医疗保障改革

医疗保障改革（精选十篇）

医疗保障改革 篇1

一、关于经济新常态

新常态(New Normal)是当前颇为流行的新名词,它不是经济学的理论定义,也不是一个特定的经济术语,只是对某种经济发展状态的描述,类似于新时期、新时代、新阶段。新常态一词最早出现于2009年,是国外一些经济学家用来形容2008年金融危机后全球经济增长放缓的状态,区别于以往对于危机后经济复苏或快或慢的讨论,意在说明全球经济将不可避免地进入一个特别的、持续的低速增长阶段,由于这个阶段的特殊性而赋予“新常态”特定的含义。我国经济在金融危机后,采取了包括四万亿投资在内的一系列强刺激政策,虽然继续维持了一段时间的高增长,但由于全球经济增长放缓和国内多年积累的各种深层次矛盾爆发,最终还是出现经济发展速度下降,经济结构失衡,企业生产经营困难,部分领域经济风险显现。之前,这个阶段被称为经济增长速度换挡期、结构调整阵痛期、前期刺激政策消化期的三期叠加阶段,并没有作为一个新的长期发展阶段来看待,大家还都寄希望于尽快渡过难关,重回两位数的增长阶段。2014年5月,习近平总书记首次用新常态描述了我国当前的经济发展阶段,指出要“适应新常态”“保持战略上的平常心态”,意在用新常态来统一思想认识,充分认识经济放缓是一个长期过程。中央经济工作会议进一步阐述了新常态的内涵,指出经济新常态的四大特征,即经济正在从高速增长转向中高速增长;经济发展方式正从规模速度型粗放增长转向质量效率型集约增长;经济结构正从增量扩能为主转向调整存量、做优增量并存的深度调整;经济发展动力正从传统增长点转向新的增长点。还从消费、投资、出口、产业结构、生产要素、市场机制、资源环境、宏观调控、经济风险等方面提出了经济新常态下的九大发展趋势,深刻地反映了我们所处的经济社会环境。

二、经济新常态对医疗保障制度的影响

充分发挥市场经济在资源配置方面的决定性作用是本届政府适应经济新常态、引领经济新常态的重要举措。市场机制的进一步完善必然要求社会保障配套推进,以缓解社会矛盾,促进社会公平,实现经济社会协调发展。中央经济工作会议强调了加强和改善民生保障工作的重要性,提出“坚持守住底线、突出重点、完善制度、引导舆论”的基本思路,要求“多些雪中送炭,更加注重保障基本民生,更加关注低收入群众生活,更加重视社会大局稳定”。因此,要认真分析经济新常态对医疗保险事业发展的影响。

(一)经济增速放缓可能影响到未来一个时期政府对社保投入的增长。

在多年的经济快速发展下,国家财力增强,对社会保障等民生事业的投入很大。以医疗保障事业为例,新农合和城镇居民医保在很短的时间里发展这么快,最主要的原因就是国家财政的直接扶持,城镇职工医保也离不开财政补贴的支持。据统计,截至2013年底,中央财政安排新农合医疗补助资金累计4142亿元,城镇居民医疗保险补助资金累计765亿元,而且分别以年均78.1%、121.6%的速度增加,远高于财政支出增长速度。2014年各级政府对城镇居民和新农合的参保缴费补助标准不低于人均320元。近五年来,中央财政安排解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入职工基本医疗保险资金509亿元。随着经济增速的放缓,公共财政收入增速降低,2013年公共财政收入增速10.20%,与2010年的21.28%、2011年的25.00%相比大幅下降。特别是地方财政在前些年的快速发展中收入主要来自土地出让和资源开发,由于增长方式的调整和变化,地方“不差钱”的年代已经过去了,而医保制度建设还处在初创时期。一方面,现有的待遇水平由于福利刚性难以下调;另一方面,现在的投入还远没有到位,所以各级政府面临着很大的社会保障支出压力。当然可以通过调整财政支出结构,加大医疗保障投入,但是包括其他社会保障项目在内的民生事业等缺钱的地方很多,需要统筹考虑。还要充分认识到,主要靠财政支撑的社会保险制度本身就缺乏可持续性,要合理确定国家、用人单位和个人的责任。

(二)结构调整时期部分困难企业参保缴费能力可能受到影响。

调结构必然产生阵痛。由于长期积累的结构性矛盾和问题集中暴露,目前一些企业生产经营困难,表现在规模以上企业经营成本上升、利润下降,部分行业大面积亏损,一些产能过剩和高能耗企业面临重组、破产;中小企业由于融资难、负担重,经营环境差。有人预测其程度可能不亚于1998年的国有企业大调整时期。企业生产经营困难直接影响到参保缴费的稳定性。据统计,2013年职工基本养老保险中断缴费人数达3064万人,比上年增长12.7%,中断缴费人数的增速高于参保人数增速7.1个百分点。估计未来几年社会保险的脱保、断保现象还会持续。医疗保险的断保情况没有统计,但问题也肯定存在。

(三)医疗消费水平的过快增长和医疗保险待遇水平的过快提高形成医保基金的安全隐患。

近年来医疗卫生费用增长很快,卫生总费用从2001年的5026亿元增长到2012年的27847亿元,人均卫生费用从2001年的394元增长到2012年的2057元,政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出的数额都在快速上升。医疗消费水平的上升既有科技进步、医疗服务成本和健康水平提高的合理因素,也有超越基本国情、资源浪费的不合理成分,过快的医疗消费水平上涨给医保基金的运行带来了很大负担。2013年底,职工医保、城居医保和新农合在政策范围内的住院医疗费用报销比例分别平均达到81.9%、66.7%和75%,有些地方的报销比例达到95%以上。如果基金可以承受,国力可以支撑,提高报销比例甚至搞全民免费医疗当然好,但就我国目前的经济发展水平,还远远没有能力做到。那么局部实现“共产主义”可以吗?我认为是不行的。由于短期内过快地提高报销比例、增加支出项目,2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医疗保险统筹基金出现当期收不抵支,其中22个地区的统筹基金累计结余出现赤字。城镇居民医疗保险基金当期收不抵支的统筹地区达到108个。新农合的基金收支情况没有全国的统计数据,从部分省市的调研情况看,问题可能更加严重。这些问题不仅涉及到基金的安全,也关系到制度的可持续发展。

三、适应新常态,加快医疗保险制度改革

经济发展新常态使医疗保险进入了新的发展阶段。医疗保险新常态的特征是什么?我认为,最显著的特征是全民医保。据国家有关部门统计,到2013年底,职工医保、城居医保和新农合参保人数共达到13.72亿。进入了全民医保的新常态,应该有一些新思考、新政策、新措施。

(一)基金管理方式亟待完善。

从二十年来医疗保险运行的情况看,基金总体是安全的。各统筹地区的基金结余比较多,也正因为如此,有些地方放松了基金管理,出现了基金缺口。从今后看,由于大面积、成规模的扩面年代已经过去,靠扩面征缴增加基金收入已没有多大余地。目前,企业生产经营普遍比较困难,近期内靠提高缴费比例增加基金收入也不可行,所以迫使我们要改革和完善现行的基金使用管理办法,提高基金的使用效率,优化统账结合的基金结构,实行科学的基金精算管理。

关于提高基金使用效率。首先是要回归社会保险的基本属性,坚持保基本的原则,使基金真正用于疾病风险补偿,多做雪中送炭的事,少干锦上添花的活儿,更不要把社会保险变成阳光普照的社会福利。2014年下半年以来,通过到15个省、市、自治区调研社会保障工作,就医疗保险笔者注意到三种现象:一是有些地方领导把普遍提高医疗保险待遇当做政绩工程来抓,或者当作解决看病贵的唯一手段,对统筹基金的收支平衡重视不够;二是近年来各地调整医疗保险报销比例,普遍性提高多,结构性调整少,即无论大病小病同样调比例,对重大疾病、费用高的老年慢病等的倾斜支付政策不够;三是一些地方把门诊医疗费用包干到个人,年内不看病的话年底可以一次性拿药,将本来就很有限的基金当做“红包”发放,既不合理,又无效率。这次中央经济工作会议关于社会保障的论述有两个关键词,即“保住底线,雪中送炭”,笔者认为是点到了问题的要害。其次是要提高基金统筹层次,通过扩大基金池,增强资金调剂能力,实现基金使用效率最大化。这是从制度上提高基金使用效率的有效途径。

关于优化统账结合的基金结构,即调整医疗保险缴费划入个人账户的比例。个人账户的理论问题讨论已久,这里不再重复。从提高基金使用效率和解决一些地方统筹基金收不抵支的现实困难考虑,通过降低个人账户划入比例增加统筹基金的支付能力是一个可行的办法。据统计,截至2013年底,职工基本医疗保险个人账户结余资金3272亿元,占基金累计结余的40%。医疗保险基金是按照“以支定收、收支平衡”的原则设计的,也就是说单位和个人按照“6+2”的缴费构成的基金应该基本上用于当期支出才是合理的,个人账户划入过多并形成沉淀,降低了统筹基金的支付能力,直接影响了收支平衡。同时,统筹基金支付能力不足,医保机构就只能通过更加严格的支付范围如用药目录、诊疗项目等措施控制统筹基金的支出,再加上医疗机构利益驱动下的诱导消费,使得个人自付医疗费用居高不下。据有关部门的调查,尽管这些年医疗保险支付比例提高很多,但个人自付医疗费用占全部医疗费用的比例仍高达50%左右。当然,这和近年来医疗消费水平增长过快有直接关系,但“看病贵”和个人账户大量结余并存的现象值得认真研究。另外,按照目前国家规定的社保基金管理政策,医疗保险个人账户结余资金只能存入银行,不能实现保值增值,账户资金贬值严重,既降低了基金使用效率,也侵犯了个人账户所有者的权益。所以,比较稳妥的解决方案是减少划入个人账户的资金,相应地提高统筹基金的支付能力。同时,研究适当放宽政策规定的支付范围,如提高或取消封顶线等,这样不仅有利于实现基金的收支平衡,也有利于缓解看病贵的问题。

关于加强基金的精算管理。十八届三中全会以来,中央多次提出要加强社会保险的精算。作为一种保险制度,无论是商业保险还是社会保险,精算都必不可少。我国有多少统筹地区是用精算制度来确定医疗保险待遇标准和基金收支的呢?恐怕不多。近十年来,包括养老、医疗、工伤在内的社会保险待遇标准的调整,多半都是行政长官意志和经验判断的决定。每当基金出现紧张状况,只能通过加强扩面征缴或财政补助来弥补基金缺口。所以总体上看,我国的社会保险管理还是一种比较粗放的行政管理模式,和规范的、科学的保险管理模式相比还有很大的差距。二十年来,我们已经掌握了大量的基础数据,如收入增长、参保人年龄结构、健康状况、地方疾病谱以及和医疗费用相关的各项统计指标等,并积累了丰富的管理经验,这些宝贵的财富为精算管理提供了条件,现在的关键是要转变管理方式,这方面要向商业保险公司学习。

(二)不同制度引发的公平性问题将会越来越凸显。

目前三种制度(职工医保、城居医保、新农保)、三类人群(职工、城镇居民、农民),或者是两种制度、两类人群共存的局面可能还要持续一段时间,但公平性问题要引起高度重视。现在是一方面存在着三种人群之间的制度性差距,另一方面又存在着缴费水平差距大但待遇水平逐步拉近的政策性差距。在过去城乡分割和部门分别管理的体制下,这种矛盾冲突还不太明显,随着城乡统筹和管理体制的统一,这些矛盾就会集中显现出来。

调研中了解到,有些地方的城居医保和新农合的参保人员提出要“同城同待遇”“同地同待遇”,也有一些企业和职工为了减少缴费,提出要退出职工医保参加城居医保或新农合的要求。宪法规定了每个国民都有平等地获得国家给予的各项社会保障权利。理论上讲,既然社会保险是国家提供的保障基本水平的制度安排,这个基本水平在不同社会成员之间就不应该相差太大。从实际看,由于我国长期存在的城乡差别、地区差距以及社会保险制度建立初期采取的因地制宜、先易后难、地方统筹等政策,形成了以人、以地区划分的不同制度及待遇标准,即制度碎片化,这是制度建立过程中不可避免的,要承认它,更要逐步地解决。从近期看,要按照中央的决定和国务院机构改革的要求,尽快整合城乡医疗保险管理体制,统一城居医保和新农合制度,实现城乡居民医疗保障待遇的公平。从中期看,要逐步实现城乡居民和城镇职工大病保障待遇的统一,使患大病的人群无论参加哪种医疗保险都可以获得大致相同的保障待遇。从长远看,应该研究建立统一的覆盖全体国民的基本医疗保障制度,国民无论什么身份和地域,都享有同样的基本保障。在人人享有基本保障的基础上,建立符合不同人群需求的补充医疗保险制度,个人可以根据缴费能力自主选择,实现权利义务对等。

(三)改革和完善医疗保险行政管理制度。

“两定三目录”(定点医院、定点药店、基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准)是自医疗保险制度改革试点以来一直实行的五个行政管理措施,被医保管理机构视为掌控医疗费用合理支出、实现医保基金收支平衡的重要抓手。如果再加上医疗保险药品的定价、招标和基本药物、低价药清单等,就成为目前政府管控医疗保险的九大行政手段。“两定三目录”的管理措施在过去二十年里对保障参保人员的基本权益、掌控医保基金的合理支出、保证制度的稳健运行发挥了重要作用,进入全民医保时代后要进一步改革和完善这些政策措施。

关于定点管理。在医改试点和扩面阶段,参保人数分别只有几千万和两亿多。为了保证参保人就医和医疗服务管理,实行就近选择定点医疗机构是必要的。现在已经全民参保,从方便参保人的角度看,定点范围要足够多,以满足参保人在统筹地区范围内自主选择就医;从医疗机构的角度看,医院都是按照规定的资质和标准设立并经过国家卫生行政管理部门批准的,在全民医保下,如果不能被定点,还能为谁提供医疗服务、又如何生存和发展呢?从医保管理的角度看,过去的定点管理主要是准入管理,随着医疗保险管理的细化和服务内容的增加,仅有准入管理是不够的,还要有协议管理,如医疗费用结算协议等。定点药店也存在类似问题。所以,应当改革定点医疗机构以及定点药店的行政审批制度。可以把医疗保险定点医疗机构和药店的准入标准纳入卫生和药品监管部门规定的设立医疗机构和药店的资质中,将定点医疗机构和定点药店的行政审批制改为备案制,让参保人根据医疗机构的服务质量选择定点医疗机构,这样做有利于医疗机构脱离行政的保护,迫使其通过改善服务、提高质量吸引患者就医、购药。医疗保险经办机构把精力更多用于协议管理上来,细化医疗费用支出和服务项目管理。

关于医疗保险药品目录管理。过去按照不同人群分别建医保制度,形成了各自不同的用药目录,包括卫计委制定的基本药物目录、人社部制定的基本医疗保险药品目录和国家发改委制定的低价药品清单,还有各省市根据国家目录制定的地方基药目录和医保目录,军队用药目录和其他目录等。全民医保后,尽管同一地区不同参保人群的医疗保险基金支付比例不同,但他们的用药范围以及医疗服务项目等不应该有区别。另外,目前的目录审批办法使得医药企业常年忙碌于全国各地各种目录的申报、参加各种评审、疏通各方关系,负担很重,也容易滋生腐败。所以,要尽快整合各类药品目录。目录的范围要适应全民医保的用药需求,要改进定期评审的办法,使那些更加安全、疗效更好的新药尽早地用于患者。关于药品目录管理还有一种观点,即将现有的准入法改为排除法,理由是随着目录范围越来越宽,排除法更加简便易行,管理成本也低。至于哪种方法更科学,建议加强研究。

中国医疗保障体系改革现状 篇2

中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。

一、现行城镇医疗保障制度

城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位.基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。在新的医疗保险的制度下，实行个人账户和社会统筹相结合的。

参保者的医疗费用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后的剩余部分归属于个人。

从供给角度分析，因为付费方问题的解决，供给方（医院，医疗诊所）的问题也能解决。首先解除了价格管制，价格由医疗市场决定，根据微观经济学理论，在自由竞争的条件下，这种价格至少能够保证医院的正常利润。医院如果能够实现正常的利润，那么其提高医疗费用的动机就会消失。医院必须考虑自己在竞争中的地位，因而有动力维护自己的声誉，也会加强对医生的职业道德约束。同时，由于在大病计划中保险公司将支付医疗费用的大头，保险公司有足够的动力来监督医生的诱导需求行为。

现行医疗保险制度存在的不足

1.宣传力度不够。大家对医保的实施细则不甚了解，有的根本不知这回事。导致广大群众对医疗体制改革存在很多误解，认为这是国家在变相为自己减轻负担而将其转嫁于普通老百姓身上。

2.手续繁琐。现阶段医保体制尚不完善，各项就诊及报销手续繁杂要求甚多，患者报销一次药费可能要跑上好几趟，而一点疏忽就可能不能报销。所以，很多群众认为社保单位在故意刁难，从而对医保产生抵触情绪.3.个人负担比例过高。在调查中我们的对象提出这样的意见：作为政府公务人员和国企人员 已经付出的劳动和收入不成比例 国家欠个人太多 按现行医保改革试行 个人支付比例还是很高 应对机关事业和国企工人分别对待 加大国家负担部分。

4.基本医疗的疾病划分也不合理。一般划分为风险性疾病，日常性疾病，现在设立统筹基金和个人账户，让个人账户来负担日常性疾病，不允许随意跨入统筹基金。那么日常性疾病的具体划分很难达到预期效果，比如有些慢性病很难确定归属。

二、农村新兴合作医疗制度存在的主要问题

1、社会满意度低社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民

不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

2、保障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

3、新型农村合作医疗的宣传不到位

现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

4、新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐

首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作

医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。

浅谈镇江医疗保障改革模式的特色 篇3

关键词：镇江；医疗保障；医保改革模式；镇江医改特色

自1994年11月18日，国务院给镇江市批下医疗保障改革试点的批文起，镇江医疗保障改革已经度过了20年的风雨历程。在这风雨20年里，镇江市靠自己摸索，一步步改进和完善医疗保障体系，形成了自己特色的医疗保障改革模式。作为全国医疗保障改革试点，镇江市的医疗保障改革是全国深化医疗保障改革的可靠借鉴样本。因此，本课题立足于镇江市医疗保障改革的探索工作，多角度分析镇江医疗保障改革模式的特色及实际意义。

一、国内外研究现状、水平和发展趋势

基于镇江市对医疗保障改革的不断探索，目前学界对镇江医疗保障改革给予积极关注，比较有代表性的作品主要有：《镇江医保探路账户改革》（2009.06.12《上海报道》）、《镇江医改，丰盈的民生追求》（2010.07.03晏培娟）、《越走越畅的“镇江医改”之路一江苏康复医疗集团公立医院发展纪实》（2010.08.10《新华日报》）、《镇江医改：集团化列车驶向公益化站台》（2011.03.29孙西娇）、《医改试点：镇江“分级医疗”能否复制》（2011.05.20林培董超标）、《大医改：团购的力量》（2012.11.05《凤凰大视野》）、《大国医改》（朱幼棣）等。

但是，以上作品的观点对镇江市医疗保障改革探索工作的分析还不够全面，角度也有所片面，本研究课题以镇江市医疗保障改革的探索工作为立足点，从镇江市医疗保障体系人手，全方位分析镇江医疗保障改革工作的发展，多角度剖析其中体现的模式特色，以此为其他地区的医疗保障改革提供借鉴和参考。

二、镇江医疗保障改革模式的特色

1.城镇职工基本医疗保险向全民社会医疗保险的演变

面对广泛存在着的城镇职工、城镇居民和农村居民，满足每个人的医疗保障需求并非易事。镇江市运行的统账结合的基本险于2002年建立实施，任何灵活就业人员、退休人员，甚至重大病患者都可以参保，不以人群的身份来区分险种，实现了制度设计的公平性与兼容性。

2.实行以“就诊人头”指标为核心，以“总额预算”为基础的复合式计算办法

按照镇江市的规定，医疗保障基金按一套指标考核后一揽子支付，包括均次费用、人头人次比、门诊和住院工作量、药品比例等。这一科学的医疗保障基金预算方案，促使医院不得不提高医疗质量以建立信誉，树立医院间的良性竞争，有效控制医疗保障基金的过度消费且为患者提供更优质的医疗服务，实现了“低廉的费用享受优质的服务”的医疗保障改革目标。

3.开通与上海、南京的医疗保险异地就医结算

2009年6月和10月，镇江市分别开通沪镇医疗保险双向异地直接结算和宁镇医疗保险双向异地直接结算，参保人在异地就医可同时享受到方便、快捷的门诊和住院结算。对于改善该市人才流动环境，促进与长三角一体化进程具有重要的推动作用。

4.延展个人账户功能，启动家庭账户

个人二级账户的结余资金，可用为参保人自己以及其直系亲属缴纳参保费用、支付医疗费用，以及参与医保部门定点监管的健康维护项目。把个人账户资金投入预防和保健，不仅有利于较少疾病和医疗费用的产生，更有助于提高医疗保险基金运行效率，分散、化解医疗风险。

5.“小病在社区，大病进医院，康复回社区”就医模式

医疗保险投入也向社区就诊者倾斜，明确社区主要承担居民的基本医疗保健，重点是高血压、糖尿病等十类常见病、多发病、慢性病的控制和管理，而像疑难杂症、手术、住院等“大病”，则由二、三级大医院承担。充分利用社区医院的地理优势，一改过去社区医院的“门可罗雀”现象，有效分配就医，解决“看病难”问题，实现社区和大医院双赢，提高医疗服务效率。

三、研究和分析镇江市医疗保障改革模式的现实意义

随着社会文明程度的日益提高和公民医疗保障概念的认识不断深入，发展和完善医疗保障体系已经成为现代社会公众的一大焦点话题，也是现代国家和社会文明程度的重要衡量标准。镇江市作为全国医疗保障改革试点城市，其医疗保障改革发展是全国医疗保障改革发展的重要借鉴样本，是全国医疗保障改革工作的领跑者，对全国医疗保障改革进程有极大的推动作用。深入研究镇江医疗保障改革的探索工作，从中多角度分析镇江医疗保障改革的高明之处，总结20年来的经验及教训，希望为其他城市的医疗保障改革带来有用的参考。

镇江市医疗保障改革的探索工作分析与党十八大精神紧密结合，并且也与党提出来的深化医药卫生体制改革相照应，更是全面建设小康社会的需要。除此之外，镇江市作为全国医疗保障改革试点城市，拥有比较健全的医疗保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，其20年的艰难探索，为我国医疗保障事业发展总结出宝贵的经验，为全国医疗保障改革工作的发展带来有利的借鉴样本。因此，研究和分析鎮江市医疗保障改革的探索工作，具有重要的现实意义。

医疗保障改革 篇4

许多人把医疗保障制度看做社会医疗保险、医疗救助以及国家指导下建立的医疗互助制度的综合体, 属于社会保障的一部分。但是医疗保障跟养老、失业等社会保障制度相比有其特殊性, 养老和失业保障制度的待遇主要以现金的方式发放, 而医疗保障制度的待遇则牵涉到实物的配送, 即医疗服务的提供。因此, 医疗保障制度的定义可以是:国家通过立法和行政措施设立的、旨在保障社会成员医疗服务的各种制度安排的总和 (关志强, 2002) 。在我国, 医疗保障制度主要有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助以及医疗福利等制度安排。从功能结构上看, 医疗保障制度包括了资金筹集和服务提供两个子系统。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案》 (2009—2011年) 将加快基本医疗保障制度建设列为2009—2011年五项重点改革的首位。这充分说明了加快医疗保障体系特别是基本医疗保障制度建设的重要性和紧迫性, 也充分体现了党中央、国务院对通过发展医疗保障事业推进解决“看病难、看病贵”问题的高度重视和坚定决心。自2001年以来, 我国医疗保险制度改革稳步推进, 全国91%的地市已启动实施, 到2009年, 城镇职工基本医疗保险覆盖约1.98亿人口, 城镇居民基本医疗保险覆盖7594万人口, 新型农村合作医疗覆盖8.15亿人口, 全国已有超过10.5亿城乡居民参加不同形式的基本医疗保障制度, 有中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成 (2009) 。医疗保险管理机构在数据量大、覆盖面广、医疗机构分散这样的环境中要算细账, 加强基金的管理和控制, 使每个参保人员都能获得满意的医疗保险服务, 不借用信息系统是无法实现的。

医疗保障的功能、医疗保障体制的社会目标应该是在确保公众基本权利的基础上实现社会共济, 为尽可能多的人实现制度化的基本医疗服务。综观20余年的的医疗改革探索, 其核心内容主要集中于两个方面:一是控制费用增长, 主要手段是约束参保人的行为, 无论是让个人按比例付费, 还是确定报销目录以及建立个人账户, 目的都是如此。二是推进费用统筹, 解决不同机构特别是企业间负担不均衡的问题 (葛延风, 贡森, 2007) 。控制费用增长, 约束患者的行为其直接后果是严重削弱了医疗保障的社会公平性, 有能力缴费才可参保, 否则就拒之门外, 医疗保险体制成了“富人俱乐部”, 逆向转移支付改变了医疗保障体系的社会属性。另外在具体的措施的选择上, 控制费用增长所采用的只是针对患者。但是在具体的医疗实践中, 患者的行为只是次要因素, 对医疗机构行为的影响更为突出, 体制外成员对体制内资源的侵蚀问题也很严重, 而目前, 医疗体制对此没有任何有效的制约手段, 对医疗费用的控制没有起到有效的制约作用。

2 医疗保障信息化建设的主要内容

2.1 建立医疗保障信息网络平台, 即具有综合效能、城乡一体化的医疗保障信息系统

全国医疗保障信息系统应逐步建成以两级平台 (国家级、省级) 为主, 多级业务网络 (中央、省、市、县) 并存的模式, 实现纵向和横向的连接。具体地说, 就是搭建中央、省、市、县再到乡镇的多级安全高效的网络系统, 同时连接定点医疗服务机构、银行、邮局、地税等相关单位, 并且为了遵循统一规划, 与国家卫生系统内的其他子系统相连接。

2.2 建立统一的信息化数据库

即建立中央、省多级医疗保障数据中心, 参保人员的个人档案、缴费、报销等信息在中央数据库中都可以看到。主要分国家级数据库建设、省级数据库建设两大部分。医疗保障数据库是医疗保障信息系统的核心部分, 是直接服务于决策和联系各省级医疗保障信息网络的枢纽, 它应该具有海量数据存储、实时获取数据、支持数据应用、实现业务监测等多重功能。医疗保障省级中心数据库是各省 (区、市) 医疗保障信息系统的核心部分, 是服务于各地医疗保障指挥、决策和联系本辖区各级医疗保障信息网络的中心平台。

2.3 建立标准统一的各项应用软件

医疗保障信息系统需设计出包括实现对医疗保障业务经办全过程管理的业务管理子系统, 实现向社会公众提供政策咨询、信息查询和网上办理等服务的公共服务子系统, 用于支持各级医疗保障管理部门的非现场监督工作的基金监管子系统和为宏观决策提供支持的宏观决策子系统等各项子系统。整个国家级和省级医疗保障信息系统的构成可分为决策辅助系统、业务管理系统、基层单位管理平台以及门户网站系统四部分。县级业务操作网络以医疗保障组织、管理与运行的基础信息收集和业务管理为主, 实现以县为单位的在线费用审核、即时结算和实时监控功能。

2.4 建立安全平台, 实现对系统和数据的安全管理

互联网信息的安全问题日趋严重, 随着医疗保障覆盖率的提高, 数据日益增多, 信息化建设过程中同样要考虑, 在电脑物理隔离的状况下, 如何保障数据在互联网上的安全。当前, 我们所采用的网络信息安全技术主要有以下几种:

杀毒软件技术:它的优点是实施起来最为简单。但是它的杀毒功能十分有限, 不能完全满足信息安全需要。

防火墙技术:“防火墙”是一种计算机硬件和软件组合起来的技术, 是综合采用适当技术在被保护网周边建立起一个分隔被保护网络外部网络的安全系统。它分为标准防火墙和双家网关 (Dual Home Gateway) 两种数据加密技术防火墙配合使用的安全技术是数据加密技术, 是为提高信息系统及数据安全性和保密性, 防止秘密数据被外部破析所采用的主要技术手段之一。数据加密技术主要分为数据传输加密技术、数据存储加密技术、数据完整性的鉴别技术以及密钥管理技术四种。

入侵检测技术:入侵检测技术可定义为对计算机和网络资源上的恶意使用行为识别和响应的处理过程, 它不仅检测来自外部的入侵行为, 而且也指出内部的未授权活动。入侵检测的方法分为基于行为和基于知识两种。

3 医疗保障信息化建设存在的主要问题及对策

3.1 医疗保障信息化过程中的标准化问题

医疗保障信息化和标准化是医疗保障制度建设和管理服务中两个互为依存的重要工作。建立完善的医疗保障信息网, 需要以基本技术标准为基础, 比如, 要充分掌握医疗服务使用的基本信息, 就必须有完善的病种分类代码标准、药品代码标准, 等等。而研究制定医疗保险管理标准, 又必须依据对大量医疗服务信息的归纳和提炼, 比如实行DRGS结算办法, 需要对每个病种制定诊疗规范 (指导性标准) 作为谈判病种价格的依据, 就必须依据大量的医疗服务利用和费用信息。因此, 医疗保障信息化和标准化应当统一规划、同步发展。

随着医疗保障制度的发展, 我国医疗保障体系信息系统的标准化管理有了长足进展, 但医疗保障信息系统的标准化存在一些不容忽视的问题。一是软件建设相对于硬件建设滞后。二是医疗保障标准化建设相对于信息化建设滞后。三是医疗保障信息全国性标准化建设相对于地方标准化建设滞后。解决这些问题任务非常艰巨, 医疗保障标准庞大而又复杂, 仅仅一个全国统一的诊疗项目分类编码标准, 就涉及多个部门, 要动员大量医学专家, 要归纳整理大量数据, 等等。但医疗保障信息化发展到现阶段, 这些问题已经到了非解决不可的地步。否则, 提高医疗保险的统筹层次, 实行医疗保险结算“一卡通”, 以及推行按病种付费等结算办法以及新型农村合作医疗数据交换共享等, 都将面临难以逾越的技术障碍。

建议采用国际通用的HL7标准统一规划。作为一个获得美国国家标准机构 (ANSI, American National Standards Institute) 认可并拥有标准发展组织 (SDOs, Standard Developing Orgnization) 资格的医疗信息系统之一, HL7已被全球多个政府机构及大型企业采用, 它致力于发展一套联系独立医疗计算机系统的认可规格, 确保医疗卫生系统入医院信息系统、检验系统、配药系统及企业系统等符合既定的标准与条件, 使接收或传送一切有关医疗、卫生、财政与行政管理等资料或数据时, 可达到及时、流畅、可靠且安全的目的 (江捍平, 2006) 。我国于2000年年初建立了HL7中国研究中心, 致力于在国内医疗行业机构、学术界及厂商的大力协助下, 推广符合中国国情的HL7标准。

具体应从以下几个方面进行医疗保障信息系统的标准化建设:

(1) 字典的标准化建设:应当由国家相关权威部门制定统一的数据字典与内部编码是医疗保障信息系统内部信息交换和整合的基本要件。对采用自定义字典的系统, 则应辅以对照标准字典相应作出的数据转换和检索程序。

(2) 接口标准化:医疗保障内部子系统众多, 彼此之间的数据交换频繁, 它们之间存在着较大的异构性和差异性。例如数据结构、数据库、硬件环境、异质系统平台等。这些都阻碍了不同系统之间的信息交换。我们可以借鉴HL7、DICOM等通信接口协议, 制定出本地化的接口标准, 以服务于不同系统间的整合、信息交换的需求。

3.2 定点医疗机构与医疗保障信息系统的数据共享交换问题

由于医疗保障信息系统涉及医疗保障管理部门、医院、药店等不同机构, 不同的开发商参与系统建设, 采用了不同的软硬件平台、不同的开发语言、不同的标准和系统架构, 形成了复杂的异构系统, 要实现它们之间的数据交换, 又不能相互开放数据库, 使得中心与各机构之间的数据交换、数据共享及标准规范等一直是医疗保障信息化建设中比较突出的瓶颈问题 (刘剑锋, 李刚荣, 2008) 。

解决的方法是:业内普遍使用“数据接口”来解决异构系统的数据共享与交换问题。由管理部门制定数据交换标准, 建立信息共享和交换平台, 通过数据接口与周边的定点医疗机构交互, 机构之间通过服务的方式, 将需要共享的数据, 通过“数据访问服务”打包发布的形式进行相互利用, 完成数据交换 (陆春生, 2006) 。

接口系统是医疗保障管理中心的业务管理在定点医疗机构的体现, 它将医疗保障政策体现在具体的医疗机构中 (李刚荣, 2006) 。一般情况下, 整个医疗保障信息系统的接口系统由两部分组成:医疗保障中心端的接口程序和医疗机构端的接口程序。

具体的解决办法是:由医保中心将医疗保障业务和医疗保障政策以参数形式统一定义到接口链接库中, 供医疗机构调用, 帮助医疗机构完成医疗保障待遇的计算和数据的存储与传输。接口链接库在医疗机构端全部采用被动调用的方式操作数据。医疗机构端的接口程序在业务需要时, 调用接口链接库的函数集, 并按函数集的数据格式向医疗保障中心传输相关数据 (刘剑锋, 李刚荣, 2008) 。

总的原则是:医疗保障管理信息系统采用的信息分类编码、网络通信协议和数据接口等技术标准, 须严格执行国家有关标准或行业标准。对尚未制定国家标准和行业标准的医疗保险业务部分, 由劳动和社会保障部制定统一标准。

医疗保障管理信息系统与定点医疗机构、定点零售药店、银行、税务等信息系统进行数据交换时, 必须执行部里制定的数据接口标准, 包括数据项标准、数据格式、代码标准等。医疗保险管理信息系统与其他社会保险管理信息系统共用相同的单位和个人基本信息。各系统的专用信息必须遵循部里规定的编码规则。如图1所示。

随着我国医药卫生体制改革的深入开展, 有中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成。与此同时, 由于医疗保障政策的不断完善和参保人员大幅度增加, 医疗保障业务不断扩大, 信息数据与日俱增, 数据传输速度要求不断提高, 整个信息系统的运行速度变得越来越慢, 针对此问题, 传统的解决办法就是医疗保障中心投入资金进行硬件升级, 比如主数据库服务器升级、存储设备升级及网络带宽升级等, 按此办法去解决问题, 使得主机系统的硬件平台逐年升高, 费用也越来越大, 让管理层不堪重负。早期开发的系统中普遍采用的“客户端/服务器”两层应用结构, 已经难以满足医疗保障业务发展的需求。原有信息系统网已满足不了新形势下的业务需要, 特别是传输速度较慢、稳定性差的问题, 已严重影响了医疗保障信息的管理服务工作。

对此解决的方案是:建立三层结构是今后医疗保障信息系统发展的趋势。所谓三层结构, 一是客户层, 即我们的最终用户、医院和社保单位。由于客户层面网点多, 所以系统建成之后, 维护将会是最大的问题;二是中间层, 也是最为关键的一层, 它负责很多其他业务处理和逻辑处理, 医疗保障对这方面的要求主要分成两个部分, 一个是实时处理要求, 就像我们去医院交费、刷卡交费, 等等, 这些是要求实时处理的, 要求数据库马上有反应, 另一个就是做消息处理, 因为医疗保障方案里, 可能要涉及银行、保险公司等单位, 也就是不同的系统之间做沟通, 做消息的交换。因为任何一个系统都不可能把自己所有的信息公开出来, 也就是所谓的“信息中间层”。三是数据库, 这是最基础的。有了中间这道门, 不仅系统开发商可以把更多的时间、精力投入到真正有价值的业务应用的开发中, 而且最为重要的是可以增强系统的安全性、可扩展性, 确保数据传递的及时准确。如图2所示。

4 关于医疗凭证的管理和使用问题

医疗凭证的管理和使用在医疗保障信息系统中就是关于“一卡通”问题。即通过IC卡的形式实现电子化医疗的方式。它是医疗信息化建设过程中重要的一环。目前, 社会保障卡建设总体规划已经确定, 这有助于尽快结束目前各地分散和盲目上卡的局面。社会保障卡是劳动和社会保险管理信息系统的组成部分。针对目前出现的各地分散发卡和盲目上卡的局面, 劳动保障部制定并出台了《社会保障卡建设总体规划》 (该规划已由劳动和社会保障部以劳社部函[1999]213 号文件下达) , 提出社会保障卡建设要在统一指导下规范、有序、安全地开展。社会保障卡的发行对象应为城镇用人单位和从业人员、离退休人员, 并且用人单位一户一卡, 劳动者个人一人一卡, 使社会保障卡成为他们办理劳动保障业务的电子凭证。社会保障卡的设计要一卡多用, 应用于就业服务、职业技能培训和鉴定、劳动合同管理、工资收入管理、养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险及劳动与社会保险争议等方面。社会保障卡还要在异地通读的基础上逐步实现全国通。社会保障卡的发行实行注册管理制度。中心城市以下的地区不能独立发卡。各地劳动保障部门发行社会保障卡, 可自行决定发卡时间、发卡进度以及发卡方式, 并需经省级劳动保障部门审查并报劳动保障部审核同意, 再向国家IC卡注册中心申请应用标识号。医疗保障卡还包括参保人员的个人基本资料, 如姓名、身份证号、出生日期卡片号码及照片等, 卡片上的IC芯片还应存有参保人员的健康信息, 如疾病史等, 方便参保人员就医。以后, 社会保障卡还应覆盖城市非就业人员以及新农村的参保人员, 用于他们的医疗保障和生育保险等方面。

摘要：医疗保障体系建设是医疗改革的重要组成部分, 而医疗保障体系信息化建设是实现高效、低廉和城乡一体化卫生服务体系建设的有效途径之一。党中央、国务院对通过发展医疗保障事业推进解决“看病难、看病贵”问题高度重视并有着坚定的信心, 而通过医疗保障信息化建设, 能有效地配置全社会的医疗资源, 提高医疗资源的利用效率, 有效地降低医疗费用。

关键词：医疗改革,医疗保障,信息化

参考文献

[1]关志强, 董朝晖, 崔斌.中国医疗保障制度发展研究总报告.社会保障研究, 2002 (10) .

[2]葛延风, 贡森.中国医改问题.根源.出路[M].北京:中国发展出版社, 2007:34.

[3]江捍平.美国卫生信息工作标准HL7[M].北京:科学出版社, 2006:5.

[4]刘剑锋, 李刚荣.定点医疗机构医保信息化建设的问题与对策[J].重庆医学, 2008, 37 (21) .

[5]陆春生.有多少信息可以共享出处[J].中国信息化杂志, 2006 (11) .

医疗保障改革 篇5

长期以来，我军实行军人免费医疗、随军家属包干医疗和军队职工公费医疗制度。为适应国家医疗改革和军队建设的新形势，解决现行军队医疗保障制度存在的突出矛盾和问题，进一步提高医疗服务质量和保障水平，增强部队的凝聚力和战斗力，在先行试点和扩大试点的基础上，全军将进行医疗保障制度的改革。通过改革，将建立起“军人免费医疗、随军家属优惠医疗、军队职工保险医疗”的新型医疗保障制度。

此次军队医疗保障制度改革的主要内容和原则是：实施分类保障，按照人员身份区分医疗待遇；实施合理医疗，医疗保障水平与技术条件和经费承受能力相适应；建立统定结合的费用管理制度，完善就医和费用管理机制；实行持卡就医，简化就医程序和加强就医管理。

《方案》还特别规定，对距离军队医疗机构较远、就医不便的边远艰苦地区基层单位和边防哨所的军人及其享受优惠医疗的随军家属，门诊和急诊住院可以到附近地方医疗机构就诊，实行医疗社会化保障。

据悉，为保证改革政策出台，军费增加了医疗投入，提高了各类人员经费供应标准，新设了若干与改革新政策相适应的供应标准。

真正的医疗保障尚未开始 篇6

尽管“职工医保退休人员缴费政策”未成定局，但商业健康保险个人所得税优惠政策却扎扎实实落地，这让人们心中的天平会不会就此一边倒？

退休人员缴医保，凭什么？

2015最后一天，《求是》杂志发表署名文章《中国经济最大潜力在于改革》。鉴于作者楼继伟国家财政部部长的身份，刊文杂志是中国共产党中央委员会机关刊这两条显而易见的特殊原因，虽然文中提到退休人员缴费医保只有16个字，但却在媒体和舆论中炸开了锅。

“改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制，全面实施城乡居民大病保险制度，改革医保支付方式，整合基本医疗保险制度，推进公立医院去行政化改革，结合新型城镇化，办好乡、村医院，真正建立有序分级诊疗格局。”

主流媒体和专家的表态还是相对理智和客观的，但是网友则显得不那么买账，各种激愤之语随处可见。

缴费制度是“下错药”

“我不赞成职工医保退休人员缴费的做法。”中山大学社会保障研究中心主任申曙光认为，目前来说，企业和个人的缴费压力太大，迫切需要改革，但实行职工医保退休人员缴费制度是“下错药”。

首都经济贸易大学劳动经济学院教授朱俊生认为，改革的真正逻辑首先是反思，近年来各统筹地区的医保基金日益捉襟见肘，是因为缴费过少吗？“如果做一个世界范围的比较，中国的医保或者说社保缴费率，并不算低。在这种情况下，不能说基金亏空是因为缴费少，进而提高缴费覆盖率。”

有媒体为民请命，提出“为了减轻医保压力，国企上缴的红利以及国有资本划归社保是否可以再多一点？那些享受着超高医疗资源和福利的群体，能否尽量压缩一点？”。

有媒体表示：“已经退休又体弱多病的弱势群体。政府已经通过法律给予他们的承诺和心理预期，应当保持稳定可信。制度改革可以在区分新人旧人的基础上，渐进、稳妥地完成。”

改革需要科学的配套政策

有社保专家认为现行《社会保险法》规定“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费”，如果让退休人员也缴纳医保费，有“出尔反尔”之嫌，应该建立老年人医疗保障制度，并配套其他医疗保险改革。

中国人民大学公共管理学院教授李珍认为，医保基金的开源必须考虑到我国老年人收入水平等问题，下一步不能再继续降低老年人的收入，因此必须同步配合养老保险制度的改革。

不如进行系统的改革

也有媒体认为：与其研究退休人员医保缴费，不如研究系统改革办法。比如，研究和规范最低缴费年限，建议延长就业人群的最低缴费年限，鼓励“多缴多得，长缴多得”。

还有人建议直接取消个人账户，认为“现在的医保个人账户大多被用于变相购买各种日用品，花费那么大的行政成本，先一个个收上来，转个弯存入医保个人账户，就让参保者都变着法取出去，实在是吃饱了撑的。”

那些务实派

财经类媒体划拉起了“算盘”：以2015年底全国退休人员的平均养老金每月2250元为基数，按照当前8%的医保总费率(单位缴费6%、个人缴费2%)，退休人员需要缴纳的平均额度为每人每月180元。

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南表示，退休人员可以交一部分费用，但必须划定收入水平，对于低收入者应该进行减免。

当然，如何杜绝挪用医保资金的犯罪行为，完善监管，提高医保制度的运行效率， 从节流上做好文章也是大家纷纷提及的意见。

有意义的商业险仍然“缺席”

2014年，中国健康险总保费达到1587亿元，过去5年的年平均增长率达到24%，但是这种势头并非可持续。在2014年的保费中，700多亿是定额赔付产品（以重疾险为主），另有700多亿为企业企补产品，在医保范围内或很有限的医保范围之上提供部分医疗保障。真正提供健康保障的产品在中国还很少，或者局限于高端市场无法被大部分人接受，因此，真正的保障还远未开始。

目前推动市场增长的局部保障产品有几个共同特征。第一，保障的程度低而且有局限，不能在医保基础之上提供有力的保护。第二，没有生病后的服务介入，主要是和条件匹配然后被动理赔。比如灾难性疾病发生时获得一笔钱，但是无法享受任何医疗服务或帮助去治愈疾病，这种保障只是财务上的（而且还不够）。第三，保险公司并没有把重心放在和用户的长期关系建立上。无论是重疾险还是企业企补产品，市场价格战都很严重，用户（个人或企业）经常换保险供应商，保险公司一味追求价格取胜，市场没有真正强有力的服务和保障去长期留住这些用户。因此，整个市场缺乏真正有保障和服务功能的产品，是中国健康险发展不可持续的主要风险。

在除去上面两部分的剩下的几十亿元健康险市场中，大部分是保费较高的高端医疗险，这部分产品从外籍人士起家，现在逐渐扩展到本土富裕人群，但由于价格因素以及就医网路偏重昂贵私立医院，很难成为市场主流，未来也没有办法成为健康险的主力。

因此从产品和保障的角度来看，真正能让中国市场上的广大用户获得除了医保之外的医疗保障的产品还没有真正出现。

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发展的土壤很薄弱

中国的医保方向是普适性，先保证广度，再考虑深度。这种广覆盖的原则下，商业保险可能生存的空间就是在医保无法覆盖的地方提供额外保障，以及提供体制内医疗服务所无法提供的差异化服务。在这种土壤下，商业化运作本身就是补充的形式，但目前缺乏推动消费者或企业购买的动力——税收上的优惠。比方说，中国其实有大量的中小企业主，他们游离在医保外或给自己缴纳医保的水平很低，不能保障他们和其家庭的医疗风险。但税收方面优惠的土壤还不具备，因此很难给这些人动力去购买补充保险。 因此，缺乏良好的土壤给予购买者动力，保障型的健康险很难真正发展起来。

团险的市场很薄弱

一个成熟的健康险市场的团险比例大概可以占到40%以上。团险比个险容易控制风险以及防范逆选择，一个成熟的团险市场意味着需要成熟的渠道和专业的销售人员去销售产品。这种渠道相比电话、银保、个人代理人、网络等手段更为专业，可以销售更为复杂的产品(如全方位保障产品)，而不是目前中国市场上出售的大部分简单局限的产品。正因为中国缺乏成熟保障产品的根基，而且对企业端购买保险作为福利的支持土壤也很弱，所以整体才没有出现成熟的销售渠道和销售模式，以至于整体健康险的大方向仍然往风险较高的个险在发展。

服务作用难发挥

健康险在目前的医疗大环境里只能重产品，后端的服务很难真正跟上发挥作用。这背后有两个原因。第一，中国的医院相对商业支付方处于绝对的优势，并不存在需要从商业保险带客流的问题。即便是公立医院的VIP部门也已经非常拥挤，从高端医疗保险带量并不是他们首要的考虑。第二，中国公立体系内的医疗服务定价被严重低估，低服务费无法支撑医生的薪酬，因此整个体系转向从药品获利。这种定价长期已经在用户心中植根，用户愿意为药品付钱而不是服务，因此体制外以诊金为核心的服务模式还没有发展起来，缺乏这样体制外的医疗服务市场，也导致商业保险没有找到真正能有效帮助其控制费用的服务方，而体制内的机构和商业保险无论信息还是服务上都是不通的，商业保险没有办法形成其影响力。

因此，短期内商业保险仍然不得不把核心放在产品设计上，在后端的服务上，在目前的大环境下是很难影响医生和医院的。这直接限制了商业健康险保障类产品的发展。

总结来看，中国的健康险仍然处于早期在产品设计和服务模式上不断试水的阶段，目前市场上能够为用户提供真正医疗风险和财务风险保障的产品还没有出现，整个土壤也并不利于真正有医疗保障理念、懂得保障产品和服务的专业提供商和销售方的发展。因此，目前来看，真正的有保障意义的商业健康险还远未开场。

国外如何发展商业健康保险

作为健康服务产业的重要组成部分，健康保险是世界各国普遍采用的预防疾病风险的主要方式，也是许多国家医疗保障体系的重要组成部分。尽管国情不同，商业健康保险的发展也不尽相同，但在各国医疗改革中，商业保险的参与度不断提高已经成为一种国际趋势。

法国：覆盖面广 理赔率高

法国是世界上医疗福利最好的国家之一。根据法国1958年宪法的规定，“医疗权利，人人享有，老幼妇孺，从优从先”，而法国医疗保险制度的口号也由此而来，“人人有权接受医疗服务”。目前，法国已经形成了覆盖率高达99%的医疗健康保险体系。

一般来说，民众的医疗健康保险可分为基本医疗保险和补充保险两种。基本医疗保险是覆盖面最广的保险，能够报销受保人看病费用的70%。剩下的30%则属于补充保险的范畴，可根据个人的经济条件和身体状况选择参保与否。此外，法国医疗保险体系还专门对30种严重疾病实行国家承保的全免费治疗服务，包括艾滋病、帕金森氏综合症、心血管疾病、心脏病、部分恶性肿瘤等。按照这一规定，即便身无分文，一旦患上上述疾病，也可以在任意一家公立医院享受免费的医疗服务。

除了全民医保外，法国医疗保险的另外一个特点是，境外就医，保险依然有效。根据法国卫生部的文件，法国社会保险在包括美国、英国、德国等很多国家都适用。也就是说，如果在法国以外的国家看病，只要保存好当地的看病发票，就可以在回国后找到具有翻译资质的公司翻译票据，而后拿着发票和翻译件去报销。由于法国医疗保险的高报销比例和高覆盖率，法国的医保体制成为民众满意度最高的医疗制度之一。法国这种全民医保的福利固然显而易见，但也正因为此，法国财政也背上了沉重的包袱。根据法国相关机构综合统计的数据显示，法国医疗服务支出占整个社会福利开支的34.6%，是仅次于养老保险的第二大开支项目。

韩国：细致完备 费率较低

韩国的健康保险制度始于1977年，经过多年的发展，韩国已基本建立起覆盖全民的国民健康保障体系。日趋完善的健康保障体系，有效起到了增进国民的健康和促进社会发展、稳定的作用。

在国民健康保险制度建立和运行初期，韩国曾并行存在多个医保系统，公民根据个人职业和居住地域选择投保不同的医保系统。1998年10月，韩国将227个地区医疗保险组合与公务员和教职员工医疗保险系统合并，成立了国民医疗保险管理公团。2000年7月，韩国政府又将国民医疗保险管理公团与139个单位医疗保险组合合并，成立了非盈利性质的国民健康保险公团，最终统一了医保体系。

韩国国民健康保险体系的参保人员分为职工参保者和地区参保者。前者针对有资方雇用的人群，后者是无资方雇用的自由职业人群，也包括5人以下微型单位的员工。国民健康保险的保费费率并非整齐划一，而是根据个人收入、财产状况以及国民健康保险上一年度的整体理赔费率每年进行调整。以2014年为例，韩国职场参保者月平均保险费为9.41万韩元，地区参保者月平均保险费为8.25万韩元，较2013年保费上调率为1.7%。这已是连续3年保费上调率保持在3%以下。相对于普通韩国人每月三四百万韩元的收入，保费费率是比较低的。

韩国国民健康保险的优点是1人投保，全家受益，投保人向上两代和向下两代的家庭成员都可以享受健康保险的保障。如此便宜的保险，理赔率却是非常之高，根据韩国国民健康保险公团公布的数据显示，2012年韩国诊疗费总额为47.8万亿韩元，而公团理赔支出为35.7万亿韩元，理赔率达74.7%。如果对这个理赔率还不满意，可以选择加入一般商业健康保险，40岁以内加入的人群每月保费基本都不超过1万韩元，这样一来，一般住院和门诊费用将基本免费。目前一般韩国人都会选择同时加入国民健康保险和一般商业保险两个险种。

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针对困难群体及特殊病种病人，韩国国民健康保险制度还设计了专门的优惠保障政策。对于癌症患者、韩国保健福祉部公告的138种疑难病症患者以及重度烧伤患者，可通过单独申报，获得大幅度的医疗费用减免优惠。例如，癌症患者和疑难病症患者，以及重度烧伤患者可分别在5年和最多一年半的“特例病症”期间，只需承担5%的医疗费用。此外，心脏和脑血管疾病患者自接受手术日开始，无需申报登记便可自动成为“特例病人”。在术后住院的30天内，同样可享受95%的医疗费用减免。

美国：内容丰富 竞争激烈

美国是商业健康保险最发达的国家，由雇主和个人购买的商业健康保险是美国基本健康保障体系的核心。美国商务部统计局今年9月公布的最新数据显示，2013年，美国拥有健康保险的居民占总人口的比例为86.6%，其中64.2%(2.01亿人)拥有商业健康保险，1.69亿人由雇主支付保险金，3450万人直接购买商业健康保险。

商业健康保险在美国社会经济中占有非常重要的地位，直接与间接为美国创造了就业机会超过1000万个。20世纪60年代以来，美国商业健康保险经历了一段快速发展期。据统计，美国商业健康保险2006年的保费收入达到7234亿美元，比1960年增长了121.6倍。

美国作为世界最大的商业健康保险市场，业内竞争非常激烈，专业化程度较高。据统计，在过去40年，全美商业保险公司的管理费仅为总保费的12%左右，管理费用占保费的比例较低。此外，商业健康保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，主要集中在医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险，其保障内容较为丰富全面。如医疗保险不仅包括住院、急诊、处方药、牙科、眼科、体检和免疫，还包括精神健康和家庭护理等内容。

美国商业健康保险行业的经营模式以管理式医疗为主，主要包括健康维护组织(HMO)、优先医疗服务组织(PPO)、记点服务计划(POS)、专有提供者组织(EPO)等，其中PPO最为流行，占据多数市场份额。

美国的商业健康保险经常作为一种非工资福利，多由雇主为雇员支付保险金，以团体购买为主。根据美国商务部统计局的最新数据，2013年，由雇主为员工购买的保险占商业健康保险的53.9%。

但是，美国以商业健康保险为主的体制也存在一些不足之处：一是保险覆盖面不足，保障程度受限。2013年，仍有4200万美国人没有任何健康保险，占总人口的13.4%。此外，还有3800万人所拥有的健康保险保障程度有限。二是医疗费用昂贵。美国的医疗费用高涨，原因在于医疗体系过度市场化、商业化，政府无力控制商业化的医疗服务机构，大笔医疗费用成了商业保险公司和大型医药企业的超额利润，高医疗费已严重影响美国经济发展，导致部分中小企业亏损。

奥地利：产品多样 赔付便捷

在奥地利，医疗保险分为公立医保和商业医保两种。其中公立医疗保险是在奥地利居住的必要条件，所有在奥地利长期居住的人，包括本国公民和外国居民都必须缴纳公立医疗保险。特别是对于在奥地利居住的外国人，缴纳公立医疗保险是获得长期居住许可的必要条件之一。

奥地利公立医疗保险的费用不高，公立医保公司会根据家庭的收入水平确定一个家庭需要缴纳的保险费用。这一费用大致在家庭净收入的十分之一左右。以此为基础，人们可以享受到绝大部分基础医疗服务。对于大多数人而言，公立医保已经能够解决日常生活中大部分的医疗健康问题。

但是很多的奥地利人仍然会选择在公立医疗保险之外再购买商业医疗保险作为补充。因此奥地利的商业医疗保险更多地被称为“医疗补充保险”。统计显示，大概有三分之一的奥地利人会选择额外购买商业医疗保险，作为公共医疗保险的补充。

商业医疗保险对于奥地利人来说更多地意味着医疗保险覆盖的范围更大，并能够在享受医疗健康服务时获得额外的服务或就诊更加方便。例如，一些专科私人医生只接收购买了商业医疗保险的患者，这些患者还可以在住院时享受到更好的服务，例如单间病房、更好的餐饮服务等。奥地利的商业医保划分较细，可适应各类人群的不同需求，这些细分产品使奥地利的商业医疗保险更具灵活性，对客户也更具吸引力。例如有些商业医疗保险专门针对自由职业者等人群开发了“住院赔付”的业务：在住院期间保险公司每天会支付给个人一定的补偿金用来补偿其住院期间无法营业造成的损失。

可以说，奥地利的公共医保体系为全民医疗保障奠定了坚实的基础，虽然一部分人并不愿意接受强制医保的模式，但其在奥地利医疗体系中发挥的作用不可否认。因此，商业医疗保险对奥地利居民而言，更多的是一种额外保障，能够享受到更好的医疗服务。

来源：健康界 村夫日记

经济日报

医疗保障改革 篇7

关键词：医疗保障,改革,思路

1 医保改革的基本思路

1. 1 完善医疗保障管理体制

由于医疗卫生服务的特殊性, 医疗保障体系在社会保障体系中的特殊性日益凸显出来, 大多数研究肯定了医疗保障与其他社会保障项目的重大差异。郑功成较早的从管理体制的角度关注到医疗保障管理的特殊性, 认为由于医疗保险的特殊性, 医疗保险与医疗、医药卫生工作的不可分割性, 可以将其从社会保险子系统中分出, 纳入统一的医疗保障子系统, 由卫生部统一管理全民保健、医疗保险、合作医疗等。有研究者将世界范围内的社会医疗保险管理体制概括为政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式、社会保障部门主管模式、卫生部门主管模式三种类型, 并指出国外社会医疗保险管理体制正朝着政府调控与保险机构和卫生部门分工合作相结合模式及卫生部门主管模式发展, 从而提出应逐步将医疗保险同其他社会保险分开, 由卫生部门统筹管理医疗保险与卫生服务。因此, 我国应将不同部门承担的城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合、离休人员医保、医疗救助等社会医疗保险纳入卫生部门的统一管理, 采用卫生部门主管的模式, 从而实现政策制定、执行、监管环节的统一, 提高行政效率、降低管理成本。

1. 2 改革医保筹资方式

2010年3月21日, 奥巴马政府在美国国会上以219比212票艰难地通过了新医改方案, 这是美国有史以来医改最为彻底的一次, 也是最有效的一次。奥巴马政府创新性的提出了“医改税”。该税规定: 对于普通薪资阶层, 抽出其收入的3. 8% 用于医保, 而对于富人, 则从他们的各种收入里抽税 ( 包括奖金、红利、期权股票) , 在美国, 富人拥有强大的政治力量, 这项举措, 不仅使政府的税收增加, 而且促使富人开始监督药厂和保险公司, 将更便宜的药品放到保险公司的目录中, 减轻了居民看病负担。美国的这一创举, 对于今天的中国政府来说, 具有十分重要的借鉴意义。目前我国基本医保的筹资方式具有累退性, 为此应实行费改税。目前, 世界上已建立社会保障制度的150多个国家中, 有100多个国家已经开征社保税。医疗保险作为社会保险的五大险种之一, 实行费改税对实现医保缴费的公平性, 实现国民收入的二次分配, 缩小贫富差距具有重大意义。按照国外社会保险税由雇主和雇员共同承担的通行做法, 我国开征的医疗保险税应分别以各类企事业单位行政单位和职工个人为纳税人, 鉴于农民收入水平较低、支付能力有限, 可暂时免征。对于企业, 应对其发放的工资薪金、奖金、利息、股息、红利总额征税。对行政事业单位, 应对其财政拨款人员工资及津贴总额征税; 对职工个人, 应对其工资薪金、奖金、津贴补贴、利息、股息、红利所得征税; 对自由职业者及个体工商户, 应对其收入净额征税。税率选择在国际上也有多种做法, 许多国家采取比例税率, 但也有的国家采取超额累进税率和累退税率, 在税率的具体规定上, 各国也不相同, 一般都是全国统一税率, 但有的采用行业差别税率。从公平性和统一税政的角度出发, 我国开征的医疗保险税应实行超额累进税率, 并实行全国统一标准, 应充分考虑到我国现阶段的基本国情, 合理确定税负水平。

1. 3 探索支付方式的改革

支付方式的改革是控制医疗费用的重要手段。支付方式的激励影响卫生机构改变服务对象类型、调整机构内部资源配置、通过改变中间产出 ( 比如门诊量、住院时间、住院率等) 从而影响卫生服务的成本、效率和质量。支付方式还可以造成经济风险在买方和供方之间的转移。由于医疗卫生服务市场中存在严重的信息不对称, 大多数情况下, 大部分经济风险都由买方承担, 因此应鼓励供方承担部分风险, 以解决道德危害的问题。

对不同的医疗机构应采取不同的支付方式。在乡镇卫生院及社区卫生服务中心 ( 站) , 因其主要解决一些常见病, 技术含量相对较低, 单位医疗成本相对稳定, 应实行总额预付制与按人头、床日付费相结合的支付方式; 对于医疗水平相对较高的县级医院应逐步试验推行总额预付制加按病种付费的支付方式; DRGs ( 以疾病诊断相关分组为基础的预付制) 目前适合在三甲医院和一些具备条件的大医院进行探索, 应由中央政府出台标准和规范, 地方政府确定支付标准, 结合总额预付制共同执行, 从而克服总额预付出现的推诿重症病人, 大病小治等现象。通过以上措施, 可以促进“小病进基层, 大病到医院”。此外, 还可以辅助实行按绩效付费的方式, 按照医疗机构的级别分别制定绩效考核方案, 由患者为医生和医疗机构打分, 医保机构通过患者治疗后的健康水平、患者满意度、人均门诊费和住院费等指标对医疗机构进行综合评分, 对医疗机构进行奖惩。只有将支付制度改革与医院内部分配机制改革紧密联系在一起, 使医务人员在提高医疗质量、降低成本的同时提高个人薪酬, 才能确保各方利益共赢, 从而有效控制医疗费用。

1. 4 构建医保网络信息平台

医保网络信息系统是实现统筹区域内医保各项业务的基础平台, 既是医保经办机构和定点医疗机构、定点药店的业务交换网络, 同时也是医保经办机构与银行之间的结算网络, 对实现医保的异地即时结算具有重大意义。我国的医保信息系统应具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能。首先, 要整合统筹区域内医保政策, 对保障对象和范围、筹资机制和标准、支付机制进行统一规定。其次, 要理顺组织管理体制, 医保基金由卫生部门统一监管, 明确职责定位。最后, 要满足数据对网络的快速、高效、安全、稳定的要求, 寻求技术上的突破, 实现与定点医疗机构信息系统的对接。从而使患者看病只需支付自负部分费用, 其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算, 实现医保就医“一卡通”。

2 我国医疗保障制度改革与新医改的整合

要想真正实现医疗保障制度的改革, 就要强力推动相关配套改革, 在推动医疗保障制度建设的同时, 还必须着眼于提高整个医疗卫生体系的效率, 同步推进医药卫生服务体系建设与改革, 发挥医保制度改革和深化医药卫生体制改革的联动作用。

2. 1 加大力度, 推进公立医院改革

( 1) 以规模化为方向, 优化整合医疗资源。通过支持引导医疗机构间的横向兼并、纵向重组, 突破管理体制和隶属关系束缚, 发挥规模经济的作用, 降低医院运行成本, 提高经济效益和社会效益。

( 2) 加强医院内部经营管理, 促进医院内涵建设。公立医院存在的主要问题之一是经营效率较低, 突出表现是开贵药买贵设备、赚多少花多少、盲目扩张及内部分配不公平等。因此, 要注重医疗服务的投入与产出关系, 推行总会计师制度和医疗服务成本核算, 建立内控机制, 引导资源合理配置, 控制各项支出。只有医疗服务成本降低了, 才能从根本上控制医疗费用, 减轻人民群众看病负担。

( 3) 加大政府投入, 改革公立医院补偿机制。一是取消药品加成, 改革公立医院补偿来源为政府投入和医疗服务补偿。二是调整医疗服务价格, 提高医疗技术劳务价值, 使医疗服务价格更趋近于医疗服务成本。三是完善医保支付制度, 探索医疗机构与医保经办机构谈判付费的机制。四是加大政府投入力度, 医院的基本建设、设备购置将主要由财政补助解决。

2. 2 求真务实, 推进国家基本药物制度建设

( 1) 不断扩大基本药物制度覆盖范围。从2009年起, 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物, 所有的零售药店均配备和销售基本药物。目前我们国家在巩固成果的同时, 应有序推进村卫生室和公立医院实施基本药物制度, 对非政府办医疗卫生机构, 各地政府可结合实际, 采取购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。

( 2) 完善国家基本药物目录及医保报销政策。坚持中西医并重、疗效第一的原则, 不仅要增加基本药物的数量, 还要增加基本药物涵盖的病种。同时, 在医保机构的药品报销目录中, 要将基本药物和非基本药物加以区分, 对基本药物实行全额支付, 对非基本药物根据其常用性和价格实行分级分类管理, 制定不同的支付报销比例。从而鼓励医疗机构配备使用基本药物, 防止开贵药和进口药的现象, 减轻人民群众医药费负担。

( 3) 规范基本药物采购机制, 强化基本药物质量监管。基本药物实行招标生产, 坚持以省为单位网上集中采购, 由政府统一配送, 规范出厂和零售价格, 严格监督临床使用。既要降低虚高的药价也要避免低价恶性竞争, 确保基本药物安全有效、供应及时。

参考文献

[1]单大圣.中国医疗保障管理体制研究综述[J].卫生经济研究, 2013 (1) .

[2]罗俊.社会保障“费改税”具有可行性[N].中国税务报, 2013-01-23.

遵循医疗规律完善医疗保障体系 篇8

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布, 为我国未来的医疗体制改革确立了核心价值理念, 对于新一轮医改制度的核心目标和行动框架也作了明确清晰的表述。我国医疗体制改革的核心价值理念在于确立基本医疗和公共卫生服务的公共物品性质, 充分发挥医疗机构的公益性, 完善医疗卫生服务体系和医疗保障制度分层, 增进国民医疗和健康保障的基本权利。为此, 需要立足于我国医疗保障制度发展的实际情况, 进行医疗保障政策的渐进探索, 在差异中寻求公平、在公平中缩小差距以促进医疗保障的公平性, 最终解决“看病难、看病贵”这一重大的民生问题, 实现社会的协调与可持续发展。

从公共政策的逻辑来看, 新医改的核心目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度, 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。核心的政策行动框架主要是立足基本国情, 满足基本需求, 完善基本保障, 提供基本服务, 实现基本公平。通过四大体系、八大机制和近期五项重点工作的推行和建设, 争取到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的目标, 进一步提高人民群众的健康水平。

因此, 在新医改背景下, 中国医疗保障体系的完善应着力研究如何使政策目标进一步明晰化, 探索可操作的实现路径。研究重点是如何围绕提高和完善医疗保障的公平性、可及性和效率的三个政策要素, 从医疗保障的人群覆盖、内容覆盖和程度覆盖的三个维度, 结合中国医疗保障体系发展历史和现实, 研究和分析阻碍体系完善的主要问题, 并进一步研究完善的路径和策略。

2003年我国开始建立新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度以及城镇贫困医疗救助制度等, 经过多年努力, 尤其是新医改方案颁布实施的推动, 一个多层次医疗保障体系的雏形已经基本建立。随着筹资水平的提高, 保障内容的覆盖也在逐步扩大和完善。当前和未来的中国医疗保障体系建立和完善, 最突出、最核心的问题是如何提高保障程度。具体而言, 需要重点关注以下几个问题:

第一, 如何进一步完善医疗保障的筹资模式, 从而增强筹资能力, 扩大基本医疗保障的范围和程度。

第二, 需要研究医疗保障体系如何与公平的有效率的服务体系相衔接, 从而提高医疗保障效率和保障程度。

第三, 需要进一步研究医疗保障制度如何与医疗机构的公益性机制建立相促进。笔者认为, 公益性建设不仅仅是简单的收支两条线的管道的建立, 更是如何重构符合新医改目标和价值理念的新的利益导向机制。只有通过完善医疗保障支付方式来促进医疗机构的行为合理化, 研究医保总额预付、按人头预付及按病种付费等方式、机制和可行性, 并与医疗机构的运行机制改革相协调, 才能真正促进医疗机构公益性机制的建立。

第四, 需要研究不同医疗保障制度的衔接和融合的社会经济、人口等现实条件及其影响, 总结和探索不同制度衔接与融合的机制和模式, 同时探讨城乡统筹的一体化管理模式与专业化管理服务。并随着人口流动性的不断增加, 研究如何进行异地结算。

在此基础上, 还需要明确发展商业保险对完善医疗保险体系的作用, 通过发展商业医疗保险, 来满足多层次的医疗服务需求。进一步完善贫困医疗救助制度, 研究贫困医疗救助与医疗保障制度以及医疗慈善的衔接, 以保障社会弱势人群能够真正通过制度的覆盖, 提高对基本医疗服务的公平性和可及性。

2009:医疗保障里程碑 篇9

一两个重大背景

一是在国际金融危机的严重冲击下, 我国社会经济发展遭遇到前所未有的困难, 包括医疗保障在内的社会保障体系经历了严峻的考验。二是经过多年深入调研论证、广泛征求意见, 党中央、国务院出台了被称为“新医改方案”的深化医药卫生体制改革的意见和近期重点实施方案, 加快推进基本医疗保障制度建设被列为当前医改重点工作中第一位的任务。

二五个前所未有

在两个重大背景下, 人民群众对医疗保障的关注程度前所未有;医保政策出台密集程度前所未有;各级政府对医保工作的人力、物力、财力投入前所未有;医保工作战线承担的责任和面临的压力前所未有;全国人力资源社会保障系统认真学习、坚决贯彻中央医改文件精神, 基本医疗保障制度建设推进之快、步伐之大、成效之显著, 也是前所未有。

三九个方面的突破

(1) 城镇医保参保人数突破4亿人, 我国基本医保总参保人数突破12亿人, 覆盖率达到90%以上

能否让更多的群众享受基本医保, 是新医改第一年成败的首要指标。各级人社部门勇于担当, 明确责任, 狠抓落实, 城镇医疗保险参保人数达到40061万人, 超额完成国务院确定的3.9亿人的扩面任务, 比上年底增加8239万, 加上新农合8.3亿人, 我国基本医疗保险总参保人数已经超过12亿人, 覆盖率达到90%以上, 这在一个发展中大国是一项了不起的成就。城镇居民基本医疗保险制度全面推开, 比原计划提前一年从制度上实现了对城镇居民的全面覆盖, 标志着我国基本医疗保险从制度上覆盖全民。

(2) 较大幅度提高医保待遇水平, 各地医保封顶线已逐步达到在职职工平均工资和城镇居民可支配收入的6倍左右

按照国务院要求, 各地从当地实际出发, 多种形式提高保障水平, 着力解决人民群众“看病贵”的问题。经过各地调整, 目前, 结合大额医疗费用补助制度, 各地医保封顶线已经逐步达到在职职工平均工资和城镇居民可支配收入的6倍左右;医疗费用报销比例进一步提高, 2009年职工医保和居民医保人均统筹基金支出分别比上年增长29%和63%;同时, 30%以上的统筹地区探索开展了居民医保门诊统筹, 逐步将医疗保险支付范围从住院和门诊大病扩展到门诊常见病、多发病, 扩大了受益面。

(3) 医疗保险关系转移接续和异地就医结算出台新政, 各地实践探索亮点频出

人力资源社会保障部会同财政部、卫生部等印发了医疗保险关系转移接续办法, 会同财政部印发了完善异地就医管理的意见。各地对解决流动人员医疗保险问题创造了许多新经验, 如提高医疗保险统筹层次, 大大减少了异地就医数量;湖南、云南、福建等省实现省内联网结算, 方便了省内异地就医结算;江苏、上海、浙江、安徽等长三角省市签署协议, 对区域内的医疗保险关系转移接续和异地就医进行全面合作, 方便了相关地区参保人员跨省异地就医的报销, 减轻了个人垫付医疗费负担。

(4) 医疗保险缓减缴费举措为企业减负近78亿元, 惠及129万家企业、5000多万职工

各地认真贯彻落实3部门117号文件, 帮助企业减负稳岗。据不完全统计, 2009年医疗保险缓缴政策为企业减负5.6亿元, 降低费率政策减负72.1亿元, 两项共近78亿元, 惠及129万家企业、5114万职工;生育保险基金减收6.5亿元, 惠及75.6万家企业、2639万职工。在医疗保险参保人员人均统筹基金收入增幅较低的情况下, 基本医疗保险基金给付水平大幅度提高, 释放了部分基金存量, 对减轻群众当期消费的后顾之忧、拉动内需, 发挥了积极作用。

(5) 国家基本医疗、工伤和生育保险药品目录调整工作按期完成, 用药水平有较大幅度提高

与国家基本药物制度相衔接, 11月底印发新版药品目录。2009版目录将基本药物目录内的治疗性药品全部纳入目录甲类;增加260个药品品种, 用药水平有较大幅度提高;对部分易滥用药品在支付范围上进行限定。药品目录出台不仅完善了医疗保险管理标准, 也为基本药物制度的实施提供了有效支撑。药品目录调整方法得到了业内人士的肯定和公众的认可, 为今后类似工作创造了经验。

(6) 大力加强医疗保险管理, 34%的地区实现城镇居民医保市级统筹

各地结合当地实际, 在实行基金收支预算管理、建立基金风险预警制度、合理控制基金结余水平、提高基金互助共济及抗风险能力等方面进行了积极探索。推进市级统筹工作取得显著进展, 据初步统计, 已有34%的地区实现了城镇居民医保市级统筹, 职工医保提高统筹层次的工作也在不断推进, 为2011年医疗保险基本实现市级统筹打下良好基础。

(7) 医疗保障城乡统筹探索取得新进展, 农村医保管理职能纳入人社部门统一管理的体制改革出现好势头

在杭州、成都、厦门等城市城乡医疗保障统一管理的基础上, 去年以来天津、重庆市政府调整部门职责, 将农村医保的管理职能移交给人力资源社会保障部门, 广东、江苏等省不少地区城乡医疗保障管理已经统一到人力资源社会保障部门。北京、湖南、宁夏等省市党委、政府也已经明确了城乡医疗保障统一管理的要求, 为构建统筹城乡的医疗保障体系提供了体制保

(8) 城镇居民生育保险参保人数突破1亿人, 7个城市生育保障试点顺利启动

生育保险参保人数达到10860万人, 当年新增1606万人, 这也标志着5项社会保险参保人数全部过亿。2009年, 人力资源社会保障部确定长春、南通、马鞍山、常德、惠州、成都、铜川等7个城市为试点城市, 积极探索城镇居民生育保障方式及管理办法。

(9) 果断采取有效措施, 医疗保险在应对公共卫生突发事件中发挥了重要作用

医疗保障城乡统筹发展研究 篇10

我国贫困人口和低收入人口绝大部分在农村,他们存在着“看病难、看病贵”以及“因病致贫”、“因病返贫”问题。这不利于构建和谐社会和城乡统筹全面发展。医疗保障城乡统筹的核心是利用国家公共资源和制度安排,让所有人都能够享受经济发展福利,特别是相对处于弱势的农村人口能够获得全面发展的条件。

一、城乡医疗服务状况分析

2008年农村居民人均纯收入为4761元,城镇居民人均可支配收入为15781元,城乡收入差距为3.31:1(农村为1)。受收入水平、经济发展、公共服务等因素影响,城乡之间在卫生事业、医疗服务和居民健康水平方面差距较大。具体表现在以下三个方面。

1. 投入力度差距明显

医疗卫生费用投入是衡量医疗服务投入的重要指标。从投入总量上看,2001年医疗卫生费用投入中,城市占55.6%,农村为44.4%,城市比农村高出约11个百分点。随后城乡之间医疗卫生费用投入差距持续迅速扩大,2007年城市医疗卫生费用上升至77.5%,农村只有22.5%,两者相差50个百分点。城乡之间医疗卫生费用投入差距持续扩大,直接导致城乡居民医疗服务可及性差距加大。

2. 服务可及性差距大

每千人床位数、卫生技术人员数和执业医师数是衡量医疗服务可及性的比较有代表性的指标。本文将采用上述三个指标分析城乡服务可及性的差距。2004年城市每千人拥有的床位数、卫生技术人员数和执业医师数分别是3.5、4.9和2.1,农村为0.75、2.1和0.9。到2008年,城市分别上升为4、5.5和2.3,农村除了每千人拥有床位数上升至0.9外,其余两项指标基本保持不变。考虑到2004年我国城市化率为41.7%,2008年增至44.9%,按人口13亿计算,约有4160万农业人口转为非农人口。农业人口比例下降也会带来农村上述三项指标值的增加,但是农村只有每千人拥有床位数有所增加,这从一个侧面说明农村卫生技术人员和执业医师均存在流失现象。上述数据还表明,和农村相比,城市在床位数、卫生技术人员数和执业医师数三个方面均处于绝对优势。除城乡之间每千人拥有床位数的差距由4.62降至4.22外,每千人卫生技术人员数的差距由2.28上升至2.52,每千人执业医师数的差距由2.23上升至2.43,具体变化趋势(如图)。说明城乡之间在医疗服务可及性方面差距还在持续增加,这种差距必将带来城乡居民健康水平差距的加大。

3. 城乡健康水平差距大

婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率是国际公认的反映健康水平的敏感指标。其指标值的高低受社会经济条件和医疗水平等因素的制约,原因在于尽管遗传、生活习惯、教育、职业、生活环境等多种因素对健康会有很大影响,但卫生尤其是医疗服务和社会经济条件是最重要的影响健康指标。最新数据表明,2008年婴儿死亡率指标,城市为6.5‰,农村为18.4‰,农村是城市的2.8倍;2008年5岁以下儿童死亡率城市为7.9‰农村为22.7‰农村是城市的2.9倍;2008年全国孕产妇死亡率城市为29.2/10万,农村为36.1/10万,农村是城市的1.2倍。城乡之间健康水平的差距是城乡医疗卫生投入和服务质量差距的直接后果。

4. 城乡卫生服务发展趋势

值得庆幸的是,城乡卫生服务差距持续扩大的趋势有所减缓,具体表现在城乡人均卫生费用比、城乡孕产妇死亡率比等均存在明显下降趋势。由于政府加大对农村医疗卫生事业投入力度,城乡人均卫生费用之比由2003年的3.64:1(农村为1)下降至2006年的2.59:1。农村卫生事业费用投入增加,加快了农村县、乡、村三级卫生网络建设,2004年全国有80.7%的行政村设有村卫生室,2008年上升至89.4%。2008年底全国已设立乡镇卫生院3.9万个,这些乡镇卫生院能够基本解决农村居民卫生防疫和公共卫生健康问题。自2003年开始的新型农村合作医疗制度,截至2008年6月底已经实现制度全覆盖。新农合分担了农村居民医疗负担,使他们生病时能够看得起病,部分缓解了农村居民“看病贵”问题,提高了农村居民健康水平。以城乡孕产妇死亡率之比为例,2005年该指标为2.15:1,2008年该指标下降为1.24:1,下降速度非常快。

二、医疗保障城乡统筹有利条件和存在问题

1. 有利条件

(1)实现制度全覆盖

当前我国形成了包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成“三险一助”的基本医疗保障体系,已经实现了制度全覆盖。目前全国13.2亿人中,参加基本医疗保险的已经超过12亿人口,其中城镇参保人数突破4亿人,新农合参合人数8.3亿人。新农合筹资水平和保障待遇提高以后,与城镇居民医疗保障兼容性不断增大,为医疗保障城乡统筹创造了良好的条件。

随着我国经济持续快速增长,财政收入持续增加,政府有更多的公共资源在医疗保障城乡统筹中向农村弱势群体倾斜。特别是沿海地区农村经济繁荣,农村企业发达,为乡镇政府提供了可靠的税收来源,这些地区已经具备了统筹城乡医疗保障制度的物质基础。

(2)制度进一步完善

人社部、卫生部、财政部于2009年12月31日联合下发通知,公布《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》。该《办法》规定,自2010年7月1日起,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)人员流动就业时,将能够连续参保,基本医疗保障关系将能够顺畅接续。这就在全国范围内从政策层面消除了医疗保障异地转接和城乡转续的制度障碍,有利于医疗保障城乡统筹顺利展开。

《办法》第三条规定,城镇稳定就业的农村户籍人员,可以参加就业地城镇职工基本医疗保险,流动就业人员自愿选择参加城镇基本医疗保险或户籍所在地新型农村合作医疗。《办法》第五条规定,农村户籍人员由于各种原因终止城镇就业返回户籍所在地,凭借就业地出具的参保凭证,可以申请参加当地新型农村合作医疗。这两项规定为城镇就业的农村户籍人员参加就业地城镇基本医疗保险提供了制度保障,规范了农村户籍人员基本医疗保险的城乡对接、连续参保操作程序,无疑是对医疗保障城乡统筹的一种促进。

2. 存在问题

(1)城乡体制分割严重

在各项医疗保障制度的建设过程中,城乡分治管理体制是医疗保障制度建设的一个显著特点。城乡分治管理体制在快速推进医保制度全覆盖过程中发挥了巨大作用,有其必然性。但随着体制改革的进一步深化和城市户籍管理制度创新,医疗保险制度的城乡体制分割、政策碎片化已经无法适应经济发展需要,具体表现在:

随着经济社会的发展,人员身份转变和在不同地区间的流动就业日趋频繁,必然要求基本医疗保险制度能随着劳动者身份的变化在不同地区、不同险种之间转移和对接。医疗保险制度坚持的是权利和义务对等原则,缴费水平高低直接决定了保障待遇水平。由于城镇收入水平高于农村,城镇职工和城镇居民缴费水平高于“新农合”水平,从个人负担比例和享受医疗服务来看,城镇居民远高于农村居民。例如2009年“新农合”住院报销比例全国平均为40%,职工医保和居民医保住院医疗费用报销比例则分别达到70%和50%以上。由于目前城乡之间和地区之间医疗保险各险种缴费水平、保障待遇均存在较大差异,难以实现城乡之间和地区之间医疗保险的转移和对接。此外,城乡两套决策、执行、监管系统加大了医保制度运行成本,资源不能共享,增加了不必要的沟通和协调成本,降低了医疗保障运行效率。

(2)欠发达地区医疗保障统筹资金缺口大

根据新医改方案,2009~2011年各级政府投入医药卫生体制改革的资金为8500亿元,其中中央政府投入3318亿元,地方政府投入5182亿元。受“财政包干”体制的影响,西部地区12个省份财政支出远高于收入。2006年,西藏、青海财政支出是财政收入的5倍以上,甘肃为4倍,新疆、宁夏、贵州为3倍以上,重庆、四川、云南、陕西、内蒙古、广西等6个省份财政支出也是财政收入的2倍以上。可以预计今后三年西部地方政府投入基本医疗保障的配套资金缺口较大。虽然中央适当加大了对财力不足省份的补助力度,但在全国范围内还没有形成一套有效的转移支付体制,以平衡各地的公共服务及医疗保障水平。

三、医疗保障城乡统筹发展思路

1. 强化政府责任

由于疾病和医疗行为的复杂性,在医疗保险方面存在着严重的信息不对称性和外部性。这使得医疗行为难以通过自由的市场机制来实现,也就是人们常说的市场机制失灵,这为政府介入医疗保障事业提供了理论根据。无论是发达国家还是发展中国家,由于健康保障所涉及的领域如医疗保健、医疗保险、健康教育、健康科研、环境保护等,均存在着大量的市场失灵和社会公正差异等缺陷和矛盾,政府的介入对保障公众享有健康这种基本人权,对降低乃至消除贫富差异,有着举足轻重的作用,也是其主要责任。无论是从经济学意义还是从政治学意义上说,政府对卫生事业的发展都具有不可推卸的责任。政府在医疗保障发展中的责任主要体现在对医疗保障的投入与政策引导上。结合我国实际,当前在边远和欠发达农村地区应强化政府对医疗保障的投入责任和公共财政的支持,“新农合”在筹资方面的缺口应由各级政府承担。

2. 在制度构架上实现城乡统筹

事实上,我国有些地区已经打破了城乡医疗保障管理体制分割的局面,实现了城乡一体化管理。先行地区的成功之处在于构建了城乡统一的医疗保障制度架构,设置不同参保范围、缴费标准和报销待遇,由参合人员自主选择投保。例如,成都市在医疗保障城乡统筹实践中摸索的“突破既定体制机制,实现在制度构架上城乡统筹,在经办操作上城乡一致,在待遇标准上城乡衔接,在机构设置上城乡统一”的基本做法就收到了良好的实践效果,具有很大的借鉴意义。

加快医疗保障城乡统筹步伐,不仅是国民经济由充满风险的外贸依赖型向稳定持续的内需驱动型战略转变的一个重要条件和必要手段,也已成为国家发展与改善民生的基本目标。需要指出的是,医疗保障城乡统筹的发展理念应当是坚守公平、公正与共享,奉行普遍性、统一性、互助共济、以人为本、弱者优先、政府主导与责任分担等基本原则。

参考文献

[1]郑功成.2008.《中国社会保障改革与发展战略》—理念、目标和行动方案.人民出版社,中国,北京