促排卵与双胞胎

促排卵与双胞胎（精选七篇）

促排卵与双胞胎 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月-2014年12月我院收治的120例多囊卵巢综合征患者作为研究对象, 均经西医确诊, 符合2003年鹿特丹国际会议所制定的统一标准。患者入院后, 按《实用妇科中西医诊断治疗学》中“多囊卵巢综合征”“月经病”的临床标准辨证分型, 根据患者中医辨证分型结果的不同可分为肾阴虚型组、肾阳虚型组、痰湿瘀积型组、肝郁化热型组。其中肾阴虚型组患者31例, 年龄19~35岁, 平均年龄 (23.1±3.3) 岁, 病程7个月至11年, 平均病程 (2.8±0.7) 年;肾阳虚型组患者27例, 年龄21~34岁, 平均年龄 (22.1±2.8) 岁, 病程1~7年, 平均病程 (2.6±0.7) 年;痰湿瘀积型组患者28例, 年龄21~36岁, 平均年龄 (23.7±3.5) 岁, 病程8个月至13年, 平均病程 (3.2±0.5) 年;肝郁化热型组患者34例, 年龄20~35岁, 平均年龄 (22.5±3.7) 岁, 病程10个月至8年, 平均病程 (2.7±0.4) 年。不同证型患者的年龄、病程等基本资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用克罗米芬治疗:自患者黄体酮撤退性出血或月经周期第5天开始, 每日给予克罗米芬片100mg口服, 持续治疗5天。

1.3 排卵判定标准

(1) 于服药当月, 在患者月经第10日开始, 每隔2天对患者卵泡发育情况进行B超检查 (若卵泡直径在15mm以上, 每日监测1次) , 对优势卵泡 (卵泡直径在16mm以上) 个数、子宫内膜厚度进行观察。若患者卵泡直径在18mm以上, 则判定为卵泡成熟;若增大的卵泡突然消失或缩小、卵泡内存在光点、卵泡壁界线不清或消失、子宫直肠陷窝存在积液则判定为卵巢排卵。

(2) 从患者服药当日开始, 每天对其基础体温进行检测 (BBT) 。若患者体温持续上升时间超过10日, 则判定为双相, 提示患者出现排卵。

(3) 若BBT和B超均无法判定是否存在排卵, 则实时检测患者血清孕酮水平。若血清孕酮水平在3ng/mL以上, 则存在排卵可能。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本研究中, 120 例多囊卵巢综合征患者均经促排卵治疗, 其周期排卵74例 (61.67%) , 妊娠17例 (14.17%) 。其中, 肝郁化热型组、肾阳虚型组患者的周期排卵率明显高于痰湿瘀积型组、肾阴虚型组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。不同中医证型组多囊卵巢综合征患者经促排卵治疗后, 其妊娠率由高到低依次为:肾阳虚型组、肝郁化热型组、肾阴虚型组、痰湿瘀积型组, 其中肾阳虚型组、肝郁化热型组患者的妊娠率明显高于其他两组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。排卵及妊娠情况见表1。

[n (%) ]

注:与肾阳虚型组比较, #P<0.05;与肝郁化热型组比较, *P<0.05。

3 讨论

多囊卵巢综合征为妇产科常见疾病, 病情复杂且治疗难度较大, 高发于育龄妇女。临床诊断时, 应准确判断患者的病情严重程度, 特别是对未孕患者的生殖状态和药物预期效果进行准确估计, 从而为临床治疗的顺利开展奠定基础[2]。

目前, 临床上针对多囊卵巢综合征患者普遍采用促排卵治疗, 调查显示, 不同患者采用同一药物促排卵治疗时所取得的效果不尽相同。现代妇产科学认为, 多囊卵巢综合征主要包括代谢表型和生殖表型两种, 其中生殖表型患者多存在粗黄体生成素过量分泌、卵巢多囊改变、高雄激素血症和排卵障碍等表现, 代谢表型患者大多还存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症和肥胖等表现[3]。以往临床研究多采用西医理论分析多囊卵巢综合征的发病机制及治疗机理, 认为胰岛素指标、空腹血糖和胰岛素水平对药物促排卵效果有着较为显著的影响, 但对于生殖表型无显著糖脂异常者, 该观点并无法有效解释同一方案治疗效果不同的现象[4]。

近年来, 随着传统中医理论在临床上的广泛应用, 大量关于多囊卵巢综合征的中医证型研究逐渐开展。相关资料指出, 多数痰湿阻滞型多囊卵巢综合征患者均存在IR数值和空腹胰岛素水平升高的表现, 而高雄激素血症为肾阴虚证患者的特异性表现;高黄体生成素血症与肾阳虚型多囊卵巢综合征有着密切的关系, 而肝郁气滞型患者与血清泌乳素水平的变化存在一定关系[5]。本研究中, 阳虚型组、痰湿瘀积型组患者的周期排卵率、妊娠率均明显高于其他两组 (P<0.05) , 与相关报道结果基本一致。研究认为, 该现象主要由于痰湿阻滞型多囊卵巢综合征患者多合并有IR或肥胖症, 其卵巢反应性与其他证型相比较差;肾阳虚型多囊卵巢综合征患者体内雌激素水平较其他证型高, 不存在明显的代谢异常和高雄激素血症, 仅存在无排卵症状和高黄体生成素血症表现, 因此采用促排卵药物治疗较其他证型疗效更加显著。

综上所述, 多囊卵巢综合征不同中医证型患者的药物促排卵效果各有不同, 中医证型模式的建立有助于为临床治疗方案的制定提供可靠依据, 并提高临床疗效。

摘要：目的:观察多囊卵巢综合征中医证型与药物促排卵效果之间的相关性。方法:随机选取120例多囊卵巢综合征患者作为研究对象, 包括肾阴虚型31例、肾阳虚型27例、痰湿瘀积型28例及肝郁化热型34例, 所有患者均采用克罗米芬口服治疗, 持续治疗5天, 观察并记录不同证型患者的排卵情况。结果:肾阳虚型及痰湿瘀积型患者的周期排卵率、妊娠率明显高于肾阳虚型、肝郁化热型患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:不同中医证型多囊卵巢综合征患者的药物促排卵效果各有不同, 中医证型模式的建立可为临床治疗方案的制定提供可靠依据, 有利于提高其临床疗效。

关键词：多囊卵巢综合征,中医证型,药物促排卵效果,相关性

参考文献

[1]陈熤, 王兴娟, 金华良, 等.中医消法对多囊卵巢综合征伴非酒精性脂肪性肝病脂代谢的影响[J].中国中西医结合杂志, 2013, 33 (6) :751-756.

[2]闫朋宣, 杜宝俊, 郑瑗璟.中医多囊卵巢综合征病因病机探析[J].世界中医药, 2013 (10) :1152-1153, 1156.

[3]王纪云, 杨惠如.中医标本同治法配合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征性不孕临床疗效观察[J].中国妇幼保健, 2014, 29 (25) :4119-4120.

[4]朱志琴, 郝元涛, 陈爱兰, 等.多囊卵巢综合征患者中医体质类型分布研究[J].中国妇幼保健, 2014, 29 (15) :2389-2391.

促排卵与双胞胎 篇2

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2012年3月~2013年10月我院收治的100例诊断为PCOS的女性不孕症患者, 年龄21~42岁, 平均年龄 (31.7±6.8) 岁, 随机分为观察组和对照组, 每组均50例, 两组在年龄、病情方面, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

观察组患者50例, 使用来曲唑治疗, 在月经周期第4~8天给予来曲唑, 具体使用剂量为5 mg, 给药1次/d, 口服, 连续用药5天为一个疗程, 治疗期间密切观察患者的反应, 出现任何不良反应及时给与处理, 在月经周期的第12 d起, 每2~3 d通过B超观察卵泡及子宫内膜生长情况, 检测血液中LH、E2水平, 密切的观察优势卵泡, 当优势卵泡的直径在18~20 mm时, 注射HCG, 具体剂量为5000~10000U, 以促进患者排卵, 注射HCG1天后指导夫妻同房。对照组患者50例, 在月经周期第4~8天给予克罗米芬, 具体使用剂量为50 mg, 每天给药一次, 口服, 连续用药5天为一个疗程, 治疗期间密切观察患者的反应, 出现任何不良反应及时给与处理, 其后的处理同观察组。

1.3 疗效判定

监测卵泡发育及HCG注射日子宫内膜厚度等, 记录优势卵泡数、成熟卵泡数、卵泡成熟天数、排卵情况及妊娠情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析, 计量资料用“±s”表示, 采用t检验, 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项指标比较

观察组患者卵泡成熟天数 (10.3±3.6) d、子宫内膜厚度 (6.8±2.4) mm、优势卵泡数 (1.2±0.3) 个、成熟卵泡数 (1.2±0.2) 个, 对照组患者卵泡成熟天数 (11.2±3.2) d、子宫内膜厚度 (6.7±2.2) mm、优势卵泡数 (1.3±0.2) 个、成熟卵泡数 (1.2±0.3) 个, 两组差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2 两组患者疗效比较

观察组排卵率76.0%, 高于对照组的46.0%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组妊娠率50.0%高于对照组26.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

多囊卵巢综合症是导致不孕症的一个重要原因[7], 多囊卵巢综合症患者表现为雄激素分泌过多, 胰岛素抵抗[8,9], 传统使用的克罗米芬主要是通过降低对雌激素的敏感性, 刺激垂体释放促性腺激素, 能够促进卵泡的成熟和释放[10], 但是克罗米芬会造成持续的高FSH, 造成OHSS, 来曲唑是新型的促排卵药物, 半衰期较短, 因此来曲唑不会影响局部的雌激素, 垂体释放的FSH也不会持续增高[11,12], 此外, 由于半衰期短, 对子宫内膜的发育、精子穿行及受精卵着床的影响也会比较小, 我们发现, 本研究观察组50例患者中, 有41例患者在治疗后第8天开始, 睾酮的分泌量开始逐渐的增多, E2的分泌量也有所上升, 这有助于促使卵泡发育。

促排卵的目的和指征 篇3

1闭经

闭经是一个很常见的症状, 需要作促排卵治疗。首先应诊断闭经的原因并给以治疗, 然后在治疗闭经的基础上促排卵, 或促排卵本身就对闭经进行治疗。

1.1 下丘脑性闭经

对下丘脑性闭经的治疗就是使其恢复排卵的过程。

引起下丘脑性闭经的原因有器质性和功能性两种, 患者中以功能性多见。器质性疾病的患者常见器质性原因有:Kallmann综合征 (下丘脑神经核先天发育不良, 表现有性腺发育不良、嗅觉缺如) 、Laurence-Moon Biedl综合征 (染色体畸变所致, 表现为卵巢不发育、智力低下、肥胖等, 还可伴有肢体畸形) 、Frohlich综合征 (颅咽管肿瘤压迫所致, 表现为视力障碍合并垂体功能低下, 有时伴有偏盲、头痛等颅内肿瘤压迫症状) 等, 常伴有全身性和 (或) 染色体异常, 这些患者恢复排卵的可能性小, 妊娠可能性更少, 并不都有促排卵的条件。因此促排卵治疗主要用于功能性下丘脑性闭经的患者。

功能性下丘脑性闭经现在日益增多, 常见于年轻女性, 原因有精神神经因素、消耗性疾病或精神性厌食症引起的严重营养不良、闭经溢乳综合征、剧烈运动 (如年轻专业舞蹈员、运动员) 和药物性 (如不恰当地服用减肥药、长期服用吩噻嗪类) 等。治疗目的有两种:①恢复月经, ②要求生育而促排卵。本文主要讨论后者。对要求生育, 需要促排卵治疗的患者:以模拟正常月经周期中卵泡期促性腺激素释放激素 (gonadotropin releasing hormone, GnRH) 的脉冲分泌方式, 以每90分钟1次的频率给予GnRH皮下或肌内注射, 是治疗下丘脑所致低促性腺激素性腺功能低下的首选治疗方式。原发性功能性的患者治疗效果最显著, 可达到83%～92%的排卵率和20%的妊娠率, 6周期治疗的累积妊娠率可达96%, 多胎妊娠率为4%～5%, 流产率与自然妊娠类似。促性腺激素 (gonadotropin, Gn) 是另一类治疗下丘脑性闭经更有效的药物, 与GnRH相比较, Gn的促排卵效果更为直接、有效, 可以用人绝经期促性腺激素 (human menopausal hormone, HMG) , 每支含有75U促卵泡素 (follicular stimulating hormone, FSH) 和75U促黄体素 (luteining hormone, LH) 。以2支/d作为起始剂量, 以5天为一个有效使用时间, 如果5天后血清雌二醇 (estradiol, E2) 没有明显升高, 则以每5天增加原剂量的33% 。为防止排卵后黄体功能不足, 黄体期建议给予黄体支持。HMG治疗6个治疗周期的累积妊娠率可高达89%, 多胎妊娠率相对较高, 有文献报道可高达30%, 重度卵巢过度刺激综合征 (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) 的发生率约为4%, 流产率高于自然妊娠和使用GnRH治疗后, 为10%～28%, 给予黄体支持能明显降低流产率。

1.2 垂体性闭经

垂体性闭经最常见的有三种原因:垂体损伤 (如Sheehan 综合征、垂体手术、放射引起的损伤) 、垂体肿瘤 (腺垂体肿瘤) 和空蝶鞍综合征。促排卵仅限于垂体损伤的患者, 如Sheehan 综合征和垂体手术后。使用Gn促排卵应是其首选的促排卵药物。可以单独使用FSH, 也可以使用HMG进行促排卵。药物使用方法和效果与下丘脑性闭经的患者类似。

1.3 卵巢性闭经

卵巢早衰 (premature ovarian failure, POF) 是指40岁以前卵泡已经耗竭, 是不能用促排卵治疗的。如果患者要求生育, 则必须“借卵”, 即“赠卵 (egg donation) 试管婴儿”[体外受精与胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer IVF-ET) ]。卫生部2002年颁布的《人类辅助生殖技术规范》和《人类辅助生殖技术管理办法》中, 已对捐赠卵子的来源和接受捐赠患者的条件, 都做了明文规定。

2卵巢功能紊乱

由于卵巢功能紊乱、内分泌失调所致的排卵障碍占25%～30%。因此, 应用促排卵药物促进卵泡发育、诱发排卵是治疗卵巢功能紊乱、内分泌失调的重要方法, 但不是所有患者都需促排卵, 必须根据不同情况而定。

2.1 无排卵性功能失调性子宫出血

在止血和调整月经周期治疗之后, 应用促排卵的方法使之建立排卵周期, 这样无排卵性功能性失调性子宫出血才算治愈。青春期和绝经过渡期的患者是否需促排卵方案要根据具体情况而定。这类患者多无生育要求, 可用周期后半期孕激素治疗3～6个月后, 恢复正常周期;或用口服避孕药 (oral contraceptive OC) 。OC可将周期调整, 部分患者在停避孕药后, 由于下丘脑-垂体-卵巢轴从避孕药的抑制下解脱出来, 卵巢功能反跳而恢复排卵。但需排除使用OC的禁忌证, 并告知注意事项。生育期有生育要求者, 首选氯米芬 (clomiphene citrate CC) 。如要达到怀孕目的, 仍需排除男女双方其他生殖器官和功能的障碍。

2.2 黄体功能不足

黄体功能不足 (luteal phase defect, LPD) 表现为黄体期缩短, 其原因是由于卵泡质量不好。生育期有生育要求的妇女, 常因不孕来求治。在排除夫妇双方其他不孕的原因后, 诱发排卵是治疗的首选。用氯米芬可促进卵泡发育 , 提高卵泡质量, 排卵后黄体功能得到改善。

3多囊卵巢综合征

据世界卫生组织的研究资料显示, 世界上约有10%～15%的夫妇不育。多囊卵巢综合征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) 的发病率约占育龄妇女的5%～10%;在无排卵性不孕患者中有30%～60%是PCOS。PCOS患者是特殊人群, 除无排卵外, 常存在糖、脂代谢紊乱, 胰岛素抵抗, 高雄激素血症和肥胖等。PCOS无论是否有生育要求, 最基本的治疗是调整生活方式, 肥胖者可参加运动, 调节营养减肥。如果将体重减轻原来的5%或更多, 就能改变月经, 有利于排卵;体重减轻达到正常范围, 则可阻止PCOS向远期的代谢综合征发展, 如出现糖尿病、高血压和心血管疾病等不良后果。PCOS是否要促排卵治疗需视以下情况而定。

3.1 青春期或生育期无生育要求者

3.1.1 治疗的目的是使之转变成为有排卵的正常月经周期, 避免雌激素对子宫内膜单纯刺激的不良后果, 预防子宫内膜癌, 改善高雄激素所致的多毛、痤疮等。这类患者首选OC。用OC前要排除禁忌证, 青春期女孩用药前应对本人及家长作好知情同意选择。

3.1.2 对于没有高雄激素的临床表现, 无胰岛素抵抗的患者可采用周期后半期单纯孕激素治疗, 如醋酸甲羟孕酮等。

3.2 有生育要求者

PCOS伴不孕患者要求促排卵治疗非常迫切, 但治疗前应首先除外男女双方引起不孕的的其他原因, 如精子质量不好和男方有生育功能障碍, 女方可能引起不孕的疾病 (常见的有输卵管阻塞、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等) 。否则, 促排卵治疗会有盲目性, 或者很难奏效。在完成有关不孕症方面检查的基础上, 再作促排卵治疗, 以求排卵后能达到受孕的目的。促排卵治疗一线用药:氯米芬;二线用药:在CC有抵抗时, 用HMG、高纯度FSH (HP-FSH) 。治疗欺间要连续阴道B超检查、性激素检测。要在能够处理OHSS和多胎妊娠减胎技术的医院进行。近年来发现PCOS与女性的内分泌代谢紊乱有关, 特别是肥胖患者中发生胰岛素抵抗、糖耐量异常的比例较高, 胰岛素增敏剂, 如二甲双胍也常与其他促排卵方法合用或单用。

3.3 腹腔镜下卵巢打孔手术

1984年, Gj⌀nnaess首次将腹腔镜下卵巢打孔术 (laparoscopic ovarian drilling, LOD) 应用于PCOS患者。

3.3.1 适应证

氯米芬治疗有抵抗, 又无条件作促性腺激素治疗;血游离睾酮高, LH≥10 U/L;手术时可对盆腔其他病因作诊断。

3.3.2 治疗机制

LOD是在腹腔镜下在每个卵巢上打孔, 为CC抵抗的PCOS患者提供了另一种非药物治疗方法。其主要机制在于破坏产生雄激素的卵泡基质细胞, 并将卵泡局部较高的雄激素释放。

3.3.3 治疗效果

LOD可以获得大约92%的排卵率和69%的妊娠率。在一项9年的术后长期随访中, 有1/3的患者能恢复正常月经周期。与使用FSH相比, LOD后的6～12个月和使用FSH促排卵3～6个月的临床妊娠率相似, LOD可明显减少多胎的发生, 降低流产率, 无OHSS;与卵巢楔切相比, LOD的盆腔损伤小, 引起盆腔粘连可能较小, 特别是体型消瘦伴高LH血症的患者预后较好。LOD后再用CC、FSH或CC加FSH治疗后的多胎妊娠率明显高于单独用FSH的患者。手术后仍有43%的PCOS患者不能自行恢复排卵, 手术效果明显与不孕年限、身高、体重指数有关;高游离雄激素水平也有影响。手术副反应是仍有可能发生盆腔粘连和麻醉意外。手术操作中激光对卵巢皮质的热辐射作用, 在理论上还有可能引起卵巢早衰。因此, 虽有证据能确定LOD对PCOS患者的治疗作用, 但是不推荐将其作为有CC抵抗的PCOS患者的第一线治疗。

4多胎妊娠不是促排卵的目的

人类的生育主要是单胎, 促排卵是希望能够获得一个成熟卵泡, 使患者有正常妊娠机会。药物促排卵也可能导致多胎妊娠, 这不是促排卵的目的。因为多胎易引起许多并发症, 如流产、早产、妊娠期高血压疾病及胎儿发育异常等, 故应尽量避免多胎妊娠的发生。在辅助生殖技术 (assisted reproductive technologies , ART) 实施过程中, IVF-ET促排卵药物常以多种较固定的方案联合使用, 称为控制性超促排卵 (controlled ovarian hyperstimulation, COH) 。IVF中的胚胎移植数也要受限, 出现多胎时要进行减胎术。

促排卵与双胞胎 篇4

1 临床资料

60例不孕症患者均为我院门诊妇科病例, 将其随机分为治疗组、对照组, 各30例。治疗组平均年龄26.2岁, 不孕时间3~5年, 原发不孕21例, 继发不孕9例。对照组平均年龄29岁, 不孕时间3~4.5年, 原发不孕14例, 继发不孕6例, 两组资料比较差异无显着性 (P>0.05) 。诊断标准根据卫生部制定的《中药新药临床指导原则》拟定:①基础体温呈单相;②从月经第8天开始, B超跟踪检查10天, 卵巢内无卵泡发育及排卵;③月经来潮前或来潮12小时内诊断性刮宫, 子宫内膜呈增殖期改变。

2 治疗方法

2.1治疗组于月经周期第5天开始服促排卵汤1号方8剂 (菟丝子10g、覆盆子12g、枸杞子15g、生熟地10g、山萸肉10g、黄芪18g、当归10g、巴戟天10g、山药15g、枳壳12g、鸡血藤20g、女贞子10g、罗勒20g。伴性欲低下加仙茅10g) ;继续服促排卵汤2号方10剂 (黄芪18g、当归10g、菟丝子10g、覆盆子10g、枸杞子15g、熟地10g、泽兰6g、紫河车15g、益母草10g、郁金6g、白芍10g、肉从蓉10g、罗勒20g、山萸肉10g) 。每日一副水煎服分3次服。3个月经周期为1个疗程。

2.2对照组于月经周期第5~9天, 服克罗米芬50mg/d。

3 疗效观察

3.1 疗效标准

痊愈:经治疗女方妊娠者;好转:经治疗月经周期恢复正常, 但未妊娠者;无效:经治疗月经周期仍无改善者。

3.2 治疗结果两组疗效比较结果见表1。

注:两组疗效比较, 经χ2表明治疗组疗效优于对照组 (P<0.01)

3.3 两组血清性激素含量变化见表2。

表2可见两组患者LH及FSH与正常育龄组比较均有显着性差异 (P<0.05) 。治疗组和对照组治疗前后LH、FSH、PRL比较均有非常显着性差异 (P<0.01) , 而P、E2比较均有显着性差异 (P<0.05) , T无显着性变化 (P>0.05) 。两组患者治疗后, 血清性激素6项指标比较均无明显差异 (P>0.05) , 中药对血清性素的影响同西医疗法相似。

3.4 病案举例

女, 26岁, 因婚后3年未孕于2007年3月就诊, 月经16天。量中等, 色淡夹有血块, 气怯神疲, 伴腹痛腰酸肢冷, 苔白, 脉沉细。曾在某院行门诊妇科检查, 子宫及附件正常, 输卵管通液术提示输卵管通畅, B超提示, 卵泡11.5mm;并以克罗米芬连续治疗3周期,

未受孕。该患者属肾阳虚型 (黄体功能不全) 不孕, 服中药促排卵汤1号方和2号方, 经治疗两个疗程, 于2008年9月顺产l女婴。

4 讨论

历代不孕症的治疗多从肾治, 立方用药以固精养血调经为主, 故有“调经种子”、“种子之法, 即在于调经之中”之说。女子肾气旺盛, 精血充盈, “两神相搏, 和而成形”, 方能种子。现代医学中的卵巢功能不全或子宫发育不良皆属于肾虚, 排卵障碍性不孕与黄体功能不全密切相关。1号方:菟丝子、覆盆子、枸杞子、生熟地、山萸肉、黄芪、当归、巴戟天、山药、枳壳、鸡血藤、女贞子、罗勒。诸药配伍具有补肝肾滋养阴血作用, 以使阴精恢复和滋长, 藏精气而不泄, 促使卵泡发育成熟, 子宫内膜生长。2号方:黄芪18g, 当归10g、菟丝子10g、覆盆子10g、枸杞子15g、熟地10g、泽兰6g、紫河车15g、益母草10g、郁金6g、白芍10g、肉从蓉10g、罗勒20g、山萸肉10g。伴性欲低下加仙茅10g。诸药配伍具有补肾活血、促进排卵之功效。全方共奏补肾活血、促进排卵。现代药理研究证明[3], 补肾中药具有内分泌激素样作用, 能够使下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能得以改善, 在补肾的基础上加用活血药又能改善循环, 增加卵巢血流量, 从而诱发排卵及促黄体发育。克罗米芬是促排卵的常用药, 它促排卵率高, 但妊娠率低, 它可使宫颈黏液变得少而黏稠, 不利于精子通过, 且它还影响子宫内膜的发育, 从而影响胚胎种植[4]。所以中药补肾化淤在于改善机体的内环境。使机体达到阴阳平衡, 气血充沛, 脏腑功能协调。从而促使排卵功能, 因此使用中药治疗比使用克罗米芬治疗排卵功能障碍有其明显优势。

摘要：目的 观察促排卵汤治疗排卵障碍性不孕症的疗效。方法 将60倒患者分成两组, 治疗组30倒, 对照组30例。治疗组以促排卵汤为主, 随证加减, 对照组用克罗米芬治疗。结果 治疗组治愈率为46.67%, 总有效率为86.67%, 对照组治愈率为26.67%, 有效率为80.00%。两组疗效对比有显着差异 (P<0.01) 。结论 促排卵汤与用克罗米芬治疗排卵障碍性不孕症对比疗效显着。

关键词：促排卵汤,排卵障碍,不孕症,比较性研究

参考文献

[1]程泾.妇科疑难病现代中医诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2003:823-829.

[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京:人民卫生出版杜, 1993:276.

[3]杨丽云.补肾活血汤治疗卵巢功能失调性不孕症的临床观察[J].中西医结合学报, 2004, 2 (2) :139.

传统医学的促排卵治疗 篇5

1 中医药在促排卵治疗中的应用

中医学认为, 肾藏精、主生殖。肾所藏之精为先天之精, 是肾主生殖的物质基础。中医学中肾-天癸-冲任-胞宫的调节与现代医学下丘脑-垂体-卵巢-子宫性腺轴的调节, 在对女性生殖内分泌调节机制方面是极为相似的。国内学者普遍认为排卵障碍导致的不孕在中医领域中多属肾虚, 其病位在卵巢, 其本在肾。肾阴可促进受精卵的发育, 子宫内膜的增殖;肾阳可促进卵子的受精和孕卵在子宫内种植, 还可提高黄体功能, 温肾药物加养血、活血药物可以促使排卵的发生。

1.1 中药复方在促排卵中的应用

现代研究表明, 补肾中药具有类似内分泌激素样作用, 能够调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能。女性的月经周期具有明显的生物钟节律, 以补肾为基础, 模仿女性月经生理周期, 根据其阴阳变化相应地采用调整阴阳的序贯疗法, 即在月经后期 (卵泡期) 、月经间期 (排卵期) 、月经前期 (黄体期) 和月经期, 分别以滋肾阴、补肾活血、温肾阳、理气活血为主的疗法, 以促进卵泡发育成熟和促发排卵, 在临床上收到了良好的效果。多项临床研究结果显示, 与枸橼酸氯米芬 (CC) 和HCG等传统西医促排卵药物相比, 中药复方在治疗排卵障碍性不孕方面存在显著疗效优势, 其临床排卵率等于或高于传统西药组, 其临床妊娠率则显著高于传统西药组。进一步研究发现, 中药复方的促排卵作用是通过多种途径发挥作用的, 对下丘脑调节可能是弱雌激素样作用, 争夺雌激素受体 (ER) , 调节GnRH的分泌;对垂体的作用可能是提高其对 GnRH 的反应性;对卵巢的作用可能是增强性激素受体的表达, 提高卵巢对垂体激素的反应性, 从而起到健全性腺轴各级腺体功能, 恢复其正常正负反馈的作用, 纠正排卵障碍。

1.2 针刺在促排卵中的应用

1.2.1 针刺促排卵作用的疗效机制

中医针刺治疗可以起到疏通经络, 行气活血, 调节阴阳的作用。针刺作为一种非药物疗法, 具有多层次、多水平、多靶点的综合治疗作用, 它能调节性腺轴, 改善卵巢功能, 提高卵子质量, 促进卵泡发育成熟和促排卵, 同时可以改善子宫内膜容受性, 进而提高妊娠率。目前临床上在治疗排卵障碍性不孕中应用频次最高的穴位依次为三阴交、关元、中极、子宫。三阴交主阴血;关元为任脉要穴、小肠募穴, 冲脉起于关元之下, 专治绝嗣不育;中极亦是任脉要穴, 是膀胱募穴, 任脉起于中极之下, 专治妇人断续。同时三阴交、关元、中极穴均与肝、脾、肾三经相交会, 取肝、脾、肾三经之血以为用;子宫穴是经外奇穴, 专治妇人无子嗣, 《针灸大成》载:“子宫治妇人久无子嗣”, 诸穴相配伍, 使血海按时满溢, 经调而种子, 其病可愈。在排卵期结合针刺治疗, 可有效疏通冲脉、任脉、三阴交经气, 促使成熟卵泡破裂, 提高排卵率。且关元、中极、子宫穴与女性生殖器官子宫、输卵管、卵巢处同一神经节段 T12, 因此针刺这些穴位, 可能通过神经-体液途径影响卵巢内分泌和旁分泌促发排卵前的LH峰。俞瑾等观察到无排卵月经失调患者经电针治疗后其排卵率显著增高, 可能与血β内啡肽样免疫活性物质 (β-EPIS) 变化有一定关系。

现代研究认为, 针刺能激活脑内多巴胺系统, 调整下丘脑-垂体-卵巢轴的自身功能, 引起黄体生成激素 (LH) 、卵泡刺激素 (FSH) 水平发生变化, 促使成熟的卵泡破裂而诱发排卵。临床上已实现针刺作为HCG的替代品诱导排卵。Stener等研究发现, 取下腹部和下肢与卵巢在同一神经节段的穴位电针, 可以直接影响卵巢激素分泌及排卵。针刺与口服CC相比, 可达相同的排卵效果, 但针刺治疗受孕率优于口服药物者, 流产率低于口服药物者。针刺对植物神经的影响已经被证实, 针刺后皮肤温度、血压、疼痛阈值等交感神经活动降低。针刺的作用机制可以从西医生理学的角度来理解。针刺区域的感觉神经分布与受影响的器官相一致, 如针刺卵巢和子宫, 可以起到调节植物神经和内分泌的作用。针刺治疗生殖内分泌和不孕的潜在机制可能是通过调节内源性的调节系统发挥作用, 包括交感神经系统、内分泌和神经内分泌系统。选择使子宫松弛的穴位针刺, 可以影响自主神经系统, 使子宫内膜感受性增强, 减少不孕症妇女子宫动脉的血流阻力。Bai等观察针刺三阴交、子宫穴对神经生长因子 (NGF) 蛋白表达的影响, 发现电针可以影响病理状态下卵巢NGF活性, 调节卵巢交感神经活动, 增加卵巢血流量 (OBF) , 减少子宫动脉血流阻力, 增加子宫内膜厚度, 从而提高排卵率和妊娠率。

1.2.2 针刺在PCOS促排卵过程中的应用

PCOS是生育期妇女常见的内分泌疾病, 由 PCOS 引起的不孕原因主要是不排卵, 占无排卵性不孕的30%~40%。针刺能够促进1/3以上PCOS稀发排卵女性规律排卵, 同时能够改善患者高雄激素状态及代谢异常。最近的一项针对PCOS临床治疗的循证医学分析发现, 与传统西医治疗PCOS的药物干预和手术治疗等方式相比, 中医针刺治疗PCOS有着价格低廉、副反应少、无多胎风险等显著优势, 与药物治疗的副反应相比, 针刺对于PCOS的治疗是更为安全和有效的,

CC被认为是PCOS患者促排卵的一线药物。有报道显示, 5268例患者服用CC后, 排卵率达73%, 妊娠率达36%, 活产率达29%。只有大约50%的患者使用CC后可以排卵并受孕。这可能是由于CC的外周抗雌激素作用或LH分泌过多对子宫内膜和宫颈黏液的影响所致。CC的副反应与其结合雌激素和抗雌激素的特点有关, 包括潮热、乳房不适、腹胀、恶心、呕吐、精神紧张、失眠、头痛、情绪波动、头晕、脱发和视力模糊。CC促排卵治疗可导致约7%的孕妇为双胎妊娠, 0.5%为三胎妊娠。针刺是祖国传统医学的重要部分, 其历史可追溯至3000多年前。近年来, 针刺在生殖内分泌和不孕领域的应用受到了全世界越来越多人的关注。根据中医基础理论, 气是维持人体生命活动的重要物质, 气滞导致脏腑功能失调被认为是无排卵不孕的原因。针刺可以通过刺激经络腧穴使气机通畅, 达到治愈特定疾病的目的。针对PCOS妇女或其他不明原因的排卵功能障碍, 一些非对照的临床试验表明, 针刺治疗可以降低总睾酮和其他性激素水平, 以及降低LH/FSH的比值, 并且可以改善月经周期而无副反应。如一项临床随机对照试验 (RCT) 研究发现, 16周内进行14次低频电针 (EA) 治疗 (电针和手法刺激相结合) 与16周的体育锻炼和无干预治疗相比, 针刺可改善PCOS妇女的月经周期, 降低性激素前体物质、雌激素、雄激素、雄激素代谢物的水平, 并且针刺疗效优于体育锻炼。此外, 一项半随机的研究发现, 为期6个月的每日腹针治疗在改善月经周期和降低游离睾酮方面, 比服用6个月的二甲双胍更有效[1]。现代西医学实验研究表明, 针刺的作用机制最有可能的是通过激活感觉传入神经, 依次调节来自卵巢和中枢神经系统的交感神经活动。针刺在某种程度上是通过自主神经系统起作用, 针刺使卵巢表达的交感标记物恢复正常, 并且作为卵巢交感神经的反射应答而起到调节卵巢血流的作用。

1.3 针药结合在促排卵中的应用

针药结合治疗较多的是运用中药人工周期调治的同时, 在整个月经周期或在排卵期前后配合针刺治疗, 两者具有协同治疗作用, 疗效优于单纯中药或单纯针刺治疗。以中药补肾调周法配合针刺诱导排卵40例, 发现总有效率为77.5%, 明显高于单用中药补肾调周治疗组的50.0%。以调整月经周期加针刺治疗25例持续不排卵性患者, 中药汤剂根据月经周期分别给予促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤, 针刺于月经第15天开始。对照组口服CC加肌内注射HCG, 观察6个周期, 结果提示两组在排卵率上差异无统计学意义;但观察组妊娠率 (44.0%) 明显高于对照组 (16.0%) , 且观察组黏液评分情况与子宫内膜厚度比较, 均明显优于对照组。

2 针刺在辅助生殖技术中的应用

体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 技术, 俗称“试管婴儿”实验技术是治疗不孕的一种人工辅助生殖技术。该实验技术的临床妊娠率, 在近三十年来一直维持在30%水平, 原因是胚胎在子宫的着床率低下。Paulus等首次报道开展了针刺与辅助生殖技术结合的临床随机对照研究, 发现在胚胎移植前后进行体针和耳针的针刺干预, 临床妊娠率由28%提高到42%, 引起广泛关注。随后, 2003年分别由德国、瑞典、丹麦和美国的四家生殖中心, 分别实施临床多中心随机对照试验, 其中3项研究结果表明, 针刺干预后患者的临床妊娠率提高10%以上[2,3,4], 具有显著统计学意义。澳大利亚的Caroline等[5]对接受体外受精 (IVF) 或卵胞浆内单精子注射技术 (ICSI) 患者在超促排卵 (COH) 期间给予3次针刺干预, 第1次是在 COH的第9天进行, 第2次是在 ET前进行, 第3次是在ET后立即进行。观察到针刺组的怀孕率是 31%, 控制组是23%。18周时, 两组的继续怀孕率差异更高 (28%和18%) , 其结果还表明针刺对于接受胚胎移植的妇女是安全的。总体来说, 针刺介入IVF过程中是比较安全的, 并可提高 IVF的成功率。针刺时间选择包括:在ET当日、ET后 30分钟、ET后第2天和3天后各针刺1次和HCG注射日。其发挥作用的可能机制有如下几方面:①调节神经内分泌功能;②改善子宫和卵巢局部的供血;③改善子宫内膜“着床围环境”, 提高子宫内膜容受性;④降低子宫收缩, 增强对胚胎着床的良性作用;⑤缓解焦虑、紧张、抑郁等不良中枢精神状态等。

3 中西医结合治疗在促排卵中的应用

目前中西医结合在促排卵治疗方面均取得了一定的成效。但由于患者病情的复杂性、多变性, 单用一种药物治疗的疗效受限, 因而根据不同的病因联合用药, 才能取得更好的临床效果。中医认为排卵障碍主要以肾虚为主, 中药可以改善机体内环境, 调节神经、内分泌功能, 增强西药促排卵药物的临床疗效。中药促排卵药物多以敛精固肾为主, 能补肾之虚损, 调整下丘脑-垂体-卵巢轴功能, 维持性激素的正常分泌, 促使卵泡发育成熟达到正常排卵。在治疗中运用中医辨证随证加减, 在常规运用 HCG 诱发排卵的同时, 根据月经周期中阴阳消长、气血变化的规律, 给予益肾助阳、理气活血之中药复方口服, 并配合活血通络中药脐部外敷或同时给予针刺等中医药干预措施, 可以增强盆腔局部血流、促进输卵管蠕动、改善盆腔内环境, 提高排卵率和妊娠率。有学者以归肾丸为基本方以补肾、和血、分期分型地进行加减化裁, 联合CC治疗无排卵型不孕, 效果明显优于单用CC。在月经周期的第12~16天分别用HCG 2000 U、4000 U、6000 U、8000 U和10000 U穴位注射, 比常用剂量和肌内注射的促卵泡成熟和排卵效果显著, 治愈率高。此外, 将针刺与药物结合, 两者有协同作用, 可以进一步提高排卵率及妊娠率。临床随机对照研究发现, 采用针刺关元穴得气后搓柄提插法加强刺激, 并配合口服CC促排卵患者的排卵率、妊娠率明显优于单用CC者。

4 展 望

中医针刺和中药复方在临床治疗排卵障碍性不孕症和辅助生殖技术中的促排卵应用中具有独特的疗效和优势, 治疗方法多样, 安全可靠, 且可反复应用, 能从整体上调节机体内分泌环境, 具有较高的临床排卵率和妊娠率。但从目前临床研究来看, 仍然存在一些问题, 如研究样本量小、科研设计不够严密, 大多数未采用盲法对照, 难免造成偏倚, 需通过多中心、大样本随机对照研究进行循证医学验证。我们惟有兼顾到中医治疗的个体化与临床研究的标准化、国际化, 才能将中医针药治疗更加完善, 从而步入更广阔的发展空间, 实现中医药发展的国际化。

参考文献

[1]Lai MH, Ma HX, Yao H, et al.Effect of abdominal acupuncture thera-py on the endocrine and metabolism in obesity-type polycystic ovarian syndrome patients[J].Zhen Ci Yan Jiu, 2010, 35 (4) :298-302.

[2]Westergaard LG, Mao Q, Krogslund M, et al.Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women:a prospective, randomized trial[J].Fertil Steril, 2006, 85 (5) :1341-1346.

[3]Dieterls S, Ying G, Hatzmann W, et al.Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injedtion:a randomized, prospective, controlled clinical study[J].Fertil Steril, 2006, 85 (5) :1347-1351.

[4]Magrelli PC, Cridennda DK, Cohen M.Changes in serum cortisol and prolactin associated with acupuncture during controlled ovarian hyper-stimulation in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer treatment[J].Fertil Steril, 2009, 92 (6) :1870-1879.

促排卵与双胞胎 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1～6月在本院就诊的排卵障碍性不孕症60例, 符合下列诊断标准, 并征得患者同意后给予下列治疗方案进行临床观察。

1.2 诊断标准

①年龄≤35岁;②月经周期正常, 原发或继发性1年以不孕;③经子宫输卵管碘油造影术或腹腔镜证实至少一侧输卵管通畅;④B超检查无子宫肌瘤及卵巢囊肿;⑤女方性激素测定均在正常范围内;⑥3个月内未用任何激素类药物或促排卵治疗;⑦男方精液常规检查正常。

1.3 方法

随机分成2组, 分别为A组和B组, A组为实验组30例, 给予来曲唑和尿促性腺激素, B组为对照组30例, 给予克罗米芬和尿促性腺激素。药物:来曲唑:2.5 mg/片, 尿促性腺激素:75u/支, 克罗米芬:50 mg/片。给药方案:A组:月经周期第5天开始口服来曲唑5 mg/d, 连服5 d, 月经周期第6天开始注射尿促性腺激素75u/d, 连用9 d。如第1个周期未排卵, 第2周期注射尿促性腺激素调整为150 u/d, 每例2个周期, 如第一周期妊娠, 则不做第二周期。B组:月经周期第5天开始口服克罗米芬150 mg/d, 连服5 d, 月经周期第6天开始注射尿促性腺激素75u/d, 连用9 d。如第1个周期未排卵, 第2周期注射尿促性腺激素调整为150 u/d, 每例2个周期, 如第一周期妊娠, 则不做第二周期。

1.4 排卵及妊娠诊断标准

①排卵标准:基础体温为双相;B超检查见优势卵泡形成、成熟、直径≥18 mm, 于排卵后直径缩小或消失, 子宫直肠陷凹出现游离液体;阴道脱落细胞学涂片呈周期性变化, 可见角化高峰。②妊娠标准: 基础体温持续上升超过20 d;尿HCG试验呈阳性;B超检查发现孕囊或胎心搏动。

1.5 统计学方学

采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 排卵疗效比较, 见表1。

2.2 妊娠疗效比较, 见表2。

3 讨论

来曲唑组排卵率高于克罗米芬组, 但差异无统计学意义, 可能与两者促排卵作用机制不同有关。克罗米芬是作用于下丘脑部位, 与雌激素竞争受体, 解除雌激素的反馈作用, 刺激内源性GnRH释放, 促进脑垂体分泌FSH及LH, 诱发排卵, 也可能作用于卵巢, 增加卵泡对促性腺激素的反应, 它无直接促排卵作用, 也无黄素化、雄性化和抗雄性化作用。来曲唑虽然促排卵机制还不确认, 但推测可分两部分:①中枢性。通过抑制芳香酶活性阻断雄激素合成, 降低机体雌激素水平, 解除其对下丘脑、垂体的负反馈抑制, 促使内源性促性腺激素分泌增多, 刺激卵泡发育。②外周性。通过抑制芳香酶活性, 在卵巢水平阻断雄激素向雌激素的转化, 导致卵巢内雄激素短暂蓄积, 蓄积的雄激素又可刺激胰岛素样生长因子1及其他自分泌和旁分泌因子的表达, 提高卵巢对激素的反应性, 促进卵泡早期发育, 从而起到促排卵的作用[2]。

来曲唑组妊娠率高于克罗米芬组, 差异有统计学意义, 说明该方案可明显提高妊娠率, 取得较好效果。其原因是克罗米芬的抗雌激素作用使宫颈黏液变稠, 阻碍精子进入, 同时它影响子宫内膜的发育, 不利于着床。而来曲唑因不抑制雄激素受体故当雌激素分泌恢复时, 子宫内膜上皮与间质迅速增生, 血流增加, 在卵泡成熟时子宫内膜发育正常, 有利于妊娠。

综上所述, 来曲唑联用尿促性腺激素治疗排卵障碍性不孕症病例取得了较为显著的妊娠率, 优于克罗米芬联用尿促性腺激素。

摘要：目的 探讨两种给药方案治疗排卵障碍性不孕症临床效果和方案选择。方法 选择2011年1～6月在本院就诊的排卵障碍性不孕症60例, 随机分成A (来曲唑组) 、B (克罗米芬组) 两组, 分析该两种方案排卵率和妊娠率。结果 来曲唑组第一、第二周期的排卵率和妊娠率均高于克罗米芬组。结论 来曲唑组临床疗效优于克罗米芬组。

关键词：来曲唑,克罗米芬,尿促性腺激素,排卵障碍,临床疗效

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.第6版, 北京, 人民卫生出版社, 2004:381.

卵巢高反应患者的促排卵策略 篇7

1 卵巢高反应与卵巢过度刺激综合征

卵巢高反应与中、重度OHSS直接相关。在体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 治疗中应用COS方案时, 由于患者临床情况复杂多变, 患者的周期变异和个体差异较大, 尚不能完全预测卵巢高反应和OHSS的发生。文献报道在IVF治疗中, 中度OHSS的发病率为3%~6%, 重度OHSS为0.1%~2%, 多囊卵巢综合征 (PCOS) 及多囊卵巢 (PCO) 妇女应用COS的中、重度OHSS发生率可达10%~16%。

卵巢高反应是指在COS中, 对促性腺激素 (Gn) 异常敏感, 发生过多卵泡发育、过高血清雌二醇 (E2) 水平的情况。卵巢高反应的定义尚存争议, 一般以卵泡数、血清E2峰值和获卵数来衡量, 但是缺乏统一的诊断标准。Papanikolaou等研究表明, 在促性腺激素释放激素拮抗剂 (GnRH-A) 方案中, 发育卵泡 (≥11 mm) >18个和 (或) 血清E2>18300 pmol/L, 预测重度OHSS的敏感性为83%, 特异性为84%。另有学者认为, 若发育卵泡数>18个和 (或) 血清E2水平>10980 pmol/L 诊断为卵巢高反应周期。卵巢高反应与年龄轻、PCOS、PCO、低体重或低体重指数 (BMI) 、免疫敏感性如高敏感或过敏等有关, 既往卵巢高反应史、OHSS病史等是再次发生卵巢高反应、OHSS的高危因素。预防卵巢高反应、OHSS的策略和方案应该包括在COS前后及过程中的各个阶段实施。血清抗苗勒管激素 (AMH) 和基础窦卵泡计数 (AFC) 是预测卵巢高反应、高危OHSS的敏感性、特异性的最佳指标, 在COS前识别卵巢高反应的患者、在COS中识别卵巢高反应的周期至关重要;对卵巢高反应, 预防OHSS的方法有多种, 各有利弊, 需要根据情况制订和采用个性化的方案。

2 卵巢高反应患者的促排卵策略

2.1 应用GnRH-A方案 在IVF临床普遍应用的是促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 长方案 (约占COS的70%~90%) , 尤其在国内的IVF中心仍然以GnRH-a长方案为主, 其优点在于能够获得良好的临床妊娠率、胚胎着床率和活产率, 易于控制进入周期的人数, 缺点则是中、重度OHSS的发生率偏高, 难以避免。即使采用个性化Gn剂量启动和调整, 仍然会出现预期和未预期的卵巢高反应, 许多IVF中心获卵数≥20个者达周期数的10%以上。与GnRH-a长方案比较, GnRH-A方案的OHSS发生率明显降低, 且未影响临床妊娠结局。近年来欧洲和美国多家IVF中心对卵巢高反应者推荐使用GnRH-A方案。

2.1.1 在GnRH-A方案中应用GnRH-a促进卵子最终成熟 应用绒促性素 (HCG) 促进卵子最终成熟仍然是临床上的标准用药, 但是在GnRH-A方案中应用HCG促进卵子成熟仍然有1%~3%的周期发生了中、重度OHSS。HCG的半衰期长, 持续约7天, 刺激卵巢释放血管内皮生长因子 (VEGF) 等多种血管活性物质, 在OHSS的发生中发挥了关键性作用。GnRH-A与GnRH-a的差异在于, 它可以通过竞争性抑制垂体的GnRH受体而发挥作用, 不会耗竭受体, 因此, 可用GnRH-a代替HCG诱导卵子的最后成熟, 避免外源性HCG诱发的OHSS, 主要是避免了早发型OHSS。与HCG相比, GnRH-a促进垂体快速释放黄体生成激素 (LH) 和卵泡刺激素 (FSH) , 用药后4~12小时内迅速增加, 持续24~36小时, 与自然周期的生理模式极其相似。GnRH-a诱导的快速LH分泌, 促进了卵子成熟, 且与不可逆转的黄体溶解作用直接相关, 发挥了预防OHSS发生的作用。

无论是观察性非对照性研究或前瞻性随机对照性研究均表明, 在GnRH-A方案中应用GnRH-a促进卵子成熟, 在卵巢高反应周期明显降低了中度OHSS的发生, 消除了重度OHSS, 目前, 尚无其他预防措施可以达到如此效果。有4种GnRH-a制剂应用于促进卵子最后成熟, 常用剂量为曲普瑞林 (triptorelin) 0.2 mg, 布舍瑞林 (buserelin) 0.5 mg, 亮丙瑞林 (leuprorelin, leuprolide acetate) 大多用 0.5~1.0 mg。与应用HCG促进卵子最后成熟相比, 其成熟卵率、受精率、冻存胚胎数等在两组间比较, 差异均无统计学意义。文献报道临床妊娠率为25%~50%, 流产率为10%左右, 空卵泡发生率与HCG相似, 约在1%~3%, 后续冻融胚胎移植周期临床妊娠率为35%~60%。由于GnRH-a影响了黄体功能, 强化的黄体支持包括雌激素和孕激素等的支持, 可以维持良好的临床妊娠率。我们根据卵巢的反应性决定应用HCG或GnRH-a诱导卵子成熟, 仅有1例中度晚发型OHSS, 无重度OHSS发生, HCG组的临床妊娠率约40%, 两组的后续冻融胚胎移植临床妊娠率50%以上。根据卵巢反应性来选择促卵子成熟制剂是应对卵巢高反应和预防OHSS的重要策略, 且可获得良好的临床妊娠结局。

2.1.2 在GnRH-A方案中应用GnRH-a和低剂量HCG促进卵子最终成熟 在GnRH-A/GnRH-a方案中, 添加小剂量HCG促进卵子成熟能够在预防OHSS的同时改善临床妊娠结局。对于应用拮抗剂的卵巢高反应者, 给予GnRH-a与1000~2500 U的HCG进行双促卵子最终成熟, 尽管获卵数平均达到20个左右, 中、重度OHSS明显降低, 且获得了临床妊娠率53.3%和着床率47.5%的良好结局, 优于单用GnRH-a者。需要注意的是, 由于双促卵子最终成熟方案给予了小剂量HCG, 不能完全消除重度OHSS的发生, 适用于血清E2<14640 pmol/L的卵巢高反应患者, 而对于卵巢高反应、OHSS高风险的周期, 仅给予GnRH-a 促卵子最终成熟是安全可靠的措施。

2.1.3 在GnRH-A方案中应用GnRH-a促进卵子最终成熟并冻存全部胚胎或卵子 所有的晚发型OHSS均与妊娠有关, 而预测晚发型OHSS的发生仍是临床上的棘手问题。文献报道与IVF治疗相关的OHSS导致的死亡率为3/10万, 即使冻存所有胚胎也不能避免重度OHSS的发生, 但是这些患者无一例外地使用了HCG促进卵子最后成熟。用GnRH-a代替HCG, 可避免HCG诱发的早发型OHSS, 但是不能完全避免妊娠以后内源性HCG导致的晚发型OHSS。新的策略是应用GnRH-A/GnRH-a方案, 同时冻存全部胚胎或卵子, 既消除了早发型OHSS, 又避免了晚发型OHSS, 尤其适用于既往有重度OHSS病史的患者、高危OHSS的卵巢高反应周期以及赠卵IVF中的供者。

2.2 应用Coasting治疗 Coasting疗法是指在促排卵治疗过程中出现过多卵泡发育或过高雌激素 (E2) 水平时, 停止注射促性腺激素 (Gn) , 在GnRH-a长方案中同时继续给予GnRH-a, 在GnRH-A方案中继续给予GnRH-A, 待血清E2降低到一定水平以下 (大多认为E2降至10980 pmol/L以下较为安全) , 再给予HCG, 是预防中、重度OHSS的一种有效治疗方式。近二十年来在国外应用较广, 但迄今为止, 国内关于Coasting的研究较少, 鲜有相关的研究报道。

Coasting治疗过程中, 临床表现复杂, 结局多变, 至今仍未有统一的治疗标准。根据系统回顾和文献报道的累积超过3000个周期的临床研究, Coasting启动日血清E2水平10980 ~23453 pmol/L, Coasting时间2~8天, 大多为2~3天, 中度和重度OHSS发生率分别约为2%~3%和1%~2%, 正常受精率为30%~70%, 临床妊娠率为30%~57%, 继续妊娠率25%~50%, 胚胎着床率15%~30%;其最长Coasting时间达8天, 但其活产率亦达28.9%。一般认为, Coasting 1~3天不会影响卵子和胚胎的质量, 对临床结局无不良影响, 但是需要根据如血清E2水平、发育卵泡数的变化进行个性化处理, 方能够取得良好的临床效果。Coasting未影响活产率, E2水平下降亦未对临床结局产生负面影响。Coasting疗法的难点在于, 可能因患者个体差异, 不能完全把握, 部分患者在启动Coasting后出现卵泡萎缩, 部分患者获卵率较低。血清E2水平的下降与妊娠率、正常受精率有相关性, 而Coasting时间长度与妊娠结局更为密切。

2.3 降低HCG剂量 早发型OHSS主要与外源性HCG的应用有关。HCG常规剂量为5000~10000 U。有关促进卵子最后成熟的最佳HCG剂量尚存争议, 在GnRH-a长方案周期发生卵巢高反应的情况下, 降低HCG的剂量可以降低OHSS的发生率和病情的严重程度。

HCG用量与Gn用量一样, 应该强调个性化方案, 对于卵巢高反应者, 给予2500~5000 U 的HCG是安全有效的剂量。大多数研究表明, HCG 5000 U与10000 U相比, 能促进卵泡的最后成熟, 对卵子和胚胎质量无不良影响, 不影响获卵率、受精率、妊娠率和分娩率, 明显减低了周期取消率, 降低了重度和中度OHSS的发生率。在高水平血清E2的患者, 即使给予低剂量的HCG也获得了高数目的卵子数, 提示这些患者对Gn和HCG的高敏感性。对于HCG促进卵子成熟的最低有效剂量, 因研究例数和报道较少, 尚无定论。目前文献报道的最低HCG剂量是2000 U。我们对6例进行GnRH-a长方案的卵巢高反应患者, 经过Coasting 1~4天, 应用HCG 2000 U, 获得良好临床妊娠结局, 均未发生重度OHSS。

2.4 枸橼酸氯米芬 (CC) 及Gn方案 近期Cochrane系统综述表明, 应用CC+Gn方案 (添加或不添加GnRH-A) 与GnRH-a长方案比较, 活产率无显著差异, 获卵数、OHSS发生率明显降低, 但是取消周期率明显增加。

2.5 GnRH-a长方案转变为GnRH-A方案 GnRH-A可与颗粒细胞的GnRH受体结合, 诱发颗粒细胞凋亡、导致黄体溶解, 可在卵巢高反应的卵泡晚期和黄体期应用。在GnRH-a短效制剂长方案中, 若发生卵巢高反应, 停用GnRH-a短效制剂, 改用GnRH-A, 同时给予低剂量Gn, 当E2水平降至安全阈值时, 给予HCG 2500 U及低剂量HCG, 可明显降低中、重度OHSS, 且获得了良好的临床妊娠率。由于例数较少, 需要进一步研究。

2.6 取卵后给予GnRH-A GnRH-A的直接溶解黄体的作用, 减少了E2和VEGF等多种生长因子的释放, 对于卵巢高反应患者在取卵后开始应用GnRH-A能够预防和明显降低中、重度OHSS的发生。

2.7 采用不成熟卵子体外成熟培养 (IVM) 或提前取卵进行IVM或取消周期 对卵巢高反应的PCOS患者采用不给予Gn或少量Gn的IVM方案, 或在COS中对于出现过多卵泡发育的高反应周期进行提前取卵, 即在卵泡达12~14 mm取卵, 此时大部分卵不成熟, 需行IVM。PCOS患者进行IVM治疗周期的临床妊娠率和胚胎着床率低于成熟卵的IVF周期。若估计过多卵泡发育可能导致严重的OHSS, 则可取消治疗周期。

2.8 静滴羟乙基淀粉和白蛋白 对于卵巢高反应患者, 在取卵日开始给予静滴羟乙基淀粉 (hydroxyethyl, HES) 500 ml/d, 使用时间取决于患者的病情, 取卵日静脉滴注白蛋白, 能够预防和降低OHSS的发生, 但是治疗效果尚存争议。HES是胶体扩容剂, 可以作为白蛋白的替代物, 近期对3项RCTs研究进行的分析表明, HES明显降低了OHSS的发生率, 且不影响临床妊娠率。

2.9 应用多巴胺受体激动剂预防OHSS HCG诱导的VEGF明显增加与早发型OHSS有关。多巴胺受体激动剂阻止VEGF受体2的磷酸化, 抑制了VEGF的作用, 减少了OHSS的发生、减轻了OHSS的程度。卡麦角林 (cabergoline) 和喹高利特 (quinagolide) 是目前临床应用的多巴胺受体激动剂, 它能够有效降低早发型中、重度OHSS的发生, 且不影响妊娠结局。目前, 有关临床研究报道很少, 需要扩大样本进一步研究。

2.10 COS前给予二甲双胍 对于PCOS患者, 在COS前给予二甲双胍治疗3个月可以明显降低COS周期卵巢高反应和OHSS的发生。

3 结 论