异地就医的问题

异地就医的问题（精选十篇）

异地就医的问题 篇1

异地就医是指参保人跨统筹地区就医, 尤其指跨统筹地区到大城市就医。动因可能有:一是本地医院难以治愈的疑难杂症, 需要转诊到其他统筹地区的综合医院或专科医院;二是患者不相信当地的医疗服务能力, 自行到其他统筹地区的大型综合医院就诊;三是外地出差或作为驻外地派出机构工作人员需要跨统筹地区就医;四是退休人员随子女住在其他的统筹地区需要跨统筹地区就医等。因此, 异地就医是民众需求, 是客观存在现象, 需要理性看待、正确引导与规范管理。

不断提高医疗保险统筹层次, 均衡分布医疗资源, 减少盲目跨统筹地区到大城市综合医院就医现象。由于医疗保险统筹层次多为县一级, 而县级医疗资源往往比较匮乏, 这就导致部分患者盲目到全国性大医院就医, 以致大医院“人满为患”, 加剧了“看病难、看病贵”的矛盾。因此, 应通过提高统筹层次与加大基层医疗资源投入来抑制盲目异地就医的发生。

异地就医的问题 篇2

并医险中心字〔2011〕234号

各参保单位，各参保人员：

为进一步简化办事程序，提高办事效率，为参保单位和参保职工提供方便快捷的服务，经研究决定，从2012年1月1日起，凡在山西省范围内长期居住或工作的参保人员，符合办理异地备案条件的，取消办理异地备案手续，现将有关事宜通知如下：

一、符合取消办理异地备案手续的情况

（一）回城市（农村）本人原籍或爱人原籍长期居住且领取居住证（暂住证）六个月以上的退休人员；

（二）户口转往异地并长期居住异地的退休人员；

（三）随子女长期居住且领取居住证（暂住证）六个月以上的退休人员；

（四）异地购买住房并长期居住且领取异地居住证（暂住证）六个月的退休人员；

（五）在工作单位异地办事机构的在职职工。

二、就医管理

（一）参保人员必须到居住地医疗保险定点医院就医。

（二）参保人员在所居住城市医疗保险定点医院就医无法医治需转外（北京、上海、天津）治疗的，必须回太原市就诊办理转外手续。

（三）参保人员当年发生的医疗费用必须在次年3月31日前办理报销手续。

三、办理报销需要的资料

（一）诊疗手册、出院证、诊断建议书、正规发票、详细的费用明细（加盖医院公章），以及住院病历的复印件。填写《特殊就医申请表》一式三份、《医疗费用报销申请单》一式一份（两种表格均加盖单位公章）。

（二）由当地医疗保险机构对就诊医院出具定点医院证明及医院级别。

（三）异地居住的暂住证或居住地居委会证明，在异地工作的须出具单位证明。

四、其它

（一）2011年12月31日前已办理异地备案手续的，按原办法执行。

（二）本通知是太原市基本医疗保险异地备案就医管理办法（并医险中心征字〔2005〕28号）的补充规定。

（三）本通知自二○一二年一月一日起执行。

二○一一年十二月三十一日

太原市医保参保者申请备案后可在异地就医 2012-01-06 作者： 出处：IT分众 责编：张赢

1月6日消息，新年伊始，太原市医保再出便民新举措：凡在太原市参加居民医保连续缴费两年以上的参保人员，可以申请办理城镇居民医疗保险山西省以外地区异地备案手续，在异地就医时享受医保待遇。同时，城镇职工医保、城镇居民医保参保人员，山西省内跨市长期居住，无需异地备案。

在太原市参加城镇居民基本医疗保险，并且连续缴费两年以上的参保人员，如果在异地居住学习，且在异地学校上学3 个月以上，就可以申请办理备案手续。在异地居住，且领取异地《居住证》(暂住证)6个月以上，男年满60周岁、女年满55 周岁的太原市城镇户籍参保居民，在太原市连续缴费两年以上，也可申请办理备案手续。

需要备案的参保者可在每周二、三下午到首诊医院递交备案申请材料，县(市、区)城镇医疗保险经办机构办理审核手续，审核时限5个工作日。申办时需填写《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》，并携带身份证或《户口簿》原件及复印件以及异地就读学校证明或异地《居住证》(暂住证)原件和复印件。

参保人员选择异地备案医院，应在异地医疗保险定点医院中选择。其中，在一级、二级、三级医院中各选一所，共选三所。其中，三级医院指三级甲等医院，二级医院指三级乙等医院、二级甲等医院，一级医院指二级乙等以下等级医院。

参保居民在备案医院发生的住院医疗费用由患者全额垫付，出院后回首诊医院按太原市同等级医院标准报销;在异地发生的门诊医疗费用不予报销。参保居民发生符合规定的异地住院医疗费用，必须在出院后三个月之内办理报销手续，过期不予受理。

市医保中心工作人员提醒参保者：参保居民所备案的最高等级医院，如果受医疗条件限制需转诊治疗的，可由备案的最高等级医院出具转诊证明，经选择的首诊医院住所地县(市、区)城镇医疗保险经办机构审核备案后进行转诊，否则发生的医疗费用不予支付。此外，参保居民备案前发生的异地医疗费用不予报销。

异地就医的“一站式”解决 篇3

异地就医指的是医疗保险参保人员就医地与参保地不同的情况，即参保人在参保统筹地域之外的就医行为。异地就医具体表现形式有异地安置、异地长期居住、异地工作、转外就医、临时异地急诊等情况。

完善基本医保异地就医管理服务，是2009年新医改以来的重要任务。对此，相关部门高度重视，不断推进。目前，三项医保已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算，并通过建立省级结算平台，积极推进省内异地就医即时结算。

2016年，《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》等文件发布，为城乡医保跨省就医即时结算工作做了具体部署。目标是 2017年底，基本实现基本医疗保险符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

国家解决异地就医问题的思路是：通过建设跨省和省内异地就医结算平台，方便异地就医患者，患者出院时只需支付自付费用。毫无疑问，全国联网是解决异地就医迈出的坚实一步。然而，随着异地就医系统的逐步顺畅，异地就医不再仅仅是简单的异地就医费用结算问题，而是需要考虑顺畅的异地就医结算服务和有序的就医秩序之间的结合，同时需要强调对异地就医诊疗行为和就医行为的协调监管，防止异地就医患者肆意的全国漫游和随之而来的就医过度集中问题及基金支付快速上升问题。

从长远来看，我们仍面临诸多后续挑战。因为全国联网这一思路固然能解决一部分人群的医保即时结算问题，从技术层面解决了便利性，但未能从源头上减少异地就医现象。

异地就医的具体情况虽多，但究其原因无非两大类型：一类的原因是异地参保，另一类的原因是异地医疗。前一类参保人离开了参保地长期在居住地就医，这种情况包括异地安置人员、退休后随子女异地居住的老年人、选择到更宜居地区居住的人群、长期在城市工作生活但在原籍参加医保（新农合）的流动人口（进城务工人员及其家属）。这类人群在居住地的日常就医行为，并未真正到“异地”就医，但被列入了医保“异地”就医的行列，反映的现实是我国医保按户籍参保和管理的原则不能很好适应人口流动的形势，即“难以适应流动性”。此类异地就医问题，长远来看应该用居住地（常住地）参保的办法来解决

另一类异地就医是因为要离开参保地寻求更高水平的诊治，这类转外就医和临时异地医疗通过全国联网能够解决百姓诉求，但需要与分级诊疗制度结合起来实施，强调医保转诊机制，以防止无序就医对医保基金和医疗机构的两方面影响。

其实无论哪类异地就医，共同面临的挑战都是如何确保筹资和供给体系的可持续性以及公平性问题。因为异地就医的流向，通常是从欠发达地区向发达地区流动，从医保缴费低的地区向医疗费用高的地区流动；一方面要方便患者，尽可能提高保障待遇，另一方面要考虑基金超支风险，以及就医地医疗机构的压力，防止因此导致医疗资源配置更加不均衡。

浅谈异地就医的问题与对策 篇4

一、异地就医人群的基本情况

第一部分异地就医人群是由于短期内的探亲或是工作中的临时出差, 这种就医人数较少, 时间较短, 并且有很大的不确定性;第二部分是由于自身的工作或经营问题需要外出工作, 在外出过程中患病而需要治疗;第三部分是需要异地养老的退休职工, 以及其他与此类似的“候鸟式老人”。这些老人的一切需求都是以养老作为前提的, 一般来讲他们对医疗服务没有选择情的要求;最后一部分是由于患了较为严重的病症需要去医疗条件较好的异地就医。这种情况对医疗服务要求较高而且有明显的针对性。

二、我国当前异地就医的问题与困难

我国当前异地就医最大的问题就是社会统筹层次太低, 由此引发了一系列相关的严重困难。

首先, 患者垫付资金量大。我国异地就医人员当前所发生的全部医疗费用都是由患者自己全额垫付, 待回到医保统筹区域后才能凭证进行报销。

其次, 异地就医的报销周期较长, 手续较为繁杂, 结算也相对困难。目前我国的异地报销有严格的时间限制和人工审核。而在具体结算上, 各个统筹区域之间没有统一的比例规定, 这就导致异地就医人员实际报销情况较为混乱。

再次, 医疗保险机构监管较难。目前我国尚未建立起统一的异地就医管理制度, 也没有明确的法律法规来保障异地就医人员的利益。各医疗机构之间缺乏信息系统建设, 具体治疗信息难以查询。

三、异地就医问题形成的原因

由于我国医疗保险社会统筹层次太低, 在体制政策上没有对异地就医进行规范, 再加上机制、管理等方面的原因, 使我国的异地就医成为了刻不容缓的社会问题。

1. 劳动力的跨区域流动和医保属地化管理之间的矛盾

我国医疗保障统筹层次较低, 现在基本是以县级统筹为主, 这样就使医保有了明显的属地性。但是随着市场的竞争和经济的发展, 全国劳动力的流动性增强, 而劳动力的流动性又要求医保关系随着本人流动, 实现地域之间的转移接续。这样就不可避免地导致了人们参保地与就医地不一致的矛盾问题日益突出。

2. 医保管理体制和政策过于分散化, 集中在范围有限的统筹区域内。

这种情况导致以县作为统筹单位的地区在有限的狭小区域内由于医疗资源不充分等原因而无法解决所有的医疗服务需求。

3. 不合理的一刀切医保待遇政策。

在医保水平较低的地区, 参保地的经办机构为了统筹基金的收支平衡, 通常会采取一些限制性的政策来抑制异地就医行为。这样不分情况的一刀切, 会给真正有需求的异地就医人员带来伤害。

4. 报销结算难等技术性的原因。

当前我国医疗保险信息技术相当的不完善, 各个医疗机构之间没有协议, 也没有建立起正常有效的结算渠道。再加上各个地区之间经济发展水平不同, 药价不同, 医疗费用报销额度不同等等情况, 就导致了异地就医问题的难度加大。

四、解决异地就医问题的对策

我国人力资源和社会保障部在最新的“十二五”规划纲要中, 强调了医疗保险的发展并具体制定了一系列的发展措施。根据其规划, 首先是解决异地就医人员结算不便的问题, 在技术建设上推进参保地和就医地之间进行点对点的联网结算, 启动各省省内异地就医的即时结算。在整个“十二五”期间逐步解决跨省就医费用即时结算问题。最后, 要达到全国“一卡通”, 真正实现医疗保险全国统筹。

1. 建立和完善全国医疗服务体系。

建立起由基层卫生医院, 中心医院, 专科医院和地区总医院相互配合的有层次感的医疗服务体系, 并充实农村地区, 在各区域间均衡医疗卫生的资源配置。

2. 全面提高医保统筹层次, 实行城乡统管。

在当前的情况下, 加强区域内的医保经办机构之间的合作, 进行就医人员管理服务沟通和资金清算沟通。从长远目标来看, 应逐步全面提高全国的医保统筹层次, 使各统筹区域之间互通有无, 实行城乡统管, 从根本层面上消除城乡就医差别。

3. 制定关于异地经办协作, 基金支付周转以及异地就医结算等方面的相关法律法规, 作到立法先行, 有法可依。

4. 建立起全面的城市之间互联互通的信息化合作网络, 完整

记录参保人的各种参保信息, 跨统筹地区治疗情况以及个人账户记录等。使参保人各项记录均可进行实行查询与结算。

5. 实现全国医保一卡通。

医疗保险的最终目标应该是建立起一份连续记录的“电子病历”, 即能够在全国各地实行无差别零垫付的实时结算的包含养老, 医疗, 生育等基本保障的社会保障卡。

摘要：根据“十二五”的规划, 我国将进一步改革医疗保障服务, 制定一系列解决异地就医的具体措施, 最后实现全国范围内的社会保障“一卡通”。然而, 尽管有些城市和地区已经作出了实践和努力, 但要完全实现全国范围内的社会保障“一卡通”仍是一个任重道远的过程, 仍需进一步的探寻与努力。

关键词：异地就医,医疗服务体系,属地化管理体制,异地结算制度

参考文献

[1]仝晶晶.医疗保险异地就医问题初探[J].金融与经济, 2009 (04) :91.

[2]邹萃.为了异地就医不再难[N].中国社会保障, 2010 (02) :29-32.

异地就医情况 篇5

一、异地居住登记办理事项

（一）申请条件：退休职工在异地居住一年以上的可申报办理异地居住登记。

（二）申请异地居住人员按要求填写本“登记表”，在居住地任意选择1-2家医疗保险定点医疗机构作为自己看病定点医院。

（三）办理异地居住登记并在异地居住一年以上的，若再回襄阳居住，必须申请取消异地居住登记。

（四）本表一式三份，市医保局、参保职工所在单位、参保职工本人各执一份。

二、异地就医

（一）办理异地居住人员要在自己选定的医院就医，不在自己选定的医院就医所发生的费用医保不予报销。

（二）如选定医院条件有限不能诊治的，可由选定医院出具转诊证明，转到上一级医院住院。

（三）异地居住期间，不能回襄阳就医，否则，其相应费用医保基金不予报销。

三、费用报销

（一）在异地就医时，先由个人全额垫付医疗费，然后到襄阳办理报销。

（二）在异地住院的，要在出院后五十天内到襄阳市医保局办理报销，超过五十天的，医保基金不予报销。

（三）报销医疗费时必须提供以下资料：

1、发票原件；

2、异地居住登记表复印件；

3、住院费用明细汇总单（药品、检查、治疗等费用项目明细）；

4、出院小结（出院记录）；

5、特殊情况需提供的其他资料。

（四）在异地发生的门诊医疗费用由个人账号资金支付（凭门诊发票和异地居住登记表到刷卡结算）；在异地住院的，符合襄阳市医保基金支付范围的住院医疗费用，起

付

线

以

上的报

销

75%。

异地就医的问题 篇6

【关键词】异地就医 医保信息化 金保工程

一 扩展医保异地就医信息化建设的背景

当参保人员身处异地之时，遇到头疼脑热、伤病困扰时，很多情况下无法享受到医疗保险保障。由于医疗资源的分配不均衡，优势医疗资源多在比较发达的城市，为了得到更好的治疗，人们往往选择去大城市的定点医保医院就医；对于在异地居住的参加了城镇职工基本医疗保险的退休人员来说，为方便起见，都选择在附近的医院就诊；另外医保异地就医还时常发生在异地转诊就医、异地工作就医等情况中，这些促使了异地就医规模的不断扩大。

在异地就医的参保人员，面臨着报销手续繁琐、报销周期长的困境。在异地看病时，参保者一般先要垫付全部医药费，出院后再凭相关资料到参保地社保部门报销，短期内还难以实现异地费用就诊地报销。造成参保人员垫支负担过重，加上路途往返费用，进一步加重了参保人员的经济负担。甚至有部分重症患者，因无法筹集到足够的钱垫付医疗费用而耽误了救治机会。医保异地就医的手续频繁，医保经办机构面临的经办任务繁重，没有与之相适应的信息系统来支撑难以解决当前医保异地就医面临的难题。

二 医保异地就医对信息系统建设需求的原因探析

针对医保异地就医中的报销手续繁琐，报销周期长等问题，医保信息系统如何为医保异地就医结算和报销改进提供高效的技术支撑，有人提出医保是国家规定的一项保障措施，应像银行卡那样在全国可以通存通兑，建议医保全国联网，异地医保就地报销。然而我国目前的国情决定在短时期内实现医保全国联网是相当困难的，原因主要有以下几点：

1.医保统筹层次低 造成参保人异地就医困难的根本原因是我国医疗保险统筹单元过多，统筹层次过低。目前，我国医保基金由市级或县级统筹管理，参保人员在其就业所在地属地参保。统筹层次低使各地统筹地区的筹资标准、医疗待遇差异较大，就医地医疗机构提供医保服务时难以实施参保地的医保政策，如此一来难免会有部分医疗费用超过参保地医保规定的范围，无形中加剧了参保人的经济负担。

2.地区发展不平衡 参保人群数量和参保单位的缴费能力存在差距，导致医保基金的统筹水平参差不齐。一个地区的缴费基数高，参保人员享受的医保待遇就高。各地作为缴费基数的工资水平差距悬殊，缴费比例和支付水平很难统一，医保跨统筹区实现互通难度较大。各地医保中心的统筹基金一旦出现缺口，都由地方财政补充，而各地的医保基金并不具有互补互助性，出现医保地方壁垒的恶性循环。

3.医保机构不协作 为让当地的医院有饭吃，当地政府不惜动用行政手段，甚至以损害参保人利益为代价，为异地就医设置了无数障碍。国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保经办机构与定点医院通行互认的管理、服务和技术标准。因缺少有效的信息沟通渠道，定点医院无法协助医保经办机构进行身份确认、自费项目提醒等管理工作，整体上出现了制度分割、区域封闭管理的弊端。

三 如何加强医保信息化在异地就医中的作用

新形势下医保异地就医对信息系统建设要求有强大的扩展功能，充分体现出“公正、公平、合理”的原则，本人提出以下几点建议：

1.加快医保信息平台建设，实现全国联网 充分发挥信息化、网络化、标准化的资源优势，建立一个完善的医保信息系统。使各地方的医疗保险信息资源互通共享，切实提高异地就医结算服务水平的方式与方法，提高管理效率和服务水平。比如，可通过信息采集，建立异地就医人员基本信息数据库，既方便定点医院了解异地参保人员基本情况，也让医保经办机构能及时了解和掌握参保人员就医情况；在有条件的地区，可依托网络技术平台，通过数据交换进行网上异地费用审核、结算与支付。

2.加快金保工程建设，逐步实施“一卡通” 医疗保险异地就诊实时结算信息管理系统是社会保障信息化建设的一个重要成果，也是我国金保工程大集中信息系统的一个子系统。通过此医保管理系统能有效支持异地就诊实时结算“一卡通”，进一步实现全国“一卡通”。前提条件是须统一医保目录项目编码、统一全省医疗保险联网技术规范。如此方能使用最为高效方便的医疗费用异地偿付方式，方能解决医保参保人员异地就医医疗费用报销难、医保经办机构异地就医医疗费用管理难的问题。

3.增强网络支撑，培训系统维护专员 医疗保险信息系统业务纷繁复杂，软件和硬件更新换代的速度非常快，必须不断更新和维修医疗保险信息系统；在进行联网结算涉及复杂的信息数据交换过程时，对网络的安全性，快速性均有较高的要求，需要有大量的合格的系统维护人员和操作人员进行日常维护和系统升级。国家应设置社会保障专网，加强医保信息系统维修人员法律法规、职业道德及团队精神等素质教育，进行统一的规划、控制和管理，以保障异地就医联网信息系统顺利运行。

政府相关部门要重视加强医保“金保工程”的建设，完善医疗保险信息系统，通过这条高效畅通的信息高速公路，使“一卡通”在异地就医结算与报销中发挥真正的作用，使参保人员能享受到应有的优惠政策，减轻他们的病痛和经济负担，从而提高生活质量。

参考文献

[1] 桑晓璐，我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议，《经济论丛》，2011年第08期

[2] 刘明生，湖南省医疗保险异地就医服务与管理，《中国医疗保险》，2010年第01期

[3] 高臻要，医保关系转接和异地就医对信息系统建设的新要求，《中国医疗保险》，2010年第07期

[4] 庄青，医疗保险事业中的信息化建设，《科技信息》，2010年第26期

异地就医的问题 篇7

随着我国经济发展和社会转型的加快, 人口流动日益频繁, 异地就医的客观需求不断增长。然而, 由于目前我国医疗保险实行的是属地管理, 异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理, 医保制度和异地就医之间的矛盾便日益突出。现阶段, 异地就医的病患, 在出院结算时, 只有少部分试点地区的患者和医院与医保部门建立了互联互通的患者, 可以享受出院后即时报销, 而大部分患者都要先行全额垫付医疗费, 然后再拿着相关报销资料, 回到参保地区的医保部门补办报销手续。这样的报销方式, 不但手续繁琐, 报销周期过长, 而且给患者带来很大的经济压力;再者, 由于各地医保政策存在差异, 报销比例有可能会偏低, 个人负担加重, 使得就医成本提高。可见, 这是一种“劳民伤财”的异地就医结算报销模式。

二、异地就医即时结算存在的问题

1. 医保政策和待遇不统一。

由于各地经济发展水平、医疗发展水平不平衡, 不同地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异, 也对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理, 同时按人群、城乡分开管理, 职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法, 筹资水平较高, 居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法, 筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应, 发达地区财政补助较多, 中西部地区财政补助较少。因此, 身份不同, 地域不同, 医疗保障水平也不同。

2. 基本医疗保险统筹层次过低。

各项医保, 特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低, 多数省份、地方的统筹层次停留在地市, 甚至区县一级, 造成医保患者跨区出县就诊, 医药费报销受限, 近年来随着人口流动迁徙矛盾日益凸显。

3. 信息化建设不统一。

主要体现在两个方面:一是无统一的编码。在患者治疗过程中, 哪些属于医保报销范围, 有着三个不同的目录:规范哪些疾病能报销的病种目录, 说明哪些药物能报销的药品目录, 以及诊疗和服务设施目录, 不同地区的这三项目录存在着差异。二是信息化过程中发展不平衡, 省级和国家级的基本医保信息平台的建设相对落后。异地就医特别是跨省就医难以解决网络程序对接的问题, 只能依据跨省定点协议按政策进行手工结算, 虽然一定程度上解决了病人就医报销的问题, 但一方面是异地就医起付线较高, 报销比例比本地低;另一方面增加了结算人员工作量, 手工结算影响工作速度和效率。

4. 异地就医管理实施成本高。

目前, 我国的经办机构在对异地就医的管理上更多的还是停留在人工服务的模式上, 相比于其他相关的比如个人账户、财务管理方面的完全实现了计算机化、自动化的工作而言, 我们在异地就医的管理上, 其人工成本和管理成本的费用还是偏高。且异地就医报销所需要的全部的各项医疗收费数据和资料全部都是人工审核和处理, 工作量十分巨大, 工作效率和质量就难以得到保证。有些大型公立医院与省外部分县市实现点对点联网, 每一个点要开通一个接口, 网络的建设和维护大多由定点医院来负责硬件软件的建设, 后期的数据更新维护, 对于医院来说, 都是一笔很大的开支。

三、解决异地就医即时结算难题的路径

1. 以省为单位, 建立省级医保结算平台。

异地就医即时结算难点, 最大的瓶颈就是省级医保信息不能联网。要实现省内各级医院与医保机构形成互联互通, 就要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统, 统一医疗保险目录编码与技术规范, 这样就能高效准确地为参保人在省内任一定点医疗机构即时结算报销, 省外的大型医疗机构也可以通过省级平台进行衔接、结报。以后逐渐实现省与省之间跨省结算, 再向全国推广, 形成一个遍布全国的医保报销系统。

2. 统一全省“三项目录”。

省内各统筹地区使用统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录, 同时使用统一的部分支付比例, 统一的特殊医用材料项目、起付线、最高支付限额和挂钩比例, 达到同一笔医疗费用, 无论在任何统筹地区发生, 其政策内、外金额均保持不变的目的。

3. 提高统筹层次, 实行城乡统管, 减少异地就医总量。

据粗略统计, 从县级统筹提高至市地级统筹, 异地就医量减少80%。因此, 化解异地就医的最实际最省力的办法是提高医疗保险统筹层次, 实行城乡一体化管理体制。提高统筹层次至市级乃至省级, 实行城乡统管, 可以在不增加医疗卫生资源条件下, 增加供给, 提高利用率, 有效解决异地看病问题。

4. 完善异地就医托管机制。

在经过国家有关部委出面组织有关于异地就医问题的若干措施之后, 我们需要在全国范围内择优选择部分经济基础雄厚, 异地居住人员比较集中的地方, 作为试点地区, 各试点地区之间应该加强交流与合作, 就异地就医托管的内容、职责、合作方式等等各相关方面进行磋商, 以期尽快地达成共识, 尽快地在各试点地区开始试行。在试行了一段时间之后, 相关部门要在充分地总结各试点地区经验的基础之上, 进一步完善和修改异地就医托管办法。

异地就医结算服务管理工作是一项长期而艰难的工作, 同时又是一项切实解决异地就医参保患者困难的惠民工程。异地就医即时结算的顺利实施, 需要各地社保管理和经办机构及医疗卫生管理机构和定点医疗机构需共同努力, 将异地就医难点转化为医疗保险制度建设的一大亮点。

摘要：目前, 我国城镇职工医保、城镇居民医保和“新农合”三项医保制度并存, 城乡居民总参合率维持在95%以上。虽然接近“人人享有医保”的目标, 但是我国大部分地区实行的是医保定点管理的制度, 对于部分异地就医的患者来说, 医保统筹成了一项难题。文章根据异地就医即时结算的现状归结了实现的难点, 并分析其原因, 提出演进路径。

关键词：异地就医,出院结算,报销

参考文献

[1]李自红.现行医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响探析.经济师[J], 2013 (11)

[2]冯秀琴.浅析异地就医管理存在的问题与解决对策.医药前沿[J], 2012 (32)

[3]乔丽君, 姜新毛, 沈娟.基于精益管理下的医院全成本核算体系构建.经济师[J], 2012 (6)

异地就医的问题 篇8

近年来, 人口流动加剧, 异地就医现象普遍存在。通过向不同医保统筹地区人口开放医疗资源, 异地就医看似提高了百姓就医的公平性, 但并不能保证就诊“方便最大化”。对长期居住在外地、参保地和就医地医疗资源集中程度类似的患者而言, 异地就医确实能发挥便民作用。但对参保地和就医地医疗资源集中程度差异较大的患者来讲, 前往医疗资源优质集中、人口密度高的大城市大医院就诊并不能方便就医。因为这些医院仅是承担本地患者的就医需求, 就已存在医疗资源供应紧张的局面, 外地患者前来就诊将增加医院服务压力、延长就诊排队时间、降低就诊质量, 给本地患者和异地患者都带来不便。也就是说, 异地就医能否方便百姓, 要综合考虑医疗资源集中程度和人口密集程度。同时, 异地就医患者异地消费医疗资源、由参保地医保基金买单, 中间缺少诊疗监督环节, 就诊过程中医院的诱导需求行为和患者的道德风险行为不受付费方监督, 将导致参保地医保基金的流失和浪费, 影响基金的可持续性。

异地就医即时结算能消除个人垫付、事后报销的弊端, 减轻个人负担。但异地就医过程中出现的医疗资源紧缺、患者就医压力大的问题, 并不能完全通过即时结算得以解决, 相反, 放开异地就医即时结算会进一步加剧京广沪及省会城市三甲医院异地就医需求的快速膨胀, 造成医疗资源更加紧张, 老百姓看病更加不方便, 所以说, 即时结算并不是解决异地就医问题的治本之道。

笔者认为, 要解决异地就医诸多问题, 需重点关注如何实现异地就医过程中的医疗分流, 保障资源的合理优化配置, 并确保参保地和就医地政策、信息和监管渠道的通畅。

异地就医的问题 篇9

1 异地就医的理论基础

1.1 概念和内涵

异地就医是指参保人在医疗保险统筹区以外发生的就医行为,是一种跨统筹区域的就医行为。这是人口流动或人口迁移所造成的。人口流动是社会发展所经历的必然现象,反映到医疗保险领域则是医疗保险的转移接续及异地医疗报销问题。这种人口流动或人口迁移从根源上讲是城乡二元社会结构所决定的,城乡二元社会结构带来的是城乡经济发展的不均衡,城乡差距不断拉大,医疗、教育等社会公共服务分布不平衡,优质资源过度集中在大中城市等等。因此要解决异地就医问题,从长远看关键在于解决城乡公共服务的均等化,体现在医疗保险上则是医疗资源的逐步均等化及城乡医疗保险的一体化。

1.2 异地就医的分类

异地安置就医。以退休人员异地定居为主,参加的主要是城镇职工基本医疗保险,此类人群数量较大且就医需求较为迫切。以广西为例,2013年异地安置退休人员发生异地就医的有18388人,占所有退休异地就医人数的50%。

异地工作就医。参保人在统筹区域外长期工作,在统筹地办理异地就医登记手续后在工作地发生的就医行为。这类人群以农民工为主,参加的主要是户籍所在地的新农合,也有部分人群在工作所在地参加城镇职工基本医疗保险。2013年广西异地工作就医人数为6482人,占在职异地就医人数的26.2%。

异地转诊。参保人员由于病情特殊,在参保地无法确诊和治疗的,由当地有转诊资格的经治医院提出转诊意见,经当地医保经办部门批准,转往异地定点医疗机构诊治。此类人群往往转诊到大城市三甲医院,医疗费用较高,对基金风险影响较大,管理上有一定难度。2013年广西城镇基本医疗保险异地转诊人数为22667人,占异地就医人数的28.7%。

其他类型的异地就医。因公出差、学习、探亲、旅游度假等突发性或临时外出情况下在统筹地区外的就医行为。2013年广西城镇职工和居民异地急诊人数分别为9696和1705人。

2 异地就医的难题与困境

2.1 垫付费用高、报销周期长

异地就医无法即时结算是目前的核心问题。病人需先垫付,再由参保地医保机构审核报销,由于是异地发生的就医行为,在事后材料审核时对就医行为的真实性和医疗的合理性等判断具有一定难度,一般就医结束1-3个月后才能报销,很大程度上加重了患者的经济负担。尤其是异地转诊的重症患者,病情较重,医疗费用较高,如果无法及时垫付费用,将会延误治疗。回原地报销往返奔波的交通费用和误工损失也加大了异地就医人员的经济困难。2013年广西城镇基本医疗保险异地就医总费用为116094万元,比2012年增长18.9%,其中职工医保为90723万元,居民医保为25371万元。

2.2 管理成本高、难度大

由于目前我国各统筹区域间医保信息网络不联通,有关参保人的信息和数据无法共享,且参保地医保经办机构与异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制,因此异地就医管理存在很大的难度,既无法实现对参保人就医行为的监控,又很难对异地医院和异地就医人群进行监管。在发生疑似违规行为时,医保经办部门往往会派工作人员到异地取证,使得人员、时间、资金等管理成本居高不下,在违规处理上也只能针对参保人,对于医院违规行为的处理往往难以落实,无法起到处罚整改的效果。

2.3 过度医疗

由于缺乏有效监管,参保人异地就医时往往容易出现道德风险,造成医疗费用过度上涨主要表现有三类:一是医疗服务需方即参保人,主要表现为医疗保险欺诈及过度消费;二是医疗服务供方(医疗机构),主要表现为诱导需求,三是医患合谋,即由医疗服务供方及需方共同制造的道德风险。过高的医疗费用一部分给医保基金带来巨大的风险,另一部分也转嫁给了参保人。2013年广西城镇基本医疗保险异地就医费用中参保人自付、自费费用达到42905万元,比2012年度增长17.6%。

2.4 医保政策差异较大

在基本医疗保险属地化管理的情况下,统筹区域间存在着医保政策与制度不统一、报销比例不同、信息系统无法联通和参保人信息无法共享等问题。这些问题都阻碍着异地就医即时结算的实现。此外,在“药品、诊疗、服务设施三大目录”不一致的情况下,参保人异地就医的医疗费用会出现不符合参保地目录和规定的情况,不但造成审核报销困难,也增加了参保人的经济负担。

3 城乡医保一体化下异地就医的解决思路

目前城乡三大主体制度以“是否就业和户籍”为标准各自封闭运行,制度间没有衔接,典型的就是农民工群体始终徘徊在新农合和城镇职工基本医疗保险制度之间,使得异地就医成为比较突出的问题。针对上述难题困境,提出如下解决思路:

3.1 推进城乡医保一体化

异地就医问题从根本上讲是城乡二元社会结构和人口流动所带来的社会公平性问题,因此要把解决异地就医的难点问题作为推进社会公平、实现城乡社会保险服务均等化、便利化的一件大事来抓。医疗保险制度改革应该不断顺应社会发展,适应参保人需求,首先从制度设计上要有利于促进人口的合理流动,适应和服务于经济社会发展。目前我国社会正处于城镇化进程所带来的人口快速流动时期,所以要顺应当今社会的发展趋势,从制度安排上不断调整与之契合。其次从管理理念上,要不断适应新出现的问题和需求,为参保人提供更加快捷、便利的服务,着力解决好人口流动所带来的管理难题。最后从信息技术层面上,适应人员流动所带来的管理难度加大的需求,应用更先进的信息技术手段健全医保网络。异地就医问题在解决方法上不仅仅是技术问题,更反映出医疗保险制度在经济社会发展中的适应性问题。笔者认为解决这个问题,其中很重要的一点就是继续在以全民医保为目标、公平性为核心的基础上,解决各个制度的碎片化问题,逐步实现各个制度间的衔接与整合,继续推进城乡基本医疗保险一体化,逐步实现制度一体化、管理一体化和组织一体化,最终实现制度框架的基本统一。

3.2 逐步提高统筹层次

这与城乡基本医疗保险一体化发展是一致的,也是今后在制度发展和整合过程中必须要走的一步。在提高统筹层次过程中,所面临的最大难题就是由于各地区社会经济发展不平衡导致的缴费差距和待遇差距。目前我国大部分地方职工医保和居民医保仍为市级统筹,新农合为县级统筹。下一步首先要统筹城乡居民基本医疗保险,在市级层面统一医疗保险政策包括药品目录、诊疗目录和服务设施目录、经办机构、结算系统,达到在市级范围内就医即时结算。其次逐步提升为省级统筹,达到全省范围内医疗保险政策统一、费用统一、待遇统一、用药统一,实现省内异地就医即时结算,从省内省外异地就医人数比例来看,可一次性解决80%的异地就医问题。

3.3 加强医保网络信息化建设

信息化建设是目前解决异地就医结算困难和管理困难的关键,也是城乡基本医疗保险一体化进程的必然要求。加强医保网络建设首先要充分依托现有管理基础,结合“金保”工程,以省、自治区、直辖市为单位建立统一的异地就医信息平台,实现社会保险数据大集中,达到信息的互联互通,逐步发行社会保障卡,实现省内异地就医刷卡即时结算无障碍。其次建立全国性的医疗保险数据交换机制,结合省际相应的区域协作和监督协管机制,实现对参保人的方便服务和对定点医疗机构的有效管理。

3.4 逐步统筹城乡医疗资源配置

异地就医问题从侧面反映出我国目前城乡医疗资源分布的不平衡和不均等,优质的医疗资源过度集中在大城市,基层医疗资源严重不足,无法满足参保人的医疗需求。统筹城乡基本医疗资源配置应该和城乡基本医疗保险一体化同步推进、互相促进、相辅相成。政府在医疗资源的配置上要保证其可及性和公平性,要加强基层医疗服务机构建设;鼓励大医院与基层医院联合办医,落实三甲医院和基层医院的协作合作机制,建立三甲医院医务人员到基层医疗机构轮换服务的方式,鼓励优秀医务人员到基层服务;鼓励大学毕业生面向农村和基层就业;利用网络信息视频技术实现远程医疗、网络诊断,实现优质医疗资源利用最大化,逐步实现城乡优质医疗资源均等化。

摘要：人口流动造成的异地就医问题是当前医疗保险制度亟需解决的问题。目前异地就医存在的主要问题有:参保人垫付费用高、报销周期长;统筹地区间政策差异较大;管理成本高、难度大;存在过度医疗的风险。解决思路主要是在以全民医保为目标、公平性为核心的基础上,逐步提高医疗保险统筹层次,加强医保网络信息化建设,逐步实现优质医疗资源均等化和城乡基本医疗保险一体化。

异地就医的问题 篇10

（一）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发中区直驻邕单位职工医疗保险就医管理办法的通知》（桂劳社发〔2002〕19号）。

（二）广西壮族自治区社会保险事业局《关于做好中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地就诊办理工作的通知》（桂社保局发〔2004〕8号）。

二、办理异地就医手续人员范围

（一）退休后回原籍或随子女长期在异地居住的参保人员。

（二）参保单位驻外办事处的参保人员。

（三）因公出差、学习、探亲、休假，在外时间超过3个月的参保人员。

三、异地就医申报程序

（一）个人申报程序（可委托他人代办）

1.参保人员到自治区社会保险事业局领取《中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表》1份，按规定填写后由所在单位（或居委会）出具证明和意见；

2.在居住地选择3家医院作为定点医疗机构，其中有1家是基层或社区医疗机构。当地未开展基本医疗保险的须选择公立医院；

3.由所选择定点医疗机构和当地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章；

4.送自治区社会保险事业局审核备案，从审核备案确认即日起，参保人员在所选择定点医疗机构发生的医疗费用可按有关规定申请报销；

5.若所选择的任意1家定点医疗机构有变更，需按1—4步骤重新办理申报手续。

（二）单位申报程序

参保单位驻外办事处工作人员、退休后异地居住人员较多的，由参保单位集中办理异地就医备案手续。

1.按个人申报程序填写完善《中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表》；

2.单位填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》并加盖有效公章后，以书面材料及电子文档的形式报送自治区社会保险事业局；

2.每年12月中旬将本单位原已申请异地就医且下一年度仍继续在外的参保人员名单填报送自治区社会保险事业局；

3.年度中有人员增减等变动的，须重新填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》。

四、异地就医医疗费用报销须知

（一）参保人员在所选择的定点医疗机构就医发生的医疗费用可申请报销。

（二）参保人员因公出差、学习，探亲、休假临时（3个月以内、含3个月）在外突发疾病发生的医疗费用凭单位证明可申请报销。

（三）异地就医发生的医疗费用先由个人垫付，持必备的材料到自治区社会保险事业局申请报销（可委托他人代办）。

（四）1月1日至12月31日为一个报销年度，当年的医疗费用应在当年12月25日前报销完毕。如确属第4季度发生的医疗费用未能及时在当年度报销的，可延期至次年1月15日前报销完毕（结算标准按次年有关规定执行），逾期不予办理。

（五）多次门诊费用可以累计后填写同一份《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表》；住院费用必须每张住院发票填写一份《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表》，需长期连续住院治疗的，每90天计为一次住院（即90天结算一次）。

五、异地医疗费用报销需提供的材料

（一）门诊部分

1.所在单位开具证明（已办理异地就医备案手续者除外）；

2.发票原件；

3.病历本；

4.门诊费用明细清单（原件）；

5.参保人员本人医保卡；

6.经办人身份证（原件）。

（二）住院部分

1.所在单位开具证明（已办理异地就医备案手续者除外）；

2.发票原件及复印件（提交材料时交复印件，通知报销时交原件）；

3.病历本；

4.疾病证明书；

5.出院小结；

6.住院费用汇总清单（原件），其中单价≥200元的医用材料需医院注明该材料属于国产或进口；

7.参保人员本人医保卡；

8.经办人身份证（原件）。

（三）门诊慢性病部分

1.发票原件（使用门诊慢性病目录内药品、治疗项目的费用必须单独开具发票）；

2.书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和专用病历（可提供复印件）；

3.门诊慢性病费用明细清单（原件）；

4.参保人员本人医保卡、门诊慢性病治疗卡；

5.经办人身份证（原件）。（注：不能提供有效的门诊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历，视为提供材料不齐全，无法按慢性病费用审核结算。）

六、转诊转院

参保人员根据病情需要自行选择本级定点医疗机构就诊，在本级定点医疗机构间转诊转院不需办理转诊转院手续；参保人员因病情需要到统筹地区外就医，应办理转诊转院手续。

（一）遵循逐级转诊转院原则，先区内后区外

（二）下列情况不予转诊转院

1.诊断明确且可在本级定点医疗机构治疗或已知转院后治疗效果仍不明确的病人；

2.已经区外定点医疗机构诊治，需继续定期诊治且本级定点医疗机构能诊治的病人；

3.危重病人一般不予转诊转院，应在就近的定点医疗机构进行抢救、治疗；病情稳定后仍需转院时，按有关规定办理；

4.未经自治区本级三级定点医疗机构同意的不予转自治区以外就医。

（三）转诊转院的审批程序

需转自治区外诊治的病人，持转出医疗机构出具的《中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表》一式2份和病情摘要1份、所在单位证明1份及本人医保卡，到自治区社会保险事业局办理有关手续。

（四）转诊转院医疗费用报销

经批准转诊转院治疗的，发生的医疗费用先由个人垫付，持必备的材料（参照异地就医医疗费用报销须知及需提供的材料）到自治区社会保险事业局办理报销。

（五）异地就医的转诊转院

参保人员办理异地就医备案后，因病情需要到所选择的定点医疗机构以外的医院进一步诊治者，应提供所就诊的定点医疗机构出具的病情摘要和转诊转院意见，并报自治区社会保险事业局审核。未办理审核手续者，所发生的医疗费用不予报销。

七、业务办理地址

南宁市民族大道60号劳动大厦3楼。

（广西壮族自治区社会保险事业局供稿）