青春期功血的诊治进展

青春期功血的诊治进展（精选三篇）

青春期功血的诊治进展 篇1

1 定义

既往教科书[2]对功血的定义,为由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。这个定义沿用多年,强调必须除外各种因器质性病变引起的出血,才能诊断为功血,因此对于已经存在器质性病变时是否能同时诊断功血这一问题在临床上一直存在争议。妇产科学(第6版)[3]定义功血,是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。对功血定义的这种改变肯定了器质性病变和功能性障碍并存的可能,即发现了器质性病变并不能排除功能性问题,如青春期功血常合并血液系统疾病,如von Willebrand's病(遗传性假血友病)和血小板功能障碍[4]等。

2 发病诱因

青春期有卵泡发育,其分泌雌激素使子宫内膜增殖达到一定厚度后失去激素支持时即有可能出血(有学者称之为雌激素的内膜出血阈值)。第一次达到雌激素的内膜出血阈值后的出血就是月经初潮。此时虽有卵泡发育,分泌雌激素,刺激子宫内膜生长,但由于下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)未成熟,雌激素的正反馈作用存在缺陷,LH脉冲难以形成而无排卵。初潮1年内,80%的月经是无排卵月经,初潮5年时仍有不到20%的月经无排卵,1/3的周期黄体功能不足。HPO轴的发育成熟约需要1.5～6年(平均4.2年)。

青春期少女在初潮后至发育成熟过程中,HPO轴复杂而精密的调节关系不稳定,易于受各种内外环境的影响而发生功能失调,青少年正处于紧张繁重的功课学习阶段,机体内部和外界的许多因素,诸如:精神过度紧张、忧虑、营养不良(包括用减肥产品)都会影响HPO轴激素间的协调,导致青春期功血的发生。近年来研究发现月经紊乱者心理活动有明显改变,主要表现为焦虑、抑郁、人际关系敏感、性格内向、情绪不稳定,但二者的因果关系尚不明确[5]。

3 病理生理和临床特点

功血的基本病理生理改变为:中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调控异常,或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常[6],青春期功血可由以下情况引起:

3.1 雌激素突破性出血

当子宫内膜受雌激素刺激而又缺乏孕激素作用时,内膜过度增殖,由于内膜间质、血管、腺体发育不同步,溶酶体过度发育而不稳定,释放水解酶,引起出血,雌激素长期作用还可引起血管张力下降、血管扩张、血流增加,更加重了出血,这种出血称为雌激素突破性出血,随着卵泡的生长与闭锁,体内雌激素的量也会随之发生波动,若雌激素处于高水平并发生大幅度波动时,内膜发生大量脱落,导致多量出血;若雌激素水平低并发生小幅度波动时,内膜少量、不规则脱落,发生长时间、少量出血;表现为停经数周或数月后,大量出血或淋漓不净。

3.2 雌激素撤退性出血

雌激素量减少一半以上发生的子宫出血称为雌激素撤退性出血,这种情况发生在多数卵泡同时闭锁时,雌激素大幅度下降,子宫内膜失去激素支持,发生脱落而出血;由于缺乏内膜修复,出血不易停止;表现为多量出血后淋漓不净,可继发贫血。

青春期功血由于缺少孕激素的作用,子宫内膜不产生同步脱落,而是部分脱落,部分未脱落,一处修复而另一处又破裂出血,出现患者持续的子宫出血。

可见青春期功血的临床特点为完全无规律的子宫出血,出血间隔时间可长可短,出血持续时间可长可短,出血量可多可少,贫血程度可轻可重,但基础体温均为单相。

4 治疗

青春期功血治疗原则为:止血;调整月经周期,利于HPO轴成熟;预防再次出血;同时,注意纠正贫血、预防感染等支持治疗。

4.1 出血阶段

出血阶段应当迅速有效的止血青春期功血患者发生子宫内膜增生的可能性非常小,因此青春期功血患者初诊时没必要为排除子宫内膜病变而行诊断性刮宫术。内分泌药物治疗是青春期功血的一线治疗。青春期功血的患者由于不排卵、无孕激素的分泌,造成子宫内膜不能呈分泌期改变,子宫无法通过正常同步脱落而导致出血不止。因此,采用性激素让内膜完全脱落或修复后,即可达到止血目的。性激素止血的方法可归结为以下3种:

(1)子宫内膜脱落法:采用孕激素治疗,使子宫内膜发生完全的分泌期改变,停药后子宫内膜完全脱落,螺旋小动脉闭合而止血,亦称药物刮宫法。常用于出血量不多,淋漓不净,B超提示内膜厚时,由于撤退出血量较多,血红蛋白不低于80g/L方可使用。方法:黄体酮20mg/d肌注共3d (或其他孕激素如醋酸甲羟孕酮6～8mg/d,连续使用7～10d),停药后2～4d出血,第一次撤退出血量较多,第3d最多,5～7d干净。

使用内膜脱落法时应注意:①孕激素用药剂量和时间必须充分,才能将内膜完全转化为分泌状态,否则会留下岛状分布的增殖期内膜;②若内膜较厚,可增加孕激素剂量和使用天数,可用5～7d黄体酮;③同时加用雄激素可以减少盆腔充血及撤退出血量,常用肌注丙酸睾酮25mg/d;④如果应用孕激素后出血不明显减少,或撤退性出血超过10d未结束,在排除血液系统疾病后应考虑做阴道检查,不要一味姑息下去,因为有可能是宫颈或阴道的赘生物甚至恶性肿瘤,而未婚女子宫颈或阴道的肿瘤通过肛诊和经腹部超声往往不易发现[7];⑤孕激素并非止血药,长时间使用则无法维持分泌期内膜的完整性而引起出血;⑥应用该方法之前,需与患者及家属说明在停药后会再次出血,再次出血时不可重复使用孕激素,否则会导致患者反复出血,由于此时内膜已处于分泌期,无法加用雌激素,最终将导致血红蛋白水平极度低下,无法处理。

(2)子宫内膜修复法:给予足量的雌激素使所有子宫内膜处于同步增殖生长,让部分脱落的子宫内膜重新修复、螺旋小动脉关闭而止血。该法止血快,一般4～6h止血,适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者。具体方法为苯甲酸雌二醇2mg每4～6h肌注一次(每日总量不超过12mg),血止3d后减量,1次所减剂量不能超过24h总剂量的1/3;每3d减量一次,减至维持量1mg/d,血止后两周可使用黄体酮撤退,也有学者认为当血红蛋白提高至100g/L以上可使用黄体酮撤退,没有必要减量至1mg/d或维持至多长时间再停药[8]。如果无法获得苯甲酸雌二醇针剂,可以用口服雌激素替代,后者血药浓度不稳定,止血效果稍差。在临床中常用的口服制剂有求偶素5mg/d或倍美力片剂,1.25～2.5mg,每8h至每6h一次,若24h不能止血,需要增加剂量,减量和加用孕激素方法同上[9]。此外还有戊酸雌二醇、17-β雌二醇等均可使用,方法同上。

使用内膜修复法时应注意:①用药前要现除外血液系统疾病和妇科器质性疾病等病变,否则该疗法无效并可能加重妇科疾病,此外对于短期内大量失血的患者,可能因凝血因子不足而伴有凝血功能异常,此时需及时补充凝血因子;②药物已足量应用48～72h仍未能有效止血时,需反复检查是否有器质性疾病,甚至妊娠的可能性;③第一次减量一定要等血止3d后再减,每次减量不得超过之前24h总量的1/3,否则容易引起再次出血,如再次出血,需恢复原用量;④用药的时间一定要每隔数小时,而不能用bid或tid等。该方法的缺点是对于大量出血的青春期功血,止血剂量大,病人往往不能耐受。

(3)子宫内膜萎缩法:应用高效或大剂量孕激素使未脱落的内膜在短期内萎缩变薄而止血。常用的制剂有18甲基炔诺酮或左炔诺孕酮等,因其为睾酮衍生物,且少数患者可能发生月经量减少甚至闭经,故常用于绝经过渡期功血,极少用于青春期女性。

(4)在不同情况下如何选用上述疗法,主要依据患者血红蛋白水平、功血的类型、各种性激素制剂的可得性、患者的反应性、合并的其他情况等,其中前两者是关键因素。根据血红蛋白水平,英国建议以血红蛋白100g/L为界限选择内膜脱落或内膜修复法,国内教科书多选择70g/L为界限,而国内学者则通常选择80 g/L为界限,≥80g/L选择前法,<80g/L选择后法。根据功血的类型,青春期功血分低雌素性和高雌素性二种,选择药物完全不同。前者所占病例较少,应使用雌激素止血,,后者则应选择孕激素。子宫内膜厚度可以间接反应雌激素水平的高低,如用药后8h出血减少<1/3,可借助超声测定子宫内膜厚度来决定是否更换药物治疗或加大药物剂量,有文献报道[10],子宫内膜厚度<5mm,孕激素的总止血有效率25%,6～10mm为70%,>10mm为83.3%,随内膜厚度的增加,孕激素的止血有效率增加。但是如果根据血红蛋白水平选择的药物和根据功血的类型选择的药物不一致时该如何选择呢?复方短效口服避孕药很好的解决了这一问题,90年代后期国内外陆续采用口服避孕药治疗青春期功血。

复方短效口服避孕药兼具雌孕激素的作用,对两种类型的青春期功血均有效,而且不受血红蛋白水平的限制,临床使用的原理部分类似于内膜萎缩法[8]。目前常用的两种新型避孕药为妈富隆与敏定偶,都含有35μg的炔雌醇,分别含有高效孕激素地索高诺酮150μg与孕二烯酮75μg,由于其孕激素的高效性,可以使子宫内膜的增生受到抑制,使腺体未能充分发育即转入分泌状态,但又分泌不足,呈腺体萎缩,间质蜕膜样变,子宫内膜变得很薄,停药后出血量很少,子宫内膜剥离完整,流血的天数少,一般在2～5d以内,在止血中起主要作用[11]孕激素用量小于内膜萎缩法;而低剂量雌激素既可修复子宫内膜,又使子宫内膜不致于太厚,从而使停药后出血不多[12],雌激素还可诱导孕酮受体的产生,加强孕激素的作用。口服避孕药治疗青春期功血的优势在于:由于雌激素用量小,胃肠道副反应发生率低,患者易于耐受,与单纯雌激素相比止血快、副作用少,优于单用雌激素[13];方法简单,经济。

常见用法为根据出血量多少,予1～4片,每6～12h一次,通常在48～72h内止血,而后维持3d,止血后每3～6d减一次用量,至1片维持,总计用药21d时停药,有研究表明,妈富隆可适当延长服药时间,以利于贫血的改善,但一般的连续用药不宜超过42d,否则可能出现不规则的点滴出血[11]。如出血量不多,淋漓不净,B超提示内膜薄可予1片,qd,共21d,修复内膜,终止淋漓出血。

4.2 调节周期

青春期功血止血仅是第一步,必须进一步调整周期,使卵巢功能恢复正常,才能预防功血再次发生。调整周期的方案有周期性孕激素撤退、诱导排卵(有生育要求者)或口服避孕药(有避孕要求或需要同时治疗高雄激素血症者),可根据患者的病情和愿望分别选择不同的治疗方案[14]。

青春期功血属于无排卵型功血,是孕激素缺乏的疾病,只缺孕激素,不缺雌激素,甚至有些患者雌激素水平相对偏高,因此止血后的周期控制建议采用孕激素治疗。若患者雌激素不足,可采用雌孕激素联合周期方案的激素治疗,参考国外文献建议,根据患者缺乏雌激素的程度、持续时间及需求,可用倍美力0.3～1.25mg/d,共21～28d,最后10～14d加用孕激素,以临床常用的口服安宫黄体酮为例,4-10mg/d,可连用3～6个周期。停止周期治疗后,仍要密切观察月经情况,一旦出现月经异常迹象立即复诊。若需控制高雄激素血症或有避孕要求时可服用短效口服避孕药治疗3～6个月。目前缺乏单纯孕激素和雌孕激素联合治疗无排卵型功血效果方面的随机临床研究[15]。

不主张对青春期功血采用促排卵治疗,因为青春期患者没有生育要求,而且滥用促排卵药物可能增加卵巢癌风险。从患者的长期利益考虑,不需要用的就不用。

青春期功血的诊治进展 篇2

1 中医治疗

王志梅[2]治疗56例青春期功血患者，强调从肾论治，采用益肾固冲汤为主，方药：生地20g、淮山药20g、白术10g、丹皮10g、白芍12g、黄芪30g、山茱萸12g、党参15g、菟丝子15g、枸杞12g、炙甘草10g，并根据月经周期分两阶段随证加减。 (1) 出血期或月经期：急则治其标，治以“塞流”为主，辅以“澄源”，加以止血药，血多色鲜红者加乌贼骨30g、地榆炭15g、生三七粉10g；血多色淡者加阿胶15g、炙升麻6g、血余炭10g；血瘀夹块者加炒蒲黄30g、五灵脂10g；血少且淋漓不净者加益母草15g、赤石脂30g。水煎服，每天3次，每日1剂，3～5d为1个疗程。血止停服。 (2) 经净后至经前期：从“澄源、复旧”治本出发，以益肾固冲汤加益气养阴之品。水煎服，每天3次，每日1剂，15d为1个疗程，治疗1～3个疗程后，观察疗效。总有效率96.43%。黄明慧[3]以健脾益气、摄血固冲为要旨治疗青春期功血，将113例患者分为治疗组和对照组，治疗组以举元煎为主方，经后期药服5～7d，经间期药服3～5d，经前期药服7～12d；对照组出血期间用己烯雌酚片1mg，每8h 1次，3d内血止后按每3d逐渐递减1/3量，随后维持量为0.5mg/d，至血止后20d；于撤退性出血的第5d开始服用雌孕激素序贯疗法:己烯雌酚0.5mg/d，共服20～22d，然后10d加服安宫黄体酮片8～10mg/d。两组均以3个月经周期为1个疗程，观察治疗疗效显示总有效率治疗组93.7%，明显高于对照组的84%。廖维[4]等观察中药对治疗功血的临床疗效，从“病证结合，方证相应”理论出发，针对307例青春期功血患者以益肾固摄冲任为主，拟益肾方：桑寄生15g、杜仲15g、续断15g，脾气虚证在益肾方上加四君子汤，阴虚火旺证在其上合加减一阴煎。出血量多者，表现为肾阳虚证，用参附龙牡汤加仙鹤草、海螵蛸；气虚血瘀证时用理冲汤加参三七、生炒蒲黄、益母草、仙鹤草。疗程1个月至1年，治疗后BBT由单相转为双相者292例，临床总有效率达95.11%。

2 西医治疗

李金凤[5]等应用氯米芬治疗青春期功血患者，先予性激素止血后，于撤药性出血第5天开始， (1) A组：口服氯米芬50mg，每日1次，连用5d，从月经周期第10d，开始服用己烯雌酚0.25mg，每天1次，连用16d。 (2) B组：口服己烯雌酚0.25mg，每晚1次，连服21d。且两组从月经周期第21d开始，每日用黄体酮20mg肌注，连用5d，停药后等待月经来潮，连续治疗3个月经周期，随访12个月。结果显示：A组月经周期、经期、经量正常总治愈率94.4%高于B组的60%（P<0.05）。本研究表明氯米芬治疗青春期功血有较高的治愈率，但不宜长时间应用，因为它可引起OHSS。丁玎[6]将200例青春期功血患者分为治疗组和对照组，治疗组口服雌孕激素复合口服避孕药敏定偶或妈富隆，3～4片/d；对照组口服结合型雌激素2.5mg/d或者是戊酸雌二醇4mg/d；比较两组的血止时间，结论：用雌孕激素复合口服避孕药治疗青春期功血血止时间明显短于结合型雌激素，且方法简单经济方便有效。秦丽丽[7]等对60例青春期功血分别予达英-35和雌孕激素联合（补佳乐及黄体酮注射液或甲羟孕酮）应用治疗，对比两组止血效果及再次出血、不良反应情况。结果：两组完全止血时间无统计学意义；止血后再次发生出血的情况，达英-35组0例，雌孕激素联合应用组6例，差别有统计学意义（P<0.05）；不良反应及停药后出血复发情况达英-35组明显少于雌孕激素联合应用治疗组。结论：达英-35治疗青春期功血优于传统的雌孕激素联合应用，此外达英-35服用简单，依从性好。屈清华[8]等对90例青春期功血患者以随机分组炔诺酮组和雌孕激素联合组，炔诺酮组：炔诺酮3mg口服，每4～8d/次，阴道出血明显减少或血止后减量1/3，维持3d，再减量1/3，直至维持量3mg、1次/日，同时加用戊酸雌二醇1mg/d，共服药至血止后21d。雌孕激素联合组：炔诺酮3mg和戊酸雌二醇2mg同时口服，每4-8h/次，阴道流血明显减少或血止后同上3d减量法，共服药至止血后21d。结果：两组止血有效率比较无统计学意义，但炔诺酮组完全止血时间长于雌孕激素联合组，两组有统计学意义（P<0.05）。说明两种子宫内膜萎缩疗法在青春期功血的止血治疗方面均有效，但雌孕激素联合组效果更优。

3 中西医治疗

史艳馨[9]将60例青春期功血患者经黄体酮胶丸以止血，100mg bid，持续7d，血止后将患者随机分为2组， (1) 治疗组以补肾为主，方药：仙灵脾、巴戟天、山药、泽兰各9g，肉苁蓉、茺蔚子、熟地、当归各10g。并根据月经周期加减用药，分为经期、卵泡期、黄体期、经前期。每期服药7d，连续治疗3个月经周期，然后停药观察，随访6个月。 (2) 对照组：血止后月经来潮第5 d口服补佳乐（戊酸雌二醇）1mg，每天1次，服21d，最后7d加服黄体酮胶丸100 mg, 2次/日。等撤退性出血的第5d开始下一周期的治疗。连续治疗3个月经周期，然后停药观察，随访6个月。观察治疗前后经量、经期、周期情况，结果随访6个月总有效率：治疗组为76%、对照组为36%，差异有统计学意义（P>0.05）。本临床观察说明，采用中药补肾调经法治疗青春期功血的治疗组疗效优于采用补佳乐加黄体酮胶丸治疗的对照组疗效。曹玲[10]等采用中药加乙烯雌酚治疗青春期功血，将192例患者分为西药组和中西医组个96例。西药组采用雌激素和孕激素联合疗法，连续治疗3个月经周期；中西医组以中药止血调周、补肾固冲为治疗原则，取龟板、山药、枣皮、生地炭各15g，乌贼骨、茜草炭各10g，菟丝子、川断各12g，生甘草6g，益母草30g，同时每日口服0.25g乙烯雌酚，连续服用20d，连续治疗3个月经周期。结果：中西医组痊愈率75.0%、总有效率90.6%显著高于西医组的46.9%、72.9%（P<0.05）。吴成[11]治疗50例青春期功血患者首选西药激素止血，出血期予妈富隆每8h服用1片，血止后改为1片/d连用21d，停药后等月经来潮，至第5d继续服用1片/d连续21d，连用3个月经周期。加以中药补肾益精，养血调经的肾气丸为基本方，并随经期、经后期、经间期、经前期四期加减用药，连续服用3个月经周期。50例患者中治疗3个月后，痊愈42例，好转8例，总有效100%。随访半年，未发现有患者病情反复。张玉莲[12]等探讨青春期功血患者的治法和疗效，将81例患者分为激素组、中药组、激素加中药组。激素组：出血多者先予大量雌激素，量明显减少或血止者，逐渐减量，最后维持量，用人工周期治疗1个疗程；于撤药性出血第5天起，口服氯米芬连续50mg qd×5天或于月经周期第9～10天肌注绒毛膜促性激素（HCG) 1000u隔日1次×5d，共3个月经周期。中药组：按审证求因进行辨证施治，气血亏虚者用黄芪补血汤等、血虚脾弱者用归脾丸等、阴虚内热者加用清热凉血止血之药。激素加中药组：出血期用性激素止血，继以小剂量雌激素调节周期。按中医辨证分为肾阳虚、肾阴虚、脾肾两虚，分别予左归饮、右归饮及补气养血之药。结果示：激素组、中药组、激素加中药组的治疗率分别为50%、40%、78.05% (P<0.05) 。

B超监测下治疗青春期功血的观察 篇3

1资料与方法

1.1 资料来源

收集本院1999年2月至2008年4月间在妇科内分泌就诊且确诊为青春期功血并多量出血需快速止血者94例, 年龄11～24岁, 平均 (18±2) 岁, 排除了妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染、内科血液系统及肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素、异物引起的异常子宫出血等, 依据病史, 体格检查及辅助检查作出青春期功血的诊断。入选患者随机分为2组, 治疗组 (47例) 和对照组 (47例) , 首诊均用阴式B超行肛门B超测子宫矢状面前后内膜厚度, 根据子宫内膜厚度每组分为A、B二段, 两组间年龄、发病时间无显著差异。见表1。

1.2 方法

治疗组A段29例用大剂量孕激素止血, 口服炔诺酮3.75～5.0 mg, 每6～8 h一次, 2～3 d血止后每隔3 d递减1/3量, 直至维持量5.0 mg, 持续用到血止后20 d停药, 停药后3～7 d发生撤退性出血, 治疗组B组18例, 用大剂量雌激素止血, 肌注苯甲酸雌二醇2～4 mg, 每6～8 h1次, 2～3 d血止后每隔3 d递减1/3量, 直到维持量1 mg, 1次/d, 观察组不论A、B段, 随机抽取, 29例用大剂量孕激素止血, 方法同前;同18例用大剂量雌激素止血, 方法同前, 上述2种方法治疗中辅以支持疗法及止血药等治疗。在血止后均采用调经治疗, 行雌-孕激素序贯疗法, 即行人工周期, 于撤退性出血第5天加服妊马雌酮0.625 mg, 1次/d连服22 d, 于服雌激素后10 d加服甲羟孕酮8～10 mg/d, 共3个周期为一个疗程。

1.3 统计学方法

数据以均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 采用χ2检验和t检验。

2结果

患者于血止后3 d至维持性用药20 d内, 治疗组发生出血需提前结束此止血周期的患者3例, 对照组11例, 2组差异显著 (P<0.05) 。

在发生撤退性出血中, 治疗组阴道流血量多于月经量者8例, 对照组阴道流血量多于月经量者28例, 2组差异显著 (P<0.05) 。

于撤血的第7日B超监测子宫内膜厚度治疗组与对照组子宫内膜厚度有显著差异 (P<0.05) 见表2。

3讨论

在青春期功血中, 根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短, 以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性, 子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化, 而少数可呈萎缩性改变[1]。治疗措施应根据内膜病理确定治疗的药物。但青春期功血患者大部分未婚育, 无法刮宫止血及直接了解子宫内膜病理。青春期功血患者中对大量出血者要求性激素止血8 h见效, 24～48 h出血基本停止。最常见的就是大剂量雌激素止血和大剂量孕激素止血。谷春霖等用阴式超声测量月经周期各阶段的平均子宫内膜厚度, 结果是卵泡期 (7.8±2.1) mm;排卵期 (10.4±1.9) mm;黄体期 (10.4±2.3) mm。因此本研究将青春期功血患者子宫内膜厚度以11 mm为界限分2组。本研究结果表明, 子宫内膜厚度≥11 mm患者用大剂量孕激素止血治疗好, 子宫内膜厚度<11 mm患者用大剂量雌激素治疗效果好, 大剂量雌激素能快速促进子宫内膜增生, 修复创面而止血, 缺点是剂量大, 胃肠反应重, 停药后撤退出血多[2]。从本研究结果显示可能大剂量雌激素使较薄的子宫内膜快速修复, 因内膜相对较薄是撤血也相对较少。而大剂量孕激素能促进子宫内膜同步性分泌化而止血, 停药后出现集中性撤退出血, 更适合于子宫内膜相对较厚者[3]。青春期功血患者在B超监测下根据子宫内膜厚度用大剂量雌激素止血或用大剂量孕激素止血, 能取得更好的疗效。

参考文献

[1]谷春霖, 向方方, 向阳, 等.阴道超声测量子宫内膜厚度用于子宫内膜病变的鉴别诊断, 中华妇产科杂志, 1994, 29 (12) :720.

[2]乐杰.妇产科学.人民卫生出版社, 2004:343.