自体股骨头（精选五篇）
自体股骨头 篇1
关键词：股骨头坏死,髓芯减压术,高压氧,自体干细胞移植
股骨头缺血性坏死 (股骨头坏死) 是可由多种病因造成, 80%股骨头将在 1-4a塌陷而致残。对本病的治疗方法也较多[1], 但都是以防止股骨头塌陷, 促进股骨头内坏死病灶修复为最终治疗目标。我科自2008年5月-2010年5月, 采用髓芯减压、高压氧联合自体干细胞移植的方法治疗股骨头缺血性坏死42例, 效果较好。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
股骨头坏死患者42例, 都通过临床和MRI检查而确诊, 其中男29例、女13例, 年龄24-45岁, 中位年龄36.7岁。根据世界骨循环研究学会 (ARCO) 中关于国际骨坏死分期标准[2], 上述病例I期19例, II期14例, III期9例。
1.2 治疗方法
采用髓芯减压术、高压氧的同时进行自体干细胞移植。
1.2.1 髓芯减压
辅助检查排除血液及其它脏器病变。患者平卧手术台, 先硬膜外麻醉, 然后对手术部位皮肤进行消毒。在C臂x线透视机引导下用三Φ4mm导针钻入。选择位置较好的导针, 在该导针的导引下, 将特制的套管 (直径约8mm) 钻至股骨头关节软骨面下3~4 mm, 不穿破关节面。
1.2.2 高压氧
采用三舱七门大型氧舱, 治疗压力为0.25MPa, 以循环面罩间断吸氧25min×3次, 中间休息10min×2次, 每日1次, 12次为一疗程, 段性治疗共进行8个疗程。
1.2.3 自体干细胞移植
首先进行骨髓间充质干细胞的分离:用骨髓穿刺针自髂前上棘处行骨髓穿刺, 用内含2mL肝素钠的30mL注射器抽取骨髓20mL, 共抽取350mL左右, 注入含ACD液抗凝收集袋内。1500 r/min离心10min, 重复漂洗, 有核骨髓细胞计数, 数量若达到1×109个/mL, 革兰氏染色镜检确认无污染后, 即可进行移植。干细胞移植:以套管为引导将硬膜外导管针进入股骨头中心, 立即拍X线正侧位片, 以确保导管位置正确, 拔出钢丝针芯, 从导管向股骨头内注入1.5~2 mL自体骨髓间充质干细胞悬液。
1.3 观察及评价方法
患者在手术前及术后随访时行磁共振成像检查 (MRI) , 拍正、侧位和蛙式位X线片, 并结合髋关节Harris评分进行疗效评价。
1.4 统计学处理
采用配对t检验分析治疗前后股骨头坏死区体积比及Harris评分等的差异。
2 结果
记录42例患者治疗第0、6、12个月的临床资料。
2.1 测定治疗前后MRI图像低信号区所占股骨头体积的百分比, 治疗前与治疗后12个月比较t=12.32, P<0.01, 差异有统计学意义。见表1:
注:治疗前与治疗后12个月比较t=12.32, P<0.01。
2.2 Harris评分变化显著 (t=16.13, P<0.01) , 差异有统计学意义, 见表2。
3 讨论
股骨头缺血性坏死进几年其发病率呈逐年上升, 对其展开研究具有重要意义。对股骨头坏死寻找微刨、安全有效的治疗方法, 一直是骨科研究的热点。现在多项研究已经提示:股骨头内高压在股骨头坏死的发展中具有重要作用。髓
芯减压术可以减轻股骨头内高压从而延缓骨坏死的进展。
高压氧下, 不仅人体内血氧显著增加, 而且血氧张力也得到提高, 同时还提高血氧弥散速率[3], 使有效弥散范围增加, 从而使股骨头局部的氧含量显著增加, 进而达到防止股骨头坏死的目的。
动物实验已证实:全身和局部注入自体骨髓间充质干细胞很少发生移植排斥反应。并且其还有增殖分化能力旺盛、能分泌多种成骨活性因子、来源充足、取材方便等优点, 这就为治疗股骨头坏创造了有利条件。
综上所述:髓芯减压、高压氧联合自体干细胞移植治疗股骨头坏死安全, 有效, 对股骨头坏死患者不失为一种理想的治疗选择。
参考文献
[1]Mont M A, Ulrich SD, Seyler TM.Role of thrombotic and fibrino-lytic alteranons in the pathogenesis and treatment of osteonecrosis[J].Rheumatol, 2007, 34 (3) :466-468.
[2]李子荣.股骨头坏死的ARCO分期[J].中华外科杂志, 1996, 34 (3) :186-187.
自体股骨头 篇2
【关键词】 股骨头坏死；自体腓骨；打压支撑；髋关节；临床疗效
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.05.011
股骨头坏死的手术治疗方法有很多种，不同的手术有其不同的并发症[1-2]。如何能使早期股骨头坏死治愈，晚期延长股骨头存活时间，仍是现代骨科面临的一个重要难题。笔者采用钻孔减压自体腓骨支撑术治疗早中期股骨头坏死40例54髋，现总结报告如下。
1 临床资料
随访自2008年1月至2011年12月在本院行钻孔减压自体腓骨支撑手术的股骨头坏死患者40例，根据国际骨循环研究学会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期[3]，Ⅱ期
组20例26髋，其中男16例21髋，女4例5髋；年龄35～53岁，平均（40.0±4.7）岁；病因酒精11例，激素5例，其他4例；术前Harris评分平均81.4分。Ⅲ期组（塌陷< 4 mm，X线片上硬化带不明显者）20例28髋，其中Ⅲa期23髋，Ⅲb期5髋；男15例23髋，女5例5髋；年龄29～52岁，平均（41.0±5.1）岁；病因酒精9例，激素4例，其他7例；术前Harris评分平均76.3分。两组患者术前分别行X线及MRI检查。
2 方 法
2.1 手术方法 ①手术体位取仰卧位，垫高患侧臀部利于手术；自小腿外侧切口入路，切开皮肤，依次分离软组织、肌肉，显露腓骨，剥离骨膜；用线锯截取长约8 cm左右的腓骨（如为双侧则截取
16 cm），用骨锉将取出的腓骨修整成直径为10～12 mm的圆柱状备用。②自髂前上棘外缘做一弧形切口，依次分离至髂骨，用骨凿取适量松质骨备用。③自股骨粗隆下做纵行切口长约5 cm，依次分离，显露至股骨大粗隆；在C型臂X线机引导下，股骨粗隆下2 cm处进针；将导针钻入股骨头负重区，直至股骨头前外侧软骨下5 mm。④用空心钻头沿导针方向建立隧道，直径10～12 mm。
⑤用刮匙尽量刮除坏死骨，将取出的髂骨制成
0.3 mm×0.3 mm×0.3 mm大小的骨块填入隧道内坏死区域并适当打压；对于Ⅲ（Ⅲa、Ⅲb）期患者，应填入充足松质骨，并逐步打压植骨，以纠正塌陷，尽量恢复股骨头外形。此步骤必须在C型臂X线机引导下进行，以防止打穿破坏关节。⑥将取出的腓骨以1 cm的间距在骨皮质上钻孔，以利于骨的爬行替代。将腓骨在C型臂X线机引导下植入隧道，用咬骨钳咬除隧道外多余部分，用骨蜡封口。⑦冲洗引流，依次逐层缝合。
2.2 术后康复 术后第2天或待患者疼痛减轻开始进行股四头肌收缩锻炼，单侧患者7 d可扶双拐下床锻炼，患肢不能负重。双侧患者卧床3个月后扶双拐下床锻炼，完全负重需要1年以后（不能进行重体力劳动）。术后1个月、3个月、6个月复查随访，以后每半年复查随访1次。
2.3 疗效评定标准 按照Harris评分标准进行评定，比较术前及1个月后随访时Harris评分变化，将需要再次进行手术治疗作为观察终点。根据术前及末次随访拍摄的X线片，将疗效分为改善、无明显改善及加重。
3 结 果
所有手术均获得成功，无严重并发症。对40例
患者进行随访，随访时间12～38个月，平均
18个月。
3.1 Harris评分疗效评估 Ⅱ期组术前Harris评分平均为81.4分，术后1个月平均93.4分，至末次随访无塌陷24髋，1髋发展为Ⅲ期，另1髋末次随访时已行全髋关节置换术；Ⅲ期组术前Harris评分平均为76.3分，术后1个月平均87.4分，至末次随访纠正塌陷并无下肢症状者17髋；未继续塌陷，下肢症状不明显者3髋；至末次随访症状加重，X线显示股骨头继续塌陷3髋；末次随访已行其他手术5髋。见表1。
3.2 影像学疗效评估 术后1年X线片显示，Ⅱ期组术后塌陷未加重24髋；Ⅲ期组术后塌陷纠正并未加重17髋，塌陷未纠正但未继续加重3髋。术后1年复查股骨头坏死未出现明显塌陷Ⅱ期组与Ⅲ期组分别达到92.31%与60.71%。见表2、图1。
4 讨 论
股骨头坏死是目前骨科面临的难题之一。若中期未发现或未经过有效的治疗，病变一旦发展到晚期，股骨头塌陷不可逆转，只能行关节置换术。所以股骨头坏死的早期诊断和治疗对防止塌陷具有积极意义。
4.1 钻孔减压自体腓骨支撑术的优势 松质骨移植的优点是刺激成骨作用大，爬行代替过程快，抗感染力较强，且可形成碎片，填充于骨端间的任何裂隙；缺点是质地较软，内固定作用较弱。皮质骨的优点是支撑强度大，具有骨的传导及诱导新骨形成的作用；缺点是爬行代替过程慢，抗感染力较差。钻孔减压自体腓骨支撑术是采用自体髂骨填充替代坏死骨[4]，皮质骨支撑的作用，改变股骨头内生物学力线，加强股骨头强度，并对已塌陷区域进行修复和支撑，以达到减少或阻止股骨头的继续塌陷，改善股骨头外形，消除疼痛的目的[5]。自体腓骨相对于异体腓骨不仅有骨的传导和支撑作用，还有诱导新骨生长的作用，缩短患者恢复期。在起支撑作用的腓骨上打孔更利于骨的爬行替代。患者术后随访时复查的X线片可看出，植入的腓骨显影逐渐消失，最后完全被股骨替代。
4.2 适应症的选择 钻孔减压自体腓骨支撑术对适应症有着非常严格的要求。根据ARCO分期，股骨头坏死I期患者可无症状，X线检查很难发现。Ⅱ期
患者X线片显示股骨头斑点状表现，骨硬化、囊肿形成及骨质疏松，但无股骨头塌陷，根据股骨头受累的位置又可分为内侧型、中央型和外侧型。Ⅲ期X线表现有新月征，又可分为Ⅲa、Ⅲb和Ⅲc。Ⅲa：新月征< 15%或股骨头塌陷> 2 mm。Ⅲb：新月征15%～30%或股骨头塌陷2～4 mm。
Ⅲc：新月征> 30%或股骨头塌陷> 4 mm。钻孔减压自体腓骨支持术适用于股骨头坏死Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期，Ⅲc期因为塌陷面积太大故不适用。本次临床对比观察Ⅱ期组保头率为91.60%，明显高于Ⅲ期组的68.50%。
4.3 小 结 股骨头坏死Ⅱ期，股骨头并未塌陷，通过钻孔减轻了股骨头内的压力，通过刮除死骨和打压植骨用新鲜骨代替了坏死骨，加强了股骨头坏死区域的强度，改变了应力的分布，用自体腓骨进行支撑增加了股骨头承受应力的能力；在腓骨上钻孔更有利于骨的爬行替代，缩短了患者的恢复时间。而对于股骨头坏死Ⅲ期的患者，股骨头已经塌陷，软骨与骨、软骨下骨与骨已经分离[6]，清除坏死骨后并打压植骨虽然尽可能的恢复了股骨头的外形，但其骨皮质已有裂纹，软骨与骨的分离不可能完全恢复。另外坏死骨清除是否彻底？新鲜骨与周围坏死骨能否融合？股骨头外形是否完全恢复？这些问题并不能得到真正的考证。综上所述，此术式可以有效地治愈或延缓早期（Ⅱ期及以前）股骨头坏死。
5 参考文献
[1]Veillette CJH，Mehdian H，Schemitsch EH，et al.
Survivorship analysis and radiographic outcome following tantalum rod insertion for osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg（Am），2006，88（Suppl 3）：48-55.
[2]Ramachandran M，Ward K，Brown RR，et al.Intravenous bisphosphonate therapy for traumatic osteonecrosis of the femoral head in adolescents[J].J Bone Joint Surg（Am），2007，89（8）：1727-1734.
[3]Gardeniers JWM.Report of the Committee of Staging and Nomenclature[J].ARCO News，1993，5（2）：79-82.
[4]Giannoudis PV，Dinopoulos H，Tsiridis E.Bone substitutes：an update[J].Injury，2005，36（3）：S20-S27.
[5]Lieberman JR，Berry DJ，Mont MA，et al.Osteonecrosis of the hip：management in the 21st century[J].Instr Course Lect，2002，52：337-355.
[6]何伟，李勇，张庆文，等.MRI对坏死股骨头关节软骨的评估[J].临床骨科杂志，2007，10（1）：25-27.
自体股骨头 篇3
1.1 材料
健康家兔30只,雄性,6月龄,体重(2.5±0.25) kg。
1.2 分组与造模
参照杨万石等[1]方法,将30只白兔随机分为三组对照组(A组)、实验组(B组)和空白对照组(C组)。A组首次应用马血清10 ml/kg,经兔耳缘静脉注射,间隔3周,按6 ml/kg经兔耳缘静脉再次注射马血清。2周后,腹腔注射甲基强的松龙,按45 mg/kg连续3 d,每天注射一次。6周后行双髋关节外侧切口显露股骨颈前上部,行股骨头钻孔,造成一直径约4.0 mm骨腔,生理盐水冲洗,充填自体颗粒骨,骨蜡封闭。B组同上,充填自体颗粒骨与CPC-丹参缓释体按1:1的比例充填,骨蜡封闭。C对照组常规饲养。
1.3观察指标
C组在造模6周后,A、B组治疗6周后,分别耳缘静脉取血3 ml,肝素抗凝,用LG-R-80A型自动血液黏度仪测定血液流变学中全血高切、中切、低切黏度,观察指数改变。采集血液标本后,取双侧股骨头,做切片,HE染色,光学显微镜观察,观察股骨头骨小梁、骨细胞、髓腔及脂肪细胞形态、结构和数量的变化;高倍镜下任选10个视野,每个视野计数50个骨陷窝,求出空骨陷窝率。
2 结果
2.1 各组家兔全血黏度比较
见表1。取血液流变学指标作统计学分析,经方差分析检验各组动物在全血高切、中切、低切黏度指数上存在组间差异(P<0.01)。两两之间比较:在全血高切、中切、低切黏度,B组均低于A组(P<0.05),A组明显高于C组,差异显著(P<0.01),B组与C组比较有差异(P<0.05)。
注:与C组比较,*P<0.01,ΔP<0.05;与A组比较,#P<0.05
2.2 空骨陷窝率比较
A组股骨头软骨层较薄,骨小梁变细稀疏,结构较紊乱,部分细胞核固缩边聚,深染,伴有核消失现象,空骨陷窝数量明显增多;骨髓出现了明显的坏死、溶解现象,造血细胞明显减少,有的融合成泡状。B组排列较规则,陷窝内骨细胞数量稍有减少,细胞核固缩边聚现象不严重,空骨陷窝数量较模型组明显减少;髓腔增生可,造血细胞尚丰富,脂肪空泡变小,脂肪细胞数量减少。C组股骨头软骨层较厚,骨小梁致密,排列规则,陷窝内有数量很多的骨细胞,细胞核较大且多位于中央,髓腔增生活跃,脂肪细胞体积及数量正常。经单因素方差分析,股骨头空骨陷窝率的比较:模型组空骨陷窝率明显增多,与A组和B相比,均有显著性差异(P<0.01);B组和C组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
注:与C组比较,*P<0.01;B组与C组比较,ΔP>0.05
3讨论
丹参能抑制凝血,促进纤溶,延长凝血酶原时间,激活纤溶系统,加速纤维蛋白溶解,促进凝血块溶解,对凝血有抑制作用[2]。并能促进骨细胞样细胞成熟,分泌胶原性物质和AIP,并使钙盐在胶原基质上沉积,加速新骨形成[3]。
在本实验中,由于经骨股骨头髓腔内直接减压植骨给药,具有直接性和快速性的特点,同时降低了骨内压,增加了血流量,可改善股骨头的血液循环,有利于骨的再生。杨林[4]采用经股骨大粗隆下向股骨颈穿刺,行股骨头骨髓腔内注射复方丹参注射液治疗也能明显改善血液流变学,降低空骨陷窝率。因此,可以认为改善给药途径对激素性股骨头缺血性坏死的治疗有重要作用,从而改善坏死股骨头血供,促进坏死骨的吸收、修复与重建。
参考文献
[1]杨万石,王坤正,王奎生,等.激素诱发骨坏死的免疫组织化学研究.中国骨伤,1999,12(2):14-17.
[2]赵新光.中药注射剂学.广州:广东科技出版社,2000:642-644.
[3]曹斌,刘永辉,王开友,等.植入型丹参缓释剂的研制与药代动力学研究.中国骨伤.2002,15(7):413-414.
自体股骨头 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例, 男16例, 女5例;年龄21~54岁, 平均37岁;受伤原因:交通事故伤13例, 高处坠落伤4例, 重物砸伤2例, 摔伤2例;均为新鲜骨折;骨折类型根据AO分型, C1型9例, C2型8例, C3型4例;其中, 闭合性骨折15例, 开放性骨折6例, 根据Gustilo分类:Ⅰ型4例, Ⅱ型2例, Ⅲ型0例;其中合并其他部位损伤3例。受伤至手术时间为3~16 d, 平均5 d。
1.2 手术方法
对开放性骨折均先行彻底清创, 抗炎治疗, 1~2周后无明显感染迹象, 再行手术内固定。所有的患者术前均行胫骨结节牵引或跟骨牵引, 局部肿胀减轻, 软组织条件允许后再行手术。
硬膜外麻醉, 平卧位, 股骨根部上气囊止血带。取股骨下段前外侧切口, 显露骨折端。先复位股骨髁间骨折, 以2~4枚克氏针临时固定 (必须注意不影响DCS螺钉和钢板的植入位置) 。对于关节面的骨折要尽可能达到解剖复位, 而股骨髁上的骨折, 尤其是粉碎性骨折, 应尽量少剥离软组织, 减少对骨块的血供破坏, 只要恢复下肢力线即可, 不必强求解剖复位。髁螺钉导针入针点应在关节面上2 cm、外髁前后径中前1/3处, 导针方向冠状位平行于髌股关节面、水平位平行于膝关节轴线并垂直于股骨干纵轴, 导针钻入的深度以针尖刚触及对侧皮质为佳, 测深, 扩孔, 攻丝, 选用比所测长度短5~10 mm的螺钉拧入。放置滑动钢板, 骨折远端除髁螺钉外, 尽量再置入1~2枚皮质骨或松质骨螺钉, 以增强抗旋转能力。常规固定骨折近端。对较大的骨缺损取自体髂骨植骨。
1.3 术后处理
闭合性骨折术后应用抗生素3~5 d, 开放性骨折可适当延长。C1型骨折术后第1天即可在非负重条件下进行主动骨四头肌肌力和膝关节被动功能锻炼, 2周后可行膝关节主动锻炼, 部分负重。C2和C3型骨折, 术后2~4周内可将患肢置于髋-膝-踝 (45°-45°-90°) 专用功能垫上, 同时进行主动肌肉锻炼, 2~4周后可行被动膝关节锻炼, 6周后非负重主动锻炼, 12周后逐渐负重。
2 结果
本组21例随访时间1年~2年4个月, 平均1年6个月。12个月 (平均6个月) 内全部骨性愈合。术后无刀口感染、骨髓炎、骨不连及钢板、螺钉断裂、弯曲。根据Kotmert制定的膝关节功能标准, 优:膝关节可完全伸直, 屈曲能达到120°, 无疼痛畸形, 下肢短缩膝<1 cm;良:膝关节可完全伸直, 屈曲>90°, 偶有疼痛, 无畸形, 下肢短缩<2 cm;一般:膝关节伸<10°, 屈曲>60°, 经常性轻度疼痛, 畸形<10°, 下肢短缩<3 cm;达不到一般标准为差。优6例, 良11例, 一般4例, 差1例, 优良率为81%。
3 讨论
3.1 DCS固定的优势
股骨远端骨折系指股骨下端12 cm以内的骨折, 约占整个股骨骨折的4%。高能量暴力导致的股骨远端C型骨折, 伤情更复杂, 并发症更多、致残率更高, 是骨科治疗的难点之一。对于C型骨折, 常用的手术方法包括角度钢板、DCS、逆行绞锁髄内钉、股骨髁支持钢板等, 笔者体会DCS较其他固定方法在治疗C型骨折上更具优势。DCS的髁螺钉固定髁间骨折时, 先钻入导针, 再扩孔、攻丝拧入髁螺钉, 避免了插入角度钢板时因敲击而产生髁间骨折块的分离。C臂透视下钻入导针, 可以确保导针方向冠状位平行于髌股关节面、水平位平行于膝关节轴线并垂直于股骨干纵轴, 安装钢板后可以恢复股骨正常的外翻角度, 而且钢板与骨干贴附紧密。由于角度钢板为一体化结构, 无导针定位, 插入操作不方便, 对髁间骨折难以达到满意的复位, 且固定不够牢固, 髁间段的钢板方向难以把握。如果髁间段钢板方向不能达到要求, 则骨干段钢板不能与骨干紧密贴附, 拧紧螺钉时会造成骨折移位, 出现髁内、外翻畸形。Jaakkola等[1]的实验研究发现DCS在轴向加压和平均最大负荷方面都明显高于角度钢板, 显示出DCS具有较强的固定强度。经皮逆行绞锁髄内钉固定技术更适合不涉及关节面的A型骨折, 对于涉及关节面的C型骨折, 闭合整复不能恢复关节面的平整。生物力学试验显示钢板在内外翻应力及抗旋转的固定强度高于逆行绞锁髄内钉固定, 而且髄内钉的近端可产生应力集中而导致股骨中段骨折[2]。
3.2 DCS固定中存在的问题
DCS对C3型骨折及老年骨质疏松患者固定效果并不理想。本组疗效未达到优良5例, 其中4例为C3型骨折。外髁支撑钢板虽可塑形, 且与骨面贴附较好, 但钢板硬度较低, 对于内侧骨皮质缺损的患者, 易发生膝内翻及骨不连等并发症。近年来, 有学者报道LISS固定系统治疗C3型骨折取得了令人满意的疗效。
摘要：目的:探讨DCS治疗股骨远端骨折的治疗效果。方法:21例C型股骨远端骨折患者行DCS内固定, 其中, 闭合性骨折15例, 开放性骨折6例。结果:平均随访时间1年6个月 (1年～2年4个月) , 按Kotmert制定的股骨远端评价标准, 优6例, 良11例, 一般3例, 差2例, 优良率为81%。结论:DCS+自体髂骨植骨是治疗股骨远端骨折较理想的方法。
关键词：股骨远端骨折,DCS,内固定
参考文献
[1]Jaakkola JI, lundy DW, Moore T, et al.Supracondylar femur fracture fix-tion:merchanial comprasion of the95degrees condylar side plate and screw versus95degrees angled blade plate[J].Acta Orthop Scand, 2002, 73 (1) :72-76.
自体股骨头 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年6月-2014年9月在本院行股骨颈骨折早期闭合或切开复位、空心加压螺钉固定、同时行髋关节内减压加自体红骨髓移植治疗的青壮年患者, 从中随机选取30例作为本次研究的观察组, 选择2009年6月-2012年5月在本院择期行股骨颈骨折闭合或切开复位、空心加压螺钉固定治疗青壮年患者, 从中随机选取30例作为本次研究的对照组。两组患者术前均进行患肢中立位或轻度屈曲内旋位骨牵引, 比较两组患者采用不同方法进行手术的治疗效果, 分析早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折的临床疗效。本研究所有筛选病例均系暴力所致青壮年股骨颈新鲜骨折, 排除陈旧或病理性骨折, 且不合并其他严重损伤。观察组患者中男26例, 女4例, 年龄21~45岁, 平均 (36.4±4.6) 岁, 对照组患者中男27例, 女3例, 年龄23~46岁, 平均 (37.9±4.4) 岁, 两组患者各项临床资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 方法
操作步骤:两组患者均取仰卧体位, 并对其进行腰硬联合麻醉或全身麻醉。对照组患者:择期行骨折闭合或切开复位, C型臂X光透视复位满意后, 依层次切开皮肤、皮下组织、肌层至股骨, 从股骨大转子下沿股骨头颈穿入导针, 用空心钻沿导针方向将针孔扩大至合适后, 依次拧入3枚空心加压螺钉, 关闭切口。观察组患者: (1) 术中骨髓穿刺抽取红骨髓。利用16号骨穿针在髂前上棘骨皮质下分多点多孔穿刺, 每个穿刺点不超过5 m L, 根据预计植入骨髓量的多少, 每位患者抽取约20~30 m L红骨髓; (2) 对青壮年股骨颈骨折GardenⅡ、Ⅲ型患者, 均行早期 (伤后12 h内) 闭合复位, 多枚空心加压螺钉固定, 同时行关节囊内多点穿刺减压, 加术中骨穿所采集的髂前上棘红骨髓, 经空心加压螺钉置入前的钉道或在“C”型臂X光下经皮一期植入股骨颈骨折部位; (3) 对青壮年股骨颈骨折GardenⅣ型患者, 均行早期 (伤后12 h内) 切开复位, 多枚空心加压螺钉固定, 同时行前方关节囊切开减压, 加术中骨穿所采集的髂前上棘红骨髓, 经空心加压螺钉置入前的钉道或在直视下经切口一期植入股骨颈骨折部位。
1.3 观察指标及判定标准
两组患者经手术治疗后均随访1年, 并进行动态X线及MRI影像学检查, 观察患者的治疗效果以及并发症的发生情况。治疗效果评价标准为:显著, 患者术后恢复良好, 关节功能基本恢复, 可进行正常的工作生活;有效, 患者术后恢复较好, 关节功能部分恢复, 可进行部分工作生活;无效, 患者术后恢复较差, 关节功能无改善, 不可进行正常的工作生活。总有效=显著例数+有效例数, 总满意=满意例数+较满意例数
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行统计学分析, 等级资料的比较采用秩和检验 (Wilcoxon两样本比较法) 进行, 计数资料的比较采用字2检验, 当P<0.05时差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
末次随访结果显示, 观察组患者治疗的总有效率为93.3%, 而对照组患者治疗效的总有效率为80.0%, 观察组治疗效果高于对照组, 比较差异具有统计学意义 (U=2.4601, P=0.0139) , 见表2。
2.2 两组患者不良反应发生情况比较
末次随访结果显示, 观察组患者各种不良反应的发生率与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。
2.3 两组患者治疗满意程度比较
末次随访结果显示, 观察组患者对于治疗结果的总满意率为86.7%, 而对照组患者总满意率为70.0%, 观察组患者满意程度高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (U=2.2932, P=0.0218) , 见表4。
3 讨论
股骨颈骨折一般系老年患者因骨质疏松或者髋周肌群出现退行性病变所导致的股骨颈断裂, 而青壮年患者出现股骨颈骨折则多是由于暴力所致, 通常是由于患者从高处跌落或由于车祸导致股骨颈断裂[3]。随着我国工业化进程的加快, 建筑业及交通业得到了迅速发展, 因此, 青壮年股骨颈骨折的患者发病率正逐年升高, 并且通常存在以下特点: (1) 患者多为高能量创伤, 股骨头血管破损严重; (2) 患者进行人工关节置换的治疗效果不佳; (3) 患者术后出现股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的情况明显高于老年人。为此, 寻求一种安全有效的手术方式对于恢复患者术后关节功能、缓解医患纠纷有着重要作用[4]。
青壮年股骨颈骨折发生后, 关节囊内的压力会明显增加, 股骨头内血流也因此而减慢。于是有学者主张在内固定手术的同时, 行关节内穿刺或关节囊部分切除, 以减小关节囊内的压力, 对降低股骨头坏死发生率有一定的作用[5]。
青壮年股骨颈骨折多系关节囊内骨折, 不具备骨外膜成骨能力, 无外骨痂生成, 骨折的愈合只有依赖骨内膜及骨髓的成骨作用。充分足量的骨髓可满足股骨颈骨折的成骨需要, 自体骨髓移植为骨折端提供红骨髓, 促进骨折愈合。而骨折的解剖复位及坚强的内固定可充分保证骨小梁的对合与稳定, 为髓内成骨创造条件。红骨髓具有丰富的骨诱导和骨发生能力, 而且青壮年的红骨髓成骨作用更为强大, 红骨髓中的干细胞具有促进局部血管再生、改善局部血运的作用。红骨髓含有大量的骨祖细胞和各种具有成骨潜力的骨生长因子, 有较强的成骨能力[6]。有研究证实, 自体红骨髓移植至骨损伤部位后, 有明显的成骨作用, 且临床治疗骨折不愈合已获得较好疗效[7,8]。骨髓基质中骨源性干细胞可在诱导下成骨, 是骨愈合过程中骨化的重要细胞, 这一理论已得到广泛证实[9]。
我国目前针对青壮年股骨颈骨折的治疗均考虑手术治疗。一般以术前患肢中立位或轻度屈曲内旋位骨牵引, 择期行闭合或切开复位加空心加压螺钉固定治疗;对较复杂的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折, 常同时行带旋髂深血管蒂髂骨瓣或带阔筋膜张肌、缝匠肌肌蒂髂骨瓣的转位移植, 以改善股骨头、颈部血运, 但仍存在转位移植后发生血管蒂和肌蒂紧张、扭转、血管栓塞等风险, 且手术时间长, 创伤大, 出血多, 对高能量损伤患者来说, 无疑增加了手术风险。
该方法操作时的注意事项: (1) 骨髓穿刺时, 利用16号骨穿针在髂前上棘骨皮质下分多点多孔穿刺, 每个穿刺点不超过5 m L, 根据预计植入骨髓量的多少, 每位患者抽取约20~30 m L红骨髓。 (2) 使用骨穿针注入红骨髓完毕后, 骨穿针需在植入部位停留数分钟, 以促使红骨髓充分弥散或凝固于骨折端及骨髓腔内。 (3) 红骨髓移植时切不可流入关节腔内, 以防止关节內骨化, 从而影响髋关节功能。 (4) 骨折复位时, 应尽可能解剖复位, 且空心加压螺钉螺纹须完全越过骨折线, 以保证充分加压固定后的骨小梁对合与稳定, 从而为髓内成骨创造有利条件。 (5) 手术结束时, 切口尽量不放置负压引流管, 以充分预防植入的红骨髓外溢, 影响手术效果。
该方法与传统空心加压螺钉固定方法比较具有以下优点: (1) 本方法主张早期髋关节内充分减压, 而通常是择期手术, 且不论骨折闭合或切开复位, 均不强调关节内减压; (2) 该方法采取红骨髓于术中一期进行移植, 在对患者进行骨髓穿刺取材时无需额外进行麻醉, 操作方便、可行性高[10,11]; (3) 红骨髓作为治疗骨折不愈合的首选移植材料, 其中干细胞又能促进局部血管的再生, 并且穿刺时分点定量取材可降低对患者身体伤害; (4) 相对带旋髂深血管蒂髂骨瓣或带阔筋膜张肌、缝匠肌肌蒂髂骨瓣的转位移植以及人工关节置换等方法, 操作更简单、安全, 易被患者接受, 充分减轻患者心理及经济负担; (5) 自体红骨髓来源丰富, 无排斥反应, 易于促进成骨作用[12,13]; (6) 患者创伤小, 痛苦少, 尤其对那些伤情重、局部软组织条件差的患者; (7) 本方法不会因操作而造成严重后果, 可减少医患纠纷发生, 易被患者接受, 且治疗效果满意。
在本次研究中, 两组患者经不同方法治疗后均随访1年, 并行动态X线及MRI影像学检查, 末次随访结果显示:采用早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗的观察组患者治疗效果显著17例, 有效11例, 无效2例, 总有效率为93.3%, 而采用择期空心加压螺钉固定的方法进行治疗的对照组患者治疗效果显著8例, 有效16例, 无效6例, 总有效率为80.0%, 观察组治疗效果显著优于对照组, 比较差异具有统计学意义 (P<0.05) ;并且采用早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗的患者出现股骨头缺血性坏死的为1例, 出现骨折不愈合1例, 出现创伤性关节炎为2例, 出现髋关节僵硬1例, 而仅采用空心加压螺钉内固定的方法进行治疗的患者出现股骨头缺血性坏死3例, 出现骨折不愈合5例, 出现创伤性关节炎5例, 出现髋关节僵硬4例, 观察组显著少于对照组。由于采用早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗的患者治疗效果良好, 创伤较小, 术后恢复较快, 因此患者术后的满意程度较高[14,15], 本研究中, 两组患者经过治疗后, 采用早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗的患者对于治疗结果满意14例, 较满意12例, 不满意4例, 满意率为86.7%, 而仅采用空心加压螺钉内固定的方法进行治疗的患者对于治疗结果满意6例, 较满意15例, 不满意9例, 满意率为70.0%, 观察组满意度优于对照组, 与文献报道相一致。