老年重症

老年重症（精选十篇）

老年重症 篇1

1 临床资料

本文选择150例老年重症呼吸衰竭住院患者, 年龄61～90岁, 平均75.5岁, 全部为男性。其中慢性阻塞性肺气肿30例, 慢性阻塞性肺气肿并慢性肺源性心脏病100例, 肺癌10例, 胃癌、肝转移癌2例, 肺间质纤维化3例, 气胸1例, 胸腔积液2例, 肺栓塞1例, 大叶肺炎1例。对150例临床表现与测定的动脉血气值进行总结分析。大多数患者有神志改变、呼吸不规则、呼吸困难、紫绀、离子紊乱等。血气分析有48例为型呼衰, 102例为型呼衰。临床多采用吸氧和药物综合治疗, 必要时机械通气治疗。经治疗患者病情稳定, 症状改善, 临床治愈者116例, 病情逐渐加重、死亡者34例, 治愈率为77.3%。

2 讨论

呼吸衰竭总的治疗原则是在保持气道通畅的条件下, 维持基本的氧合和通气, 从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。严重呼吸衰竭常引发其它脏器功能衰竭, 各脏器功能衰竭又加重呼吸衰竭, 且常常是预后不良的征兆。认识其发生机理和相互关系, 及时采取有效的防治措施, 是抢救呼吸衰竭, 降低死亡率的关键之一。本文34例死亡患者中单纯死于呼衰者16例, 并发休克者4例, 并发心力衰竭者2例, 并发肾衰者1例, 出现应激性溃疡并消化道大出血者10例, 因合并2个以上脏器衰竭而死亡者3例。

2.1 临床诊断

2.1.1 病因

老年重症呼吸衰竭多有明确的呼吸系统疾病或神经肌肉疾病, 以慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺部肿瘤及脑血管疾病为最常见。

2.1.2 临床表现

呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状, 可表现为频率、节律、幅度的改变, 发绀是缺氧的典型表现, 多数病例还会出现精神神经症状:嗜睡、精神错乱、烦躁、昏迷、抽搐, 心动过速, 心律失常及多脏器功能衰竭的表现。

2.2 治疗

2.2.1 保持气道的通畅

这是抢救呼吸衰竭最基本而又关键的一环。首先清除气道分泌物。可鼻导管吸痰, 拍背, 促进痰液排出。若痰液粘稠, 排痰困难或气管痉挛呼吸困难者可予以气道局部湿化, 即超声雾化吸入疗法。同时合理使用祛痰药。其次减轻气流受限要维持机体水代谢平衡。对呼衰患者治疗中既要防止血容量不足, 又要避免液体负荷过大, 保证红细胞压积在一定水平, 避免痰液过度粘稠形成痰栓。最后要合理使用支气管扩张剂及糖皮质激素。对昏迷危重者, 如有适应症可气管插管或气管切开吸痰。

2.2.2 缺氧判断和呼衰氧疗方法

I型呼衰PaO2<60mmHg, PaCO2<50mmHg, 可给予高浓度 (>35%) 的氧疗;II型呼衰PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, 宜给低浓度 (<35%) 持续吸氧。若低氧血症较严重, 需给高浓度氧。患者可用塑料面罩给氧, 氧疗效果好。吸入氧浓度与氧流量关系可按Andrews的经验公式计算:吸入氧浓度 (%) =21+4×吸入氧流量 (L/min) 。但应注意同样氧流量, 鼻塞吸入氧浓度随吸人每分钟通气量变化而变化。若低流量、低通气量吸入, 氧浓度要比计算的值要高。如有一慢性肺心病呼衰患者吸入空气pH=7.302, Pa O26.3kPa (47mmHg) , PaCO28.3kPa (62.3mmHg) ;吸氧2L/min后, pH7.243, PCO218.3kPa, PaO210.6kPa。急性期氧疗时间宜长不宜短, 一般应4周, 若急性期控制后, PaO2仍低于8kPa, 或伴有CO2潴留的患者, 则可采用家庭长程间歇氧疗。

2.2.3 控制呼吸道感染

感染是呼吸衰竭最常见的诱因, 感染可使气道粘膜充血水肿, 并可致气道分泌物增多, 从而进一步加重气流受限, 加重呼吸衰竭, 且插管后并发感染。因此, 能否有效地控制呼吸道感染是决定呼衰治疗成败的关键, 应合理选用抗生素。

2.2.4 增加有效肺泡通气量, 改善高碳酸血症

首先是呼吸兴奋剂的使用。其目的是增加通气量, 减少二氧化碳的潴留。如服用安眠药等抑制呼吸、睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡低通气综合征等, 系中枢呼吸抑制为主, 呼吸兴奋剂的疗法较好。但慢性阻塞性肺病呼衰时, 因支气管-肺病变、中枢反应性低下, 或呼吸肌疲劳致低通气量, 应用呼吸兴奋剂的利弊得失取决于上述三者的病理生理基础。而在神经传导系统和呼吸肌病变, 以及肺炎、肺水肿、成人呼吸窘迫综合症和肺广泛间质纤维化等以换气障碍为特点的呼吸衰竭, 呼吸兴奋剂有弊无益, 应列为禁忌。在使用呼吸兴奋剂的同时, 应重视减轻胸肺和气道的机械负荷, 如分泌物的引流、支气管解痉剂的应用、利尿消除肺间质水肿等因素, 否则通气驱动增加反而会加重气急和增加呼吸功。使用呼吸兴奋剂通常应同时增加吸氧浓度。其次机械通气是目前临床增加通气量的最有效最可靠的方法, 是重症呼衰患者的重要抢救手段之一。除了可有效地增加通气量外, 机械通气尚可改善肺内气体分布和血流分布, 从而改善气/血流比值, 提高肺内气体交换效率;此外, 尚可通过替代呼吸肌的工作而使呼吸肌获得休息的机会, 有利于缓解呼吸肌疲, 减少呼吸肌的氧耗量。由于应用呼吸机有一定的不利条件, 多数老年患者不接受呼吸机治疗, 因此, 本科仅有1例应用呼吸机治疗。

2.2.5

纠正酸碱失衡及电解质紊乱, 同时保证病人充足的营养及热量供给。

2.2.6 防治多脏器功能障碍综合征 (MODS)

呼吸衰竭病人最后往往死于MODS, 因而MODS的预防和治疗对于提高呼吸衰竭的成功率具有重要意义。具体包括对肺动脉高压、心功能不全、肺性脑病、肾功能不全、消化道出血、DIC等的防治。

参考文献

老年重症胆管炎42例临床分析 篇2

资料与方法

本组患者42例，男10例，女32例，年龄60～82岁。有胆道手术病史10例，病史2周～10年。

临床表现：均有不同程度的右上腹疼痛病史，大多为持续性疼痛，阵发性加重。典型胆绞痛35例，局限性腹膜炎20例，出现水、电解质及酸碱平衡失调24例，38例黄疸，体温＞39℃　19例、＜36℃　5例，24例合并中毒性休克，神志改变8例。

合并病：其中以心血管系统病居首位，如冠心病、高血压。心电图提示心肌缺血16例，心律失常20例。其次为呼吸系统疾病，老慢支、肺气肿、肺心病12例。糖尿病4例，肾功能不全2例。

治疗方法：本组急诊手术治疗28例，择期手术治疗5例，其中25例行胆囊切除术、胆总管探查、T管引流术，胆肠吻合术3例。保守治疗9例。

结　果

手术组死亡4例（9.5%），保守组死亡5例（55.5%）。死亡原因：中毒性休克5例，多脏器功能衰竭3例，呼吸衰竭1例。

讨　论

老年ACST的临床特点：①老年ACST易延误诊治。老年人神经传导功能减退，对疼痛刺激的反应迟钝、应激能力差，加之老年人腹壁肥厚或腹肌薄弱，虽然胆道感染已很严重，但腹部疼痛、压痛、反跳痛不剧烈或不显著。故临床表现常不典型。症状体征与实际病理变化不一致。本组可见胆道感染已很严重但无寒战高热，白细胞计数可不升高，有时已有中毒性休克仍无明显的腹膜刺激征。②老年ACST易發生中毒性休克。常起病急骤、进展迅速，很容易发生中毒性休克。这与老年人各重要脏器生理功能及代偿功能、免疫功能下降有关。且中毒性休克后不易纠正，是最常见的死亡原因之一。③老年ACST的并存病多。以心血管及呼吸系统疾病为多。在严重的胆道感染及梗阻性黄疸的影响下，会使上述并存病加重，病情更为复杂化。直接影响着手术的安全性及患者预后。并存病多是死亡率高的主要因素。④老年ACST的术后并发症多。其中以肺部感染常见，其次有心律失常、肠麻痹、切口感染及裂开、膈下感染、一过性胆漏等。这与老年人各重要脏器生理功能及代偿功能、免疫功能下降、营养障碍、组织愈合能力差等因素有关。

强调早期手术与综合治疗并重：①急性梗阻性化脓性胆管炎的突出问题是胆道感染、胆道内高压^［１］。老年人并存病多、抗病能力差，只有不失时机地解除胆道梗阻、引流脓性胆汁，阻断大量的细菌和毒素返流吸收这一关键环节，才能在重要脏器功能不可逆转性损害和严重并发症之前，逆转病情的恶性发展。本组资料显示手术组死亡率与保守组死亡率有显著差异（P＜0.01），故应强调早期手术。②综合治疗应始终贯穿于术前、术中、术后。过分的强调早期手术，若未能在手术前给予有效的补液、抗感染、抗休克等条件下手术，可能导致病情恶化。只有在积极抗感染、抗休克的同时，尽可能适当处理并存病，改善重要脏器功能，尽量维持机体内环境的平衡，在严密的监护下，全麻插管充分给养，手术是相对安全的。手术方式以快速、有效、简便为原则。手术原则：胆总管减压、解决梗阻、T型管引流为首选。若情况许可可同时切除胆囊。单纯性胆囊造瘘应尽量避免。对胆囊吻合应慎用。特殊情况一般不同时实施胆囊切除和其他胆吻合术^［２］。手术引流后并非救治成功，手术的麻醉打击，细菌及内毒素的继续损害，以及合并病的加重，都有可能使病情加重进一步恶化。此时更应加强综合治疗措施，更应全面考虑，做好相应处理，加强对各重要脏器功能的监测。

参考文献

1　黄志强.胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1994：84.

老年急性重症胆管炎诊治分析 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组急性重症胆管炎49例,男27例,女22例;年龄60～73岁,平均(65.5±5)岁。发病至就诊时间最短3h,最长4d。病因:有胆管结石31例,胆道蛔虫5例,胆道手术后胆管狭窄8例,壶腹部肿瘤3例,其它2例。临床表现有典型Charcot三联症者35例,具有Reynolds五联征者22例。37例伴有1种或1种以上的严重内科疾病(主要为心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病及糖尿病;另外,合并慢性肾功能不全3例、多器官功能不全2例)。血常规白细胞计数>20.0×109/L者32例、介于10～20.0×109/L者9例、<10×109/L者8例,中性粒细胞比例0.78～0.92;肝功能显示所有患者肝功能均有不同程度的损害及胆红素不同程度的升高:ALT 60～412U/L,AST 80～390U L,GGT 11 0～46 7U/L;TBIL 4 0～1 59μmo l/L,DBIL 2 2.5～65.0μmo l/L,DBI L/TBIL>50%;降钙素原0.1～11.2ng/L。本组患者B超、CT或MRCP检查均显示不同程度胆囊增大、肝内外胆管扩张、胆道梗阻。

1.2 诊断标准

根据1983年3月全国肝胆管结石专题讨论会提出急性重症胆管炎诊断标准:(1)伴有Charcot三联征;(2)精神症状:表情淡漠、嗜睡,反应迟钝或谵语;(3)脉搏>120次/min;(4)体温>39℃或体温<36℃;(5)白细胞总数>20.0×109/L;(6)术中切开胆总管时,胆管压力明显增高,且为脓性胆汁;(7)血压<9/5Kpa。具有上述第(1)项和其他任一项即可确诊。但对于不典型病例,尚应结合B超、CT或MRCP检查情况综合判定。

1.3 治疗方法

本组非手术治疗7例,主要是抗休克、抗感染及解痉、利胆等处理,部分患者加用甲强龙等激素治疗,其中4例保守治疗效果不佳,3例中转DCS手术治疗,1例放弃治疗。手术治疗是在非手术治疗的基础上进行有效的胆管引流术,首先采取DCS技术治疗,待病人基本生理功能基本恢复正常后,再行确定性手术治疗[1]。具体DCS方式包括:十二指肠镜下行鼻胆管引流(ENBD);十二指肠乳头切开(EST)取石+ENBD;EST+塑料支撑管引流+ENBD;B超引导下经皮肝内胆管穿刺置管引流(PTCD);胆总管切开减压、T管引流。急诊胆管减压引流术后患者一般情况恢复,选择再次确定性手术,包括胆囊切除术、胆总管空肠吻合、胰十二指肠切除术等。

2 结果

首诊确诊老年ACST 47例,误诊为急性胰腺炎2例。保守治疗7例,治愈3例,转DCS治疗3例,放弃DCS治疗1例,最终死于多器官功能衰竭。43例老年ACST患者(包括保守治疗中转DCS 3例)采用DCS技术治疗,9例病人痊愈;34例接受再次确定性手术,治愈33例,死亡1例。

3 讨论

3.1 诊断

急性重症胆管炎是急性胆道疾病中病死率最高的疾病[2],其发病基础是胆管梗阻及细菌感染。胆管梗阻造成胆管内压骤然升高,破坏血胆屏障功能,使细菌及毒素进入血液循环,出现全身炎性反应综合征,造成休克乃至多器官功能不全和衰竭[3]。

对于典型的ACST,临床上诊断并不困难。而对于老年ACST患者而言,由于其临床表现常不典型,易导致误诊,误诊原因为接诊医师对该病认识不足、缺乏警惕性。本文2例上腹痛患者,腹部B超提示1例胰头水肿、1例胰腺周围渗出液,凭借以往经验,主观臆断为胰腺炎[4],经胃肠减压、抗炎、补液、制酸及对症处理腹痛不缓解,1例10h后查上腹部CT提示胆总管下段小结石可能,急诊ENBD+胆总管取石,痊愈出院;另1例2d后查腹部CT考虑壶腹部占位,予行EST+塑料支撑管引流+ENBD治疗,术后症状改善明显,一般情况稳定后行胰十二指肠切除术,痊愈出院。因此,在诊断老年ACST过程中需要注意以下几点:(1)由于老年患者生理功能下降,对感染的应激能力降低,反应迟钝,以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻,导致其临床表现不典型,腹膜刺激征常不明显[5];(2)血常规白细胞计数及体温升高有时不十分明显;(3)病情进展迅速,较容易出现导致中毒性休克、神智改变和脏器功能衰竭;(4)老年ACST患者基础病及并发症较多,易掩盖和混淆本病的临床表现,给病情判断带来困难;(5)本病大部分是由胆道结石引起,有较长的病史和反复发作史,患者思想不够重视,直到病情危重时才来就诊。

结合笔者经验,在诊断老年性ACST时,(1)应该加强对本病临床特征的认识,熟练掌握ACST诊断标准。详细询问病史、认真体格检查,特别是对于既往有胆石症病史、本次急性起病、右上腹痛较剧烈及伴寒战、黄疸、高热者应高度怀疑ACST;(2)对临床表现不典型病例,不能等待Reynolds五联征齐备后才诊断,因为少数重症患者发病后很快进入中毒性休克阶段,此时体温上升及体征出现常不明显;(3)不能以血白细胞计数明显升高作为诊断ACST必备条件,在发病早期有部分患者血白细胞计数可无明显变化,本组全部老年ACST患者中有8例(8/47,17.02%)血白细胞计数<10×109/L;而观察中性粒细胞比值升高比白细胞总数升高可能更有意义[6],本组患者血常规检查中性粒细胞比值均有不同程度升高(0.78～0.92);(4)部分肝内型或梗阻部位较高的胆管炎,腹痛、黄疸及腹膜炎体征不明显,但全身感染症状较重,临床上应加以注意,动态观察、综合分析,及时作出判断;(5)肝功能损害、胆红素升高及降钙素原测定有助于老年性ACST的诊断,本组所有病例肝功能均有损害及胆红素不同程度的升高,降钙素原升高程度与老年ACST严重毒密切相关;(6)对可疑病例,应结合影像学检查。B超、CT或MRCP检查对确诊ACST具有重要意义,本研究中患者影像学检查结果均提示胆道梗阻的存在。

3.2 治疗

3.2.1 非手术治疗

老年ACST治疗原则是积极的围手术期处理、急诊手术解除梗阻并减压引流。围手术期处理是指手术前后采用的非手术治疗。主要包括:(1)对所有中毒性休克患者均采取积极抗休克治疗,在病程早期进行休克复苏,能有效降低ACST的死亡率[7]。(2)早期足量联合使用抗生素,可及时控制感染、改善症状。胆道感染的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主,且主要由大肠埃希菌属、克雷伯杆菌属及肠杆菌属构成,约25%～30%合并有厌氧菌感染。因此,应该针对胆道致病菌选用合适的抗生素,术中常规取胆汁送细菌培养,术后按药敏实验结果选用敏感的抗菌药物,这样才能有效控制胆道感染。笔者经验,联合应用三代头孢菌素或安曲南+奥肖唑对治疗老年ACST有一定效果,本组有3例患者经非手术治疗痊愈出院。(3)及时纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡及对症治疗,尤其是对胆汁大量丢失和长期禁食引起的钾、镁丢失和酸中毒十分重要;同时亦应该加强营养支持治疗,这样可提高患者抵御严重感染的能力,提高病人的手术耐受力,减少并发症的发生,提高治愈率,对病人的康复有着积极的作用。(4)加强基础疾病如心肺功能不全、糖尿病及肝硬化等的治疗,注重心、肺、肾等重要脏器功能保护,积极做好术前、术后处理,最大限度地改善各重要器官功能,防止多脏器功能衰竭(MODS)的发生。(5)对经短时间治疗病情不好转的患者,应考虑应用肾上腺皮质激素治疗。本组非手术治疗患者加用肾上腺皮质激素治疗,其症状均有不同程度减轻。在治疗老年ACST过程中,不应过分强调手术治疗而轻视非手术治疗,对症状较轻的老年ACST患者,采取非手术治疗亦有一定的效果;本组非手术治疗7例,3例痊愈出院。

3.2.2 手术治疗

老年ACST患者全身和局部情况较差,很难耐受手术及麻醉对机体的侵害,此时急诊手术风险大,往往不允许详细探查和处理胆管及肝脏病变,常需再次急症手术或择期手术解决[8]。随着医学技术的发展,年龄已经不再是是否手术的决定因素,但老年人合并的心血管、呼吸系统等疾病会对手术产生不利影响,甚至成为手术禁忌证,故应争取在患者情况最佳状态时再行手术。近年在创伤领域中提出一种新的治疗模式-损伤控制性手术[9]。损伤控制注重整体抢救治疗,视外科手术为整体复苏的一个部分。根据创伤患者生理耐受程度,采用分期治疗,及时改变致命恶性循环,最大限度地减少内环境紊乱对患者的损害。其基本内容为初始简化手术、ICU复苏和确定性手术3个连续阶段能有效降低死亡率。目前,损伤控制性外科(DCS)技术逐渐在非创伤重症病人的救治中被普遍采用[10]。针对老年ACST患者的特点,手术治疗分两阶段进行。

采用DCS原则紧急胆管减压引流,解除胆道梗阻,只有胆道压力降低才有可能中止胆汁或细菌向血液的返流,阻断病情的恶化。具体方式有:ENBD(经内镜鼻胆管引流术)、PTCD(经皮肝胆管引流)、胆总管切开减压+T管引流等。(1)对胆道梗阻位置较低的老年ACST,包括肝外胆管结石、胆道蛔虫病人,宜采用ENBD,部分患者加行十二指肠乳头切开(EST)。本组29例病人行ENBD治疗效果均满意。(2)对胆道梗阻位置较高者如近肝门部或肝内胆管结石,PTCD操作简单、效果较好。另外,本组8例胆道手术后胆管狭窄病人,由于内镜操作的难度较大,均行PTCD,术后症状均有不同程度缓解。(3)对于壶腹周围肿瘤引起的老年ACST,我们行EST+塑料支撑管引流+ENBD,本文中3例患者效果满意,为后续治疗赢得了时间。(4)与开放手术相比,内镜治疗具有手术时间短、创伤小、并发症少、症状缓解快、住院时间短等优点[11],因此,本组大都采用内镜治疗[12],仅2例患者因内镜治疗不满意而改行胆总管切开减压+T管引流,术后效果尚好,但住院时间明显较内镜治疗延长。

确定性手术治疗。急诊胆管减压引流常不能去除病因,容易反复发作,因此,当患者一般情况稳定后需要根据病因施行彻底的手术治疗。包括胆囊切除术、胆总管空肠吻合、胰十二指肠切除术等。本组34例老年ACST患者接受再次确定性手术,治愈33例;死亡1例,死亡原因为术后胆道出血。

总之,老年ACST患者临床表现不典型、基础病较多、病情进展较快、病死率高,临床医师应加强对本病的认识,以期早期诊断[13]减少误诊;根据患者病情,采取合适的治疗方式。早期诊断、积极的围手术期治疗、选择适宜方式的DCS和再次确定性手术治疗可以提高老年ACST救治成功率。

摘要：目的 探讨老年急性重症胆管炎(ACST)的诊治经验和效果。方法 对49例老年ACST的诊断和治疗情况进行回顾性分析,并总结老年ACST的诊断要点及分析非手术治疗、手术治疗的效果。结果 首诊确诊老年急性重症胆管炎47例,误诊为急性胰腺炎2例。非手术治疗7例,治愈3例,转DCS治疗3例,放弃DCS治疗1例,最终死于多器官功能衰竭。43例老年ACST患者(包括非手术治疗中转DCS3例)采用损伤控制性外科(DCS)技术治疗,9例病人痊愈;34例接受确定性手术,治愈33例,死亡1例。结论 老年患者基础病较多,耐受力差,病情较隐匿且发展快,临床医师应加强对老年ACST的认识,减少误诊。早期诊断、选择适宜方式的DCS和再次确定性手术治疗是提高救治成功率的关键。

老年重症 篇4

关键词：急诊内科；老年重症心力衰竭；临床价值分析

【中图分类号】R246.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）09-0031-01

心力衰竭是指由于初始心肌损伤而引起的心肌结构和功能改变，最后导致心脏泵血功能降低的临床综合征。随着我国人口的老龄化和急性心肌梗死后生存率的上升，我国心力衰竭发病率逐年上升。心力衰竭的平均发病率为3%-20%。这种疾病通常经过各种疾病来导致的患者心肌收缩能力的有效降低，从而进一步的降低了心脏的血液输出量，引发患者机体需求量供应不足。老年重症心力衰竭发病急、进程快、临床表现复杂，常伴随多种并发症，耽搁患者及时治疗会严重威胁患者生命安全，因此探讨有效的治疗方式有着重要的意义，笔者对我院收治的80例老年重症心力衰竭患者进行分组研究，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2010年2月至2013年2月收治的80例老年重症心力衰竭患者，男45例，女35例，年龄53.8-82.5岁，平均年龄（66.76±3.21）岁，病情表现：高血压性心脏病患者25例，冠心病患者39 例，扩张性心肌病患者26例。将患者按住院尾号随机分为观察组与参考组，各为40例，两组患者年龄、性别及病情等无显著差异，P>0.05，无统计学意义，可进行比较。

1.2 方法

给予参考着患者美托洛尔治疗，采用常规治疗方式，使用强心剂、利尿剂以及硝普钠进行静脉微量注射，与此同时采用泵行持续的进行泵入治疗；之后给予患者美托洛尔12.5mg，一日两次，测量患者血压，控制患者收缩压>100mgHG。

给予观察组患者厄贝沙坦氢氯噻嗪联合美托洛尔进行治疗。首先给予患者使用强心剂、利尿剂以及硝普钠进行静脉微量注射，之后采用泵行持续泵入治疗，在此基础上给予患者厄贝沙坦氢氯噻嗪片，一日一片；给予患者12.5～25mg美托洛尔治疗，一日两次，测量患者血压，控制患者收缩压>100mgHG。对比两组患者治疗前后临床症状改变情况。

1.3 疗效判定

显效：患者心功能有效改善，呈现二级或者一级以上恢复，同时患者心室射血分数增加≥20%。有效：患者心功能出现改善，呈现一级恢复，同时患者心室射血分数增加≥10%。无效：患者心功能未出现明显改善。治疗总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P<0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。

2 结果

观察组患者治疗痊愈8例，显效18例，有效11例，治疗总有效率为92.5%，参考组患者治疗后痊愈4例，显效11例，有效14例，治疗总有效率为72.5%，数据比较有显著差异，P<0.05，有统计学意义。具体情况见表一

3 讨论

心力衰竭通常又称之为心肌衰竭，具体而言指患者在心脏运动的过程中[1]，心脏无法有效的搏出同静脉回流量与身体组织代谢所需要的血液供应。这种疾病通常经过各种疾病来导致的患者心肌收缩能力的有效降低[2]，从而进一步的降低了心脏的血液输出量，引发患者机体需求量供应不足[3]。老年重症心力衰竭发病急、进程快、临床表现复杂，常伴随多种并发症，耽搁患者及时治疗会严重威胁患者生命安全，因此探讨有效的治疗方式有着重要的意义。美托洛尔属于一种2A 类即无部分激动活性的β1—受体阻断药[4]，一方面可以有效地降低患者心脏心率，阻碍患者心脏收缩力，另一方面可以降低自律性以及延缓房室传导时间；然而该药物增加患者心脏左心室的射血分数的需求比较小，虽然具有一定的治疗效果，却不十分显著。采用厄贝沙坦氢氯噻嗪联合美托洛尔进行治疗，厄贝沙坦氢氯噻嗪属于血管紧张素Ⅱ受体抑制剂，可以有效地抑制患者AngⅠ转变成为AngⅡ，与此同时能够有效地诘抗 AT1 受体特异性，从而抑制患者血管的收缩与醛固酮释放，进而发挥降压作用。

本文观察组患者治疗痊愈8例，显效18例，有效11例，治疗总有效率为92.5%，参考组患者治疗后痊愈4例，显效11例，有效14例，治疗总有效率为72.5%，数据比较有显著差异，P<0.05，有统计学意义。由此可知，采用厄贝沙坦氢氯噻嗪联合美托洛尔治疗老年重症心力衰竭患者取得较好疗效，有助于促进患者康复，不良反应低，值得临床上广泛推广与使用。

参考文献：

[1] 冷秀芝.黄芪注射液联合老年重症心力衰竭急诊内科治疗肌炎的临床疗效观察[J].医学信息，2010，21（08）：2185-2186.

老年重症肺炎65例临床分析 篇5

1 资料与方法

65例患者诊断均符合中华医学会推出的医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) 诊断标准[2], 其中男42例, 女23例;年龄60~92岁, 其中60~70岁10例, 71~80岁36例, 81~89岁17例, 90岁以上2例。冬春季发病48例 (73.85%) , 秋季发病12例 (18.46%) , 夏季发病5例 (7.69%) 。收集所有患者基线资料、临床表现、实验室检查及治疗情况。

2 结果

2.1 基础疾病

54例老年患者伴有基础疾病。其中伴慢性阻塞性肺部疾病 (COPD) 者19例 (35.19%) ;继发于其他心血管疾病者11例, 脑血管疾病者5例, 糖尿病者8例。伴2种或以上基础疾病者11例。

2.2 临床表现

发热24例 (36.92%) , 咳嗽39例 (60.00%) , 咳痰32例 (49.23%) 。消化道症状43例 (66.15%) , 心血管症状41例 (63.08%) , 疲乏无力44例 (67.69%) , 意识障碍4例 (6.15%) 。肺部听诊湿啰音65例 (100.00%) 。

2.3 实验室检查

白细胞总数>10×1010/L者33例 (50.77%) 。中性粒细胞比例>0.7者50例 (76.92%) 。C-反应蛋白升高34例 (52.31%) , 低血钠43例 (66.15%) , 低血钾35例 (53.85%) , 低蛋白血症31例 (47.69%) 。X线胸片、CT示大多数患者为小片状、斑片状阴影。其中右侧肺31例 (47.69%) , 左侧肺20例 (30.77%) , 双侧肺14例 (21.54%) , 以下肺野为多见。肺炎类型为大叶性肺炎型12例;支气管肺炎44例, 病灶多呈斑片状或斑点状, 沿肺纹理分布;节段性肺炎8例;间质性肺炎1例。对65例患者进行痰培养, 结果为革兰阴性杆菌51例 (78.46%) , 革兰阳性球菌16例 (24.62%) , 真菌13例 (20.00%) , 培养出两种细菌的混合感染者16例 (24.62%) 。

2.4 治疗结果

65例均使用抗生素治疗, 同时给予解痰、祛痰、止咳与氧疗、营养支持等对症治疗。病情严重者联合应用第二、三代头孢菌素或内酰胺酶抑制剂及喹诺酮类抗生素, 继发真菌感染者加用氟康唑, 其中20例 (30.77%) 行无创呼吸机通气治疗。本组37例死亡 (56.92%) , 其中因呼吸衰竭死亡21例 (56.76%) 。

3 讨论

老年人随着年龄的增长, 器官逐渐退化, 机体免疫机能逐渐降低, 包括身体免疫屏障防御作用下降、非特异性和特异性免疫能力减退等;同时, 老年人曾反复住院治疗、反复感染, 机体带菌情况复杂, 菌群失调多, 易于发生感染。加之常患有高血压、冠心病、脑血管病等, 使身体的抵抗力减弱, 因而更容易受细菌的侵袭而发生呼吸道感染[3]。老年患者器官退化, 脏器储备功能差、机体代偿能力弱, 加之原发病常较重, 所以一旦发生严重感染容易导致感染性休克及多器官功能衰竭, 患者医院感染病死率较平均水平高。

总结本组老年重症肺炎有以下特点:①冬春季发病多, 东北地区冬季寒冷, 老年人常伴有受凉及上呼吸道感染史, 与他人研究一致[5,6]。②临床表现不典型, 可无典型呼吸道症状。本组病例发热24例 (36.92%) , 咳嗽39例 (60.00%) , 咳痰32例 (49.23%) , 肺部湿啰音100.00%, 在X线胸片上出现炎症性阴影。提示X线胸片应作为住院患者的常规检查手段。③血常规检查。由于老年人造血功能差, 白细胞变化不明显, 本组中白细胞总数>10×1010/L者33例 (50.77%) ;中性粒细胞比例>0.7者50例 (76.92%) 。故对老年重症肺炎患者应动态全面地评价血象变化。④痰培养以革兰阴性杆菌检出率最高 (78.46%) 。革兰阴性菌对多种抗生素耐药, 故抗生素难以抑制它们[7]。有研究表明重症肺炎初期经验治疗抗生素选择降阶梯疗法能取得一定的疗效[8]。⑤呼吸机通气治疗的应用也是治疗的关键手段之一。本观察死亡37例中, 因呼吸衰竭死亡21例, 占56.76%。因此, 使用呼吸机通气治疗, 可减少呼吸肌做功, 防止肺泡萎陷, 从而改善氧气功能和主观气促的感觉, 提高疗效, 减少病死率。⑥据报道, 老年重症肺炎病死率高达50%以上, 本组病死率达56.92%, 与报道结果相符[9], 老年重症肺炎患者往往合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脑血管病, 并伴随多脏器功能减退[10], 限制了某些药物的使用, 从而使病死率增加, 并发基础疾病种类越多, 时间越长, 预后越差。

总之, 老年重症肺炎应及时发现, 尤其是症状不典型者, 应及早进行病原菌检查, 合理使用抗菌药物, 以降低病死率, 改善预后。

摘要：目的 探讨老年重症肺炎的临床特点及预后。方法 回顾性分析65例老年重症肺炎患者的临床资料。结果 54例有基础疾病, 其中慢性阻塞性肺疾病较常见 (19例) 。临床表现以感染性疾病症状为主。实验室检查白细胞升高者33例 (50.77%) , 中性粒细胞升高者50例 (76.92%) , 痰培养以革兰阴性杆菌检出率高 (78.46%) 。病死37例 (56.92%) , 主要原因为呼吸衰竭 (56.76%) 。结论 老年重症肺炎临床特征不典型, 易并发电解质紊乱, 痰培养以革兰阴性杆菌检出率高, 预后与并发基础疾病有关, 治疗应配合病原学诊断合理用药, 加强对症及支持治疗。

关键词：老年,重症肺炎,回顾性分析

参考文献

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老年重症吸入性肺炎防治进展 篇6

1 老年重症AP发生的危险因素

误吸致肺炎, 包括吸入口咽分泌物中定植菌所致的感染性肺炎过程和吸入胃酸引起的急性肺损伤 (mendelson综合征) [2]。两者虽有重叠, 但它们是不同的临床实体, 前者多见于老年人, 其主要危险因素包括以下几方面。

1.1 吞咽障碍与咳嗽反射减弱

增龄致吞咽功能和咳嗽反射减弱或消失, 同时老年人由于罹患脑卒中、脑外伤、帕金森病、多发性硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、强直性肌营养不良等神经变性疾病, 以及老年人血清或痰中P物质减少, 致触发吞咽和咳嗽神经反射减弱, 更易致吞咽障碍和咳嗽反射减弱, 在饮水或进食过程中就会使含有定植菌的口咽部分泌物或胃内容物通过声门进入气道, 进而感染而形成肺炎, 诱发多器官功能不全, 致重症化[3]。

1.2 口咽部细菌定植

老年人自身防御机制下降, 易患牙周病、龋齿、牙龈炎等口腔疾病以及口腔黏膜和牙齿卫生状况较差, 另外, 老年人唾液分泌减少, 口咽黏膜干燥使口腔自洁功能减弱等, 口咽部细菌容易定植且负荷量大。传统认为厌氧菌为主, 近年研究提示, 多重耐药菌包括金黄色葡萄球菌、革兰阴性需氧杆菌 (如肺炎克雷白菌和大肠杆菌等) 为主要病原体, 吸入下呼吸道后易致重症肺炎发生[4]。

1.3 机械性原因 (如气管插管、鼻饲)

重症监护病房 (ICU) 机械通气 (MV) 患者, 一方面气管插管影响咽喉部肌群的协调运动, 咳嗽反射和吞咽功能障碍, 易致误吸, 另一方面, MV使腹压增加, 易致胃食管反流, 诱发AP致重症化[5]。长期以来, 鼻饲被认为是避免误吸的方法, 但近期文献报道, 鼻饲最具危险性的并发症就是误吸。其主要原因是鼻胃管使食管上括约肌和下括约肌失去完整性, 食管下括约肌张力降低, 其开放次数和程度增加, 咽声门内收反射敏感性降低和胃食管反流物在咽滞留, 通过胃食管反流致咽喉部而吸入下呼吸道, 导致AP的发生, 有学者对其有专门命名, 称之为鼻饲管肺炎 (nosocomial pneumonia) 。另外, 因护理不当发生鼻胃管位置移动、甚至在食管内, 可明显增加误吸的发生率。

1.4 胃食管反流性疾病 (gastroe-sophageal reflux disease, GERD)

GERD是老年人常见的胃食管动力性疾病之一。引起误吸的主要机制是老年人食管下括约肌松弛胃内容物反流所致[6]。如果老年人同时留置鼻胃管、气管插管、存在食管裂孔疝、肥胖、吸烟、饮酒、高脂饮食、服用影响食管下段压力的药物 (如:地西泮、非甾体抗炎药、茶碱、钙离子拮抗剂和硝酸酯类) 以及麻醉药、镇静药、抗精神病药物或抗焦虑药物等改变患者意识状态导致保护性咳嗽反射减弱等情况下, 发生GERD概率明显增加。

1.5 老年人免疫防御功能下降

老年人胸腺萎缩和外周血淋巴细胞 (包括T淋巴细胞) 数量和功能下降, 导致体液免疫和细胞免疫功能减弱, 加上老年人患有多种慢性基础疾病 (包括慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、糖尿病、脑血管疾病等) 致免疫系统受损, 自身防御机制下降, 对病原体清除能力下降, 易发生重症AP[1]。

1.6 疾病和药物的影响

老年人易发生中枢神经系统功能紊乱, 其中脑卒中患者多存在吞咽障碍, 是发生AP最重要危险因素之一。日本学者中川昭一等人证明吞咽反射的延迟触发发生在基底神经节梗死的患者中, 基底神经节梗死患者比那些有或者没有其他部位大脑半球梗死患者更容易患肺炎, 而且多发性肺炎只在双侧基底神经节梗死的患者发生, 其肺炎相关死亡率也更高, 提示基底神经节功能中断在老年重症AP的发生发展中极为重要, 其发生机制可能因双侧基底节脑梗死破坏多巴胺受体, 导致多巴胺能系统功能紊乱, 使吞咽反射减弱或消失所致[7]。另外, 老年人患有多种疾病, 常常服用多种药物, 除导致GERD药物之外, 利尿剂和抗胆碱能药物通过引起口腔干燥症而促进细菌在口咽部的定植。老年人长期服用H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂, 抑制胃酸分泌, 改变了胃内酸性环境, 促进细菌繁殖, 如果误吸则很可能继发感染。

1.7 神经介质P物质表达异常

咽喉和气管上皮, 是最重要的触发吞咽和咳嗽反射的部位, 有广泛的包含P物质的神经丛。缺乏多巴胺D1受体和使用多巴胺D1受体拮抗剂治疗的老鼠出现了异常的电活动和进食及吞咽障碍。基底神经节梗死的患者可能有多巴胺代谢减低, 从而降低了舌咽和迷走感觉神经中的P物质。抑制这些神经中P物质的浓度使得吞咽和咳嗽反射受损, 从而增加了无症状吸入的频率。

2老年重症AP危险因素评估方法

AP分为显性吸入和隐性吸入, 而有显性吸入史者诊断并不困难, 但显性吸入仅占AP的10%, 绝大多数仍隐性吸入。老年患者隐性吸入原因主要是吞咽障碍和咳嗽反射减弱或消失。目前评估吞咽障碍和咳嗽反射常用方法包括床旁物理检查评估、电视透视吞咽评估 (VFSS) , 纤维光导内窥镜评估。VFSS是评价吞咽障碍的金标准, 由于老年人难以配合, 且吞钡过程有潜在误吸风险, 临床尚难推广应用;纤维光导内窥镜评估国外应用较多, 我国因内窥镜水平尚处于发展阶段现不易推广。床旁物理检查评估方法简单易行, 对筛查老年人AP危险因素具有较好的敏感性和特异性, 是目前临床评估吞咽功能异常较普遍采用的方法[8]。包括:水吞咽试验 (WST) 、吞咽激发试验 (SPT) 、枸橼酸超声雾化吸入试验。另外, P物质检测:P物质是一种神经递质, 由迷走神经感觉支在颈部神经节合成后释放到咽及气管, 多巴胺可促进其合成。P物质可引起气道毛细血管通透性增加, 过度分泌, 引起平滑肌收缩及咳嗽等。P物质减少即可使咳嗽及吞咽反射减弱而产生误吸。有学者通过对老年AP患者痰中的P物质浓度的检测认为, 痰中P物质浓度的降低可作为判断AP的标志。

3 老年重症AP防治进展

3.1 加强和规范口腔护理

由于口咽分泌物的细菌吸入是老年人肺炎重要危险因素, 因此, 重视监测无法自理病人的口腔卫生对降低AP发病率具有重要意义。口腔护理既能清除口咽寄植菌, 改善口腔卫生状况, 又能刺激口腔黏膜神经末梢受体, 增加唾液分泌P物质, 改善咳嗽反射。Yoneyama等[9]对日本的11个老年福利院中417名老年人进行了2年的随访研究, 发现接受口腔护理组肺炎的发生率明显低于对照组。Watando等[10]对当地社区福利院的老年人进行专业的口腔护理, 方法是每餐后由专业护理人员用清水对口腔黏膜包括上腭、下腭和舌面, 应用类似牙刷的器具进行全面清理, 时间持续>5 min, 老年人咳嗽反射敏感性明显改善。

3.2 调整饮食方法和体位

进餐前让患者安静休息30 min, 进餐时要集中精力进食, 避免边进食边与人交谈。由于仰卧位, 易致胃内容物吸入, 因此, 进食或管饲时, 保持坐位、高枕卧位或抬高床头30°~45°, 进食后仍保持此体位30 min。痴呆、偏瘫、口咽部疾病或损伤患者, 易致颊部食物储留, 应在其进食时或进食后检查口腔包括义齿下等部位, 如果在口腔内储留食物, 易发生误吸, 故对患偏瘫或口咽疾病者, 喂食时应将食物放在口内没有麻痹或无力的一侧, 经口进食者, 调整患者的进食速度和每一口进食量, 增加食物稠度, 以固体或糊状食物来代替液体食物, 避免吞咽时呛咳。空肠喂养或胃造瘘可避免误吸风险。

3.3 药物干预策略[11,12,13,14,15]

3.3.1 辣椒素:

含有一种刺激感觉神经的刺激性物质, 可能改善病人的吞咽反射。Ebihara等人将1 ml的溶液通过鼻导管推注入咽部, 证明小剂量的辣椒素液体或者是食物可能刺激吞咽反射, 帮助老年人预防AP。

3.3.2 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) :

众所周知, ACEI的不良反应是干咳。P物质是由血管紧张素转换酶降解的, 它的活动可能与ACEI有关。使用ACEI, P物质可能会聚集在上呼吸道, 因为血管紧张素转换酶活动被抑制, 使得咳嗽反射的敏感度增加。类似于咳嗽反射, ACEI同样改善老年AP患者的吞咽反射。通过比较卒中患者使用ACEI与其他降压药物肺炎的发生率得出与其他降压药物相比, ACEI使高血压患者的肺炎发生率降低了三分之一, 因此, 在这些患者ACEI对预防肺炎可能是有效的, 但对那些没有高血压的老年患者, 不推荐ACEI用于AP的预防。

3.3.3 多巴胺和金刚烷胺:

研究发现基底神经节梗死者发生吞咽反射延迟触发, 与基底神经节多巴胺代谢受损有关。调查发现应用左旋多巴可以改善这些患者受损的吞咽反射。另外, 研究还发现, 金刚烷胺, 一种类似于多巴胺神经末梢多巴胺释放剂的药物, 也能降低脑梗死患者肺炎的发生率。研究表明, 如果在卒中患者中使用金刚烷胺, 肺炎的患病危险降低近80%。当然, 金刚烷胺其他公认的影响可能也会在这些研究中影响肺炎的发病率。例如, 金刚烷胺改善脑损伤患者的意识状态, 有高度卒中危险的病人可能不那么容易发生吸入。除此之外, 多巴胺受体被确认位于食管下括约肌, 而金刚烷胺可能会减少胃食管反流, 因此降低AP的危险。最后, 抗病毒的效果及流感感染的预防也可能降低肺炎的3年发生率。因此, 金刚烷胺对肺炎发生率可能产生积极影响的机制有待深入研究。

3.3.4 西洛他唑:

健康人睡眠中吞咽频率比清醒时稍有降低, 但在多发性腔隙性脑梗死的患者中观察到夜间比白天的吞咽反应严重延迟。有脑血管损伤证据的患者在睡眠时咳嗽反射和自发性咳嗽同样被抑制。因此, 脑血管损伤的患者特别容易在睡眠中发生AP。日本学者Nakagawa研究发现, 无症状脑梗死患者比2年内有症状脑梗死患者更容易得肺炎, 无症状脑梗死被认为是AP发生的潜在危险因素。提示, 在老年患者中抗高血压、抗凝和抗血小板治疗不仅可以预防卒中而且可以降低AP的发生率。研究发现, 在接受西洛他唑, 一种抗血小板制剂的治疗组与对照组之间进行3年的比较, 脑梗死的发生率在西洛他唑组降低到50%, 且肺炎的发生率也降低了近一半。

3.3.5 叶酸:

叶酸在多巴胺的合成中起着举足轻重的作用, 它的缺乏在老年人中也十分常见。叶酸缺乏在老年AP的危险因素中可能是独立的标记。叶酸充足可能是在这些易感因素中通过改善吞咽功能预防肺炎的发生。因此, 对老年人来说, 为了预防肺炎, 营养也是需要考虑的方面。

3.3.6 以硫糖铝代替制酸剂和H2受体拮抗剂预防急性胃黏膜病变:

用硫糖铝作为胃黏膜保护剂, 不影响胃液的p H值, 可显著降低AP的发生率。

3.4 其他预防策略

3.4.1 减少或避免镇静剂使用:

咳嗽反射可以被镇静药物所抑制。欧文等人报道了美国胸科医师学院的一篇共识报告, 将咳嗽作为一个防御机制以及症状来管理, 也没有确定咳嗽反射有任何年龄相关的改变。然而, 咳嗽反射被麻醉、镇静催眠药, 镇痛麻醉药品所抑制应该被认为是老年病人AP的主要危险因素, 特别是在睡眠中的时候。应该尽量注意减少使用抑制咳嗽反射的药物是老年病人治疗的关键。当老年人使用苯二氮类药物时, 他们的吞咽反射不会明显下降。然而, 当他们使用抗精神病药物时, 这些药物大多作为多巴胺受体拮抗剂, 他们的吞咽反射明显下降了, 这种情况使得老年人易患AP。

3.4.2 洗手:

革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌通常定植在医务人员手中。尽管通常是暂时的, 但特别在那些有皮炎的工作人员当中, 手中细菌的定植是持续存在的。在接触病人前后要洗手是消除这些暂时性细菌的有效方法, 但是这经常被医务工作者所忽视。手套和白大褂的使用可以显著减少院内感染和肺炎。拥有有效的监测和感染控制程序的医院肺炎感染率为20%, 远远低于没有相应程序的医院。遵守感染控制措施例如洗手是预防院内获得性肺炎的根本。不幸的是, 这种措施不能有效地预防部分危重病人内源性病菌的感染, 因此, 大多数革兰阴性菌肺炎不能被隔离措施所预防。改良的洗手习惯, 合适的机械喂养处理, 吸痰和呼吸装置可以减少医院内感染性病原体的扩散。

3.4.3 持续声门下分泌物引流 (subglottic secretion drainage, SSD) :

气管插管患者声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在, 积液被误吸入下呼吸道是肺炎病原菌的重要来源, 引流出积液能降低肺炎发生风险。

3.4.4 选择性消化道去污染 (se-lective digestivedecontamination, SDD) :

是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道条件致病菌, 避免其移行和易位, 切断院内感染的病原菌的来源, 预防肺炎的发生。但存在较多争议, 多数研究表明它可以减少口咽和胃部细菌的寄植并降低肺炎的发生率, 但目前还缺乏证据提示SDD可降低患者的死亡率, 并且还有耐药菌增加的可能, 因此尚待进一步深入研究。

3.4.5 疫苗:

102例老年重症肺炎患者的护理 篇7

关键词：重症肺炎,老年,护理干预

近年来由于空气质量的下降, 雾霾发生率的升高, 老年重症肺炎的发病率逐年提升, 病死率也相对较高[1]。对于老年重症肺炎患者, 能否获得及时的治疗对于老年患者的健康至关重要。本次研究选取2014年~2015年我院呼吸内科病房收治的老年重症肺炎患者102例, 探究护理干预的效果, 分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性调查分析2014年1月至2015年1月我院收治的102例老年重症肺炎患者的临床资料, 全部病例均经符合老年重症肺炎患者的诊断标准。随机分成两组, 每组51例。据统计, 患者年龄60~83岁, 平均年龄 (71.3±3.6) 岁。对照组:男26例, 女25例, 平均年龄 (70.9±4.3) 岁。观察组:男25例, 女26例, 平均年龄 (71.7±1.5) 岁。两组患者基线资料差异不显著, 具有可比性。

1.2 护理方法:对照组51例患者给与常规护理, 护理人员在医院规章制度的指导下, 对患者进行常规护理, 对待患者耐心负责, 有特殊情况及时向上级主管医师汇报。观察组51例患者, 采取护理干预措施, 具体方法如下:①健康教育:护理干预不仅仅是在对患者提供优质护理措施, 应该给患者进行适当的健康教育, 帮助患者充分了解疾病的情况, 以及患者自身疾病的具体情况, 为患者提供针对重症肺炎的健康指导, 帮助患者更好地进行疾病的治疗[2]。②心理护理:患者的心理状况以及情绪对于患者疾病的恢复至关重要。因此医护人员在与患者接触的过程中, 对患者进行合理的心理疏导就显得尤为重要, 这往往能够极大的影响患者的心情, 进而影响病情的恢复, 以及患者日后的生活质量。因此在护理过程中态度要友好, 对待患者热情, 并积极的向患者讲解疾病的一些相关知识, 逐步消除患者心中的恐惧与不安[3]。③日常生活指导:老年重症肺炎的治疗时间上往往比较漫长, 而治疗过程中患者的日常生活习惯、饮食习惯等都对患者病情的控制有着重要的影响。因此在护理过程中, 医护人员应主动与患者患者家属进行沟通, 为患者进行合理的日常生活指导[4]。④合理的运动计划:老年重症肺炎患者需要合适的运动计划来帮助患者恢复身体, 适当合理的运动, 帮助患者提高治疗有效率[5]。

1.3 观察指标:对比两组患者的治疗有效率, 治愈:患者的临床症状完全消失, 胸部X线无异常;显效:患者的临床症状基本消失, 查体肺部无啰音或有少量啰音, 胸部X线基本正常;有效:患者的临床症状部分消失, 查体肺部有啰音, 辅助检查部分异常, 胸部X线未完全正常;无效:患者的临床症状无改善, 甚至加重, 胸部X线异常。采用医院自制满意度调查问卷和健康知识问卷对患者护理满意度, 满意度= (满意例数+较满意例数) /总例数×100.0%。

1.4 统计学分析:统计学软件选SPSS17.0。计数资料以百分率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较:结果显示:观察组总有效率高于对照组, 差异具有统计学意义, P<0.05。见表1。

2.2 两组患者护理满意度比较:观察组护理满意度为94.1%, 显著高于对照组, P<0.05, 差异有统计学意义。见表2。

3 讨论

重症肺炎属临床重症范畴, 临床病死率高.本次研究选择健康教育、心理护理、日常生活指导、合理运动计划相结合的综合护理干预对策, 效果显著。心理护理干预对策缩短了护患之间的距离, 患者有切身被关怀的感受, 从而提高了治疗依从性和满意度。对患者进行生活指导与运动计划对患者病康复作用很大, 可有效促进患者康复进程, 促进疾病恢复。结果显示, 综合护理干预后患者治疗有效率、护理满意度明显提高, 值得广泛推广。

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老年重症肺炎79例的护理对策 篇8

1 临床资料

选取我院2008年1月～2010年1月收治的老年重症肺炎患者79例，其中，男51例，女28例；年龄最大81岁，最小63岁，平均72岁。

2 护理对策

2.1 一般护理

2.1.1 环境要求

环境应该安静，阳光要充足。关好门窗，调节室温22～25℃，湿度50%～60%。每日紫外线灯照射2次，每次半小时，并控制家属探望次数及时间，防止交叉感染。

2.1.2 呼吸道隔离

保持室内空气新鲜，避免一切可能诱发痉咳的因素。同时注意饮食卫生，餐具要进行定期消毒，以预防交叉感染。

2.2 病情观察与监测

密切观察患者意识、脉搏、呼吸的变化，给予心电监护，每30～60分钟测量血压、体温、氧饱和度，做好各项记录。人体温度偏低时要进行保温，若是高热可用酒精或温水进行擦浴[2]。

2.3 对症护理

2.3.1 保持呼吸道通畅

肺炎患者由于肺组织水肿、充血、渗出，呼吸道分泌物的增多，会造成部分细支气管的梗阻，同时因肺泡有效交换面积减少而造成呼吸困难。这时患者应取平卧位，稍垫起背部及颈部，随时清除口鼻分泌物，及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。

2.3.2 吸氧护理

吸氧老年人由于肺气肿，常以加快呼吸频率来代偿缺氧。当肺组织有炎症时，呼吸困难症状更明显，应及时给氧气，给氧流量控制在1～5 L/min，用氧时注意观察缺氧症状，发绀消失及时停氧[3]。

2.4 用药护理

2.4.1 服用退热药的护理

服用退热药要特别谨慎，并且要注意观察，以免出汗过多，造成虚脱或休克。

2.4.2 输液护理

(1) 要有熟练的操作技术，娴熟的技术可减轻穿刺造成的创伤，从而减轻疼痛。严谨的操作规程，可给患者以安全感和信任感，减轻患者的畏惧心理，取得患者的配合，有利于开展工作。 (2) 根据静脉输液药物的性质和用量选择适宜的血管和注射部位进行输液，穿刺时要选择自己有把握穿刺的血管，尽量做到一针穿刺成功。穿刺完毕不要立即离开，应床边观察1～2 min并告知患者会按时来查看。年老体弱者及冬季输液时，如无禁忌可将输液管加温，以增加患者的舒适感。

2.5 心理护理

2.5.1 鼓励老年人要保持积极的生活态度

要防止心理老、空虚和无聊，首先须让老年人具有好奇心和上进心。好奇心是追求新事物、学习新知识的心理动力，启发好奇心的有效措施是组织老年人学习[4]。老年人要了解自己在生理及心理上可能发生的诸多变化及适应方法。对老年易患病、意外事件以及心理困扰也要有所认识，然后才能自我预防和治疗。

2.5.2 要老有所用、老有所乐、老有所养

虽然生老病死是不可抗拒的自然规律，但在精神上不能服老、怕老，要老当益壮。老年人可做一些力所能及、自己擅长而又不很紧张的工作，使精神有所寄托，人生价值得以体现。

2.6 健康教育

2.6.1 疾病知识指导

肺炎的常见原因是急性肺炎治疗不彻底或不注意恢复期护理、调养，反复发生上呼吸道感染及鼻窦炎、支气管炎等因素导致的，要注意预防[5,6]。

2.6.2 饮食指导

(1) 忌烟酒，慎用辛辣刺激性食品。 (2) 尽量多饮水，吃易消化食物，以利湿化痰液，及时排痰。 (3) 应提供高能量、高蛋白且易于消化的食物。可适当多吃水果，以增加水分和维生素。

2.6.3 出院指导

(1) 居室空气新鲜，阳光充足，温度、湿度适宜，不接近感冒或呼吸道感染者。 (2) 适当地坚持锻炼，行有氧运动及以腹式呼吸为主的吐纳锻炼。 (3) 接种肺炎疫苗，免疫持续保护期至少5年[7]。

3 结果

本组老年重症肺炎患者79例，临床治愈47例，有效25例，无效7例，总有效率为91.15%。

4 小结

总之，重症肺炎是老年人的常见病、多发病，医护人员应热情接待患者，帮助患者认识疾病的性质，介绍同种疾病的治疗康复情况，使其建立良好的心理状态，增强治疗的信心。主动配合医护人员的工作，建立良好的医患关系，保持与家庭、社会的沟通，及时治疗慢性疾病，养成良好的生活习惯，树立乐观、开朗的人生态度，使之愉快地度过晚年。

摘要：目的:探讨老年重症肺炎患者心理干预与护理对策。方法:对79例老年重症肺炎采取一般护理、病情观察与监测、对症护理、用药护理、心理护理及健康教育。结果:本组老年重症肺炎患者79例经过治疗与护理, 临床治愈47例, 有效25例, 无效7例, 总有效率为91.15%。结论:在护理过程中应注意体现人文精神, 护士应以耐心、细心、和蔼的态度对待患者, 消除其恐惧心理。让患者感觉亲切及患者精神愉悦, 有利于恢复健康。

关键词：老年,重症肺炎,干预,护理,对策

参考文献

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[6]李荣双, 韩伟.高龄患者肺部感染临床特点及治疗[J].中国当代医药, 2010, 17 (3) :23-24.

老年重症 篇9

【关键词】老年；重症急性胰腺炎；禁食

【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0341—01

重症急性胰腺炎因病程长、病情变化快、容易出现并发症而成为临床上死亡率较高的疾病之一。近年来，随着人口老龄化的出现，重症急性胰腺炎的老年患者在逐年增加，而老年患者由于各个脏器功能的退化，给临床的治疗和护理工作带来了更大的难度。禁食疗法是重症急性胰腺炎治疗过程中的一个重要手段，对治疗的效果起着举足轻重的作用。我科自2011年以来在对收治的56例老年重症急性胰腺炎患者给予全面整体的护理同时，注重禁食期的护理，为病人的预后打下了良好的基础，收到了良好的效果。

1 一般资料

自2011年1月-2013年2月间共收治老年重症急性胰腺炎56例，均符合中华医学会老年学会的年龄标准和2006年中华医学会外科学会胰腺外科学组制订的《重症急性胰腺炎诊治指南》中关于重症急性胰腺炎的诊断标准【1】。共收治男性患者34例、女性患者22例，其中60-70岁31例、71-80岁17例、80岁以上的8例，平均年龄68.7岁。经过积极的治疗和护理，治愈出院42例、因并发症转科治疗8例、放弃治疗2例、死亡4例。

2 护理措施

2.1 病情观察 老年患者由于感觉能力和反应能力下降，常对于腹痛、腹胀等症状表现不典型。护理中应每小时巡视患者一次，耐心倾听病人的主诉，仔细观察病人的意识、表情及对各种刺激的反应，准确测量生命体征、记录出入液体量，必要时进行体格检查。同时正确及时执行医嘱，做好各项生化指标的检测。

2.2 饮食护理 根据病人病情的轻重程度，一般需禁食、水5-7天。在护理中我们发现由于一部分老年人对禁食医嘱不理解甚至抗拒、私自饮水、进食。本资料中有7例老人因在急性期未严格遵从医嘱而导致病情反复或急剧恶化。因此，在护理中耐心向病人讲解进食的意义和作用，取得配合，并随时观察病人对禁食的依从性是治疗效果得到保障的一项重要工作。

2.3 用药护理 按医嘱给予营养支持，使胰腺和胃肠得到充分的休息【2】。治疗中病人常需要大量补液并持续应用生长抑素。护理人员应掌握药物的使用方法、目的、注意事项和可能出现的不良反应，并将这些知识向病人和家属做好教育。输液中应为病人建立良好的静脉通道，因病人多持续输入高渗的电解质和大分子的营养液等，对血管的刺激性强，且老年人血管弹性差、脆性增加，易液体外渗或形成静脉炎，所以不建议用外周静脉留置针，可行中心静脉置管和PICC。本资料56例病人中，我们根据病人和家属的诉求，行中心静脉置管47例，PICC管置入9例，经观察未出现留置针相关并发症。同时行中心静脉置管和PICC还为抢救打下了良好的基础。输液中还要根据病人的耐受力调整滴速，准确记录出入液量，特别是尿量。输液巡视时要注意病人因长时间输液产生急躁情绪，私自调节滴速。生长抑素可使用微量注射泵持续泵入，因病人正处于禁食期，在泵入过程中要特别警惕病人是否出现了低血糖。

2.4 危险因素的评估与护理 老年病人因听力、视力、思维反应能力、表达能力、自控能力等不同程度的下降，存在着诸多的危险因素。护士进行客观的评估，采取有效的保护措施，是包装老年病人安全的关键。

2.4.1 身份识别 患者身份识别是医务人员在医疗活动中对患者的身份进行查对、核实，以确保正确的治疗、检查用于正确的患者【3】。我们发现部分老年患者对自己的身份不明确，在护理中要求大家至少同时采用三种识别方法：如反问法、查看腕带、查看床头卡或输液卡、巡视卡等，信息一致时才能进行操作。

2.4.2 口腔护理 病人禁食易造成口腔溃疡，继发感染，加重病情。有自理能力的病人护士协助病人温盐水漱口一日三次，意识不清无自理能力的病人则每日上、下午各进行口腔护理一次。口腔护理时建议选用棉棒护理包，避免病人不配合时将棉球吞咽。

2.4.3 皮肤护理 重症急性胰腺炎的老年病人常需卧床休息。老年人皮下脂肪层薄、病情重、病程长、禁食身体虚弱，身体自主活动的能力下降，容易出现压疮。护士对每一位病人都要进行压疮评估，达到预警级别的在床头悬挂警示标示，向病人和家属讲解压疮的发生原因、危害和预防措施，鼓励病人在能耐受的范围内在床上自主活動身体。使用电动气垫床，按时协助病人翻身，按摩受压的部位，对于大小便失禁的病人及时更换铺垫，保持床铺平整干燥。同时要注意翻身前后妥善放置监护导联线和各种管道，以免压伤皮肤。

2.4.4 管道护理 重症急性胰腺炎病人早期必须禁食进行胃肠减压，护理时要注意保证胃管引流通畅，并做好记录【4】。部分病人根据病情需要有中心静脉输液管、PICC、胃肠营养管、尿管等，对于各种管道均应做好预防导管滑脱的风险评估，粘贴管道分类标示、悬挂警示标示，班班交接。向病人和家属讲解管道的作用、需放置的位置及注意事项等。

2.4.5 坠床、跌倒的预防 每位病人均要进行坠床、跌倒的风险因素评估，达到预警级别的床头悬挂警示标示，对病人和家属进行宣教。可使用床挡，烦躁不安着给予保护性约束。

2.5 心理护理 重症急性胰腺炎的老年病人因病情重、不能进食、自理能力差、与外界沟通较少等易产生烦躁、恐惧、易怒、孤独、敏感、抗拒的负面的情绪，不配合治疗。在护理中，我们要做到“六多”既多巡视、多观察、多陪伴、多讲解、多协助、多安慰，取得病人的信任。教育病人保持乐观的心态，主动参与到治疗和护理的全过程，做好与家属的沟通，及时介绍病情变化，征求意见和建议，取得配合和支持。

3 讨论

重症急性胰腺炎老年病人的护理工作难度大，对我们提出的要求较高。我们在工作中要对此类病人重点关注，耐心、细致，特别是疾病早期禁食期间，多关心病人，了解需求和病情变化，及时提供有效的指导和护理，就能得到病人和家属的主动配合，为后续的治疗打下基础，达到满意的疗效。

参考文献：

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老年人重症肌无力临床研究 篇10

1 资料和方法

1.1 研究对象

MG患者均来自我院1997年12月至2009年12月12年间确诊MG患者。纳入标准:根据典型的临床表现, 疲劳试验及新斯的明试验阳性为诊断依据, 其中的部分患者通过神经低频重复电刺激检查和血清乙酰胆碱受体抗体测定而进一步佐证MG的诊断。全部病例均符合1997年全国神经免疫学术会议讨论, 许贤豪[1]整理的MG诊断标准。共458例, 其中男216例, 女242例, 患者发病年龄从2月到86岁。根据发病年龄分为3组:小儿组162例, 男73例, 女89例, 年龄≤14岁, 男性平均 (7.0±6.8) 岁、女性平均 (8.1±5.0) 岁;成年组234 例, 男107例, 女127例, 年龄15～59岁, 男性平均 (35.2±4.0) 岁, 女性平均 (37.2±5.6) 岁;老年组62例, 男36 例, 女26 例, 年龄60～86岁, 男性平均 (67.1±7.0) 岁, 女性平均 (66.5±5.3) 岁。

1.2 方法

回顾性分析各组病例的首发症状及其演变、合并症以及误诊情况, 以明确老年MG患者的临床特点。

1.3 统计学处理

计数资料比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首发症状及病型

老年组、成年组以及小儿组MG均以眼外肌症状首发者最多, 其次以延髓症状为首发, 以肢体无力等其他症状为首发者均少见, 见表1。老年组以眼外肌症状为首发的发生率与成年组相比差异无显著性意义;而与小儿组相比, 老年MG以眼外肌为首发症状发生率明显多于小儿组 (P<0.01) 。以延髓症状为首发者的发生率在3组间也存在明显差异, 老年组MG以延髓支配肌肉为首发者最多, 其次是成年组, 小儿组以此症状为首发者最少 (P<0.01) 。肢体无力发生率在3组间相比差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

注:与老年组比较, **P<0.01

根据Osserman 分型, 在62 例老年组中, 眼肌型为38.7%;全身型为61.3%。234例成人组眼肌型为38.3%, 全身型为61.7%, 162例小儿组眼肌型为60.8%, 全身型为39.2%。老年组与成年组相比差异无统计学意义;而与小儿组相比, 老年组以全身型为多 (P< 0.01) , 而眼肌型却明显少于小儿组 (P<0.01) 。

2.2 首发症状的演变

MG患者首发症状常为眼症状、延髓症状及肢体无力, 3种症状均可演变为其他症状。3组间各种症状互相演变无统计学差异, 但3组以延髓首发症状演变为呼吸困难者的比例明显高于另2种首发症状者 (P<0.01) , 见表2。

2.3 合并症

胸腺情况的确定根据胸片、纵隔CT、MRI或手术。胸腺瘤病人, 62%可被正侧位胸片检出。胸腺的CT扫描与病理的符合率高达94%。老年组MG中合并胸腺瘤者11例, 占17.7%;伴胸腺萎缩者2 例, 占3.2%;未发现胸腺增生者。成年组MG合并胸腺瘤占6.3%, 小儿组MG中合并胸腺瘤者1 例, 仅占0.6%;伴胸腺增生者1 例, 占0.6%。老年组MG分别与成年组、小儿组相比差异有显著性 (P<0.01) 。

62例老年组MG中合并其他免疫病者2 例 (类风湿性关节炎、桥本病) , 占3.2%。成年组合并其他免疫病者13例, 占5.6%, 其中甲状腺功能亢进6 例, 桥本病2例, Graves 眼病1 例, 系统性红斑狼疮1 例, 多发性肌炎、皮肌炎、类风湿性关节炎各1 例。小儿组MG中, 合并其他免疫病者3 例, 占1.85%, 包括甲状腺功能亢进、Graves眼病及桥本病各1 例。

2.4 误诊情况

以眼外肌首发症状误诊为眼外肌麻痹占7.7%, 其他全身型误诊为脑血管病、心脏病、低钾性周期性麻痹更多;以延髓支配肌肉为首发的11 例老年MG患者中, 误诊3 例, 占27%, 且均误诊为脑血管病。

2.5 治疗

本组62例老年MG患者中, 行胸腺摘除1例, 中剂量激素治疗小剂量激素维持35例, 大剂量丙种球蛋白治疗12例, 环磷酰胺治疗7例, 除2例死于多脏器功能衰竭外, 均获得良好疗效。发现胸腺异常者, 手术胸腺摘除为首选。老年人疾病谱广, 患MG合并内科疾病多, 给临床诊断和治疗带来一定困难。

3 讨论

MG是一种自身免疫疾病。在<15岁、>70岁此病较少发病, 大约60%发病于20～40岁。本组研究发病率仅占13.5%, 发病率低, 与文献报道相符。但国外文献报道的MG有2个发病年龄高峰, 其中晚发病高峰在70～79岁, 本组研究与此不相符。这也可能与中国人口多, 经济条件相对较差, 老年人发病后症状不典型、不严重时 (如仅有眼睑下垂) 主动看病者少有关。其中以男性发病为主。许凤全[2]报道也以男性发病者多。

首发症状可以作为评估老年重症肌无力患者出现呼吸困难的可能性大小的依据[3], 预测患者自然病程。本研究结果表明不同的首发症状而后演变为呼吸困难的比例明显不同, 以延髓症状为首发者而后出现呼吸困难者的比例最高, 以肢体无力为首发者而后出现呼吸困难者的比例次之, 以眼肌症状为首发者而后出现呼吸困难者的比例最低。老年组MG中合并胸腺瘤者明显高于成年组及小儿组;而合并其他免疫病者却明显低于成年组。武内透等[4]报道的11例老年期MG中合并胸腺瘤者高达36.4%。也有学者发现约10%～15%的MG患者伴有胸腺肿瘤, 而30%～50%的胸腺肿瘤患者伴MG[5]。虽然MG病因及发病机制尚不完全清楚, 但与胸腺有密切关系。有人发现胸腺瘤的新生物具有免疫调节特别是免疫抑制效应, 其作用的结果使抗体合成受到抑制[6]。另外, 老年人的T抑制淋巴细胞对自身免疫反应的抑制作用随年龄的增加而增加[7], 故老年期MG合并免疫病者较少可能与合并胸腺瘤较多有关。对于胸腺瘤的发现需完成纵隔检查, 纵隔检查能明确胸腺有肿瘤或增生, 早期摘除, 对MG治疗也有一定好处。

老年MG以眼外肌首发症状误诊为眼外肌麻痹占7.7%, 其他全身型误诊为脑血管病、心脏病、低钾性周期性麻痹更多。老年MG合并内科系统疾病率高且病种复杂, 使早期症状容易被其他内科疾病所掩盖, 导致误诊。武内透等[4]发现老年期MG因延髓症状而误诊为脑血管病者更多, 高达54.5% (6/11) 。所以, 对以延髓症状为首发的老年患者应特别注意鉴别诊断, 当不能完全肯定诊断时最好行新斯的明试验以明确或排除MG, 以免延误治疗时机。众所周知MG常见死亡原因为肌无力危象, 但老年期MG患者发生危象较少。其原因尚不完全清楚, 可能与老年自身的特殊免疫状态和治疗的规范化程度有关[8,9]。随着免疫抑制剂、胸腺放疗及化疗的及时、合理应用, 与MG有关的死亡逐渐减少, 但随年龄的增加因其他疾病致死者却逐渐增加[10]。本组的老年期MG中共死亡8 例, 病死率为12.9%, 但因肌无力危象而死者较少, 仅占死亡总数的12.3%;死于并发症者较多, 占38.3%;与MG无关的死亡高达49.4%。许凤全[2]报道的老年期患者病死率明显高于非老年, 但死于危象者只有4例, 仅占死亡总数8.7%;与重症肌无力无关的死亡高达81.3%, 此与国外相关报道相似。因此在老年期MG的治疗中更应特别谨慎小心, 及早制定综合治疗方案, 不仅治疗原发病MG, 还要及早治疗其并存症及防治因治疗而出现的并发症。研究显示, 仅用胆碱酯酶抑制剂的患者总有效率仅为6.7%, 而与免疫抑制剂 (包括类固醇激素) 、血浆交换和免疫球蛋白相结合治疗, 可显著提高有效率[11]。由于老年人多合并有高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、胃肠疾病等多种疾患, 大剂量激素冲击治疗受到限制, 中剂量激素治疗小剂量激素维持、大剂量丙种球蛋白治疗、环磷酰胺治疗等治疗手段可以根据具体情况合理选择。老年患者心脏潜在功能下降, 同时肝脏解毒功能、肾脏排泄功能均下降, 抵抗力低下, 易于合并多种感染, 感染常为老年患者病情急剧加重及导致死亡的高危因素。国外报道, MG的发病可能与病毒感染、某些自身免疫性疾病有关, 推测通过分子模拟机制, 病毒的某些结构使机体产生自身抗体或由于某些自身免疫的疾病引起免疫调节紊乱, 从而产生肌无力现象。总之, 治疗应因人而异, 制定个体化综合方案。

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