跟骨开放粉碎性骨折

跟骨开放粉碎性骨折（精选八篇）

跟骨开放粉碎性骨折 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月10日-2013年6月30日收治的656例粉碎性跟骨骨折患者, 采用随机数字表法将其分为观察组和对照组。观察组330例中男181例, 女149例, 年龄20~61岁, 平均 (39.7±12.7) 岁;其中单侧跟骨骨折274例, 双侧跟骨骨折56例;坠落伤241例, 车祸伤50例, 挤压伤39例;开放性骨折56例, 闭合性骨折274例。对照组326例中男178例, 女148例, 年龄21~60岁, 平均 (39.9±13.1) 岁;其中单侧跟骨骨折271例, 双侧跟骨骨折55例;坠落伤239例, 车祸伤49例, 挤压伤38例;开放性骨折55例, 闭合性骨折271例。所有患者均经检查诊断, 确诊为粉碎性跟骨骨折。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组采取跟骨内固定法治疗, 给予患者连续硬膜外麻醉, 患者取仰卧位, 在跟骨的外侧切开至跟骨外侧壁, 向上充分暴露距下关节, 向前充分暴露跟骨关节, 将塌陷跟骨后关节面撬起, 用克氏针钻入做临时固定, 对其进行骨折复位, 复位后用C型臂X线机检查复位的具体情况, 在复位恢复正常后, 选择跟骨钢板, 采用跟骨钢板螺钉行内固定, 缺损严重患者, 可植入人工骨或植入髂骨为支撑, 缝合切口, 术后行引流、抗生素、抗感染和止血药治疗。对照组采取传统手术固定治疗, 比较两组临床效果。

1.3 疗效评价标准

疗效评定标准根据Sanders评分[4], 其中包括有疼痛、功能、行走步态、日常生活能力和术后放射线的评分, 总分为60分, 优为55分以上, 良为45~54分, 差为35~44分, 失败为35分以下。优良率= (优+良) /总例数×100%。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组优良率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组优秀率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。对照组差率和失败率明显高于观察组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

例 (%)

*与对照组比较, P<0.05

3 讨论

跟骨骨折是一种很常见的骨折, 多数发生在中年男性, 跟骨因解剖非常的复杂, 具有很多关节面和骨性突起[5,6], 所以造成跟骨骨折治疗非常困难, 治疗延误或不当, 会造成创伤性关节炎、跟骨负重出现疼痛等症状, 因此需要合理治疗及康复治疗[7,8,9]。跟骨骨折患者具有明显的足部外伤史, 多数患者为坠落伤或车祸伤等所致, 在伤后会出现足部疼痛, 足跟着地、站立时或行走困难, 足部表现为肿胀、压痛、瘀斑、足跟部畸形或骨擦感等[10]。

跟骨内固定法治疗粉碎性跟骨骨折具有固定效果好、可塑性好和材料好等优点[11,12]。跟骨内固定法可以对任何类型的跟骨骨折复位后固定, 术中可根据患者自身骨折情况, 选择不同的钢板, 以便更好的恢复跟骨力学的完整性和解剖学结构, 其固定效果更好;跟骨内固定法因其良好的弯曲度, 可以保证可靠固定, 紧贴复位的跟骨骨折端, 因固定牢固, 因此固定后和正常骨相同, 可以不必外固定;跟骨内固定法采用钛合金材料, 因其组织的相容性很好, 反应较小, 所以感染发生率很低。

根据观察组优良率和优秀率均好于对照组, 差率和失败率均低于对照组, 说明粉碎性跟骨骨折采取跟骨内固定法治疗的效果优于采取传统手术固定治疗, 明显提高优良率和优秀率, 治疗效果显著, 患者预后更好, 有效改善患者生活质量。

跟骨开放粉碎性骨折 篇2

【关键词】钛网；自体碎骨；一期修补；开放性粉碎性颅骨骨折；后期修补

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0034-01

开放性粉碎性颅骨骨折是因为多种致伤因素造成的颅骨、头皮、硬脑膜等的破坏，颅腔间接或直接与外界相通，是脑外科常见的危急重症损伤类型。开放性颅脑损伤在颅脑损伤中约占10.0%，临床主要以开放性粉碎性颅骨骨折患者为主，目前有升高趋势[1]。为寻求安全有效的治疗方式，笔者对38例开放性粉碎性颅骨骨折患者进行钛网与自体碎骨一期修补术治疗，并与以往后期修补术治疗的38例患者进行比较，取得较满意效果，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

研究时间2011年1月至2014年12月，选取38例开放性粉碎性颅骨骨折患者作为研究组，采用钛网与自体碎骨一期修补术治疗；另选取以往38例采用后期修补术治疗开放性粉碎性颅骨骨折患者作为对照组。研究组患者男20例，女18例；年龄在36～75岁，平均（46.2±3.3）岁；格拉斯哥昏迷（GCS）评分在8～15分，平均（10.8±2.1）分；对照组患者男21例，女17例；年龄在35～70岁，平均（45.8±3.5）岁；格拉斯哥昏迷（GCS）评分在9～18分，平均（11.3±2.3）分；两组在男女构成比、GCS评分、年龄的比较上无显著统计学差异（P>0.05）。所有患者均经CT检查确诊为开放性粉碎性颅骨骨折，伴不同程度头皮撕裂伤、硬脑膜破裂、硬膜外血肿和脑挫裂伤。

1.2治疗方式

（1）研究组治疗方法：患者在受伤6-8h内完成清创手术，最长不超过12小时，采用全身麻醉的方式，清创顺序按照从外向里进行，先用生理盐水清洗伤口并将周围受损组织、血痂、头发及其他污染物清除，3.0%过氧化氢、庆大霉素盐水对伤口反复进行清洗，碘伏冲洗。依据皮肤伤口不同情况，设计切口，将头皮撑开，彻底清创后充分暴露骨折部位，仔细将粉碎性骨块完全取出，必要时借助C臂X线机透视，确定是否将异物清除干净，有硬膜外血肿的给予清除。然后再次用3.0%过氧化氢、庆大霉素盐水冲洗，将硬脑膜悬吊后打开硬脑膜，清除其下方的血肿、挫碎失活的脑组织，双极电凝止血，不使用止血纱布等止血，对硬脑膜进行缝合后严密止血。取下的多片粉碎骨块，用双氧水，庆大盐水冲洗，碘伏充分浸泡后（>30分钟）。依据粉碎骨片情况，剪裁适合钛网（边缘需超出缺损骨缘约5mm～10mm）用鈦钉将多块碎骨片整形复位，并固定牢固，完成自体碎骨及钛网完整拼接。将其进行一期修补，固定于骨窗边缘，钛钉对四周进行固定，硬脑膜在钛网上掉线固定，封闭死腔，避免皮下积液的形成，再次过氧化氢（3.0%）、庆大霉素盐水冲洗，严密止血，留置引流管，逐层缝合伤口，敷料加压包扎，完成手术。依据开放性颅脑损伤预防使用抗生素规范，麻醉诱导后静滴头孢曲松钠1-2g，术后将用药时间延长到48小时。

（2）对照组治疗方法：对照组清创与研究组相同，彻底清创后充分暴露骨折部位，仔细将粉碎性骨块完全取出弃之。清除合并的硬膜外血肿、挫碎失活的脑组织，脑内血肿，双极电凝止血，对硬脑膜进行缝合后严密止血。于硬膜外放置引流管，缝合头皮。待6～12个月后再进行颅骨缺损修补术。二次住院手术时均在原来手术切口进行，颅骨缺损部位充分暴露，钝性分离方向沿硬膜外进行，注意避免对硬膜造成损伤，暴露骨窗边缘后，行电凝彻底止血，根据缺损骨窗大小，形状，塑形钛网并覆盖骨窗，钛钉固定后将硬脑膜悬吊在钛网上，清除死腔，皮下留置引流管，采用负压吸引引流，逐层缝合皮肤后加压包扎。抗生素使用与研究组相同。

1.3统计学处理

应用 Excel 进行数据录入，采用 SPSS13.0 统计软件对数据进行统计分析，计数资料和等级资料以率或构成比表示，采用χ?检验；计量资料用中位数和全距表示采用t检验或秩和检验；以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后伤口均为甲级愈合，研究组愈合时间较对照组短；住院费用低于对照组（P<0.05），统计学差异明显。

2.2两组患者术后并发症主要有：颅内血肿、癫痫、硬膜下腔积液、脑软化灶等，研究组共发生4（10.53%）例，对照组共发生10（26.32%）例，组间比较χ?=7.42（P<0.05），统计学差异显著。

3讨论

现代交通业、工业建设等的发展快速，开放性粉碎性颅骨骨折的发生逐渐上升，其发病急骤、病情进展快，是临床神经外科的治疗重点。开放性粉碎性颅骨骨折患者传统的治疗方式是进行Ⅰ期彻底清创，将凹陷的颅骨及周围组织进行清除，术后6～12个月再行修补术治疗。此阶段患者大脑会因为缺乏颅骨的保护引起相关神经功能缺损症状，又称为皮瓣凹陷综合征，对病情的预后产生明显影响[2]。

本文研究中结果中，两组患者伤口均为甲级愈合，研究组愈合时间及住院费用均少于对照组（P<0.05），差异显著。说明钛网与自体碎骨一期修补术对开放性粉碎性颅骨骨折的治疗较后期修补术疗效显著。同时研究组术后并发症率（10.53%）低于对照组（26.32%），P<0.05，差异显著。说明钛网与自体碎骨一期修补术术后并发症低，安全性高。主要考虑可能机制为：手术在早期就恢复了颅腔原本的解剖结构，有效防止体位、大气压等颅内压的影响，有效加强脑部供血，明显改善大脑局部脑组织的血液动力学，可让局部血流增加到15.0%～30.0%，能够有效避免大脑内部组织的继发性损害，恢复神经功能，从而保证伤口的恢复，降低并发症的发生[3]。另外后期修补术会对患者造成二次损伤，增加了术后并发症及后遗症的风险[4]。研究组住院费用明显低于对照组进一步说明，钛网与自体碎骨一期修补术在临床具有较高的可行性，有效降低患者经济负担。

综上所述，钛网与自体碎骨一期修补术治疗开放性粉碎性颅骨骨折患者术后恢复良好，经济负担减少，值得在临床推广应用。

参考文献：

[1]张祥，王增亮，陈丹莉等.钛网Ⅰ期修补开放性、粉碎性颅骨骨折：远期随访验证可行性[J].中国组织工程研究，2014，26（43）：7012-7017.

[2]陈伟，彭思民，黄俏春等.开放性粉碎性颅骨骨折51例一期整复修补的临床分析[J].全科医学临床与教育，2014，15（5）：562-563.

[3]李增富.探讨颅骨钛网修补术在基层颅脑损伤中的应用[J].中国医药指南，2013，12（31）：180-181.

跟骨粉碎骨折的手术治疗 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例中男31例, 女15例;年龄20~67岁。单侧35例, 双侧11例。致伤原因:高处坠落伤33例, 挤压伤13例。开放性骨折7例, 闭合性骨折39例。合并胸腰段椎体骨折12例。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及部分做螺旋CT三维重建。骨折按Sanders骨折分型:Ⅱ型8例, Ⅲ型22例, Ⅳ型16例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术指征及时间

手术指征为: (1) 跟距关节粉碎骨折; (2) 足跟畸形、变宽、变短及内翻移位; (3) Bohler角改变; (4) 跟骨结节舌型骨折, 非手术治疗不能复位者。除开放骨折行急诊手术外, 余均在伤后石膏固定, 并抬高患肢置, Ⅱ型、Ⅲ型若肿胀情况尚好, 可早期安排手术, 若较肿胀以及Ⅳ型骨折一般在伤后7~14d左右, 皮肤出现皱褶或皱褶试验阳性后方可进行手术, 伤后常规脱水药物应用3~5d。

1.2.2 手术方法

在硬膜外麻醉下、止血带控制下进行, 采用跟骨外侧“L”形切口, 自外踝尖上4~6cm、腓骨缘后1~1.5cm始, 纵行向下, 至足底外侧皮肤红白交接处转向前, 达第5跖骨基底上缘时稍偏向前方, 完整切下皮肤及、皮下组织及筋膜, 勿行皮下剥离, 尽可能避免破坏皮肤血运, 避免用拉钩牵引皮肤, 减少术后皮肤坏死的发生, 切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱, 自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向上剥离, 达距骨下关节外、后缘, 用3枚2.0mm克氏针分别钉入外踝、距骨颈、骰骨, 将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开, 充分暴露距下关节间隙外、后侧。在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下, 利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面, 把外侧壁骨块翻开, 直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位;同时用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨, 足跖屈复位;恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置, 恢复Bohler’s和Gissane’s角。然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位, 恢复跟骨高度, 常规取自体髂骨植骨, 复位外侧壁并压平, 行可塑形跟骨钛板固定, 切开复位的关键是恢复结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列, 保证内侧壁骨折无内翻成角。C臂机透视摄片, 观察跟骨形态、关节面是否满意。关闭创口时, 术野内不放置引流皮片, 创口直接加压包扎, 缝合皮下时要做到严密缝合和避免损伤腓肠皮神经。患肢小腿石膏托固定于中立位。

1.3 术后处理

常规术后前3d每日换药1次, 每次换敷料包扎时先以手法从跟骨两侧向中心略为挤压, 将皮瓣下的淤血挤出, 然后加压包扎, 常规使用抗生素、止血药、脱水剂;12~14d左右拆线, 伤口愈合不良者可适当延长拆线时间, 最长者大20d;术后抬高患肢, 24h后足趾被动活动, 48h后足趾主动活动。一般术后石膏固定4周左右拆除, 指导患者患肢的功能锻炼。

1.4 功能锻炼

跟骨骨折为关节内骨折, 易留后遗症及疼痛。筋骨并重的治疗原则, 是预防和减轻后遗症的主要措施。骨折整复固定后, 即应开始前足和趾的伸屈活动, 特别是跖屈的操练, 对恢复和维持足的纵弓有重要意义。鼓励患者早期多练习足部活动, 以主动活动为主, 而患肢负重则要慎重, 不宜过早。术后第2天开始每日被动背伸跖屈各趾关节2次, 小腿肌群和股四头肌主动收缩2次, 被动直腿抬高和膝关节的伸屈练习2次, 踝关节主动加被动锻炼2次, 每次5~10min。第2周逐渐减少被动活动, 坐位加大主动活动力量和幅度, 每日2次, 第3~4周后加大踝、膝、趾各关节活动和小腿肌肉的舒缩锻炼, 每日2次, 第5~6周后可指导病人适应性站立练习, 扶双拐下床, 患肢不负重站立, 每日2~3次, 每次10~15min。下床锻炼时应有人保护, 防止摔倒造成二次骨折。扶拐不负重行走2~4周后, 轻负重练步, 适应后改为全足着地, 平地负重行走, 直至弃拐行走。10周后可练习起蹲运动、斜坡练步、上下楼梯练习、健身车, 每日2次。

2 结果

结果46例术后均获随访, 时间8~60个月, 平均16.8个月。骨折全部一期愈合。其中优32例, 良9例, 可4例, 差1例。优良率89.1%。术后并发症:切口延迟愈合4例, 无感染及皮肤坏死发生。

3 讨论

3.1 跟骨解剖特点

跟骨是有着距骨关节面和骰骨关节面的最大跗骨, 几何形态复杂。俞光荣将跟骨按其解剖特点分为前部、体部、结节部、载距突和丘部等5个部分。Carr等将跟骨分为内、外侧柱, 外侧柱包括跟骰关节、跟骨的前部、外侧壁、后关节面和粗隆部外侧半, 其余为内侧柱。Miric从前至后将跟骨前部关节面分为距下关节的前关节面、中关节面和跟骰关节面。丘部构成重要的距下关节面, 同时也是构成Gissane’s角和Bohler’s角的主要依据。后关节面最大, 外形凸出, 为跟骨的主要负重面。中关节面位于内踝的支持部, 为与距骨接触的宽平部分, 外形凹陷, 与关节面相邻。前关节面位于中关节面外侧, 外形凹陷, 但有时中关节面缺如, 有时前、中关节面相延续。

3.2 跟骨骨折手术治疗的意义

由于跟骨主要为松质骨, 且跟骨骨折多系高处坠落所致, 骨折大多波及跟距关节面, 造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。通过切开复位, 可使直视下复位满意, 骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺, 可起到支撑关节面, 防止再次塌陷, 促进骨折愈合等作用, 同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形, 恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整, 避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。螺钉及钢板等内固定物适当置入有其重要作用, 可抬起、支撑关节面, 抵抗一定压缩力, 同时固定骨折块防止分离, 有利于早期功能锻炼。保守治疗可能遗留有不同程度的跟骨高度下降、宽度增加等跟骨外形上的改变。

3.3 可塑形钛钢板治疗跟骨骨折的特点

(1) 结构合理, 它由前、中、后三部分构成, 后部分上、中、下三臂夹角呈30°, 呈扇形分开。前部、中部与后部上臂连成夹角为130°, 与Gissane角相吻合, 可理想地通过螺钉与内侧壁, 载距突连接夹持、支撑、固定丘部后关节面及跟骨前部;后部中臂伸向结节部上方, 下臂伸向结节部下方, 能很理想地固定体部和结节部, 能很好地维持Bohler角; (2) 钛板能任意剪切, 三维成形, 整块钢板能覆盖跟骨外侧壁各个部位, 合理地夹持、支撑跟骨各个部位及关节, 能固定各种类型的累及关节面的跟骨骨折;可塑性好, 贴合紧密, 固定强度大, 术后一般可免除外固定, 有利于早期功能锻炼[1]; (3) 此钛板薄, 厚1.5mm, 板面面积小, 骨面与皮瓣的隔离作用小, 有利于皮瓣的重新附着和血供的恢复, 减少皮瓣坏死率; (4) 钛合金材料组织相容性好, 可降低感染。

3.4 手术并发症的防治

(1) 术中尽量避免破坏皮肤血运, 剥离的时候应紧贴跟骨外侧, 全层软组织剥离, 避免用拉钩牵张皮肤造成软组织修复困难, 伤口愈合延迟。缝合时, 适当缝合皮下, 减缓皮肤张力;术后3周内石膏制动, 可有效地降低软组织水肿, 减少渗出, 促进软组织修复。 (2) 感染。跟骨局部软组织血运差, 骨折一般为强大的暴力导致, 伤后局部肿胀、淤血易导致骨折术后感染。严格无菌操作、手术中切口转角成弧形、抬高患肢、功能锻炼及术中术后应用抗生素均可减少感染的发生。以往通常放置引流片, 但放置引流片后往往引流片下方皮肤由于长时间浸泡后血运差, 容易导致坏死, 所以我们主张不放引流, 直接通过创口引流, 但术后要保持敷料干燥, 常规术后前3d每日换药1次, 每次换敷料包扎时将皮瓣下的淤血挤出, 然后加压包扎伤口。 (3) 畸形愈合。跟骨畸形愈合严重影响患者功能, 因此Bohler’s角和Gissane’s角必须在手术中纠正, 跟骨宽度一定要恢复。术中用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点沿跟骨纵向插入如Essex-lopresti法撬拨, 足跖屈复位[2];术中包扎时先以手法从跟骨两侧向中心略为挤压, 使碎骨片靠拢。术中植骨既可填塞缺损、支撑并稳定已复位的骨块, 促进骨折愈合, 又可为螺钉固定提供咬合点、支撑点, 增加内部稳定性, 防止螺钉松动、退出[3]。 (4) 距下关节炎。关节炎的发生多数在关节复位不良的时候;故术中直视下力争解剖复位。当然受伤当时软骨有较大损伤时也可以发生。手术治疗者大多是轻微的关节炎, 可以保守治疗;极少数严重影响行走功能、日常生活且保守治疗无效必要时可以行“距下关节融合术或三关节融合术”。

总之, 熟悉跟骨解剖结构特点, 加强围手术期处理, 有效防止并发症, 术中力争解剖复位, 一期植骨, 开放复位可塑形跟骨钛钢板内固定, 是治疗粉碎性跟骨骨折的良好方法。

摘要：目的评价手术治疗严重粉碎性跟骨骨折的临床疗效。方法对46例粉碎性跟骨骨折给予一期植骨, 用可塑形跟骨钛钢板进行开放复位内固定手术治疗。采用Margland Foot Score系统进行术后功能评价。结果46例术后均获随访, 时间8～60个月, 平均16.6个月。骨折全部愈合。其中优32例, 良9例, 可4例, 差1例, 优良率89.1%。结论一期植骨, 开放复位可塑形跟骨钛板内固定是治疗粉碎性骨折的良好方法。

关键词：跟骨粉碎骨折,内固定术

参考文献

[1]路迪生, 康两期, 丁真奇, 等.累及距下关节的跟骨骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 7 (11) ∶1040～1043.

[2]叶正云, 王海泉, 吴小松, 等.波及距下关节的跟骨骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2005, 19 (7) ∶460～461.

跟骨粉碎性骨折的手术治疗体会 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2014年9月~2015年3月收治28例 (34足) 跟骨骨折手术患者。其中单足手术22例, 双足手术6例。患者中男15例, 女13例。年龄14~57岁, 平均年龄 (36.0±7.1) 岁。对于受伤原因的分析, 车祸受伤9例, 坠落受伤12例, 挤压受伤7例。CT结果根据AOFAS的分型标准进行手术前分型。Ⅰ型 (关节腔基本完好, 无明显骨折位移) 3足。Ⅱ型 (下后关节中有二部分发生骨折) 6足。Ⅲ型 (关节三部分骨折, 中央区域发生塌陷) 15足。Ⅳ型 (后关节面粉碎骨折) 10足。通过分类标准的判断和手术前CT的确证, 对于不同的骨伤分型进行不同的治疗方案。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉, 仰卧。跟骨外侧取L形切口, 切口上端离外踝尖端1.5 cm, 外踝和跟腱垂直向下, 对皮肤和所述外边缘之间的尖端背侧跖皮拐向前弯曲的接合处, 沿着两个皮肤界面的第五跖骨的基础上, 经过皮肤切口远侧切割, 稍微向上而不分层解剖, 直接切割骨膜下锐性剥离, 接近骨关节面, 向前至跟骰关节用2 mm克氏针分别打入跟骰关节横向距骨和跗骨, 然后弯曲成90°。充分暴露跟骨外壁位, 骨关节面探头后关节面的距骨骨折下, 也可通过距下关节空间来探索。跟骨牵引位置使用成骨圆针更有利于复位, 先向后方牵引, 小心处理断裂面, 然后拉下来, 直到复位, 几个内侧跟骨骨折情况复杂, 可以在里面进行直接复位[2]。植骨的时候要依据客观病情进行衡量, 与固定设置外壁负压引流管设置缝合不宜太接近, 以减少手术对皮肤的血液供应的影响。

2 结果

通过对本组患者术后的住院观察和进行出院后随访, 根据AOFAS评价标准, 34足中, 优19足, 良10足, 可4足, 差1足, 优良率85.29%。患者反响也较好, 手术治疗评价非常成功。

3 讨论

3.1 手术时机

如患者入院时患足仅仅轻度肿胀和出血, 但患者疼痛难忍, 则需要急诊手术。否则可以待肿胀消退后再择期进行手术治疗, 以减少急诊手术对受伤部位的损伤。手术日期的选择一般以皮肤出现皱褶时进行手术为宜, 肿胀时进行手术会加重皮缘的坏死[3]。

3.2 手术注意问题

手术中切口应充分暴露, L切口应紧贴跟腱的前部边缘。腓肠神经营养丰富的血液供应能够满足带蒂皮瓣的血液运输, 要注意防止皮肤坏死。皮瓣坏死后的负压引流对预防术后并发症的发生有着重要的意义。缝合切口时要注意针距均匀, 采用褥式缝合, 康复效果较为显著。

3.3 内固定物的选择

对于粉碎性的Ⅲ型骨折的手术治疗, 采用跟骨钛板进行体内植入最为合适。之所以要植入跟骨钛板, 主要是为了给予塌陷骨块足够的支撑。跟骨钛板采用人体金属钛, 且钛板强度可靠, 易于塑形, 相比于传统的钢板有着无可替代的组织相容性, 可以满足骨内各种张力的需求, 也能够很好的契合跟骨形态。

3.4 骨折复位固定

对于本次研究中的大部分关节面塌陷一半的患者来说, 对于复位跟骨角度和Boher Gissane角的要求基本相同, 它用于评价突边骨折负载, 是评价外侧关节表面的一个重要标准。固定板的几个基点是从钢板的角部加进去的。其钛板螺钉的实际效果相当不错, 打拉力螺钉后尽量向内与向外前部钻孔。以避免从内踝骨折线处垂直负载, 从而保护受伤部位。

3.5 是否植骨

关于跟骨骨折, 是否需要骨移植手术一直存在争议。有报道表明[4], 简单的固定移植物内固定组之间没有显著的差异, 且因为内骨骼区域具有丰富的血液供应, 一般来说愈合都不成问题。因此, 一般不需要骨移植手术的复位。但也有学者认为骨移植可以降低因骨关节面的崩溃而感染的风险, 因而起到辅助作用[5]。在本次研究所治疗的患者中采用骨移植手术填充恢复跟骨高度角, 避免跟骨关节面的支持力降低, 从而降低骨骼崩溃的风险, 保持骨骼高度。

总之, 细致的观察, 正确判断手术时机和手术切入点, 规范操作, 切忌急躁, 小心植骨是减少跟骨骨折手术并发症的关键, 通过内固定法治疗跟骨骨折, 恢复一般较为理想, 后遗症较少, 患者反响较好。

参考文献

[1]李洪斗.跟骨粉碎性骨折手术治疗体会.吉林医学, 2012 (26) :5726.

[2]陈一东, 马进, 王劲松, 等.跟骨粉碎性骨折的手术治疗.黑龙江医药, 2012, 25 (4) :600-601.

[3]范乃人, 占卫兵, 杨志芬.跟骨关节内移位骨折的手术治疗体会.中国医药指南, 2010, 8 (5) :54-55.

[4]侯存强, 胡宏伟, 潘银华, 等.严重跟骨骨折的手术治疗体会.中国矫形外科杂志, 2013 (2) :207-209.

跟骨开放粉碎性骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012 年6 月~2014 年8 月在我院进行治疗的104 例跟骨粉碎性骨折患者, 随机分为对照组和治疗组。 治疗组男35 例, 女17 例;年龄20~54 (37.69±7.15) 岁;Sanders分型:Ⅱ型36 例, Ⅲ型10 例, Ⅳ型6 例。 对照组男32例, 女20 例;年龄23~57 (38.04±8.36) 岁;Sanders分型:Ⅱ型34 例, Ⅲ型8 例, Ⅳ型10 例。 两组一般资料比较无显著差异 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法治疗组行钛板内固定治疗:侧卧位, 硬膜外麻醉后于跟外侧做一“L”型切口, 锐刀切开皮肤至骨膜, 剥离骨膜以显露骰骨、距骨;用3 枚克氏针距骨下缘钻入, 以阻挡牵拉皮瓣;用1 枚克氏针钻入跟骨结节纵轴, 之后从冠状面钻入1 枚跟骨牵引针, 复位撬拨骨折;克氏针固定各骨折块, 以有效恢复跟骨的Gissane角、Bohler角、纵弓、宽度等;定期检查骨折复位情况。 固定时需选择合适的跟骨钛板, 螺钉固定;如果患者中央三角区骨存在严重缺损, 则需植入人工骨、髂骨;使用引流管, 边距宽窄交替褥式缝合切口, 并掌握好针线间的距离, 石膏对外翻位固定或加压包扎, 3w后进行功能恢复训练, 6 周可拄拐锻炼, 3 个月后负重行走锻炼。 对照组采用碳纤维外固定支架撑开治疗。 术后12 个月后随访, 比较两组疗效, 观察两组治疗前后的Bohler角、Gissane角等观察指标的变化。

1.3 疗效评定疗效评定依据Maryland足部评分标准[2], 评估跟部功能与疼痛:90~100 分为优;75~89 分为良;50~74 分为可;不足50 分为差。

1.4 统计学方法用SPSS 17.0 软件处理数据, 计量资料以±s表示, 利用t检验, 计数资料用 χ2检验, P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较两组治疗效果见表1。

注:与对照组比较, *:P<0.05

2.2两组治疗前后观察指标比较治疗后两组的Bohle角、Gissane角均明显增加, 和治疗前相比均具有显著性差异 (P<0.05) 。 且治疗组均高于对照组, 均具显著性差异 (P<0.05) 见表2。

3 讨论

跟骨粉碎性骨折常累及距下关节, 易发生足跟部加宽、结节关节角减小等病变, 若治疗不佳则将会导致创伤性关节炎, 影响足踝关节恢复正常功能, 甚至致残[3]。跟骨骨小梁具有如下分布特点:跟骨下、前、外部稀疏, 上、后、内部致密, 载距内侧骨皮质、突部骨质均致密且厚[4]。而跟骨粉碎性骨折常累及关节面, 保守治疗可降低跟骨高度, 增加其宽度, 进而引起功能障碍。 随着三维重建、CT检查等影像学技术的飞速发展, 对于跟骨粉碎性骨折分型变得更加形象和直观, 手术复位操作更加准确[5,6]。 手术治疗可最大程度恢复骨折的解剖复位, 可有效恢复关节面平整性和跟骨正常形态;术后可避免应用石膏外固定, 可及早活动距下关节和踝关节, 利于恢复足踝关节功能[7]。手术方法包括普通钢板螺丝钉内固定、切开复位克氏针内固定、切开撬拨复位及石膏外固定等, 但由于跟骨解剖形态无规则, 和相邻骨骼的关系十分复杂, 采取上述方法治疗均不能有效内固定和复位[8]。

本研究探讨跟骨钛板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的临床疗效。 钛钢板生物相容性好, 可实现多点多孔固定, 贴附跟骨效果好, 可有效内固定和复位;钛钢板的主要材料为钛合金, 与骨的弹性模量相同, 可促进骨折愈合;钛钢板比普通钢板厚度小, 利于钢板与跟骨的紧密贴附, 螺丝钉结合多翼形设计可实现全方位、多角度固定, 增强钢板的支撑能力[9,10]。研究结果显示, 治疗后, 治疗组的优良率高于对照组, 治疗组的Bohler角、Gissane角均高于对照组, 均具显著性差异 (P<0.05) 。

综上所述, 跟骨钛板内固定可有效治疗跟骨粉碎性骨折, 可显著增加跟骨Bohler角、Gissane角, 缩短骨折愈合时间, 值得临床推广应用。

参考文献

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跟骨开放粉碎性骨折 篇6

关键词：跟骨牵引,粉碎性,胫骨Pilon骨折

胫骨Pilon骨折在临床上比较常见的骨折类型,最有效的治疗方法是进行手术切开复位内固定治疗,但一直对手术操作的时间存在争议[1]。本文中对在我院进行严重粉碎性胫骨Pilon骨折患者200例,分别给予即时手术和延期手术操作,现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选取2007年2月至2015年8月在我院进行治疗严重粉碎性胫骨Pilon骨折患者200例,随机分为即时组和延期组各100例。即时组男性51例、女性49例,年龄(41.56±2.23)岁,其中高空坠落伤31例、交通意外伤52例、扭伤患者17岁;延期组男性53例、女性47例,年龄(42.33±2.54)岁,高空坠落上33例,交通意外伤48例,扭伤患者19岁;对比两组患者的年龄、性别、受伤因素等差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法即时组100例先对患者的骨折情况进行准确的评估,主要是进行X线和C臂机检查下进行,同时开始术前准备工作,给予术前2 h应用抗生素预防感染,同时给予患者甘露醇、七叶皂甙钠降低骨折局部的水肿。在全身麻醉或是连续硬膜外麻醉下,首先进行跟骨牵引,注意牵引的方向和牵引的重量,同时还应注意保证骨折手术部位的皮肤张力和骨折复位情况,对牵引进行调整。牵引时间为骨折部位的水肿明显消失开始手术治疗,一般牵引时间≤24 h。在C臂的指引下,进行骨折部位的切开,同时给予复位和内固定,固定主要使用薄型胫骨远端解剖型支持钢板、松质骨螺丝钉、克氏针等固定,解剖型支持钢板通常放在胫骨的前方或内侧,在手术内固定钢板的置入中,应注意对骨折局部软组织的保护,不使用电刀止血和手术切开,同时不进行皮肤下剥离,尽量避免对骨折部位表面软组织的剥离。在进行骨折复位尽量恢复关节面的解剖关系,对严重缺损的部位应进行自体髂骨植骨,对术后患者进行早期的康复锻炼,尽快恢复骨关节的功能,同时注意负重锻炼。术后均对患者进行预防手术切口感染治疗、踝关节主、被动的跖屈、背伸功能锻炼,3周后伤口拆线辅以中药熏洗,8周后复查X线,根据骨折愈合情况逐渐开始患肢部分负重。延期组患者100例给予延期跟骨牵引后切复位内固定治疗,术前治疗和准备工作同即时组患者,在进行跟骨牵引时,延长牵引时间为1~2周,局部水肿完全消失、局部软组织恢复基本愈合后进行手术切开复位内固定手术治疗。术后康复治疗同即时组患者。

1.3疗效评估标准(1)优:无疼痛;背屈>5°,跖屈>40°;成角畸形<3°。(2)良:间隙性疼痛,服用非类固醇药物可缓解;背屈0°~5°,跖屈30°~40°;外翻畸形3°~5°,内翻畸形<3°。(3)中:疼痛较重,需用麻醉药物缓解;背屈-5°~0°,跖屈25°~30°;外翻畸形5°~8°,内翻畸形3°~5°。(4)差:顽固性疼痛;背屈<-5°,跖屈<25°;外翻畸形>8°,内翻畸形>5°[2]。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析,计数资料以率表示,采用χ2检验,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1对比两组患者的术后恢复情况即时组患者术后恢复情况显著优越于延期组患者,差异性显著,存在统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2对比两组患者的治疗情况即时组患者下床活动时间、住院治疗时间、术后合并症的发生比例、畸形愈合比例等均显著少于延期组患者,差异性显著,存在统计学意义(P<0.05),见表2。两组患者均无因手术治疗导致严重不良后果发生。

3讨论

严重粉碎性胫骨Pilon骨折是临床骨科比较常见的骨折类型,在临床治疗中主要是进行手术切开复位内固定后手术治疗,但因严重粉碎性胫骨Pilon骨折患者均存在严重的局部软组织的损伤,并且局部软组织还会发生严重的水肿,马上开展手术治疗可导致局部骨折部位水肿和损伤的加重,不利于术后的骨折部位的血液供应和骨折部位愈合,会导致骨折延迟愈合或是合并症发生比例增加[3]。常规基础上延迟手术时间,部分患者在局部软组织的损伤基本愈合后才开始手术治疗,但延迟手术局部软组织水肿和损伤会得到缓解,但对骨折部位的愈合不利。本文对在我院进行严重粉碎性胫骨Pilon骨折患者200例,分别给予即时手术和延期手术操作,结果显示即时手术治疗患者术后恢复情况、下床活动时间、住院治疗时间、术后合并症的发生比例、畸形愈合比例等均显著少于延期手术治疗患者,差异性显著,存在统计学意义。两组患者均没有因手术治疗导致严重不良后果发生。

综上所述,对于严重粉碎性胫骨Pilon骨折,进行即时跟骨牵引后切复位内固定治疗,能够有效的缩短住院治疗时间、下床活动时间,并减少术后并发症的发生,安全性较高,应依据患者的情况对手术时间进行准确的评估,尽早开展手术操作,掌握好开始手术时间。

参考文献

[1]焦尚起,张磊.35例延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折疗效分析[J].中国实用医药,2014,9(24):103-104.

[2]洪林,吕一,朱立华,等.13例胫骨Pilon骨折手术治疗失败原因分析[J].中医正骨,2011,23(5):52.

跟骨开放粉碎性骨折 篇7

1资料与方法

1.1 一般资料

跟骨粉碎性骨折患者30例, 男26例, 女4例;年龄20～55岁, 中位年龄38.5岁。致伤原因:高处坠落27例, 其他3例;骨折均为闭合性。骨折按Sanders分类[1]:Ⅱ型10例, Ⅲ型15例, Ⅳ型5例。

1.2 手术方法

所有患者入院后均予以抬高患肢、脱水、消肿等处理。待局部肿胀明显减轻、皮肤出现皱褶后方行手术。常规止血带下手术, 跟骨外侧L形切口, 切开皮肤及皮下组织不行皮下剥离, 直接以电刀行骨膜下剥离显露跟骨外侧壁, 用3枚克氏针分别打入外踝、距骨头、舟状骨以牵开皮瓣。牵引并内翻跟骨, 观察骨折移位情况。必要时可于跟骨结节处打一斯氏针以便牵引及复位骨折。掀开破裂的跟骨外侧壁, 将跟骨稍作牵引, 即可看到塌陷之跟距关节面, 严重者其前、中、后关节面均可出现明显塌陷。向下牵引跟骨结节并稍作外翻, 纠正跟骨短缩及复位压缩的跟骨内侧壁, 再由后向前逐步撬起塌陷之关节面使之复位, 分别以克氏针临时固定, 必要时可固定到距骨上, 恢复Bohler角及Gissane角, C臂透视骨折线良好。骨缺损明显者取自体髂骨植骨, 充分紧密填充缺损并起到支撑关节面的作用。跟骨内侧面垫软垫, 以骨锤等击打外侧面, 压紧植骨块, 纠正增宽之跟骨。再选择大小合适的跟骨钢板固定。缝合皮肤, 加压包扎后再松止血带, 术后常规放置负压引流。第2天即可行踝关节主动伸屈功能练习, 24～48h拔除引流, 术后2周拆线。8周后逐步练习行走。

2结果

本组术后随访6～12个月, 平均9个月。所有患者切口均一期愈合, 无感染、皮肤坏死、钢板外露等并发症。按Maryland足部评分方法评价术后患足功能:优21例, 良7例, 可2例, 优良率为93.3%。

3讨论

3.1 切开复位跟骨钢板内固定的优势

跟骨关节外骨折和无移位的关节内骨折多采用非手术治疗, 已得到了广泛的认同。但对于有移位的关节内骨折是否手术, 多年来一直存在争论。但非手术疗法无法复位移位的关节面及恢复跟骨的形态, 所以多遗留足跟加宽、结节关节角减小、足弓消失、足内外翻畸形等, 严重影响患足功能, 导致创伤性关节炎。大量病例证明, 跟骨关节内骨折愈合后要恢复正常功能, 应该解剖复位跟骨关节面及恢复跟骨外形[1,2], 只有手术方能达到这样的效果。X线和CT检查有利于明确关节内骨折的病理变化, 手术方法和内固定方式的改进可以有效地避免各种手术并发症, 大大提高手术成功率。本组手术中, 无1例发生感染、皮肤坏死、腓肠神经炎及足跟痛。所以, 切开复位跟骨钢板内固定对于跟骨粉碎性骨折尤其是SandersⅡ型及以上类型为治疗首选方法。

3.2 围手术期处理

要获得好的手术疗效, 围手术期处理显得非常重要。跟骨粉碎性骨折局部肿胀往往十分严重, 也可出现张力性水泡, 加重足跟部皮肤血运障碍。过早手术则会导致术后切口因张力过大而无法闭合, 也会因皮肤血运障碍导致切口边缘皮肤坏死、钢板外露, 创面经久不愈, 常需多次手术, 给患者带来不必要的痛苦和负担, 甚至产生医疗纠纷。术前抬高患肢, 给予脱水、消肿等治疗, 直至患足皮肤出现皱褶, 肿胀明显减轻方行手术, 3周内无法消除严重肿胀及张力性水泡者, 改行非手术治疗。本组病例均在骨折后1～2周手术, 术后均未出现皮肤问题。

3.3 术中皮肤保护

手术切口采用常规跟骨外侧L形切口, 切口后外侧角尽量呈弧形, 且切口可行皮下游离, 应直达骨膜再向上游离皮瓣, 牵开皮瓣要用无牵拉技术, 这些措施都可避免术后切口皮肤坏死。但在游离皮瓣的时候要注意保护腓骨长短肌及腓肠神经。术后常规负压引流24～48h, 并以弹力绷带包扎患足, 以减轻肿胀。

3.4 骨折复位及植骨

要获得术后患足满意的功能, 术中最重要的就是关节面的正确复位以及Bohler角和Gissane角的恢复。此两角的恢复即反映了跟骨骨折后骨质塌陷程度的恢复和关节面的复位。在术中常规的做法是向下牵引基本完整的跟骨结节部, 以距骨下关节面为基准, 以撬拨的方法将塌陷入松质骨中的关节面复位, 尽量恢复两角的正常度数。本组SandersⅡ型及以上的跟骨粉碎性骨折都存在不同程度的关节面下的骨折缺损, 单纯钢板固定往往不能有效支撑和维持关节面的位置, 尽管有文献报道粉碎性跟骨骨折也可不植骨, 但术中常规取自体髂骨块修剪后充分植骨, 以填充缺损及支撑塌陷之关节面, 避免其再度塌陷。而且, 充分紧密的植骨可起到压迫止血的作用, 减少术后出血和足的肿胀, 也可促进骨折的愈合。因此, 笔者认为常规植骨应当作为跟骨粉碎性骨折的手术必要手段。但植骨类型只能选择自体髂骨, 不用人工骨和异体骨, 以避免发生排异反应, 导致切口溃疡不愈。在多数跟骨粉碎性骨折中, 其载距突往往是完整的, 且骨质坚硬, 所以选择合适的钢板固定时, 一定要有至少1～2颗螺钉固定于跟骨载距突上, 使骨折固定更趋稳定, 利于术后早期功能锻炼。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社, 2007:1548-1555.

跟骨开放粉碎性骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例48足, 男28 例, 女8 例, 年龄17～58 岁, 平均年龄32.5 岁。其中单侧24例, 双侧12 例, 均为闭合性骨折。其中高处坠落伤32例, 车祸伤4例。合并胸腰椎骨折8 例, 四肢长管状骨骨折6 例。受伤至手术时间10～14d。所有患者常规摄跟骨侧位及轴位X线片, 部分做螺旋CT三维重建。

1.2 骨折Sanders分型[1]

本组Ⅱ型26 例30足, Ⅲ型8 例14足, Ⅳ型2 例4足。均采用跟骨外侧入路切开复位可塑性钛钢板内固定, 另外, 人工骨植骨8 例。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备

患肢置于布朗氏架上抬高制动, 如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡甚至皮下淤血的, 可加用脱水与活血化淤药物, 手术延迟进行, 于10d左右进行手术。合并腰椎骨折的先行腰椎内固定术, 择期行跟骨手术, 于14d左右进行手术。

1.3.2 手术方法

单侧骨折取侧卧位, 患足在上。双侧骨折取两次侧卧位 (先做完一边后再重新消毒铺巾做另外一边) , 手术在连续硬膜麻醉中、止血带控制下进行, 采用标准足跟上外“L”形切口[2], 切口取圆弧形, 使切口暴露好。自外踝尖上4～6cm、 腓骨缘后1～1.5cm始, 纵行向下, 至底外侧皮肤交接处转向前, 达第5跖骨基底上缘, 全层切开皮肤、皮下组织, 勿行皮下剥离, 尽可能避免破坏皮肤血运, 避免用拉钩牵引皮肤, 并减少皮肤坏死, 切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱, 自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向下剥离, 达距骨下关节外、后缘, 看清跟骨骨折移位方向及距下关节面塌陷情况。根据术前评估和直视下全面了解骨折类型及移位情况进行撬拨复位, 必要时可予斯氏针固定。手术中行X线透视可见塌陷的后关节面完全复位, 距下关节面完全恢复, 恢复对称、均匀的关节间隙, Bohler's角和Gissane's角恢复正常。骨缺损处用同种异体骨植骨 (山西奥瑞生物材料有限公司) , 将跟骨外侧骨碎片复位, 再在外侧放置跟骨可塑性钛钢板固定。C臂机透视摄片, 观察跟骨形态、关节面是满意, 内固定物位置满意后, 冲洗切口, 放置引流片, 逐层缝合切口, 加压包扎, 中立位石膏固定。

1.3.3 术后处理

常规放置皮片引流48h, 渗出多者可适当延长;常规使用抗生素、止血药、脱水剂;21d左右拆线, 渗出超过1周者, 适当延长拆线时间;抬高患肢, 中立位石膏固定4周, 早期功能锻炼, 根据拍片情况术后12～16周可完全负重。

2 结果

本组病例随访时间10～16个月, 平均12.5个月, 骨折全部愈合, 平均愈合时间3.2个月。并发症:切口延迟愈合3例, 感染及皮肤坏死发生1例, 通过腓肠神经皮瓣转移治愈。采用Margland Foot Score系统[3]根据患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况和手术局部外观等方面进行评分, 按照分数将患者术后功能恢复情况分优:90～100分、良:75～89分、中:50～74分和差:<50分, 四个等级。其中优29足, 良13足, 可4 足, 差2 足, 优良率87.5%。

3 讨论

跟骨是足部最大的跗骨, 其形态和内部结构都极其复杂, 它支撑着人体近一半的重量, 在人体负重和行走中起重要作用, 瞬间的高负荷, 可导致跟骨发生压缩性骨折, 而瞬间强大暴力造成的跟骨骨折复杂而变化多样, 国内外大多数学者认为应该以手术切开复位内固定治疗为主要治疗手段。现在基于生物力学和临床的研究, 跟骨骨折的复位固定应满足以下要求: (1) 准确复位, 对涉及关节面的骨折应解剖复位, 尤其跟骨后关节面完整非常重要, 其复位程度与临床疗效密切相关, 切记不要反复复位, 以免发生医源性骨折, 对内固定安植增加难度; (2) 恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数[4]; (3) 恢复Gissane′s角、Bohler′s角和后足的负重轴线[5]。同时固定应可靠、稳定, 允许早期功能锻炼和负重, 减少术后疼痛和关节僵硬, 同时应减少软组织损伤及手术并发症。唐三元等[6]指出, 跟骨骨折治疗的关键是尽可能恢复跟距、跟骰关节面的平整和跟骨的正常解剖形态。 (4) 选择好合适的可塑形钛板后, 根据二点组成一条直线, 在跟骨纵轴上选择两点以便确定足纵弓的重要组成部分, 安装配套螺钉, 再根据三点组成一个平面并具有稳定性的特征安装第三枚螺钉, 然后视具体情况安装其他螺钉, 完成内固定的植入。

3.1 可塑形钛板内固定治疗跟骨骨折的特点

(1) 结构合理, 它由前、中、后三部分构成, 后部分上、中、下三臂夹角呈30°, 呈扁形分开。前部、中部与后部上臂连成夹角为130°, 与Gissane′s角相吻合, 可理想地通过螺钉与内侧壁, 载距突连接夹持、支撑、固定丘部后关节面及跟骨前部;后部中臂伸向结节部上方, 下臂伸向结节部下方, 能很理想地固定体部和结节部, 能很好地维持Bohler′s角; (2) 钛板能任意剪切, 三维成形, 整块钢板能覆盖跟骨外侧壁各个部位, 合理地夹持、支撑跟骨各个部位及关节, 能固定各种类型的累及关节面的跟骨骨折;可塑性好, 贴合紧密, 固定强度大, 术后一般可免除外固定, 有利于早期功能锻炼[7]; (3) 此钛板薄, 厚1.5mm, 各翼、臂呈“葫芦形”, 板面面积小, 骨面与皮瓣的隔离作用小, 较有利于皮瓣的重新附着和血供的恢复, 减少皮瓣坏死率。本组坏死率为2.1%; (4) 钛合金材料组织相容性好, 可降低感染。本组取得良好效果就是与使用可塑形跟骨钛钢板密切相关。

3.2 手术治疗跟骨骨折的优点

由于跟骨主要为松质骨, 且跟骨骨折多系高处坠落所致, 骨折大多波及跟距关节面, 造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。通过切开复位, 可使直视下复位满意, 骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺, 可起到支撑关节面, 防止再次塌陷, 促进骨折愈合等作用, 同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形, 恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整, 避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。螺钉及钢板等内固定物适当置入有其重要作用, 可抬起、支撑关节面, 抵抗一定压缩力, 同时固定骨折块防止分离, 有利于早期功能锻炼。

3.3 并发症的防治

手术并发症也是影响开放复位内固定手术的重要原因。例如:表皮坏死、血肿形成、切口不愈合、感染等, 我们的体会是, 跟骨外侧缺少有弹性的软组织, 跟骨骨折后足部肿胀严重, 多有张力性水泡, 需待软组织肿胀消退后皮肤表面稍起皱纹方可安排手术, 一般在伤后10～14d, 否则会由于钢板植入引起切口张力高, 容易引起皮肤坏死和切口感染。手术切口选用跟骨外侧L形切口, 转角处圆钝, 避免损伤腓骨长短肌腱和腓肠皮神经, 在跟骨内骨缺损处可填塞明胶海绵, 术后拔除引流皮条的时间应根据创口渗血情况而定, 术后应用有效的抗生素预防感染, 有时拆线的时间可适当延迟。这些都是防治并发症的有效措施。

所以, 我们认为, 涉及关节面的跟骨骨折, 特别是涉及后关节面的骨折, 必须行手术切开复位内固定, 恢复跟骨关节面的解剖形态, 才能较好地恢复足功能。

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