手术治疗胫骨平台骨折

手术治疗胫骨平台骨折（精选十篇）

手术治疗胫骨平台骨折 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料。

本组39例, 男3l例, 女8例;年龄18～65岁, 平均年龄34岁。左侧24例, 右侧15例。致伤原因:交通伤22例, 高处坠落伤1l例, 重物砸伤6例, 按Schatzker分类, Ⅰ型骨折4例, Ⅱ型骨折11例, Ⅲ型骨折8例, Ⅳ型骨折8例, Ⅴ型骨折7例, Ⅵ型骨折l例。合并有膝关节韧带及半月板损伤者20例, 其中内侧副韧带损伤11例, 半月板损伤6例, 外侧副韧带损伤2例, 前交叉韧带损伤4例, 后交叉韧带损伤3例。受伤入院时间2～10h, 均为新鲜骨折, 无开放性伤口, 21例有皮肤擦伤, 膝关节明显肿胀12例。手术时间5～14d, 平均8.5d, 用松质骨螺钉固定6例, 15.3%, 支持钢板固定33例, 84.7%。自体骨植骨17例, 43.5%。

1.2 手术方法。

连续硬外麻醉, 仰卧位, 根据不同类型的骨折及合并症采取不同的手术切口, 多为前外侧直切口或前内侧直切口;Ⅰ、Ⅱ型骨折行外侧直切口。Ⅰ型骨折整复骨折后上1～2枚松质骨螺钉内固定。Ⅱ型骨折在压缩区下方于干骨后端皮质骨处开窗, 顶起塌陷骨块, 使之复位, 骨缺损区自体骨移植填充, 再根据楔形骨折或压缩骨折的程度选用加压螺钉或“L”“T”型支持钢板内固定。Ⅲ型骨折前外侧直切口, 压缩骨折处理同Ⅱ型骨折, 但均采用支持钢板内固定, Ⅳ型骨折采用内侧直切口, 骨折整复后先用克氏针暂时固定, 前内侧放置合适的“T”或“L”型钢板, 钢板顶端孔上2～3枚松质骨螺钉, 一枚平行于胫骨平台关节面至外髁, 另外一枚垂直于骨折线;Ⅴ、Ⅵ型骨折要充分暴露, 在选择外侧直切口或内例直切口主要切口的同时, 往往要加小切口, 为防止皮肤坏死, 切口间距离要长, 一般要超过6cm, 皮肤剥离在深筋膜层。在内固定时, 有时也借助C臂X线机, 整复骨折对塌陷骨折下方开窗植骨, 对多个骨折按由里到外、由后到前方法逐一整复, 克氏针、尖嘴复位钳暂时固定再用支持钢板内固定。骨折处理完后, 对术前检查或术中探查所发现的11例内侧副韧带断裂, 2例外侧副韧带断裂, 4例前交叉韧带断裂, 3例后交叉韧带断裂, 进行修复。4例半月板边缘撕裂用可吸收线予以修补缝合。2例半月板损伤严重予以切除。

2 结果

本组39例随访35例, 随访时间6～24个月, 平均12个月, 骨折均骨性愈合。按KDLMERT膝关节功能恢复标准, 优良者30例 (85.7%) , 可差者5例 (14.3%) 。

3 讨论

3.1 术前检查及MR在诊断上的价置。

胫骨平台骨折是通过关节面极其严重复杂的骨折, 手术前对损伤程度、类型及合并症诊断应尽可能准确。熊伟芝等是采用四维重建技术。笔者采用X光片及MRI相结合的方法。X片检查无疑是基础的检查手段, 它提供了胫骨平台骨折类型、整体移位的方向。而平台为松质骨构成, 一旦骨折多为塌陷粉碎, 常伴有骨缺损, 对于老年患者尤为明显。所以X线检查对内外髁骨折粉碎程度、骨缺损的情况以及后关节面的骨折情况常不能作出较为准确的判断。MRI检查通过多层面的水平面, 矢状面及额状面的扫描对骨折的粉碎程度、碎骨块的位置、骨缺损伤情况等在图像上清晰的显示出来。为手术方案的选择术中准确的复位、牢固固定提供了可贵的客观资料, 保证了手术的成功。同时MRI的特点对交叉韧带, 侧副韧带及半月板的损伤的诊断较X线片、CT有明显优势, 但任何的显像学检查都不是百分之百的。同时本组也有一假阳性病例, MRI检查报告有前交叉韧带和半月板损伤, 但术中探查未见异常。本组20例合并伤, MRI发现损伤17例, 术中证实14例, 阳性率为82.3%, 所以笔者认为:术前检查要借助MRI等检查手段, 但不能完全依赖它, 物理检查还是必不可少的, 患者来院时因为疼痛、肿胀或软组织的损伤物理检查往往不能令人满意。笔者的做法是: (1) 病人入院后疼痛开始缓解, 肿胀开始消退时再次检查, 甚至在手术麻醉后无痛时又再一次检查。 (2) 改变一些检查方法, 如前十字韧带断裂的病人, 在膝关节屈直角多半不会出现异常向前滑动。一般清醒的病人也不允许实行这样的检查, 但屈膝10°时可证实胫骨在股骨上向前异常滑动。这种方法可使病人产生轻度不适, 但却能发现异常有助于病情的诊断, 报告为阴性的病人。笔者在物理检查中发现异常并得到手术证实。

3.2 手术指征及时间。

治疗方法上的争议由来已久, 近年来随着手术及内固定物的进步, 对移位骨折多主张手术复位, 王亦璁认为凡在X线片上能显示有塌陷的均应予以切开复位。王蕾等认为胫骨平台塌陷分离大于5mm为绝对手术指征, 手术指征介于二者之间, 即塌陷分离>3mm则手术复位。

本组病例手术时间均在5～14d, 平均8.5d, 原因: (1) 胫骨平台骨折病人往往有膝部及周围软组织损伤, 皮肤擦挫伤。术前先行石膏托或跟骨牵引外固定, 待软组织条件允许情况下施行手术; (2) 平台骨折多为高能量损伤除膝关节及周围软组织有损伤外, 还有其它部位骨折或脏器损伤, 本组占5例 (12.8%) , 在此时间内可观察发现其它损伤, 便于确定治疗手术方案。

3.3 有关手术方法的问题。

对不同的骨折的类型采取不同的手术方法, 手术的关键是尽可能达到解剖复位, 恢复胫骨平台的完整性, 重建关节相互吻合的关系, 恢复胫骨的对位, 以及对损伤的韧带及半月板的处理;对于Ⅰ型骨折整复后1～2枚松质骨螺钉固定, 对Ⅱ、Ⅲ型有塌陷性骨折的, 在其塌陷骨块的下方开窗, 将压缩骨部软骨连同松质骨顶起, 在开窗口植骨, 上支撑钢板内固定。笔者在临床实践中认识到植骨及支撑钢板的重要性。本组有2例因病人不同意植骨, l例因塌陷骨折较轻没有植骨, 也没有作支撑钢板内固定, 在随访中发现有再塌陷, 至膝关节功能差的情况。在实行的植骨及作支撑钢板内固定的病例随访中均未见有再塌陷、移位的情况;对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型复杂型多骨块移位的病例, 笔者是采用2～3个切口, 尽可能充分暴露, 采取由里到外、由后到前的原则, 将多个骨块逐一整复, 用克氏针、尖嘴复位钳暂时固定, 再用螺钉和支撑钢板内固定。为防止皮肤坏死, 剥离时在深筋膜层, 切口之间的距离>6cm, 必要时借助C臂X光机定位固定。为防止关节不稳, 对于合并伤均应修复, 半月板边缘损伤尽可能用可吸收线修复, 严重损伤的才予以切除。

3.4 功能锻炼。

平台骨折是关节面的骨折, 膝关节又是负重关节, 术后宜“早活动、晚负重”关节活动有利于加速关节滑液的循环, 有利于营养物质扩散到软骨最深层, 同时机械的应力可促进骨祖母细胞向软骨组织细胞的转化, 有利于肉芽转变为透明软骨, 术后2～3d伤口出血基本停止, 引流已拔除, 除嘱患者行股四头肌收缩外, 即行CPM锻炼, 对减轻术后膝关节粘连僵硬, 扩大膝关节活动范围有良好的作用, 但要注意活动范围应根据病人术后骨折的稳定情况, 韧带修复的情况, 遵循循序渐进的原则, 逐渐增加CPM活动范围。绝对禁止出现过早下地负重行走, 骨折愈合后也不宜立即负重行走, 一般骨折不严重, 固定牢固者也不应少于3个月, 严重者在6个月后, 这样可使骨痂由编织骨状态向排列有序的骨小梁转化, 避免骨小梁压缩使关节面塌陷, 造成创伤性关节炎的严重后果。

参考文献

[1]Schatzker J, Mcbroom R, Bruce D.The tibial plateaufracture.The toronto experience 1968～1975[J].ClinOrthop, 2008, 138:94.

[2]熊伟芝, 郝敬明, 胡春艾, 等.螺旋CT三维及四维重建在关节内骨折中的应用[J].中华骨科杂志, 2007, 19:655～668.

[3]金惠生, 朱汉章, 编译.杨克勤, 等审校.膝关节外科学[M].第1版.北京:中国医药科技出版社, 2000:77.

[4]王亦璁, 主编.膝关节外科基础和临床[M].北京:人民卫生出版社, 2009:171.

[5]王蕾, 陆宸照.胫骨平台骨折的治疗[J].骨外医学:骨科分册, 2003, 24 (2) :114～116.

胫骨平台骨折手术治疗42例 篇2

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0709-02

胫骨平台骨折可合并半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤，早期处理不当会严重影响下肢的功能。我院2006年1月～2013年6月年共收治42例胫骨平台骨折，收到了良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组共42例，男31例，女11例，年龄为21～65岁。，闭合性骨折38例，开放性骨折4例 ，均为新鲜骨折。按照Schatzker的分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例。合并伤：前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤2例，内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤1例，外侧半月板损伤3例，内侧半月板损伤2例。所有病历均摄标准膝关节正侧位X线片检查，必要时做CT平扫及三维重建、MRI，以确定骨折粉碎程度、骨折块移位情况、关节软骨、侧副韧带、半月板、交叉韧带损伤情况。

1.2 手术治疗 所有患者入院后进行全面身体检查，对患有糖尿病、高血压、心脏病、呼吸道疾病、脑血管病等患者，术前分别进行降血糖、降血压、改善心肺功能等，调整全身状态，使他们能够耐受手术。本组4例开放性损伤均急诊清创手术内固定，其余先行跟骨牵引或石膏固定，抬高患肢、同时视情况加用甘露醇、地塞米松等治疗，待肢体肿胀减轻，皮肤出现皱褶后施行手术。手术在椎管内麻醉或全身麻醉，气囊止血带下进行。单纯的外侧平台骨折用膝关节的前外侧切口；单纯的内侧平台骨折用膝关节的内侧切口；两侧平台骨折须两侧切口联合使用，但两切口间的皮肤的宽度应7cm以上；无论是劈裂、粉碎、塌陷骨折复位的原则首先是关节面的平整，消除关节面的裂隙。复位后使用T型、L型支撑钢板、解剖钢板、松质骨螺丝钉固定。两侧胫骨平台有骨折时，两侧都使用支撑钢板固定。骨折端有缺损时取自体髂骨植于缺损处。本组中用螺钉固定的有8例，L型钢板12例，T型钢板有13例，解剖钢板3例，两侧同时使用钢板的9例。固定完毕后，做膝关节的抽屉和侧方加压试验以进一步了解膝关节的稳定情况。侧副韧带损伤在术中一并处理，半月板、交叉韧带损伤者视情况二期修复。

1.3 术后处理 术后伤口置引流。术后预防性应用抗生素及继续进行慢性病治疗。肿胀严重时用甘露醇消肿。术后麻醉消失后开始做足趾及股四头肌、小腿三头肌功能锻炼，防止下肢深静脉血栓形成。对骨折内固定牢固者，术后1周进行CPM机锻炼，2次/d，每次30min，幅度由小到大。术后2周起嘱患者在床上进行膝关节主动活动，术后4周扶拐下地非负重活动，6～8周X线片示骨折线模糊，开始负重行走练习。无韧带损伤且内固定牢固时，不用外固定，合并有韧带损伤、骨折粉碎严重、内固定不是很可靠时用石膏托外固定4～6周后，开始膝关节功能锻炼，以患者能耐受为限，逐步加大膝关节的活动范围。待骨折愈合坚实后开始负重。

2 结果

38例切口一期愈合，2例出现浅表坏死，经扩创治疗后好转；2例并发感染，感染后局部伤口渗出，伤口裂开，均有不同程度的骨和内固定物外露，经局部皮瓣、腓肠肌皮瓣转移修复而愈；术后随访38例，随访时间6个月至6年，平均3年，并发关节僵直2例，关节不稳2例，创伤性关节炎4例。术后疗效按照马元璋[1]评价标准评定疗效：优16例，良21例，可3例，差2例，优良率达88.1 %。

3讨论

胫骨平台骨折多为高能量损伤所致。因此在进行手术前，要做好常规检查，比如正侧位X线片，行三维CT重建及MRI检查，充分了解骨块位置、韧带和半月板损伤情况，确定骨折类型，然后制定手术方案。

胫骨平台骨折属于关节内骨折，复位要求较高。保持关节面的平整，恢复正常的受力面及正常力线，坚强的内固定，确保关节的稳定性是必须遵循的原则。根据刘树清[2]指出的手术适应症：平台骨折的关节面塌陷>2mm，侧向移位>5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻>5，均应积极切开复位内固定。骨折内固定是为更好地恢复膝关节功能。

单纯劈裂型骨折可将骨折解剖复位，然后使用2枚松质骨拉力螺钉在骨折的远、近端固定。对于骨折面有塌陷时必须将其充分撬起。单纯的拉力螺钉难以对剪应力提供足够的稳定，用以起支撑作用的钢板不仅可以支撑骨皮质。对移位明显的骨折尽量使用支撑钢板，防止胫骨平台塌陷。对复位后有缺损的骨折须一期充分植入自体松质骨，有利于骨折的愈合又可支撑骨折片，防止骨折片再次塌陷。本组中有3例术后出现骨折片较术中下沉，引起创伤性关节炎，可能与植骨量少及过早负重有关，1例术前骨折片已有明显的塌陷，手术时没有植骨填充缺损，骨折块则在术后逐渐出现塌陷。两侧平台骨折时，两侧切口联合显露用两侧钢板或松质骨螺钉固定，但两切口间皮肤的宽度应7cm以上，以防止皮条坏死。

对于闭合性骨折的手术时间应，避免在肿胀高峰期时手术，此时手术则伤口感染的可能性大大增加。在7-10天患者肿胀消退，皮肤出现皱纹是手术最好时间。本组3例并发感染，其中2例为开放性骨折一期手术内固定病例，伤口裂开，均有不同程度的骨和内固定外露，经局部皮瓣、腓肠肌转移修复而愈。因此对开放性骨折，开放性骨折创口小，软组织损伤不严重，考虑清创后可以一期闭合伤口时可同时做内固定。对于软组织损伤严重，清创后延期做骨折内固定手术较适宜。

术后必须合理指导患者进行膝关节功能锻炼，有利于下肢静脉回流，减轻软组织肿胀，预防关节粘连僵直。麻醉消失后可开始做足趾及股四头肌、小腿三头肌功能锻炼，对骨折固定牢固者，术后1周进行CPM机锻炼，术后2周起嘱患者在床上进行膝关节主动活动，合并有韧带损伤、骨折粉碎严重、内固定不是很可靠时要用石膏托外固定4～6周，外固定期间进行股四头肌锻炼。待骨折愈合坚实后开始负重。过早负重可能导致已复位的关节面重新塌陷。

總之，在治疗胫骨平台骨折的过程中，要根据骨折类型选择相应的手术方式，正确使用固定物，并配合相关锻炼，以求达到最好的疗效。

参考文献

[1]马元璋，关节骨折。上海：上海科学技术出版社，1992，120

胫骨平台骨折的手术治疗 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例, 男11例, 女7例;年龄30～69岁, 平均51.5岁。按Schatzker分型, Ⅲ型8例, Ⅳ型5例, Ⅴ型3例, Ⅵ型2例。合并半月板损伤2例, 侧副韧带损伤3例, 交叉韧带损伤3例;合并骨盆骨折2例, 同侧股骨干骨折1例, 脑挫裂伤2例, 蛛网膜下腔出血1例。开放伤3例, 其中2例急诊手术, 另1例因软组织损伤严重, 待皮肤条件成熟后手术。

1.2 治疗方法

术前常规行膝关节X线片及CT检验, 以了解骨折部位和骨折移位情况, 怀疑有半月板或交叉韧带损伤的行膝关节MRI检查。麻醉完成后常规先行侧方应力试验及前后抽屉试验, 以进一步了解关节的稳定性, 切口缝合后再行上述检查, 如关节仍明显不稳, 则考虑重新缝合或石膏固定。麻醉方法:全麻2例, 其余采用硬膜外麻醉或腰麻。Ⅲ型骨折采用前外侧弧形切口, Ⅳ型骨折采用前内侧弧形切口, Ⅴ型骨折采用内外侧联合切口。尽量做到皮肤皮下及深筋膜一次切开, 必要时用线缝合几针, 以防皮肤皮下分开, 从而保护软组织的血运。切开半月板冠状韧带, 于半月板下探查平台骨折情况。有塌陷的, 在塌陷的骨块下方用骨刀撬起塌陷的关节面, 取自体髂骨或金世植骨灵植入骨缺损处。用克氏针于关节面下方平行关节面穿过, 作临时固定, 其他骨折块复位后也用克氏针临时固定。用C臂X线机透视骨折复位满意、关节面平整后, 用解剖钢板固定, Ⅴ型骨折可用内外侧双钢板固定。前交叉韧带断裂1例, 采用髌韧带骨-腱-骨重建交叉韧带, 前交叉韧带于胫骨平台撕脱3例, 用钢丝穿过后自胫骨平台前下方穿出后固定。侧副韧带损伤3例予以修复。合并半月板损伤2例, 1例因半月板损伤严重无法修复予以切除, 1例用可吸收线缝合。术后置负压引流, 48h内拔管。侧副韧带及交叉韧带损伤共5例, 于术后3周后行CPM功能锻炼;脑挫裂伤2例, 于神志清醒后行CPM功能锻炼;其余12例术后3d开始行CPM功能锻炼, 视不同情况于术后10～13周逐渐负重。

2 结果

本组18例, 因其他疾病死亡1例, 失访2例, 其余15例获8个月～

2 年随访, 骨折全部愈合, 无感染病例。

2例切口皮肤坏死, 钢板部分外露, 经换药后愈合, 优良率83.33%。

3 讨论

本组18例中, 开放伤3例未能行CT或MRI检查, 其余15例除常规行X线检查外, 均行CT检查, 部分关节不稳疑有韧带或半月板损伤者行MRI检查。这样在术前能够尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情况, 制定详尽的手术方案, 作到有的放矢。麻醉生效后, 在手术台上常规行侧方应力试验及前后抽屉试验, 以进一步了解关节的稳定性。术中有针对性地设计切口, 仔细复位、植骨及钢板固定。骨折复位后先用直径1.5mm克氏针临时固定。术中透视尤为重要, 除伸膝位透视外, 屈膝位透视也不应忽视, 这样能发现关节活动后骨折块有无移位。植骨一定要压紧, 以防术后再塌陷。钢板必要时要塑形, 尽量作到帖服, 德国Link公司的解剖钢板设计非常合理, 术中操作很方便。

胫骨近端前方软组织覆盖较少, 而手术切口正好在此部位, 故保护局部软组织对手术成败意义重大。除开放伤外, 如果软组织肿胀明显, 一般不急于手术, 经3～7d消肿后, 再行手术治疗。切开时尽量减少对皮肤皮下组织的分离, 对侧副韧带损伤要修复。本组2例因切口皮肤坏死而钢板部分外露, 经长时间换药才愈合, 这种钢板外露的情况有潜在感染的危险。

胫骨平台骨折36例的手术治疗分析 篇4

【关键词】切开复位内固定术；胫骨平台骨折；治疗分析

【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0520-01

胫骨平台骨折是临床骨科较为常见膝关节骨折类型，在临床上也被称为胫骨踝部骨折，大多数患者是被高能量外伤所致或者是直接暴力所致，病情较为严重[1]。根据相关数据研究报道[2]，大概4%左右全身骨折患者均属于胫骨平台骨折，大多数胫骨平台骨折患者都会伴有半月板、关节内交叉韧带损伤，如果治疗不当很容易破坏膝关节的协调性、稳定性及完整性，进而引发关节炎、关节不稳、关节僵硬等一系列并发症，对关节正常功能产生严重影响。目前，临床治疗胫骨平台骨折主要采用的是外科手术治疗，为进一步提高胫骨平台骨折患者的手术治疗效果，本文回顾性分析了我院进行切开复位内固定手术治疗的36例胫骨平台骨折患者的临床治疗情况。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院在2013年10月-2014年10月收治的36例胫骨平台骨折患者，36例患者中男性24例，女性12例；患者年龄最小24岁，最大67岁，平均（46.3±2.8）岁。致伤原因：18例因车祸意外受伤，7例因高空坠落不慎受伤，4例患者因重物砸伤，3例患者因外力暴力所伤，其他原因者4例。受伤至住院就诊时间最短3h，最长7d。开放性骨折患者8例，闭合性骨折患者28例；骨折部位：左侧19例，右侧17例。根据Schatzker分型：10例I型患者，12例II型患者，9例III型患者，2例IV型患者，3例VI型患者。

1.2方法

综合考虑患者全身身体状况、软组织损伤程度、肢体肿胀程度等各方面情况选择在患者入院后2-7d內手术，本组36例患者全部采用切开复位内固定术治疗。具体操作方法如下：取患者仰卧位，对患者进行硬膜外麻醉处理，待麻醉满意后，将患者患肢抬高，并采用气囊止血带进行彻底止血。在手术人路之前，应采用几枚克氏针进行临时固定，结合患者骨折类型选择合适的手术切口，I-III型患者选用前外侧切口，IV患者选用前内侧切口，V-VI型患者选用行内外侧双切口或者胫前正中切口。将患者关节囊打开后彻底清除关节内积血，然后仔细检查半月板及关节内交叉韧带，若发现半月板出现边缘性撕裂，应及时进行修补，必要时应采用半月板切除术。根据患者骨折类型选用合适的内固定方法，I型患者选择空心加压螺钉，II-III型患者选择“L”型钢板螺钉；IV型患者选择“T”型钢板螺钉；V型患者的内侧选择“T”型钢板，外侧选择支持钢板，前方骨块选择松质骨螺钉；VI型患者的内侧选择“T”型钢板，外侧选择高尔夫钢板。

1.3疗效判定标准

优：膝关节功能恢复正常，活动度超过120°，可行走3000m以上。良：膝关节活动度小于90°，关节活动时会存在轻微疼痛，可行走1000m以内。可：膝关节活动度小于75°，不管是休息还是活动，关节都会存在一定疼痛，行走距离在100m以内。差：膝关节活动度在45°以内，关节活动疼痛严重，行走距离小于100m。

1.4统计学处理

选用软件SPSS11.0对数据进行统计学处理，计量数据用（X±s）表示，使用t对其进行检验，χ2对计数资料进行检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

3.讨论

大部分胫骨平台骨折患者都是由于外界强暴力作用导致膝关节面塌陷或者骨折所致，因为患者的病情较为严重，因为临床上主要采用手术方式治疗。术前根据患者的骨折类型以及全身身体状况选择合适的手术治疗方案是确保手术成功，提高患者预后的关键[3]。目前临床上并未统一关于胫骨平台骨折的手术指征，但是大多数学者认为可以采用Sehatzker骨折分类系统对患者的骨折类型进行明确划分，然后再根据患者的实际情况选择合理的手术治疗方案。术前可以进行CT扫描，全面观察患者骨折块移位程度及关节面塌陷程度，若在检查中发现患者合并韧带等软组织损伤情况导致关节不稳定的情况下，建议进一步采用MRI检查，这样有利准确观察交叉韧带、侧副韧带、膝关节半月板等是否出现损伤及其损伤程度，进而确定最佳的手术治疗方案。本组研究显示，所有患者采用切开复位内固定手术，而每一位患者根据骨折类型选择不同的固定方法，结果患者手术均成功，术后骨折恢复优良率达到91.7%，和杨胜松等研究报道基本一致[4]。笔者认为在采用切开复位内固定手术治疗胫骨平台骨折时应注意以下几点：①根据患者的全身情况及局部软组织损伤情况选择合理的手术时机、手术切口。②术中应正确缝合软组织，完全吻合关节面及内固定物，并且修复膝关节半月板以及受损韧带。③术后应尽早帮助患者进行功能锻炼以及关节负重训练，积极控制并发症发生，促进患者尽早康复。

综上，胫骨平台骨折患者采用切开复位内固定手术治疗的临床效果良好，术后并发症发生率较低，可作为临床治疗胫骨平台骨折的理想术式。

参考文献

[1]许崇永，赵雅萍，严志汉，等.螺旋cT多维重建在胫骨平台骨折中的应用价值[J].实用骨科杂志，2012，6（3）：272—273.

[2]林博文，黎伟凡，肖德成，等.复杂胫骨平台骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2011.16（2）：98.

[3]罗从风，陈云丰，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志，2012，24（61：326—329.

胫骨平台骨折手术治疗疗效分析 篇5

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组38 例, 闭合性骨折36 例, 开放性骨折2 例;男29 例, 女9 例;年龄20～68 岁, 平均35.8 岁。按Schatzker[1]分型, Ⅰ型8 例为单纯外侧平台劈裂骨折, Ⅱ型12 例为外侧平台劈裂加塌陷骨折, Ⅲ型5 例为外侧平台塌陷骨折, Ⅳ型7 例为内侧平台骨折, Ⅴ型4 例为双侧平台骨折, Ⅵ型2 例为双髁及胫骨干骺端骨折。合并伤:侧副韧带损伤3 例, 交叉韧带损伤4 例, 腓总神经损伤1 例, 半月板损伤6 例。骨折致伤原因:交通事故伤28 例, 坠落伤7 例, 砸伤2 例, 平地伤1 例。

1.2 手术方法

根据骨折类型、全身情况及局部软组织情况选择治疗方法。对于Ⅰ型无移位骨折, 行空心加压螺钉固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外侧切口, Ⅳ型采取膝内侧切口, Ⅴ型、Ⅵ型根据骨折情况选择外侧或双侧切口。切开关节囊和冠状韧带, 检查半月板和韧带的损伤情况, 从半月板下方显示胫骨平台, 切除不能修复的半月板, 暴露骨折端, 观察平台的塌陷情况, 对关节面塌陷的骨折于胫骨近段撬起骨折块, 整复关节面, 临时固定, 胫骨近端骨折缺损处嵌入自体髂骨, 修复骨缺损并行韧带修复。C型臂X线机观察复位满意后, 取事先选好的松质骨螺钉、解剖型钢板内固定。缝合冠状韧带, 修复损伤的半月板及韧带。术后行负压引流, 加压包扎。

1.3 术后处理及功能锻炼

术后常规使用抗生素, 于关节囊外放置引流, 48 h内拔除。所有患者48 h行股四头肌功能锻炼, 3～5 d开始CPM机被动锻炼, 有石膏外固定者3～4周后拆除行功能锻炼。术后根据X线片骨折愈合情况3个月开始部分负重, 5个月完全负重。

2 结果

38 例患者均获得随访, 时间6～36个月, 平均18个月。术后6个月复查X线骨折全部愈合。膝关节功能评分采用Rasmussen[2]评分法, 优20 例, 良13 例, 可3 例, 差2 例, 优良率达86.84% (见表1) 。1 例差的病人为Ⅵ型骨折且伴开放性损伤, 术后伴有骨折延迟愈合而造成膝关节僵硬, 2 例术后并发创伤性关节炎, 1 例皮肤坏死缺损, 经皮瓣修复而愈。无一例发生内固定物松动、断裂及骨不连。

3 讨论

最大程度恢复膝关节的功能 (稳定、对位良好、活动正常和无痛) 是胫骨平台骨折手术的主要目的, 即是要求治疗达到解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整, 恢复下肢力线, 早期功能锻炼及避免术后并发症[3]。随着内固定技术的发展和更新, 手术治疗胫骨平台骨折取得了较好的疗效。Su等[4]对38 例患者进行术后随访, 满意率为87.2%, 赵文明等[5]采用钢板内固定治疗16 例复杂胫骨平台骨折的功能满意率为88%, 这与笔者本组的临床随访结果相一致。

本组除8 例Ⅰ型骨折采用经皮内固定外, 其余30 例均采用切开复位解剖钢板内固定。胫骨近关节部解剖形状类似不规则的三角形, 解剖钢板是按照胫骨关节部位解剖特点设计, 外形与关节部位骨骼外形匹配, 能与骨面贴附, 易于保持骨折复位, 术中无须折弯塑形, 可节约手术时间。钢板近端扩张部有多孔, 能充分利用胫骨髁部固定空间, 钉孔的特殊性形状及位置能保证螺钉向各个方向拧入, 维持坚强的内固定, 同时, 钢板厚度较薄, 可减少切口闭合困难。另外, 解剖钢板形成良好的支撑固定, 有利于膝关节早期功能锻炼。笔者在手术中尽量避免广泛剥离, 以减少血供破坏。Ⅰ型骨折闭合内固定, 血供破坏较少, 效果均优。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X线检查关节面, 尽量避免切开关节囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用双侧切口, 不进行广泛剥离。对复杂性骨折行三维CT检查。本组中的6 例复杂性骨折均行三维CT检查, 以明确骨折块的移位程度。骨折复位后行C型臂X线透视, 以确保固定位置及复位良好, 避免二次手术。本组38 例患者无一例因内固定位置不佳而行二次手术。对于年龄65 岁以上骨质疏松者或有骨缺损者, 均行植骨。

尽管手术治疗胫骨平台骨折取得了良好疗效, 但仍有并发症的发生, 影响手术疗效。通过本组资料的随访, 结合国内外文献, 笔者体会到手术治疗胫骨平台骨折应注意以下几个方面。

3.1 骨折复位的问题

这与骨折复杂程度及手术医师的临床经验相关。张贵林等[6]总结了7种骨折手术复位不佳的原因:a) 与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷, 复位后关节面连续性已恢复, 但中心出现凹陷;b) 骨折块本身有压缩, 而手术时未将压缩翘起;c) 植骨不实, 且螺钉拧得过紧, 造成关节面再次移位;d) 未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨;e) 骨折整体复位垫起不足;f) 手术中摄X线片投照角度不佳, 造成复位良好的假象;g) 骨折端过多填塞植骨, 造成骨折分离移位。笔者认为应用三维CT正确显示骨折的特征, 准确判断骨折的性质和程度, 是取得手术满意疗效的前提, 手术时严格依据骨折的临床分型、选择适当的手术入路、充分暴露胫骨平台骨折的关节面、彻底清理骨折创面、在直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨, 以提高骨折复位的满意度。

3.2 年龄与骨质疏松的问题

骨质疏松不能形成坚强内固定, 是高年龄患者术后疗效较差的原因。骨质疏松患者骨折时, 骨折往往成粉碎型, 关节面塌陷严重, 内固定效果较差。Ali等[7]对42 例患者术后随访发现, 60 岁以上的患者内固定失败率为79%, 有严重骨质疏松的患者手术则全部失败, 而60 岁以下的患者及无骨质疏松或轻度骨质疏松的患者内固定失败率为7%～21.6%。Stevens等[8]的报告则认为40 岁以下的患者疗效较好。另外, 高年龄患者的软骨退化快, 易发展为骨关节炎。本组随访的38 例中, 2 例创伤性骨关节炎的患者年龄均在60 岁以上, 尽管笔者采用了坚强的内固定并植骨, 仍未能取得满意疗效。

3.3 膝关节早期的功能恢复问题

解剖钢板内固定能形成较为良好的支撑固定, 有利于膝关节早期功能锻炼, 但过早负重可导致关节面塌陷, 甚至内固定断裂。Ali等[7]报告中有10 例患者在术后6周内负重, 8 例失败, 而另外36 例患者在术后10周开始负重, 失败率仅为25%。本组资料中的38 例均在术后第2天行股四头肌锻炼, 第5天行CPM机被动膝关节小范围功能锻炼。早期CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动, 利于关节面骨折的磨合, 促进软骨再生, 消除黏连, 防止关节挛缩。使用CPM机时开始活动度应小, 循序渐进, 逐渐增加CPM活动范围。笔者认为, 术后16周禁止负重行走, 3个月后扶拐下地, 部分负重, 根据病人的身体情况、骨折类型及X线片骨折愈合情况, 才能完全负重。对于高龄的骨质疏松患者及严重塌陷型骨折负重较晚, 年轻患者则负重较早, 平均约5个月。笔者随访的38 例患者, 均未出现因早期负重而导致的并发症。

摘要：目的总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果, 分析影响手术效果的相关因素。方法回顾分析2003年6月至2006年12月收住的38例胫骨平台骨折手术后患者资料。骨折类型按Schatzker分型, 型8例, 型12例, 型5例, 型7例, 型4例, 型2例。型患者采用闭合复位空心加压螺钉内固定, 其余病例分别采用切开复位, 解剖钢板内固定, 有骨缺损者自体植骨。根据X线片骨折愈合情况, 术后3个月开始部分负重, 5个月完全负重。结果38例患者均获得636个月随访, 平均18个月, 膝关节功能评分采用Rasmussen评分法, 优良率为86.84%, 2例患者出现创伤性关节炎, 1例出现膝关节僵硬, 1例出现坏死缺损。结论手术是治疗胫骨平台骨折的有效方法, 稳定的内固定、减少骨折块血运的破坏、采取正确的关节功能康复治疗是提高疗效的关键。

关键词：胫骨平台,骨折,内固定

参考文献

[1]Schatzker Mc Broom, Bruce D.The tibial plateaufracture.The Toronto experience 1968-1975[J].ClinOrthop, 1979, (138) :94-104.

[2]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairmentof knee joint stability as an indication for surgicaltreatment[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1973, 55 (7) :1331-1350.

[3]Hahn PM.Current principles of treatment in theclinical practice of articular fracture[J].Clin Orthop, 2004, (423) :27-32.

[4]Su EP, Westrich GH, Rana AJ, et al.Operativetreatment of tibial plateau fractures in patients olderthan 55 years[J].Clin Orthop, 2004, (421) :240-248.

[5]赵文明, 郭晓山, 王振文, 等.同种异体骨植骨加支撑钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2007, 23 (2) :94-96.

[6]张贵林, 荣国威, 吴新宝, 等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (4) :219-221.

[7]Ali AM, El-shafie M, Willett KM.Failure of fixationof tibial plateau fracture[J].J Orthop Trauma, 2002, 16 (5) :323-329.

胫骨平台骨折手术治疗临床体会 篇6

1 资料与方法

1.1 病例资料本组61例, 闭合性骨折58例, 开放性骨折3例;

男48例, 女13例;年龄19岁～66岁, 平均年龄38.7岁。按Schatzker分型, Ⅰ型12例为外侧平台劈裂骨折, Ⅱ型16例为外侧平台劈裂加塌陷骨折, Ⅲ型18例为外侧平台塌陷骨折, Ⅳ型8例为内侧平台骨折, Ⅴ型3例为双侧平台骨折, Ⅵ型2例为双髁及胫骨干骺端骨折。合并伤:侧副韧带损伤4例, 腓总神经损伤1例, 半月板损伤4例。骨折致伤原因:交通事故41例, 坠落伤16例, 砸伤3例, 平地摔伤1例。

1.2 手术方法根据骨折类型、全身状况及局部软组织情况选择治疗方法。

Ⅰ型无移位骨折, 行空心加压螺钉固定。Ⅱ型、Ⅲ型采用膝外侧切口, Ⅳ型采用膝内侧切口, Ⅴ型、Ⅵ型根据骨折情况采用外侧或双侧切口。切开关节囊和冠状韧带, 检查半月板和韧带的损伤情况, 从半月板下方显示胫骨平台, 尽量保留半月板, 暴露骨折端, 观察平台的塌陷情况, 对关节面塌陷的骨折于胫骨近段撬起骨折块, 整复关节面, 临时固定, 胫骨近端骨折缺损处嵌入自体髂骨, 修复骨缺损并进行韧带修复。C形臂X线机观察复位满意后, 取事先选好的松质骨螺钉, 解剖型钢板内固定。缝合冠状韧带, 修复损伤的半月板及韧带。术后加压包扎石膏托固定。

1.3 术后处理及功能锻

炼术后常规使用抗生素, 所有患者72 h后行股四头肌锻炼, 8 d～10 d开始CPM机被动锻炼。术后根据X线片骨折愈合情况4个月开始部分负重, 6个月完全负重。

2 结果

61例患者均获得随访, 时间8个月～30个月, 平均15个月, 术后复查X线片骨折全部基本愈合。膝关节功能评分采用Rasmussen[1]评分法, 优37例, 良16例, 可6例, 差2例, 优良率达86.88%。

3 讨论

最大程度恢复膝关节的功能 (平整的关节面、正常的力线、稳定的关节、充分的软组织愈合、功能范围的活动及最终不继发退行性骨关节炎) 是胫骨平台骨折手术治疗的目的。随着内固定技术的发展和更新, 手术治疗胫骨平台骨折取得了良好的疗效。SU等对38例患者进行手术后随访, 满意率87.2%, 赵文明等[2]采用钢板内固定16例复杂胫骨平台骨折的功能满意率为88%, 这与笔者本组的临床随访一致。

本组12例Ⅰ型骨折除采用经皮内固定外, 其余49例采用切开复位解剖板内固定, 胫骨近关节部解剖形状类似不规则的三角形, 解剖钢板是按照胫骨关节部位解剖特点设计, 能与关节部骨面贴附, 易于保持复位, 钢板近端有多孔, 孔的特殊性形状及位置能保证螺钉向各个方向拧入, 维持坚强的内固定, 同时钢板较薄, 有利于伤口愈合。笔者在术中尽量避免广泛剥离以减少血供破坏。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采用C形臂检查关节面, 尽量避免切开关节囊, Ⅴ、Ⅵ型骨折尽量避免双侧切口;对复杂骨折进行CT三维重建检查。本组5例复杂骨折采用三维CT检查, 以明确骨折移位程度。骨折复位后行X线电视透视, 以确保固定位置及复位良好, 本组61例无1例因内固定位置不佳而行二次手术。对于高龄或骨质疏松、平台塌陷患者均需植骨, 尽管手术治疗胫骨平台骨折取得了良好的疗效, 但仍有并发症的发生, 影响手术疗效。通过本组资料的随访, 结合国内外文献, 笔者体会到手术治疗胫骨平台骨折应注意以下几个方面:

3.1 骨折复位问题, 张贵林等[3]总结了7种手术复位不佳的原因: (1) 与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转, 塌陷; (2) 骨折本身有压缩, 而手术时未将压缩撬起; (3) 植骨不实, 且螺钉拧得过紧, 造成关节面再次移位; (4) 未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨; (5) 骨折整体复位垫起不足; (6) 手术中摄X线片投照角度不佳, 造成复位良好的假象; (7) 骨折端过多填塞植骨, 造成骨折分离移位。笔者认为术前对膝关节进行三维重建, 能准确显示骨折的特征, 准确判断骨折的性质和程度, 是取得手术满意疗效的前提, 手术时依据骨折的类型, 选择适当的手术入路, 充分暴露胫骨平台骨折的关节面, 彻底清理骨折面, 在直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨, 以提高骨折复位的满意度, 同时对关节内交叉韧带及半月板一并修复, 提高关节的稳固性。

3.2 胫骨平台内侧骨折且塌陷及软组织状况不佳的患者, 笔者常采用双侧切口内侧骨折撬起植骨支撑外侧钢板固定, 或者外固定架固定。这样既能坚强固定骨折, 又可以减少软组织坏死钢板外露等一些严重手术并发症的发生。

3.3 年龄与骨质疏松。骨质疏松不能形成坚强的内固定, 是高龄患者手术后疗效差的主要原因, 骨质疏松患者骨折时, 骨折往往呈粉碎性, 关节面塌陷严重, 内固定效果差, 高龄患者关节面本身蜕变, 易发展为骨节炎, 本组3例创伤性关节炎均为老年患者, 年龄均在55岁以上, Ali等[4]对42例患者术后随访, 60岁以上内固定失败率79%。笔者认为对年龄较大的骨质疏松患者, 术后加强膝关节功能锻炼1年后可行膝关节置换。或者早期行保守治疗, 保护膝关节软组织的功能完整性, 待骨折愈合后行关节置换。

3.4 膝关节早期功能恢复问题。解剖钢板内固定能形成较为良好的支撑固定, 有利于膝关节早期功能锻炼, 但过早负重可导致关节面塌陷, 甚至内固定断裂。Ali[4]报告10例6周内负重8例失败, 另有36例术后10周开始负重, 失败率仅25%, 本组61例均在术后3 d行股四头肌锻炼, 10 d行CPM机小范围锻炼, 早期锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢, 防止关节面粘连和关节挛缩。笔者认为术后3个月内避免负重, 16周扶拐部分负重, 6个月完全负重, 高龄患者及骨质疏松者负重时间较晚, 需根据X线检查情况而定。年青患者负重锻炼较早, 平均

5 个月, 笔者随访61例患者, 1例60岁患者12周完全负重致钢板断裂平台塌陷移位骨折畸形愈合, 其余患者均未出现因过早负重而导致的并发症。

摘要：目的总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果, 分析影响手术效果的相关因素。方法回顾性分析2004年4月-2008年4月收住的61例胫骨平台骨折手术后患者资料。骨折类型按Schatzker分型, Ⅰ型12例, Ⅱ型16例, Ⅲ型18例, Ⅳ型8例, Ⅴ型3例, Ⅵ型2例。Ⅰ型患者采用闭合复位空心加压螺钉内固定, 其余病例分别采用切开复位, 解剖钢板内固定, 有骨缺损者自体植骨。根据X线片骨折愈合情况, 术后3个月部分负重, 5个月完全负重。结果61例患者均获得8个月30个月的随访, 平均15个月, 关节功能评分采用Rasmussen评分法, 优良率86.88%。3例患者出现创伤性关节炎, 1例出现关节僵硬。结论手术是治疗胫骨平台骨折的有效方法, 术前对创伤的全面了解及充分的准备, 稳定的内固定, 术中精确及准确的操作, 术后准确的关节功能康复治疗是提高疗效的关键。

关键词：胫骨平台,骨折,内固定,功能康复锻炼

参考文献

[1]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1973, 55 (7) :1331~1350

[2]赵文民, 郭晓山, 王振文, 等.同种异体骨加钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2007, 23 (2) :94~96

[3]张贵林, 荣国威, 吴新宝, 等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (4) :219~221

胫骨平台骨折手术治疗临床分析 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者48例，男36例，女12例，年龄18～67岁，平均年龄42岁。按Scharzker分型[1]，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型20例，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例，Ⅴ型10例，Ⅵ型2例，合并韧带损伤6例，半月板损伤4例。均为闭合性骨折。

1.2 手术方法

本组48例，根据骨折类型分别采用松质骨螺钉，单侧支持钢板，双侧支持钢板进行内固定。术中发现交叉韧带，半月板损伤的进行相应处理，对于明显下陷的平台骨折均采用自体髂骨植骨，对于软组织损伤严重、水肿剧烈的患者，临时外固定，待肿胀消退，骨性标记明显，皮纹出现时再行手术。术后大部分不用外固定，2周后开始膝关节功能锻炼，以CPM机锻炼为主。用外固定者一般4～6周，然后去除外固定进行屈膝功能锻炼。

2 结果

本组经过6个月～3年的随访 (平均16个月) ，48例均获得临床愈合。治疗效果按膝关节疼痛、活动功能和X线检查结果综合评定[2]：优：无疼痛，关节活动范围≥正常90%，X线示对位对线良好，已骨性愈合，关节间隙正常。良：轻微疼痛，关节活动范围达正常的70%～80%，X线示骨折块抬高<2mm，已骨性愈合。可：轻度疼痛，关节活动范围达正常的50%～69%，X线示骨块抬高2～5mm，已骨性愈合。差：疼痛明显，关节活动范围<正常50%，X线示骨块抬高>5mm，已骨性愈合。本组48例，优36例，良6例，可4例，差2例，优良率达87.5%，疗效满意。

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折为高能量创伤引起, 易造成胫骨平台的塌陷, 胫骨髁的分离移位, 同时常伴有交叉韧带半月板的损伤。

而膝关节是人体最重要的负重关节与活动频率最高的关节, 其理想的功能取决于关节内的稳定性、协调性, 正常的负重分布和正常软骨的生物特性[1]。因此骨折后治疗在于确保关节面的平整, 良好的骨折复位固定, 早期膝关节功能锻炼。根据随访, 发现手术内固定方式, 植骨与否, 膝关节功能锻炼时机, 与疗效有明显的影响。

3.2 术中植骨关节面精确复位与稳定是关节软骨修复的必要条件[2]。

胫骨平台骨折常可引起平台塌陷，松质骨压缩造成相对骨缺损，如不植骨，则引起松质骨空洞，关节面下陷不稳。我们通常采用关节面下方的开窗撑起关节面，缺损处自体植骨。术中发现交叉韧带，侧副韧带半月板有损伤者，须同时修复或切除，恢复膝关节的稳定性。

3.3 屈膝功能锻炼时机

屈膝功能锻炼的开始时间与膝关节功能的恢复有重要关系。我们认为有坚强内固定者一般术后2周开始膝关节功能锻炼，以CMP机为主。对交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤者，一般外固定4周左右，然后去除外固定作屈膝功能锻炼。

参考文献

[1]Schatzker J, McBroom R, Bruce D.The tibia/Fractute, The Tonmto experience, 1968～1975[J].Clin Orthop, 1979 (138) :94.

胫骨平台骨折的手术治疗进展 篇8

关键词：胫骨平台骨折,进展,治疗

随着经济的迅速发展, 生活节奏的不断加快, 由交通事故或工伤造成的胫骨平台骨折不断增多。胫骨平台骨折是一种经关节的骨折, 受伤时, 大多数创伤较重, 引起较严重的关节内劈裂骨折、塌陷, 并且常合并软骨、关节韧带与半月板的损伤。因此, 此种骨折并发症多、诊治复杂, 仍然是临床骨科中治疗的难题之一。现从治疗原则、手术入路、手术方式等对胫骨平台骨折的手术治疗进行综述。

治疗原则

胫骨平台骨折为累及关节的骨折, 治疗时应该坚持关节内骨折的一般治疗原则, 要保证关节面的平整、力线正常、关节的稳定、软组织的愈合、不继发退行性骨关节炎等。传统的观点认为关节内骨折要求解剖复位, 对骨折处坚强内固定, 以保证关节面平整。但是, 由于把重心放在固定骨折断端, 而忽略的皮肤软组织的损伤程度, 临床上常常引起严重的并发症, 如伤口感染、皮肤坏死、关节僵直等。因此, 在治疗时, 骨折和皮肤软组织损伤应综合考虑。对于胫骨平台骨折的手术指征, 专家持不同意见。Lobenhof-fer认为关节面塌陷、移位超过2 mm时需手术治疗。Bennett和Brownern认为, 关节面塌陷、移位>5mm或轴线对位不良>5°即行手术治疗。因此关于手术的指征大致可考虑以下几个方面: (1) 关节面的塌陷程度; (2) 骨折的移位及碎裂程度; (3) 骨折造成关节的力线不良程度。再具体考虑患者的年龄、骨质情况、骨折分型、骨折周围皮肤软组织损伤情况、对膝关节功能的要求, 来决定是否手术治疗。

手术入路

传统使用膝前正中切口, 沿切口可使胫骨平台大部分关节面获得复位并且能够保证骨折的稳定性。但是复杂胫骨平台骨折常常累及后髁, 由于视野的因素导致其无法获得解剖复位。另外, 由于胫骨近端软组织覆盖条件较差, 为强迫获得后髁的复位势必会广泛剥离周围肌肉等软组织, 导致术后切口感染、皮肤坏死以及伤口不愈合, 且由于对周围血运的破坏, 可增加骨折不愈合的概率。膝前外侧联合后内侧手术入路切口可以避开胫前缺血区, 前外侧切口充分暴露外侧胫骨平台且外侧有较丰富的肌肉组织可以较好的覆盖钢板, 而内侧柱由于较表浅易暴露, 因此后内侧切口可获得直视下的骨折复位。但是, 由于联合手术入路切口无法直接显露胫骨平台后外侧骨折块, 不能将骨折块解剖复位, 对累及后外侧骨折的治疗效果欠佳。

夏瀚等采用经膝外侧腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折[1], 能充分暴露后外侧髁, 直视下撬拨后外侧塌陷骨块并行植骨及支撑钢板内固定, 取得较好的治疗效果。曹靖等报道采用后外侧入路治疗胫骨平台后侧骨折23例, 随访>12个月, 认为此入路具有对骨折部位起到很好的显露及复位稳定等优点[2], 且在治疗效果及患者膝关节功能恢复情况等方面明显优于其他治疗方式, 适合应用于以后侧骨折为主的胫骨平台骨折。

手术方式

内固定技术:目前胫骨平台骨折的内固定观念已从传统的单纯强调坚强内固定到现在的生物学内固定观念, 过去片面强调骨折关节面的坚强内固定及解剖复位, 由于手术切口大、软组织剥离广泛、手术时间长, 造成局部皮肤软组织损伤严重, 远期并发症较多。随着人们认识的不断提高, 微创观念得到了越来越多人的认可, 微创内固定系统 (lessinvasive stabilizaion system, LISS) 应运而生。微创内固定系统 (lessinvasive stabilization system, LISS) 是基于微创外科原则的一种新型内固定系统, 称为“内置的外固定支架”, 是因为锁定螺钉能够与钢板紧紧的锁在一起, 成为一个整体, 能够像外固定架一样, 保证骨折部位的稳定性, 因此适用于骨质疏松的老年患者。此外, 由于LISS置于体内, 不暴露于外界, 使骨折患者行动方便。LISS钢板具有解剖钢板的优点, 手术时不需要将钢板折弯、塑形, 钢板很容易放置在胫骨近端表面, 降低了手术难度。孙俊刚等报道了19例胫骨平台骨折应用LISS钢板取得了较好的疗效[3], 与解剖板疗效相当, 但采用LISS技术后术中组织损伤小, 手术时间短, 更有利于患者功能恢复。但是LISS在临床使用过程中仍然有一些并发症, 如骨折复位不良、骨折畸形愈合、平台塌陷等。

关节镜技术:传统手术的重点是对骨折的解剖复位及坚强内固定, 对于韧带及半月板等损伤Ⅱ期处理, 并且由于追求对骨折的解剖复位, 常常需广泛剥离皮肤软组织, 容易引起伤口感染、皮肤缺血坏死等并发症, 甚至对韧带、半月板等造成二次损伤。随着关节镜的发展, 关节镜下治疗胫骨平台骨折已经是很成熟的手术。在膝关节的辅助下, 不仅能够直接观察骨折块的形态、移位程度、压缩塌陷情况, 而且能够发现关节软骨、韧带及半月板的损伤程度, 及时发现并Ⅰ期修复。相对于传统手术, 膝关节境手术切口小, 不广泛剥离软组织, 减少关节感染、术后膝关节顽固性疼痛的发生。近年来, 膝关节境已广泛应用于胫骨平台骨折的治疗, 并取得了显著的疗效。Dall'oca等将100例胫骨平台骨折患者分为切开复位内固定和关节镜辅助固定两组, 并随访12~16个月, 认为关节镜辅助下固定骨折可提高SchatzkerⅡ-Ⅲ-Ⅳ组的临床疗效, 对于SchatzkerⅤandⅥ临床效果较差, 但是可减少术后感染的发生。庾明通过比较关节镜下微创锁定钢板固定和传统切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折 (TPF) 的疗效, 证实关节镜疗效显著优于切开复位钢板内固定治疗。

外固定架技术:复杂胫骨平台骨折往往由高能量损伤引起, 常伴有严重的皮肤软组织损伤, 受伤早期肢体肿胀严重, 甚至出现张力性水泡。传统手术方式为前外侧及后内侧入路, 双钢板坚强内固定, 虽然骨折块固定稳定, 但是术后并发症较多。因此, 外固定架对于治疗复杂胫骨平台骨折是很好的选择。外固定支架对软组织损伤小, 骨折处没有受到异物的破坏, 保证了骨折愈合的良好环境, 有利于软组织及骨折的愈合, 降低了皮肤坏死、不愈合、伤口感染等并发症的发生。尽管单臂外固定架使用较方便, 但是很难固定关节附近较细碎的骨折块, 因此高能量胫骨平台骨折往往采用组合式外固定架治疗。白克文等应用组合式外固定架结合有限切开内固定分期治疗13例SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折[5], 膝关节功能按照Rasmussen评分标准, 优良率84.6%。

参考文献

[1]夏瀚, 易成腊, 孙云, 等.经膝外侧腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折[J].骨科, 2014, 5 (3) :151-157.

[2]曹靖, 王吉山, 康晓琪, 等.胫骨平台后侧骨折的手术治疗[J].现代生物医学进展, 2014, 14 (2) :326-329.

手术治疗胫骨平台骨折 篇9

【关键词】胫骨平台后柱骨折；后侧入路手术；HSS膝关节评分

【中图分类号】R687.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0215-01

胫骨平台后柱骨折是一种特殊的关节内骨折[1]，占全身骨折的1%左右，关节面压缩和位移是其主要症状。因所处位置特殊，神经血管较多，复位固定有一定难度，若不能及时治疗，易引起创伤性骨关节炎或导致关节面塌陷，从而使患者膝关节功能严重受阻[2]。近些年来，该病发病率有所提升，治疗技术也不断改进。我院采用后侧入路手术，取得显著效果，现回顾分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2012年1月—2013年10月在我院接受过后侧入路手术的胫骨平台后柱骨折患者80例，男44例，女36例，年龄18—70岁。其中因交通事故所致33例，重物砸伤20例，高空坠落所致12例，其他原因15例，经X线和CT检查，确诊为胫骨平台后柱骨折，且全部为单侧骨折。排除心肾功能严重不足者、合并血管、神经损伤者，所选80例患者均签署手术知情同意书。

1.2方法

术前均经过膝关节正侧位拍片、CT平扫和三维重建。对患者予以腰硬联合麻醉，令其保持俯卧位，施行常规后侧入路手术。首先是后内侧入路，闫患者腓肠肌和半腱肌中间的缝隙切入，将半腱肌轻轻切开，剥离骨膜，使胫骨后内侧关节面暴露出来，以方便手术继续；其次是后外侧入路，沿着患者股二头肌腱后缘切成“S”形切口，将深筋膜切开后，分离神经和肌腱；同时从患者腓肠肌外侧与比目鱼肌间隙切入，使得胫骨后外侧得意暴露。患者骨折部位暴露后，可开始复位固定，结合患者各自骨折情况确定适宜的内固定方法。随访修复关节囊和肌肉，在关节囊外放置引流管。整个手术过程中做好镇痛处理工作，采取预防感染措施。

1.3疗效判定

治疗效果通过骨折愈合情况及膝关节评分来判定：①骨折愈合情况，术后1周及术后12个月时通过X片观察患者不同时期的骨折愈合情况，包括胫骨平台内翻角度、内侧平台后倾角和外侧平台前倾角三项指标；②术后12个月时膝关节功能评分：选取疼痛、功能正常程度、屈曲畸形、肌力、关节稳定性、活动范围6个项目，分数依次设为30分，25分，15分，10分，10分，10分。6个项目的分数之和超过85分为优秀，70—85分为良好，60—70分为一般，低于60分为较差，计算优良率。

1.4统计学分析

本次研究使用统计学软件SPSS17.0对所有数据展开分析，以（X±s）形式表示计量资料，采用t检验；计数资料以百分比形式表示采用χ2检验，若P<0.05则二者间存在显著差异，且具有统计学意义。

2结果

2.1术后1周与术后12个月骨折愈合情况对比

术后12个月对患者进行随访检查，其骨折愈合情况良好，与术后一周无明显差异（P>0.05），无统计学意义，说明保持良好。

3讨论

胫骨平台后柱骨折多由膝关节在屈位或半屈状态时受到较大的内外翻应力所致，而原始骨折线也随之形成冠状面。以往将胫骨平台骨折大致分为AO分型、Moore分型等几种[3]，均以膝关节X线片为标准，不能准确描述胫骨平台后柱骨折。如今利用CT扫描技术提出了三柱骨折分型，是传统的一大突破。如何复位固定对胫骨平台后柱骨折患者极为关键，但临床手术难度较大，所以必须选择最合适的入路。若采用传统入路方法，易损伤韧带和周围神经，且显露不彻底，不方便手术。后侧入路手术则能够将骨折部位彻底显露出来，同时又不容易伤到腓肠肌周围神经血管，在当前应用较广。此次研究80例患者，只有3例在手术时内侧血管遭到损伤，手术后完全愈合[4]。

后侧入路手术在应用中有几点需要注意：①后内侧入路，切口浅筋膜内确保隐神经和大隐静脉不会受到伤害，若雨后外侧作联合切口，应保持适当距离，至少7cm；②后外侧入路，腓总神经和腓肠外侧皮神经要充分显露，但又不能被损害，经后外侧入路时有时腓骨小头会妨碍骨折端的显露和复位，可切除部分腓骨小头，但要保留二头肌的止点；比目鱼肌可在腓骨小头止点处部分离断，然后与腓肠肌外侧头及腘肌一起牵向内侧，也可在腘肌及比目鱼肌间隙间进入。

本次研究结果显示，80例胫骨平台后柱骨折患者接受后侧路手术取得显著效果，治愈率和骨折愈合情况较为良好，且患者术后膝关节功能恢复较快。由此可知，后侧入路手术具有安全、固定可靠等优点，值得推广应用。

参考文献

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胫骨平台后方剪力骨折的手术治疗 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11 例患者, 男8 例, 女3 例;年龄18~56 岁, 平均36.3 岁;左膝4 例, 右膝7 例。外伤原因:车祸6 例, 矿井下煤块塌方压砸伤5 例。胫骨平台内后髁骨折4 例, 后外髁骨折3 例, 累及后内、外髁4 例;1 例伴有髌骨开放性骨折, 1 例伴有内侧半月板损伤, 3 例伴有外侧半月板损伤, 1 例伴有内外侧半月板损伤同时有前交叉韧带断裂;没有合并神经及血管损伤的病例。合并颅脑损伤2 例, 合并肋骨骨折血气胸1 例;骨折发生至手术时间7~14 d。

1.2 辅助检查

在前后位X线片上表现的很不明显, 关节面的塌陷显示不清楚;CT检查及三维重建可以清楚显示骨折的情况;MRI检查可以了解半月板、侧副韧带、交叉韧带损伤情况;综合这些检查明确损伤的情况, 以便术前制定出详细的手术方案。

1.3 手术方法

所有患者均采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉, 大腿根部使用气囊止血带, 俯卧位, 胸腹部置马蹄垫枕悬空。髌骨下方垫枕, 术前半小时预防性使用1剂抗生素, 手术时间超过3 h的追加1剂抗生素。

1.3.1 手术入路

后外侧入路:切口在膝后方关节线上4 cm处股二头肌肌腱的内侧缘开始, 沿该肌腱向下至腓骨小头下方约7~8 cm, 沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经, 注意保护腓总神经, 自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开, 结扎切断膝上外侧血管束, 自■肌和比目鱼肌之间分离并显露后外关节囊和胫骨平台外后髁, 沿关节线切开后关节囊, 可以探查外侧半月板后角。向上牵开外侧半月板后角, 可显露胫骨后髁的关节面, 并探查关节面损伤情况。

后内侧入路:切口在关节线上5 cm沿半腱肌内侧缘开始至关节线水平, 经胫骨内后髁内缘, 沿胫骨内后髁内缘向下走行至关节线下7~8 cm, 于半腱肌腱和腓肠肌内侧头间隙进入, 可以使胫骨内后髁获得充分的显露。沿关节线切开后关节囊, 可探查半月板。向上牵开内侧半月板后角, 可显露胫骨后髁的关节面。如切口需要向远端延伸, 可部分切开比目鱼肌的起点, 骨膜下剥离, 可获得直到胫骨下段1/3处的充分显露。

1.3.2 固定方法

暴露骨折块后, 使膝关节伸直或轻度过伸, 骨折块直视下复位, 确定内侧或外侧柱力线恢复后, 暂时用克氏针固定。根据压缩情况决定是否植骨, 用3.5 mm螺钉“T”型支撑钛板或有限接触加压钢板, 置于胫骨后方适合位置, 骨折块移位的反方向固定骨块, 必要时结合松质骨螺钉固定。若侧副韧带、半月板有损伤, 则一期修补缝合, 前交叉韧带无法一期修复的, 可等二期处理。C型臂X线机透视确认关节面恢复及螺钉未穿透关节面。

1.4 围手术期处理

围手术期使用抗生素预防感染, 使用肝素钠预防深静脉血栓。术后抬高患肢, 使用弹力绷带固定1周以减少积血。术后3~4 d后进行股四头肌收缩练习, 术后3周开始用CPM机功能锻炼, 直至膝关节屈曲接近90°。患肢负重最早手术后12周开始。于术后即刻、术后1、3、6、12个月时X线检查, 测量胫骨平台后倾角和内翻角的度数, 以及测量膝关节的屈曲及伸直度数。

2 结 果

患者从受伤到手术为5~12 d, 平均时间为8.5 d, 手术时间85~195 min, 平均105 min, 无输血, 住院时间19~35 d (平均23 d) 。术前有塌陷的胫骨后侧平台术后均恢复高度。全部患者中, 1 例术后出现下肢静脉血栓。术后患者没有出现皮肤或深部感染, 也无内固定松动或断裂的情况发生, 未发现骨折再移位。

本组11 例患者全部获得8个月以上的随访, 随访时间8~26个月, 平均13.5个月。骨折愈合时间12~24周, 平均16.5周。膝关节屈伸幅度:术后1.5个月60°~100°, 平均65°;术后3个月70°~115°, 平均85.2°;术后6个月膝关节屈伸范围:95°~125°, 平均100.6°。术后12个月, 膝关节HSS评分80~92分, 平均90.5分。

典型病例为一男性患者, 41 岁, 胫骨平台后方剪力骨折, 影像学资料 (见图1~3) 。

3 讨 论

3.1 骨折分型

目前我们教科书中胫骨平台骨折的Schatzker分型法, 没有包含后髁骨折, 本型骨折X线正位片上其累及内髁或外髁, 但侧位片上胫骨干的前方与关节面的前方是连续的, 不适合Ⅵ型, 也不是Ⅴ型, 它似乎符合AO/OTA的“C”型 (双髁骨折) , C型骨折为完全关节内骨折, 但从侧位片上胫骨干与关节面的前方是连续的, 为部分关节内骨折, 所以它又更接近“B”型骨折。只有Khan的分型系统区分了胫骨平台后髁的骨折 (以P1表示后外侧, P2表示后内侧) [1], 但他的分型过于分散, 缺少对不同X线片表现骨折的共性归纳, 不利于临床结果的比较。胫骨平台后方剪力骨折对现有的分型系统提出了挑战, 如何将胫骨平台后髁骨折整合入现有的骨折分型中甚至提出全新的包含后髁骨折的胫骨平台骨折分型系统, 是目前面临的问题。Schatzker分型法为广大的临床骨科医生所认可, 它的特点是简单实用, 临床上应用起来很方便。它把胫骨平台骨折分为六型, 每一型都有相对应的手术入路和固定方法, 并且预后相同。为了使之更加完善, 作者建议在其Ⅵ型基础上, 增加此型为Ⅶ, 使之更加全面, 以便临床更好掌握和应用。

3.2 手术入路的选择

对于胫骨平台后方骨折, 传统的前方入路并不能对其进行有效的暴露。若以前内侧手术入路显露后内髁, 向后剥离时易造成鹅足部的过度剥离, 损伤内侧副韧带, 剥离范围大, 且后方显露困难, 皮瓣血运障碍发生的可能性增加, 尤其是在高能量损伤合并膝关节周围软组织损伤时更是如此。而前外侧入路显露胫骨后外髁时, 由于腓骨头和腓总神经的阻挡, 根本无法显露后外髁。即便通过胫骨前方开骨窗, 再撬拨复位也相当困难, 而仅以拉力螺钉固定未使用支撑板不能确保后方骨折块的坚强固定, 继发再移位不可避免。 Lobenhoffer等[2]在1997年最早报道了经后内侧和后外侧入路可治疗胫骨平台后方骨折。方法是, 在内侧副韧带和后斜韧带的间隙进入后内侧;后外侧入路经股二头肌肌腱的内侧缘进入, 但需经腓骨颈截骨才能暴露胫骨后外侧。2005年Bhattacharyya曾使用后方单一“S”型入路治疗此类骨折, 但他的方法需要切断腓肠肌内侧头[3]。2008年陶杰等[4]提出改良侧后方入路, 其优点不涉及膝关节的稳定结构 (内侧副韧带和后斜韧带) , 后外侧入路中不需要切断腓骨头。

本组病例采用经后内侧和后外侧入路。后内侧切口自移动性均较大的半腱肌腱和腓肠肌内侧头间隙进入, 可以使胫骨内后髁获得充分的显露;后外侧入路沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经, 不切断腓骨小头, 自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开, 自肌和比目鱼肌之间显露后关节囊和胫骨平台外后髁, 沿关节线切开后关节囊, 向上牵开外侧半月板后角, 可显露胫骨后髁的关节面。其优点是:a) 避免了经前方切口带来的剥离范围大且后方显露困难的缺点;b) 减少了切口和软组织并发症;c) 不需切断腓骨小头;d) 能够很好的显露骨折部位, 使骨块的复位和内固定容易, 且屈曲膝关节有利于放松软组织, 使切口软组织更易牵开, 血管、神经不易损伤, 并可直接将支撑板置于最佳位置, 对骨块有很好的支撑作用, 做到坚强内固定。

3.3 骨折及膝关节稳定结构的处理

胫骨平台骨折的手术治疗可恢复关节面的平整, 防止内、外翻和恢复膝关节的力线。将后方骨折复位后, 往往会发现关节软骨面塌陷, 要恢复关节面平整, 需要通过植骨来实现, 植骨过多会导致平台增宽和向外侧移位, 平台增宽超过4 mm和向外移位超过8 mm, 就会改变下肢的正常力线[5]。因此, 要注意掌握好植骨的量。骨折复位后需考虑如何固定, 前方入路拉力螺钉固定后髁骨折, 容易发生再移位, 同时使股骨后髁失去支撑而进一步破坏膝关节的力线。因此不论是单纯后内髁、后外髁, 还是合并有其他柱的骨折, 都需要后方支撑钢板的支持, 以防止发生再移位。本组选用3.5 mm“T型”锁定钢板或有限接触加压钢板于胫骨后内或后外侧固定骨块, 必要时选择性配合使用拉力螺钉加强固定, 在帮助骨折复位的同时对抗骨折向后下移位的趋势。

胫骨平台骨折合并周围软组织特别是韧带损伤的诊断和治疗, 临床上容易遗漏和忽视, 从而导致膝关节不稳定而产生创伤性关节炎[6]。术前的磁共振检查是必需的, 磁共振检可以帮助我们了解侧副韧带、半月板、前后交叉韧带损伤情况, 术前应充分考虑是否能一期全面修复, 一般情况下侧副韧带、半月板能够一期处理, 后交叉韧带于胫骨平台后方止点损伤或撕脱骨折可以一期处理, 若是前交叉韧带及后交叉韧带于胫骨平台后方止点以外的损伤一期处理比较困难, 我们建议待骨折愈合后再经关节镜下修复重建。本组病例中的内外侧副韧带损伤均一期修复, 半月板撕裂也是同期处理, 前交叉韧带无法一期修复的, 可等二期处理。膝关节后外侧的是维持膝关节稳定性的重要结构。后外侧入路中, 有时需要顺肌纤维方向切开肌才能获得很好的骨折端显露, 关闭前一定要仔细的缝合。斜韧带起自半膜肌肌腱, 作用为加强关节囊中央后部, 由后内侧暴露骨折端时注意辨识, 发现损伤时也需要修复。

摘要：目的 探讨胫骨平台后方剪力骨折的分型、手术入路及手术效果。方法 2004年6月至2009年2月, 采用后内侧或后外侧以及后内侧+后外侧双切口入路治疗胫骨平台后方剪力骨折11例。后内侧入路经由半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头间隙, 后外侧入路自肌和比目鱼肌间隙分离显露后外侧髁。骨折块直视下复位, 用3.5 mm“T型”锁定钢板或有限接触加压钢板于胫骨后内或后外侧固定骨块, 必要时结合拉力螺钉一起固定骨块。侧副韧带、半月板损伤一期修复, 前交叉韧带损伤二期修复。结果 11例患者全部获得8个月以上的随访, 随访时间8～26个月, 平均12.5个月。术后1.5个月60°～100°, 平均65°;术后3个月70°～115°, 平均85.2°;术后6个月膝关节屈伸范围:95°～125°, 平均100.6°。术后12个月膝关节HSS评分80～92分, 平均90.5分。无一例发生手术区皮肤坏死、感染或内固定松动。结论 将此分型加入Schatzker分型法中, 使之更加完善.本组所采用的后外侧或后内侧入路或双切口入路可充分暴露胫骨后平台, 减少前方大范围剥离所带来的软组织并发症, 直视下复位和固定骨折块可以充分防止力线的改变和骨折的再移位, 有利于患者良好的膝关节功能恢复。

关键词：胫骨平台后方骨折,分型,后方入路,膝关节功能,钢板固定

参考文献

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