椎间融合器固定（精选九篇）
椎间融合器固定 篇1
1 资料与方法
1.1一般资料
随访自2011 年1 月至2013 年12 月在我院行椎弓根钉棒系统内固定配合Cage植骨融合术的病例共156 例,患者选取范围为腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症患者,共选取98 例。按照患者手术顺序将患者分为三组,术中分别植入不同体积的原位自体骨,其中A组31 例,植骨粒体积平均为4 m L,B组33 例,植骨粒体积平均为5 m L,C组34例,植骨粒体积平均为6 m L。三组患者的性别、年龄、病变节段、病程、椎间面积等一般资料进行比较,差异无统计学意义,三组患者具有良好一致性及可比性。
1.2入选标准
a) 年龄30 ~ 50 岁之间; b) 身高160 ~ 175cm之间; c) 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症患者,行保守治疗半年及以上无效者; d) 病历资料完整患者。
1.3剔除标准
a)严重骨质疏松患者;b)过度肥胖者(体重大于100kg);c)腰椎多节段病变;d)术后随访资料不完整者。
1.4手术方法
所有患者均采用气管插管全麻,患者取俯卧位,常规碘酒酒精消毒铺无菌巾,以手术间隙为中心取后正中入路切口约5~8 cm,采用标准置钉技术先在上下位椎体置入椎弓根螺钉,咬除棘突,行部分椎板切除减压,咬除黄韧带,显露硬脊膜、神经根,神经根拉钩将硬膜囊及神经根拉向内侧,显露椎间盘和后纵韧带,摘除突出的腰椎间盘组织,探查减压神经根管,充分松解受压黏连的神经根。使用铰刀扩大椎间隙、刮除该间隙椎间盘及软骨终板,直至骨性终板,将切除的椎板骨质完全剔除软组织后咬成大小一致的骨粒,直径约2 mm大小,测量植骨量后应用2.5 mL注射器直接推入椎间隙,选取相应型号的单枚椎间融合器,融合器中加满骨粒压实,将融合器斜形敲入椎间隙,没入椎体后缘约3mm,上棒加压固定。术后24~72 h拔除引流管,第2天行腰椎X线片及CT检查,以确认手术情况。术后3~4 d鼓励患者配戴支具坐起并下地活动。术后14 d拆线出院,分别于术后1个月、3个月、半年、1年随访。
1.5植骨量总体积的测量
所有病例术中植骨粒修剪及体积测量均由同一术者完成。测量方法:骨粒修剪时尽量使每颗骨粒的大小一致,直径约2 mm大小,将修剪好的骨粒放入制备的2 mL容器。制备方法:将2.5 mL注射器剪去前端0.5mL,剩余2 mL刻度。每管装入2 mL或1 mL骨粒,给予压实。
1.6临床评估
手术前后分别采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估下腰痛及双下肢疼痛症状[2],Oswestry功能障碍指数(oswestry disabil ityindex,ODI)评估功能恢复情况[4]。末次随访按改良MacN ab疗效评价标准评定临床效果[5]。
1.7影像学评估
随访时复查腰椎CT。测量手术节段正中矢状位椎间隙前、正中、后高度后取平均值,并以上位椎体横径作为参考以避免放大误差。
有效上终板面积指的是下位椎体CT扫描最上缘一层影像,自椎管前缘至椎体前缘的横截面积。
测量方法: 应用CT影像中自动测量面积功能测量,应用不规则图形选取要测量椎体面积,每个椎体应用软件选取3次,给予测量3 次,取平均值。
1.8统计学方法
利用Microsoft Excel表格录入原始数据,采用SPSS 18. 0 统计软件进行统计学分析。计量资料均以均数 ± 标准差表示,组间比较采用方差分析,两两比较采用SNK检验; 计数资料组间比较采用秩和检验或 χ2检验; 检验水准 α = 0. 05,P < 0. 05 为差异有统计学意义,P < 0. 01 表示具有显著性差异。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合,无早期相关并发症发生。未出现内固定脱落或植骨融合后症状复发。所有患者均获随访,随访时间12 ~ 28 个月,平均21 个月。有效上终板面积、Cage高度测量各组上终板面积及Cage高度比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。
2.1临床评估
术前各组均行手术前后各组下腰痛改良Mac Nab评价标准,手术前后下腰痛、双下肢疼痛VAS评分及ODI评分,各组之间比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05 ) 。末次随访时,各组3 个指标均较术前显著降低( P < 0. 05) 但组间两两比较差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。
2. 2 影像学评估
2.2.1术后植骨融合率比较
术后1年复查CT片显示,B组、C组植骨融合率明显高于A组,差异有统计学意义(P>0.05)。
2.2.2椎间隙高度比较
各组术后及末次随访时椎间隙高度与术前相比均有显著提高,差异有统计学意义( P < 0. 05) ;与术后即刻比较,末次随访时A、B、C组椎间隙高度变化分别为( 8. 7 ± 1. 7) mm、( 9. 8 ± 1. 7) mm、( 10. 1 ± 1. 8) mm,A组显著小于B、C组,差异有统计学意义( P < 0. 05) ; B、C组间差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
2.3三组典型病例分析
a) 4 m L植骨组: 49 岁男性患者,主诉腰痛伴左下肢疼痛1 年,诊断为腰椎间盘突出症,手术前后影像学资料见图1 ~ 2; b) 5 m L植骨组: 37 岁男性患者,主诉腰痛伴右下肢痛2 年,诊断为腰椎间盘突出症,手术前后影像学资料见图3 ~ 4; c) 6 m L植骨组: 46 岁男性患者,主诉腰痛伴左下肢疼痛3 年,加重3 个月,诊断为腰椎间盘突出症,手术前后影像学资料见图5 ~ 6。
图 4 mL组术前CT示L5S1椎间盘突出,椎间隙高度7.80 mm
图 2术后1年CT示内固定牢固,椎间隙高度9.01 mm
3 讨论
随着脊柱内固定技术的快速发展,目前经后路减压腰椎椎间融合术中,腰椎椎弓根螺钉固定联合椎间融合器和自体原位骨植入,已成为治疗腰椎退行性疾病的标准术式[6]。此手术方案提供了坚强的固定维持融合节段的稳定性,旨在恢复腰椎正常排列、解除神经压迫和重建脊柱稳定性,提高了椎体间融合率,减少了椎间植骨塌陷和融合物移位脱出[7,8,9]。相关文献报道腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术具有明显生物力学和临床疗效优势[1],伴随着椎弓根钉棒系统及椎间融合器不断创新改进,临床应用越来越广泛,融合率也得到显著提高[2,3]。为进一步提高手术疗效、减少并发症,在植骨材料制备、融合器的改进、植骨量体积的要求等问题上,仍在进一步深入研究探讨中。
图 35 mL组术前CT示L5S1椎间盘突出,椎间隙高度7.64 mm
图 4术后1年CT示内固定牢固,椎间隙高度10.08 mm
图 6 mL组术前CT示L4/5椎间盘突出,椎间隙高度8.40 mm
图 6术后1年CT示内固定牢固,椎间隙高度10.68 mm
3.1融合器的选择
自1988 年Bagby首创应用不锈钢制作的中空“笼子”做为椎间融合器治疗椎间盘源性腰痛患者取得成功以来,椎间融合器被广泛应用于脊椎退行性疾病的手术治疗。在此之前,椎间融合常采取单纯植骨解决,腰椎椎间融合器的应用可提供术后即刻的脊柱前柱结构稳定,维持椎间隙高度,恢复前中柱的支撑,增加椎间孔的容量,解除神经根压迫,防止椎间隙塌陷及假关节形成[10]。在椎间植入融合器后,利用其撑开- 压缩稳定效应的设计原理[7],使得椎间隙高度得以恢复,前纵韧带处于紧张状态,术后即刻稳定性通过腰部肌肉的收缩、自重对融合器的持续性挤压得以实现,而椎体的最终稳定,需要通过椎体间的骨性融合来达成此目的,解除因椎体不稳所造成的腰源性疼痛。
近年来,腰椎椎间融合器发展迅速,主要包括金属、碳素纤维、高分子聚醚醚酮、可吸收材料及异体骨等,成为PLIF手术重要组成部分[8,9,11]。目前临床使用的多为新型材料高分子聚醚醚酮,其优点突出,可透过X线,不影响CT和MRI检查,弹性模量较好,应力遮挡作用比其他材料融合器小,不易破碎,具有抗腐蚀性及生物相容性,使椎间融合率得以大大提高[12]。本实验中所有Cage均为新型材料高分子聚醚醚酮,术后三组融合率均较高,也体现了其优势。理论上来讲,融合器体积越大、与终板接触面积就越大,能提高稳定性、融合率,但我们考虑到植入双枚融合器可破坏过多关节突等稳定结构,易出现沉降、神经根症状等因素,且临床效果并未明显提高,所有术中均植入1 枚Cage融合器。
3.2椎间融合术后融合情况的评估
腰椎椎间融合术后,准确判断椎间植骨融合情况,对临床实际工作具有重要的指导意义,尤其对于术后临床疗效欠佳患者的后续治疗具有重要价值。就目前而言,临床中对于腰椎术后椎间植骨是否发生融合尚无统一的判定标准。评价腰椎椎间融合情况的方法很多,手术探查是公认判断融合与否的金标准,但这种评价方法因创伤过大,在临床只适用于需要行二次手术取出内固定患者。Togawa等[13]对穿刺活检验证融合情况做了大量研究,但因该技术的有创性、技术要求高等因素使之临床应用价值大为降低。因此,临床工作中多通过影像学检查判断椎间植骨是否融合。目前临床最常用的评价手段是腰椎屈伸动力位X线片,测量椎体间微小位移及成角角度,但在使用椎弓根内固定的情况下,存在测量方法、X线质量、阅片能力不同等差异,腰椎动力位片的临床价值有限,且X线片拍摄方法没有统一标准、测量误差较大,评定标准不统一使得各家融合率缺乏可比性。近年来国内外学者逐渐采用CT取代X线来判断椎间融合情况,CT在众多评价腰椎椎间融合的方法中占有越来越重要的地位[11],相对于X线,CT影像对于评价椎间融合具有明显优势[14]。a) 组织分辨率较普通X线高; b) 横断面及矢状位扫描能清楚显示融合区的结构变化情况,尤其矢状位扫描,对植骨与上下椎板融合情况一目了然; c) 多平面重建还能观察融合区不同方向和界面,直接显示骨融合的情况。有文献指出利用薄扫多平面CT重建评估椎间融合,并与动力位X线片判断融合情况进行比较,结果得出CT评估椎间融合的敏感性为95% 而X线片仅为4%[15]。我们认为目前薄层、高分辨率、多层面扫面重建CT是最理想的无创方法。因此本研究采用术后CT检查作为评判融合标准,准确性得到良好保证。3. 3 椎间植骨材料的选择目前椎间融合术中植入物的选择较广泛,但临床应用中以自体骨移植占主导地位。自体松质骨具有成骨、骨诱导和骨传导等多方面特性,是融合材料的“金标准”,但其承重能力相对较差[16,17]。单纯应用松质骨植骨早期稳定性不能得到良好保证,给予配合Cage植入,可结合两者优点,既可保留其生物学优势,亦可增强脊柱早期稳定性,提高融合率。腰椎后路减压椎弓根螺钉内固定配合Cage椎间植骨融合术中,多应用原位减压骨质,或者取自体髂骨进行植骨,均为松质骨,在承受较大压力时容易发生塌陷[3]。本研究中,当植入骨量体积较大时,给予行打压植骨后骨粒相互接触紧密,以减少骨质塌陷的发生,利于术后初期的稳定及椎间的融合。术后末次随访发现椎间隙高度仍存在一定程度丢失,也证实了这一观点。有文献报道,取自体髂骨移植,术后较原位减压骨质植骨融合率高,但存在感染、血肿形成、感觉异常、疼痛等相关并发症[18]。本研究均给予双侧全椎板减压,术中减压所取得骨量充足,均未行自体髂骨取骨。通过本研究所得结果分析,术后所有病例内固定均未失效,三组均获得较高植骨融合率,B组及C组未出现不融合病例,而A组出现3 例影像学植骨未融合,患者虽无脊椎不稳症状,但远期效果令人担忧。这一结果与取自体髂骨移植的相关报道相比,并无明显劣势。我们认为这与附着软组织剔除较干净、植骨颗粒体积适中、植骨量较大、内固定牢固、植骨床制备良好相关。
椎间融合器固定 篇2
【关键词】 腰椎；退行性疾病；单侧椎弓根；螺钉固定；椎间融合；微创；手术
【ABSTRACT】Objective：To compare the clinical curative effect with the minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and interbody fusion with classical bilateral pedicle screw fixation in the treatment of lumbar degenerative disease.Methods：98 patients with lumbar degenerative disease were selected.All patients had different degrees of lower lumbar pain，unilateral lower limb radioactive pain or abnormal sensation of the lower limb，and all patients underwent pedicle screw fixation and interbody fusion.Among them，46 cases were unilateral fixation（unilateral group），and 52 cases were bilateral fixed（bilateral group）.According to the different fixation methods，using visual analogue scale（VAS）system，Oswestry disability index score system （ODI）assessment of two groups of patients with postoperative pain and functional recovery，and the operative time，bleeding volume，postoperative fusion rate and complication occurrence rate were analyzed statistically.Results：The patients were followed up for 12 to 23 months，with an average of 15.9 months.Unilateral group and bilateral group the mean operative time were 65 min， 93 min；the mean blood loss were 30 mL，75 mL；the mean postoperative intervertebral fusion rate were 92.74%，93.34%； the mean VAS score were（3.10±0.16）points，（3.10±1.10）points；the mean postoperative ODI index were（15.67±2.30）points，（15.67±2.60） points. Conclusion：Minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and interbody fusion with classical bilateral pedicle screw fixation and interbody fusion has the same effect in the treatment of lumbar degenerative disease，but unilateral fixation with short operation time，less amount of bleeding，is a kind of effective and reliable treatment method.
【Keywords】 lumbar vertebra；degenerative disease；unilateral pedicle；screw fixation；interbody fusion；
minimally invasive；operation
目前，腰椎融合手术是治疗腰椎退行性疾病（腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症）的一种有效方法[1-2]，该手术的目的是保持脊椎的稳定性，增大椎体间接触面积，恢复椎间隙高度[3]。开放经椎间孔腰椎椎体间融合术是临床治疗腰椎退行性疾病常用的术式，可提供坚强的稳定环境，在生物力学及临床研究方面都具有一定优势[4]。但术中出血量多，手术时间长，不利于患者术后早期康复。随着微创外科发展，微创单侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗腰椎退行性疾病赢得了许多外科医师的支持，但很少有数据提供这方面的临床研究。现回顾分析在本院行椎弓根固定及椎间融合治疗的98例腰椎退行性疾病患者的随访结果，探讨不同手术方式对腰椎退行性疾病疗效的影响。
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1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年10月至2014年10月
在本院行单节段椎弓根固定及椎间融合治疗的患者98例，所有患者分为微创单边固定组（单边组）46例和传统双边固定组（双边组）52例。2组术前一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入标准 ①临床症状为严重腰腿痛或间歇性跛行，经严格保守治疗3个月无效；②均为单节段腰椎退行性变，影像学表现为巨大腰椎间盘突出、腰椎滑脱（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）并椎管狭窄、腰椎管狭窄并椎间盘突出、极外侧型腰椎间盘突出；③腰椎间盘突出症原节段复发再次手术；④手术由同一组医生完成。
1.3 排除标准 ①有腰椎肿瘤、骨折、感染等疾病史者；②严重骨质疏松者。
2 方 法
2.1 手术方法 单边组：正中线旁开2指于症状侧做长约1.5 cm切口。切开深筋膜后在椎旁肌外侧沿Wiltse间隙分离。安装工作通道使其底部正对关节突关节。切除下关节突及部分上关节突，显露椎间孔，切除椎间盘并减压。对于合并椎管狭窄患者，可将手术床向对侧倾斜，并将工作通道向内倾斜，以便于减压。通道内逐级撑开椎间隙，切除椎间盘、处理终板椎间植骨并斜行放置1枚解剖型椎间融合器。C形臂X线影像增强仪透视辅助下置入对侧椎弓根螺钉，并抱紧椎间隙。双边组：手术取全麻俯卧位，术前在C臂机前后位透视下，确定处理节段，后正中切口长约6 cm，切开皮肤，皮下组织及腰背筋膜后，沿着骨膜剥离，显露椎板，上下关节突及横突，在人字棘顶点钻出植钉通道，插入标记导针，定位透视满意，拧入椎弓根螺钉，在症状较重一侧开窗减压，切除椎间盘，大量盐水冲洗椎间隙，植入椎体间融合器，装上纵杆，锁固螺帽前适当夹压椎弓根钉，切口内置引流管根，逐层缝合。
2.2 术后处理 术后静脉滴注抗生素2 d，48 h内拔引流管，双边组一般在术后2周内以卧床休息为主，此后逐步加大活动量，1个月可基本恢复正常活动。
2.3 疗效评定标准 ①2组患者术中出血量，手术时间。②临床疗效观察：术后1个月分别对2组患者进行ODI评分、VAS评分并对相关参数进行比较。③影像学评估及并发症观察：术后3，6，12个月及末次随访时拍摄腰椎正侧位X线片，了解椎弓根钉有无松动、脱离、断裂，椎间融合器有无移位等。
2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
本组患者均获得随访，时间12～23个月，平均（14.5±1.6）个月。单边组手术时间、术中出血量、术后融合率较双边组均较少，2组手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。术后2组患者腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分均较术前明显改善（P < 0.05）；但2组术后比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组患者术后均未出现并发症。见表2、表3。
4 讨 论
在脊椎融合手术中，单侧椎弓根螺钉固定是否能保持脊椎的稳定性一直是一个有争议的问题；脊椎不稳可导致椎体融合失败发生率增高，也是导致骨折不愈合的潜在因素。Harris等[5]研究表明，双侧椎弓根螺钉固定较单侧稳定，尤其是在抗轴向旋转和侧屈方面。Slucky等[6]报道称，单侧腰椎椎弓根螺钉固定及椎间融合在旋转稳定性和强度方面都弱于双侧固定。在生物力学研究方面，单侧腰椎椎弓根螺钉固定及椎间融合可能没有双侧固定提供更为精确、坚强的固定。然而，是否需要更坚强的固定这个问题还未解决。Deutsch等[7]研究认为，过度的坚强固定可引起植骨区的应力遮挡，导致固定椎体出现骨质疏松和移植骨吸收，从而影响融合，也可加速邻近节段的退变。
微创单边固定导致脊椎固定出现不对称性；但最近研究表明，腰椎椎弓根螺钉固定在左边还是右边，对腰椎融合率无差异[8]。Chen等[9]在体外生物力学研究表明，单侧椎弓根螺钉固定联合单枚椎间融合器的强度较双侧椎弓根螺钉固定稍差，但明显比没有内固定组强。融合器的位置也非常重要，融合器位置不对称也会影响腰椎稳定性。林斌等[10]研究表明，对于行腰椎后路减压融合术的单节段腰椎间盘突出症患者，单边固定者邻近节段退变发生率低于双边固定者，尤其对于第2个近端邻近退变节段的患者。Fernández-Fairen等[11]研究表明，单侧与双侧椎弓根螺钉固定在临床疗效、融合率方面差异无统计学意义（P > 0.05），且前者手术时间、住院天数更短，医疗费用更低，并发症更少。董健文等[12]研究表明，单侧椎弓根钉棒固定对单节段腰椎在大部分运动方向上具有与双侧固定相似的即刻稳定性，邻近节段侧弯活动度较双侧固定后更少。陈志明等[13]研究显示，单纯的单侧椎弓根螺钉固定不能很好地控制侧屈和旋转，载荷椎弓根螺钉会承受较大的应力，但附加单枚融合器植入可以重建融合节段的稳定性明显减少螺钉的应力。此外，腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症可能诱发神经根受压，出现单侧神经症状，这种情况下，传统双侧固定是不必要的。在其他条件相同的情况下，微创单侧手术具有对软组织的破坏少，手术时间短，降低手术成本的优势[11，14]。
双边固定需要较大范围地剥离椎旁肌，削弱了腰背肌的功能；单边固定大大减少了对腰背部肌肉的剥离，并且手术操作上比双侧固定更为简单。最新研究表明，与常规双边固定相比，微创单边固定疗效差异无统计学意义（P > 0.05）。微创单边固定与常规方法相比具有优点，尤其在减少腰椎相邻节段退变方面[15-16]。微创单边固定能减轻腰背部疼痛发生、降低手术感染率[17]。在腰椎退行性疾病治疗上，微创腰椎融合的单边固定是一个可靠的方法。然而，其具有严格的手术适应证：单侧腰椎椎管狭窄症，腰椎滑脱症（Ⅰ、Ⅱ期），腰椎突出症保守治疗3～6个月失败的。
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微创单边固定也有一定的局限性，术者必须在有限空间进行减压及椎间融合，并且与开放手术相比具有一些困难点，在显露神经根时椎管内静脉丛的出血难处理，尤其神经根尚未解剖出来时，术中一旦出现硬膜破裂，脑脊液漏，手术难以继续。改变通道形成的牵开器的角度可以扩大操作空间，对仪器操作熟练程度及解剖学的认识也至关重要。
综上所述，微创单侧椎弓根螺钉固定失血量少，手术时间短，与传统双边固定相比融合率差异无统计学意义，是一种有效和可靠治疗腰椎退行性疾病的手术方法。然而，本研究尚缺乏长期随访结果。
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椎间融合器固定 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共13 例, 其中男性7 例, 女性6 例;年龄35~69 岁, 平均53.2 岁。临床表现:下腰痛3 例, 合并下肢痛7 例, 单纯下肢痛3 例。其中8 例有间歇性跛行, 步行能力100~500 m, 平均200 m。术前检查有5 例出现足外侧皮肤感觉减退, 合并跟腱反射减弱。根据Meyerding分级[2], 术前Ⅰ度滑脱5 例, Ⅱ度滑脱8 例。L4滑脱6 例, L5滑脱7 例。腰椎X线片提示9 例均有不同程度椎间隙狭窄, 较上下位椎间隙高度平均降低30%;左右斜位X线片提示7 例患者一侧或双侧Scotty dog征阳性, 腰椎动力位摄片显示相关节段明显不稳;所有病例均行CT和MRI检查, 发现有不同程度椎管狭窄, 神经压迫。
1.2 治疗方法
本组13 例均行后路部分或全椎板减压, 椎间植骨融合器椎体间融合, 辅助后路椎弓根钉系统固定。全身麻醉, 俯卧位, 腰骶部以滑脱节段为中心行后正中切口约8~12 cm。以L5滑脱为例, 显露L4~S1双侧椎板及小关节, 利用定位仪提拉L5、S1棘突辨认L5、S1小关节和横突, 认清相邻部位上下关节界面。分别于L5双侧椎弓根各植入2枚提拉螺钉, 于S1的双侧椎弓根各植入两枚椎弓根固定螺钉, 透视了解椎弓根螺钉位置, 置入预弯好的2枚连接纵棒后先锁紧远端锁母, 然后利用撑开器撑开, 提拉复位钳缓慢提拉、逐渐复位滑脱椎, 直至尽量解剖复位。探查L5椎峡部, 以棘突钳和椎板钳咬除L5棘突及部分或全部椎板, 并扩大狭窄的侧隐窝和神经根管, 予彻底减压。推开马尾和相应神经根显露前方变性椎间盘组织, 分别于后纵韧带和椎间盘的纤维环上左右对称各开1个矩形切口, 彻底清除变性椎间盘组织, 并且处理上下椎体的软骨板和部分终板。将减压所得骨块修剪成颗粒状, 填塞于椎间融合器, 利用特定撑开器从后路直接撑开狭窄的椎间隙, 分别于双侧各植入1枚融合器, 松解螺母, 进行椎间加压, 并用C型臂影像增强器证实位置准确, 方向满意, 锁定椎弓根钉所有螺母。冲洗缝合, 置负压引流管1根。术后24~36 h内拔引流管, 术后第3天行腰椎X线检查, 以确认复位及固定情况, 术后1周鼓励患者坐起及早期下地走路, 术后2周拆线出院, 之后定期随访。
2 结 果
随访6~38个月, 平均25个月。复查腰椎X线片见椎间隙高度基本恢复, 腰椎滑脱复位, 滑脱角明显减少。术后症状均消失或基本消失, 无复发病例。术后发现1 例患者出现会阴部感觉减退, 但无大小便失禁, 予营养神经药物保守治疗, 在随访中上述症状渐恢复正常。本组11 例在随访中影像学证实椎间融合良好, 有2 例在术后随访中出现相邻椎间盘变性, 13 例腰椎滑脱全部达到解剖复位, 无断钉、断棒和松动现象发生。随访腰椎正侧位显示复位满意, 椎间高度、复位均无丢失, 椎间融合器无移位、松动, 没有出现椎弓根螺钉松动、断裂情况。疗效评价标准:采用Prolo腰椎术后功能评定标准 (见表1) 。治愈8~10分, 有效6~7分, 无效5分以下。本组疗效优10 例, 良1 例, 可2 例, 优良率84.6%。
3 讨 论
内固定在脊柱外科应用之前, 腰椎滑脱症一直是治疗中的难题。20世纪70年代后, 随着椎弓根螺钉的应用, 腰椎滑脱症治疗取得突破性的进展, 使得滑脱椎体完全复位成为可能, 并且有效地提高了植骨融合率。椎间植骨融合器的应用, 又为某些退变性腰椎不稳的治疗提供了有效的方法[3]。
3.1 手术适应证
腰椎滑脱患者是否需要手术, 不同的作者根据自己的临床经验对此有不同的看法。多数腰椎滑脱患者并没有明确的腰腿痛, 仅在查体中发现X线片上有腰椎滑脱。有的椎体滑脱甚至可达Ⅱ度以上, 双侧椎弓根崩裂, 但并不意味着需要手术治疗。我们认为如果滑脱不超过Ⅱ度, 没有相应的症状, 不需任何治疗。如果有轻度腰痛, 也首先考虑保守治疗, 可通过锻炼腰背肌、理疗、骨盆牵引等治疗手段来改善症状。患者有明确的腰痛或腿麻痛, X线片上相应腰椎节段不同程度的滑脱, 摄动力X线片显示腰椎不稳, 有条件的可行CT和MRI检查, 排除腰椎疾患, 可考虑手术治疗。本组均有腰痛或腿痛存在。
3.2 椎管减压
对于腰椎滑脱的患者, 手术时是否需要减压以及单侧还是双侧减压, 对此有不同争论。不需要减压者认为经内固定腰椎滑脱复位后, 椎管容量自动扩大, 过多减压反而破坏脊椎稳定性并影响植骨融合率。有作者报道单纯复位加植骨融合术也可以取得非常满意疗效。我们认为是否需要减压主要决定于患者是否有明确的神经根压迫症状, CT片上有无显示椎管和神经根管的狭窄。减压是否彻底, 是决定手术成败的关键因素之一。
3.3 复位和植骨融合
以往对轻度滑脱患者是否需要复位, 以及是否要把滑脱椎体复位到正常原位的争论较多。有学者认为原位融合及稳定腰椎能够达到治疗目的。但我们认为, 条件允许的情况下尽量解剖复位, 因为满意的复位不仅恢复了腰椎的正常生理曲度, 也提供了最大的椎间融合面积, 保证了融合率。内固定复位最重要的目的是为了更好地融合。任何坚强的内固定只能起到临时的稳定作用, 为骨愈合提供条件, 只有良好的植骨融合才能最终维持脊椎的正常结构和生理功能[4]。临床上有些医生更多地注意减压和内固定复位, 但对植骨量和植骨床的准备不够充分, 最终导致手术的失败, 应引起注意。对单纯椎板减压的患者可采用后方小关节突外侧、横突间植骨融合。全椎板切除, 神经根管减压小关节部分咬除的患者, 单纯后外侧植骨不能达到融合的效果, 我们认为最好进行椎间植骨, 这样比较可靠。植骨融合失败后一旦形成假关节, 后期往往会造成内固定松动、断裂, 最后复位丢失。本组13 例患者均采用椎间植骨融合器进行椎间融合, 随访效果满意。
对腰椎滑脱症患者来说, 一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与邻近椎体的融合。用椎间融合器做椎间融合可以维持椎间高度, 重建脊柱力线。根据三柱稳定理论, 对腰椎滑脱症患者进行手术治疗的目的在于:a) 受压神经组织的减压;b) 恢复生物力学平衡;c) 维持长期的稳定。1953年Cloward首先报道了经椎间植骨融合术, 同时保证了神经组织的减压和恢复, 保持了前柱和中柱的稳定性。然而以往使用自体髂骨植骨, 虽然可以达到植骨融合, 但在融合过程中往往出现骨吸收, 丧失了椎间高度从而影响生物力学的平衡。而采用椎间植骨融合器, 既保证了椎间融合, 又可以弥补自体髂骨移植的缺陷。对于腰椎滑脱症的手术治疗, 以往采用经典后路原位融合 (椎板间或横突间融合) 。然而, 这些经保守治疗无效的腰椎滑脱病例, 滑脱的腰椎周围有纤维软骨组织增生, 常合并有马尾或神经机械压迫和化学炎性刺激, 需手术减压;另一方面, 减压有利于减少滑脱复位时造成的神经牵拉伤, 更有利于椎体的理想复位。当然, 后路彻底减压则会增加脊柱术后早期不稳定。Fischgrund等对合并有椎管狭窄的腰椎滑脱病例进行手术减压及关节间融合, 随机对比使用或不使用椎弓根钉系统内固定的融合率, 两者分别为82%和45%[5]。基础研究表明[4], 使用椎体间融合器辅助后路椎弓根钉系统固定在腰椎运动的各个方向上都是最稳定的;另外, 在彻底减压的情况下, 辅助后路椎弓根钉系统固定在腰椎有利于患者早期锻炼。故本组利用经后路椎间植骨融合器行椎体间融合辅助椎弓根钉系统固定治疗腰椎滑脱症。但该术式由于有较多器械操作, 增加了手术时间和神经血管损失的危险性, 所以外科医生熟练的操作技术和严格掌握手术适应证是影响预后的关键。
目前, 各种椎体间融合器迅速推广当然有它诸多优点。首先, 椎体间融合器直接融合脊柱的前中柱, 这能提供其他融合方式 (如横突间融合) 无法比拟的生物强度和融合率[6];其次, 椎体间融合器能迅速恢复椎间孔的高度和脊柱生理曲度, 且需要的植骨量较少[7];第三, 椎体间融合器能为椎体间融合提供良好环境, 减少移植物塌陷, 防止病椎术后活动[8]。当然, 使用椎间融合器有增加手术时间和神经血管损伤的危险性, 所以熟练的手术技巧和严格掌握手术适应证是进行该类手术的必要条件。我们采用的是比较传统的手术方法, 先固定撑开复位后椎体间融合[9]。本组病例采取后路椎弓根钉系统提拉尽量解剖复位, 给予椎间融合器与上下骨性终板最大接触面积以利于融合。利用椎弓根钉系统对滑脱进行撑开、复位, 其作用力是通过螺钉传导到椎体, 使椎体撑开。另一方面, 利用椎弓根钉提拉力使腰椎滑脱复位, 使前滑的椎体复位恢复生理弧度。有学者先利用融合器使滑脱复位, 再行后路椎弓根钉系统固定[10]。当然, 目前对于腰椎滑脱症是否需要复位仍是争论热点, 本组病例中我们利用行后路减压, 椎间植骨融合器进行椎体间融合, 辅助后路椎弓根钉系统固定恢复椎间隙高度, 并彻底减压增生组织, 以椎间隙高度为指标, 发现术后椎间隙高度恢复明显, 同时这些患者在随访中神经症状恢复良好。
参考文献
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[9]董纪元, 王继芳, 胡永成.椎弓根内固定一期前后路TFC椎体融合治疗腰椎滑脱[J].中华外科杂志, 2008, 38 (8) :604-606.
椎间融合器固定 篇4
关键词脊柱植骨结核护理
脊柱结核在全身骨关节结核中发病率高，占全身骨与关节结核的50％左右。近年来，脊柱结核发病率呈逐年上升趋势，由于脊柱结核可引起骨质破坏。脊柱畸形，甚至截瘫。我院自1995年12月～2008年8月采用前路病灶清除椎间植骨融合术、前路器械内固定术治疗脊柱结核56例，取得了良好效果，现将围手术期的护理总结如下。
资料与方法
临床资料：本组56例，男34例，女22例，年龄10～79岁。病变部位：颈椎6例，胸椎17例，胸腰椎21例，腰椎12例。病变涉及2个节段40例，3个节段16例。
手术方法：采用前路病灶清除椎间植骨融合术治疗脊柱结核，根据x线片、CT、B超提示选择破坏重、脓肿大的一侧进入。颈椎采用平卧位横切口，经颈动脉鞘内侧间隙入路达椎体前方；胸椎采用肋横突切除入路或经胸入路；胸腰段采用肾切口腹膜后入路；下腰段采用倒八字切口腹膜外入路；均从严重侧入口。腰椎结核双侧椎旁腰大肌脓肿均明显行双侧倒八字切口，完成暴露后，先完全吸进脓液，刮除干酪样组织、肉芽、死骨、变性坏死的组织、破坏的椎体及椎间盘，完成椎管减压，用骨刀切除病变的硬化骨达到正常松质骨。植骨床是在上下截骨椎体侧面做一眼状骨槽，局部反复冲洗，测量骨缺损高度。取代三面皮质的髂骨做植骨的材料，在牵引或撑开下局部用链霉素1～2g将植骨块嵌打入骨槽内，选用前路钛板、钛棒固定。
护理
术前护理：心理护理：本病发病缓慢，全身表现为一定程度的结核中毒症状；局部出现肌肉痉挛、萎缩、关节畸形和功能障碍，可发生截瘫、病理性骨折等严重并发症；病人体弱、消瘦、生活自理能力下降或丧失，部分病人产生悲观厌世的情绪。在治疗各阶段，应注意观察患者情绪变化，及时做好心理护理，使病人摆脱消极情绪的困扰，积极配合治疗。
休息：必须严格卧硬板床休息，保证其充足的睡眠，减少机体消耗，降低代谢，以恢复体力，随天气变化增减衣被，防止感冒。保持室内空气清新、温湿度适宜。
饮食护理：加强营养，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维食物，以提高机体抵抗力。
疼痛护理：观察疼痛的部位、性质及程度，消除诱发疼痛的因素，各肢体处于功能位，必要时应用药物辅助治疗，以缓解疼痛。进行护理操作时动作要轻柔，以免增加患者的痛苦。
给药护理：遵医嘱使用抗结核药物至少2周以上，以异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇等常用，合理安排给药时间及控制药物浓度，注意观察药物的用药效果及不良反应，定期复查肝肾功，若发现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降、视神经功能损害、肝肾功能损害等症状，应及时通知医生以便采取措施或更换药物。
发热护理：结核患者长期低热、盗汗，应及时擦洗皮肤，更换衣裤及被服，使患者舒适，并鼓励患者多饮水。
大、小便的护理：术前训练患者在床上用便盆或小便器进行排便。
训练肺功能：加强扩胸、深呼吸及吹气球的训练。深呼气后憋气30秒，然后呼气，呼气末时再憋气15秒，每天吹气球3次，每次20下，以锻炼胸廓膨胀，增加肺活量。
术后护理：术后平卧6～8小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入2～4L／分，如患者出现躁动，应加强监护，必要时用约束带固定四肢，加床档保护。
密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，持续心电监护2～3天，待各项指标平稳后停心电监护，并做好记录。
观察伤口渗血及引流管引流情况。伤口敷料渗血较多或污染时，应及时换药，保持手术切口清洁干燥；注意引流管的性质、量及颜色，如24小时内引流量超过200ml，说明有活动性出血；如引流量为清亮的液体时，考虑有脑脊液漏，应及时报告医生处理，24～48小时拔出引流管。
术后待患者病情平稳后即可每2小时翻身1次，翻身时，至少应有2～3人搬动，动作要协调一致，保持颈、胸、腰椎处于同一水平线，防止脊柱扭曲。建立翻身卡，并记录翻身时间、姿势及皮肤状况，预防褥疮。
术后24小时内要观察上、下肢有无感觉异常、有无运动障碍及排尿异常。若有神经压迫症状并呈进行性加重，应立即报告医生，及时给予处理。
内固定术后2周左右在支具保护下，下地负重站立，行走训练；植骨术后卧石膏床或支具固定，卧床3～4个月，术后每3个月复查1次，在确认有骨性融合后，开始下床负重，常规抗痨1～1.5年。
健康教育：骨关节结核是一种慢性病，病程较长，患者及家属易产生焦虑、急躁的情绪，应向患者及家属介绍疾病的相关知识，帮助其了解病因、病理过程，讲解手术及麻醉方法，术后注意事项，促进康复。
对于一般情况差，体温较高、截瘫或椎体不稳定的患者，应严格卧床休息。
加强营养，进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如瘦肉、豆类、鱼、蛋类、麦片、新鲜蔬菜和水果，保证营养的吸收，手术后的患者，应多食含有胶原及富含钙质的饮食，促进伤口愈合。
指导用药：告知患者及家属抗结核药物必须坚持连续、联合、全程的原则。因为体内的结核杆菌对抗结核药物的敏感性不一致，必须联合用药，由于细菌生长缓慢，药物多在繁殖期才有作用，必须长期用药。定期复查肝肾功、血常规、血沉。告知患者用药期间，不可擅自停止或加减剂量，可能会出现毒性反应，如恶心、呕吐、耳鸣、听力下降，应及时通知医护人员，以便调整治疗方案。向患者及家属介绍治愈标准，避免过早中断治疗。功能锻炼：腰椎结核的患者，做双下肢直腿抬高训练。术后第1天开始，每天10～20分钟，2周后即可指导其在床上进行抬臀运动以锻炼腰背肌。颈椎结核合并截瘫的患者，做腕关节、肩关节、肘关节、踝关节、膝关节被动活动，每天3～5次，每次10～20分钟；同时，可对四肢肌肉进行向心性活动，防止肌肉萎缩。
椎间融合器固定 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者26例, 男17例, 女9例, 年龄60~68岁, 平均65岁, 病程5个月~15年, 平均46个月。
1.2 临床表现
26例均有典型的腰痛和下肢放射性痛, 伴有程度不同的间歇性跛行, 症状进行性加重。8例双腿痛, 5例出现会阴区麻木。16例下腰部有压痛点, 全部病例均表现为腰椎活动受限及相应受压神经支配区感觉减退和肌力改变, 腱反射减弱或消失8例, 直腿抬高试验阳性19例1.3辅助检查
行腰椎正位及过伸过曲侧位X线片检查显示不同程度的骨质增生及小关节肥大和椎间隙变窄, 提示腰椎不稳12例。26例均行核磁检查显示腰椎间盘突出及不同程度的椎管狭窄。
1.4 手术方法
全麻下俯卧住, 后正中入路, 剥离椎旁肌, 显见相应节段棘突, 椎板, 关节突及横突, 打入椎弓根钉, 将间盘突出侧黄韧带完全咬除, 小关节内侧1/2~1/3及部分椎板凿除, 彻底松解神经根管, 神经根拉钩保护神经根, 将突出或退变的间盘摘除, 用刮刀处理终板使之成为粗糙面后, 将碎骨块植于椎体间, 放入一枚椎间融合器或大小相当的双面皮质骨块后加压固定, 术后2周戴腰围或支具坐立或行走, 腰围或支具佩戴3~6个月, 术中见所有病例都有黄韧带肥厚, 小关节突肥大、内聚, 神经根和硬膜及周围组织粘连。其中腰3、4间盘2例, 腰4、5间盘16例, 腰5骶1间盘8例。20例患者于椎间隙植入cage, 6例患者单纯植入自体骨, 检查神经根松弛无压迫, 将椎弓根钉用连接杆组成框架结构。
2 结果
本组患者完全获得随访, 疗效评定标准按王福权[1]分级法, 优22例, 良4例。术后无并发症, 腰腿痛消失。腰支具保护个3~6个月后, 患者活动能力明显改善。
3 讨论
3.1 老年性间盘突出的病理类型, 有学者报道主要为巨大破裂型[2], 分析原因是老年人髓核水分减少明显, 退变严重, 间盘的弹性和缓冲能力下降, 在受外力时易形成巨大破裂后移, 本组26例中18例为巨大破裂型, 提示老年腰间盘突出手术治疗的机率是很高的, 随着人口老龄化的发展, 人们对生活质量要求的提高, 老年腰椎间盘突出的手术治疗会越来越多。
3.2 老年患者的特点是腰椎退变严重, 腰椎退变的同时合并椎管狭窄的较多, 关节突增生明显, 大都伴有腰椎病变节段的不稳, 导致脊柱功能单位的生物力学结构破坏。传统手术当中无论是行单纯开窗, 还是半椎板切除或是全椎板切除都会进一步破坏脊柱的稳定性, 手术后在解除间盘压迫的症状同时都留下了新的隐患, 造成慢性腰痛或新的神经症状。我们在解除间盘的压迫充分松解神经根管的同时行椎间融合内固定, 重建了此节段的稳定结构, 可防止上述的隐患。椎间融和器的使用促进了融合效果, 可防止脊柱丢失高度, 优于单纯椎间植骨或横突间植骨。内固定的应用加强了运动单位的稳定性, 保证了椎间的顺利融合, 避免了单纯植骨需长期卧床的弊端。
3.3 手术当中注意即使应用了内固定也不要过分的破坏原有的结构, 减压要充分, 间盘组织要完全取出, 神经根松解要彻底, 扩大侧隐窝直到神经根能横向移动1.0cm左右为止, 对黄韧带的切除要彻底[3], 椎弓根钉的定位非常重要, 任何病例前后位及过伸过曲侧位的手术前X线检查都是必要的, 如有迹象提示解剖变异的存在, 则有必要行椎弓根平面CT扫描。这些检查可提供椎弓根直径及方向等信息, 在手术当中透视也是重要的, 可确定螺钉的位置和方向[4]。
3.4患者术后要应用脱水剂3~5d解除神经根水肿, 练习床上双下肢伸曲活动, 防止神经根粘连。可口服或肌内注射弥可保促神经功能恢复。坐起或下床时要用腰支具保护3~6个月, 以得椎间融和, 防止内固定松动、断裂或拔出。指导患者练习腰背肌活动, 防止邻近节段退变出现新的症状。
参考文献
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椎间融合器固定 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 治疗组
29例患者中男10例,女19例,年龄60～78岁,平均65.1岁,病程5个月至12年,平均23个月。均有腰痛,间歇性跛行21例,直腿抬高试验阳性11例,运动障碍18例,其中1例表现为单侧足不完全下垂;术前马尾不完全损伤1例。术前摄腰椎正侧位、双斜位和过屈过伸位X线片,全部患者腰椎均有不同程度的退行性改变,其中伴退行性不稳14例。MRI示全部患者均呈现腰椎间盘退变伴椎管狭窄。
1.1.2 对照组
38例患者中男15例,女23例,年龄60～76岁,平均63.3岁,病程11个月至10年,平均31个月。均有腰痛,间歇性跛行28例,直腿抬高试验阳性13例,运动障碍24例。术前摄腰椎正侧位、双斜位和过屈过伸位X线片,全部患者腰椎均有不同程度的退行性改变,1例伴退行性不稳。MRI示全部患者均呈现腰椎间盘退变伴椎管狭窄。
1.2 病例纳入及排除标准
将年龄≥60岁,经各项检查符合老年退行性腰椎疾病并同意进行手术治疗的患者纳入观察范围。对存在腰椎严重先天畸形、肿瘤、结核、合并心脑及其他慢性疾病经治疗后仍不能满足手术要求者、其他不符合手术条件者,均不纳入观察范围。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组
手术在全身麻醉下进行,俯卧位,腰后正中切口,定位病变节段,必要时C型臂X线机透视定位,按计划节段置入4枚或6枚椎弓根钉后,行全椎板减压,松解受压神经根,放置国产钉棒系统,存在腰椎滑脱者行复位,常规摘除髓核,并用专用工具去除纤维环及软骨板,刮至骨性终板为止,选择大小合适的椎间融合器,以棘突及椎板松质骨填充椎间融合器,保护好神经根,分左右各置入1枚椎间融合器,并以钉棒系统适度加压椎间融合器。置放引流管,闭合切口术毕。术后行直腿抬高及腰背肌功能锻炼,拆线后行中药蜡疗5次,每天1次;复元活血汤加减日1剂,共10剂;卧床30～45 d后在腰部外固定保护下下床,逐渐恢复正常生活。1.3.2对照组手术在全身麻醉下进行,俯卧位,腰后正中切口,定位病变节段,必要时C型臂X线机透视定位,根据病情行全椎板减压或双侧开窗减压,松解受压神经根,常规摘除椎间盘。置放引流管,闭合切口术毕。术后行直腿抬高及腰背肌功能锻炼,拆线后行中药蜡疗5次,每天1次;复元活血汤加减日1剂,共10剂;卧床21～30 d后在腰部外固定保护下下床,逐渐恢复正常生活。
2 结果
参照Oswestry功能障碍指数(ODI)[1]评估患者腰部功能恢复程度。本组选择该指数中腰腿疼痛情况、生活自理、提物、步行、站坐位、干扰睡眠、社会活动等7方面的情况,每个方面由6个分值不同的选项组成,分值分别为0～5分,功能受限程度越重分值越高。患者根据自身情况选择与自身对应的分值选项,将各分项累积后作为总分。分别于术前、术后半年、术后1年进行评分。疗效优:0～6分;良:7～14分,可:15～28分;差:大于29分。两组疗效见表1、表2。
随访12～31个月,平均16.5个月,其中治疗组2例失访,对照组3例失访,最终随访62例。
两组病例均手术顺利,没有神经损伤、感染等并发症发生,3例患者脊膜破裂,2例缝合,1例马尾神经暴露难以缝合形成假囊肿。术后半年、术后1年两组疗效优良率经统计学处理有显著性差异(采用χ2检验,P<0.05),治疗组均优于对照组。治疗组在腰腿疼痛情况、提物、步行、站坐位等4个方面均明显优于对照组。
3 讨论
随着生活水平的不断提高,国人寿命的不断延长,老年腰椎退变患者呈逐年递增的趋势,如何更好地解除此类患者的痛苦、延长生命,是脊柱外科医生的迫切任务。
严重的腰腿痛是老年腰椎退行性变患者来诊的主要原因,影像检查有椎间隙变窄,椎体边缘骨质增生,关节突增生内聚,椎间盘退变突出,椎管狭窄,严重者有椎体不稳,椎体滑脱等表现。部分患者保守治疗难以取得满意的疗效,需要手术治疗。手术方式多选择全椎板、双侧开窗等传统术式,但手术仅解决椎管狭窄,髓核摘除,解除神经压迫,往往不能解决腰椎间隙的不断变窄,关节突的进一步增生或关节突被去除带来的不稳,后纵韧带继续骨化等一系列问题,随着脊柱外科技术的不断发展,近年来更加注重术后腰椎的稳定性,防止术后腰椎不稳导致腰腿痛不减轻、复发等因素导致手术失败。
近年来笔者对于术前存在腰椎不稳定、滑脱或术后可能出现医源性不稳定的患者实施内固定加椎间融合术,取得了满意的疗效。内固定的目的是辅助腰椎融合,原则上内固定不应超过融合节段的范围。单纯的内固定因为缺少前柱的支持,必然因应力而造成钉棒断裂,已被证明是不可取的。近年来,椎间融合器在腰椎手术的使用得到普及,形状多样,经比较,笔者全部使用方形碳纤维材料,其具有以下优点:(1)配套器械设计合理,不容易损伤神经根及硬膜,平口刮刀亦不易损伤骨性终板,且清除椎间盘组织彻底干净,笔者曾使用圆柱状椎间融合器,因器械粗大,不慎造成神经外膜受损,也容易造成骨性终板的破坏;(2)与椎体上下面接触面积大,植骨多,融合牢固;(3)边缘倒锯齿状设计使椎间融合器不易脱出。
多数老年腰椎退行性变有多年的椎管狭窄,手术中往往存在黄韧带与硬膜的粘连,笔者发现粘连多出现在硬膜的后正中部位,容易破裂而造成马尾神经暴露,对此应格外注意。本组出现3例硬膜破裂,2例给予缝合,1例破裂并非操作失误造成,而是由于椎管狭窄造成脊膜薄、韧性差,不能承受脑脊液充盈的压力自行破裂并难以缝合,经过保护加压缝合肌肉筋膜层后形成脊膜假囊肿,术后存在下肢的酸软无力,1年后症状减轻。对于实施内固定、融合的患者为了方便融合和缩短手术时间可不考虑关节突的保护;融合过程中在将椎间盘刮除干净的同时,尽量保护骨性终板,防止椎间融合器下陷,造成椎间隙变窄及两侧椎间隙不对称。由于笔者充分重视,术后仅1例患者出现椎间融合器下陷。术后的切口引流必须得到术者的高度重视,否则血肿会造成相当大的麻烦,甚至导致手术失败。对于对照组未行内固定、融合的患者应尽量避免关节突的破坏,尽量保持腰椎的稳定性,并将神经根周围的增生组织咬除,防止腿痛复发。
本组均为超过60岁的老年患者,往往伴有不同程度的高血压、心脏病、糖尿病、脑血栓、脑出血等各种心脑血管疾病及其他疾病,因此详细的术前检查非常重要,与相关科室的会诊尤为关键,术前应尽量将各项指标控制在安全范围内。当然,有些患者合并的疾病很难控制在安全范围内,而患者又有强烈的手术要求,此时术者应在全面的术前会诊讨论后反复衡量,做出判断。本文治疗组1例患者,存在轻度的腰椎滑脱,神经根受压,腰腿痛严重,患者需固定体位才能缓解疼痛,手术意愿强烈,但患者心脏病严重,因腰腿痛造成心绞痛频发,在内科治疗半个月后缓解,但仍偶尔诱发心绞痛,经会诊讨论后实施手术,2.5 h手术顺利结束,经内科协作,患者术后克服了诱发心绞痛及冠心病等,安全出院,顺利康复。围手术期加强护理,防止褥疮及各种感染的发生。
近年来,笔者注重内服中药及中药蜡疗对老年患者的康复作用,取得良好的疗效。在术后第3日起患者内服复原活血汤加减,对于患者大便的畅通、体力恢复起到良好的作用,但原则应在服用后无胃肠不良反应,不影响患者的食欲,否则将缓服。在切口拆线后,笔者采用秦艽、苍术、当归、五加皮、伸筋草、透骨草、红花、牛膝、地龙、川断等研末与蜡同熬,待蜡温度合适后敷于患者患处,进行中药蜡疗。部分患者因血肿吸收、无菌性炎症等导致的腰腿疼痛不适等症状经治疗全部消失。中药具有舒筋活血、祛风除湿的作用,借助蜡的温热作用,使局部血管扩张,促进血液循环,有利于消炎、消肿,加速术后肌肉及神经根水肿消退,有明显的止痛作用。中药蜡疗具有无创伤、无痛苦、成本低、疗效显著、绝对安全等特点,是其他传统疗法无可比拟的,值得临床推广。
与对照组相比,笔者认为内固定、椎间融合术有如下优点:(1)通过内固定辅助、椎间植骨融合重建了脊柱前柱的载荷分配[2],保持椎间隙的高度,减少某一节段的活动,减轻或去除该段脊柱的疼痛,脊柱稳定的增加使患者生活自理能力提高,康复过程加快;(2)节段的稳定性使增生停滞,防止脊柱退变畸形的进一步发展,减少复发的可能。笔者发现对照组少数病例疗效不佳的原因也是术前准备不足、对患者术后腰椎稳定性估计的过于乐观所致,术前腰椎不稳未诊出、术中造成医源性不稳未处理等导致腰痛仍然存在或多年后因退变加重而复发。
总之,虽然内固定、椎间融合治疗方法的优点很多,但由于其手术加大了医源性的破坏,延长了手术时间,增加了出血量,从一定程度上增加了手术的风险,加重了患者的经济负担,在治疗过程中应严格掌握适应证,在保证疗效的同时,更要考虑老年患者身体的承受能力,确保患者生命安全。
参考文献
[1]Saberi H,Isfahani AV.Higher preoperative Oswestry Disability Index is associated with better surgical outcome in upper lumbar disc herniations.Eur Spine J,2008,17(1):117 - 121.
椎间融合器固定 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例, 男13例, 女7例;年龄22～53岁, 平均41.2岁。坠落伤10例, 交通伤5例, 砸伤5例。骨折部位为T101例, T112例, T124例, T12～L12例, L14例, L1～22例, L23例, L32例。按Denis分类, D型11例, E型9例 (见图4) 。按Frankel功能分级, A级1例, B级2例, C级3例, D级12例, E级2例。X线侧位片测量伤椎椎体前缘与后缘高度比平均36.2%, Cobb角平均31.2°, 测量CT伤椎椎管内容积是正常容积的百分比平均为56.4%。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗
按脊柱外科治疗常规进行, 完善相关术前检查及术前准备, 必要时用大剂量激素冲击治疗 (均按常规处理原则进行) 。
1.2.2 手术方法
全麻下取俯卧位, 腹部悬空。后正中入路电刀剥离椎旁肌, 显露骨折椎及上、下各1个节段的椎板、关节突关节。明确定位后, 在骨折椎的上、下位椎体各置入1对椎弓根钉, 选择椎管内占位严重一侧安装自动撑开器, 另一侧上棒临时固定。应用咬骨钳小心咬除撑开器侧骨折椎的横突、上位椎的下关节突、下位椎的上关节突、大部分椎板及椎弓根, 向外分开椎旁肌后用改良后的“S”拉钩拉住, 即可显露相应节段的神经根。应用改良后的神经根拉钩小心稍向内牵拉下位神经根, 向外上牵拉上位神经根即可显露脊髓硬膜侧面及骨折椎体外侧面。双极电凝止血, 在骨折椎体外侧切除脊髓前方骨块, 再将压迫脊髓的骨块推回椎体再切除, 切除上下方椎间盘, 刮除软骨终板进行骨折椎次全切除, 至脊髓前方减压彻底并能置入钛网。脊髓前方减压良好, 修补好破裂的硬膜后进行撑开复位, 测量缺骨范围要置入的钛网大小及长度, 钛网内填入术中咬除的碎骨粒, 再用特制的拉钩保护好神经根, 安装钛网于缺骨区中部、低于椎体后缘3～5mm, 去除撑开器, 安装连接棒。透视确定骨折复位良好、内固定合适, 切口生理盐水冲洗干净, 把多出的碎骨粒植于对侧椎板、关节突及横突间作融合处理。关闭切口并置管引流。
1.2.3 评价方法
比较术前、术后1周内及末次随访放射学参数 (矢状位Cobb角、伤椎椎管容积) 、Frankel神经功能评级, 同时记录手术时间、术中失血量和最后随访期的内植物有无下沉或失效等并发症情况。
2 结果
手术时间1.5～3.5 h, 平均2.1 h;出血量380～1 550m L, 平均683 m L。无血管、神经、胸膜损伤和感染等并发症, 术后2例脑脊液漏 (从引流管引流出脑脊液, 48 h拔除引流管后未从切口漏出) , 切口均一期愈合。所有患者随访5～18个月, 平均9.8个月。20例患者脊柱生理弧度恢复正常、椎管减压充分、内固定位置良好、无内固定松脱或折断、无假关节形成, 20例患者在随访5个月后CT示植骨界面均达完全融合。其中, 骨折椎体高度、椎管容积及Frankel神经功能评级的术前、术后比较情况见表1～2。
典型病例为一53岁男性患者, 高处坠落伤, L1椎体爆裂性骨折, 术前Frankel分级为C级, 术后恢复至E级 (典型病例影像学资料见图1～5) 。
3 讨论
胸腰椎爆裂骨折大多累及脊柱的前柱、中柱和后柱, 由于中柱的损伤, 往往伴有椎管内的压迫, 造成严重的脊髓神经损伤[2], 患者完全性截瘫的发生率高, 平常护理难度加大, 患者功能恢复差。对于此类胸腰椎神经受压或不稳定骨折来说, 解除对神经组织的致压并恢复脊柱的即时稳定性是治疗的基本原则。对神经的减压可以通过后路的间接减压、前路的直接减压或者前后联合入路手术完成。传统后路切开复位、减压植骨内固定术手术解剖简单、创伤小, 在早期胸腰椎爆裂骨折的治疗中常被选用, 它通过撑开和伸展后纵韧带和纤维环后部恢复椎体高度, 并通过后纵韧带的牵拉作用使突入椎管的骨块在一定程度上复位;但大多严重胸腰椎爆裂性骨折患者的后纵韧带遭到破坏, 椎体不能完全复位, 脊髓减压不可靠, 甚至加重脊髓神经损伤[3], 而且传统的后路环形减压会造成脊柱后柱的破坏[4]。传统的前路手术直视下减压, 脊髓前方减压彻底, 脊髓损伤的危险性减小, 减压后钛网支撑植骨, 可恢复椎体高度和曲度;但前路手术解剖复杂、创伤大、术中副损伤多、术后并发症多。前路手术不能解决脊髓后方的压迫和后柱不稳的问题, L4、L5骨折时前路手术固定更困难[5]。前后路联合手术则创伤更大、时间更长、费用更高。如果患者难以耐受一次手术, 要实行Ⅱ期手术, 则患者住院时间及费用相应增加, 同时患者短期内要进行2次大手术, 患者和家属均难以接受[1]。
鉴于上述传统的脊柱椎体次全切融合手术方式的局限性, 我们探索了更佳的手术方式, 采用经后外侧入路单侧椎体次全切除、脊髓大半环形减压、脊柱前中钛网固定植骨融合、后柱椎弓根钉内固定重建治疗胸腰椎爆裂骨折取得了良好效果。该术式的主要适应证为按胸腰椎损伤严重程度评分5分及以上[6], 且为前方骨折患者。该手术治疗方法的优点:a) 创伤相对小, 安全性强, 恢复相对较快。本术式单纯从后外方切口切除单侧椎板和椎弓根, 即可切除椎体, 达到前后联合入路的手术效果, 手术创伤较小, 恢复较快。而且, 保留了另一侧椎板及椎弓根, 对维持脊柱的稳定性有一定的作用。同时, 该手术不进入胸腔和腹膜后, 避免了胸腹腔组织的损伤和并发症。b) 减压效果好。综观资料我们明确单纯后路手术只可实现脊髓后方减压, 单纯前路手术只能够实现脊髓前方的彻底减压, 两者均不能达到脊髓360°减压的效果。本术式既能完成脊髓后方的彻底减压, 又能实现前方和侧方的完全减压, 达到脊髓大半环形彻底减压的效果。本组患者术后椎管容积由平均占正常椎管容积的56.4%恢复至占正常容积的98.2%, Frankel分级情况术后明显好转, 证明了该手术减压效果明确。c) 术后脊柱稳定性强。本术式前方有钛网支撑恢复前柱的支撑功能, 不仅能最大限度地重建脊柱的稳定性, 也能有效地防止后期畸形和内植物失效的产生[7];而后方有椎弓根钉固定, 加强内固定稳固性, 术后脊柱三柱即刻稳定 (见图3) 。因此, 患者可带支具早期活动, 避免并发症的发生及长期卧床的痛苦。本组患者术后椎体前缘高度恢复至98%以上, Cobb角恢复正常, 术后CT随访证实骨性融合, 则更可以充分证明本术式复位及固定效果优秀。
综上所述, 本术式在治疗胸腰椎爆裂骨折方面效果优良, 值得在临床上推广应用, 但也有一些要注意的事项:本术式技术要求较高, 要求术者要熟悉胸腰段前、后、侧方解剖结构, 操作要精细, 避免周围血管、神经根或脊髓的损伤[8]。切除伤椎上下关节突、横突及椎板前最好先置钉并单边上棒作临时固定, 临时棒固定在脊髓受压严重而要重点减压侧的对侧, 以稳定伤椎, 避免出现医源性脊椎移位而加重脊髓的损伤。在置入钛网时注意保护好神经根, 牵拉神经根时尽可能小心向内牵拉, 但不要用力过度, 以防脊髓受压或神经根受牵引而加重损伤, 钛网可与伤椎成斜角或垂直从上下两神经根间置入再旋转钛网调整方向。另外, 任何医学发展均不能说已完善, 对于手术器械方面也一样, 单纯应用传统椎间融合手术器械难以顺利完成本术式的相关操作, 笔者正在寻求改进相应的手术器械以便操作精益求精。
参考文献
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椎间融合器固定 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组24例患者,其中男16例,女8例;年龄为49～72岁,平均53岁,病程1～13年;患者均有不同程度的腰骶部坠胀、下肢疼痛,其中单侧下肢放射痛16例,双侧5例;间歇性跛行19例;会阴部麻木、里急后重感8例;18例患者直腿抬高试验阳性。
1.2 影像学资料
所有病例患者均行腰椎X线正侧位和过伸过屈位片拍摄,同时行CT和MRI检查,明确手术节段神经根受压情况,测量病变节段和邻近节段的椎间隙高度及椎体滑移程度,以便确定所需cage的大小。其中所有病例经椎体滑移程度测量后,按Meyerding分类,Ⅰ型14例,Ⅱ型10例。
1.3 手术方法
所有病例全部采用全身麻醉,俯卧位,取以病椎为中心的后正中切口,切口长10～12 cm,充分暴露病椎及上下腰椎的椎板,关节突和横突。术中“C”型臂协助定位后,用“人”字嵴定位法置入4枚椎弓根螺钉,其中上下两个螺钉保持足够的落差,安装连接棒,暂时与原位将病椎与相邻椎体固定。对于存在严重骨质疏松的患者,可在钉道内注入骨水泥后再固定。固定后对滑脱椎体行全椎板切除术,切除增生的上下关节突和骨赘,小心咬除增生的关节囊、黄韧带,对神经根管和侧隐窝予以彻底减压,同时将减压咬出的椎板和棘突修整为3 mm左右的颗粒骨备用。保护并牵拉神经根和硬膜囊,尖刀切开纤维环后,用髓核钳将变性的椎间盘组织摘除,后再用铰刀和刮匙将残余的髓核和上下终板彻底清除。减压完成后,根据椎体脱位的严重程度预弯连接棒,在一侧固定的情况下,复位另一侧,同理完成双侧复位,上紧螺钉螺母,使椎体完成复位。将备好的颗粒骨部分植入椎间隙前方的1/3～1/2处并压实,部分放入大小合适的cage内,cage植入椎间深度以其后缘距椎体后缘3 mm为宜,最后螺钉加压固定,安置横梁。“C”型臂透视观察椎体复位、植骨和融合器的植入情况。术野冲洗,放置引流,缝合切口。
1.4 术后处理
常规抗感染3 d,术后2～3 d待引流液<30 mL时,拔出引流管,同时与床上行下肢抬高锻炼。1周后在腰围保护下下床活动,同时复查腰椎X线片观察椎弓根钉与cage的植入位置。
1.5 疗效判定标准
临床症状以日本骨科协会(JOA)下腰痛手术评分系统评定[1]。临床好转率(RIS)=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%,结果制定RIS>75%为优,50%～74%为良,25%～49%为可,0～25%或评分低于术前为差。影像学评价依据椎间隙高度、滑脱距离、滑脱角度的改变及融合情况。
1.6 统计方法
所有数据应用SPSS13.0软件进行统计,计量数据用表示,进行t检验。
2 结果
该组病例手术时间为120～180 min,平均为145 min,术中出血量为300～500 mL,平均350 mL,术后所有病例未发生脑脊液漏、感染及神经根损伤。患者获6～12个月随访,平均10个月,术后患者腰背部疼痛,腰骶部坠胀及下肢疼痛等症状明显好转,间歇性跛行症状减轻,恢复日常生活及工作。患者术后1个月的JOA评分、椎间隙高度、滑脱距离及滑脱角度,与术前相比差异有统计学意义(P<0.01);术后6个月与术后1个月比较,差异无统计学意义(P>0.01),见表1。所有病例随访过程中无内固定松动及断钉情况(典型病例见图1)。术后6个月影像学检查22例患者植骨已融合,融合率为91.7%。RIS评估,优18例,良5例,可1例,优良率为95.8%。
a.女性患者,51岁,腰5椎体滑脱。b.术后2周复查:椎体滑脱明显改善,椎间隙高度恢复,椎弓根钉及cage位置良好
3 讨论
腰椎滑脱症的主要表现是由于腰椎不稳所致的腰痛及腰椎管狭窄或神经根管狭窄所致的神经压迫症状,对此类患者理想的术式应该包括病变椎体减压前的原位固定、受压神经根的彻底减压、滑脱椎体的复位再固定和滑脱椎体与邻近椎体的植骨融合。我们对患者手术指证的把握包括以下几点:(1)持续或反复腰痛,保守治疗无效,影响正常活动和生活。(2)有神经根和马尾神经受压的症状和体征。(3)与临床症状相一致的影像学检查结果。腰椎滑脱症的手术治疗应当根据患者临床症状的严重程度,且经过保守治疗无效,并且影像学资料在支持患者症状的基础上进行,这样才能提高手术的成功率,同时最大程度的缓解患者的临床症状。
3.1 病变腰椎减压前的原位固定
腰椎滑脱患者由于病变椎体的异常活动,致使双侧关节突增生及其周围韧带粘连增生钙化,腰椎滑移的结果是腰椎管狭窄进行性加重,造成神经根粘连卡压,常需手术彻底减压,但该类患者还涉及到一个固定复位的问题。许多学者在先减压还是先固定复位的问题上认识并不相同。张华焕等[2]在手术方法介绍中是先行椎管减压,而肖铁生[3]则认为不同滑脱类型的患者,先减压还是先固定复位也是不一致的。根据我们自己的经验,我们在手术过程中首先在原位固定病椎,然后再行椎管和神经根管减压,在取出髓核以后根据患者椎体脱位的严重程度预弯连接棒,对脱位的椎体重新行复位和固定,这样可以避免神经根由于粘连,而在未减压时强行复位造成的医源性牵拉损伤;也可以避免在未固定时减压,椎间隙进一步下降而造成的神经根和硬膜囊的堆积。对于存在严重骨质疏松的患者,在固定前应先在钉道内注入骨水泥,可以使其形成坚强的内固定。
3.2 病变节段的彻底减压
腰椎滑脱症多伴有腰间盘突出和进行性加重的腰椎管狭窄,因此间盘摘除和椎管彻底减压存在其必要性。患者选择手术治疗的根本原因在于神经的严重受压导致无法进行正常的生活和工作,而提高患者生活质量的关键在于对神经根管、侧隐窝和椎管进行彻底的减压,进而消除神经症状。减压过程的关键点在于定位患者的“责任节段”:同位神经根受压,椎管减压的范围应包括滑移节段的椎板下半和双侧关节突的内侧半以及下位椎上关节突的前内侧部;下位神经根受压,减压采用双侧关节突前内部分切除;病变严重的患者为了充分减压,必须完全切除该处关节突以达到椎间孔减压[4]。减压完成后应常规探查神经根是否松解,此过程中也应避免医源性的神经损伤。
3.3 病变腰椎的复位
从生物力学角度来看,使滑脱的椎体复位,恢复脊柱序列是手术治疗的目的[5],同时也能最大限度的提高脊柱的稳定性。聂林等[6]主张尽量复位滑脱椎体,意义在于复位后可以增大椎体间接触的面积,利于椎间的植骨融合,同时还可以最大限度的恢复脊柱的正常生物力学;而侯树勋[7]则认为Ⅰ型和Ⅱ型的腰椎滑脱不需完全复位,原位融合就能达到良好的效果。我们掌握的复位尺度是,彻底减压的基础上,尽量复位滑脱椎体,但是不强行复位,这样可以最大限的恢复脊柱的正常生物力学,同时减少断钉等并发症的发生。
3.4 病变椎体的椎间融合
内固定与植骨融合是建立脊柱稳定性的两大措施。内固定起到早期的、临时的稳定脊柱作用,而椎间融合才是手术的最终目的,从而永久的保持脊柱的稳定性,因此椎间融合是治疗腰椎滑脱的金标准。传统的椎间植骨融合往往出现植骨块下沉移位、吸收、脱出、塌陷以及取骨部位的二次损伤和感染等,其中假关节发生率高达30%～60%[8];而另一方面根据生物力学的传递方向,椎体70%的应力通过中柱传导,若椎间植骨塌陷,后柱则处于张力状态,最终导致螺钉断裂[9],cage的应用克服了常规椎间植骨融合的这些缺陷。Cage的应用拥有以下几个优点:(1)椎间cage植入重建脊柱的应力分配,cage植入时的撑开力可以使前后纵韧带处于张力状态,使脊柱的应力传导处于正常位置和方向,另外再加上自身肌肉的收缩力和体重等又助于保持cage的正常位置,这些都符合所谓的撑开—压缩张力带效应,也符合Dennis三柱理论。(2)cage提供可靠的椎体间轴向载荷,分担了椎弓根的部分应力,避免了单独使用椎弓根钉系统造成的椎弓根钉松动、断裂、假关节形成等。(3)cage由于组织相容性良好而在椎体融合过程中具有绝对的融合优势,再加上其明确的支撑作用,减少了单纯植骨的塌陷,从而明显提高了椎间融合率。(4)cage与椎弓根钉的联合应用,最大限度的恢复脊柱的力学结构,恢复正常的椎间高度,对神经根管和椎管也起到了间接的减压作用。
综上所述,Cage椎间植骨融合结合钉棒内固定系统治疗腰椎滑脱症是一种安全有效的手术方法,其达到了神经根减压和椎间融合的目的,提高了患者的生活质量。
参考文献
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椎间融合器固定 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例, 男23例, 女12例, 年龄34~68岁, 平均50.5岁。失稳节段:L4/5 28例, L5/S1 7例。所有患者均有长期严重的下腰痛, 伴一侧或两侧的下肢放射痛。影像学资料腰椎动力位片均提示腰椎节段性不稳 (图1) 。
1.2 手术方法
全麻插管。患者俯卧位, 腰部后正中纵形切口。C型臂X线机监控下安装椎弓根螺钉, 切除全椎板及关节突, 探查椎管、神经根管、侧隐窝。安装连接棒, 撑开椎弓根螺钉提拉失稳椎体。分别从两侧拉开、保护硬膜囊及神经根, 显露椎间隙, 切开后纵韧带。摘除髓核。尽量将椎间盘组织清除, 用铰刀、刮匙去除部分软骨板, 选择合适大小的椎间融合器。咬下的棘突和椎板骨块修剪成黄豆大小的骨粒填入两枚椎间融合器中, 将融合器分别从两侧放入椎间隙。紧固所有钉帽, 常规冲洗、关闭切口。术后48h拔除引流管, 预防性应用抗生素5d, 1周拍X线片, 2周拆线, 术后卧床3~4周, 带腰围下床活动。
2 结果
发生并发症共3例, 其中术中硬脊膜撕裂2例, 术后下肢疼痛加重1例。35例均获得随访, 随访时间4~3年, 平均12个月。术后3~6个月按NaKai标准评定, 优31例, 良3例, 可1例优良率97%;术后6个月时, 椎间融合率为100%。
3 讨论
美国骨科医师协会 (AAOS, 2000年) 把腰椎节段性不稳定义为腰椎间关节在正常负荷情况下, 不能保持生理对合关系, 出现超过正常的活动范围及由此引起的一系列临床症状[2]。腰椎节段性不稳包括影像学不稳和临床不稳。腰椎节段性不稳需要融合固定的指针[3]:影像学不稳;对应节段严重的不稳症状;严格保守治疗症状不缓解或反复发作。本组病例都有影像学不稳及临床不稳, 而且经过正规的保守治疗效果欠佳。
腰椎失稳症的治愈, 最终要靠椎体间的骨性融合。短节段稚弓根螺钉固定既可以使失稳的椎体复位又能提供节段稳定性, 同时也可减少因多节段融合远期产生的应力集中, 可大大提高融合率[4]。两枚椎间融合器的应用增加了腰椎前柱的稳定性, 以及自体骨粒的填充, 亦增加了融合率。同时可以较早让患者下地负重行走, 减少了因长期卧床所带来的并发症[5]。术中清除髓核和终板组织, 扩大植骨接触面, 便于血管的长入和组织液的扩散, 从而有利于植骨组织的融合。
彻底减压是缓解和解除症状、恢复神经功能的保证是手术近期疗效的关键。彻底减压即切除黄韧带及部分椎板和小关节, 潜行扩大侧隐窝是手术的重要步骤。否则会导致手术效果欠佳[6]。
参考文献
[1].Ignchi T, Kanemura A, Kasahara K, et a1.Lumbar instability and clinical symptomswhich is the more critical factor for symptoms sagittal translation or segmentangulation[J].J Spinal Disord Tech, 2004;17 (4) :284～290
[2].朱勇, 赵宏, 邱贵兴.腰椎不稳的诊断和治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志, 2009;19 (2) :150～153
[3].董智勇, 邝冠明, 郑召民.脊柱融合的进展及相关问题的探讨[J].中国矫形外科杂志, 2009;17 (3) :200～202
[4].李谦, 徐建高, 王振威, 等.后路减压RF-Ⅱ复位内固定椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症47例[J].中国医药导刊, 2008;10 (9) :1339～1340
[5].张海飞, 朱悦.单纯融合与内固定融合治疗慢性腰痛的Meta分析[J].中华骨科杂志, 2008;28 (8) :628～633