电子病程文件（精选四篇）
电子病程文件 篇1
本文以卫生部、国家中医管理局2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称“基本规范”)为依据,以2005年“军卫一号”中的新版医生工作站为运行版本,对某院近期在运行中所发现的问题进行汇总,重点对住院病历中的电子病程文件(即住院志、出院记录、死亡记录、病程记录、抢救记录、知情同意书等)进行分析。
1 纸质病历与电子病程文件
病历是医疗工作的全面记录,以病历的存储介质划分可分为两类:一类是以传统的手工书写或者由计算机打印的方式,以纸张作为存储介质的病历,称为纸质病历;一类是采用计算机网络及多媒体技术,以磁、光学、电子等手段或者材料(如大容量硬盘)作为存储介质的病历,称为电子病历(electronic medical record,EMR),也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录(computer_based patien record,CPR)[2]。
1.1 纸质病历目前仍然是医院应用的主体
电子病历是对医疗活动过程中形成的文字、数据、图表、声音、影像等资料进行归纳、分析、整理形成后的规范化信息,具有方便快捷的数据处理、网络传输、远程医疗等特点。尽管国家卫生部在2005年颁布了《中华人民共和国电子签名法》(以下简称《电子签名法》),但是,并没有正式明确电子病历的法律地位。另外,所颁布的《医疗事故处理条例》及相关文件仅仅对传统病历(纸质病历)的法律效力作出了明确规定,并未对电子病历的法律效力作出明确说明。所以,纸质病历目前仍然是各医院应用的主体。绝大多数医院都在医院信息系统(如“军卫一号”)打印病案,经过人工排序、审查、签字、修改及评分后,送交病案室归档保存。纸质病历仍然是当前考评及检查病历质量的重要材料,同时也是向患者提供病情和解决医疗纠纷及法律诉讼方面的唯一手段[3]。
1.2 电子病程文件
电子病程文件是电子病历必不可少的组成部分,是纸质病历的原始记录,是患者整个诊疗过程的真实反映。它反映了病历各种记录建立的先后顺序及建立时间、记录名称的准确性及内容的相关性、记录的完整性、记录的唯一性及排斥性、各级医师签字的及时性、上级或者主任医师审查记录时的修改痕迹等。用网上“提交”的操作方式完成归档,信息保存在网络服务器中。
2 保证纸质病程文件与电子病程文件的一致性
提高电子病程文件书写质量是提高病历质量的重要环节[4],也是提高纸质病历质量的重要保证。目前,有2种错误的倾向值得重视:
(1)将电子病程文件作为纸质病历的“草稿”,不按照“基本规范”的要求随意创建,造成了电子病程文件顺序混乱、重复、文件名称与内容不符等现象的产生。
(2)利用电子病程文件制作办公文书材料,用于打印或者网上传输办公信息,造成了与病历毫无关系的记录产生。
因此,要清楚地认识到纸质病历只是电子病程文件的打印结果,必须保证纸质电子病程文件与电子病程文件的一致性,只有提高对电子病程文件的认识,才能防止“重纸质病历、轻电子病历”现象的产生。
3 问题归纳分析
3.1 病历模板需要不断完善
“基本规范”明确了电子有关病程文件书写的内容及格式(如入院记录、手术记录、抢救记录等),这就是建立病历模板的指导原则。显然,病历模板建立越全面、越完善,医师对电子病程文件书写越规范,极大地避免出现书写电子病程文件的随意和漏填的行为。同时,由于模板名称就是电子病程文件的名称,这也关系到电子病程文件名称的准确性。
(1)凡是建立病历模板越欠缺的科室,电子病程文件出现的问题也越多。如有的科室没有建立有创性检查的知情同意书,就随意用“自动出院同意书”代替,造成文件名称与内容不相符以及书写格式的错误。
(2)由于模板名称不正确,造成电子病程文件名称不规范。如某科室建立了“胆道损伤同意书”为名称的模板,名称应该为“胆道损伤手术同意书”。又如用“肿瘤科”为名称的模板书写“知情同意书”。
3.2 强调按照病历模板书写电子病程文件
建立病历模板,可指导医师填写电子病程文件的步骤及内容。在检查中发现,有的医师不按病历模板的要求填写,造成项目漏填。如抢救记录包含的内容有:抢救日期、病情变化情况、抢救时间、上级医师意见、主要处理措施、抢救效果、死亡时间、死亡初步诊断、死亡原因分析、参加抢救人员等,有的抢救记录遗漏“病情变化情况”,有的遗漏“上级医师意见”,有的遗漏“死亡初步诊断”等。
3.3 防止电子病程文件的复制
虽然新版医生工作站有效防止了不同患者之间的电子病程文件的复制,但是,对同一患者的不同电子病程文件可以任意复制。同时,也可以通过“数据篮”的方式复制患者历次电子病程文件。复制电子病程文件的行为极大地影响到病历质量的提高,为医疗纠纷埋下了隐患[5]。
例如,某死亡患者抢救记录未写完时,上、下级医师就进行保存及签字。为了完成抢救记录的打印,将所有的病程记录复制到另外一份病历模板中,对其中的抢救记录重新修改再打印。
3.4 电子病程文件书写顺序不能混乱
患者整个诊疗过程按诊疗顺序、时间先后反映到电子病程文件中。比如写“手术记录”前,必须完成“术前小结”或者“术前讨论记录”;写“转入记录”前,必须完成“转科记录”;“出院记录”或者“死亡记录”都是最终的电子病程文件。
如提前几天建立“出院记录”,并且拟定成文。虽然并没有签字,但是扰乱了整个电子病程文件的先后顺序。又如写完“死亡记录”后,相隔数日再补写“术前讨论记录”。
3.5 唯一性的电子病程文件不能相冲突和重复
在患者整个电子病程文件中,如“出院记录”和“死亡记录”,每次手术的“术前小结”、“手术记录”、“术后上级医师查房记录”都是唯一性的不能相冲突的电子病程文件。
如发现个别死亡患者的电子病程文件中,不但有“死亡记录”,而且还有“出院记录”,出院记录中的“治疗结果”填为“治愈”;还发现“死亡记录”及“死亡讨论记录”重复,且内容还有所差别。
3.6 上级医师审签电子病程文件值得重视
患者一旦入院治疗,整个诊疗过程从病历书写、诊疗计划、病情观察及手术操作实施等,都需要上级医师对下级医师进行监督和指导。上级医师按规定及时审查下级医师的电子病程文件,修改下级医师的诊疗计划,这对合理的制定诊疗方案,防止由于漏诊和误诊产生的医疗差错,提高医疗质量,减少医患纠纷具有重要的意义,也是三级医师查房的重要内容[6]。
3.6.1 上级医师忽视对下级医师电子病程文件审签
个别上级医师对三级医师查房的认识不够,忽视对下级医师电子病程文件审签。以2008年5～6月的92份死亡病历为例说明(见表1)。
3.6.2 上级医师不能将口令交给下级医师代签
为了逃避检查,有的上级医师将口令交给下级医师代签,认为只要在纸质病程文件上签字就行了。这样,根本谈不上上级医师对下级医师的监督和指导[7]。
3.6.3 不能随意删除修改痕迹
有的上级医师在审查下级医师的病程文件后就随意删除修改痕迹。保留修改痕迹是为了保留电子病程文件的原始状态,也是完善电子病历管理的必然要求。新版医生工作站提供了修改后的痕迹标记,这样不但可以让下级医师知道书写及治疗方案中的不足之处,而且也有利于医疗管理部门了解下级医师的业务能力及上级医师审查的真实情况。
3.6.4 上级医师审签电子病程文件超时应该引起关注
“基本规范”中明确了上级医师按时完成对电子病程文件进行审签的时限要求,这是加强病历质量控制,进一步提高医疗管理水平的重要措施。以2008年1季度的时限分析为例进行说明(见表2)。其中,超时百分比为:
4 结束语
提高纸质病历的质量,必须先从抓好电子病程文件质量开始。除落实三级医师查房制度外,还要充分发挥住院总医师的职责及加强对进修生的培训工作。各级医疗管理部门和质量控制科要重视电子病程文件的环节质量控制及终末控制,对发现的问题应该及时疏理,及时进行引导。只有加强对电子病程文件规范性的管理,才是提高纸质病历质量的根本保证。
摘要：目的:通过分析我院网上电子病程文件的常见问题,强调电子病历与纸质病历的相关性及一致性。方法:对电子病程文件常见问题进行分类,列举出具有代表性的典型实例,提高对电子病程文件质量重要性的认识。结果:为了提高病历质量,必须加强对电子病程文件的管理,克服“重纸质病历、轻电子病历”的现象。结论:加强对电子病程文件规范性的管理,是提高纸质病历质量的根本保证。
关键词：军卫一号,病历质量,电子病历,电子病程文件
参考文献
[1]历传琳,陈英耀.我国住院病案质量分析[J].中国医院管理,2007,10(10):47-49.
[2]杨冬梅.谈电子病案的发展[J].中国病案,2007,8(7):29-31.
[3]符庆丹.电子病案作为电子文件的法律适用性[J].中国医院统计,2007,14(1):78-79.
[4]姬平,鄢雷,刘晓艳.18所医院电子病历质量评估[J].解放军医院管理杂志,2007,14(8):394-395.
[5]黄云,周敏.从电子病历的发展历程谈医疗安全管理中的风险管理[J].中国医院管理,2007,27(10):53-55.
[6]张勇,刘坚鹏,赵璇珠.规范三级医师查房记录提高三级医师查房质量[J].中国病案,2007,8(4):32-33.
电子病程文件 篇2
1、仔细阅读招标文件所包含项目预算与项目报价盈余性、准入条件符合性、评分细则利弊性、样品技术规格偏离性等关键条款。
2、投标文件的编制必须按照招标文件要求格式进行。杜绝未按招标文件格式要求而被废标事件发生。
3、要认真核对招标文件准入条件所必需携带的原(复)资质证明材料完备性，杜绝未按招标文件原(复)资质证明材料要求而被废标事件发生。
4、要充分理解并创造利用满足评分细则被加分有利条件，杜绝被扣分。
5、要及时安排样品筹集并满足于招标文件所述各项技术要求，龙其是细节要求，杜绝由于样品未按招标文件要求被废标事件发生。
6、认真读懂招标文件对开标一章节程序、要求，充分满足招标文件对开标一章节所要求，认真核查投标文件正(付)本数量及投标文件的包装、密封、盖章/签名等正确执行到位，杜绝由于投标文件数量、包装、密封、盖章/签名未按招标文件要求而被废标事件发生。
7、电子文件完成后应必须认真核对电子版本应用符合性检索环节，杜绝超招标文件电子文件电子版本被废标事件发生。
8、全面理解招标文件情况下，做好项目分析表，将相应部分写好，并送到每一个负责人手中，以便投标的顺利开展。同时注重付款方式的要求
9、编写投标文件时，注意投标文件格式清晰，有目录，针对评分方式中的任何一点（尤其是售后服务及技术参数检测报告等要求）要重点注意并编制到投标文件中。
10、投标文件中证照一定要齐全，注意证照有效期限，不要过期。（注意投标需携带原件事项，并理清原件包装，确保原件整齐带走，完好回来）
11、投标样衣及时整理好，符合招标文件要求。(同时整理好样衣归库）（样衣一定要确认完整，包括标志标牌等，招标文件上的行业标准等等，必须完全符合招标文件的要求）
电子病程文件 篇3
关键词：纸质文件；电子文件；归档管理
电子文件的出现，对档案管理工作提出了新的挑战。电子文件对档案工作产生多种影响，应通过实施电子文件管理战略解决好电子文件的保存问题，使档案管理向立体化方向发展。同时，建立电子文件归档制度以及选择适合的归档方式，以推动电子文件归档工作的科学化和规范化。
一、电子文件难以归档的原因
与纸质文件相比，电子文件归档是一项更为艰苦细致且难度较大的工作。主要原因是大多数电子文件形成者囿于传统观念，误认为电子文件不是文件而忽视其归档，或怕增加工作量而不愿承担此项工作；或由于电子文件对计算机系统的依赖性，使其必须借助计算机编目归档。这对不熟悉操作技术的立卷人来说，不像从事纸质文件立卷工作驾轻就熟，容易产生畏难情绪。笔者认为，在规划电子文件归档工作时，推动电子文件归档工作的着眼点要高，立足点要实。应从本单位办公自动化与信息管理工作的大局出发，顺应其规律，深入到现行文件工作领域，摸清信息产生的源头，并对产生的大量电子文件的接收、处置乃至存储工作一步步进行改革。这样，才会促使电子文件归档纳入办公自动化和信息管理工作程序，建立归档制度。
二、归档电子文件的整理
归档电子文件的分类与机关、企事业单位档案综合管理分类方案的类目相同。分类可根据具体情况选用到一级类目、二级类目、三级类目。归档电子文件以件为单位整理。同一全宗内的电子文件在大类类目下按照年度一保管期限一机构（问题）或保管期限一年度一机构（问题）等进行分类。归档电子文件应在分类方案的最低一级类目内，按事由结合时间、重要程度等排列。归档电子文件编号：为4位阿拉伯数字的流水号，不足四位的在前补“0”或在捕获前将设备设置为“0001”的原文件名流水号。归档电子文件夹编号：为4位阿拉伯数字的流水号，不足四位的在前补“0”。归档电子文件光盘编号：由档案大类类目号、属类（项目）类目号、电子文件类别代码、光盘序号、套别组成。即在分类方案的最低一级类目后加上电子文件类别代码。
其形式以及填写方法如下：
把带有归档标识的电子文件集中，拷贝至一次性只读光盘上，存储二种以上类目或类别的电子文件时应将所包含的类目编号或类别都写上。
文本文件：用字处理技术处理形成的文字文件、表格文件，以及各种管理活动中形成的公文、报表和软件说明等；
图像文件：用扫描仪、数码设备等获得的图像文件；
图形文件：用计算机辅助设计或绘图等设备获得的图形文件；
影像文件：用视频设备获得的视频文件；
声音文件：用音频设备获得的声音文件；
三、纸质、电子档案双重管理的优点
（一）提高工作效率
按《规则》整理文件的方法，是以计算机管理档案为轴心运转的，计算机强大的检索功能，使我们的调卷速度、效率可以大幅度提高。文件材料整理、归档、保管的目的是便于查找，为各部门提供利用，为企业生产经营服务。在时间就是金钱，时间就是效率的今天，提高档案调卷速度、效率，就是为企业生产、企业各方面的建设赢得宝贵的时间。所以，大大提高工作效率是《规则》的最大优点。
（二）实现网络管理
按《规则》进行管理，充分地发挥了计算机管理档案的优势。实现纸质文件和电子文件双重管理，也就是说任何一份纸质文件的标题下都附有相对应的电子文件，任何一个部门，只要向档案室发送档案借阅申请，档案管理员就可以把电子文件通过网络发送到需求者手中，避免了反复使用对纸质档案造成的无形损伤，保证了档案原件的安全，同时方便了各业务部门，提高了档案利用效率。档案实现网络管理，并不是说网络中的任何一个成员都可以随心所欲的调出档案室档案库里的任何一份电子文件，在档案网络管理系统中，不同的部门被授予了不同的权限，对于档案室，被授予了一项特殊的权力，可以通过电脑查看到各个部门到期应归档而没归档的电子文件，档案管理人员可以让这部分电子文件强行归档；保证了应归档文件的及时归档。网络授予档案室的权限是特殊的、多向性的，它让档案管理员能及时了解公司各部门档案归档情况，督促各部门档案及时归档。对于其他的部门，不可能查看到档案室电子档案库里的任何一份电子文件，除非他向档案室发出的申请被批准，他向档案室借的这份文件仅限于他本人的电脑阅览，其他电脑是根本无法看到的。档案管理网络授予各部门的权限是单向性的，这保证了档案借阅过程中的保密性。
（三）便于做档案专题和档案统计
档案专题和档案统计工作是档案管理不可缺少的工作环节。档案专题可以是职称认定、机构设置、重大决定事项、干部职务任免等多个专题；文书档案统计台账、科技档案统计台账、会计档案统计台账、档案利用情况统计台账，都是档案工作人员必须花大量时间、大量精力去做的工作。用计算机管理档案，计算机强大的检索功能可以在几分钟内完成所有专题的检索工作，各类档案的保管、利用情况，计算机会自动统计，也就是说，几年甚至几十年以来，档案工作人员必须花费大量的时间、精力才能完成的工作，利用电脑，有可能在几分钟之内就完成了。
（四）简化工作环节
在《规则》发布实施以前，传统的档案整理程序是：分类、组卷、卷内文件排列、装订档案、拟定案卷标题、编文件页号、抄写卷内目录、填写案卷封面、上档号、案卷号、抄写案卷目录。按《规则》整理档案的程序是以件为单位的文件装订、分类、排列、编号、编目、装盒、上架。从环节上，按《规则》来整理文件就比传统的方法省去了填写案卷封面、抄写案卷目录等环节。
（五）便于保管、利用
比起传统的以“卷”为管理单位组卷的管理方式，按《规则》的要求，以“件”为单位整理、保管的档案管理方式.有便于保管、利用的优点。以“件”为单位整理的文件，每件文件的右上角必须加盖件号章，件号章的内容包括室编著件号、年度、全宗号、馆编件号、保管期限、机构（问题）。对于企业档案室，室编件号、年度、保管期限、机构（问题）等四项是必须填写的项目，它是辨识其在档案库房位置的四个主要特征，所以，一份被借出的文件，我们根据其件号章的内容，就可以难确的判断出它所存放的位置。按“件”整理档案，比按“卷”整理档案便于保密。如果借阅者确实需借用档案原件，以“卷”为单位保管的档案，提供给档案借用者的档案原件是一卷，它包括借用者需要的那份文件，但大部分是借用者不需要的文件。这就产生了借一份文件却把大量文件带出档案室的现象，不利于保密。以“件”为单位管理档案，从根本上解决了这个问题。每个文件都是单独保管，档案室只对借用者（部门）提供他们需要的单份文件就可以了。如果，借用者需要的是复印件，以“件”为单位进行保管也比传统的以“卷”为单位进行保管复印起来方便得多。
四、结束语
《归档文件整理规则》的发布，是档案管理工作一次重大改革，是告别传统的档案管理方式的一次创新，它对进一步提高档案管理工作效率起到了决定性的作用，随着档案利用效率的提高，档案在企业生产经营过程中的重要地位、重要作用将越来越被人们所认识。按《规则》以“件”为单位整理档案、电子档案保管纳入企业档案管理范畴、档案管理现代化，对档案工作者提出了更高的要求。时代的发展要求档案工作者对档案这项默默无闻的“兰台”事业要有无私的奉献精神、认真细致的工作态度、能大能小的工作能力和业务技术，能大，就是能熟练地运用现代化设备进行档案管理，能熟练地运用现代化管理网络对各业务部门提供优质、快速的服务；能小，就是即使是编一个流水号，也能事无巨细，认真对待，做到最好。
参考文献：
[1]朱正健.电子文件与纸质文件的同步归档管理[J].兰台世界，2005（01）.
[2]易碧荣.电子文件的归档管理和有效利用[J].档案学研究，2004（04）.
电子病程文件 篇4
关键词：电子病历,病程记录,信息管理
电子病历作为一种全新的病程记录形式, 已在很多医院得到应用, 有利于提高医疗质量和工作效率, 并能充分利用医疗信息资源和促进医院的信息化管理[1]。为了推进和规范电子病历在临床、科研和教学中的应用, 2011年原卫生部下发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 (试行) 》[2], 要求各地区各医院对现行的电子病历进行综合评价, 以加强医院的信息化管理, 但目前尚无国家级统一的标准化电子病历。据了解, 目前北京地区应用的电子病历系统就达10多种, 各自标准均有一定程度的差异, 这要求在实际应用过程中应对电子病历系统不断进行完善, 取长补短。结构化电子病程记录是电子病历的重要组成部分, 本文结合首都医科大学附属北京佑安医院肝病电子病历系统的运用情况, 针对电子病程记录中出现的一些问题进行探讨, 并设计和开发了新的模块。
1 电子病程记录应用中的问题
我院现有的肝病电子病历系统是以传染病、内科学、外科学和诊断学等工具书为参考规范, 结合临床实践, 不断完善肝病主要症状、体征等常用专业术语字典库而建立起来的, 临床应用取得较好的效果, 大大提高了医疗效率。但在电子病程记录的应用中也出现了一些问题[3,4]: (1) “克隆”病历:病历记录是一种需要医生分析、归纳和整理的文字记录过程, 虽然电子病历模板使这一系统的应用更为方便, 但如果使用不当, 大量的复制、粘贴和生搬硬套, 就会造成同一病种下千篇一律的病历内容, 长期应用还会影响医生创造性的思维能力, 进而影响医院的整体医疗技术水平。 (2) 病程记录等文字信息的存放方式为Word文件, 不便于内容的组织利用、分类检索和数据挖掘, 降低了临床资料的利用价值。
2 模块设计思想
针对上述存在的问题, 我们探索开发了结构化电子病程记录的模块, 在原有肝病电子病程记录基础上改变病程记录显示结构, 增加了阳性症状及体征表, 以全面系统地记录入院时和住院期间所有阳性症状及体征变化情况。同时出院时总结出《诊疗效果评价表》, 联合移动护理, 增加《每日输液治疗单》, 以达到精益化管理的目的, 亦可辅助医生完成诊疗活动, 提高临床工作效率。
计划改变的病程记录显示结构, 首先是将日常病程记录结构化;下一步以成熟的结构化电子日常病程记录为基础, 进一步改变病程记录其它类型的书写方式和显示结果。书写日常病程记录时, 系统直接调取病程记录中阳性症状和体征名称、具体描述, 监测结果默认为“如故”。其中消失或正常的症状及体征不再显示, 存在的症状及体征累计显示。当医生在字典库中点选后修改了症状、体征具体描述时, 系统自动显示病情评判结果, 医生可以在下拉菜单中通过点选“加重、减轻、好转、治愈”等来评判每一项阳性症状和体征, 同时, 允许医生新增阳性症状和体征。
书写病程记录界面提供多项快捷查询功能, 以减轻医生书写病程记录的压力, 提高工作效率。具体可以查询长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、每日输液治疗单、护理记录单、质控检查等项目, 其中医嘱单、每日输液治疗单的数据与HIS同步, 体温单、每日输液治疗单、护理记录单的数据与移动护理同步, 质控检查随时更新, 实现病程中问题识别、评价、监控等功能。
为了简便医生操作, 增加同一界面查看功能, 提高医疗文书质量, 不再支持“模板病历”, 防止虚假病历、克隆病历发生, 便于提高医生综合分析和文字表达能力, 提高医生的诊治技能, 确保病历作为法律文书的证据效用。根据医疗文书的创建者, 严格控制更新操作, 每个医生只能修改自己创建的医疗文书。对于每次书写的医疗文书, 记录更新操作时间, 可以跟踪核查。值班医生对所有病人的病程记录内容可以新增, 但不能更改经治医生书写的其他内容。系统根据记录阳性症状和体征的具体内容给出逻辑判断, 并以表格形式提示医生需要修改的具体内容, 确保整份病历中阳性症状和体征的完整性及演变的逻辑性。
结构化病程记录实现临床数据分类存放, 具体内容包括医生记录的患者体温、血压、脉搏、呼吸、神志、氧流量、血氧饱和度、24小时总入量、24小时总出量、大便情况、本次住院时和住院期间所有阳性症状和体征具体内容及演变情况。数据分类存放, 为归档病历进行分类检索提供方便, 提高病案的利用价值, 从管理学角度对一些病历管理制度进行支持。同时考虑到我院医生工作站功能的发展和完善, 该模块既可以独立运行, 也可以嵌入式运行, 数据虽相对独立, 又必须与目前现行结构化入院记录完全接轨。
3 研究难点与对策
首先, 电子病程记录如何做到既能全面收集病人入院时和住院期间有意义的阳性症状、体征名称和具体内容, 并进行诊疗效果评价。同时, 为了便于医生操作, 尽可能减少医生繁琐的病程书写工作, 减少拷贝病程记录的出现, 这是电子病程记录开发和推广的难点之一[5]。如果依靠增加医生日常记录病程的工作量, 显然可执行性差。笔者的设计思路是第一个症状体征表从结构化的入院记录中调取, 以后的病程直接调取最近一次症状体征表, 其中消失的症状及体征不再显示, 存在的症状及体征累计显示 (如故、加重等) 。系统根据症状体征具体描述的内容自动评判诊疗效果, 以最大限度保证病程记录的完整性、准确性、便捷性。
其次, 如何从大量的临床信息中准确全面地总结诊疗效果, 也是电子病程记录开发的难点之一[6,7]。本模块设计的对策是:患者出院时, 系统自动根据之前的病程内容总结出《诊疗效果评价表》, 分别从“症状及体征评价”、“器官功能评价”、“肝病十二级分类诊断”3方面对患者综合评估此次住院治疗效果及目前情况。
最后, 如何记录输液治疗的每一种药物从开医嘱到观察不良反应各个环节的详细信息, 达到精益化管理?本设计的对策是:借助目前HIS和即将应用的移动护理系统, 调取生成《每日输液治疗单》, 其中包括医嘱时间、医嘱类型、医嘱名称、医嘱医生、配液时间、配液护士、输液时间、输液护士、输液完成时间、不良反应、监测不良反应人员、每日总输液量等12项内容, 全面记录输液治疗的全过程。通过量化记录达到不断提高临床工作效率, 最大限度减少医疗差错的目的, 从而实现现代化医院精益管理的总体目标。
综上可见, 建立和完善肝病结构化电子病程记录进一步推进了我院电子病历系统建设的进程。一方面, 规范的病程记录系统可以更好地服务临床工作, 对临床诊疗过程实行精益化管理;另一方面, 可以有效地满足完善临床科研数据库的需求, 医务人员通过电子病历系统对科研数据进行检索和收集后, 可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作, 大大减少人工收集和录入数据的工作量, 极大地提高医院临床科研和教学水平。
参考文献
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