术后胆道造影

术后胆道造影（精选三篇）

术后胆道造影 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共76例, 男32例, 女44例;年龄34~75岁, 平均55岁。病史2个月至30年, 平均为3.1年, 有胆道多次手术史者2例。

1.2 方法及术中所见

分为两种情况, 一种术前经B超、CT或MRCP等检查已明确胆总管结石的51例, 病人除术中切除胆囊外, 切开胆总管, 取尽结石后作胆道镜检查。胆道镜下发现结石或结石碎屑残留9例 (残石率为17.6%, 9/51) , 其中肝内胆管残留2例, 胆总管残留7例。用取石钳取出结石后, 胆道镜检查认为已无结石残留, 放置T管。51例术中均经T管胆道造影, 发现结石残留3例 (5.9%) , 取出T管后重新取石。肝内胆管结石残留发生于右肝后叶胆管多发结石病人, 有结石残留的胆总管直径分别为2.5cm、3cm。另一种情况是术前并无胆管结石的影像学证据, 但有黄疸或胰腺炎病史, 胆总管增粗, 肝功能化验中胆红素、谷氨酸氨基转移酶 (ALT) 、天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 、γ-谷氨酰转肽酶 (γ-GT) 和碱性磷酸酶 (AKP) 增高, 有胆总管探查的相对指征者25例。胆囊切除后, 经胆囊管插管行胆道造影, 了解清楚胆总管内结石数量与部位后, 4例用胆道镜经扩张的胆囊管残端进入胆总管, 取出结石并进一步观察胆道, 其余6例切开胆总管探查取石后进行胆道镜检查, 未见结石残留后置T管引流。

1.3 结果

全组病人术后4~6周来院行腹部B超复查, 有T管引流者, 拔管前常规经T管行胆道造影, 发现胆总管结石残留1例 (1.3%) 。

2 讨论

10%~15%的胆囊结石病人合并有胆总管结石[1], 如果术前没有临床症状, 又没有胆管结石的影像学证据, 那么胆囊切除术后, 胆总管结石将隐匿存在。术中胆道造影不仅能清晰地显示肝内、外胆道系统, 发现胆总管内隐匿的结石, 还能显示胆管内结石的大小、数目以及部位等[2], 为进一步取石做好准备。本组25例有胆总管探查指征者, 胆囊切除后行经胆道造影, 发现胆总管结石10例。本组第二种情况病人已作过经胆囊管口的胆道造影, 且此类病人胆总管均较细, 胆道镜检查后残留结石的机会极小, 故术中不再做T管造影。

术中胆道造影应注意以下几点: (1) 基层医院使用的X线机功率小 (我院使用的30m A床边摄片机) , 影响摄片质量。细小、疏松的结石会产生假阴性的结果, 要求术者仔细、认真地读片, 不能放过任何可疑的充盈缺损。 (2) 造影时应根据胆管扩张的程度选择好造影剂的浓度与量, 采取头低位或推注造影剂时用推推吸吸的负压弥散法。此外, 肝内胆管结石如堵塞管口, 仅表现为某一支胆管不显影, 这也是造成肝内胆管结石未显示的原因。本组中唯一的1例术后T管造影发现结石残留, 为肝内胆管结石下降入胆总管所致。

胆总管探查取石术中, 传统取石方法有一定的盲目性, 由于对胆总管病变的性质、结石分布等情况了解较少, 加上术者在胆道探查方面的技术原因等, 常引起小结石在取石钳旁滑漏, 或取石钳将结石夹碎, 导致结石或结石碎屑残留。本组51例, 传统方法取石后用胆道镜检查, 残石率为17.6%。术中胆道镜检查的优势是应用方便, 可由术者本人操作, 直观地显示结石。但本组结果还表明即使应用胆道镜仍不能完全避免结石残留。本组有2例胆道镜检查后T管造影才发现结石, 弥补了胆道镜的不足。故我们在手术时采用弹性好、无损伤胸腔夹夹住胆总管开口, 再作胆道镜检查, 以增加胆道内整体视野, 避免胆道镜下结石残留。

参考文献

[1]Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ.Choledocholithiasis:evolving standards for diagnosis and management[J].World J Gastroen terol, 2006, 12 (20) :3162-3167.

术后胆道造影 篇2

【关键词】纤维胆道镜；液电碎石；胆管残余结石

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.364文章编号：1004-7484（2013）-11-6597-02胆管结石是比较常见的疾病，手术后残值率及复发率比较高。患者手之后，胆管和肝内胆管仍需持续观察，而胆道镜就具有观察其内部情况的作用，而且，最重要的是，通过胆道镜观察的取结石手术能够有效地避免结石患者二次手术的发生。对于较大的结石可以先进行碎石，再通过胆道镜进行观察延伸，它能够处理许多复杂的胆道结石，并取得了满意的治疗效果。1资料与方法

1.1一般资料结合本院的实际情况，记录自2008年1月5日——2010年12月31日胆道结石的患者病历，共有138例患者进行胆道内镜检查（有些病人多石），其中男87例，女51例，年龄30-72岁，平均年龄57岁，通过胆道镜检查后确定无结石被拉到“T”型管者73例，胆道残余单件结石的65例，三个或更多的结石的者55例，较大结石过百颗并伴有沙石样结石的患者有68例。两次取净结石的患者有45例，三次或三次以上取净结石的患者有24例，唯一一例患者取净结石共取了9次，一般情况下，在第一次取结石后的一个星期会取第二次[1]。

1.2仪器与方法采用日本奥林巴斯纤维胆道镜和富士的EO-270F电子胆道镜，北京益达隆经贸发展有限公司三河医疗器械分公司的DLZ-1型等离子体冲击波碎石器，碎石仪器的工作原理就是将其嵌入产生结石的体内管道中，利用冲击波产生管道内爆炸，冲击结石，而碎石仪器所需动能是很小的，基本使用低于1J的能量就可以。结石被反复冲击，最后被击碎。被击碎的结石有两种取出方式，一种是使用石网篮，另一种是使用生理盐水将其冲入十二指肠。结石患者进行剖腹探查手术在结石手术六星期后进行；胆道镜检查在患者手术后第八个星期进行。胆道镜在经过“T”型管道时要十分注意，在直视的情况下缓慢推动，注意不能扭转，整个检查结束未发现结石后，2-3日内均无不适感即可取出胆道镜，拔除“T”型管，如果胆道镜检查发现仍残余较大结石，经采用先碎石，再取结石的方法。需要注意的是，不能强行拽出结石，否则很容易损伤胆道损伤[2]。在胆道镜检查的过程中，时间在两个小时内为宜，在操作的过程中要迅速、轻柔、准确。冲洗胆道的生理盐水不能过多，3500毫升内为宜，病人胆道系统冲入太多生理盐水会出现发生腹痛、腹泻等不适症状。2护理

2.1术前护理术前护理是十分重要的，因为患者如果需要做胆道镜治疗，那么该患者基本上已经做过至少一次手术了，而且这样的患者很可能体内一直带管，所以这样的患者除了担心检查时身体不舒服，也会十分希望尽快取出引流管，而且结石是否能够成功取出都是患者所担心的。术前，护士一定要耐心认真解答患者的疑问，多讲解治疗成功的案例，并说明检查过程中不会有疼痛感，如果有不适症状及时向医生说明，医生不会强行将结石取出，医护人员要具有亲切的态度，适当安慰患者，消除其恐惧心理。在手术前将环境、温度都调节到舒适程度，帮助患者摆好有助治疗的体位。

2.2术中护理在胆道镜手术时前，要先將生理盐水加热到37℃，因为这个温度刚好适合人的体温，能够减少病人的冰凉感，在手术过程中，要时刻注意患者的反应，倾听患者的口述感觉，并及时予以改变，如果患者过于紧张，可以通过与患者聊天分散其注意力。因为电视系统和胆道镜连接线无法浸泡到消毒液中，检查过程中应注意胆道镜侧伸，取石篮将会导致管道转动，以避免胆道镜和石网的污染。如果胆管结石卡在狭小的空间中，应该使用生理盐水50ml反复冲洗，让小结石被不断地冲动，然后再取石。

2.3术中并发症的护理①胆心反射膀胱综合征，迷走神经附近分布着丰富的胆道纤维，胆道镜反复插入和洗涤液可刺激迷走神经张力增高，造成恶心、呕吐、血压降低、心率减慢等情况。②窦撕裂穿孔，该组中没有出现，总结出的经验是：腹部胆道镜手术后45天，应选择手术两个月后，有经验的医生腹部手术戳孔是腹部胆道近似垂直距离，选择无角镜，医生通过轻轻地观看镜子，如果石头太大要进行碎石后再操作，时间不得超过2小时。③胆道出血，一般很少出血，胆道镜取石时因结石压力还会使胆管不同程度的黏膜糜烂，造成不同程度的出血，视图将显示为红色，一般不需要治疗[3]。

2.4术后护理

2.4.1一般护理体检后，医生告诉病人卧床休息，监测生命体征，住院2-5天观察，注意病人是否有腹胀、腹痛、发烧等症状。注意伤口敷料，如有任何渗湿情况需要进行重复敷料，如果患者有T管，出现如腹胀、腹痛可以几个小时打开“T”管后，然后症状缓解之后夹闭。胆管如果有更多的结石可用生理盐水500ml加庆大霉素80000单位对胆道进行冲洗治疗，洗涤速度可以根据病人的主诉来改变，如上腹疼痛，冲洗速度要慢，没有特别的不适，应为每分钟60滴。

2.4.2术后并发症①腹泻：由于术中大量的补液进入肠道引起的，一般不需要治疗。②发热：主要是由于在手术过程中的污染，因此，对于患者手术应严格执行无菌操作技术。注意患者是否发生术后寒战，感冒和不适等症状。③胆道出血：医院手术医生需要在入镜取出石头的过程中注意不要损伤黏膜和黏膜下血管，否则会引起胆道出血以及术中胆道损伤。注意对患者生命体征的伤口敷料，注意问便血情况。保持引流管引流液性质进行观察，本组患者手术后无胆管出血。参考文献

[1]王惠，徐波，陈忠玉.胆道镜联合体内冲击波碎石取胆管残石的观察与护理[J].护士进修杂志，2008（01）：198.

[2]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策[J].中国实用外科杂志，2000（09）：201.

术后胆道造影 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文引入研究对象为2009年8月～2011年8月于我院肝胆外科住院治疗的胆石症患者78例,其中男32例,女46例;年龄29～67岁,平均(41.27±7.63)岁;病程3 h～25年,平均(3.64±0.47)年。择期手术者71例,急诊手术者7例。临床表现为不同程度的右上腹疼痛,有畏寒发热者53例,有黄疸史者33例。通过B超、CT或MRCP等检查,结石性胆囊炎伴胆总管炎性扩张17例(1.3 cm以上),胆总管结石47例,其中急性梗阻性化脓性胆管者炎4例,胆总管下端结石嵌顿者2例,伴胆源性胰腺炎者1例。本组78例患者行胆囊切除和(或)胆总管切开探查,胆总管切开取石术,术中根据患者不同病情给予胆道造影联合胆道镜治疗。

1.2 方法及术中所见

手术方法分两种情况:(1)术前经B超、CT或MRCP等检查已明确有胆道结石的患者63例,此类患者除行胆囊切除术,还切开胆总管,取尽结石后行胆道镜检查。胆道镜下发现结石或碎石残留者11例(残石率为17.46%,11/63),其中胆总管结石残留3例,肝内胆管结石残留8例。取石钳取出结石后,胆道镜再次检查至无肉眼可见的结石残留并防止T型管。63例患者均于术中经T型管行胆道造影,发现结石残留者7例(残视力为11.11%,7/63),取出T型管后重新取石。残留的结石发生于右肝后叶,为多发性结石,胆总管直径为2.3～3.3 cm。(2)术前无胆管结石的影像学证据15例,但合并有黄疸史或胰腺炎病史,影像学检查示胆总管增粗,生化检查示肝功能中胆红素、谷氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰胺转肽酶(γ-GT)和碱性磷酸酶(AKP)明显增高,均有胆总管探查的相对指征。患者先行胆囊切除术,再行胆囊管插管行胆道造影,以明确胆管结石数量及部位。其中9例经胆道镜由扩张的胆囊管残端进入胆总管,取尽结石后进一步观察,其余6例切开胆总管探查取石后进行胆道镜检查,未见结石残留后留置T型管引流。

2 结果

术前明确胆道结石的患者63例,15例经影像学检查无明确结石发现。术后4～6周到院复查,拔管前常规行T型管胆道造影进行胆道探查,仅发现3例(占总人数的3.85%)仍存在胆管结石残留,其中1例(占1.28%)为胆道镜检查的加阴性结果,2例(占2.56%)为胆囊切除后胆道造影假阴性结果,择期手术取尽结石后痊愈出院。术中经胆道镜新发现结石11例(占14.10%),发现7例(占8.97%)结石残留。术中胆囊切除后经胆道造影新发现结石19例(占28.21%),其中6例(占7.69%)为胆道镜检查阴性再行胆道造影时发现结石;13例(占24.36%)为术前影像学检查未发现明确结石,经胆道造影发现结石后,在胆道镜直视下明确结石存在者7例(占8.97%),6例(占7.69%)切开胆总管探查未发现结石残留,为假阳性结果。术中胆道镜或胆道造影检查后的并发症主要为胆道感染,共有3例(占3.85%)发生胆道感染(表1)。除此之外,经胆道镜检查还发现胆道狭窄5例、胆道肿瘤2例;胆道造影发现胆道解剖异常3例、胆道狭窄2例。

3 讨论

胆道结石残余可能引起胆道梗阻、胆管炎,甚至导致中毒性休克,往往需要再次手术或行内镜下十二指肠乳头切开取石术。但对于有相对胆道探查指征的患者若金进行胆道探查,可增加胆道探查阴性的可能性,并引发胆漏、胆道出血等并发症,不仅延长了患者住院时间,还增加了病人痛苦和经济压力。胆石症术中加行胆道造影或(和)纤维胆道镜检查,能够发现术前检查未发现的结石,有效减少胆管残余结石的发生及胆道探查阴性的可能性[3]。

术后经T型管胆道造影是以往诊断肝内胆管结石的经典方法[4],国外学者多主张常规行胆道造影[5],随着近年来术中胆道镜及胆道造影技术的发展,越来越多的观点认为可在胆囊切除时作选择性的胆道造影,其指针包括[6]:有黄疸病史;有胰腺炎病史;胆囊内未多发性小结石或泥沙样结石;胆道管径异常增粗;术前影像学检查不能排除结石存在。对有胆总管探指针的患者在胆囊切除后先行胆道造影检查,将免去胆总管阴性结果的探查,从而减少因探查引起的胆道损伤[7]。

胆道镜检查因机械损伤大,对近期有严重心肺基础疾病或伴有胆道感染的患者应慎用[8]。且术中因存在胆管直径增粗使胆道镜视野局限、取石后未行胆道镜复查或观察不仔细等,可出现假阴性的结果。但其可直观地观察胆道结石数量和分布、炎症和狭窄、Oddi括约肌功能,并取出结石和活检。

单纯行的胆道造影或胆道镜检查均可能出现假阴性或假阳性结果,若术中联合采用此两种检查方法将进一步提高诊断准确率[9]。本文胆道造影因气泡影或胆总管下端痉挛造成的假阴性或假阳性结果,分别占7.69%和2.56%,在胆道镜可直视的条件下,于第一次术中就取出残石,减少了患者再次手术的痛苦;胆道镜引起自身局限性,出现1例假阴性结果,经胆道造影明确诊断,并取出残石。

总之,胆道镜可直视的优点使其可明确胆管病变的范围、性质,在合并胆道变异、狭窄,特别是右肝管与胆总管夹角较小时,行胆道造影可避免或减少假阴性结果的发生;胆道造影可达到胆道镜不能到达的胆管,可发现胆道的异常,在气泡影等干扰因素时行胆道镜检查可避免或减少假阳性或假阴性结果的发生。胆道造影和胆道镜联合应用于术中胆石症的治疗,无不良并发症发生增加趋势,相对安全,且可进一步减少术中结石残留率,减少患者痛苦和经济负担,值得临床推广和应用。

摘要：目的 评估术中经T型管胆道造影联合胆道镜检查在治疗肝胆结石中的意义。方法 回顾性分析我院肝胆外科2009年8月～2011年8月间78例肝胆结石患者术中经T型管胆道造影联合胆道镜治疗的临床资料。结果 78例肝胆结石患者中63例术前明确诊断存在肝胆结石,15例术前无明确结石发现;术中胆道镜新发现结石11例,假阴性结果 1例,胆道狭窄5例,胆道肿瘤2例,胆管感染1例;术中胆道造影新发现结石19例,假阳性结果 6例,假阴性结果 1例,胆道解剖异常3例、胆道狭窄2例,胆管感染1例;术后胆道探查发现新结石3例。结论 术中胆道造影联合胆道镜治疗肝胆结石可进一步降低结石残留率,减少单独采用胆道造影或胆道镜出现的假阴性或假阳性结果,减少术后再次开腹取石的可能,安全有效,值得临床广泛应用和推广。

关键词：胆道造影,胆道镜,胆石症,联合

参考文献

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[6]梁斌,张日初,朱雄文,等.术中胆道造影与胆道镜检查258例临床分析术中胆道造影与胆道镜检查258例临床分析[J].中国基层医药,2010,17(1):68-69.

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[8]吴春波,杨家成,雷嘉鲍,等.纤维胆道镜经胆囊管胆总管探查在隐匿性胆总管结石中的应用[J].中国医师进修,2009,32(20):41.