胸大肌肌皮瓣（精选四篇）
胸大肌肌皮瓣 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的头颈部缺损患者共计28例, 将患者随机分为两组, 其中观察组采用胸大肌肌皮瓣进行修复, 对照组采用股前侧皮瓣进行修复。
其中在这56例病患中, 对照组患者中有10例病患为舌体部鳞癌、有1例病患为舌根鳞癌、有6例病患为口底鳞癌、有1例为口颊鳞癌、有3例为牙龈鳞癌、有5例为下咽鳞癌、有4例为颈部放射性溃疡。观察组患者中有6例病患为舌体部鳞癌、有1例病患为舌根鳞癌、有4例病患为口底鳞癌、有3例为口颊鳞癌、有3例为牙龈鳞癌、有3例为下咽鳞癌、有2例为颈部放射性溃疡。
该院收治的对照组患者中男性20例, 女性8例, 年龄在31~73岁之间, 平均年龄为 (55.12±4.31) 岁。观察组患者中男性17例, 女性11例, 年龄在30~74岁之间, 平均年龄为 (55.43±4.19) 岁。
1.2 方法
1.2.1 对缺损区进行处理
患者均行修复之前必须进行缺损区处理, 在进行原发病灶恶性肿瘤组织切除的过程中需彻底切除肿瘤, 留置0.5~1.0 cm的安全边缘, 并在术中取切缘行快速冰冻病理检查以确定安全边界[4];在颈部溃疡组织切除以后采用双氧水 (浓度为35%, 纯度为98%) 、碘伏 (浓度为30%, 分子式为C7H5IO2, 纯度为95%) 及生理盐水 (溶质的质量分数为0.9%, 对创面进行反复性冲洗, 认真清洗创面, 保持创面清洁, 并观察其渗血情况[5]。
1.2.2进行皮瓣制作
首先需要进行皮瓣设计:观察组:自肩峰至剑突画一连线ab, 自锁骨中点作垂直于ab的连线cd, 两线交于点o, cob即为胸肩峰动脉的体表走行标志。以cob为中心轴。根据受区需要及所需蒂部的长度, 画出切取肌皮瓣的范围, 其内侧可至胸骨旁, 外侧可至腋前线, 上至锁骨, 下至肋骨边缘, 足以满足颌面部及颈部缺损所需修复的组织量。而后描绘出肌皮瓣的大小与位置。沿着锁骨下肌皮瓣蒂部, 沿路向下对皮下组织予以切开处理, 并钝性分离于两侧。在皮岛位置沿着下部方向切断胸大肌一直到肋骨以及肋间肌, 分离完后对肌皮瓣皮下组织与肌筋膜予以缝合, 在胸肌筋膜层处找到峰动脉与静脉, 若有必要则将侧动静脉的胸大肌支于血管蒂内, 使供血更丰富。而后切开血管两侧一直延至锁骨。在锁骨处翻转蒂部, 观察血运情况, 而后拉拢缝合供皮区。对照组:以髂髌线作为皮瓣的中心位置, 沿髂髌线切开皮肤至股直肌, 分离骨外纤维, 避免对皮肤内神经造成损伤。观察缺损部位的肤色、缺损的面积大小, 从而使得皮瓣的形状、颜色与缺损的相关组织近似[6,7]。
制作皮瓣时, 应该明确患者缺损组织的面积以及大小, 从而保证制作的皮瓣大于缺损面积约3 cm左右, 皮瓣的尾端与锁骨中心处分离一段距离, 旋转轴点制作于锁骨的下方方位。将皮肤以及皮下组织切开后, 将胸大肌外侧缘从胸大肌以及胸小肌间分离出来, 同时在保证肌筋膜完整性的同时将胸大肌分离出来, 缝合皮肤深部筋膜与深层的间断处。将游离出的血管蒂制作成岛状的肌皮瓣。最后进行皮下隧道的建立, 旋转缺损区, 沿着隧道的方向将皮肤切开, 然后掩埋蒂, 采取轻柔、熟练的操作技术进行皮肤的缝合, 防止皮瓣在转移后存在张力[8]。
1.2.3 修复性治疗
在进行修复性治疗时, 需要对缺损区缺损组织以及制作好的皮瓣进行逐一分析, 然后转移皮瓣至缺损的部位, 注意不能有张力, 蒂部血管不能扭转, 采用缝针将皮瓣固定住, 然后缝合缺损部位的肌肉以及皮瓣肌层, 然后对其进行加固。针对于管状空腔状缺损需要对着制作好的皮瓣, 翻转皮肤使其面向内部, 形成内里。采用细线、小针进行皮肤缝合, 从而提高缝合的质量, 保证缝合后皮肤的美观性[9]。
1.3 观察指标
术后应观察患者的并发症发生情况, 例如皮瓣部分坏死、皮瓣全坏死、瘘管、感染等。并发症出现越少则表示效果越好。
1.4 统计方法
选用SPSS17.0软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 修复的部位对比表
修复部位最多的部位为口腔, 包括舌、口底及口颊, 其次为下咽及颈部软组织, 两组患者的修补部位差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2 术后并发症的发生率
皮瓣部分坏死、皮瓣全坏死、感染等指标的评价和判断标准:患者皮缘哆开或者表皮坏死总计≤0.5 cm, 颜色发绀时 (程度为苍白—暗红—淡红) 判定为皮瓣部分坏死;而患者皮缘哆开或者表皮坏死总计≥0.5 cm, 皮瓣颜色发黑甚至发臭时判定为皮瓣全坏死;而患者皮瓣或受区出现出血且不确定情况、水肿症状时可判定为感染。
从表2中可以看出, 患者接受胸大肌肌皮瓣修复头颈部缺损后, 其并发症发生率得到了有效控制, 并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
3.1 胸大肌肌皮瓣修复与文献资料对比的优越性
从《皮瓣肌皮瓣在头颈部手术中的应用》、《胸大肌皮瓣在头颈部缺损修复中的应用》等文献资料中研究发现, 在治疗头颈部缺损的过程中往往会出现血供不足、适应范围狭小、组织缺失以及并发症发生率高、技术操作困难等问题, 而从临床实践中可以发现, 采用胸大肌肌皮瓣修复头颈部缺损, 在很大程度上弥补了这些缺陷, 因而与前人的研究成果相比较具有优越性, 使研究进入了新的发展阶段。
3.1.1 血供充足
从吴文源等人文献研究中我们可以发现, 由于在胸肩锋部位进行直线引导的初始点, 而此部位具有血管粗大, 位置明确的优点, 因此在该次实践中为了保证足够的血液供给, 在实施治疗的过程中, 该院将部分患者的胸外侧动静脉处的胸大肌支留置在血管蒂内, 从而增加皮瓣内的血供, 提高皮瓣组织的存活率, 为患者血液充足提供良好的血液来源[10]。这种治疗方法在很大程度上降低了血供不足的弊端, 为临床实践提供了良好的修复模式。
由于胸大肌肌皮瓣在头颈部缺损处具有良好的血供作用, 因此可以弥补其他治疗方案中血供不足的问题, 进而提高修复成功率, 这种方法极大降低了修复失败率, 为皮瓣生存提供了土壤, 降低了并发症的发生率。据相关文献报道[11], 胸大肌最大皮瓣面积可达18 cm×11 cm, 供皮区可直接缝合, 不需要植皮。本组患者的最大面积达约为16 cm×8 cm, 供皮区均行直接缝合, 均未进行植皮。
3.1.2 适应范围广
实施此种方法具有取材面积大的优点, 由于肌肉的血管蒂较长, 因此所取组织适应于各种病症缺损区的修补。一般情况下, 这种方法修复涉及的范围较广, 延伸到眉弓以下各个部位[12]。在该次研究中, 修复部位包括口腔, 包括舌、口底、口颊、下咽及颈部软组织, 应用范围广泛。
3.1.3 降低并发症发生率
从对照组研究资料可以看出, 并发症发生率尤其是感染率高达42.86%, 而高并发症发生率在很大程度上影响了临床治疗效果, 因此降低并发症发生率成为本次实践中的重中之重, 从研究中可知, 由于修复区域血供充足, 因而提高了抗感染的能力。该院收治的患者中术前实施化疗以及放疗手术的患者共计10例, 由于其在放化疗过程中降低了机体免疫力, 术后并发伤口感染的机率很大, 但是由于胸大肌肌皮瓣有一条解剖位置恒定粗大的轴状血管提供血供, 皮瓣血运可靠, 很少坏死, 抗感染力强等优点, 使用其进行修复手术, 提高了患者的抗感染能力, 具有临床有效性。胸大肌肌皮瓣修复的常见并发症主要包括伤口感染、组织瓣坏死、组织瓣裂开等。据相关文献报道, 胸大肌肌皮瓣修复发生组织瓣坏死的几率在2%~33%。在该次研究中, 有2例发生皮瓣部分坏死, 未发生皮瓣全坏死, 皮瓣坏死发生率为7.1%, 与相关文献报道一致[13]。皮下血管网受损、揉搓肌皮瓣、肌蒂过窄过长、缝合张力太大等都是造成肌皮瓣坏死的主要因素。随着临床经验的不断丰富, 肌皮瓣坏死发生率将大大减少。因此与之前研究成果相比, 这种方法具有良好的临床应用价值。
3.1.4 组织较为丰富
由于采取修复手术的部位组织丰富, 因此面对头颈部大面积缺损的难题便得以解决, 保证了拥有足够宽度以及厚度的组织来源。
3.1.5 操作技术简便
此种方法具有操作技术简便, 能够在供区进行拉拢缝合的工作, 具有较好的美容效果, 且不需要借助血管显微吻合技术便能够实现修复效果, 特别适合于高龄、体质差的患者, 其在头颈部缺损修复中起着十分重要的作用。此外, 据杜宪武等人文献报道[14], 胸大肌肌皮瓣的放疗耐受力较好, 受区可实施常规放射治疗。在该次研究中, 所有患者在术后 (3~5周) , 均接受了常规放射治疗 (剂量50~70 Gy) , 未出现肌皮瓣坏死现象。
3.2 术后并发症的处理手段
实施完胸大肌肌皮瓣的修复手术后, 便需要对术后并发症予以预防与处理。如果制作的皮瓣出现坏死现象, 需要将坏死部位减除。如果患者发生口底瘘或咽瘘症状, 则需要采取留置胃管进食、预防感染及保持伤口引流通畅等处理方法, 促进瘘道的愈合。如果出现修复区伤口感染, 则需加强抗感染、全身支持治疗及局部冲洗换药等处理, 提高患者的生命质量, 降低并发症的发生率。通过该院临床实践可以发现, 患者接受胸大肌肌皮瓣修复头颈部缺损后, 其并发症发生率得到了有效控制, 并发症发生率明显低于对照组, 瘘管、感染等并发症发生率明显降低。
综上所述, 该文研发采取胸大肌肌皮瓣对头颈部软组织缺损进行修复治疗时, 成功率高, 其中皮瓣修复部位包括舌及口底、下咽、颈部皮肤放射性溃疡、颊部以及牙龈等, 这些部位修复率最高的为舌及口底, 为50%, 取得了良好的治疗疗效, 而并发症的发生率明显下降, 仅有8例, 占28.57%, 值得临床推广与应用。
胸大肌肌皮瓣 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取山东大学齐鲁医院耳鼻喉科2011年3月~2015年3月收治的48例行头颈手术治疗的患者,其中男26例,女22例,年龄最小20岁,最大75岁,平均年龄(47.2±9.1)岁;病变类型:12例扁桃体癌,8例软腭癌,11例口咽侧壁癌,8例舌根癌,9例下咽癌。
1.2 方法
对所有患者均给予联合根治手术治疗,手术前对其中的30例患者给予80~160 mg的平阳霉素进行术前诱导,7例患者术前曾接受放疗,剂量为60~80 Gy[3,4]。行手术治疗前医护人员同患者简单介绍疾病治疗的方法、注意事项、疾病的临床特征等,同时依据患者实际心理状态给予针对性的心理疏导,帮助患者缓解不良情绪,积极面对疾病治疗。
48例患者均切除头颈部位的病变组织,根据患者实际病变情况设计皮瓣,给予胸大肌进行Ⅰ期修复,包括35例单皮岛瓣,4例双皮岛瓣,2例带皮肤蒂胸大肌肌皮瓣,3例肌皮骨复合皮瓣,3例胸大肌肌皮瓣复合颊脂垫瓣与斜方肌瓣,1例胸大肌肌皮瓣复合脱细胞同种异体真皮基质补片整复口腔组织洞穿性缺损。
病变组织修复面积为5 cm×6 cm~15 cm×30 cm,其中肌蒂最长25 cm,最短15 cm[5]。
2 结果
48例患者中45例(93.75%)患者通过转移胸大肌肌皮瓣后完全存活,另外3例(6.25%)患者皮瓣部分坏死。其中2例患者术后第5天皮瓣与皮肤伤口裂开、感染,显示为皮瓣部分坏死,进行相应的临床处理后创面延期愈合;1例患者为口咽侧壁癌,术后第6天显示为皮瓣远端部分坏死,将坏死组织清除后对创口重新缝合,患者创面表现为延期愈合。
3 讨论
进行胸大肌肌皮瓣移植的优势在于以下几方面:(1)血供较佳[6],可有效抑制切口感染,可以较好的适应咽腔、鼻腔、口腔等部位的潮湿环境,对植床的要求较低;手术前对于经过放疗的患者来说可达到良好的创口修复效果,手术完成后患者对放疗的耐受性较佳。(2)瓣组织量较大[7,8],利于手术治疗后可能出现的大型创口缺损情况,相比单纯皮瓣,其对患者外形的恢复、对凹陷性缺损的填塞等效果均较为良好;此外,还可对较大面积的上皮缺损情况同时进行修复;无需使用其他组织瓣用于咽腔、口腔等部位的洞穿性缺损修复。(3)瓣血管蒂的解剖情况恒定,其血供较为可靠,使得患者的成活率明显提高。(4)可对眶下部等头颈的任何部位缺损情况进行有效的修复。(5)供瓣部位较为隐蔽[9],修复后可对创面直接进行缝合,无需担心会出现外露畸形等不良情况,同时对供瓣区域无明显的功能影响,无需变换手术体位进行操作,同时还可分为两组进行手术治疗,从而有效节省了手术时间。
组织瓣的切取、设计、手术后护理情况与手术治疗效果息息相关。术前、术中可依据患者实际缺损情况充分考虑胸大肌肌皮瓣的具体形态,包括形状、大小、蒂部走向、蒂长度等。其中皮瓣下端延伸至肋缘的长度参考值为4~6 cm。患者皮肤切开后,可在其外周1 cm左右的位置将皮下组织切开,并使得肌肉可达到患者肋骨骨膜平面部位,使得患者血管深部形成较为完整的固有膜;同时还应考虑无需将骨膜连同掀起,以防出现肋骨坏死等不良情况。行手术时无需对皮岛部位进行牵拉揉搓,可将皮肤、肌层等部位在切开的同时进行缝合,防止对穿通支造成一定的伤害。应考虑先行将内侧肌层切开后再分离胸大小肌,仔细对患者的胸肩峰血管进行探查,若出现胸肩峰血管较细等情况应加用胸外侧动静脉等。
胸大肌肌皮瓣转移修复缺损的相关并发症包括组织瓣裂开、伤口感染、组织瓣坏死等。临床研究显示[10],发生全部坏死或者部分坏死的几率为2%~33%。其中出现肌皮瓣坏死的原因多种多样,包括行手术时对肌皮瓣进行揉搓,使得皮下血管网受损;肌蒂过窄过长等,使得胸肩峰动脉外侧穿支未能完整的保留下来;对创口进行缝合时张力较大,使得在一定程度上加大了局部组织出现继发感染的几率等。
临床研究显示,可根据患者的病变特征对手术治疗方式进行相应的改进。若患者较肥胖或者为女性患者进行胸大肌肌皮瓣修复口腔缺损时较为臃肿,实际治疗时使得患者容易出现咽腔狭窄、呼吸道梗阻等情况;此外,由于该类疾病患者的脂肪组织较多,使得患者皮瓣容易与下部脂肪组织进行分离,并引发患者皮瓣部分供血不足等情况;此外,对于女性患者进行胸大肌肌皮瓣修复时使得乳腺组织造成一定的损伤并引发患者乳房畸形等不良情况。上述原因使得胸大肌肌皮瓣修复治疗受到一定的限制。为此,临床上治疗该类疾病患者时可考虑保留患者的乳腺组织、胸部皮肤与胸部皮下脂肪组织等部位,手术完成后不会使患者乳房外形遭受到一定的影响,不会出现胸部畸形现象。
本次研究结果显示,对头颈手术患者术后给予胸大肌肌皮瓣修复后,48例患者中45例(93.75%)患者通过转移胸大肌肌皮瓣后完全存活,另外3例(6.25%)患者皮瓣部分坏死,有效说明了给予胸大肌肌皮瓣移植手术的临床有效性。
综上所述,进行头颈手术治疗后给予胸大肌肌皮瓣移植可利于患者术后各项组织缺损的修复,具有修复操作简单、组织量多、血供可靠等优势,利于患者疾病的早日康复,从而改善日常生活质量,逐渐恢复至正常的生活、学习与工作中,具有积极的临床应用价值,可将该治疗方法进行推广并应用。
摘要：目的 探究转移胸大肌肌皮瓣在头颈手术后组织修复中的应用效果。方法 48例行头颈手术的患者,术后均进行组织缺损Ⅰ期修复,分析其修复效果。结果 48例患者中45例(93.75%)患者通过转移胸大肌肌皮瓣后完全存活,另外3例(6.25%)患者皮瓣部分坏死。结论 进行头颈手术治疗后给予胸大肌肌皮瓣移植可利于患者术后各项组织缺损的修复,具有修复操作简单、组织量多、血供可靠等优势,利于患者疾病的早日康复,值得借鉴采纳。
关键词：头颈手术,胸大肌肌皮瓣,应用效果
参考文献
[1]裘世杰,黄琦,叶栋,等.胸大肌肌皮瓣在放疗后喉癌及喉咽癌术后咽瘘中的应用.中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,22(1):10-13.
[2]兰桂萍,司勇锋,覃扬达,等.鼻咽癌治疗后颈部淋巴结转移灶复发并侵犯皮肤的临床特点及治疗.实用医学杂志,2013,29(21):3552-3555.
[3]彭汉伟,郭海鹏,刘木元,等.FOCUS超声刀和传统手术在胸大肌肌皮瓣制备中的比较及临床价值.中国肿瘤外科杂志,2012,4(2):81-84.
[4]彭正加,朱同林,廖俊,等.改良胸大肌肌皮瓣在修复头颈肿瘤术后缺损的疗效观察.医学临床研究,2011,28(6):1144-1146.
[5]程棣群,韩憬桂,韩记真,等.带蒂胸大肌肌皮瓣修复头颈部软组织缺损患者的护理.中国实用护理杂志,2011,27(21):32-33.
[6]陈杰,黄文孝,李赞,等.改良胸大肌肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50(5):388-391.
[7]田春辉,刘业海,吴开乐,等.胸大肌肌皮瓣坏死原因分析及预防处理体会.中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,22(4):167-169.
[8]张丁香.胸大肌肌皮瓣修复头颈部肿瘤术后组织缺损的护理.临床医药实践,2012,21(1):39-41.
[9]郭建,李思毅.胸大肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损并发症的临床分析.中国口腔颌面外科杂志,2015,13(6):563-566.
胸大肌肌皮瓣 篇3
1 临床资料
1.1 临床资料
2005～2009 年我科对40 例晚期口腔癌患者采用胸大肌肌皮瓣修复口内缺损,其中男性36 例,女性4 例;年龄27～70 岁,平均年龄57 岁。病理分型:舌癌20 例,牙龈癌9 例,口底癌4 例,颊癌6 例,软腭癌1 例。27 例伴有颈淋巴结转移,其中3 例双侧颈淋巴结转移,所有病例未发现有远处转移。根据UICC 2002 年分类,所有患者均为恶性肿瘤Ⅳ期,其中2 例患者侵犯4 个解剖区域。15 例患者伴有高血压及高血糖、心律不齐等慢性疾病。
1.2 手术方法
1.2.1 手术分组
全部患者经鼻插管全身麻醉,应用下唇正中联合下颌下颈部切口。手术人员分为2 组:一组行颈淋巴清扫及肿瘤扩大根治术;另一组设计并制备胸大肌肌皮瓣。胸大肌肌皮瓣最大13 cm×8 cm,最小10 cm×6 cm,皮瓣全部从锁骨下穿行进入颈部,修复舌体、口底及口咽及腭部缺损。其中3例行双侧改良根治性颈淋巴清扫,同时保留双侧颈内静脉。
1.2.2 带蒂胸大肌肌皮瓣设计及切取
胸肩峰动脉为该肌皮瓣的主要营养血管,其体表投影从一侧的肩峰至剑突连成一条直线,再经同侧锁骨中点作一垂直线与之相交,从锁骨中线到2 线的交点。沿连线走行向胸前壁内下方按上述体表投影,用Mark笔定点设计,再根据肿瘤切除后舌部、口底缺损大小设计岛状肌皮瓣,避开乳头位置。沿标记线切开皮肤、皮下组织显露胸大肌组织继续切开至肋骨骨膜表面,钝性分离胸大肌与胸小肌。将胸大肌肌层与皮缘作间断缝合(防止皮下与肌层分离影响血供),分离肌皮瓣达锁骨下。直视下确认胸肩峰动脉的胸肌支血管束,以血管束为轴,在肌肉两侧约2 cm 锐性分离。检查血管蒂情况,将制备好的胸大肌肌皮瓣由锁骨下隧道引入颈部。
1.3 术后处理
头部制动5 d,鼻饲全流食,常规抗生素预防感染,改善皮瓣末梢微循环,密切观察口内皮瓣情况。
2 结 果
40 例胸大肌肌皮瓣修复口内缺损,1 例术后8 d鲍曼菌感染导致远端皮肤坏死,清除部分坏死皮瓣,给予清创后碘仿纱条填塞,换药后二期愈合。2 例术后4 d口内舌前缘剩余舌体与牙龈及胸大肌皮肤缝合处伤口裂开,形成颏下瘘管,给予伤口清洁、碘仿砂条覆盖后伤口愈合良好。舌体外形恢复可,语言、吞咽及外形功能恢复良好,无钛板外漏及伤口继续感染。2 例术后5 d拔除颈部引流管后积液感染,扩大颈部伤口后冲洗换药,碘仿纱条引流,无渗出后重新缝合颈部伤口,伤口正常愈合。患者平均住院天数15 d,术后有皮瓣坏死及感染患者住院时间相应延长6～20 d(表 1)。
3 讨 论
胸大肌肌皮瓣组织量大,血运丰富成活率高,能够有效地恢复患者的外形及功能,是修复口内巨型缺损的一种有效方法。如何保证胸大肌肌皮瓣移植的成功,避免出现皮瓣坏死及其他并发症,需注意以下几个方面。
3.1 手术操作
细致的手术操作是保证胸大肌肌皮瓣移植成功的关键[4]。胸大肌肌皮瓣血管解剖较为恒定,制取皮瓣时供支动静脉一般不会损伤,而皮肤的血供主要靠穿支血管,制备皮瓣时将皮肤与肌肉固定数针保护穿支血管,防止皮瓣脱壳,这是防止皮瓣坏死的第一重保障[5]。当缺损范围大,且缺损靠近口咽部时可切断胸外侧动脉,皮瓣从锁骨下穿行进入颈部以延长修复半径。解剖学研究表明将血管蒂从锁骨下穿过可延长修复半径3 cm,如果结扎胸外侧动脉又可延1 cm,其修复范围可达同侧眶下水平,这样就充分保证修复范围及修复的组织量。但在锁骨下隧道制备过程中因为锁骨下动静脉、臂丛及胸膜顶的存在使手术风险增加,对于小血管必须要彻底止血,防止形成血肿压迫血管蒂,导致血管危象,这是防止皮瓣坏死的第二重保障[6]。穿过锁骨下隧道后将血管蒂周围的组织在锁骨上窝固定2 针,防止血管蒂扭转或者因为重力作用打折引起的血管危象,这是防止皮瓣坏死的第三重保障。且锁骨上窝固定的肌肉组织又可充填颈清扫后的死腔,防止锁骨上窝产生积液,引起术后感染。皮瓣在颈部走行时需固定几针,可以对抗皮瓣的重力作用,又可以和颈部组织贴合,保护颈清扫后的重要神经血管。对于保留下颌骨的患者,在胸大肌肌皮瓣经下颌骨下缘进入口内的路径中,二腹肌及下颌舌骨肌对皮瓣的压迫也是导致皮瓣坏死的重要原因,术中断开二腹肌中间腱,去除部分下颌舌骨肌解除对上游血管蒂的压迫,这是防止皮瓣坏死的第四重保障。
颏下瘘管的形成主要是因为口内缝合张力过大,尤其是在口底黏膜、皮瓣、下颌骨切缘处黏膜三点交界区,术后因舌体的运动导致黏膜撕裂后引起。口内唾液及渗出液因重力作用沿间隙走行,容易扩散形成颏下瘘管。三点交界处的褥式缝合可有效防止黏膜撕裂[7]。
3.2 术后处理
血肿和积液是术后感染的最主要原因,术后持续负压引流可有效地防止血肿和积液。口内皮瓣下放置一负压引流管,防止死腔形成。颈部放置2 根引流管,保证引流的通畅。术后当天颈部引流300 ml以内血性淡红色液体尚属正常;如引流量过多及颜色过深表明术中止血不彻底,术后及时应用止血药物。用药的同时密切观察皮瓣颜色,防止形成静脉血栓导致静脉危象。术后引流管在引流液15 ml以下可以拔除,如发现引流液颜色异常,呈暗黄色或者较浑浊,应尽快拔除引流管,同时扩大颈部伤口,改用生理盐水、甲硝唑交替冲洗伤口后碘仿纱条引流,每日更换2 次。当渗出减少后可缝合伤口,一般3～4 d后伤口愈合良好。如引流液为淡黄色清亮液体,为腮腺残端腺体分泌涎液所致。术中应注意缝合腮腺残端,如术后涎漏尽早拔除引流管后加压包扎。
3.3 口腔护理
胸大肌肌皮瓣在口腔内处于污染环境中,术后进行积极的口腔护理亦是防止感染的重要措施。术后第6天开始进食后口底部缝线一直处于唾液和食物残渣浸泡中,易发生伤口裂开形成颏下瘘管。每日3 次口腔护理,可有效保持口内伤口清洁以减少伤口感染率[8]。
3.4 全身情况
晚期口腔癌患者多采用综合序列治疗,术前已经进行了诱导化疗。化疗药物损害患者的免疫系统,导致免疫功能缺陷或下降,白细胞和血小板下降等。手术创伤后应激反应高热,不能进食等因素亦可导致伤口感染。化疗药物刺激静脉产生静脉炎,严重者可诱发静脉血栓形成增加皮瓣坏死的机会[9]。其他全身疾病如高血压,糖尿病等也使感染伤口几率增加。
如术后发现有皮瓣坏死,应尽早清创,去除坏死皮瓣,创面碘仿纱条覆盖,充分引流,暂时不能填塞,填塞使渗出液沿间隙向深处游走使感染扩散,颈部的感染应扩大伤口充分引流。
总之,术中对胸大肌肌皮瓣穿支血管的保护,锁骨下隧道的处理,入口处血管蒂的保护均可降低皮瓣坏死的概率;负压引流管的放置及术后口腔护理可有效避免感染的发生,提高胸大肌肌皮瓣移植的成活率。
参考文献
[1]胡永杰,曲行舟,郑家伟,等.游离组织瓣在口腔颌面头颈肿瘤缺损修复中的应用:2549临床分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2007,5(5):335-339.
[2]毛驰,俞光岩,彭歆,等.改良的胸大肌肌皮瓣制备技术及其临床应用[J].现代口腔医学杂志,2003,17(3):227-229.
[3]Ariyan S,The pectoralis major myocutaneous flap:A versa-tile flap for reconstruction in the head and neck[J].PlastReconstr Surg,1979,63(1):73-81.
[4]唐休发,温玉明,付风华.几种组织瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用[J].实用口腔医学杂志,2003,19(4):386-388.
[5]Rikimaru H,Kiyokawa K,Inoue Y,et al.Three-dimen-sional anatomical vascular distribution in the pectoralisma-jormyocutaneous flap[J].Plast Reconstr Surg,2005,115(5):1342-1354.
[6]Kerawala CJ,Sun J,Zhang ZY,et al.The pectoralis majormyocutaneous flap:Is the subclavian channel safe?[J].Head Neck,2001,23(10):879-884.
[7]Kroll SS,Goepfert H,JonesM,et al.Analysis of complica-tions in 168 pectoralis major myocutaneous flaps used forhead and neck reconstruction[J].Ann Plast Sur,1990,25(2)∶93-97.
[8]李芳凝,路彤彤,张文峰.胸大肌肌皮瓣坏死原因探讨[J].口腔医学研究,2007,23(3):303-304.
胸大肌肌皮瓣 篇4
关键词：口腔癌,手术缺损,胸大肌皮瓣移植,皮瓣,护理
口腔癌根治性切除术后创面较大, 同期修复能最大限度地减少术后功能障碍和畸形, 减少并发症的发生, 使创口得到一期愈合。胸大肌皮瓣因血液供应可靠, 组织容量大, 临床上采用胸大肌皮瓣移植修复头颈部肿瘤手术后组织缺损是常用的方法之一, 确保皮瓣的成活是手术成功的关键, 加强皮瓣观察对皮瓣的成活具有重要意义。2003年1月—2009年1月我科开展此项手术37例, 通过术后加强皮瓣的观察及护理, 收到良好的效果, 提高了病人的生存质量。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人37例, 男28例, 女9例;年龄43岁~65岁;舌根癌12例, 口底癌11例, 牙龈癌6例, 颊黏膜癌5例, 下咽癌3例;均经术前病理组织活检确诊;肿瘤均侵犯口腔黏膜及皮肤并行术前动脉或静脉化疗。
1.2 治疗方法
本组病人均在全身麻醉下施行肿瘤组织根治性切除, 同期行根治性颈淋巴结清扫术, 切除Ⅰ区~Ⅴ区淋巴结、胸锁乳突肌及颌下腺等组织。根据手术缺损的范围游离同侧相应大小的胸大肌皮瓣, 血管蒂位于锁骨下, 从锁骨前上提胸大肌皮瓣修复口腔及口底组织缺损, 均为同期手术修复。术后通过护理评估, 制订护理计划, 精心观察, 及早发现问题及早采取措施, 确保移植皮瓣的成功。重点观察皮瓣的颜色、温度、张力、毛细血管充盈状况、皮瓣生长情况、血管危象的情况及全身病变的状况等。
1.3 结果
37例病人住院22 d~38 d, 出院时切口愈合较好, 均能经口腔进食。随访1年~5年, 37例病人预后较好, 病人吞咽、进食、舌活动、发音及面容外形均恢复较好, 瓣膜修复处较完整。其中36例移植成功, 1例二次手术抢救成功。出院时切口甲级愈合, 皮瓣成活率100%。
2 护理
本组病人临床上局部应良好包扎及制动, 再通过皮瓣颜色、皮瓣温度、皮瓣张力、肿胀程度及毛细血管反应等指标, 借助彩超了解皮瓣血流的走向、血液的质的变化 (是否有血栓形成) 、皮瓣的成活, 以便及时调整, 早期发现皮瓣血管危象的预兆, 全面地观察皮瓣血液循环, 加强皮瓣的护理。注意在观察时必须排除外在影响因素, 如光线、有色消毒剂等。观察的时间重点在术后72 h内。术后1 d~2 d可0.5 h~1.0 h进行1次, 3 d~4 d可1 h~2 h进行1次, 5 d后每天进行4次~6次, 并进行详细护理记录。现将皮瓣观察的内容及护理总结如下。
2.1 皮瓣颜色
皮瓣颜色的观察是判断血液循环是否正常的重要标志[1]。 正常情况下, 转移皮瓣颜色24 h~48 h受其支配的神经受损的影响, 应与正常取皮部位肤色稍苍白, 以后逐渐一致或淡红。术后24 h~48 h发现皮瓣由稍苍白转为灰白色, 提示皮瓣有动脉灌注不足, 考虑有血管痉挛或血栓形成, 动脉栓塞早期皮瓣呈苍白色并逐渐出现散在紫斑, 观察到后行彩超检查, 如有问题, 可及时手术补救;发现皮瓣由稍苍白转为暗红或紫色, 提示静脉回流受阻, 考虑皮瓣周围局部静脉受压, 可适当调整体位, 密切观察, 一般静脉阻塞颜色变暗红或紫, 后出现黑紫色斑点, 尤其是术后24 h内发现皮瓣发绀、颜色加深、变黑成片, 皮瓣易坏死。发现问题后及早报告医生, 及时用药或手术抢救。在皮肤边缘刚刚开始发绀、变色或24 h内行手术者, 手术成功可能性大。本组1例病人术后第5天皮瓣因循环障碍发生坏死, 皮瓣颜色变紫黑色, 通知医生后行急诊手术, 重新行背阔肌皮瓣修复术, 通过密切的观察及护理, 皮瓣修复成活。
2.2 皮瓣张力
术后移植皮瓣柔软、富有弹性, 72 h内因手术原因致静脉回流受阻皮瓣轻微的肿胀, 3 d~5 d后因静脉回流畅通即可改善局部的肿胀并逐渐消退。如果72 h内皮瓣区域明显肿胀、质地变硬、皮纹消失、表面光亮、有水疱或皮纹出血, 显示张力过高, 提示血液回流障碍, 可借助彩超了解皮瓣血液循环情况判断血管危象发生的原因, 应及时抢救;如果皮瓣区域明显皱缩、皮纹增多、组织瘪陷, 显示张力过低, 则有动脉供血不足;如动静脉同时栓塞时, 肿胀程度不发生变化。本组1例病人术后5 h, 皮瓣区域明显肿胀, 及时通知医生, 在彩超提示下行手术探查术, 抢救成功。
2.3 皮瓣温度
皮瓣温度是反映血液循环最敏感的指标之一。一般皮瓣温度在33 ℃~35 ℃或与正常皮肤温度相同或高0.5 ℃~2.0 ℃, 若低于邻近皮肤温度2 ℃~3 ℃, 提示有血液循环障碍;如低于3 ℃~5 ℃, 则表示血液循环严重障碍[2]。可用电子皮肤温度计定时测量皮肤温度, 1 h进行1次, 测量时定时间、定部位、定压力, 先测患侧, 再测健侧, 以免发生误差, 发现异常, 及时报告医生进行处理。皮肤温度突然增高超过正常范围, 且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重, 提示有感染可能。为了防止受外界温度影响, 移植带蒂皮瓣常可用多层纱布或温生理盐水纱布覆盖。局部滴洒2%的利多卡因防止血管收缩。注意室温不可过低, 应保持在25 ℃左右。局部用60 W热炽灯烘烤或红外线灯照, 距离以45 cm为妥。本组病人皮肤温度均在正常范围内。
2.4 毛细血管充盈反应
毛细血管充盈反应是皮瓣微循环的最直观、最可靠的观察, 是判断皮瓣回流的重要指标。正常皮瓣术后2 d~3 d微有充血, 用食指指腹或棉签均衡轻轻按压皮肤1 s后, 皮瓣局部立即变白, 松开后可见变白的区域再度泛红, 皮瓣在3.5 s内颜色恢复正常者为良好[3];如超过30 s, 则提示毛细血管充盈慢;1 min后不能恢复, 提示血管危象发生。皮瓣微循环功能差, 抢救成功的可能性较小。
2.5 判断皮瓣生长情况
可用无菌针头刺入皮瓣内3 mm~5 mm, 拔出后轻轻挤压周围组织, 若有鲜红血液溢出, 说明正常, 提示血液供应良好;若暗红色血液溢出, 说明静脉血流受阻;若反复针刺后仍不见血液溢出, 说明可能存在动脉供血不足。发现上述情况应及时通知医生处理, 以免皮瓣变性、坏死。早发现、早处理是关键。本组病人皮瓣生长良好。
2.6 血管危象的综合观察
所谓血管危象, 是泛指吻接血管发生血流障碍, 从而危及移植皮瓣的存活。血管危象一般发生在72 h内, 以静脉回流障碍、形成血栓为主[4]。术后严密观察皮瓣生长的情况, 及早发现血管危象的预兆, 术后24 h内尤其多见。血管危象的发生有诸多因素, 内在因素有血管质量、血管内膜损伤程度、吻合方法及缝合技术等;外在因素有体位不正、寒冷、情绪波动、血容量不足、血管挫裂伤及感染等。在术后24 h内发生的多半是由于吻合技术及皮瓣张力过大及血液供应不足所致;术后2 d~5 d多由于其他原因所致, 主要表现为皮瓣肿胀和颜色改变。静脉栓塞表现为皮瓣肤色变深, 先是发红, 继而变为红紫、紫红和紫黑, 温度比邻近正常皮肤低2 ℃~3 ℃, 颜色随着栓塞程度加重, 而在变黑的过程中表面起水疱, 质地变硬。动脉危象表现为皮瓣温度过低、颜色苍白、干瘪、质地中等、充盈现象不明显, 针刺无血或污血。一旦发生上述情况, 必需立即通知医生, 及时手术探查血管, 解除动静脉危象, 恢复血液循环。本组1例病人皮瓣移植后均因微循环障碍而致血管危象, 经及时手术探查而解除, 皮瓣移植成功。
2.7 外观切口的观察
观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征兆。
2.8 生命体征的观察
术后1 d~2 d可因手术创伤的反应, 体温可略升高, 一般不超过38 ℃, 如果术后体温持续升高不退或术后3 d又出现发热, 应警惕手术切口有无感染, 感染可导致皮瓣坏死。脉搏快、呼吸急促、血压下降可考虑血容量不足。行综合分析判断, 及早发现问题, 及早干预处理。本组病人加强预防控制感染, 无感染现象发生。
参考文献
[1]刘燕.皮瓣修复口腔癌术后组织缺损45例护理体会[J].齐鲁护理杂志, 2007, 20 (13) :39.
[2]毕小琴.带蒂胸大肌修复颌面部缺损术后皮瓣血运的观察与护理[J].实用护理杂志, 1998, 14 (7) :364.
[3]谌永毅, 何德芳, 谢燕平, 等.带蒂肌皮瓣修复头颈部肿瘤手术后组织缺损的护理[J].中华护理杂志, 2001, 35 (5) :351.