9例;肺动脉高压:轻度8例, 中度6例, 重度6例。B组男7例, 女13例;年龄6.0~58.1岁, 平均 (20.4±7.3) 岁;缺损大小22~35 mm, 平均 (27.8±3.5) mm;NYHA分级:Ⅱ级者10例, Ⅲ级者10例;肺动脉高压:轻度8例, 中度6例, 重度6例。两组男女比例、年龄、缺损大小、NYHA分级及肺动脉高压情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

A组患者进行超声引导下外科微创封堵治疗, 术前已经严格筛选, 取右胸垫高30°。放置食道超声探头 (TEE) 明确房缺部位, 大小, 缺损边缘情况 (含软硬缘情况) 。确定ASD大小及周边情况后选择合适型号的封堵伞。于前外侧第四肋间作3~4 cm小切口, 切开心包并悬吊暴露右心房。超声引导下手指探入右房直入缺损, 使得手指与缺损成垂直 (90°) 角度。在此选择点的右心房前外侧壁行双荷包缝合, 体内注入肝素1.5 mg/kg体重, 在荷包中央切开右房, 置入输送鞘管, 经鞘管缓慢 (太快易造成气体挤入心房内) 送入封堵伞 (伞采用上海形状记忆ASD相应型号的封堵伞) , 封堵伞经冷肝素盐水浸泡后安放于输送器内, 在超声引导下, 将输送器经房缺伸入左房, 将左房侧封堵伞打开, 并往回拉紧, 固定于房缺左房侧, 再打开右房侧伞。当封堵器夹住房间隔缺损缘后, 先在食管超声检测下推拉封堵器, 观察封堵器是否牢固, 封堵器形态有无明显改变, 二尖瓣及三尖瓣有无分流, 腔静脉回流有无受阻。食管超声多普勒彩色血流图显示无血流穿隔分流。必要时, 在部分ASD患者缺如的外侧缘或下腔缘, 以3-0聚丙烯线局部缝合封堵器以加强封堵器固定的牢固程度, 撤出所有输送装置。结扎荷包缝线, 检查有无活动性出血, 严密止血, 缝合心包, 逐层关胸。B组进行常规手术治疗, 患者在平卧位下进行手术, 经胸正中切口入路, 建立体外循环后, 切开右房壁, 暴露缺损, 均采用牛心包补片或自体心包片, 以4-0聚丙烯线连续缝合修补缺损满意。缝合右房壁。撤体外循环, 逐层关胸。然后将两组患者的手术时间、术后住院时间、输血情况、并发症发生率、住院费用、切口大小及手术前后的炎性因子、心脏相关指标进行比较。

1.2.2 检测指标与方法

分别于手术前和手术后即刻、24 h、72 h取患者外周静脉血进行离心, 取上清液进行炎性因子的检测, 检测指标为常规炎性指标中的IL-6、IL-8及hs-CRP, 其他炎性指标中的TNF-α、s ICAM-1及s Ps, 上述指标的检测方法均为ELISA法, 试剂盒为每项指标对应的ELISA试剂盒;心脏相关指标包括右心室横径、右房长径、右室流出道及右室舒张末期容积, 上述指标分别于术前和术后4、12及24周采用超声心动图进行检查。然后将两组的检测结果进行分别统计与比较。

1.3 统计学处理

使用SAS 5.0统计学软件进行分析, 计量资料用t检验, 计数资料采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后住院时间、输血情况、并发症发生率、住院费用及切口大小比较

A组的手术时间及术后住院时间均短于B组, 输血率及并发症发生率低于B组, 住院费用高于B组, 切口大小小于B组, 比较差异均有意义 (P<0.05) , 见表1。

*与B组比较, P<0.05

2.2 两组患者手术前后的常规炎性指标比较

术前两组患者的IL-6、IL-8及hs-CRP血清表达水平比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 而术后即刻、24 h及72 h A组血清表达水平均低于B组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

*与A组比较, P<0.05

2.3 两组患者手术前后的其他炎性指标比较

术前两组患者的TNF-α、s ICAM-1及s Ps血清表达水平比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 而术后即刻、24 h及72 h A组血清表达水平均低于B组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

ng/m L

*与A组比较, P<0.05

2.4 两组患者手术前后的心脏相关指标比较

术前及术后4、12及24周两组患者的右心室横径、右房长径、右室流出道及右室舒张末期容积比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 但均好于术前, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。

*与术前比较, P<0.05

3 讨论

房间隔缺损是在心脏畸形性疾病中较为常见的一类, 其占先心病的15%~20%[3], 鉴于此种情况, 而其中巨大房间隔缺损的临床危害相对更大, 故临床对其重视程度极高, 相关的各方面研究也较多, 其中关于疾病治疗方面的研究尤为多见。临床中对于本病的治疗中与手术相关的研究较多, 而随着医学技术的不断发展及经验的积累[4,5], 对于此类患者治疗方法的效果研究也不断增多, 其中心内直视手术作为治疗本病的传统治疗手段, 其具有较多的不足之处, 如手术与创伤、麻醉与体外循环等一系列问题在很大程度上影响着患者远期预后[6,7], 因此其临床应用效果提升空间仍很大。另外, 介入治疗虽然具有恢复快及创伤较小等优点, 但是其适用面相对较窄, 尤其不适用于巨大房间隔缺损以及有边缘缺如ASD的治疗, 因此其临床应用也受到限制。因此找到微创且效果较好、适应证较广的治疗方法是成为研究的重点与热点[8,9]。超声引导下外科微创封堵治疗是近年来临床中出现的一类新的治疗方法, 其兼顾了微创、适应证广等方面, 对于上述两种治疗方法的不足具有较好的弥补作用, 尤其是ASD一边甚至两边缺如的情况介入无法完成而该方法可以顺利完成, 因此其临床受肯定程度不断提高。

房间隔缺损患者的心脏较多相关指标呈现异常的状态, 其中右心室横径、右房长径、右室流出道及右室舒张末期容积均处于明显异常的状态[10,11], 因此对此类患者进行治疗的过程中, 对于上述指标的改善程度即代表了对其治疗效果的情况, 因此对此方面的监测价值极高。另外, 炎性状态中的较多指标在此类患者中也表现出一定的波动, 尤其是手术过程对于患者的机体炎性状态也有较大的影响作用, 且其与手术的创伤程度密切相关[12,13], 因此将此类患者治疗过程中的炎性状态监测价值极高。

本文中我们就超声引导下外科微创封堵治疗巨大房间隔缺损的临床效果进行观察分析, 并与常规手术治疗的患者进行比较, 比较结果显示, 超声引导下外科微创封堵治疗在手术时间、术后住院时间、输血情况、并发症发生率及切口大小方面均具有更为明显的优势, 但其住院费用相对较高, 另外, 此类治疗患者的炎性指标控制相对更好, 患者术后即刻及术后24、72 h的炎性指标血清表达水平均处于相对更低的状态, 说明患者身体的炎性应激状态控制相对更好, 这既是有效保证人体不良应激控制的重要基础, 又是保证人体术后康复效果与速度的重要前提, 另外, 此类治疗干预的患者其治疗后4、12、24周的右心室横径、右房长径、右室流出道及右室舒张末期容积等心脏相关指标改善幅度与常规手术治疗无明显差异, 但均明显好于术前, 说明其对于心脏构造的改善效果不差于常规手术治疗, 从而肯定了其在保证微创基础上, 对于疾病状态的有效改善[14,15]。上述这些优势, 较为全面地肯定了超声引导下外科微创封堵在此类患者中的应用价值。

微创外科封堵术 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组15例先心病病人, 男7例, 女8例;年龄5个月至64岁, 平均22.3岁;动脉导管未闭2例, 房间隔缺损8例, 室间隔缺损4例, 房间隔缺损合并室间隔缺损1例。所有病人均成功地经胸封堵术治疗。

1.2结果

15例病人均在术后5d~7d出院, 除1例房间隔缺损病人术后第1天出现大量心包积液, 经再次手术治疗后治愈出院外, 其余病人无术后并发症, 均治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般准备

完善各项血液检查、胸部X线片、心脏彩超、心电图等, 为选择手术方式和术后病情观察提供依据。责任护士参加术前讨论, 了解手术处理方法及风险评估, 尤其是术后注意事项。

2.1.2 心理护理

责任护士全面掌握病情, 与病人家属沟通, 讲解手术的简要过程及健康指导, 取得病人及家属的配合。

2.1.3 术前准备

术前备皮, 常规禁饮食6h~8h, 根据医嘱做好相关药物过敏试验。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征

病人术毕返回重症监护室 (ICU) 后严密监测生命体征及心电图的变化。封堵器植入后早期最严重的并发症是封堵器的脱落和心律失常, 因此术后应严密观察心电图的变化及心脏杂音, 有无房室传导阻滞及期前收缩, 有无血尿发生。

2.2.2 呼吸及饮食的护理

病人回ICU后常规呼吸机辅助呼吸, 根据动脉血气调整呼吸机参数, 待病人完全清醒、恢复自主呼吸后充分吸痰后拔除气管插管, 给予面罩雾化吸氧, 观察呼吸变化。一般拔管后4h~6h可进少量的流食, 如无呛咳或恶心给予高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的食物。避免辛辣刺激的食物, 封堵术后一般不需要严格控制水钠摄入, 补足生理需要量。

2.2.3 预防感染和抗凝治疗

术后根据医嘱应用抗生素1d~3d, 预防切口感染及感染性心内膜炎发生, 监测体温, 及时复查血常规, 鼓励病人有效咳嗽和深呼吸, 预防肺部感染, 促进肺复张。术后口服阿司匹林肠溶片 (3mg/kg~5mg/kg) 抗血小板治疗, 预防血栓形成, 治疗6个月。术后3d~5d复查彩超, 观察封堵器有无移位、有无残余分流及血栓形成。

2.3 出院指导

(1) 术后3个月内避免剧烈的活动和重体力活动, 特别是缺损较大的病人。 (2) 术后1个月、3个月、6个月、1年定期复查胸部X线片、心脏超声和心电图, 如有心悸、胸痛及时就诊。 (3) 术后前3个月情绪不要波动过大, 血压不宜过高, 保持良好的心态。

3 小结

经胸微创封堵术治疗先心病是一种安全有效的手术方式, 主要优点有手术时间短, 无需体外循环, 无X线放射对医务人员和病人的损伤, 手术适应证更加广泛。术中出血量少, 本组病人术中出血20 mL~50mL, 术后无血红蛋白明显下降, 且避免体外循环对血液成分破坏, 明显减少术后输血量。本组病人无一例术后输血。病人术前无需行中心静脉及动脉穿刺, 返回监护室后护理人员不需要对相关管路进行护理, 减少了工作量, 并且无血栓形成等与穿刺相关并发症发生。术后2h均能顺利脱离呼吸机, 拔除气管插管。因病人切口小, 术后病人疼痛轻, 与开胸体外循环下先心病外科治疗病人相比, 术后因切口疼痛而出现焦虑、烦躁等情绪波动病人较少, 易于心理护理。且病人创伤少, 切口暴露时间短, 术后均未出现切口感染。本组1例病人术后出现心包积液, 无明显心包压塞, 经积极治疗后恢复良好。术后3d~5d复查胸部X线片、心电图和心脏彩超, 无一例病人出现封堵器移位、残余分流、心律失常、栓塞等并发症, 易于护理。病人术后康复快、住院时间短、住院费用少、安全性高。但本组病人例数较少, 且只有围术期相关资料, 有待于积累病例数进行长期随访和观察, 进一步总结经验。

关键词：先天性心脏病,经胸封堵术,护理

参考文献

微创外科封堵术 篇4

1 资料与方法

1.1研究对象

2013年2月—2015年3月湖南省儿童医院心胸外科TEE引导下共完成经胸微创VSD封堵术165例,其中45例患儿行偏心型封堵器封堵,一般资料见表1。入院前均采用进行经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)进行病例粗筛。通过多个切面观察VSD的位置、类型、大小及与周围重要组织的毗邻关系。大动脉短轴切面见VSD口位于11~2点,可见左向右的过隔血流信号,五腔心见VSD残端距主动脉右冠瓣<2 mm。合并卵圆孔未闭(直径<5 mm)5例,二尖瓣轻度反流4例,三尖瓣轻度反流8例,不合并主动脉右冠瓣脱垂和主动脉反流,不合并其他需要外科矫治的先天性心脏病和重度肺动脉高压。

1.2仪器

TTE采用Philips i E33彩色多普勒超声诊断仪,S8探头,频率5~8 MHz。TEE采用GE Vivid q便携式彩色多普勒超声诊断仪,9T探头,频率4~10 MHz。VSD封堵器采用上海形状记忆合金材料有限公司提供的偏心型封堵器。

1.3 TEE术中监测

1患儿取仰卧位,于全麻状态下插入食管超声探头。TEE通过四腔切面、五腔切面、左心室长轴切面、主动脉短轴切面再次仔细评估VSD的位置、大小、类型及与周围组织的毗邻,尤其是明确VSD残缘与主动脉瓣的距离、主动脉瓣是否有脱垂、反流以及VSD与三尖瓣的关系(图1A)。帮助外科医师选定封堵器的型号;预选定封堵器型号以(VSD最大径+0~2)mm为标准。2 TEE监测下术者定位右心室壁最佳路径,褥式荷包,穿刺针,置入导丝。3 TEE引导导丝头部顺着缺损的血流方向准确穿过VSD进入左心室(图1B);沿导丝插入鞘管经VSD过室间隔;拔出导丝及内鞘后对接封堵伞输送鞘,过VSD后,释放封堵伞左盘面(图1C),使左盘面贴近室间隔左心室面,调整盘面,零边缘指向主动脉瓣,marker标记指向心尖,TEE立即观察分流情况、有无房室瓣活动异常、是否嵌压周围组织等。如无异常情况,回拉使伞腰充分过VSD,释放右盘面,反复推拉试验检查封堵器的稳定性(图1D)。4 TEE即刻评价封堵效果,多切面扫查,保证无封堵器移位、无残余分流和瓣膜反流,心电监护提示无严重心律失常。监测15~20 min后,确认封堵理想,撤出输送杆,封堵完成,常规心包置管;如封堵不理想,收回封堵器调整角度重新放置或更换封堵器型号,一旦封堵失败,直接延长切口,改为体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)下手术。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0软件,VSD大小与所用封堵器大小的相关性行Pearson相关分析,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEE测量VSD大小与术中所用封堵器大小比较

本组患儿经TEE测量VSD直径及术中所用封堵器直径见表1。术中封堵器大小与术中TEE测量VSD大小相关性良好(r=0.87,P<0.05)。

2.2手术与转归

45例行外科微创偏心型封堵器封堵VSD的患儿中,42例封堵成功,成功率为93.3%,其分型见表1。封堵后TEE显示,封堵器两盘面呈两条平行的强回声光带,与室间隔长轴平行,两端夹住室间隔组织,不与室间隔长轴成角,室间隔水平左向右过隔血流消失(图1E)。3例未成功的患儿均为干下型VSD,其中1例VSD直径为6.5 mm,放置8 mm封堵器,释放左、右盘面,推拉试验后,撤出推送杆时封堵器出现移位,当即延长手术切口行CPB下手术;另2例干下型VSD均因封堵器紧贴主动脉右冠瓣并出现新发的主动脉瓣反流,后转CPB下手术。此3例转CPB下手术的患儿均手术成功。

2.3随访

42例封堵成功的患儿均行TTE及心电图进行随访,随访时间3~24个月。随访过程中封堵器位置正常,未发现封堵器移位及脱落,主动脉瓣功能正常,未见明显脱垂及瓣膜反流,无严重心律失常。随访期间3例(7.1%)患儿于术后3 d复查出现宽约1 mm的残余分流,分流速度<2 m/s,压差<16 mm Hg;术后3~6个月复查,残余分流均消失。

3 讨论

VSD是发病率最高的先天性心脏病之一,严重危害着患者的生命。国内外学者融合传统外科手术和心导管介入治疗的技术优势,探索出经胸小切口封堵VSD的复合技术[3]。然而,由于VSD的解剖结构复杂,邻近主动脉瓣的部分膜周型、嵴内型、干下型等特殊类型的VSD放置封堵器存在一定的限制。这些特殊类型的VSD紧邻主动脉右冠瓣,很少自然愈合[4,5],由于右冠瓣无室间隔组织支撑,长期的左向右分流容易导致主动脉右冠瓣脱垂和主动脉瓣关闭不全[6]。CPB下缺损修补术是此类VSD的传统治疗方法,尽管手术风险已经降到很低,但是术后相对并发症发生率仍较高[4]。导管介入封堵术尽管不需开胸和CPB,但是紧邻主动脉瓣下的VSD操作复杂,并发症较多[7],成功率低,是经皮导管封堵术的相对禁忌证[8]。偏心型封堵器的出现使这部分患儿能够有机会获得封堵。

本组患儿VSD缺损口距离主动脉瓣均<2 mm,普通对称型封堵器可能损伤主动脉瓣的功能,存在一定的难度和风险,故本组患儿均选择偏心型封堵器进行封堵。通过分析42 例行偏心型封堵器封堵VSD成功的患儿发现:1偏心型封堵器适用的范围比较广,可应用于膜周、嵴内、干下型及膜部瘤型VSD等;2偏心封堵器可有效减少或避免对主动脉瓣功能的损伤,防止发生主动脉瓣反流;3该手术适用于年龄较小患儿,本组患儿2 岁以内32 例,年龄最小8 个月,与经皮导管介入封堵术相比,受患儿年龄及体重限制较小,且无血管内膜损伤可能;4该手术在直视下操作,手术路径短,可控性强,不需要CPB,创口小,患者恢复快,而且手术过程中医患双方均无需暴露于放射线下,安全性高;5封堵手术在手术室内操作,一旦封堵失败,还可采用CPB下手术进行补救,避免了二次手术的风险,也放宽了VSD封堵术,特别是干下型VSD封堵的适应证。

偏心型封堵器封堵VSD的难点在于病例的选择和封堵器的正确选择[2],而在整个封堵过程中TEE实时监测是手术成功和安全的保障:1封堵前对病例进一步筛选,麻醉后经TEE反复、多角度、多切面对VSD的位置、大小、类型及与周边重要结构的关系等进行详细的综合评估,特别是要精确测量缺损与主动脉瓣的距离。对于病例的选择需严格掌握适应证,有明显主动脉瓣脱垂或(和)主动脉瓣反流是此封堵术的禁忌证。本组患儿中膜周型和嵴内型VSD全部成功封堵,与术前排除有明显主动脉瓣反流或(和)和脱垂的病例有关。干下型VSD尽量选择直径≤ 5 mm的VSD,因为这种类型的VSD位于双动脉瓣下,缺损口被主动脉右冠瓣部分覆盖,可能会造成术前TTE低估缺损口大小,而且缺损上缘紧贴主动脉瓣和肺动脉瓣环,与肺动脉瓣环之间无肌性组织,位置较高;对于直径>5 mm的缺损,主动脉瓣因无室间隔残端的支撑而容易脱入室间隔内,同时封堵器与周边组织接触面积太少,容易出现滑脱,封堵的成功率较低。而直径≤ 5 mm的VSD伴主动脉瓣脱垂者较少,放置封堵器不易出现滑脱。缺损口小(直径≤ 5 mm)且年龄较小的患儿往往主动脉瓣脱垂不明显。如患儿缺损口较大(直径>5 mm),随着年龄的增长,主动脉瓣脱垂会越来越明显。因此对于干下型VSD尽量选择直径≤ 5 mm的缺损,而且建议手术宜在疾病早期(年龄较小时)进行。2封堵器的选择原则:根据VSD的具体情况进行个体化选择。传导阻滞是膜周部VSD封堵术较常见的并发症之一[9],为了减少术后传导阻滞的发生,对于膜周型VSD一般选择与缺损最大径相同或增加1 mm的偏心型封堵器;对于嵴内型和干下型VSD,为了防止封堵器发生滑脱和影响主动脉瓣的功能,应选择比缺损最大径加1~2mm的偏心型封堵器。对于选择封堵器总的原则是合适的封堵器中尽量选择小的,即宁小勿大。3封堵过程中,术者操作应轻柔。干下型和嵴内型VSD位置较高,经胸骨正中切口需比其他类型的VSD位置高,而且切口长度稍长。右心室切口定位的位置较高。TEE在主动脉短轴、左心室长轴、五腔切面等多切面观察VSD的位置及VSD过隔血流的方向,避开冠状动脉和分支血管,选择与VSD距离最近、尽量沿着VSD过隔血流的方向定位穿刺。穿刺后必须在TEE引导下输送导丝及鞘管前端进入左心室,不可进入太深,避免损伤二尖瓣或主动脉瓣。放置封堵器时,在TEE实时监测下,顺时针旋转推送杆,正确调整偏心封堵器左心室盘面长边与短边的方向,使零边缘指向主动脉瓣。同时TEE要多切面观察主动脉瓣叶是否与伞叶紧贴,因为由于主动脉瓣摆动,可能受封堵器伞叶的反复摩擦,远期可能会损伤瓣膜,甚至引起瓣膜穿孔。本组3 例封堵失败病例均为干下型VSD,其中1 例由于主动脉右冠瓣部分覆盖缺损口,导致术前TTE低估缺损口大小,测出缺损口为5 mm,术中TEE测出VSD为6.5mm,放置8 mm偏心型封堵器,推拉试验时封堵器未发生移位,但在撤出推送杆时,偏心封堵器发生移位,与室间隔长轴成角,立即放弃封堵,改行CPB下手术,封堵失败原因可能是缺损口较大,且呈漏斗型,封堵器的盘面与周边组织的有效接触面积太少,导致滑脱;另2 例干下型VSD缺损口与主动脉瓣无缘,封堵过程中反复调节偏心封堵器的位置,伞叶仍紧贴主动脉瓣,并且出现新发的主动脉反流,考虑到远期可能存在对主动脉瓣损伤的风险,故此2 例患儿放弃封堵转为CPB手术。因此,干下型VSD缺损口与主动脉瓣完全无缘的病例不适合采用封堵治疗。本组9 例干下型VSD仅6 例成功封堵,明显低于本组封堵的成功率93.3%。因此,对干下型VSD的指征掌握要求更严格,切不可强行封堵。4封堵完成后TEE能客观、及时、准确地判断手术效果、封堵器位置是否正常、是否存在残余分流、左心室及右心室流出道是否有梗阻、周围瓣膜活动是否受影响等。

由于本组术者对偏心型封堵器封堵VSD适应证的严格掌握,操作熟练轻柔,并与心脏超声医师密切配合,封堵成功病例随访3~24 个月均未出现主动脉瓣反流、轻度以上残余分流、严重心律失常等并发症。

总之,经胸微创偏心型封堵器封堵VSD的应用拓宽了经胸微创VSD的适应证,也使内科介入禁忌的部分嵴内型和干下型VSD封堵成为可能,但是适用范围不能盲目扩大,需要在TEE监测下合理地筛选病例,选择合适的封堵器,正确引导封堵器的放置,才能确保封堵手术成功和安全完成。TEE监测偏心型封堵器经胸微创VSD封堵术成功率高、创伤小、并发症少,近、中期疗效可靠,但由于本组病例样本量较小,尤其是干下型VSD病例较少,其远期安全性仍需要积累大样本病例进行随访和观察。

参考文献

[1]周永昌,郭万学,燕山,等.超声医学.第6版.北京:人民军医出版社,2012:462.

[2]于长江,张泽伟,李建华,等.偏心伞在经胸右心室穿刺封堵室间隔缺损中的应用.中华小儿外科杂志,2013,34(8):634-635.

[3]中国医师协会心血管外科医师分会.经胸微创室间隔缺损封堵术中国专家共识.中华胸血管外科杂志,2011,27(9):516-518.

[4]Zhu D,Lin K,Tang ML,et al.Midterm results of hybrid perventricular closure of doubly committed subarterial ventricular septal defects in pediatric patients.J Card Surg,2014,29(4):546-553.

[5]张玉展,李红昕,邹承伟,等.经胸骨旁途径嵴内型嵴上型室间隔缺损微创封堵术.中华胸心血管外科杂志,2013,29(1):2746-2747.

[6]陈俊,莫绪明,左维嵩,等.经食管超声心动图在偏心型封堵器治疗室间隔缺损微创镶嵌术中的应用.中国医学影像学杂志,2012,20(7):524-527,532.

[7]徐玮泽,张泽伟,曹兴许,等.经胸右心室穿刺偏心伞封堵主动脉瓣下室间隔缺损.中华胸心血管外科杂志,2011,27(3):178-179.

[8]吴勤,高雷,杨一峰,等.超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损封堵术.中南大学学报(医学版),2012,37(7):699-705.

微创外科封堵术 篇5

关键词：外科修补术,介入封堵术,先天性室间隔缺损,疗效,并发症

室间隔缺损是目前临床上常见的先天性心脏病之一, 其发生部位以三尖瓣隔瓣后、膜部室上嵴下多见, 漏斗部较少, 肌部、左心室右心房间缺损则更为少见[1]。与其他类型先心病一致, 修补室间隔缺损是治疗先天性室间隔缺损最主要的治疗手段, 但修补方法较多, 如外科修补术、介入封堵术等。为探讨治疗先天性室间隔缺损的有效术式, 本研究对比分析了这两种术式的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2011年3月期间我院收治的122例患者作为研究对象。纳入标准:①经相关检查, 结合临床确诊为先天性室间隔缺损;②符合先室间隔缺损的手术指征[2]。排除标准:①随访丢失的患者;②有手术禁忌证的患者。将上述研究对象随机分为观察组与对照组, 两组患者的一般资料包括性别构成、年龄、发生部位、室间隔缺损直径、缺损部位个数等相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 研究方法 观察组患者在体外循环下行心内直视室间隔缺损修补术治疗, 步骤如下:①在胸骨正中作一切口, 将心包纵向切开。②建立体外循环、采取心肌保护措施。③从右心耳到下腔静脉上方, 在距离房间沟1～2 cm处将窦房结切开。④将三尖瓣牵开, 必要时切断内侧乳头肌, 将隔侧瓣牵开, 使室间隔缺损显露。⑤缺损≤1 cm时间断“8”字缝合关闭, 带垫片褥式缝合加固;缺损>1 cm时用涤纶片修补。⑥缝合复位乳头肌断端, 以及心房切口, 术毕。对照组患者接受介入封堵术治疗。

1.3 随访方式 在患者治疗结束并出院后, 我们将对其进行随访, 随访方式主要为门诊就诊, 记录每个患者的心脏功能、室间隔缺损分流量。本研究中末次随访日期为2012年8月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析;计量资料采用均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 计数资料采用率表示;组间计量资料均值的比较采用成组设计t检验, 组间计数资料率的比采用四格表χ2检验;双侧检验以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗效果的比较

观察组患者均顺利完成手术, 对照组有2例患者发生封堵器移位, 1例患者发生Ⅲ°房室传导阻滞, 上述3例患者均转至外科手术治疗, 转外科手术率为4.9%。此外, 两组患者均未发生围手术期死亡病例。

2.2 两组患者住院指标的比较

剔除3例转至外科手术的对照组患者。观察组住院天数显著长于对照组, 住院费用显著低于对照组, 两组比较差异无统计学意义 (P<0.05) 。结果见表1。

2.3 两组患者并发症发生率的比较

观察组有8例患者发生并发症, 并发症发生率为13.1% (8/61) ;对照组有2例患者发生并发症, 并发症发生率为3.4% (2/58) 。观察组并发症发生率显著高于对照组, 两组比较差异无统计学意义 (P<0.05) 。

2.4 两组患者长期疗效的比较

所有患者在术后随访期内心脏功能均恢复良好, 未见室间隔缺损残余分流。

3 讨论

由于左心室压力比右心室压力较高, 当室间隔缺损发生时, 血液会从左心室向右心室分流, 其血液分流量主要取决于3个因素:左心室压力与右心室压力之差、缺损面积大小、肺血管阻力。但随着疾病的发展, 肺小动脉逐渐发生管壁内膜、中膜增厚, 肺小动脉阻力增大, 形成阻塞性肺动脉高压, 由此使得左心室向右心室的血液分流量逐渐减少, 甚至出现右心室向左心室的分流, 导致Eisenmenger综合征的发生[3]。

如前所述, 将缺损的室间隔进行无缝修补是治疗先天性室间隔缺损最主要的治疗手段, 这些方法包括外科修补术、介入封堵术等。本研究中, 观察组患者接受外科修补术治疗, 对照组患者接受介入封堵术治疗, 结果显示观察组住院天数显著长于对照组, 住院费用显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 并发症发生率显著高于对照组, 两组比较差异无统计学意义 (P<0.05) ;此外, 观察组均顺利完成手术, 但是对照组有2例患者发生封堵器移位, 1例患者发生Ⅲ°房室传导阻滞而转为外科手术治疗;在随访期内, 所有患者的心脏功能均恢复良好, 未见室间隔缺损残余分流。上述研究结果与kowski J等[4]报道较一致, 分析前原因, 外科修补术具有视野清晰, 修补操作易执行等特点, 但是该方法的创伤较大, 因此患者住院时间较长、并发症发生率较高。尽管介入封堵术的修补操作较难, 并且部分患者因特殊情况需要转外科手术治疗, 但是该方法的创伤较小, 因此患者的住院时间较短, 并发症发生率较低。综上所述, 外科修补术与介入封堵术治疗先天性室间隔缺损各有所长, 手术者在选择治疗方案时需慎重考虑。

参考文献

[1]Park HE, Cho GY, Kim HK, et al.Pulmonary valve endocarditis with septic pulmonary thromboembolism in a patient with ventricu-lar septal defect.J Cardiovasc Ultrasound, 2009, 17 (4) :138-140.

[2] Tomar GS, Sethi A, Kriplani T, et al. Anaesthesia in a diagnosed ventricular septal defect with Guillain-Barré paediatric patient for videoassisted thoracic surgery. Indian J Anaesth, 2010, 54 (4) :345-346.

[3]Galbraith EM, Weiss SH, Fisher MR, et al.Twin pregnancy in a woman with pulmonary atresia, ventricular septal defect, and aort-opulmonary collaterals complicated by Eisenmenger physiology.Int J Cardiol, 2011, 152 (1) :14-15.

微创外科封堵术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月~2014年11月于本院接受治疗的48例室间隔缺损的患者作为研究对象, 其中男27例, 女21例, 年龄3~12岁, 平均年龄 (9.4±3.1) 岁;体重19~31 kg, 平均体重 (27.4±7.9) kg。所有患者术前均经详细检测, 确诊为室间隔缺损患者, 其中膜周型缺损38例, 嵴内、嵴上型7例、肌部3例。患者室间隔缺损基地部的平均直径 (6.4±3.1) mm, 右室面出口的平均直径 (4.5±2.1) mm。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准: (1) 所有患者均符合室间隔缺损的诊断标准; (2) 无室间隔缺损的家族病史。排除标准: (1) 不符合室间隔缺损的诊断标准; (2) 肝、肾等重要脏器功能不全的患者。所有患者进组前均由其家属签署知情同意书。

1.3 麻醉方法

所有患者均实施经鼻气管插管全身麻醉。患者在进入手术室后, 先对患者进行心电图、心率、血氧饱和度等指标的检测。向患者静脉注射芬太尼3~5μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导, 对患者实施气管插管, 将插管另一端连接麻醉剂, 进行间歇正压通气, 同时对通气的潮气量、每分钟的通气量、氧浓度等进行检测[3]。经患者桡动脉穿刺置管, 连接压力传感器检车患者的有创动脉血压。麻醉完成后持续追加维库溴铵和芬太尼, 维持麻醉效果。

1.4 超声检测

(1) 术前超声检测, 术前分别应用经胸超声与经食道超声对患者进行检测, 经胸超声采用标准检测法, 经食道超声带患者麻醉成功后由食管插入超声探头, 从左心室长轴切面、四腔切面、大动脉短轴切面等多个角度全方位观察室间隔缺损的大小、形态等, 并测量室间隔缺损与主动脉根部的距离, 以确定是否合适实施伞封, 并对患者右肺上静脉的血流频谱进行测量。 (2) 术中超声引导, 术中通过全方位的经食道超声对封堵手术进行引导, 测量右肺上静脉的血流频谱[4]。

1.5 观察指标

对比两种超声诊断方法对于室间隔缺损类型以及大小的检测情况。并详细分析术后患者心功能以及血流频谱指标的变化。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件分析。计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料用率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种超声检测的对比

经胸超声对于缺损类型的诊断上要优于食道超声, 而在缺损大小的检测上经食道超声检测更为准确, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2治疗前后心功能的变化

治疗后, 患者各项心功能指标较治疗前无明显变化, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.3患者治疗前后肺静脉血流参数的对比

治疗后肺静脉血各项参数均显著小于治疗前, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

注:两种超声检测比较, P<0.05

注:治疗前后比较, P>0.05

注:治疗前后比较, P<0.05

3 讨论

近年来经食道超声越来越多地应用到对室间隔缺损经胸部微创手术过程中, 取得了较好的效果。本文研究发现, 经食道超声检测比经胸超声对于室间隔缺损大小的判断上更加接近实际情况, 造成这种结果的原因可能是由于经食道超声检测的探头从食道进入体内, 紧靠左心房的后壁, 能够直接通过食管和心包对心脏进行全方位的探测, 且功能更加拓展, 图像也相对较为清晰和准确[5]。而经胸超声检测也是一种传统检测方法, 受到多种因素的影响, 如肺气肿、肥胖、胸廓畸性等。因此, 经食道超声能够更加准确的探查到室间隔缺损大小等重要信息。对比患者治疗前后心功能指标的变化, 结果发现本研究病理治疗前后心功能无明显变化, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。究其原因, 可能是由于本研究中进行手术的患儿年龄均较小, 患者室间隔缺损较小, 因此修复后对于心功能的影响并不大[6]。此外, 本研究还发现治疗后患者肺静脉的血流参数出现了明显改变, 治疗后要显著低于治疗前。发生这种情况的原因是治疗后左心负荷降低, 肺静脉血流参数也会出现明显变化。说明了当传统的新功能参数未出现明显变化时, 若患者治疗前后肺静脉血流频谱出现了较大的反差, 则证明了该手术后心功能得到了改善。因此, 患者肺动脉血流频谱指标能够作为评价室间隔缺损患者心功能改善情况的重要指标, 为手术带来了较大的指导意义。

综上所述, 食道超声能够实时的检测到手术对患者心脏造成的影响, 在此类手术中具有较高的应用价值, 其能够在早期发现手术中各项心功能的变化情况, 有效提高手术的安全性。

参考文献

[1]张冲, 崔传玉, 何飞, 等.经胸微创介入封堵治疗室间隔缺损.中华胸心血管外科杂志, 2014, 30 (6) :366-367.

[2]刘洁琼, 米燕萍.食管超声在经胸小切口室间隔缺损封堵术中的应用价值.中国药物与临床, 2014, 14 (3) :319-320.

[3]林小彬, 刘健, 唐先成, 等.经胸微创室间隔缺损封堵62例疗效分析.中国循证心血管医学杂志, 2014, 1 (5) :606-608.

[4]王克学, 张亚飞, 杨再珍, 等.经胸微创室间隔缺损封堵术90例疗效分析.中国循环杂志, 2014, 1 (1) :119-120.

[5]代娟.食道超声引导下小切口 (VSD) 封堵的手术配合体会.医学信息学杂志, 2014, 1 (15) :439.

微创术在脊柱外科的临床应用进展 篇7

关键词：微创术,脊柱外科,临床应用

脊柱外科微创术是借助医学影像技术、内窥镜技术等对脊柱病患进行诊治的技术, 其目的是将医源性创伤减小到最低程度并获得最佳诊疗效果。包括经皮穿刺技术、内镜和内窥镜技术两大类。

1 经皮穿刺技术

1.1 经皮穿刺髓核化学溶解术 (CNL)

Smith等[1]于1964年使用X线透视下行木瓜凝乳蛋白酶治疗10例腰椎间盘突出症 (LDH) 获得成功;1968年, Sussman[2]提出用胶原酶溶解术治疗LDH后CNL得以广泛应用。其并发症为过敏反应和神经损伤, 重者容易导致死亡, 发生率为2%～3%。王文等[3]对3 700例颈椎间盘突出症 (CDH) 行胶原酶溶解术后随访2～8年, 远期优良率为91.31%～93.61%, 无严重并发症。药物与突出髓核充分接触是取得良好效果的前提, 所以盘内外联合注射法使突出物内、外同时与胶原酶底物接触并溶解充分, 较单纯盘内或盘外注射法有更大的优越性[4]。

1.2 经皮穿刺椎间盘切除术 (PLD)

1975年, Hijikata[5]报道了PLD的使用方法, 在X线透视下用特制钳子经皮从后外侧刺入椎间盘摘除髓核, 成功率为72%。Onik等[6]1984年对早期PLD研究后, 设计了自动经皮椎间盘髓核摘除术。Davis等[7]报道了518例PLD, 成功率为85%。PLD疗效与髓核切吸量呈正相关, 抗菌素加入冲洗液中可预防椎间盘感染, 轻柔操作可预防神经血管损伤、腰肌血肿, 术后腰椎小关节封闭可预防小关节绞锁减少腰痛[8]。创伤小、不影响脊柱稳定性、恢复快是PLD主要优点;其缺点为不能选择性地治疗变形突出的髓核和损伤的纤维环, 无法直接阻断髓核液的外溢。包含型的椎间盘突出为该术适应证, 禁忌证为椎间盘明显变性髓核突出至椎管内、伴严重椎管狭窄等, 并发症多为脊髓及神经根损伤。

1.3 经皮激光汽化椎间盘消融术 (PLDD)

1986年, Choy等[9]应用PLDD治疗LDH获得成功。PLDD通过汽化、缩小椎间盘组织达到治疗目的。适应证为包容性椎间盘膨出或突出。血管和神经根损伤及椎间盘炎为主要并发症。Hellinger[10]在1994年将PLDD用于治疗颈椎病。PLDD能量过高会增加激光的负反应, 如损害终板软骨、降低椎间高度、引发上位椎体滑移等。若与其他微创术联合应用, 如臭氧消融时可降低激光能量从而避免上述风险的发生[11,12]。

1.4 经皮椎间盘内射频消融术 (IDET)

1975年, Shealy[13]将LDET应用于脊柱外科后, 该术得到广泛应用, 成为脊神经疼痛综合征的常规治疗手段。IDET通过消融电极在椎间盘中将射频能量通过穿刺针尖端部发射, 高温使突出髓核体积收缩达到对椎周减压的目的。1999年, Kennedy[14]报道了用椎间盘热疗治疗椎间盘源性下腰痛, 局麻下行椎间盘穿刺, 在椎间盘后方的纤维环内层置入导丝并加温至65～90℃持续4 min后拔出, 注入抗生素, 休息3周, 避免久坐、弯腰和抬举重物。LDET主要适应证为保守治疗无效的椎间盘源性腰痛, 治疗LDH可即时回缩还纳髓核 (平均横径减少0.19 cm, 平均前后径减少0.26 cm) 且不破坏腰椎基本结构[15]。

1.5 经皮髓核成形术 (PCN)

以冷融切技术为基础的低温等离子消融术PCN结合热凝与消融, 最大限度保护纤维环, 有效切除髓核组织, 对脊柱稳定性影响小, 复发率低[16]。在美国, 2000年PCN开始用于临床。等离子髓核成形术穿刺孔道1.0 mm, 穿刺成功时间约2～5 min, 低温精确可控40～70°C, 热损伤半径l mm。PCN适应证主要为包容型间盘突出, 除此之外的髓核游离、侧隐窝椎间隙狭窄、钙化型间盘突出则不适宜用PCN治疗[17]。

1.6 经皮椎体成型术 (PVP) 和经皮后凸成形术 (PKP)

Galibert等[18]1987年报道了用经皮穿刺椎体内注射骨水泥治疗椎体血管瘤7例, 获得成功, 自此PVP用于治疗骨质疏松性椎体骨折且疗效显著。PKP将一可膨胀性球囊导管置入椎体, 加压注入造影剂使球囊膨胀, 将压缩性骨折的椎体复位并制造出一安全空间, 放出造影剂后退出球囊, 低压下注入骨水泥。PKP可矫正脊柱后凸畸形, 减轻术后疼痛。PVP通过椎弓根或直接向椎体内注入骨水泥, 增强椎体强度和稳定性, 缓解腰背痛。陈健民等[19]采用Sky膨胀式椎体成形器行PKP治疗脊柱压缩骨折133例 (187椎) , 术后24 h内疼痛明显缓解或消失, 术后1 d可下地行走, 3 d出院, 2例有骨水泥渗漏, 均无神经压迫症状;随访9～24月, 患者未诉明显疼痛, X线片示椎体高度未丢失, 无严重并发症。

2 内镜和内窥镜技术

2.1 内窥镜下的椎间盘切除术 (AMD)

20世纪80年代后, 内窥镜技术飞速发展, 1997年Foley等[20]开展了经椎板间隙椎间盘镜下腰椎间盘摘除术 (MED) , 采用传统方法后方入路建立工作通道达椎板间隙, 在显微内窥镜下切除突出或脱出的间盘组织, 并做同侧侧隐窝和神经根管减压。MED综合了PLD和内窥镜的优势, 适应证为侧方椎间盘突出或脱出伴或不伴同侧侧隐窝狭窄, 并发症为血管神经损伤[21]。21世纪初, MED被国内学者逐步引进。MED保持了脊柱的稳定性, 降低了术后腰椎不稳的发生率, 操作安全, 可进行同步录像用于术后分析;术中出血量少, 康复快, 对有全身疾病而又必须行手术治疗的患者来说, MED是一种好方法[22,23]。但MED要求技术更高, 必须具备熟练的开放手术技术, 严格掌握适应证才能取得优良疗效。

2.2 胸腔镜下的脊柱微创术

Mack等[24]1993年首先将胸腔镜用于治疗脊柱疾病。目前, 前路经胸腔内镜术可用于:椎体病变活检、椎体肿瘤切除、椎体切除术、椎体重建、脊柱内固定、脊柱畸形松解、脊柱感染病灶清除、神经根和脊髓减压、神经鞘瘤去除、胸椎间盘切除、胸椎骨折减压和稳定术、交感神经切断术。与传统手术相比, 该术优势明显, 胸腔内器官组织被有效保护、胸廓损伤少, 术后疼痛轻、康复快, 肺功能损害少, 益于术后外观。该术麻醉时需行单肺通气, 主要禁忌证是不耐受单肺通气。王斌等[25]用该术治疗严重脊柱侧弯患者, cobb’s角矫正率平均为58%, 认为该术效果与开胸手术相同, 但损伤少、疼痛轻、康复快。

2.3 腹腔镜下的脊柱微创术

Obenchain[26]1991年报道了腹腔镜下腰椎间盘切除术。Zucherman等[27]1993年开展了腹腔镜下前路椎体间融合术。该术入路有经腹腔途径和经腹膜后途径。适应证与开放手术相似, 但具体应根据所选的手术方式及术者水平而定, 禁忌证有椎管骨性狭窄、腰椎椎体滑脱 (>Ⅱ°) 、精神性腰痛、腹腔严重粘连等, 随着器械的改进及术者水平的提高, 禁忌证范围可缩小。常见并发症为逆行射精, 其次为输尿管、肠道、腹腔血管损伤等[28]。该术不干扰椎管内结构, 可方便到达间盘突出部位, 操作方便;但缺乏与腹腔配套的脊柱手术器械, 术者需再学习腹腔镜的操作, 增加了难度。有关研究显示, 86.1%的患者, 手术可安全地从前方进入腰骶部椎间盘区。61.1%的患者, 手术无需处理骼间三角两侧骼血管就可进行操作, 腰骶椎前路手术静脉撕裂发生率要高于动脉撕裂, 多发生于牵拉大血管时;显露L4～L5时, 血管损伤率高于显露L5～S1时。该术血管损伤发生率高于开放腰骶椎前路手术[29,30]。