肱骨骨折临床治疗

肱骨骨折临床治疗（精选十篇）

肱骨骨折临床治疗 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例,男24例,女13例。年龄33～78岁,平均44岁。致伤原因:跌伤15例,车祸伤11例,重物砸伤4例,坠落伤7例。均为新鲜闭合性骨折,未合并周围血管、神经损伤,伤后至就诊时间1～5 d。右肩20例,左肩17例。

1.2 手术治疗

1.2.1 术前评估

37例术前均摄肩关节正位片和穿胸位X线片。对于粉碎性骨折移位明显者,术前常规行肩关节CT扫描+三维重建。评估方法依据Neer 4部分分类法和AO/ASIF基于肱骨外科颈骨折局部血供提出的新的分类法,同时结合患者的年龄和骨骼质量等因素,决定手术方式和内固定的选择。

1.2.2 手术入路

臂丛麻醉,采用标准三角肌-胸大肌切口入路,沿喙突外侧起,循三角肌与胸大肌肌间隙分离头静脉,将胸大肌连同头静脉牵向内侧、三角肌牵向外侧,必要时切断小部分三角肌前方锁骨附着部,以扩大手术视野。切开头静脉内侧筋膜,上肢轻度外展,钝性分开三角肌下滑囊,稍加分离即可显露骨折断端,术中无须过多剥离骨膜,可依据大小结节和肱二头肌长头腱的位置,恢复肱骨外科颈解剖位置。对于累及关节面的骨折,可切断肩胛下肌,暴露并切开肩关节前关节囊。术中根据骨折情况应再次评估,选择适合的内固定物。

1.2.3 功能锻炼

初期先让患者握拳,屈伸肘、腕关节,舒缩上肢肌肉,尤其以耸肩为主;中期以练习肩关节各方向活动为主(包括内收、外展、环绕活动),期间活动范围应循序渐进,可配合中药内服以活血化瘀、消肿止痛;后期去三角巾,加大功能锻炼的幅度,促进肩关节功能恢复。

2 结果

2.1 近期疗效

优:骨折断端对位达到解剖或接近解剖复位;良:骨折断端无明显成角,仅遗留1/3以内侧方移位,骨折纵轴正常;差:骨折断端存在明显短缩重叠移位,侧方移位大于1/3,或遗留向前成角,骨折纵轴不良[2]。37例肱骨外科颈骨折按上述复位标准评定,优18例,良9例,可6例,差4例,优良率为72.97%。

2.2 远期疗效

所有病例均随访12～26个月,平均15个月。未发现骨折不愈合的病例,全部病例平均在3个月达到骨折骨性愈合。

3 讨论

肱骨外科颈位于解剖颈和大小结节之下2～3 cm,是肱骨头松质骨与肱骨干密质骨的交界处,为解剖上的薄弱区,易引起骨折,属于关节外骨折,约占全身骨折的1.7%[3]。该部骨折邻近关节,常伴有肩袖损伤,骨折后容易发生软组织黏连,或结节间沟不平整而继发肱二头肌腱炎。外科颈骨折的老年人多伴有骨质疏松,容易发生继发移位和内固定松动,骨折稍微处理不当,极易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上股腱炎或肩并节周围炎。肱骨外科颈骨折无移位或轻微移位骨折,采用三角巾悬吊,早期功能锻炼即可取得很好的疗效。轻度移位以前采用闭合复位后超关节小夹板固定,颈腕吊带制动,或者“O”型石膏固定,外展架固定等方法,都需要较长的固定时间,患者不能早期功能锻炼。最后骨折获得愈合时常有严重的功能障碍,而且大多复位较差,发生继发移位者较多,最后又手术内固定。

肱骨外科颈骨折治疗的主要目标是恢复肩关节正常功能,预防肩关节僵硬、肱骨头缺血坏死及畸形愈合。肱骨外科颈骨折治疗方法近年来一直存在争议,非手术治疗肩关节固定时间长,功能恢复时间较长,特别对老年人关节退变,创伤后长期固定易产生僵直,故治疗的关键是减少损伤,缩短制动时间,随着内固定器材不断进展,手术疗效明显提高。

影响肩关节功能的因素:肩关节功能在很大程度上取决于其稳定性,而稳定性是由肩袖的完整性所决定的。在早期处理骨折的同时,积极修复撕裂的肩袖或关节囊极为重要。有些骨质疏松患者,尤其是伴有肩周炎患者,对预后的影响亦比较明显;术后早期持久的康复治疗对肩关节功能恢复具有重要意义。

综上所述,对于肱骨外科颈骨折的治疗,应该明确类型后结合患者的年龄、骨质情况等制定个体化的手术方案,并予积极的功能锻炼,能取得良好的治疗效果。

参考文献

[1]朱智奇,余征.两种钢板固定治疗肱骨外科颈骨折的疗效对比.实用骨科杂志,2008,14(5):263-264.

[2]张富军,李靖,张怀生,等.肱骨外科颈解剖型钢板治疗肱骨外科颈骨折.中华创伤杂志,2005,21(8):78-79.

肱骨头骨折治疗方法 篇2

临床表现：

1.肿胀：为肩关节弥漫性肿胀，范围较大。嵌入型者则出血少，因而局部肿胀亦轻。

2.疼痛及传导叩痛：除局部疼痛及压痛外，叩击肘部可出现肩部的传导痛。

3.活动受限：其活动范围明显受限，尤以粉碎性骨折者受限更甚。骨折嵌入较多者，骨折端相对较为稳定者，受限则较轻。

根据骨折类型及患者年龄等因素不同，治疗要求亦有所差异：

1.嵌入型：对无移位者仅以三角巾悬吊固定4周左右。对有成角移位者应先行复位，青壮年者以固定于外展架上为宜。

2.粉碎型：手法复位后外展架固定4～5周。手法复位失败者可将患肢置于外展位牵引3～4周，并及早开始功能活动。亦可行开放复位及内固定术。对开放复位后仍无法维持对位或关节面严重缺损(缺损面积超过50%)者，可采取人工肱骨头置换术，尤其适用于年龄60岁以上的老年患者。

3.有游离骨片者：手法复位一般难以还纳，可行开放复位;对难以还纳者，可将其摘除。

4.晚期病例：以补救性手术为主，包括关节面修整术、肱二头肌肌腱的腱沟修整术、关节内游离体摘除术、肩关节成形术及人工关节置换术等。

肱骨骨折临床治疗 篇3

【关键词】 保守治疗，手术治疗，肱骨骨折，临床疗效，比较

文章编号：1004-7484（2013）-12-7115-01

肱骨骨折主要包括颈部及以上部位所发生的骨折，该病症在临床治疗中较为常见，通常，肱骨骨折的情况容易发生在老年人身上，发生该病症的概率约为50%^[1]。目前，对于肱骨骨折的治疗方法尚存在较多争议，那么，到底是采用手术治疗好还是采用保守治疗好，为了了解这一问题，我院于2010年8月至2012年8月对收治过的80例肱骨骨折的患者进行一次研究性探讨，取得了较为满意的成果，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年8月至2012年8月收治过的肱骨骨折患者80例，所有患者均进行X线诊断，后被确认为肱骨骨折。所有患者致伤原因经总结，如下：31例为交通事故所致，19例为高处坠落所致，16例为打击伤所致，14例为摔伤所致。随机将80例患者分为两组，手术治疗组与保守治疗组，每组各40例患者，手术治疗组患者中，男性患者24例，女性患者16例，其平均年龄为（48.1 2.2）岁；保守治疗组患者中，男性患者22例，女性患者18例，其平均年龄为（44.8 3.2）岁，两组患者在致伤因素、性别、年龄，以及其他临床资料间的差异，经统计学方法的分析，P>0.05，不具有统计学意义，即两组患者间具有统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 保守治疗 对保守组患者采用杉木夹板加手法复位进行治疗，使患者保持仰卧状，根据患者不同的受伤机制，选择相应的复位手法，并在复位前对患者进行常规牵引，后用杉木夹板固定。内收型肱骨骨折与外展型肱骨骨折治疗原则相同，但两者固定形式与手法相反。

1.2.2 手术治疗 对手术治疗组患者进行手术切开复位，并钢板进行内固定，使患者保持仰卧状，将伤部垫高，以常规步骤^[2]进行手术。

1.3 疗效判定 本次疗效评分参考Neer疗效评分标准：评分在90至100分的，疗效为优秀；评分在80至89分的，疗效为良好；评分在70至79的，疗效为一般；评分在70分以下的，疗效为差。

1.4 统计学方法 以下所有数据均采用SPSS16.0软件进行统计分析，各组间的比较用t进行检验，实验数据均采用平均值。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

手术治疗组优良率为87.5%，保守治疗组优良率为72.5%，两组患者间的差异经统计学方法的分析，P<0.05，具有统计学意义，见表1。

3 讨 论

一般情况下，肱骨骨折常常出现于年龄较大的人群身上。作为一个日常活动较大的部分，肩部关节对于人们来说是十分重要的，因此我们在对于此病的临床治疗过程中既要保证各部分组织的稳固，也要加快時间让患者尽早进入恢复训练，简短治愈所用的时间，尽可能于受伤前恢复到相同的状态，大大减少病症所产生的不便，减少病症给病患带来的影响^[3]。

从前，在治疗肱骨骨折这一病情时，医师们大多会选择采用保守治疗的方法，什么叫保守治疗，一般来说包括外力固定复位，手法复位，夹板固定和展架固定。保守治疗不会有伤口，整个过程也比手术治疗短，很适合那些对于手术有抗拒或者某些方面不适合进行手术治疗的人群^[4]。保守治疗相对来说价钱也较低，所以很多生活条件不太高的患者也比较热衷于这种疗法。实践表明此疗法对于稳定型肱骨近端骨折治疗效果较好。不过此种疗法对于医生的要求较高，需要有充分的经验，在手法的运用上也要恰到好处，过分的暴力或导致复位不成功，使得病情加重。还有一些不确定的骨折比如粉碎性骨折等，只运用保守治疗很难将受伤部位复位如初，导致影响患者以后的正常生活。

医学技术的不算发展，内固定技术也得到了很大的提高，手术治疗也变得多样化，例如钢丝固定法、针钉从内部稳固法以及人工肩关节转换术等等。对于不同的患者，结合实际情况来选择最为恰当的方法进行治疗。我们要保证患处血液运行正常的情况下来对骨折部位进行内部固定，对我们前期的恢复有着很大的帮助。另外解剖锁定钢板此种方案在治疗过程中很好的避免了对于患处四周组织的影响和干扰，对于患处的血液循环有着促进作用，也从某种程度上杜绝了肱骨缺血性坏死的出现。还有钢板内固定方法，此种方法使得肩关节稳固性大大提高，对于一些比较严重的肱骨骨折有着很好的促进恢复作用，位置的准确和稳固是患处愈合和术后恢复情况的重要条件，钢板内固定法就很好的保证了这一点。不过在对于大龄患者的肱骨骨折治疗过程中还是有一些异议的，由于老龄患者通常都会出现骨质疏松现象，在固定的过程中不能确保稳固，并且治疗后也会出现一系列的炎症。

参考文献

[1] 叶晶华.保守疗法与手术疗法治疗肱骨近端骨折A2、A3、B1型的临床研究[J].湖北中医药大学，2012，06（04）：323-325.

[2] 郭锐.肱骨骨折保守治疗.手术治疗的效果对比[J].中国实用医药，2013，07（20）：115-116.

[3] 王海立.解剖钢板和加压螺栓微创治疗跟骨关节内骨折的相关基础与临床研究[J].河北医科大学，2012，08（06）：217-218.

肱骨骨折临床治疗 篇4

关键词：肱骨外科颈骨折,肱骨头前脱位,复位内固定手术

肱骨外科颈骨折 (Humerus surgical neck fractures) , 一般是指肱骨解剖颈下2~3cm处的骨折, 是易发生骨折的部位, 又由于臂丛神经和腋血管在其内侧经过, 肱骨外科颈骨折又容易合并神经血管损伤, 肱骨外科颈骨折伴肱骨头前脱位是一种比较严重的损伤, 会造成关节的活动或其他更为严重的疾病, 临床上相对比较少见, 在治疗上也是一大难题[1]。通常的手法复位成功率低, 且存在可能会加重臂丛神经的风险和对腋血管造成损伤。本研究经过长期的观察, 结合我院50例肱骨外科颈骨折伴肱骨头前脱位患者的实际治疗状况, 对手术治疗进行总结, 现总结汇报如下:肱骨外科颈是松质骨和密质骨的交接处, 肱骨上端与体交界处稍细的部分, 解剖颈下约2~3cm, 是骨折的好发部位。因为有臂丛神经, 腋血管在内侧经过, 因此此处骨折可合并神经血管损伤。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组研究对象为我院2010年4月至2012年4月期间收治的肱骨外科颈骨折伴肱骨头前脱位患者共计50例, 其中男32例, 女18例, 年龄23~62岁, 平均年龄 (41.2±1.7) 岁, 30岁以下患者6例, 31~60岁患者43例, 60岁以上患者1例。其中摔伤43例, 重物砸伤7例, 左侧32例, 右侧18例, 合并颅脑损伤患者5例, 全部患者均需接受肱骨正位和胸片检查。

1.2 治疗方法

术前准备:使患者处于仰卧姿势, 垫高患者肩胛骨内侧缘, 手术台头高30°, 然后全身麻醉或者部分患者可视病情采取只麻醉臂丛神经。

切口选在肩关节前内侧“L”形皮肤上, 部分三角肌前缘锁骨附着点需将其切断, 出于保护头静脉的考虑, 入路为沿着三角肌胸大肌的间隙, 将胸大肌和头静脉都牵引向内侧, 将肱骨解剖颈以及喙突下或盂下脱位的肱骨头暴露出来, 然后开始推挤, 使得肱骨头在肩关节盂内复位, 再牵引肱骨头远端, 复位头颈部, 在这一过程中要注意保护肩胛下肌下缘腋神经和复位准确。暂时以钢针固定, 内固定可采用螺钉、钢针或解剖钢板, 透视骨折复位程度, 注意对肩袖、肱二头肌长头腱、周韧带和关节囊的修复。

1.3 疗效观察

判定标准:依据Neer评分标准, 满分为100分, 其中疼痛35分, 关节活动范围25分, 关节功能使用情况30分, 解剖位置10分[2]。优:生活不存在障碍, 完全康复;良:生活基本能够自理;差:关节持续疼痛, 活动范围差。

1.4 统计学方法

以上全部的观察数据都使用数据应用统计学软件SPSS19.0处理, 通过χ2和t检验, 当P<0.05时差异具有显著性。

2 结果

2.1

经过出院后的随访, 随访时间持续12~24个月, 50例肱骨外科颈骨折伴肱骨头前脱位患者恢复良好, 优42例, 良6例, 其中有2例老年患者出现肱骨头坏死, 原因是由于肱骨头的粉碎性骨折造成。手术成功率达96.00%, 详见表1。

2.2

全程接受手术时间为最短4h2例, 住院时间7d以下者12例, 7～10d者28例, 10～14d者10例, 平均 (7.5±2.1) d, 详见表2。

3 讨论

3.1

肱骨外科颈骨折伴肱骨头前脱位属于严重性骨折, 肱骨头坏死率高达38%[3], 旋肱前和旋肱后动脉主要负责肱骨头的血液循环, 两者在肩胛下肌下缘处吻合, 一旦其中的一些大结节和小结节中出现障碍, 造成血液循环的一些损伤, 就会出现坏死。现在治疗肱骨外科颈骨折伴肱骨头前脱位通常采用人工肱骨头置换的方法, 但普及度达不到。而本组研究采取切开复位内固定手术的方法治疗肱骨外科颈骨折伴肱骨头, 步骤简单, 尽最大可能避免损伤。

3.2

内固定时, 钢板无需塑形, 比解剖钢板减少了软组织分离和骨膜受压面积, 保障血供;螺钉和钢板的选择要适度, 锁定螺钉可以成角交叉固定, 可避免骨折复位丢失、螺钉松动拔出或移位的问题[4], 但也应依据于患者病情, 酌情使用。

3.3 预防术后并发症

(1) 降低肱骨头坏死率, 需注意:手术过程中尽量避免损伤诸如盂肱韧带、滑膜等与肱骨头相连的软组织, 维持残存的肱骨头血供, 切记不可游离肱骨头, 若出现游离, 可采取移置游离旋髂深血管髂骨块和胸肩峰血管分支或旋肱前血管吻合的方法;对骨缺损患者采取植入自体髂骨条方法;尽可能复位准确, 固定牢靠。 (2) 钢板放置位置过高会影响肩关节活动功能, 造成肩峰下撞击综合征, 因此钢板的位置要适度。

肱骨外科颈骨折伴肱骨头前脱位治疗中采用切开复位内固定手术, 减少了软组织的剥离和肱骨头坏死的概率, 提供了缝合的附着点, 有利于加强肩关节的稳定, 同时尽可能预防各种并发症, 是一种有效的手术方法。

参考文献

[1]张长青, 曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].2版.上海:上海科学技术出版社, 2011:7.

[2]顾英华, 马莉.手法治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位[J].中国骨伤, 2006, 19 (6) :332.

[3]唐锡明.肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位的治疗[J].局解手术学杂志, 2006, 15 (3) :203.

[4]Zuckerman JD, Checroun AJ.Fractures of the humerus:diagnosisand management.In:Iannoti JP, Williams GR Jr.Disorders of theshoulder:diagnosis and mangement.1st eds.Philadephia:LippincottWilliams&Wilkins, 1999:639-685.

肱骨大结节骨折康复治疗方法有什么 篇5

1、悬吊制动

悬吊制动2周后进行X线检查：骨折没有移位则进行被动运动，否则就继续悬吊。

2、肩关节主动活动

可以进行各方面的运动，但不应过度运动，主要练习前屈、外展和轻度的内/外旋，在可以忍受的范围内进行各平面的肩胛骨主动运动练习和各平面的颈部主动运动练习，如有必要给予止痛治疗。

3、X线检查

6周时进行X线检查：骨折没有移位并出现愈合迹象，同时疼痛减轻，开始进行疼痛允许情况下的主动运动，前屈和外展下肱骨头加压练习，争取在3个月时肩关节可以达到完全的被动运动范围，盂肱关节向下被动滑动练习，肩胛胸廓运动。

4、力量练习

3-6个月时，完全主动运动范围下逐渐进行力量练习，所有的运动练习必需保证肱骨头在肩胛盂平面抬升时始终处于主动加压状态避免发生撞击。

肱骨骨折临床治疗 篇6

【关键词】 锁定钢板；解剖钢板；肱骨近端骨折；内固定

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.084 文章编号：1004-7484（2012）-08-2482-01

肱骨近端骨折为临床常见损伤，目前常规的保守治疗方法主要为悬吊固定、手法复位及后期功能康复锻炼，但仍有约20%的复杂骨折需要手术治疗[1]。因此，为观察锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效，随机抽取我院收治的60例肱骨近端骨折患者，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院与2009年3月至2011年3月收治的60例肱骨近端骨折患者，其中男性24例，女性36例，年龄48-76岁，平均年龄（63.7±9.2）岁，随机分为两组：实验组30例行锁定钢板内固定，对照组30例行解剖钢板内固定。两组患者均以畸形、活动受限为主要临床症状，且均经正位X片明确诊断。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异均无统计学差异（p>0.05），具有较高的可比性。

1.2 方法 实验组行锁定钢板内固定：即常规胸大肌三角肌间隙入路，术中无需剥离骨膜，清除血肿，复位骨折后克氏针临时固定，安置锁定钢板于结节间沟后1cm，肱骨大结节顶点下0.5cm，放置导向装置锁定螺钉，若出现肩袖损伤则行相应修复，视合并肩关节半脱位或全脱位者情况作关节囊修补，活动肩关节无障碍，冲洗后关闭切开。术后常规使用抗生素3d，负压引流12-24h。用三角巾悬吊固定患肢2周。于术后2周逐步开始被功能锻炼，3周后行被动旋转训练，4-6周X线片示骨痂形成后逐渐转为肩关节主动功能锻炼。对照组行解剖钢板内固定：手术入路、复位固定、术后常规处理及功能训练同锁定钢板。

1.3 评分标准 术后随访3-18月，术后肩关节功能评估采用美国加州洛杉矶大学UCLA评分标准和美国肩肘外科（ASESA）医师评分标准两项进行评定，并对疗效结果进行统计[2]。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行处理，评分数据以均数±标准差（χ±s）表示，计量资料用t检验进行组间显著性测试，计数资料用X2检验比较，检验水准定为p<0.05。

2 结 果

治疗前后比较，所有患者的UCLA和ASES评分均增高明显（p<0.05）；治疗后组间比较，实验组两评分体系均较对照组高，差异有统计学意义（p<0.05），详细结果，见表1。

*治疗前后比较，所有患者的UCLA和ASES评分均增高明显（p<0.05）；#治疗都组间比较，实验组两评分体系均较对照组高，差异有统计学意义（p<0.05）。

3 讨 论

随着锁定钢板内固定技术的不断发展，锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折也日趋成熟。由于具有有效、简便、安全、快捷等优点而得到广泛应用。本研究中，治疗前后比较，两组评分体系均增高明显（p<0.05）；治疗后组间比较，实验组两评分体系均较对照组高，差异有统计学意义（p<0.05）。我们认为具有角稳定性锁定钢板的使用时疗效增高的主要因素，因此术中应特别注意以下几点：①手术时采用先复位后固定的原则，因为一旦拧入螺钉并与钢板锁定，就不能再调整骨折的对位与对线，容易导致成角畸形甚至骨不连的发生。需要特别注意肱骨头内后下方的支撑性复位，如果此处因骨折压缩不能解剖复位而造成骨缺损，应进行各种支撑性植骨，否则锁定钢板内固定系统会发生螺钉松动、肱骨头塌陷等手术失败。②充分利用锁定钢板缝合孔之功能，加强移位的的大结节、粉碎性骨折块、损伤肩袖和破裂关节囊的缝合，不仅利于术中复位，也有利于术后关节功能的恢复。③为访日后发生肩峰撞击，不应使钢板位置太偏近端，不易使锁钉过长，防治进入关节内影响功能恢复。④由于锁定钢板具有角稳定，我们推荐患者术后早期进行康复锻炼即被动钟摆练习和肘关节内范围运动，当可以去除悬吊时才开始进行被动肩关节活动的锻炼，避免与减少钢板失败或继发结节撕脱的风险。

总之，早期行锁定钢板内固定技术治疗肱骨近端骨折符合生物力学要求，并发症少，复位满意，可有效减少再移位的发生，是治疗肱骨近端骨折的重要进展，但是，单独锁定钢板固定不是治疗肱骨近端骨折的万能方法，仍然需要重视充分复位和固定的技术细节，以减少失败率。

参考文献

[1] 杨东伟.MIPPO技术下LCP钢板治疗18例肱骨近端骨折的效果.中国实用医药[J].2010，（30）：170-171.

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[3] 岳展，李國庆，唐最良.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析.社区医学杂志[J].2009，7（15）：84.

肱骨骨折临床治疗 篇7

1资料与方法

1.1 临床资料

选择我院收治的肱骨干骨折患者43例均经过临床检查和X线摄片明确诊断。其中男30例, 女13例, 年龄19～54岁, 中位年龄43岁。受伤原因:车祸伤22例, 摔打伤13例, 砸伤8例。骨折部位:上1/3骨折10例, 中1/3骨折24例, 下1/3骨折9例。骨折类型:横断骨折25例, 短斜形及螺旋形骨折7例, 粉碎性骨折11例, 其中开放性骨折7例, 均为新鲜骨折, 受伤时间为伤后2h～3d。

1.2 治疗方法

根据X线摄片选取合适的内锁髓内钉。患者取卧位, 肩下垫薄垫, 臂丛麻醉。笔者采用顺行插钉法:做肩峰外侧纵切口长4～5cm。沿肌纤维分开三角肌, 暴露大结节。选择肱骨大结节内缘为进针点, 用扩孔锥钻透骨皮质, 适当扩髓后, 将髓内钉近端接上把手, 顺行插入髓腔至骨折端, 在C型臂X光机引导下闭合复位。若复位困难则辅以骨折处小切口开放复位。骨折复位良好后, 将肱骨内锁髓内钉顺行穿过骨折断端, 钉尾与肱骨大结节相平, 叩击肘部使骨折端加压, 调节锁片张开调节器, 使锁片完全开放并嵌入骨质内, 卸下把手和锁片张开调节器, 安装并拧紧尾部固定螺母。冲洗、止血、依次缝合。术后不用外固定, 并于患肢能耐受的情况下早期锻炼。

1.3 疗效判定标准

肩肘关节功能评分按Neer评分标准, 优:肩关节外展及肘关节伸屈活动>150°;良:肩关节外展及肘关节伸屈活动在120°～150°;差:两者均<90°。

2结果

术后X线摄片显示:2～3周可见骨痂生长, 骨折愈合时间为9～24周, 平均13周。取出内固定时间为24～47周, 平均36周。随访6～15个月, 肱骨干愈合良好。本组患者治疗效果优29例, 良12例, 差2例, 优良率为95.3%。所有患者骨折均愈合, 肩关节、肘关节功能无明显障碍, 无桡神经损伤等并发症。

3讨论

肱骨干骨折是临床上常见的骨折类型, 约占全身骨折的1.31%[1]。对肱骨干不稳定型骨折, 虽然治疗方法较多, 但尚无十分理想的方法。近年来, 随着生物力学在骨科领域的广泛应用和深入研究, 交锁髓内钉固定术已逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流技术, 但交锁髓内钉远端锁定技术一直是个棘手的难题[2]。肱骨内锁髓内钉是在闭合或开放复位后, 把内锁钉插入髓腔, 通过调节钉尾螺栓使芯柱与主钉产生相对移动, 利用杠杆原理使锁片撑开插入骨质形成内锁, 从而实现了主钉、锁片、骨骼一体化, 具有最大的稳定性和牢固性[3]。内锁髓内钉具有抗弯、抗扭及承载能力, 减轻了骨折周围的血运破坏和对软组织的损伤, 从而减少了关节周围瘢痕的形成。该手术方法的优点为: (1) 简单易行; (2) 组织创伤小, 出血少; (3) 骨折愈合需时较短, 可早期活动, 并发症少; (4) 第2次取内固定钉, 只需在主钉尾部区做一小切口, 即可将钉取出, 操作简单, 患者痛苦小, 经济负担轻。虽然肱骨干存在重叠、成角、旋转等畸形愈合, 有时也不会构成严重的功能障碍, 在外观上也未导致太多的问题, 但在治疗上医师应遵循与其他骨折一样的原则, 争取早期较好的复位。随着内锁髓内钉在临床上的广泛应用, 其在肱骨干骨折治疗中以无法比拟的优越性, 逐渐被人们所接受。

参考文献

[1]王亦璁, 孟继懋, 郭子恒.骨与关节损伤[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1991:229.

[2]黄勇, 程尊友, 林砚铭, 等.自锁型带锁髓内钉在胫骨骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (22) :1752-1753.

肱骨骨折临床治疗 篇8

关键词：肱骨干骨折,自锁髓内钉,临床观察

肱骨干骨折是上肢比较常见的骨折,对其治疗需要尽早进行。其治疗方式较多,其效果差异较大。在选择治疗方式的时候,还需要根据患者的骨折实际情况进行分析,并选择比较适当的治疗方式[1]。通过多次研究证明,针对肱骨干骨折采取自锁髓内钉治疗,具有较高的治疗效果[2]。该研究于2012年6月一2013年7月通过对该院收治的64例肱骨干骨折的患者进行研究分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2012年6月一2013年7月收治的64例肱骨干骨折的患者,男性43例,女性21例,年龄31～65岁,平均年龄(47.25±2.16)岁。致伤原因:交通事故29例,摔伤23例,复合伤12例。将所有患者随机分为对照组和观察组,每组32例。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采取交锁髓内钉治疗,取患者平卧位,肱骨大结节处纵行切口为3cm,纵向分离三角肌纤维直到大结节的顶点处。使用开口钻进行开口,将骨折端牵引复位,插入导针,扩髓后选择直径适当的交锁髓内钉,并向远端方向插入。将远端的交锁髓内钉锁定,并纵向挤压肱骨使得骨折端压力增大,同时,需要利用近端的瞄准器将近端的螺钉锁住,之后缝合切口。

观察组采取自锁髓内钉治疗,其中顺行自锁髓内钉操作流程同交锁髓内钉相同,但在扩髓后选择直径合适的顺行自锁髓内钉,并向远端方向插入。另外,在髓内钉内放入分叉内芯,充分开叉后旋入分叉内芯将螺丝固定住,纵向挤压肱骨使得骨折端压力增强,同时,锁定近端的锁定螺钉,将肱骨近端固定。修复牵拉、损伤的肩袖,再缝合切口。另外,逆行自锁髓内钉操作流程:取平卧位,在肱骨远端肘后的正中纵向切开,切口为4 cm,将骨折端进行牵引复位,插入导针。扩髓后选择合适的逆行自锁髓内钉向近端方向插入,同时,在髓内钉内放入分叉内芯,充分开叉后旋入分叉内芯将螺丝固定,纵向挤压肱骨,在骨折的近端施加压力,直视下在肱骨远端使用远端锁定螺钉固定,对切口进行缝合处理。

1.3 统计方法

该研究所涉及到的所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理,所涉及到的计量数据均采用平均数±和标准差()表示,用t检验,组间比较采用组间单因素方差表示,P<0.05,差异具有统计学意义[3]。

2 结果

①观察组患者治疗的手术时间、出血量以及骨折愈合时间均明显优于对照组,详情如表1所示。

②患者的骨折愈合良好,没有骨不连、畸形愈合的现象。并根据Neer[4]肩关节功能评分,观察组优25例,良5例,差2例,优良率为93.6%,对照组优19例,良7例,差6例,优良率为81.3%。两组患者治疗效果著(x2=5.25463,P<0.05),差异具有统计学意义。

注:与对照组相比,P<0.05。

3 讨论

交锁髓内钉的特点有骨折愈合较快以及关节功能的恢复效果好。但是交锁髓内钉远端锁钉比较困难。锁钉不够准确就会导致手术时间过长,锁钉的时候还比较容易导致桡神经及肘部血管的损伤[5]。

自锁髓内钉的特点主要包括:弹性好,变形后能尽快恢复原状,具有良好的抗旋转和抗压缩的能力,其稳定性较好;功能恢复快,手术创伤小;基本满足生理需求[6]。另外,自锁髓内钉的手术切口在肘部,对肘关节囊的影响较小,在术后可以尽早的恢复肘关节的活动。同时,在钉体远端分叉的自锁装置,可以在不需要进行远端锁定的操作下进行治疗,能够避免血管神经损伤。同时,在手术操作方面比较简便,对周围组织的损伤较小。并能够有效的缩短手术时间,减少出血量。代平等[7]学者通过对肱骨自锁髓内钉治疗肱骨干骨折进行研究分析,随机抽取35例肱骨骨折的患者进行研究分析,其中治愈的有23例,有效的有9例,总有效率为91.4%。证明使用肱骨自锁髓内钉治疗肱骨骨折具有较好的疗效。同时,宋烜等[8]学者对肱骨自锁髓内钉治疗肱骨干骨折的临床观察进行研究,并取得了较好的治疗效果,证明使用自锁髓内钉治疗肱骨骨折,可以有效的提高治疗效果。

该研究通过对该院收治的64例肱骨干骨折的患者进行研究,所有患者通过治疗后,观察组患者治疗的手术时间、出血量以及骨折愈合时间均明显优于对照组。另外,患者的骨折愈合良好,没有骨不连以及畸形愈合的现象。根据Neer肩关节功能评分,观察组优良率为93.6%,对照组优良率为81.3%。两组患者的治疗效果差异显著,表明使用肱骨自锁髓内钉治疗肱骨干骨折,能够取得较好的治疗效果。

综上所述,针对肱骨干骨折采取肱骨自锁髓内钉治疗,可以减少出血量,具有操作简便、固定牢靠、手术创伤小等优点,是治疗肱骨干骨折的理想方式,具有较高的临床应用价值。

参考文献

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[7]代平.肱骨自锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].临床骨科杂志,201 1(3):34.

肱骨骨折临床治疗 篇9

1 临床分型

根据患者的骨的质量、肢体的空间位置以及受到外力的大小和方向可分为无移位骨折、外展型骨折、内收型骨折和粉碎型骨折。现在对于肱外科颈骨折有很多种分型方法, 如AO分型和Neer分型。

1.1 Neer分型

在1970年, 根据肱骨近端的解剖特点, Neer将该处分成了肱骨头、大结节、小结节和肱骨干4个基本的解剖部分。Neer分型法主要强调骨折块的数量以及骨折块的相对移位。根据其解剖位置可以发现, 肱骨干在胸大肌的作用下容易发生向内侧的移位;大结节在岗上、下肌和小圆肌的作用下容易发生向后上方的移位;肱骨头和小结节受到头部的肩胛下肌的作用容易发生向前侧[1]的旋转移位。如果骨折块发生的移位已经>1 cm, 或者骨折块的成角>45°, 就能称之为骨折移位。这种分型法并不强调骨折线的多少。根据相互发生移位的程度可以分成以下6种基本的类型。

Ⅰ型:发生的移位较轻, 既可以是1处, 也可以为多处, 但是任何1处发生的移位必须<1 cm, 成角必须>45°。这种损伤比较轻, 发生的骨折也相对的稳定, 一般情况下能够较快的愈合。该种骨折发生的移位不明显, 因此可以称之为一部分骨折。

Ⅱ型:肱骨解剖颈的骨折, 骨折发生的移位已经超过1 cm或者两骨折断端成角超过了45°, 由于肱骨的外科颈处有腋部的血管和臂从神经从该处的内侧通过, 该型骨折移位明显, 因此容易发生神经血管的损伤。由于已经发生了两部分之间的移位, 因此可以称之为两部分骨折。

Ⅲ型:骨折发生的移位已经超过了1 cm或者两骨折断端成角已经超过了45°, 但是骨折的两断端已经处于分离状态, 此时如果再合并一个骨折移位, 即肱骨的上端分成了3个相互分离的部分, 称之为3部分骨折, 同理即有四部分骨折。

Ⅳ型:骨折发生在大结节处, 即大结节发生的骨折发生的位移超过了1 cm。由于大结节在岗上、下肌和小圆肌的作用下容易发生向后上方的移位, 附着的肌肉较多, 因此不同的肌肉损伤能够产生不同的损伤, 需要具体的分析。

Ⅴ型:即骨折发生在小结节, 可以单独发生在小结节, 产生撕脱骨折, 亦可同时合并有外科颈骨折并且移位明显, 这种情况下受肌肉作用容易发生外旋和外转的移位。

Ⅵ型:肱骨上端已经发生骨折, 并且肱盂关节发生脱位, 该种情况较为严重, 破坏了肱骨头的血液循环, 因此该种情况下肱骨头容易发生缺血性坏死。

需要注意的是, 如果骨折达不到标准, 即发生的位移>1 cm, 或者成角>45°, 即使是发生的粉碎性骨折, 也算作是一部分骨折。Neer分型法现如今尚在广泛应用, 对临床的指导意义重大

1.2 AO分型

AO分型法是结合了Neer分型法和我国传统的中医骨伤科的思想, 根据中医骨伤科临床的分析, 以肱骨头的血液循环为主要考虑对象, 将骨折分为了A、B、C 3种类型, 即分别为关节外单处, 关节外两处和关节内发生的骨折;并且在每一型中有详细的分成了更多的亚型, 因此病变的严重程度得以更好的确定。由A到C, 肱骨头的血液循环破坏的严重程度逐级提高, 等级越高肱骨头发生缺血性坏死的可能性越大。

2 临床治疗

必须明白, 治疗的目的是尽量恢复肩关节的功能, 尽力维持肱骨头的血液供应, 减少死骨的产生。现将如今临床常用的治疗方法总结如下。

2.1 保守治疗

即整复后固定 (外固定) 这种方法适合于较轻的骨折, 一般不主张手术, 通过手法整复后, 用较长的夹板 (共4块) 固定肩关节到肘关节的部分, 用合适的夹板分别靠在上臂的前后外侧, 在肩部串联3块夹板所携带的活扣, 从背、肩、腋窝 (对侧) 一直到胸前方进行固定, 前臂在胸前悬吊。U型石膏法原理相同。对于损伤较为轻的骨折, 用夹板外固定和U型石膏法的效果是比较理想的。

2.2 手术治疗

对于整复失败, 骨折较为严重的病例应采取手术切开复位内固定。内固定方法很多, 下面简单介绍在临床中较为常用的几种。

2.2.1 经皮克氏针内固定

该方法近年来被广泛应用, 由于是采用的是微创技术, 因此能够减少对筋膜的损伤, 避免了对软组织的损害, 将因缺血导致的肱骨头坏死的风险降低了很多。该类方法主要有中空加压螺纹钉、骨圆针、骨片钉、和克氏针等, 这其中效果最好的当属中空加压螺纹钉, 其最主要的优势在于除了能够将骨折的断端进行固定之外, 还能够使骨折端的紧密接触, 因此能够缩短愈合时间, 降低了各种并发症的发生。但是必须注意的是, 该种方法只适合于新近的骨折, 应该在骨折后2~4天行该手术, 陈旧性的肱骨外科颈骨折不适合行该术[2]。

2.2.2 钢板内固定

该手术需要切开复位, 因此能够使骨折断端复位良好。现如今使用肱骨近端锁定钢板 (即LPHP) 的方法不得不说是一个重大的突破, 因为此种钢板完全根据该处的特别解剖所设计, 有着较高的稳定性, 更加适合于骨质疏松的患者, 这已经成为临床上备受欢迎的新方法[3]。但是必须注意的是, 由于该种方法需要将骨折处进行广泛爆露, 因此对周围的筋膜和软组织损伤严重, 对骨折处的血运破坏较大, 无形之中更加重了因缺血导致肱骨头坏死的风险。

2.2.3 髓内钉固定

不进行扩髓的髓内钉固定方法手术创伤面积小, 能够将肱骨头处的血运破坏降到最低, 其独有的抗拔出力和锚合力是其最大的特点, 因此该种方法更加适合不稳定的骨折[4]。

2.2.4 人工肩关节置换

该手术分为两种, 一种为半肩关节置换, 即单纯的置换肱骨头;另一种为全关节置换, 除了置换肱骨头之外还要进行关节盂假体的植入。如果肱骨头损坏较为严重, 血运破坏较多, 无法行以上的手术方式时, 可以考虑肩关节置换手术。该种手术虽然能够对肱骨大结节进行重建, 降低疼痛, 但是尚未完全成熟, 而且会有较多的并发症, 如果手术一旦失败, 并没有相应的补救措施。

3 讨论

治疗肱骨外科颈骨折, 必须综合分析患者的各种体质因素, 正确分析患者的骨折类型, 尽量保留或者恢复骨折处的血运, 降低死骨的发生, 尽量恢复原来的功能。

综上所述, 现如今对于肱骨外科颈骨折并未有一个能够被大多数学者普遍接受的、固定的治疗模式, 而且上述的各种方法均有自己的优点和弊端。在临床中必须正确分析患者的骨折类型, 充分考虑具体情况, 选择最合适的方法进行治疗。夹板和石膏的效果是在临床应用中所确定的, 因为首先考虑的方法, 对于不适合进行保守治疗的患者应该尽量行微创手术。怎样结合我国传统中医和西医的优势选择正确的方法制定出简单、方便、可靠、安全的方法来治疗肱骨外科颈骨折是作者一直在考虑的问题。相信随着认识的深入, 医疗技术水平的提高, 检查手段的进展, 在大家的努力下能够产生理想的治疗效果。

摘要：探讨分析肱骨外科颈骨折现如今常见的临床分型, 分析各种外科治疗方法在各种分型中的应用。

关键词：肱骨外科颈骨折,临床分型,外科治疗

参考文献

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肱骨骨折临床治疗 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院骨科收治52例肱骨外科颈骨折患者, 其中男35例, 女17例, 年龄48~67岁, 平均年龄 (57.4±5.6) 岁;伤后至手术治疗时间 (2.9±0.7) d;骨折原因:18例车祸伤, 34例意外摔伤;所有患者均为闭合性新鲜骨折, 同侧腋血管和臂丛神经无损伤。Neer分型:II型21例, III型25例, IV型6例。

1.2 方法

52例患者均应用肱骨近端锁定钢板治疗:患者实施颈丛+臂丛麻醉, 经胸大肌三角肌间隙入路, 逐层将浅筋膜、深筋膜切开, 保护好头静脉, 向内侧牵开胸大肌和联合腱;外侧牵开三角肌, 将骨折断端暴露出;对肱骨干进行纵向牵引;有效复位后, 克氏针临时固定, 确保骨折处于解剖复位;在肱骨肌间沟外侧位置, 将肱骨近端锁钉钢板置入;钢板位置距离大结节下方约5 mm, 距离肌间沟外侧约3 mm, 在近端将锁钉锁钉置入;在正位和腋位对螺钉位置、长度进行调整, 准确记录手术治疗时间、术中出血量以及输血量。

1.3 观察指标

观察手术治疗时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症以及肩功能、肩关节活动度等指标。肩功能评价应用Constant-Murley肩关节评分标准 (Constant评分表) 进行评定, 总分为100分;肩关节活动度主要包括外旋、内旋、外展以及前屈等。

1.4 统计方法

数据统计采用Excel 2003软件处理, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用[n (%) ]表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的各项手术指标结果

52例患者的平均手术时间为 (130.2±22.1) min, 术中出血量为 (51.0±8.8) m L, 骨折愈合时间为 (9.3±2.2) 周。

2.2 患者的肩功能Conatant评分与肩关节活动度指标

52例患者治愈后Conatant评分为 (81.5±9.5) 分, 外旋活动度为 (74.5±11.2) °, 内旋活动度为 (60.3±5.1) °, 外展活动度为 (129.9±21.5) °, 前屈活动度为 (151.9±22.5) °。

2.3 患者的术后并发症

术后共出现1例切口感染, 并发症率为3.7%。

3 讨论

肱骨外科颈骨折临床治疗主要以争取解剖复位、有效保留肱骨头血供、增强骨折端稳定、加强早期功能锻炼以及降低术后并发症为原则[3]。肱骨近端骨折临床分型对选择手术方法、判定预后功能具有重要作用。临床常用的分型主要是Neer分型和AO分型。Neer分型根据骨折移位的程度、方向及解剖结构来定义, I型:所有骨折移位小于1 cm, 旋转成角在45°以内的骨折;II型:两部分骨折, 包括大结节、解剖颈、外科颈骨折及伴有肩关节脱位的撕脱骨折;III型骨折:三部分骨折;IV型骨折:四部分骨折。III型以上为不稳定型骨折。AO分型:A型为关节外单处骨折;B型为关节外2处以上的骨折;C型为关节内骨折。B型、C型均为不稳定骨折[2]。AO分型是对Neer分型的改良, 分型时更加重视肱骨头的血循环供应状况。稳定性骨折多选择保守治疗, 移位的二部分骨折和三、四部分骨折往往需要手术介入来复位骨折并维持其稳定以利于早期活动。对三、四部分肱骨外科颈骨折, 需实施手术治疗, 力求达到解剖复位, 使结节间沟光滑平整, 使关节功能更好地康复[4]。同时有研究指出[5], 应用非手术疗法治疗一部分和二部分骨折均能够取得较好效果。但部分患者由于移位骨折可能受到肌肉牵拉或者软组织嵌入等因素影响, 会导致出现复位失败的情况, 进而影响固定的牢靠性, 给骨折愈合、功能快速恢复产生影响, 因而也需要对部分患者根据实际情况, 必要时采取手术治疗。

近端锁定钢板技术是最近几年才发展起来的。锁定钢板需要一定的操作技术。采用普通钢板理论和技术来操作锁定钢板仍然是最大的误区, 初学者常常会犯类似的错误, 导致复位不佳及锁定失败。锁定钢板是一种内置的外固定支架, 利用锁定钢板来对骨折端进行复位是一个错误的概念, 它只起固定作用, 不能利用其复位。锁定钢板没有加压作用, 因此, 术中要求骨折复位间隙小, 否则会影响骨折愈合。锁定操作时可能看不见周围组织, 易损伤神经血管。对于老年骨质疏松患者, 肱骨骨皮质较薄, 螺钉切割皮质的概率大, 因此, 我们认为肱骨近端骨折采用双皮质螺钉固定较好。肱骨头内侧粉碎性骨折必须重视, 需要恢复内侧骨质的完整, 植骨支撑, 以避免内翻畸形。伴有肩关节脱位的病例, 术中如果发现有关节盂缘损伤, 应及时修复和重建。锁定钢板的并发症相比于普通钢板明显减少。Brunner等[6]通过多中心研究发现, 随访1年, 骨坏死发生率是8%, 继发移位的发生率是1%~5%。而普通钢板骨坏死0%~45%, 继发移位的发生率是4%~27%。

该院应用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折平均手术时间为 (130.2±22.1) min, 术中出血量为 (51.0±8.8) m L, 骨折愈合时间为 (9.3±2.2) 周。崔伟等[7]在相关研究中手术时间为 (110±22.1) min, 该院手术时间较多, 表明该院手术技术和能力有待进步;而该院所统计出血量较之更低, 骨折愈合时间较之更短, 显示该院的手术效果良好;结果中该院患者治愈后肩功能Conatant评分与肩关节活动度指标基本吻合, 且并发症发生率低, 提示应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折手术创伤小, 恢复较快, 患者肩功能和肩关节活动度功能恢复良好, 效果满意。

在肱骨近端锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折术中主要做到:①根据肱骨近端解剖结构设计, 手术治疗过程中不需要预弯, 就能够使其和肱骨近端匹配良好, 进而利于术中骨折复位, 减少给肱二头肌长头带来的干扰, 并降低肩峰撞击风险;②能够经钢板对移位骨折进行整复, 大大减少软组织剥离, 且能够较好保留肱骨头血供, 降低肱骨头无菌性坏死发生率;③能够应用标准松质骨螺钉, 在完成动力加压固定的基础上, 通过应用锁定螺钉, 能够保障成角固定的稳定性;在治疗粉碎性骨折或者骨质疏松患者中, 和传统固定技术相比, 应用锁定螺钉能够起到更好地抗拉力和锚合力;④在对肩袖破裂进行缝补时, 通过应用板近端带缝合孔, 能够保障缝合固定;其作为内固定支架, 能够有效保留肱骨头血供情况, 并不给予肱骨近端骨面与锁定钢板压力, 进而大大降低骨膜损伤, 并有效保留骨折区良好的血供;⑤选择性固定设计, 根据手术治疗过程中的要求, 可选择加压锁定螺钉或者标准螺钉动力复位的成角稳定固定[8]。

综上所述, 应用肱骨近端锁定钢板固定法治疗肱骨外科颈骨折, 能够减少术中创伤, 促进骨折快速愈合, 促进患者关节功能更好康复, 疗效确切。

摘要：目的 观察肱骨近端锁定钢板治疗肱骨外科颈移位骨折患者的临床疗效。方法 方便选取2010年4月—2013年12月52例肱骨外科颈骨折患者, 均应用肱骨近端锁定钢板治疗, 观察手术治疗时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症以及肩功能、肩关节活动度等指标。结果 手术时间为 (130.2±22.1) min, 术中出血量为 (51.0±8.8) m L, 骨折愈合时间为 (9.3±2.2) 周, Conatant评分为 (84.5±9.5) 分, 外旋活动度为 (73.5±11.2) °, 内旋活动度为 (62.3±5.1) °, 外展活动度为 (133.9±21.5) °, 前屈活动度为 (152.9±22.5) °;并发症率为3.7%。结论 肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折, 固定稳定可靠, 并发症少, 关节功能康复良好。

关键词：肱骨外科颈骨折,股骨近端锁定钢板,愈合

参考文献

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