股骨近端带锁髓内钉

股骨近端带锁髓内钉（精选六篇）

股骨近端带锁髓内钉 篇1

1 临床资料

本组资料共25例，男16例，女9例;右侧8例，左侧17例，骨折位于股骨小转子下至膝关节以上8 cm;年龄20岁～62岁，平均年龄35岁;其中多段骨折2例，粉碎性骨折10例，长斜形骨折5例，短斜形骨折5例，钢板内固定失败后3例，4例为开放骨折;车祸伤16例，重物砸伤9例。

2 治疗方法

2.1 术前准备

(1) 术前摄患者健侧股骨正侧位X线平片，测量股骨长度和髓腔直径，选择合适的主钉及锁钉备用; (2) 备梅花针及其打拨器。

2.2 手术方法

连续硬膜外麻醉后仰卧位，患侧臀部垫高约20°，以骨折为中心做小切口，尽可能少剥离骨膜，粉碎的小骨块尽量保留与软组织相连，大的骨块及长斜形骨折可用钢丝捆扎，于骨折近端用梅花髓针逆行法由梨状窝穿出，然后在臀部皮肤做一纵形切口，以扩髓钻将梨状窝扩大，近段髓腔逆行扩髓，解剖复位后从梨状窝顺行打入带锁髓钉，安装定位器，放置锁钉，采用静力型固定，远近端各锁入2枚锁钉。陈旧性骨折取适量髂骨植于骨折线周围。骨折附近放负压引流，手术时间90 min～150 min，手术平均输血3 U，手术经过顺利。

3 结果

本组均得到随访，随访时间8个月～24个月，骨折全部愈合，平均愈合时间4个月。下肢关节功能按Junmer-Wrun评分标准：优21例，良4例。远端锁钉断裂1例，近端锁钉处术后6周～8周感染2例，经局部切开引流换药未愈，术后3个月取出感染处锁钉后愈合。

4 讨论

4.1 局部切开复位应注意的问题

切开复位可使骨折块得到良好的复位，确保骨折解剖对位对线，增加骨折端间的稳定性有利于骨折愈合。但在切开复位过程中，如果切开范围过广，对骨折端软组织剥离过度，尤其是对骨折碎块，人为造成无血供的死骨，严重干扰局部骨骼血运，阻碍骨折的愈合，可使骨折延期愈合或者不愈合。带锁髓内钉比钢板内固定对骨折处软组织剥离少，通过髓内中轴线弹性固定，保持了骨膜的完整性，及其软组织的血液循环，为骨折愈合提供了一个良好的生物学环境。

4.2 髓腔的处理

带锁髓钉内固定，应尽量扩髓，选用较粗的髓钉，增大钉骨接触，从而增加固定的强度及稳定性[1,2]。从髓腔最窄处扩髓，8 mm开始，按1 mm递增，扩髓到10 mm～12 mm.近端逆行扩髓，髓腔锉可准确地从卵圆窝穿出，避免了顺行扩髓进针可能出现的不准确而增加小转子或股骨颈骨折，以及坐骨神经损伤等并发症发生的机会。在没有C形臂X线电视监控下逆行扩髓操作相对简单。

4.3 注意矫正旋转与长度

术前应准确测量健侧股骨的长度及髓腔狭窄部位的直径，除X线片测量长度外，同时测大粗隆顶点到膑骨上极的距离为标准，选择髓钉的长度并指导骨折的复位。术中通过触摸骨嵴的走向及检查骨折块的对位情况来判断是否有旋转畸形，并加以纠正。骨折复位后，上锁钉前再次确定股骨的长度及是否有旋转。采用静力型固定，能有效减少术后肢体短缩或延长，旋转畸形等发生。

4.4 带锁髓内钉与骨折愈合

带锁髓内钉通过中轴线弹性固定，可使骨折断端均匀地承受压力，提高抗折弯、抗旋转能力，起到了坚强的内固定作用，有利于骨折愈合。但静力型固定，随着骨折的愈合过程，带锁髓内钉在一定程度上阻碍了轴向压力产生，影响了骨的愈合，适时取出远端锁钉改静力固定为动力固定，可避免应力集中引起的锁钉断裂和加快骨愈合。在取远端锁钉时不能单以时间来衡量，而要侧重X线片骨痂形成状况来决定。

4.5 带锁髓内钉治疗与骨折病

骨折后因循环障碍、炎症和疼痛这三种因素，引起关节、肌肉功能废用，从而造成“骨折病”的发生[3]。骨折病临床常表现为慢性水肿、软组织萎缩和局部骨质疏松及关节功能障碍，带锁髓内钉通过增加整体结构的稳定性和牢固性，使完成内固定的肢体能够承载一定的负荷，提供了早期功能锻炼的可能性，改善了血液循环，避免了静脉血栓，促进了水肿消退，在促进骨折愈合的同时，有效避免了关节僵硬和肌肉萎缩等并发症发生。

4.6 术后迟发性感染

术后急性感染出现早，症状明显，处理及时，而迟发性感染表现隐匿，不容易发现，感染持续存在，干扰骨的正常愈合，加速金属内置物的腐蚀，内固定物松动，故容易引起骨折不愈合。迟发性感染发生在伤口正常愈合，经过数月到1年左右才出现肿胀疼痛、窦道、流脓。本组2例因损伤重、手术时间长、出血多，抵抗力低下，于术后6周～8周出现近端锁钉处红肿、破溃，全身无明显表现，X线骨质无破坏，经局部清创换药，全身应用抗生素后，疗效不佳，窦道形成最终取出感染处锁钉后窦道愈合。可能由于迟发性感染多为低毒力细菌引起，细菌主要附着在内固定物表面及髓腔面，并未侵蚀骨皮质致骨破坏及死骨形成，因此只要取出内固定物，彻底清除病灶，即可很快愈合。

4.7 带锁髓内钉的手术适应证

(1) 股骨小转子下至膝关节间隙上8 cm的各类骨折; (2) 同侧肢体多段骨折; (3) Ⅰ度和Ⅱ度开放性骨折为手术适应证，Ⅲ度开放性骨折酌情使用; (4) 骨折不愈合、畸形愈合; (5) 病理骨折处理好原发病灶后用带锁髓内钉内固定，必要时植骨或加骨水泥。

摘要：目的探讨有限切开复位, 逆行扩髓, 带锁髓内钉治疗股骨干骨折的疗效。方法无C形臂X线电视监控, 施行股骨骨折带锁髓内钉内固定手术25例, 有限切口, 逆行扩髓, 静力型固定。结果25例手术均顺利完成, 骨折对位对线好。随访8个月～24个月, 骨折全部愈合, 平均愈合时间4个月, 迟发性感染2例, 远端锁钉断裂1例。结论有限切开复位, 逆行扩髓, 带锁髓内钉治疗股骨干骨折, 骨折复位好, 手术操作简单, 术中操作引起的并发症较少, 可获得满意疗效。

关键词：股骨骨折,骨折内固定,髓内,有限切开复位

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2001:101.

[2]罗先正, 邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社, 1997:525.

带锁髓内钉治疗股骨干骨折 篇2

关键词：股骨干骨折,治疗,带锁髓内钉

随着医疗技术的不断发展, 治疗骨折的手段在不断改进, 而带锁髓内钉用于长骨干骨折的内固定, 在骨科临床已被广泛采用[1], 发展得也比较成熟。我院自2007—2010年均采用小切口切开复位、带锁髓内钉治疗股骨干骨折23例, 均取得满意疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患者中男19例, 女4例;年龄19～47岁, 平均33岁, 均为闭合性骨折。2例为砸伤, 1例为股骨骨折术后钢板断裂, 其余均为高处坠落伤, 受伤距手术时间3～7d, 平均5d。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉, 取侧卧位, 患侧在上。于骨折处大腿外侧取一纵行小切口, 经股外侧肌间隙进入显露骨折端, 清除骨折端间的软组织及积血, 将近骨折端髓腔适度扩大, 以正好插入术前准备的髓内钉为度。骨折复位, 以复位钳暂时固定维持位置。自大转子上方做7～10cm纵切口, 经臀大肌、臀中小肌间隙进入到梨状窝, 紧靠窝的外侧壁和大转子内侧扩孔插入导针, 扩髓一般要求植入的髓内钉直径比扩髓器直径小1mm。顺行打入髓内钉, 长度要求钉的尾端在转子窝上2cm, 远端达髌骨上缘。连接瞄准器, 调整手柄, 使髓内钉位于股骨正中。然后依次锁定远近端锁钉。之后用探针探测, 确保锁钉通过锁钉孔。

1.3 术后处理

术后不用外固定, 从术后第2天开始做股四头肌舒缩运动, 并嘱患者家属给予局部按摩, 患者主动活动, 防止深静脉栓塞形成。1周后采用CPM练习髋关节及膝关节功能。对于横断骨折, 术后2周可扶拐下地负重行走, 斜形、粉碎性骨折及陈旧性骨折, 下地负重时间需视骨痂生长情况而定。

2 结果

23例全部随诊时间3～27个月, 平均15个月, 术后随诊拍X线片, 检查关节功能及其他不适症状。切口均为Ⅰ期愈合, 无切口感染, 无动脉血管损伤, 未发生交锁钉断裂情况。

3 讨论

股骨是下肢负重骨, 要求骨折至少达到功能复位, 缩短畸形不超过2cm。股骨干骨折采用牵引保守治疗很难达到满意复位, 特别是多段斜型、螺旋型并发游离骨块等复杂骨折。近年来, 由于对带锁髓内钉生物力学效应的理解、生物力学设计的改进和手术技术的完善, 带锁髓内钉已经成为治疗长骨复杂骨折的主要方法[1]。交锁髓内钉固定是一种轴向型固定, 它在保持肢体长度的同时, 控制旋转功能增加了断端之间的稳定性, 允许患肢早期活动、负重, 加快功能恢复。髓内钉是弹性固定, 既能维持一定的强度又能保持骨折愈合所需的生理应力, 刺激骨痂生长, 提高了骨折愈合率[2]。本组采用小切口切开复位, 骨折均骨性愈合, 无感染发生。小切口切开复位的优点有: (1) 有利于骨折的解剖复位, 尤其是粉碎性骨折复位。有效地防止了闭合穿钉发生肢体旋转和长度改变的并发症。 (2) 能在直视下清理骨折端间嵌入的纤维组织。 (3) 打钉时髓腔及骨筋膜室内的压力不致过度增高。 (4) 无需特殊的牵引床。 (5) 避免操作者长时间接受放射线损伤。 (6) 应用小切口开放穿钉在基层更易推广。

总之, 带锁髓内钉由于远近端锁钉的运用, 使之具有三维固定的功能, 能用于各种类型的股骨干骨折, 同时由于它是一种弹性固定, 通过静态固定和动态固定的运用, 使骨折端产生一定的应力刺激, 从而加速骨折愈合, 是治疗股骨干骨折的首选方法。

参考文献

[1]张传柱, 侯树勋, 王富, 等.带锁髓内钉及远端锁钉改进治疗股骨干骨折[J].中华骨科杂志, 1997, 17 (8) :530-531.

股骨近端带锁髓内钉 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月~2014年5月我院骨科收治的66例股骨骨折患者。其中男46例, 女20例;年龄19~68 (45±3.03) 岁。随机分为试验组和对照组各33例。两组患者在性别、年龄等一般资料中比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组研究对象接受钢板螺钉内固定治疗, 即将固定位置设定为股骨的前外侧, 以钢板螺钉进行固定。术后结合机体骨折程度, 予以石膏固定, 时间约10w左右, 拆除石膏后即可开展康复训练。试验组研究对象接受带锁髓内钉治疗, 具体如下: (1) 结合机体骨髓腔的宽度、股骨长度等情况选择适合病人的髓内钉。麻醉以硬膜外作为主要形式, 取机体仰卧位或者侧卧位, 并对其伤口进行彻底清洁。针对闭合性的骨折病人, 需予以切开复位内固定术。 (2) 充分暴露股骨的骨折端, 同时剥离骨折位置的骨膜和附近软组织, 但必须严格控制剥离量。给予骨折两端复位处理, 对骨碎片实施整复固定。在具体复位环节, 首先需要屈起机体患肢的膝关节和髋关节, 再由助手对其腿部进行牵引协助复位。 (3) 用扩髓器适当扩大髓腔, 直至髓腔内能够放入9~10号髓内钉后止。用打靶瞄准仪置入髓内钉, 保证近端内的髓内钉量和远端内的髓内钉量均为两枚。 (4) 针对骨折端发生缩短情况的病人, 当主钉置入完成之后, 需安装安全远端锁钉, 然后安装近端锁钉。如果主钉进入时难度较大, 需予以局部处理之后再执行置钉操作。 (5) 手术完成之后, 对手术创口进行仔细清理, 并予以逐层缝合。同时, 给予所有研究对象股四头肌、髋关节以及膝关节早期功能恢复锻炼。

1.3 观察指标

对两组患者手术时长、术中出血量、抗感染操作时间、开始负重时间、骨痂的出现时间、骨折的愈合时间、除去固定装置的时间以及并发症的发生几率等进行观察与对比。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验;计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

经治疗之后, 试验组的手术时长、术中出血量、抗感染操作时间、开始负重时间、骨痂出现的时间、骨折的愈合时间等均优于对照组, 组间比较存在着明显差异 (P<0.05) 。详见表1。

2.2 两组患者并发症的发生情况比较

经治疗之后, 试验组出现2例 (6.06%) 骨不连病例, 2例 (6.06%) 骨髓炎病例, 1例 (3.03%) 慢性水肿病例;而对照组出现3例 (9.09) 内固定物断裂病例, 7例 (21.21%) 慢性水肿病例, 6例 (18.18%) 骨髓炎病例, 7例 (21.21%) 骨不连病例, 两组组研究对象在并发症的发生情况等方面的比较存在着差异 (P<0.05) 。详见表2。

3 讨论

近年来, 在各种因素的共同影响下, 股骨骨折病人的发生几率呈逐年上涨趋势, 不仅对机体的身体健康造成威胁, 同时还影响其正常生活与工作, 不利于其开展社交活动, 因此予以及时治疗显得极其重要[2]。本次研究以带锁髓内钉治疗作为股骨骨折病人治疗的主要方式, 取得了显著效果。

带锁髓内钉治疗股骨骨折具有十分明显的优势, 不仅固定坚固和控制弯曲应力, 同时还能够防止髓内钉旋转等情况的发生, 加之手术创伤相对较小、有助于机体早期锻炼, 因此已被临床广泛使用[3,4]。在本组研究对象中, 笔者将66例股骨骨折病人视作研究对象, 并将其随机划分成两个组, 分别采取钢板螺钉内固定治疗和带锁髓内钉治疗。经治疗之后, 试验组研究对象在手术时长、术中出血量、抗感染操作时间、开始负重时间、骨痂出现的时间、骨折的愈合时间等方面均明显优于对照组。两组研究对象均于术后开展早期功能恢复训练, 试验组研究对象术后第一天便开展临近关节曲展运动, 到术后第七天时已可开始负重练习。对照组研究对象术后三个多月才开始进行负重练习。同时, 试验组只出现5例并发症病例, 两组研究对象的临床疗效对比存在着明显差异 (P<0.05) 。

经研究表明, 带锁髓内钉治疗股骨骨折的临床疗效十分显著, 也具有明显优势, 不仅能够降低手术治疗的难度和提升治疗的整体效果, 而且还可以加快机体康复的速度, 有助于其开展早期康复训练, 对于控制术后并发症的发生几率也起着积极意义, 因此具有较高的临床价值和可行性。

摘要：选取2011年1月2014年5月我院骨科收治的66例股骨骨折患者。随机分为试验组和对照组各33例。对照组行钢板螺钉内固定治疗, 试验组行带锁髓内钉治疗, 对比临床疗效。结果经治疗之后, 两组研究对象在治疗情况、并发症的发生情况等方面的比较存在着差异 (P<0.05) 。带锁髓内钉治疗股骨骨折的临床疗效较为显著, 不仅可减少术中损伤和骨膜剥离, 保护骨折端血运、降低不良反应的发生几率, 还能够加快病人骨折愈合速度, 对于提升其生活质量具有重要意义。

关键词：全带锁髓内钉,股骨骨折

参考文献

[1]杨晓东.动力髋螺钉与股骨近端带锁髓内钉治疗股骨转子间骨折的效果比较[J].中国基层医药, 2013, 20 (17) :2626-2628.

[2]仲崇柱, 杜敦进, 马鹏飞, 等.股骨骨折带锁髓内钉固定术后骨折不愈合原因分析及治疗策略[J].医学理论与实践, 2013, 24 (24) :3290-3291.

[3]王国新, 邓海涛, 符江, 等.变静力固定为动力固定同期植骨治疗股骨干骨折带锁髓内钉术后骨不愈合[J].中国医药指南, 2013, 26 (26) :315-316.

股骨近端带锁髓内钉 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例患者, 男23例, 女17例;年龄18岁~64岁, 平均年龄33岁, 均为闭合性骨折损伤。骨折原因:交通创伤17例, 摔伤9例, 砸伤9例, 高处坠落伤5例。骨折部位:上段骨折7例, 中段骨折13例, 下段骨折12例, 8例多段骨折, 均位于股骨小粗隆以下5 cm及股骨髁以上5 cm。骨折分型:按照AO分型分为A型21例, B型14例, C型5例。患者受伤到手术时间为3 h~10 d, 平均5 d。

1.2 术前准备

术前测量健侧肢体长度, 并拍摄股骨全长正侧位X线片, 依据X线片充分了解髓腔直径大小, 备选直径和长度相适应的髓内钉。

1.3 手术方法

常规皮肤消毒、铺单, 硬膜外麻醉, 患者取仰卧位, 患肢臀部垫高。采用切开复位:在股骨大转子尖端向近侧做一纵形切口, 逐层分开臀肌, 以梨状窝为进针点, 使用打孔器向髓腔钻开一孔, 扩大进针点, 换用圆头导针插入股骨处髓腔, 直至骨折处。骨折处以骨折端为中心, 于股骨前外侧做一纵行切口, 逐层分离达骨折处, 清理骨折断端。骨折端复位时尽可能减少对骨膜的剥离, 保护血供, 然后送圆头导针至骨折远端, 扩髓, 置入髓内钉, 安装瞄准器, 先锁入远端锁钉, 再锁入近端锁钉。对于骨折粉碎严重者术中可取髂骨植骨。生理盐水冲洗切口, 放置引流管, 缝合切口。依据骨折类型应用静力型固定或动力型固定。

1.4 术后处理

术后应用广谱抗生素约5 d, 勿需外固定, 48 h后可拔除引流管。对于简单的骨折, 术后3 d可在扶杖辅助下行走;对于不稳定性骨折, 可在床上行股四头肌及膝关节功能主动锻炼, 或借助持续被动运动 (CPM) 机行髋、膝被动功能煅炼。常规术后6周复查X线片, 提示有骨痂生长时患肢可部分负重, 并逐渐弃拐行走[1]。

2 结果

本组患者40例, 静力型固定31例, 动力型固定9例, 均获得随访, 随访6个月~20个月, 均呈骨性愈合, 患肢关节功能优良, 未发生髓内钉松动、断钉、下肢深静脉血栓、感染等并发症。

3 讨论

股骨是人体中最长的管状骨, 其主干被三组发达的肌肉所包绕, 骨折后常存在错位及重叠。强大的直接暴力可引起股骨干横断或粉碎性骨折, 同时伴有软组织的严重损伤, 间接暴力可引起斜形或螺旋形骨折, 临床上股骨干骨折多见于前者。股骨是下肢负重骨, 骨折至少要达到功能复位, 短缩畸形不能超过2 cm。临床治疗方法很多, 但多数存在明显缺陷, 很难达到满意复位, 尤其是对于多段斜形、螺旋形合并游离骨块等复杂性骨折效果不尽如人意。近些年, 随着医疗技术的革新与发展, 带锁髓内钉目前已经成为治疗复杂股骨骨折的首选方法[2]。

带锁髓内钉治疗股骨干的优势在于:①手术创伤较小, 明显减少了骨膜剥离, 保护了血供, 有利于骨折愈合;②属于中心固定, 作用力分散在整个骨干的中轴上, 基本符合骨折愈合的生物力学要求, 有利于早期关节功能锻炼;③髓内固定牢固, 可有效地控制旋转、成角畸形及骨折端短缩移位等;④扩髓产生的骨碎屑充当了骨移植物, 还增加了所用髓内钉的直径及其与髓腔的接触面积, 明显提高了其固定稳定性[2,3];而且Reichert等报道扩髓后局部骨膜血运增加6倍[4], 以上均有利于骨折的愈合。

手术时应注意:①术前拍摄患肢X线片, 并进行仔细分析, 测量髓腔直径, 明确骨折类型, 防止术后出现肢体短缩;②严格掌握手术适应证和禁忌证;③交锁髓内钉应置于股骨中轴线上, 尽量维持骨折复位后的解剖力线;④扩髓时, 髓腔要逐渐扩大, 直至直径大于主钉外径1 mm为宜;⑤对于粉碎性骨折可适当加压, 以避免骨折端微动导致愈合延迟;⑥对于年龄偏小, 而骨骺没有完全愈合者, 避免锁钉伤及骨骺线;⑦术后尽可能早地进行功能锻炼, 以促进患肢康复。

总之, 带锁髓内钉治疗股骨干骨折疗效确切, 且具有固定牢固、创伤小、手术时间短、愈合快、并发症少及关节功能恢复好等优点, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]宁志杰, 孙磊, 李佩佳.现代骨科内置物及实用技术[M].北京:人民军医出版社, 2004:43.

[2]陶仕坤.髓内钉治疗股骨干骨折100例临床分析[J].当代医学, 2011, 17 (1) :105-106.

[3]樊书新, 陈清汉.带锁髓内钉加植骨治疗28例股骨干骨折内固定失效骨不愈合[J].中国医药指南, 2010, 8 (30) :44-45.

股骨近端带锁髓内钉 篇5

为了让胫骨骨折较好地复位并固定, 恢复其正常的肢体功能, 通常通过手术治疗来完成[4]。目前临床上固定胫骨近端骨折的方法很多, 如外固定架复位、髓内钉固定术、接骨板固定及内外组合固定技术等。由于胫骨近端解剖特征的复杂性和损伤的多元性, 没有哪种方法能适应于所有类型骨折的治疗。故该种类型骨折最理想治疗的方案仍有待进一步分析研究。本研究建立胫骨三维实体模型, 模拟胫骨近端不同位置的骨折, 并分别使用带锁髓内钉 (interlocking intramedullary, IIN) 与锁定加压接骨板 (locking compression plate, LCP) 对其固定。通过对其固定后的模型进行有限元分析, 评估两种内固定物的生物力学稳定性, 为胫骨近端骨折临床治疗方案的选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 模型建立

选取1名健康成年男性志愿者, 经X线片排除胫骨损伤、肿瘤、畸形等病变。螺旋CT扫描检查右侧胫骨, 扫描层厚0.75 mm, 管电压120 k V, 管电流100 m A, 得到二维的连续横断面以及矢截面CT图像431层, 数据以DI-COM格式保存。将CT扫描数据导入到Mimics软件中, 确定图像的二维空间方位。不同组织部分具有相应的灰度值, CT断层图像中骨骼的阈值在226~2 311之间, 通过阈值设定功能可将胫骨与其周围的软组织部分区分出来。运用Mimics软件的区域增长功能分割骨组织并填充其中的空洞, 通过三维计算功能构建出胫骨结构的三维雏形, 并将其保存为STL格式文件。将已保存的数据再导入逆向软件Geomagic Studio构建几何模型的空间拓扑关系。通过对模型曲面局部特征的修补, 并将模型简化处理, 对模型的数据进行分割以构造栅格网, 并完成曲面拟合。将合成的非均匀有理B样条曲线, 生成NURBS曲面, 并构建曲面片, 最终获得胫骨的三维实体模型。

根据胫骨IIN和LCP及锁钉的设计参数, 运用Pro/E分别建立其三维实体模型, 并分别与胫骨模型装配, 得到两种不同内固定物固定的骨折模型。将装配好的模型导入AN-SYS 12.0, 并分别将该模型在胫骨平台下4 cm、6 cm、8 cm三处进行切割, 切割厚度为1 mm, 以模拟胫骨近端不同位置的骨折。将切割好的模型按切割位置分成A、B、C三组, 见图1。

1.2 模型属性定义

假设研究中胫骨、髓内钉、接骨板及锁钉等的材料属性均为连续的、均质的、各向同性的线弹性材料。依据Miyoshi等[5]的实验研究, 分别对模型各个部分赋予材料属性参数 (见表1) 。根据模型固定的实际情况, 将髓内钉、接骨板及锁钉与皮质骨之间的接触关系定义为绑定连接, 其他接触关系均定义为无摩擦的硬接触。研究遵循精细与经济兼顾的原则, 采用智能网格划分的方式对3组实体模型进行网格划分, 并对模型接触处进行局部细化, 所有单元类型均为二次四面体单元solid45。

1.3 边界条件及加载

首先按照正常站立状态下人体胫骨的解剖形态调整胫骨模型的位置, 然后选取胫骨三维有限元模型远端面上的全部节点, 将所选节点的六个自由度全部约束为零, 作为胫骨模型的约束边界条件。人在正常活动时, 人体胫骨平台承受的力约占人体重量的85.6%[6]。按正常人体重60 kg计算, 则胫骨平台承受的作用力F=60 kg×9.8N×85.6%, 为503.33 N。模型中载荷取整计算, 即为500N。分别对3组不同模型施加500 N的轴向压缩载荷, 模拟人正常活动时胫骨平台的受力情况。研究中忽略韧带、肌肉以及其他软组织对胫骨受力的影响。研究主要分析在轴向压缩载荷作用下骨折固定模型及内固定物的轴向位移和等效应力及分布情况。

2 结果

2.1 模型的轴向位移

三组模型中使用IIN固定模型及胫骨的最大轴向位移均比使用LCP固定的模型及胫骨的轴向位移要小, 而使用同种内固定物的模型及胫骨的最大轴向位移基本一致。具体参数见图2~3。

2.2 模型的等效应力及分布

3组模型中胫骨的应力基本一致, 具体见图4, 其应力集中出现在胫骨下段1/3处。3组模型中内固定物的最大等效应力值均是IIN的比LCP的小, 具体见图5。IIN的应力集中在骨折缝隙处的髓内钉上, LCP的应力集中在骨板与锁钉连接处, 见图6。

3 讨论

3.1 有限元法研究的有效性

力学性能的优劣往往决定了医疗器械的临床应用价值的大小[7], 因此对内固定物的力学性能进行研究分析是非常有必要的。查阅文献可知, 以往有大量体外实验对内固定的生物力学性能进行分析, 由于其研究缺乏生物学变化, 且实验取材困难费用高, 其应用受到限制。而有限元法是一个较为理想的方法, 采用数值模拟体内的真实环境, 同时避免了体外实验因个体差异而造成的影响, 且在持续研究中可重复使用。它能够真实、准确、客观地反映出各种不同受力情况下的应力分布规律, 已在骨科研究中得到广泛应用。本研究建立了胫骨骨折固定的有限元模型并模拟胫骨受力进行加载。该模型与实体解剖形态相似度很高, 且有限元分析结果与冯卫[8]和Florian等[1]体外研究结果是一致的, 验证了本研究的有效性和可靠性。

3.2 分析结果讨论

一个好的内固定物应该能使骨折固定可靠并有效地恢复肢体正常的功能, 防止其他并发症的发生。从研究结果显示, 两种内固定均能很好的完成骨折的固定, 然而从其位移程度来看效果也是不一样的。骨折模型的最大轴向位移均是使用IIN的比使用LCP的小, 而同种方式固定模型的最大轴向位移相差很小。其中A、B、C3组模型中, 而使用LCP模型的最大轴向位移分别是2.826 mm, 2.883 mm和2.932 mm;使用IIN固定的最大轴向位移分别是2.150 mm, 2.214 mm和2.241 mm, 与前者相比分别降低了31.44%, 30.22%和30.83%。本研究结果与冯卫等[8]体外实验结果是一致的。结果说明IIN固定骨折具有好的抗压缩能力, 固定坚强可靠, 相对而言更不容易使胫骨发生短缩等并发症。

不同的内固定物其受力方式也是不相同的。IIN为中央型内夹板式固定, 髓内钉承受较大的剪切力, 故其应力主要集中在髓内钉上;而LCP为偏心固定, 其剪切力主要由固定骨板与骨的锁钉来承担, 因而锁钉上应力集中, 这与本研究的结果十分吻合。应力分布是衡量该器械性能优劣的一个重要标准, 理想内固定物的应力应是均匀的分布在该器械上, 而不是过度集中在某一具体部位[9]。从本研究结果来看, IIN装置的应力分布较均匀, 而LCP装置应力集中在锁钉上。3组模型中内固定物的最大等效应力均是IIN的小。其中A、B、C3组LCP的最大等效应力值分别为26.6 Mpa, 30.5Mpa, 49.3 Mpa;而IIN的最大等效应力值分别为22.8 Mpa, 2 6.8 Mpa, 2 6.6 Mpa, 与前者相比分别降低了1 4.1 8%, 13.81%, 85.34%。临床上内固定物发生断裂大多是应力集中引起的疲劳破坏, 由结果可知LCP固定更容易发生锁钉断裂。3组模型中胫骨的应力分布基本相似且均能够满足其屈服强度, 其中A组胫骨的最大等应力值为使用IIN的比使用LCP的大, B、C两组中均是使用IIN的小。本研究结果与Florian等[1]体外力学实验结果基本相似, 验证了本次研究的有效性, 体现了对骨折固定IIN具有更好的稳定性, 不易发生固定失效。

3.3 不足之处及后续待完善的内容

本研究建立了IIN和LCP固定的胫骨近端不同位置骨折模型并模拟其受力, 分析了这两种内固定物固定时的位移和应力分布情况并对其固定效果有了初步评估。由于研究中对模型简化处理, 只考虑轴向压缩载荷, 尚未分析其他载荷时的情况。而骨折固定后的实际受力情况会受到肌肉及韧带等软组织的影响, 往往是多种载荷的叠加[10]。且研究假设骨折断端处不传导力以消除不同横断面传导变异载荷的影响, 这可能与实际情况不符。尽管存在上述不足, 但由有限元分析的结果与其他体外实验结果对比可知, 分析结果依然有效。在临床实践中, 骨的解剖形态与骨折类型具有高度的复杂性, 下一阶段研究中将逐步完善分析中的不足, 根据胫骨近端骨折分型建立较复杂的骨折模型, 并对其进行有限元分析。

参考文献

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[9]刘立峰, 蔡锦方, 梁进.跟骨骨折内固定方法的有限元模拟比较[J].中国矫形外科杂志, 2003, 11 (8) :557-558.

股骨近端带锁髓内钉 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例患者中男17例, 女4例;年龄19~60岁, 平均年龄32岁。肥大性骨不连15例, 萎缩性骨不连6例;均为钢板固定, 其中加压钢板18例, 锁定钢板2例, 普通钢板1例;距前次手术时间16~43个月, 平均22个月;经两次手术者3例;均存在内固定断裂及不同程度的畸形;关节功能正常者14例, 髋膝关节功能轻度受限者5例, 关节功能较差者2例。

1.2 手术方法

在硬膜外麻醉下进行, 取平卧位, 于原切口进入, 取出钢板及影响髓内钉插入的断钉, 处理骨折端, 切除骨痂, 咬除硬化的骨质, 修整两端以利对位, 萎缩性骨不连于骨折周围用骨刀切除表层皮质见渗血;骨质硬者可用电钻钻多个孔, 利于骨折愈合, 逐号扩髓至最大号, 选择合适长度, 直径小于最大号髓腔锉1 mm的髓内钉插入髓腔, 钉尖达髌骨上缘, 瞄准器指引下植入锁钉, 活动伤肢检查内固定是否牢固, 稳定性差者需植入2枚阻挡钉加强固定, 取自体髂骨植骨, 骨折线植入小骨屑, 外周植入骨条, 植骨充分。

2 结果

本组21例全部获得12~24个月随访, 平均随访16个月。骨折均愈合, 愈合时间5~8个月, 平均愈合时间6.4个月。肢体短缩在2 cm以内, 髋膝关节功能与术前无明显差异, 无跛行。术后15~26个月取出内固定, 无内固定断裂及再骨折发生。

3 讨论

3.1 内固定断裂的原因分析

患者的依从性差, 未按医嘱定期复诊, 在骨折未愈合前不恰当的功能锻炼及过早负重行走, 导致内固定断裂, 这是最主要的原因;内固定选择错误, 股骨干骨折选用普通钢板固定, 钢板长度过短, 而未进行有效的外固定, 由于内固定强度不够而发生断裂, 简单骨折选择锁定钢板固定, 不符合骨折愈合的力学要求, 骨折愈合延迟或不愈合, 最终内固定断裂;钢板对侧有骨折块而未植骨。

3.2 内固定断裂的预防

除正确的固定物选择、细致的术中操作如避免过多的软组织剥离、注意保护血运、良好的复位、稳定的固定外, 指导患者进行正确有序的功能锻炼也十分重要。锻炼要在有保护性措施下循序渐进, 还要根据不同年龄不同体质进行不同的功能锻炼。再坚强的内固定也代替不了骨折愈合, 在骨未愈合前进行不恰当的功能锻炼或过早负重必然造成内固定断裂。因此, 告知患者定期复诊, 提高患者的依从性十分重要。

3.3 钢板断裂骨不愈合的治疗

髓内钉治疗负重骨的骨折, 优于钢板或外固定等方法[1]。带锁髓内钉固定是治疗股骨干骨折的金标准。具有以下优点: (1) 中心性固定, 固定的牢固性远优于钢板的偏心性固定, 更符合力学原则; (2) 弹性固定更符合生物力学固定原则, 刺激内外骨痂生长, 提高了骨折愈合率[2]; (3) 扩髓过程中释放成骨活性物质, 利于骨折愈合, 产生骨屑相当于植骨; (4) 锁定锁钉可控制旋转和短缩, 增强骨折稳定性, 当骨折愈合不良时可去除锁钉动力化, 利于骨折愈合; (5) 自体髂骨是最好的植骨材料, 取髂骨植骨起到骨诱导和爬行替代的作用, 增加愈合的几率和速度。

3.4 带锁髓内钉加植骨治疗股骨干骨折骨不连的应用前景

带锁髓内钉加植骨治疗股骨干骨折骨不连已被广大学者所认可。虽然加压钢板可提供骨折端的加压刺激皮质骨的哈佛氏系统的骨单位重建实现骨折的愈合, 但取出原固定物后钢板的帖服问题以及钢板下骨质疏松都难以保证内固定的稳定, 加上钢板的应力遮挡和板源性骨吸收增加了取出内固定后再骨折的风险。有学者主张使用外固定架固定, 认为固定较稳定断端可实现加压, 但外固定架给患者生活带来不便, 有针道感染的风险, 而且大腿肌肉丰富操作困难。有人认为扩髓破坏髓内的血运, 加重骨折端缺血的情况;有学者研究显示如果在髓内钉与皮质之间有血管生长的空间, 则在扩髓术后6~8周后髓内血供可获得重建[3]。髓内钉固定稳定性好, 允许也方便患者早期功能训练, 关节功能恢复多满意。通过以上分析在治疗股骨干骨折上带锁髓内钉优于其他固定器。术中充分扩髓, 使髓内直径更大, 选择更粗的髓内钉, 增加骨与主钉的接触面积, 增加骨与钉的摩擦力, 提高骨折处的稳定性[4], 骨折端的处理要去除硬化骨, 骨折周围骨质要修出粗糙面, 植骨要充分。有的观点认为肥大性骨不连是内固定不稳造成的, 故不必植骨, 但为保险起见大多主张植骨。

总之, 带锁髓内钉加植骨术是治疗股骨干骨折术后内固定断裂骨不连的首选方法, 可在临床广泛应用。

摘要：目的 探讨股骨干骨折术后内固定断裂骨不连的原因及预防、治疗方法。方法 对21例股骨干骨折术后内固定断裂骨不连患者采用带锁髓内钉加植骨治疗。结果 21例患者进行1224个月随访, 骨折均愈合。结论 带锁髓内钉加植骨术是治疗股骨干骨折术后内固定断裂骨不连的首选方法 , 可在临床广泛应用。

关键词：带锁髓内钉,植骨,股骨干骨折,内固定断裂,骨不连

参考文献

[1]罗先正, 邱贵兴, 梁国穗.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社, 2008:31-36.

[2]孔祥如, 朱裕成, 郑红兵, 等.逆行股骨交锁髓内钉内固定治疗峡部以远股骨干骨折内固定术后骨不连.中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (7) :620-621.

[3]冯传汉, 张铁良.临床骨科学.北京:人民卫生出版社, 2004:1098-1121.