机械吻合器

机械吻合器（精选七篇）

机械吻合器 篇1

1资料与方法

1.1 一般资料:

选择2006年6月～2009年12月我科应用胃肠吻合器行胃大部切除术的胃十二指肠溃疡急性穿孔病例24例, 男16例, 女8例, 年龄27～70岁, 平均48.5岁, 穿孔时间2～6 h。十二指肠球部溃疡穿孔16例, 胃窦部溃疡穿孔7例, 胃小弯溃疡穿孔1例。胃大部切除手术方式:采用BillrothⅠ式12例, BillrothⅡ式11例, Roux-en-y胃肠吻合1例。全组病例均由具有丰富手术经验且熟悉吻合器性能的医师操作。

1.2 吻合器类型、材料:

上海手术器械六厂生产的GF-1型管状吻合器、XF型缝合器。GF-1型管状吻合器规格为26#, 28#, 31#;XF型缝合器规格为XF60及XF90。

1.3 方法

1.3.1 吻合器BillrothⅠ式胃大部切除术:

常规游离胃大弯、胃小弯、十二指肠。 (1) 切断十二指肠及胃十二指肠吻合:于十二指肠远端用一把肠钳钳夹, 近端用长直血管钳钳夹, 在幽门下方切断十二指肠。十二指肠残端做全层绕边的荷包缝合。将抵针座放入十二指肠, 收紧结扎荷包缝合线。于胃近端后壁大弯侧距预切线残端3～4 cm切一小孔, 将GF机身、中心杆从胃腔穿出, 中心杆经小孔伸出, 使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合, 退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整, 完成胃十二指肠吻合。 (2) 在胃近端预切线处用一把XF (胃体部宽者用XF90, 窄者用XF60) 缝合器夹住胃前后壁, 沿缝合器胃远端切除胃大部, 移除标本, 调整XF缝合器击发完成缝合。

1.3.2 吻合器BillrothⅡ

式胃大部切除术:常规游离胃、十二指肠同BillrothⅠ式, 胃肠吻合方式分为结肠前和结肠后, 结肠前吻合方法如下。 (1) 切断及缝闭十二指肠:用XF60缝合器置于幽门下预定切断的十二指肠处夹住其前后壁, 调整缝合器击发完成缝合, 沿XF缝合器表面切断十二指肠。也可采用传统方法切断缝合十二指肠[1], 笔者体会只要操作熟练, 耗时也不多, 这样也可节约费用。 (2) 胃空肠吻合:提起近端空肠距十二指肠悬韧带约15～20 cm处的空肠对系膜侧做2.5 cm的纵行切口, 沿切口边缘作荷包缝合线, 将抵针座置入空肠, 收紧、结扎荷包缝合线, 于胃近端后壁大弯侧距预切线残端3～4 cm切一小孔, 将GF机身、中心杆从胃腔穿出, 中心杆经小孔伸出, 使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合, 退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整, 完成胃空肠吻合。 (3) 用XF缝合器同BillrothⅠ式法切断、关闭胃残端。

1.3.3 吻合器Roux-en-y式胃肠吻合术:

结肠前Roux-en-y式胃肠吻合:切断、缝闭十二指肠同BillrothⅠ式。在距十二指肠悬韧带约15～20 cm处切断空肠, 近端空肠插入抵针座后行荷包缝合并收紧结扎缝线, 于远端空肠距胃空肠吻合口45～50 cm处开一小口, 肠腔用碘伏消毒后, 从远端空肠插入GF吻合器的中心杆并从此小口穿出, 使针座、抵针座靠拢, 调整吻合器击发完成吻合。远端空肠插入抵针座后行荷包缝合并收紧、结扎缝线, 于胃近端后壁大弯侧距预切线残端3～4 cm切一小孔, 将GF机身、中心杆从胃腔穿出, 中心杆经小孔伸出, 使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合, 退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整, 完成胃空肠吻合, 用XF缝合器同BillrothⅠ式法切断、关闭胃残端。

2结果

24例患者均一次性吻合成功, 本组手术时间为90～180 min, 平均110 min;术中出血量50～450 mL, 平均150 mL;术后胃肠功能恢复时间36～50 h, 平均42 h;住院时间6～14天, 平均7天。1例患者术后切口液化, 予以换药对症处理治愈。全组无吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄等并发症发生, 也未出现倾倒综合征, 无围术期死亡病例。

3讨论

与传统手法吻合相比, 器械吻合 (缝合) 具有明显的优点: (1) 吻合、切割一次完成, 手术对组织的创伤减轻。 (2) 吻合口质量好, 内壁光滑整齐, 吻合口内径取决于所用吻合器规格, 较客观。 (3) 吻合 (缝合) 为双排钽钉, 内外两排相互交错, 保证吻合严密, 同时吻合后“B”型钽钉可允许营养血管通过钉合线达到切缝, 可避免吻合口及残端发生缺血坏死, 促进了愈合, 减少了吻合口及残端漏的发生。 (4) 钽丝具有良好的组织相容性, 对组织无刺激, 避免了传统手法吻合 (缝合) 引起的吻合口水肿和炎症反应[2]。 (5) 减少了胃内容物对腹腔的污染。我们的经验也证明了器械吻合及缝合使手术时间明显缩短, 并发症明显降低, 在术野比较狭深的食管-胃、食管-空肠吻合其优势更为突出。符合现代外科发展方向。

3.1 急诊胃大部切除手术中应用吻合器的病例选择:

一般认为[3,4], 下列情况可考虑应用吻合器行急诊胃大部切除手术: (1) 患者一般情况好, 胃十二指肠溃疡穿孔在8 h内, 或超过8 h组腹腔污染不严重。 (2) 病史较长, 药物难以控制的难治性溃疡穿孔。 (3) 位于幽门管或近幽门的十二指肠溃疡穿孔, 其瘢痕较大, 易行胃大部切除手术。 (4) 怀疑有恶变的胃溃疡或高位胃溃疡穿孔。 (5) 十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔, 有幽门梗阻或出血并发症。

3.2 急诊胃大部切除手术中应用吻合器的禁忌证:

在消化道组织发生炎症明显水肿、肥厚、瘢痕的病例, 如组织厚度>5 mm, 钽钉不能形成“B”形, 会产生吻合口瘘, 不亦使用吻合器。低蛋白组织水肿患者、肠管壁层过薄、肠管口径过细等情况下, 使用吻合器易使组织撕裂, 产生吻合口瘘, 有此情况时宜用传统手工缝合。吻合口局部严重污染, 如勉强使用吻合器, 也易引起吻合口感染, 出现吻合口出血、瘘等并发症, 所以手术时针对病例选择性应用吻合器也很关键。

3.3 急诊胃大部切除手术中应用吻合器的优点:

与传统手工缝合操作相比, 急诊情况下用器械吻合 (缝合) 具有明显的优点[5,6]: (1) 缩短手术时间及麻醉时间;术中吻合器使手术创伤小, 吻合口质量好, 减少了吻合口及残端漏的发生, 而且由于吻合口内径规范、标准, 有效防止了吻合口狭窄的发生。 (2) 吻合后的胃肠道更接近解剖生理状态, 手术简单化、创伤小、缩短手术时间、减少术后胃肠功能紊乱而引起的并发症。

3.4 使用吻合器注意要点:

笔者认为操作时需注意以下几点:熟悉胃肠吻合器原理、结构性能及操作手感, 会装卸及排除故障, 术前必须检查吻合器装配是否正确, 各转动部位是否灵活, 使用吻合器前必须检查钽钉有无缺少, 各部件是否完整配套, 在对合吻合器时刻度指针应为零, 击发吻合器时要均匀用力, 一次到底。

参考文献

[1]曾连山, 刘运奇, 谭小宇.消化性溃疡穿孔的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志, 2003, 12 (7) :490.

[2]FOLKESSONJ, NILSSONJ, PAHLMANL, et al.The circu-lar stapling device as a risk factor for anastomotic leakage[J].Colorectal Dis, 2004, 6 (4) :275-279.

[3]Bedrin L, Ginsburg G, Horowitz Z, et al.25-year experi-ence of using a linear stapler in laryngectomy[J].HeadNeck, 2005, 27 (12) :1073-1079.

[4]谢天喜, 唐志辉, 黄树生.胃肠吻合器在胃十二指肠溃疡急性穿孔手术中的临床应用[J].医学临床研究, 2008, 25 (4) :667-669.

[5]张宇.胃肠吻合器在胃大部切除术中的临床应用价值[J].国际医药卫生导报, 2003, 9 (8) :5-7.

机械吻合器 篇2

适用机型：

1、闭式单点压力机：JA31-160B，K262，K272，JA31-160A（K262Б），机31-160，J31-250（K273Б）。J31-315（K265），J31-400（K275），JA31-315，J31-800。PKZ400/1000，PKZ630/1000，2、闭式双点压力机：BJ160/200，K372A，J36-250（K374B）J36-400（K366），PKZ400/2800，J36-800。

１、闭式双点双动压力机：DL315/1400，JA46-315。

２、精压机：J84-400（K844B），K846A，jA84-2000（PM-2000），846Б。３、曲轴式金属挤压机：J87-160、J87-300。４、多工位自动压力机：Z81-250，Z81-1250。５、金属屑压力机：Y83-400。

６、闭式侧滑块压力机：K984，J33-800（DU800/1250）。J33-500（DU500/1000），７、专用压力机：J2-016D/2。

一、认真执行《锻压设备通用操作规程》有关规定。

一、认真执行下述有关补充规定：

（一）工作前认真作到：

1、检查模具应安装正确，紧固牢靠：在单曲柄机械压力机上安装模具时，必须尽量使冲压件合力中心与压力机动中心重合，模具的支承面积不得小于滑块底面积的三分之一；在双曲柄机械压力机上安装模具时，两连杆承受负荷的不均衡度，不得超过压力机公称压力的三分之一。

2、清理滑块行程空间和模具空间的杂物。

1、调整油雾器的油量。调整平衡气缸、离合器拉伸垫的空气压力使其符合规定。

2、闭合高度的调整，必须严格按照说明书规定的调整程序和方法进行。

3、启动主电动机前，应先试验离合器的电磁气阀，确认气阀动作和离合器、制动器动作准确、灵敏，、可靠后，才能启动主电动机。主电动机转向必须与规定方向相符。

4、只有在平衡气缸送气的情况下才能开动滑块行程。

5、作空运转试车或更换模具或调整闭合高度后滑块的第一个行程，只准用“寸动”。其程序是：启动主电动机片刻，关闭主电动机，利用飞轮惯性“寸动”滑块行程，检查模具闭合高度调整和打料螺钉调整是否适当。确认无误后，再依次用“寸动”、“一次行程”、“连续行程”等工作规范操作。

（二）工作中认真作到：

1、绝对防止零件重叠加工。零件和余料未取出前严禁送料。

2、滑块运动时不准手伸入模具空间矫正或取、放零件。

3、有反车按钮的设备，须反车时，必须等待飞轮停止后，再按反车按钮。

4、点动行程只准在更换模具，调整模具闭合高度和检查设备时用，不准用于工作循环。

5、不准用连续行程压延较大较深的零件。

1、校平零件时，应将零件置于滑块的中心部位进行校平。

2、用于锻件热件的设备、锻件的温度不准底于600°С。

3、经常注意模具状况，如发现有松动或零件毛刺增大等现象时，应立即停机检查，排除故障后，再继续工作。

机械吻合器 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年7月—2014年1月收治的147例具有手术适应证的中上段食管癌患者,随机分为2组。其中机械吻合组78例,男58例,女20例,年龄46岁~77岁,平均年龄62.8岁;胸中段64例,胸上段14例。手工吻合组69例,男52例,女17例;年龄45岁~80岁,平均年龄63.7岁;胸中段50例,胸上段19例。2组患者术前均行食管镜和上消化道钡餐检查,术前病理明确诊断,行胸部CT检查、腹部彩色多普勒超声检查,排除转移,常规术前检查排除手术禁忌证。完善术前准备,积极处理内科疾病,如控制高血压、控制糖尿病患者血糖,术前指导戒烟,改善肺功能。

1.2 手术方法

机械吻合组共78例患者,其中64例取左胸后外侧切口,经第6肋间进胸,加左颈部胸锁乳突肌前缘切口;另14例取右胸第6肋间切口,加上腹部正中切口、右颈部胸锁乳突肌前缘切口。首先探查食管肿瘤病变,判断肿瘤是否能切除,随后探查腹腔,明确胸腹腔无转移病变后,充分游离胃体,保留胃右动脉、胃网膜右动脉。清除贲门旁、胃大小弯、胃左动脉旁、肝十二指肠韧带淋巴结。闭合器贲门处闭合切断,胃前壁距胃底约3 cm左右缝牵引线2根。结扎食管残端,胸内游离食管至胸廓入口,清除纵隔淋巴结,经右胸手术者适当扩大食管裂孔,结合术中情况决定是否结扎胸导管。取颈部切口,游离颈部食管,探查颈部有无淋巴结肿大,清除肿大淋巴结。牵引食管至颈部,适当扩大胸廓入口,距食管开口约3 cm左右荷包缝合食管,切开食管,置入吻合器抵座,荷包结扎后,切除食管。胃沿食管床牵引至颈部,注意胃体有无扭转,尽量上提胃底部。切开胃牵引线处胃前壁2 cm左右,放入吻合器主机,胃后壁近胃底部穿出中心杆,1号线荷包缝合中心杆周围胃壁,打结固定,行机械吻合。本组管状吻合器为常州康迪KYWD型管型吻合器,型号分为23.5号和25.5号。检查吻合口无明显异常后,自鼻腔置入胃管、鼻肠营养管,闭合器闭合切除胃前壁切开处。如吻合口无异常,无需加强缝合,胃体与颈深筋膜缝合固定3针,颈部切口放置皮片引流。

手工吻合组共69例,50例左侧开胸,19例右侧开胸,游离胃体、食管、清扫淋巴结同机械吻合组。贲门处切断后,在胃底部缝牵引线2根。牵引食管、胃体至颈部,距食管咽入口3 cm左右,切开食管后壁,胃底牵引线处切开,长度大约等于食管径,食管与胃全层缝合,1号线先缝合正中1针,再缝合两端,缝合边距0.6 cm~0.8 cm左右,针距0.4 cm~0.5 cm,保证黏膜严密对合。置入胃管、鼻肠营养管后切除食管,再吻合食管前壁,全周共缝合12针左右,固定胃体于颈深筋膜,颈部切口置皮片引流。

术后常规抗感染、营养支持、抗酸、化痰治疗,指导咳嗽、咳痰,维持水电解质平衡,术后7 d左右,结合胸部X线检查无明显异常后进流质食,逐步过渡到半流质饮食,术后1个月左右正常进食。

1.3 观察指标

比较2组患者术中胃食管吻合时间、手术总时间;术后吻合口瘘、吻合口狭窄发生情况;2组患者住院费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理,计量资料采用u检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2组均无围术期死亡病例,机械组并发吻合口瘘1例,手工组并发吻合口瘘6例,机械组吻合口瘘发生率低于手工组(χ2=4.437,P=0.035);术后并发吻合口狭窄机械组3例,手工组9例,机械组吻合口狭窄率低于手工组(χ2=4.131,P=0.042)。机械组吻合时间及总手术时间比手工组明显缩短(P<0.05),但机械组住院费用高于手工组(P<0.05),见表1。

3 讨论

中上段食管癌是食管癌中最为常见的一种类型,目前治疗仍以手术为主。食管切除后行食管胃颈部吻合是食管癌主要手术方式之一[1],手术采用食管胃颈部吻合,重建消化道,能减少术后并发症的发生,明显提高患者近期生存率[2]。在临床上,食管癌患者经确诊后,应行食管次全切除颈部吻合术[3]。食管次全切除颈部吻合能保证切除足够的食管长度,减少切缘肿瘤阳性发生率,同时有利于进行颈部转移淋巴结清扫;上提至颈部的胃体因主动脉弓波动时的机械样阻挡,具有一定的抗反流作用;食管胃颈部吻合术进行消化道重建,如术后并发颈部吻合口瘘易于处理,通过颈部切口换药,开放引流,可以明显减少严重并发症的发生。本研究2组中出现的颈部吻合口瘘患者,予以开放引流、换药后均良好愈合。

以往食管胃颈部吻合均为手工缝合,虽然手工吻合的方法很多,并逐步改良,但操作繁琐,耗时较长,并发症较多,术后吻合口瘘发生率可达8.2%,吻合口狭窄发生率可达10.9%[4]。文献报道机械吻合操作时间较短,吻合口瘘、吻合口狭窄、颈部感染率均低于手工吻合[5]。食管癌术后吻合口瘘发生的原因比较复杂,与患者的年龄、吻合口血供、吻合技术、术前营养状况、术后营养支持、吻合口局部感染以及手术后围术期的处理有关[6],但吻合技术是其产生的主要原因之一[7]。与手工吻合相比较,机械吻合减少了对术者吻合技术的过多依赖,简化了吻合流程,吻合后食管胃黏膜对位整齐,吻合口张力均匀分布,吻合时间缩短,减少了组织暴露的时间,降低了吻合区感染发生概率,而局部感染可增加吻合口瘘的发生。吻合口狭窄是食管胃吻合术后另一较严重的并发症,对患者术后生活质量有较大的影响。本研究2组中均有吻合口狭窄患者发生,可能与以下因素有关:(1)吻合口大小,吻合口径小引起狭窄的可能性越大。(2)手术技巧,食管与胃黏膜对合不整齐,黏膜卷曲,缝合紧密,打结切割损伤。(3)术后胃液反流,导致吻合口长期充血、水肿、溃疡等。(4)患者自身瘢痕体质,易引起吻合口瘢痕过度增生。(5)吻合口瘘,局部瘢痕形成,导致狭窄。(6)吻合口张力,吻合口张力大,牵拉吻合口,导致组织损伤。(7)吻合后加固包埋缝合。机械吻合黏膜对合整齐,吻合钉均匀分布,同时可减少吻合口瘘发生,降低了狭窄发生率。本研究2组中共9例患者并发术后吻合口狭窄,予以扩张后均好转。

为了尽量减少吻合口瘘、吻合口狭窄的发生,我们总结了以下经验:(1)充分游离胃体,保护好胃网膜右动脉、胃右动脉,清除胃小弯侧可能转移的淋巴结,同时可以延长胃的长度供颈部吻合,减小吻合口张力。(2)适当扩大胸廓入口,避免胃壁受压影响血运。(3)尽量选用大口径吻合器,吻合前荷包缝合中心杆周围胃壁,打结固定,去除足够的胃底部组织,扩大吻合处胃体口径,以减少吻合口狭窄的发生。(4)旋紧吻合器时压力适中,压力大易损伤吻合口周围黏膜,压力过小吻合钉闭合不良,导致吻合口出血。吻合前检查,避免周围组织嵌入,影响吻合口愈合。(5)胃前壁吻合器置入处与吻合口保证足够距离,避免闭合器闭合胃切口影响吻合口血运。(6)尽量不做加强缝合包埋,减少吻合口狭窄发生。(7)固定胃体于颈深筋膜缝,可以减少吻合口张力,同时避免发生颈部吻合口瘘时引起纵隔感染。(8)根据术中情况决定是否结扎胸导管,避免乳糜胸。

机械吻合使用一次性管型吻合器,费用较高,机械吻合组医疗费用明显高于手工吻合组,在一定程度上限制了其应用。但机械吻合能缩短手术时间,降低术后吻合口瘘、吻合口狭窄发生率,有助于患者康复,对于经济基础较好的患者应首先选择机械吻合。

参考文献

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[4]顾恺时.顺恺时胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:926.

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[6]张艳峰,苏文中,岳光成,等.食管癌术后颈部吻合口瘘治疗体会[J].中国现代药物应用,2014,8(6):47-48.

机械吻合器 篇4

【摘要】 目的 探讨国产吻合器在急诊胃大部切除手术中的应用价值。方法 对36例应用国产吻合器行胃大部切除术的胃十二指肠溃疡急性穿孔病例进行临床分析。其中十二指肠球部溃疡穿孔28例，胃窦部溃疡穿孔6例，胃小弯溃疡穿孔2例。采用BillrothⅠ式26例，BillrothⅡ式8例，Roux-en-y 胃肠吻合2例。结果 全组无吻合口瘘，无吻合口狭窄及出血。结论 急诊情况下行胃大部切除术应用国产吻合器除具有出血少、手术时间短、胃肠功能恢复快、术后并发症少、可反复使用、价廉安全等优点外，还有使手术简单化的优点，值得临床推广应用。

【关键词】 吻合器；胃大部切除术；急诊手术

Application of homemade stapler in emergency operation of subtotal gastrectomy YE Heng-jiang.Department of Surgery，The Central Hospital of Lishan,Suizhou 441309，China 〔Abstract〕 Objective To investigate the application value of homemade stapler in emergency operation of subtotal gastrectomy.Methods 36 patients with acute perforation of gastroduodenal ulcer were treated by subtotal gastrectomy and homemade stapler were used.The case numbers of the perforations of duodenal bulb ulcer，sinus ventriculi and arcus minor ventriculi ulcer were 28，6 and 2，respectively.Among the total，26 cases were operated by subtotal gastrectomy of BillrothⅠ，8 cases were operated by BillrothⅡand 2 cases were operated by Roux-en-y stomach intestine anastomose.Results Among the total，no case was reported with stoma fistula,stoma stenosis and bleeding.Conclusion There were many advantages to emergency operation of subtotal gastrectomy with homemade stapler，such as less bleeding，shorter time of operation，rapider functional recovery of stomach and intestine，less complications，repeatable use，lower cost and higher safety，moreover，it make the operation easy and simple.It deserves to extend the utilization of homemade stapler in more hospitals.〔Key words〕 stapler;subtotal gastrectomy;emergency operation 尽管目前药物治疗已使消化性溃疡治愈率得到很大提高，但近年来胃十二指肠溃疡穿孔的发生率却呈上升趋势。据文献报道：溃疡急性穿孔占消化性溃疡住院病例的10%～25%，在需要手术治疗的消化性溃疡患者中急性穿孔者约占21%，十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）穿孔多见，约占消化性溃疡急性穿孔的93.8%〔1〕。传统的胃大部切除手工缝合操作比较繁琐、耗时较长、术后并发症时有发生，手术损伤大，患者恢复较慢，不符合现代外科微创、快捷、安全、简便之发展趋势。吻合器在胃大部切除术中的应用早先在国外开展并积累了一些经验和技巧〔2〕，我科自2003年6月对36例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者选择性应用国产吻合器实施胃大部切除术，效果满意，取得了良好的社会效益和经济效益，现将资料报告如下。1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年6月～2007年2月我科应用国产吻合器行胃大部切除术的胃十二指肠溃疡急性穿孔病例36例，男32例，女4例，年龄21～73岁，平均44岁，穿孔时间2～6 h。十二指肠球部溃疡穿孔28例，胃窦部溃疡穿孔6例，胃小弯溃疡穿孔2例。胃大部切除手术方式：采用BillrothⅠ式26例，BillrothⅡ式8例，Roux-en-y胃肠吻合2例。全组病例均由具有丰富手术经验且熟悉吻合器性能的医师操作。

1.2 吻合器类型、材料 上海手术器械六厂生产的GF-1型管状吻合器、XF型缝合器。GF-1型管状吻合器规格为26#，28#，31#；XF型缝合器规格为XF60及XF90。1.3 方法

1.3.1 吻合器BillrothⅠ式胃大部切除术 常规游离胃大弯、胃小弯、十二指肠。（1）切断十二指肠及胃十二指肠吻合：于十二指肠远端用一把肠钳钳夹，近端用长直血管钳钳夹，在幽门下方切断十二指肠。十二指肠残端做全层绕边的荷包缝合。将抵针座放入十二指肠，收紧结扎荷包缝合线。于胃近端后壁大弯侧距预切线残端3～4 cm切一小孔，将GF机身、中心杆从胃腔穿出，中心杆经小孔伸出，使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合，退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整，完成胃十二指肠吻合。（2）在胃近端预切线处用一把XF（胃体部宽者用XF90，窄者用XF60）缝合器夹住胃前后壁，沿缝合器胃远端切除胃大部，移除标本，调整XF缝合器击发完成缝合。

1.3.2 吻合器BillrothⅡ 式胃大部切除术 常规游离胃、十二指肠同BillrothⅠ式，胃肠吻合方式分为结肠前和结肠后，结肠前吻合方法如下。（1）切断及缝闭十二指肠：用XF60缝合器置于幽门下预定切断的十二指肠处夹住其前后壁，调整缝合器击发完成缝合，沿XF缝合器表面切断十二指肠。也可采用传统方法切断缝合十二指肠，笔者体会只要操作熟练，耗时也不多，这样也可节约费用。（2）胃空肠吻合：提起近端空肠距十二指肠悬韧带约15～20 cm 处的空肠对系膜侧做2.5 cm的纵行切口，沿切口边缘作荷包缝合线，将抵针座置入空肠，收紧、结扎荷包缝合线，于胃近端后壁大弯侧距预切线残端3～4 cm切一小孔，将GF机身、中心杆从胃腔穿出，中心杆经小孔伸出，使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合，退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整，完成胃空肠吻合。（3）用XF缝合器同BillrothⅠ式法切断、关闭胃残端。1.3.3 吻合器Roux-en-y式胃肠吻合术 结肠前Roux-en-y式胃肠吻合：切断、缝闭十二指肠同BillrothⅠ式。在距十二指肠悬韧带约15～20 cm处切断空肠，近端空肠插入抵针座后行荷包缝合并收紧结扎缝线，于远端空肠距胃空肠吻合口45～50 cm处开一小口，肠腔用碘伏消毒后，从远端空肠插入GF吻合器的中心杆并从此小口穿出，使针座、抵针座靠拢，调整吻合器击发完成吻合。远端空肠插入抵针座后行荷包缝合并收紧、结扎缝线，于胃近端后壁大弯侧距预切线残端3～4 cm切一小孔，将GF机身、中心杆从胃腔穿出，中心杆经小孔伸出，使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合，退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整，完成胃空肠吻合，用XF缝合器同BillrothⅠ式法切断、关闭胃残端。2 结果

36例患者均一次性吻合成功，本组手术时间为90～180 min，平均110 min；术中出血量50～450 ml，平均150 ml；术后胃肠功能恢复时间36～50 h，平均42 h；住院时间6～14天，平均7天。1例患者术后切口液化，予以换药对症处理治愈。全组无吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄等并发症发生，也未出现倾倒综合征，无围术期死亡病例。3 讨论

3.1 急诊胃大部切除手术中应用吻合器的病例选择 一般认为，下列情况可考虑应用吻合器行急诊胃大部切除手术：（1）患者一般情况好，胃十二指肠溃疡穿孔在8 h内，或超过8 h组腹腔污染不严重；（2）病史较长，药物难以控制的难治性溃疡穿孔；（3）位于幽门管或近幽门的十二指肠溃疡穿孔，其瘢痕较大，易行胃大部切除手术；（4）怀疑有恶变的胃溃疡或高位胃溃疡穿孔；（5）十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血并发症。3.2 急诊胃大部切除手术中应用吻合器的禁忌证 在消化道组织发生炎症明显水肿、肥厚、瘢痕的病例，如组织厚度＞5 mm，钽钉不能形成“B”形，会产生吻合口瘘，不亦使用吻合器。低蛋白组织水肿患者、肠管壁层过薄、肠管口径过细等情况下，使用吻合器易使组织撕裂，产生吻合口瘘，有此情况时宜用传统手工缝合。吻合口局部严重污染，如勉强使用吻合器，也易引起吻合口感染，出现吻合口出血、瘘等并发症，所以手术时针对病例选择性应用吻合器也很关键。

3.3 急诊胃大部切除手术中应用国产吻合器的优点 与传统手工缝合操作相比，急诊情况下用器械吻合（缝合）具有明显的优点〔3～6〕 ：（1）缩短手术时间及麻醉时间；术中吻合器使手术创伤小，吻合口质量好，减少了吻合口及残端漏的发生，而且由于吻合口内径规范、标准，有效防止了吻合口狭窄的发生。（2）吻合后的胃肠道更接近解剖生理状态，手术简单化、创伤小、缩短手术时间、减少术后胃肠功能紊乱而引起的并发症。国产吻合器能重复使用，减少医疗费用，有很好的社会效益。3.4 使用国产吻合器注意要点 笔者认为操作时需注意以下几点：熟悉国产吻合器原理、结构性能及操作手感，会装卸及排除故障，术前必须检查吻合器装配是否正确，各转动部位是否灵活，使用吻合器前必须检查钽钉有无缺少，各部件是否完整配套，在对合吻合器时刻度指针应为零，击发吻合器时要均匀用力，一次到底。国产吻合（缝合）器经反复使用后，可能出现标尺与0刻度不能对齐及结合部螺丝松动，应加注意。

机械吻合器 篇5

1 故障原因分析

离合器打滑的根本原因是离合器所能传递的最大转矩小于发动机的输出扭矩和机械的阻力矩。离合器所能传递的转矩与自身零件的技术状况、压盘压力、摩擦系数以及使用情况等有关。

1.1 压盘压力不足

对于非常结合式离合器,压盘压紧力减小的原因主要有:离合器调整不当,操纵杆自由行程过大,分离轴承的空行程过大,工作行程变小;压爪或凸轮承压面或压紧元件各铰链处磨损使压紧元件有效行程减小,压盘压力降低。

对于常结合式离合器,压盘压力不足的主要原因有:离合器踏板无自由行程或自由行程过小或各分离杠杆调整不一致,致使离合器在接合状态下有的分离杠杆承压端面仍与分离轴承推力面接触,因而使压盘压力降低,离合器打滑。

离合器摩擦片变形以及分离机构复位不畅也都会引起离合器打滑。摩擦盘翘曲变形后,离合器结合时摩擦面间接触不良,压力降低,传递转矩的能力下降。而踏板或分离轴承复位不畅,将消耗弹簧压紧力,使压盘压力降低,造成离合器打滑。

1.2 摩擦系数降低

1)摩擦表面沾有油污等减摩物质时,其摩擦系数将大为降低,引起离合器打滑。油污的来源:(1)曲轴后油封失效或回油螺纹处配合间隙不当,润滑油由曲轴箱窜至离合器;(2)离合器前轴承及分离轴承润滑脂加注过多,高温稀释后甩入摩擦面间;(3)维护不当,油污从外部进入离合器室并落入摩擦表面。

2)摩擦副因长期使用而硬化;长时间使用半分离状态操纵离合器,使摩擦副温度过高而烧蚀;从动盘摩擦衬片严重磨损而铆钉外露,这些都会造成摩擦系数降低,引起离合器打滑。

1.3 使用操作不当

机械操作不当,如离合器分离不迅速、大油门高挡位起步、在行驶速度尚未增至足够高时即挂入高挡并猛加油、用突然加油的方法克服突然增加的阻力以及使离合器处于半分离状态时间过长等都会引起离合器打滑。

2 诊断与排除

2.1 诊断方法

出现上述现象时,首先检查和调整踏板自由行程。若自由行程正常,则拆下离合器壳上的检视口盖板或底盖,检查分离杠杆内端是否过高、分离轴承套筒有无卡滞,以及离合器罩紧固螺栓是否松动等。如一切正常即可采用静态判断法和动态判断法快速检查离合器是否打滑。

静态判断法:挂上某一挡,拉紧手制动,此时若能用工具转动发动机,则说明离合器打滑。

动态判断法:挂上低速挡,拉紧手制动,在慢慢松放离合器踏板的同时,逐渐加大油门让机械起步。若机械不动,发动机继续运转而不熄火,表明离合器打滑。

2.2 排除方法

如果离合器出现“打滑”故障,应及时予以排除。排除方法和顺序如下:(1)检查、调整踏板自由行程;(2)若自由行程正常,应拆下离合器底盖,检查离合器盖与飞轮接合螺栓是否松动,如有松动,应予扭紧;(3)查看离合器摩擦片的边缘是否有油污甩出,如有油污应拆下用汽油或碱水清洗并烘干,然后找出油污来源并排除;(4)如发现摩擦片严重磨损、铆钉外露、老化变硬、烧损以及被油污浸透等,应更换新片,更换的新摩擦片不得有裂纹或破损,铆钉的深度应符合规定;(5)如经过上述检查、调整修理,仍未能排除故障,则分解离合器,检查压盘弹簧的弹力,压盘弹簧良好时应长短一致,如参差不齐应更换新品,如弹力稍有减少、长度差别不大,可在弹簧下面加减垫片调整。

机械吻合器 篇6

1 机械压力机离合器与制动器的结构

机械压力机离合器制动器一般采用浮动镶块式结构。它的主要组成部分包括:

a.主动部分:飞轮, 主动盘, 活塞, 气缸, 结合盘等。

b.从动部分:从动盘, 从动轴, 摩擦块等。

c.操纵系统:压缩空气, 双联阀, 单向节流阀等。

2 机械压力机离合器与制动器的工作原理

离合器结合前, 电机带动飞轮以及固定在飞轮上的离合器主动件处于旋转状态, 而从动件 (传动轴、齿轮机构及滑块) 处于停止状态。压力机工作时, 离合器结合。主动盘在通过旋转接头进入气缸的压缩空气推动下向左移动, 推动摩擦块, 使结合盘与摩擦块、主动盘与摩擦块两两紧贴在一起, 依靠结合盘与摩擦块、主动盘与摩擦块之间的摩擦力, 带动从动盘转动, 进而通过花键连接带动从动轴旋转。工作行程完毕, 制动器制动。离合器气缸迅速排气, 主动盘在弹簧作用下, 向右复位, 使结合盘、摩擦块和主动盘三者分离, 飞轮空转。离合器脱开瞬间制动器必须迅速可靠地制动。制动器制动时, 通过旋转接头排气, 在弹簧作用下, 制动盘和主动盘将摩擦块压住, 迫使摩擦块与从动轴停止转动。制动器气缸进气, 制动器活塞带动主动盘向左移动并压缩制动弹簧, 实现制动器的脱开。

3 机械压力机离合器与制动器的控制[1,2,3]

机械压力机离合器与制动器采用电-气刚性连锁控制方式。电气通过接线与程序将离合器与制动器的动作限制在一定的条件范围内, 这些条件包括:压力机的安全系统、润滑系统、主驱动、移动工作台和滑块等 (这些条件通过触摸屏可以清晰的观察到) , 只有当以上条件都满足时, 离合器与制动器方可运行。电气程序在离合器与制动器运行过程中进行实时的监控。

离合器与制动器的气控原理见图1。离合器气路由双联电磁阀3, 压力开关6和单向节流阀4组成;制动器气路由双联电磁阀1, 压力机开关5, 单向节流阀2和快排阀7组成。

双联电磁阀1、3通过电气程序控制同时得电、失电即同时动作, 从而实现制动器与离合器的刚性连锁控制。其具有自身故障检测与修复功能, 一旦检测出现异常, 即反馈异常信号, 启动故障修复。单向节流阀2、4通过改变制动器与离合器的进气量来调整制动器与离合器的动作时间。单向节流阀结构原理见图3。压力开关5、6用于检测制动器与离合器的气体流量, 保证离合器与制动器的正常工作。当气体流量低于规定值时, 即反馈异常信号, 实现异常故障停机。快排阀7为带有外部先导气控制的两位三通电磁阀, 用于压力机的紧急停止, 此时, 快排阀7失电, 实现快速排气、紧急制动功能。快排阀7在压力机正常工作时一直处于得电状态。

压力机工作时, 离合器结合, 制动器脱开。由图1可知, 离合器与制动器双联电磁阀同时得电。在离合器气路上, 气体经由节流阀进入离合器;在制动器气路上, 由于单向阀阻力小于节流阀阻力, 气体直接由单向阀进入制动器。通过调节离合器管路上的节流阀改变进气量的大小, 从而调整离合器的结合时间, 使之滞后于制动器的脱开时间。

压力机停止时, 离合器脱开, 制动器结合。由图1可知, 离合器与制动器双联电磁阀同时失电。离合器内的气体经由单向阀直接排除, 制动器内的气体经由节流阀排出。通过调节制动器节流阀控制进入制动器内的气体流量来改变制动器的结合时间, 使之滞后于离合器的脱开时间。

为了保证压力机的正常工作, 同时也为了保护机械压力机相关零部件的寿命, 离合器与制动器必须保持一定的接合和脱开顺序, 即滑块动作时, 制动器必须首先脱开, 然后离合器方能接合;滑块停止时, 离合器必须首先脱开, 然后制动器才能接合。离合器与制动器在一个工作循环中的通断顺序如图2所示。如果图2所示顺序不能保证, 即连锁控制失灵, 则会引起离合器与制动器的异常发热, 并加快摩擦副的磨损。因此, 必须对离合器与制动器的协调性进行测试与控制。

测试离合器与制动器的协调性的重点是测试离合器结合过程时间和制动器制动过程时间。离合器结合过程时间t1指从制动器脱开开始至离合器结合完毕这段时间, t1=+0～+0.06;制动器制动过程时间t2指从离合器脱开开始至制动器制动结束这段时间, t2=+0～+0.06。当t1为负值时, 即表明制动器尚未脱开离合器已经开始结合;当t2为负值时, 即表明离合器尚未脱开, 制动器已经开始结合。由于测试技术及离合器制动器控制技术的限制, 起初允许的t1与t2范围为-0.03～+0.06, 随着测试技术的进步, t1与t2不再允许出现负值。

测试时, 用磁力表座将位移传感器固定在离合器与制动器的不动部位 (一般将位移传感器固定在离合器、制动器的气缸上) , 位移传感器的芯杆与离合器、制动器的移动部位充分接触 (芯杆与离合器的主动盘接触、与制动器的活塞接触) , 调整示波器的光点, 使制动器的光点在上、离合器的光点在下。

转动离合器与制动器实验盘钥匙控制双联电磁阀的得电与失电, 观察示波器上实时显示的离合器与制动器的波形曲线, 根据离合器与制动器单向节流阀工作原理调节单向节流阀。离合器结合过程, 通过调节离合器单向节流阀, 使制动器波形曲线的低拐点滞后于离合器示波曲线的高拐点, 并满足t1=+0～+0.06;制动器制动过程, 通过调节制动器单向节流阀, 使制动器波形曲线的低拐点滞后于离合器波形曲线的高拐点, 并满足t2=+0～+0.06。

4 结语

经过我公司多年的实际运用证明, 浮动镶块式摩擦离合器与制动器的刚性连锁控制具有很高的可靠性, 协调性测试与控制简单易行

参考文献

[1]小松机械压力机内部资料.

[2]何德誉主编.曲柄压力机.北京:机械工业出版社, 1981.

机械吻合器 篇7

1 资料与方法

1.1 研究对象:

本研究中所选取食管癌病例为我院胸外科自2011年2月至2014年1月经手术治疗的患者, 男性患者36例, 女性患者6例, 平均年龄63.2 (51~71) 岁。术前均经上消化道钡透和电子胃镜确诊。肿瘤均位于胸上段 (15例) 或胸中段食管 (27例) , 病理均为鳞状细胞癌, 临床分期Ⅱ期14例, Ⅲ期28例。患者随机被分为两组, 每组各21例。研究组:使用直线型缝合器颈部食管胃侧侧全机械性吻合组;对照组:使用圆形吻合器颈部食管胃端侧吻合组。两种患者在年龄、性别、PS评分、临床分期、肿瘤的位置等方面进行比较, 患者一般资料无统计学差异 (P>0.05) 。所有患者均采用经左颈、右胸、腹部正中三切口, 二次体位食管次全切除, 胸、腹二野淋巴结清扫, 食管-胃颈部吻合。

1.2 方法

1.2.1 研究组 (使用直线型缝合器颈部食管胃侧侧全机械性吻合组) :

患者先取右胸后外侧切口行胸段食管及肿瘤完全切除, 并清扫纵隔及食管旁淋巴结, 再将患者改为仰卧位, 经腹部正中切口将胃充分游离。应用切割缝合器常规将胃做成管状胃, 将食管裂孔扩大。在左颈部胸锁乳突肌前缘切开颈部皮肤做一斜切口, 游离出颈段食管, 把管状胃经食管床上提到颈部切口, 使胃底最高处高出胸廓出口至少5~6 cm。在距食管入口约4 cm处做前长后短的斜行离断食管, 缝合细针线将食管断端行牵引固定。距胃底最高处的胃前壁做一约1 cm切口进入胃腔, 置颈部食管于胃底部前方, 并将胃底切口上切缘与食管断端后壁用细针线缝合行牵引, 通过食管和胃开口用直线切割缝合器行食管后壁和胃前壁侧侧吻合, 使用常州市智业医疗仪器研究所有限公司的QH型一次性切割吻合器进行后壁吻合, 将一次性切割吻合器钉座面长约3~4 cm插入胃腔, 并将切割吻合器钉夹面长约3~4 cm插入食管腔内进行闭合, 确定闭合满意后, 向右旋转切割吻合器, 暴露左侧壁, 间断缝合食管肌层与胃壁浆肌层3~4针, 包埋左侧侧侧吻合缘;再向左旋转切割吻合器, 暴露并包埋右侧侧侧吻合口, 击发后移除切割吻合器, 形成后壁长约3 cm的侧侧吻合口, 加固缝合吻合口尖部。用2条缝线分别全层缝合侧侧吻合口食管、胃交汇处两侧, 放入十二指肠营养管及胃管, 牵拉2条缝线提起吻合口, 用两把鼠齿钳对合夹闭吻合口前壁的食管和胃壁, 应用QH型一次性切割吻合器一次进行闭合, 使吻合口前壁稍呈直线吻合, 使吻合口大致呈三角形吻合, 将两侧的吻合钉重叠处行加固缝合[2]。

1.2.2 对照组 (使用圆形吻合器颈部食管胃端侧吻合组) :

使用常规食管胃端侧吻合技术。

1.3 数据处理:

对结果采用SPSS11.0软件行χ2检验, P<0.05时有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组 (使用直线型缝合器颈部食管胃侧侧全机械性吻合组) 的术后并发症情况:

术后发生1例颈部吻合口瘘, 颈部伤口敞开引流12 d后愈合。2例吻合口狭窄, 其中1例属吻合口瘘后继发性狭窄, 1例单纯狭窄, 通过1~2次吻合口扩张后, 2例患者均治愈;其余19例未出现吻合口狭窄。术后胸腔包裹性积液2例, 行抗感染、穿刺抽液等治疗后痊愈;术后出现膈疝1例, 经再次手术治愈。全组无围术期死亡病例。

2.2 对照组 (使用圆形吻合器颈部食管胃端侧吻合组) 的术后并发症情况:

术后并发吻合口出血合并吻合口瘘1例, 经再次手术后治愈;单纯吻合口瘘者1例, 颈部伤口敞开引流10 d后愈合;8例吻合口狭窄, 其中1例继发于吻合口瘘, 7例单纯狭窄, 通过2~4次胃镜下吻合口扩张痊愈;术后胸腔包裹性积液3例, 行抗感染、胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流等治疗后治愈;术后出现严重肺部感染1例, 经ICU治疗后康复出院。全组无围术期死亡病例。

3 讨论

以手术为主的综合治疗是食管癌治疗的首要原则, 手术是首要选择。肿瘤切除后的吻合是手术过程中的最重要的一个环节, 对手术的成功及术后并发症的发生与否起着关键作用。圆形吻合器吻合技术的应用是目前吻合方法中的主流, 它带来了手术时间的缩短, 也降低了吻合口瘘的发生率。但是, 吻合口狭窄的发生率却有明显上升。国内报道吻合口狭窄率为0.29%~9.5%, 颈部吻合口狭窄可高达60%~75%。

吻合口狭窄影响患者进食, 使患者的生活质量降低、精神负担加重。Collard等采用胃食管侧侧吻合术, 最初结果显示侧侧吻合术可增加吻合口横截面面积, 在解剖技术层面降低了术后吻合口狭窄发生的概率。但这种吻合方式为半机械、半手工吻合, 对术者手工吻合技术要求较高, 相对增加了手术时间;有学者在食管胃侧侧吻合时, 应用直线切割缝合器缝合形成吻合口后壁, 再采用直线型缝合器将食管胃吻合口前壁分2~4次进行闭合, 使吻合口前壁稍呈弧型吻合, 有助于加固吻合口, 增强吻合口的机械强度, 且创伤相对较小, 减少对吻合口血运的影响, 利于减少吻合口瘘的发生, 但直线型缝合器使用量大, 花费高, 且在颈部的应用鲜有报道。本研究中应用应用直线切割缝合器缝合形成吻合口后壁后, 采用直线切割缝合器一次进行闭合吻合口前壁, 期望能有效减少颈部吻合口瘘及吻合口狭窄, 减少直线切割缝合器的使用量, 减轻患者负担。

本研究综合上述手术细节, 将食管胃侧侧全机械性吻合联合管胃制作应用在颈部吻合。结果显示两组在手术时间、出血量、术后住院时间、吻合口瘘等方面无明显统计学差异, 而吻合口狭窄发生率上有明显统计学差异[3]。

综上所述, 本研究认为应用直线型缝合器在食管胃颈部侧侧全机械性吻合, 吻合口前壁一次进行闭合, 其应用安全可靠, 可以改善吻合口狭窄的发生率, 提高患者生活质量, 吻合口前壁一次进行闭合能减少直线切割缝合器使用量, 从而降低医疗费用。本研究的病例数较少, 未与已有的需吻合口前壁多次闭合的全机械性侧侧吻合方式进行随机对照研究, 因此尚不明确其是否在降低吻合口狭窄方面比吻合口前壁多次闭合的全机械性侧侧吻合方式有类似的作用, 这有待进一步研究。

参考文献

[1]Collard J M, Romagnoli, Goncette L, et al.Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy[J].Ann Thorac Surg, 1998, 65 (3) :814-817.

[2]邵令方, 王其彰.新编食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社, 2002:693-694.