严重感染（精选九篇）
严重感染 篇1
1 病例资料
患者, 男, 55 岁, 以间断性左下腹疼痛1 个月余入院。既往患高血压10 余年, 吸烟20 余年, 每天20 支, 未戒烟。初步诊断为肾结石, 高血压, 慢性阻塞性肺气肿。于2014 年2 月20日行左肾结石经皮肾镜碎石取石术, 手术时长4h 50min。术后第2 天出现心率加快, 血压低, 脉搏氧低, 呼吸急促, 心律齐, 各瓣膜未闻及病理杂音, 双肺底可闻及散在湿啰音, 腹胀, 无压痛, 叩诊鼓音, 血气分析示酸中毒。
2 治疗过程
患者术后第1 天, 病情持续加重, 呼吸费力, 血压低, 血氧饱和度低, 行气管插管, 考虑感染性休克, 体温高, 血常规示白细胞、中性粒细胞比例高, 调整抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦。术后第2 天, 患者病情仍无好转, 全院会诊。患者慢性阻塞性肺病存在, 加上手术刺激, 缺氧加重感染, 出现ARDS, 调整抗菌药物, 选用去甲万古霉素联合美罗培南。术后第4 天患者血肌酐升高, 体内仍有钠水潴留情况, 血常规示白细胞、中性粒细胞比例高, 血小板低, 提示感染重。球菌所产生的凝固酶往往致血小板低下, 抗菌药物治疗方案调整为替考拉宁联合美罗培南, 暂不考虑真菌感染, 不予抗真菌治疗。2 月27 日, 痰培养回示铜绿假单胞菌, 美罗培南中介, 头孢哌酮舒巴坦敏感, 调整为应用头孢哌酮舒巴坦。痰涂片真菌阳性, 加用伏立康唑抗真菌治疗。2 月28 日, 夜间高热, 应用物理降温后仍超过38℃ , 双肺呼吸音粗, 感染重, 应用高效广谱抗菌药物莫西沙星。3月1 日, 患者慢性阻塞性肺病、肺气肿并肺动脉高压、心力衰竭已纠正, 肺部炎性反应已基本控制, 改为无创呼吸机辅助呼吸, 继续抗感染治疗。3 月2 日, 晚间血氧饱和度低于0. 90, 给予翻身叩背吸痰后, 血氧饱和度仍不升, 血气分析示氧分压低, 二氧化碳潴留。床旁胸片示双下肺感染重, 继续抗感染治疗, 防止痰液阻塞。3 月5 日, 患者病情稳定, 神志清, 精神差, 复查胸片仍示双下肺感染, 较前略好转, 间断脱机, 给予莫西沙星口服。3 月5 日, 患者病情稳定, 饮食睡眠一般, 肺部听诊可闻及散在湿啰音。血常规示贫血, 白细胞、中性粒细胞比例高, 电解质正常。低蛋白, CRP高, 感染未完全控制, 继续抗感染治疗。3 月12 日, 患者病情稳定, 饮食睡眠可, 肺部听诊可闻及少量湿罗音。血常规提示感染控制可, 停用抗菌药物。具体见表1。
3 临床药学监护
3.1抗菌药物去甲万古霉素具有损伤肾小管的肾毒性, 且与血药浓度呈正相关。替考拉宁不但肾毒性小于去甲万古霉素, 而且穿透组织的能力强于去甲万古霉素。替考拉宁的副作用为导致血清肌酐短暂升高, 这与血肌酐监测结果相符合[3]。
3.2不良反应急性肾损伤 (acute kidneydys function, AKD) 是指肾小球滤过率突然和持续下降, 导致含氮 (如尿素、肌酐) 和非含氮代谢废物在血液中堆积, 从而引起的一种临床综合征。根据损伤的严重程度和持续时间的不同, 急性肾损伤可表现为严重的急性肾衰竭, 或仅表现为轻度的血肌酐升高[4]。患者治疗过程中出现血肌酐升高, 给予复方氨基酸 (9AA) 注射液治疗, 血肌酐恢复正常。
3. 3 护士执行情况 ( 1) 替考拉宁用注射用水溶解, 等泡沫消失后将其溶解在0. 9% 氯化钠注射液或葡萄糖注射液静脉滴注。 ( 2) 头孢哌酮舒巴坦与氨溴索可形成乳白色混悬液, 为配伍禁忌, 不能加入同一瓶液体中混合静脉滴注, 若先后静脉滴注中间也需加一步间隔液, 以免在输液管中混合而发生化学反应。
3. 4 药物相互作用奥美拉唑是CYP2C19 抑制剂, CYP2C19和CYP3A4 底物, 每天单剂40mg同时应用时, 伏立康唑的Cmax和AUCt分别增高15% 和41% 。无需调整伏立康唑的剂量。与伏立康唑合用时奥美拉唑的Cmax和AUCt分别增高116% 和280% 。因此当正在服用奥美拉唑者开始服用伏立康唑时, 建议将奥美拉唑的剂量减半[5,6]。
3. 5患者教育由于头孢哌酮舒巴坦易发生双硫仑样反应, 用药期间及停用后5d内禁止饮酒和服用含乙醇药物及饮料, 避免乙醇擦浴。
3. 6患者体温和白细胞依据患者体温和白细胞变化, 评估抗菌药物抗感染治疗效果, 为调整治疗方案提供参考。见表2、图1、图2。
4 讨论
抗菌药物已进入抗生素后时代。2004 年, 卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》[7]; 2012 年8 月1 日, 卫生部下发了《抗菌药物临床应用管理办法》[8]等一系列抗菌药物规范管理文件, 我国抗菌药物干预力度和行政管理日趋增强。临床药师的工作不仅包括对医嘱的干预, 也包括指导护士合理用药、对患者的用药教育。此外, 临床药师也应建立医学思维, 关注患者各项指标, 有整体意识, 改善患者自身机体状况才是治疗疾病的关键。关注治疗作用, 减少不良反应, 及时提出合理化给药建议, 才能提高临床合理用药水平, 改善患者生命质量。
(正常范围:44~133μmol/L)
参考文献
[1]李莉霞, 张金莲, 陈伦, 等.292例术后感染病例药学会诊分析[J].中国药师, 2014, 17 (1) :116-119.
[2]崔向丽, 林松, 邱爽, 等.外科临床药师参与术后抗感染会诊的实例分析[J].中国临床药理学杂志, 2015, 31 (19) :1968-1970.
[3]李莉霞, 张健, 李方, 等.术后感染患者特点及药学会诊治疗分析[J].中国医药, 2015, 10 (5) :715-720.
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[5]蓝晓红, 周永刚.临床药师在创伤术后枯草芽孢杆菌感染中的药学监护[J].抗感染药学, 2013, 10 (1) :68-70.
[6]李胜前, 刘福, 江承平, 等.药师干预前后Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物的效果评价[J].中华全科医学, 2015, 13 (8) :1232-1234.
[7]卫生部, 国家中医药管理局, 总后卫生部.抗菌药物临床应用指原则[S].卫医发[2004]285号.
严重感染 篇2
对于没有接种疫苗的老年人和有基础性疾病的人，奥密克戎变异株导致重症、死亡依然让人忧虑。他指出，根据香港卫生署提供的信息，香港特别行政区奥密克戎变异株流行时，未接种疫苗的全人群病死率达到2.87%，未接种新冠病毒疫苗的80岁以上老人病死率高达15.68%。另外，根据香港的一项研究显示，本次香港奥密克戎疫情中，与<30岁的人相比，≥60岁人群的死亡风险是其252倍。
新冠病毒早期症状
新冠病毒早期症状和一般病毒感染引起的感冒症状非常相似，有发热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛，咳嗽、咽喉肿痛以及胃肠道反应、并有轻度腹泻。随着病情加重会出现体温升高，胸闷气短呼吸困难，严重会出现脓毒血症感染性休克。
但也有存在无症状感染者，没有明显的临床表现。如果做咽拭子检查核酸呈阳性。
对于新冠患者还可以通过影像学检查，患者肺部会有多发小斑片影及间质改变，双肺多发磨玻璃影，应根据病情及时治疗。
新冠病毒后遗症
感染了新型冠状病毒的人可能会有后遗症，取决于感染时患者的病情轻重。对于无症状感染者或者是轻症患者，一般不会有后遗症，少数患者会遗留有味觉、嗅觉功能减退等后遗症。对于重症或危重症患者，由于肺损伤比较严重，可能后期会出现肺纤维化，影响到肺的呼吸功能。
如果有心脏、肾脏或者多脏器损伤的患者，会遗留有不同程度的脏器功能不全。在用药过程中，药物也会引起一些不良反应，例如应用激素的患者可能会有骨质疏松等后遗症。所以，对新型冠状病毒肺炎的患者，在康复期要进行呼吸功能的康复训练，可以增强呼吸功能，避免出现肺不张等后遗症。
新冠疫苗种类
1、腺病毒载体疫苗：是指把病毒的抗原基因插入无毒害的腺病毒载体中制成的疫苗，接种后腺病毒载体进入细胞，利用细胞的蛋白表达系统翻译出抗原蛋白，激发机体免疫反应，产生抗体，只需要注射1针，适合快速、大面积的接种;
2、灭活疫苗：是指通过对具有感染性的完整病毒采用加热、辐射或化学药品处理等方式进行灭活，使其失去侵染能力但保留免疫原性，经纯化后制得的疫苗，一般需要接种2针，2针之间的接种间隔建议≥3周，第2针应在8周内尽早完成;
3、重组蛋白疫苗：是将病毒的抗原基因重组承载于载体上，再将基因表达载体转化到受体细胞，如细菌、酵母或动物细胞中，利用受体细胞的蛋白表达系统生产抗原蛋白，经纯化而制成的疫苗，一般全程需要接种3针，相邻2针之间的接种间隔建议≥4周，第2针尽量在接种第1针后8周内完成，第3针尽量在接种第1针后6个月内完成;
4、减毒活疫苗：是指通过对野生毒株进行实验室连续传代培养，由获得的致病性大为下降的减毒毒株制成的疫苗;
5、核酸疫苗：被称为是继全病毒疫苗、重组亚单位疫苗后的“第三代疫苗”，包括DNA疫苗和mRNA疫苗，把编码的蛋白基因序列里的质粒载体，通过肌肉注射或微弹轰击等方法注入体内，使机体产生对该抗原的特异性免疫反应;
严重感染的开放性胫腓骨骨折的处理 篇3
【关键词】 开放性胫腓骨骨折；临床处理；严重感染
1 绪论
开放性胫腓骨骨折是临床常见的骨科急症之一，多因高能量损伤所致，创伤严重而且病情较为复杂，在骨伤科应对创伤救治中视为棘手的问题，如若早期处理不当延误了治疗时机，较易引起合并严重感染。临床上在对于有皮下软组织严重损伤或者有创面严重污染的病人，治疗难度很大。据统计，开放性胫腓骨骨折合并血管损伤的患者其截肢率可以高达60%以上[1]。我院收治了严重感染的开放性胫腓骨骨折病人共30例，现将临床治疗情况报道如下：
2 临床资料
2.1 一般资料 30例患者中男性患者共25例，女性患者共5例，年龄最大的46岁，年龄最小的23岁，平均年龄为（34±3）岁。导致骨折原因主要有：交通事故共24例，石头砸伤4例，高处坠下2例。左侧胫腓骨骨折的有10例，右侧胫腓骨骨折的有20例。骨折的部位主要发生在小腿上段的患者有8例，发生在小腿中段的有12例，发生在小腿下段的有10例。来院前创伤持续最长时间为3天，最短为2小时。入院前有15例患者已有明显的感染，余下的15例患者在清创后发生严重感染。
2.2 治疗方法 立即建立两条静脉通路，给予吸氧、留置导尿管，进行备血，同时彻底清创，尽快清除坏死组织及脓液，输液抗感染治疗，防止中毒性休克的发生。清创后不能急于缝合伤口，应视伤口发展情况，感染是否控制，以免组织继续化脓坏死，关闭切口后所有患者均行跟骨牵引，整复骨折给予固定。
2.3 疗效评估 临床痊愈：骨折处愈合，患肢与健肢等长，无成角及旋转畸形遗留，踝关节功能及步态正常。良好：骨折愈合，患肢尚留短缩小于2厘米，成角或旋转畸形在10-15度之间，踝关节活动与健肢相比差10度，但无跛行。有效：骨折愈合，肢体短缩大于等于2厘米，成角或旋转畸形在15-25度之间，踝关节活动与健肢相比大于20度，快步行进时可有跛行。差：肢体短缩大于2厘米，成角旋转畸形大于25度，踝关节活动僵硬，有畸形，骨不愈合或形成慢性骨髓炎，需用工具辅助行走。
3 结果
30例患者中有2例患者因创伤合并感染非常严重行截肢术，余下28例患者随访半年发现，其中痊愈的患者有14例，占构成比的46.67%，良好的患者有6例，占构成比的20.00%，有效的患者有4例，占构成比的13.33%，疗效差的患者有4例，占构成比的13.33%，总有效率为80.00%，临床观察疗效佳。具体见表1。
4 讨论
此文关于严重感染的开放性胫腓骨骨折临床观察发现，28例患者随访半年后临床痊愈的患者有14例，占构成比的46.67%，良好的患者有6例，占构成比的20.00%，有效的患者有4例，占构成比的13.33%，疗效差的患者有4例，占构成比的13.33%，总有效率为80.00%，临床观察疗效佳。
开放性胫腓骨骨折的感染主要与损伤的程度、部位与清创范围及清创的时间都有很大关系。由于小腿皮肤的解剖特点决定其容易发生大面积的皮肤剥脱、组织缺损等。在骨折后，软组织覆盖比较困难，导致血液循环不佳，随着损伤程度及伤口污染程度的增加，感染率也会相应地升高。清创时间若超过8个小时后，坏死组织清除不够彻底,全身脱水、贫血等会加重骨感染坏死的发生率。
临床上对于此病的治疗首先要把握住先救命后治病的原则，先排除掉会危及生命的相关因素，立即建立两条甚至更多的静脉通路、备血、留置导尿管，同时全身要相应地使用抗生素抗感染治疗，维持生命体征平稳，对于出现休克的病人應抗休克治疗。后对于骨折创伤口处给予早期清创，特别注意，对于损伤及污染严重的大创口，初期清创时不宜闭合创口，以免引起化脓造成组织坏死，选择合适的时机，以正确的方式进行固定，固定时间选择不当就会引起伤口感染恶化及骨髓炎的情况。为了解决敷料与创面发生粘连导致细菌在创面上存留造成创面的感染不易控制的问题，临床上应采取跟骨牵引加开放冲洗的疗法，有效地冲去创面脓性分泌物及细菌、毒素、坏死组织，还能保证引流通畅。严重感染的开放性胫腓骨骨折，大多数为挤压伤或砸伤所致，创面闭合比普通骨折困难，待创面肉芽形成后，再行游离植皮来覆盖创面[2]。
开放性胫腓骨骨折合并严重感染的患者应适当延长牵引的时间，1周后再行内固定或是外固定治疗，可以有效地控制住感染的进展。目前常用钢板、外固定架及交锁髓钉内固定，同时要保证局部血运的正常，使骨折加快愈合，控制感染，有利于进行早期功能锻炼。总之，对于本病的治疗应当在稳定患者生命体征和积极抗感染的前提下选择合适的固定方式，预防并发症及改善临床疗效至关重要。
参考文献
[1]陶纯全.开放性胫腓骨骨折合并严重感染的处理[J].医学信息，2010，9：2430-2431.
严重感染 篇4
中国动物卫生与流行病学中心主任、研究员吴延功指出, 从这三年的疾病流行情况来看, 一是禽流感呈现波浪式的流行特点, 以H9为主, 其次是H5。2009年的6月份至2010年的6月份, 禽流感的发病率低, 危害也较小。但估计有可能2010年6月份至2011年的6月份疾病流行会较为严重, 死淘率较高;二是其他的疾病主要以白血病为主, 并且J亚型的流行较为突出;三是法氏囊病的流行也较为严重。
吴延功以H9作为重点分析了近几年来疾病的流行特点:
季节不同表现形式不一。寒冷的秋冬季节主要以呼吸道疾病流行为主;炎热的夏季主要表现为病毒性肠炎和腹泻。
单独感染H9之后并没有固定的临床表现症状。通过病毒接种实验, 看不到H9的任何病变和症状, 曾采取肌注等多种方式攻毒后, 未发现H9有任何的临床表现症状。这说明H9并不单独感染, 也不致病, 只有继发或并发了其他的疾病之后才会表现出一些临床症状。因此, 在防控H9型禽流感时应将治疗与它一起作怪的疾病同步进行。
引起气管栓塞。针对当前有支气管栓塞症状的临床表现, 对这些栓塞物做过检测, 从中检测到了H9与传支病毒两种病毒, 而传支病毒正是刚刚免疫过H120中的病毒。但经多次检测发现, 传支病毒的检测率不到20%, H9不超过60%, 这说明形成栓塞的主要原因不只是来自于传支病毒或H9病毒, 还来自于其他的细菌感染。通过对上呼吸道感染细菌进行检测, 发现大都是革兰氏阳性菌, 而我们在治疗呼吸道疾病时, 由于看到的都是气囊炎、大肠杆菌病, 在治疗时多采用治疗革兰氏阴性菌药物, 所以效果不显著。在这里建议治疗呼吸道病时最好使用广谱抗生素或革兰氏阳性药物。
引起肾充血。鸡出现了肾肿、花斑肾和严重肾出血之后, 为什么使用了通肾药物效果不明显?原因就在于, 在前些年, 只有肾传支、传染性法氏囊病、中毒等才会导致个别的鸡出现这种肾。但现在在解剖的鸡只当中我们几乎都会看到肾肿、肾充血的病变, 实际上这多是由H9病毒引起的。禽流感是感冒的一种, 从中医的角度来讲感冒属于寒症, 但是一线的工作者看到鸡只肾肿, 就开始使用通肾药物, 结果是越用药效果越差, 死亡率越高。作为临床兽医, 一旦发现有这些病变, 首先应该选用一些用于滋补或保肝护肾的药物。当然如果诊断出确实是因传支引起的疾病而应用通肾药物是没有错的。在当前来讲, 肾充血可以作为H9的特征性病变来对待。
气囊中出现干酪样物引发气囊炎。当前, 在临床上多见胸、腹腔的气囊中出现干酪样物, 这一方面是细菌在作怪, 但最主要的还是霉菌毒素在作怪。霉菌毒素在养鸡过程中无处不在, 且易与H9混合感染。霉菌主要来源于饲料 (尤其是玉米) 和空气。笔者认为来源于空气中的霉菌是占第一位的。空气中吸附的霉菌孢子定植进入鸡的气囊后导致发病。对于此种原因引起的气囊炎, 一般用药物治疗难度很大, 须从饲养管理方面入手。食槽、发霉的垫料等, 尤其是饮水器发霉最快、最严重, 也是大家最容易忽视的环节。
肺脏病变。引起肺脏大面积坏死可以说是鸡发生流感的一个特征性病变, 因此在治疗流感时, 还要考虑到如何对肺脏进行修复, 以免出现更严重的心肺疾病 (心包积液、胸腔积液等) 。
吴延功还对禽流感与其他疾病混感之后的防控提出了建议:
禽流感与传支混感的防控。从统计到的数据发现, 在检测到传支的94例病例当中, 只有3例为单独感染了传支, 而73例是禽流感与传支的混合感染。因此, 对于有这种特征性病变的鸡只不能盲目地判断为仅仅是发生了传染性支气管炎。对于气管栓塞的控制, 建议采用蜂胶喷雾给药。
禽流感与新城疫混感的防控。新城疫与H9型禽流感混合感染发病率最高, 在临床上也是最常见的。突出的表现是新城疫疫苗免疫后的2~3 d就出现呼吸道症状或者新城疫症状, 这是H9、新城疫及细菌混合感染的结果。在我们检测到感染新城疫的有85例病例中, 单独感染新城疫的仅有4例。应在鸡免疫前和免疫时要加强保健。首先是增强鸡的抵抗力, 可以选用增强免疫的药物进行保健。一般免疫都是选在前三周进行, 这三周至少要进行1个~2个疗程的保健, 如果不保健的话, 鸡就极有可能发病。其次针对不同的鸡群合理应用抗生素;此外, 在免疫时须再次增强抵抗力。
他还指出, 通过观察发现, 禽流感、新城疫以及传支之间是一种交替关系。即当禽流感尤其是H9流行严重的时候, 新城疫和传支的流行较轻;当禽流感流行较轻的时候, 新城疫和传支流行较为严重。
禽流感与法氏囊病混感的防控。法氏囊疫苗多在14 d进行免疫, 但多在疫苗免疫后的第四天发生法氏囊病。这是由于现在采用的疫苗多是中等毒力, 法氏囊器官多在免疫4 d后开始萎缩, 相当于正常法氏囊的3/4, 鸡的免疫器官受到了侵害导致发病。它与单纯的法氏囊发病有所不同:一是无死亡高峰期, 死亡率多在1%左右;二是在治疗时注射抗体无效果, 死亡率不降反升。这实际上是H9型禽流感、法氏囊病及细菌混合感染引起的。防控上应选用中等偏弱的毒株;通过添加中药黄芪多糖等来增强鸡群的免疫力。
严重感染 篇5
1 资料来源
1.1 患者男性, 年龄34岁, 病史叙述者为患者本人。
T37.3℃, P 76次/min, R 18次/min, BP 110/80 mm Hg, 左上肢疼痛较重, 急诊以左肘上肢蚊虫咬伤后感染收治。内侧可见10 cm×12 cm的包块, 中心可见0.2 cm皮肤破损, 发黑, 有红线自伤口上延, 肿胀局部压痛。
1.2
临床诊断为蚊虫咬伤后引起左肘窝脓肿。
1.3 实验室及影像声检查:
WBC 13.0×109/L, RBC 4.92×1012/L, HGB 146 g/L, NEUT%0.765。CR报告示:左肘关节骨质未见明显异常, 肱骨外侧髁局部软组织内密度减轻。
2 诊疗计划
2.1 会诊
参加会诊相关科室有普外科、皮肤科、骨科、药剂科、感染科主治医师形成共识意见:排除手术禁忌后行切开引流术。
2.2 抗感染及对症支持治疗
10682013年8月31日临床主管医师根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》 (1) 选择头孢唑林钠3 g, 静脉滴注, 每日2次; (2) 维生素C注射剂2 g+肌苷注射剂1.2 g+甲氧氯普胺注射剂20 mg+环磷腺苷40 mg+0.9%氯化钠注射液250 m L; (3) 患者肘部疼痛难忍, 同时给予利多卡因5 m L×2支局部皮肤切开引流术, 肌肉注射盐酸哌替啶注射液100 mg。2013年9月1日患者出现恶心、呕吐, 及时调整药物:0.9%氯化钠注射液100 m L+泮托拉唑40 mg, 静脉滴注, 另加替硝唑100 m L静滴, 每日2次。上述治疗5 d效果欠佳, 第6天晨会讨论临床药师制定治疗药物计划。
3 药学服务
3.1 2013年9月17日, 查看患者病历及患者本人, 对上述治疗效果进行评估, 临床药师分析:
(1) 蚊虫咬伤后, 毒液排出注入皮下, 其毒液成分与黄蜂等昆虫的毒液相似, 可使局部组织发生过敏反应[1]。 (2) 建议重新调整治疗方案。 (3) 做脓液病原微生物检查和药敏培养。此方案被主管医生全部采纳, 并签定药物治疗风险协议书。
3.2 2013年9月8日, 临床药师根据资料提示[2]:
(1) 局部处理, 用5%碳酸氢钠溶液500 m L湿敷中和毒液, 局部红肿使用炉甘石洗剂擦洗; (2) 全身输液治疗。a) 肾上腺素注射剂5 mg+5%葡萄糖注射液, 静脉滴注, 每日1次×3 d。b) 静脉推注10%葡萄糖酸钙注射液, 每日1次×3 d。观察无药物不良反应, 患者疼痛减轻要求医师、药师联合给予治疗。
3.3 2013年9月11日, 实验室报告提示:
病原微生物检查出金黄色葡萄球菌, 药敏试验:头孢西丁中敏, 甲氧苄胺嘧啶中敏, 利奈唑胺敏感, 推荐临床药师静脉滴注, 1次0.6 g, 每12 h1次×3 d。2013年9月14日, 早晨查房患者疼痛阴性, 肿胀消退, T 36.7℃, BP 120/75 mm Hg, 康复出院。
4 讨论
毒虫咬伤是指能分泌毒液的昆虫刺伤皮肤后引起局部反应和全身症状, 随后皮肤红线出现, 大多为多种酶、肽类、氨基酸等混合物, 毒液多为酸性物质, 局部引起红肿、疼痛、瘙痒, 患者应及时到有条件的医疗机构治疗。本例通过临床药师提供服务, 可发挥药物最佳效果, 对于抗生素使用尽可能参照药敏试验结果, 避免盲目使用。对昆虫咬后中毒者血压低给予升压药物, 过敏中毒给予钙剂及对症治疗。
参考文献
[1]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:195-196.
严重感染 篇6
1 病例摘要
病例1患儿, 男, 5月龄, 因“咳嗽、喘息伴发热1周”于2014年9月16日入院。诊断:支气管肺炎。患儿手背静脉留置42小时, 静脉滴注喜炎平注射液10分钟后发现渗出, 评估渗出等级为“0”级[1]。予拔除留置针, 抬高患肢, 保持穿刺部位干燥。11小时后发现穿刺处肿胀扩大至前臂, 追问家属诉拔除穿刺针后穿刺点有较多渗液, 持续约5分钟。立即予5%聚维酮碘消毒、硫酸镁湿敷加七叶皂甙钠外涂。次日患儿体温升高, 波动在38.6~39.0℃, 予万古霉素静脉滴注抗感染后体温渐趋正常。此间持续七叶皂苷钠涂抹、水凝胶敷贴外敷。7天后前臂肿胀消退, 局部手背红肿, 皮肤温度下降, 触诊有波动感, 无触痛, B超示左手背软组织增厚伴回声改变 (脓肿形成可能) 。转手外科行左手背切开负压引流清创术, 清除脓液4ml, 细菌培养为金黄色葡萄球菌。术后左手及左前臂肿胀基本消退, 局部皮肤无发红, 各手指功能良好。
病例2患儿, 男, 10月龄, 因“发热咳嗽7天, 加剧伴喘息、呕吐、腹泻3天”于2014年10月13日入院。诊断:毛细支气管炎。患儿右足外周静脉留置72小时, 输液30分钟后发现穿刺部位肿胀, 渗出为“0”级, 立即予拔除, 按科室新制定的拔除留置针处理流程进行处理。拔除留置针2天后右足背见一针尖样大小脓点, 予5%聚维酮碘消毒擦拭时脓栓脱落, 待干后莫匹罗星外涂。拔除后第6天, 足背穿刺点上方出现红肿, 约20mm×20mm, 有脓液, 考虑足背软组织感染。手外科会诊后予夫西地酸乳膏加50%硫酸镁交替外用, 红肿渐消退, 拔除留置针后第8天出院, 当时右足背肿胀已不明显, 表面皮肤完整。出院后第3天 (即穿刺针拔除后第11天) , 患儿因足背肿胀来诊, 见右足背一红肿创面, 约40mm×30mm。追问病史, 诉一日前对右足背进行过挤压, 门诊外科予穿刺减压及切开排脓处理, 并留取脓液标本, 检出金黄色葡萄球菌。次日入住手外科, 全麻下行右足背感染扩创术。术后创口收缩良好, 功能无受损。
2 讨论
外周静脉留置常见并发症为静脉炎、导管阻塞、皮下血肿和液体外渗, 本文两例在常规穿刺留置后均并发严重感染, 需扩创切开治疗, 较为少见。外周静脉留置针感染的主要菌株为金黄色葡萄球菌, 本文两例引流培养液均检出金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌广泛分布于人类和动物的皮肤、黏膜表面, 是医院感染的主要病原菌之一, 也是化脓性感染中最常见的病菌。
笔者追踪分析后发现, 引发严重感染的原因与操作中各环节消毒不严有关。由于患儿静脉需在头、手、足等部位反复寻找, 而目前教科书静脉留置及手卫生操作规程中均未指出, 接触同一患儿不同部位需重新洗手, 这样定植在患儿皮肤各处的细菌通过护士手被带往操作部位。若消毒不严格, 皮肤表面的细菌穿刺时会被推至针尖成为定植菌[2], 造成感染。本文对两例患儿行静脉穿刺的护士均有在操作前洗手, 但在找寻部位后、穿刺进针前未再次进行手消毒。例1在穿刺针拔除后穿刺点出现渗液, 由于护士未及时发现, 致穿刺点成为一开放性创口, 加之家属手卫生不到位, 皮肤细菌从创口入侵, 是导致本次严重感染的因素之一。
本文两例均在留置针采血, 且抽血后未冲管。为减少穿刺, 临床护士多采用静脉留置后即采血以减轻患儿痛苦, 但这种方法易致血液滞留于肝素帽处, 使之成为最好的细菌培养皿。同时, 由于患儿汗腺分泌旺盛, 环境温度较高或哭闹时, 贴膜下的皮肤出汗潮湿, 护士操作退针芯时血液外渗到皮肤, 未予处理即粘贴敷贴, 使之成为细菌繁殖感染之地。操作前的皮肤消毒待干也是引发感染的关键点之一, 最佳的皮肤有效消毒时间最短应为1分钟[3], 但该两例在穿刺时皮肤消毒后均没有进行待干即行穿刺, 致聚维酮碘消毒液未发挥功效。与成人相比, 患儿活动度较大, 穿刺后的不适哭闹使穿刺部位受汗水浸湿的几率增加, 下肢静脉与手背静脉发生静脉炎及感染的几率要明显高于近端[4]。此两例患儿分别选择了足背静脉和手背静脉, 增加了感染几率。
由于患儿表皮防护功能比成人差, 容易损伤, 微生物易侵入, 成为感染的门户, 因此对患儿行外周静脉穿刺时必须严格把握无菌操作原则, 消毒后给予充分待干时间、穿刺前再次进行手卫生、充分冲管、保持敷贴干燥、选择近端静脉穿刺、加强留置针拔除后异常情况的观察及对家属手卫生的监督是确保静脉穿刺安全的关键步骤, 也是预防严重感染的重要手段。
参考文献
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严重感染 篇7
口腔颌面部间隙感染是口腔临床中的一种比较严重的感染类型, 主要是指在患者口腔颌骨周围软组织及颜面部产生化脓性炎症, 宿主防御机制是对感染扩散进行确定的一个主要因素[1]。 而患者同时伴有糖尿病时, 口腔颌面部间隙感染将会产对患者产生较大影响, 使患者降低免疫功能, 而且患者目前普遍具有较高的生活水平, 也使感染机会明显增加[2]。 该研究收集2012年1 月—2013 年1 月期间就诊的30 例重症口腔颌面部严重感染合并糖尿病患者的有关资料, 对患者在临床中的治疗效果进行较深入地研究分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集的30 例患者中有18 例男患者, 12 例女患者, 患者发病年龄在37~82 岁之间, 平均年龄 (60.5±7.8) 岁。患者就诊时, 主要表现出发热、咽喉痛、颈痛及呼吸系统疾病等临床症状。 根据患者在临床就诊时的典型表现、相关检查结果及对颌面颈部进行CT或彩超等影像检查结果进行综合判断。 其中有25 例患者为牙源性感染, 占83.3%;3 例患者为呼吸道感染, 占10%;2 例患者为腺源性感染, 占6.7%。30 例患者都同时伴有2 型糖尿病, 入院就诊时患者空腹血糖指标为9.03~28.69 mmol/L, 平均值为 (14.42±2.65) mmol/L; 白细胞计数在12.6 ~40.9) ×109/L, 平均值为 (27.3±4.5) ×109/L。 降钙素原PCT在0.5~9.6 ng/m L, 平均值为 (3.6±1.5) ng/m L。 经细菌培养后, 有17 例患者的结果呈阳性, 其中有7 例患者为链球菌感染, 4 例患者为金黄色葡萄球菌, 3 例患者为白色念珠菌感染, 2 例患者为肺炎克雷伯杆菌感染, 1例患者为铜绿假单胞菌。
1.2 方法
因患者通常在临床中都会表现出迅速发展的病情, 就诊时普遍存在脓肿情况, 在持续应用抗生素的同时, 同时对患者临床症状进行对症治疗, 对血糖指标进行密切关注, 采用脓培养+药敏试验, 结合药敏检查结果对应用的抗生素进行调整[3]。 对患者确诊已存在脓肿或还没有形成脓肿的症状表现, 但患者病情发展比较迅速, 全身存在中毒症状, 对气道产生压迫并对患者呼吸系统产生一定影响等, 都需要尽快实施切开引流, 确有需要时还应实施切开气管的方法[4]。 对患者血糖指标进行监测, 请有关科室协助对患者血糖指标进行科学控制并对饮食结构进行相应调整, 使患者在降糖药物服用方面保持一定规律。 针对血糖指标较高且口服药物难以达到良好疗效的患者, 最好应将其血糖指标控制到低于8 mmol/L[5]。
2 结果
该研究收集的30 例口腔颌面部严重感染合并糖尿病患者持续住院时间在12~35 d, 平均住院时间 (21.5±6.2) d, 其中29 例患者的口腔颌面部严重感染得到完全治愈, 1 例患者死亡, 占3.3%, 感染主要源自呼吸系统, 死亡的主要原因是因患者具有76 岁高龄, 同时伴随2型糖尿病, 3 级高血压。 冠心病程度达到不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级, 同时伴随急性左心心力衰而造成患者全身多个器官衰竭。 治愈的29 例患者在临床治疗过程中, 全部实施脓肿扩大切开引流方法, 其中实施气管切开的患者有5 例, 同时伴随纵隔脓肿的患者有2 例, 发生脑梗死的患者有1 例。
3 讨论
口腔颌面部间隙感染患者在临床中普遍表现为继发性, 感染途径大部分来自牙源性感染, 尤其是以糖尿病患者比较容易多发, 并产生更为严重的感染, 多间隙感染具有更高的发病比例, 也容易引起患者产生一些并发症, 具有较高的死亡率。 近年来, 重症颌面间隙感染发病率不断提高, 而且患者病情的严重程度也逐渐升高。 有关研究结果显示[6], 通过对近3000 例口腔颌面颈部感染住院患者开展有关流行病学调查, 结果表明, 死亡患者达到19 例, 其中损坏免疫系统功能的患者有13 例, 而同时患有糖尿病的有12 例患者, 占63.2%, 数据表明糖尿病引发的免疫系统受损是引发颌面颈部感染恶化并造成患者死亡的一个十分重要的原因, 血统和感染之间互相产生影响。 所以, 针对颌面颈部间隙感染合并糖尿病患者, 应同时控制患者血糖指标与临床感染症状[7]。
通常情况下, 很多病原菌都会引起患者口腔颌面颈部感染, 尤其是以草绿色链球菌、葡萄球菌属、β-溶血性链球菌以及肺炎克雷伯菌等需氧病原菌, 消化链球菌及拟杆菌等厌氧菌属最为常见。 但针对临床中同时伴随糖尿病的颌面颈部间隙感染患者, 最常见的就是以链球菌为代表的病原菌, 其主要原因可能是在损坏宿主防御机制过程中, 特别是糖尿病患者体内功能损坏的中性粒细胞, 在患者口咽部造成革兰阴性杆菌的定植增加。 以牙源性颌面颈部间隙感染在临床中最为常见, 其次就是来源于上呼吸道感染。 该研究收集的病例, 有26 例患者为牙源性感染, 占86.7%;有11 例患者检出链球菌, 检出率达36.7%。 此研究结果与参考文献[8]的研究结果基本保持一致。 链球菌、葡萄球菌在通常情况下都属于化脓性感染的菌体, 球菌、梭型杆菌、厌氧杆菌及螺旋体等坏疸都属于非气性细菌, 比较容易使患者发生腐败性感染。 混合细菌以厌氧型为主的患者比较容易发生颌面部牙源感染, 需氧型细菌在临床中采用头孢类抗生素进行治疗的效果比较明显, 是一种对人体不具有较大副作用的抗生素, 但甲硝唑在国际上被公认为对厌氧型细菌感染进行临床治疗的一种最有效药物, 相对于甲硝唑而言, 奥硝唑只有更小的副作用。 针对本研究收集的病例, 在临床治疗中没有完全获得药敏试验结果时, 就应用头孢替安或头孢哌酮舒巴坦联合应用奥硝唑, 随后结合患者的药敏试验结果对应用的抗生素进行及时调整, 因此获得较为显著的疗效。 该研究中的30 例患者, 有29 例患者经临床治疗后得到完全治愈, 也获得令患者比较满意的疗效。 所以, 针对同时伴随糖尿病的颌面颈部间隙感染患者, 在未得到药敏结果前, 根据常规用药经验, 可链球菌这一常见优势菌引起必要的注意, 针对牙源性患者, 应结合经验用药并同时添加一些抗厌氧菌药物, 才能是临床治疗疗程有效缩短, 进而实现对病情的有效控制[9]。
针对糖尿病患者发生颌面颈部间隙感染症状, 形成脓肿, 或尽管尚未形成脓肿, 但患者病情得到迅速发展, 全身明显发现一些中毒症状, 对患者呼吸道已构成压迫而对呼吸产生不同程度的影响时, 首选控制感染的方法就是对患者实施切开引流, 一定要尽快实施切开引流, 确有需要时还应实施气管切开, 以使患者呼吸道道保持通畅[10]。
如果患者咽旁或颌下翼颌间隙在临床中表现出比较明显的肿胀, 对患者呼吸道构成一定的压迫, 就要考虑及时实施气管插管或气管切开术, 以确保患者呼吸道保持通畅。 该研究的30 例实施脓肿扩大切开引流患者中, 实施气管切开的患者有5 例, 其中在急诊局麻下实施气管切开和脓肿切开引流术的患者有3 例, 在纤维支气管镜下, 患者清醒状态时实施气管置管的患者有2 例, 使其呼吸道保持通畅, 再依次实施脓肿切开引流术和气管切开术, 其它患者都是在全麻情况下对患者实施气管置管保持患者呼吸畅通, 没有实施气管切开。 针对同时伴随颈部脓肿症状的患者, 应在切开气管引流同时对患者实施颈部脓肿切开引流。 手术不能采取保守方法, 该研究中的2 例患者再实施二次手术, 针对多间隙感染患者, 应尽可能采取多处或广泛性切开方法, 以确保患者各脓腔得到彻底分离, 达到充分引流的作用。 术后对患者可采用大量生理盐水及双氧水轮换方法进行冲洗, 每日对患者进行两至三次换药。 在临床治疗过程中, 一般可采取抗感染、血糖控制、全身支持对症处理并结合局部处理等方法, 以实现对脓毒血症、败血症等临床比较严重的并发症的有效预防。
老年糖尿病患者一般都具有高血压、 肾功能不全及心脏病等疾病, 颌面颈部重症感染、高血糖及手术应激等都容易引发患者心脏病及肾功能出现不同程度的恶化。 针对合并心、肾功能不全的患者, 可采用对肾脏具有较低毒性的一些药物进行治疗, 并对补液量及补液速度进行合理控制, 同时对患者心功及肾功能变化进行监测。 针对同时伴随下行性坏死性纵隔炎或心包积液疾病的患者, 可在临床治疗过程中邀请心胸外科配合实施脓肿切开引流, 以实现对病灶的及时有效治疗, 实现对间隙感染的治疗, 以防止疾病复发;针对发生牙源性感染的患者, 可等到患者病情达到稳定状态后再将患牙彻底拔除。
另外, 患者口腔局部发生肿痛、难以开口、吞咽而影响日常进食等症状, 都会造成患者发生营养不良, 甚至低蛋白血症, 而且很多感染患者都在临床中表现出体温升高, 使大量能量消耗, 导致患者体内消耗过多的蛋白质, 使患者表现出体重降低、抵抗力也不断降低等临床表现。 在患者实施局部切开引流, 治疗全身抗感染的过程中, 应采取鼻饲营养液, 通过对患者静脉采用滴注白蛋白或新鲜血浆等多种方法, 实现对低蛋白血症进行纠正。 在进行抗感染治疗的30 例患者中, 同时联合内分泌科采用系统治疗糖尿病的方法, 采用相应药物, 将患者血糖逐渐控制到正常范围, 并积极采取全身支持治疗方法, 使患者不断提高抵抗力, 确保水、电解质等实现酸碱平衡, 血糖指标达到相对平稳状态。
由于重症口腔颌面部感染具有发病紧急, 临床症状表现严重, 容易导致纵隔脓肿、脓毒血症、心包及胸腔感染等比较严重的并发症, 严重的还将对患者生命构成威胁。 临床医生应特别对此疾病引起足够的重视, 及时对患者进行准确诊断, 以便于尽早采取有效治疗措施, 从而获得令人满意的疗效, 以降低患者死亡率及产生各种并发症的可能性。 通过对收集的30 例病例的深入研究, 可发现采取控制血糖指标的同时使患者呼吸道保持通畅, 应用敏感抗生素足量、治疗时间符合相关标准, 应及时实施手术探查广泛切开引流及综合多学科进行全身基础性疾病的相关治疗。
4 结语
综上所述, 口腔颌面部感染并发全身中毒症状时, 可在局部处理过程中对患者全身采取支持治疗方法, 使患者体内电解质保持平衡, 中毒症状得到减轻, 有针对性应用抗菌类药物。 对患者存在菌血症、形成全身其他脏器继发脓肿、中毒性休克等比较严重的并发症, 更要尽快采取全身治疗方法。 应用的抗菌药物主要是利用对致病微生物进行彻底消灭以实现临床治愈的作用, 应用于临床治疗的抗菌药物应结合抗菌谱对药物进行科学合理地选择。 临床中通常结合诊断、 感染来源、临床症状、脓液性状及涂片革兰染色等具体情况, 对致病菌初步估计后采用相应的抗菌药物, 但针对感染比较严重的患者, 可在治疗前实施细菌培养并测定药敏, 以此用于调整治疗药物的重要参考依据。 抗菌药物在临床应用中应遵循以下原则:病原菌确定后, 用药前应对病原菌明确并对患者实施药敏试验。 对选用药物的适应症、抗菌活性等特征深入了解, 以免应用无指征和不具有较强指征的药物。 结合患者病理及免疫状态, 对选用药物种类及应用剂量进行合理调整。 尽可能采用一种窄谱抗生素, 并对用药剂量进行适度掌握。 了解抗菌药联合应用的指征, 尤其是对预防性用药方法应深入了解, 才能获得比较显著的治疗效果。
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严重感染 篇8
CRP检测对于疾病的诊断无特异性, 但其升高程度是各种原因引起的炎症和组织损伤的敏感指标。呼吸系统疾病是临床常见疾病, 肺部感染又是呼吸系统的常见病, 其又称下呼吸道感染, 包括急慢性支气管炎、慢性支气管扩张、细支气管炎、肺间质纤维化及其他肺部疾病继发感染及肺炎, 是临床上最常见的疾病之一, 在我国人口死因中位居前列, 老年患者病死率更高。
本研究通过对我院2011年1月—2012年10月因呼吸道感染患者住院的447例患者进行回顾性分析, 对呼吸道非感染及感染性疾病、不同病原微生物感染、轻重症肺炎及感染程度的CRP水平进行检测, 以评估住院患者感染的CRP、红细胞沉降率 (ESR) 、白细胞 (WBC) 、中性粒细胞百分比 (NEU%) 情况, 为临床探讨及验证CRP水平与呼吸道感染严重程度的相关性提供参考。
1 对象和方法
1.1 研究对象
收集2011年1月—2012年10月期间我院呼吸内科住院治疗的急慢性支气管炎、急性扁桃体炎、肺炎、结核性胸膜炎、感染性休克等呼吸道感染患者共447例作为研究对象, 其中男259例, 女188例;年龄15岁~93岁, 平均年龄 (55.35±20.58) 岁, ≥65岁者174例, <65岁者273例。165例患者有吸烟史 (36.92%) , 62例患者有饮酒史 (13.87%) , 55例患者合并吸烟与饮酒 (12.30%) ;289例患者合并基础疾病, 其中合并1种基础疾病者194例 (43.40%) , 合并2种基础疾病者85例 (19.02%) , 合并3种基础疾病者10例 (2.24%) , 心脏疾病为最常见的基础疾病 (15.25%) , 其次为肺部疾病 (8.14%) ;年龄大于65岁的174例患者中合并基础疾病142例 (81.61%) 。见表1。
1.2 入选标准
非呼吸道感染:自发性气胸、恶性胸腔积液等患者, 包括合并基础疾病及不合并基础疾病患者。
呼吸道感染患者:上呼吸道感染患者 (慢性咽炎、急性化脓性扁桃体炎、急性上呼吸道感染) 及下呼吸道感染患者 (又称肺部感染, 包括急慢性支气管炎、慢性支气管扩张、细支气管炎、肺间质纤维化及其他肺部疾病继发感染及肺炎) 。
1.3 重症肺炎诊断标准
美国胸科学会 (ATS) 2001年新修订的指南中对重症肺炎的诊断标准:
主要标准: (1) 需要机械通气; (2) 48 h内肺部浸润扩大≥50%; (3) 脓毒性休克; (4) 急性肾功能损害。
次要标准: (1) 呼吸频率≥30次/min; (2) 氧合指数 (Pa O2/Fi O2) <250; (3) 病变累及双肺或多肺叶; (4) 收缩压<90mm Hg; (5) 舒张压<60 mm Hg。
符合1条主要标准或2条次要标准即可作出诊断。本研究中, 普通肺炎患者93例, 重症肺炎患者19例, 重症感染患者16例。
1.4 资料收集和研究内容
1.4.1 患者的基本情况:
年龄、性别、烟酒嗜好、合并基础疾病。
1.4.2 入院时表现:
临床入院实验室检查 (血液常规、C反应蛋白、红细胞沉降率等) 资料。
1.4.3 治疗过程变化:
临床转归。
1.5 统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用方差分析和u检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感染性疾病
(包括特异性感染与非特异性感染) 的CRP、WBC及NEU%高于非感染性疾病患者的CRP、WBC及NEU%, 差异具有显著性 (P<0.05) 。见表2。
2.2
特异性感染患者 (结核病患者) 的ESR高于非特异性感染患者, 非特异性感染患者的WBC高于特异性感染患者, 差异具有显著性 (P<0.05) 。见表3。
2.3
重症肺炎患者CRP、WBC及NEU%显著高于普通肺炎患者, 差异具有显著性 (P<0.05) 。见表4。
2.4
在重症感染患者中, 合并感染性休克组 (包括原发病败血症) 的CRP显著高于合并呼吸衰竭组患者, 差异具有显著性 (P<0.05) , 合并多器官衰竭患者的CRP水平与合并感染性休克组患者的CRP水平比较差异无统计学差异 (P>0.05) 。见表5。
注:合并感染性休克与合并呼吸衰竭CRP比较, q=3.614, P=0.001;合并多器官衰竭与合并感染性休克CRP水平比较, q=0.689, P=0.505。
2.5
非老年 (年龄<65岁) 呼吸道感染患者的NEU%低于老年 (年龄≥65岁) 呼吸道感染患者, 差异具有显著性 (P<0.05) 。非老年 (年龄<65岁) 呼吸道感染患者的CRP、ESR及WBC与老年 (年龄≥65岁) 呼吸道感染患者比较, 无显著性差异 (P>0.05) 。见表6。
2.6
CRP的敏感度高于ESR、WBC及NEU%差异具有显著性 (P<0.05) 。见表7。
注:CRP与ESR敏感度比较, χ2=12.471, P<0.05, CRP与WBC敏感度比较, χ2=145.0, P<0.05, CRP与NEU%敏感度比较χ2=16.159, P<0.05。
2.7
死亡患者的CRP水平显著高于治愈患者差异具有显著性 (P<0.05) 。见表8。
3 讨论
长期以来, 对感染性疾病的早期诊断、抗生素疗效的观察仍存在问题。C反应蛋白是一种急性时相反应蛋白, 在血清、脑脊液、关节滑膜液、羊水和胸腹水中都可被检测到。组织炎症时, 由巨噬细胞释放白细胞介素等刺激肝细胞合成CRP参与机体反应, 尤其是细菌感染时其阳性率可高达96%, 它不受其他因素的影响, 即使是在反应低下、常规检查正常的患者, CRP亦可呈阳性, 并随着感染的加重而升高。CRP的主要生物学功能是识别宿主体内的病原体和凋亡、坏死的细胞, 并通过募集补体系统和吞噬细胞来保护宿主抵抗病原体, 清除凋亡和坏死细胞[5]。临床上主要作为早期的炎症状态和组织损伤的指标[2,6], 用于监测抗生素治疗效果[6,7]。
2002年在全球15岁~59岁的人群中, 死于呼吸道感染者35.2万, 位于该人群死因顺位的第九位, 而60岁以上的成人中, 死于呼吸道感染者更是多达139.6万, 高居排行的第四位[8]。据统计, 全部急性上呼吸道感染中有90%~95%是由病毒引起的[9]。抗生素的不合理应用不仅导致医疗费用上升, 还导致常见致病菌的耐药性不断增加, 导致细菌菌株交叉耐药及多重耐药, 对抗感染造成严重障碍[10]。
据文献报道[11,12], 正常健康成人的血液CRP参考范围为0.057~8.2 mg/L, 但在炎症、组织损伤和手术后, 肝细胞及活化巨噬细胞产生白细胞介素6 (IL-6) 刺激机体产生CRP。在炎症或急性组织损伤时, CRP的合成可在4 h~6 h内迅速增加, 每8 h加倍, 36 h~50 h达到高峰, 如遇到强烈刺激, CRP浓度可升至500 mg/L以上, 大于参考值的1 000倍[11,12,13,14]。如果导致升高因素持续存在, CRP可持续升高相当长一段时间;刺激因素消除后, CRP可快速回落。只有感染得到控制, 炎症吸收, CRP才能恢复正常。CRP水平随着炎症或组织损伤的进行而持续升高, 其半衰期 (T1/2) 短, 只有4 h~7 h, 可因分解而很快降低[15]。由于CRP不受抗炎药、免疫抑制剂和激素等的影响, 待控制原发病, 病情恢复, CRP可降至正常水平, 故CRP含量的高低可作为呼吸道感染严重程度和观察抗生素即时疗效的重要指标。同时其还有助于细菌、病毒感染的鉴别, 一般来说, 细菌感染时CRP值可高达15~35 mg/L, 大多数病毒感染的患者CRP值较低, 通常低于2~4 mg/L[16], 但这种区别不是绝对的, 在无并发症的腺病毒、巨细胞病毒、麻疹等病毒感染时, CRP值可高于10 mg/L[14,15]。所以, 单纯CRP升高不能准确区分出病毒、细菌感染, 但结合临床表现, 其他实验室检查及治疗效果, 对临床诊断具有一定的帮助。
血清CRP值的高低与呼吸道感染危重症严重程度有关, CRP越高, 病情越重, 预后越差。通过检测CRP值, 对呼吸道感染严重程度的病情判断与预后有重要的临床指导意义。在指导抗生素治疗方面, 随着刺激因素的有效清除, CRP即迅速下降, 可以将CRP的下降看作是细菌感染开始被控制的最早标志, 从而用来评估抗生素疗效和指导抗生素的疗程。
CRP定量测定对监视疾病的临床过程是有益的, CRP受细胞因子的触发, 在炎症或急性组织损伤后4 h~6 h内迅速增加, 36 h~50 h达高峰, 炎症后6 h~12 h可检测到, 12 h后明显升高, 增加1倍的时间平均为8 h, 由于CRP的半衰期为4 h~7 h, 因此, 在血中浓度达高峰后也很快下降, 基本以每天50%的速度下降至正常[17]。治疗过程中随着感染的好转, CRP逐渐下降并转阴;如果感染未得到控制, CRP则可以持续处于高峰状态, 如果病情好转后再度恶化, CRP也会出现相应的下降后再度升高的表现, 所以CRP可以作为观察治疗效果的指标。近几年来, 人们逐渐认识到CRP可以作为判断肺部感染严重性的敏感标志, 从而指导抗菌药物治疗。
严重感染 篇9
虽然外科技术和抗菌药物已取得重大进展, 但外科感染仍严重威胁外科患者, 机体受到创伤或各种急性炎症刺激, 可发生系统炎症反应综合症, 当出现过度系统炎症反应、促炎-抗炎失衡时即表现为失控炎症反应过程, 失控的过度炎症反应被认为是MODS的前奏。刺激物、炎症细胞、炎症介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程。预防和治疗炎症反应成为外科实践的重要课题。此类患者中, 使用肾上腺皮质激素治疗虽有争议, 但患者显然受益。我院普外科2003年以后在大手术或者严重感染的部分患者中应用小剂量地塞米松, 取得明显的临床效果。实践证明, 小剂量地塞米松有助于机体康复, 减轻炎症反应, 避免MODS发生。其机制有待研究。本研究拟通过炎症因子的变化规律, 从免疫功能角度探讨小剂量地塞米松对外科严重感染的治疗作用及其作用机制[1]。严重感染作为外科常见病、多发病, 是河北省科技计划项目指南 (2009-2010) 优先主题, 本研究拟探讨其诊治新技术, 制定规范化的诊疗方案, 延缓并发症的发生, 降低医疗费用。通过与现行的常规技术进行同步对照比较, 确定其效果和成本, 并推广应用[2]。
2 国内外现状及发展趋势
外科重症感染后, 全身脏器功能均受到抑制, 如消化道、神经系统、内分泌腺体、心肺功能等。肾上腺皮质功能抑制就表现为皮质激素分泌不足。然而, 皮质激素在体内没有贮存库, 其产生又受到化学反应的“瓶颈”影响, 故可能存在对创伤反应的调节滞后, 结果, 皮质激素的水平不足, 可能激发体内的全身炎症反应 (SIR) 瀑布。根据以上观点, 黄志强提出在大手术和严重感染中提早外源性补充皮质激素, 经过这样处理的患者, 可以大为减轻创伤后全身炎症反应和减少并发症发生。上述现象的内在机制如何, 通过CNKI、读秀等工具检索数据库文献, 未见有关研究。但目前研究证实, 为了维持机体的生理平衡, 抵抗病原微生物的侵袭, 机体的许多细胞, 特别是免疫细胞合成和分泌许多种微量的多肽类因子。它们在细胞之间传递信息, 调节细胞的生理过程, 提高机体的免疫力, 在异常情况下也有可能引起发烧、炎症、休克等病理过程。这样一大类因子已发现的有上百种, 统称为细胞因子, 包括淋巴细胞产生的淋巴因子、单核细胞产生的单核因子、各种生长因子等。许多细胞因子是根据它们的功能命名的, 如白细胞介素 (IL) 、干扰素 (IFN) 、集落刺激因子 (CSF) 、肿瘤坏死因子 (TNF) 、红细胞生成素 (EPO) 等。
3 项目主要实施内容、技术路线、技术关键及创新点
项目主要实施内容:选择我院收治的外科严重感染 (如急性梗阻化脓性胆管炎) 患者100例, 随机分2组, 用药方法:用药组患者入院术前开始加用地塞米松5 mg静滴治疗, 每天1次, 使用3~7 d, 对照组不使用小剂量地塞米松治疗。用药组与对照组患者其他治疗相同, 比如采用引流手术, 术前术后予以抗炎治疗和对症治疗等。观察指标:分别于手术前、术后第4天、术后一周抽两组患者外周静脉血检测炎性细胞因子 (IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α) 的变化。IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α测定用酶联免疫吸附法, 试剂盒选购比利时Bender公司。所有患者于术后第4天和1周根据症状、体征、白细胞计数等结果综合判定临床疗效, 分为以下四级: (1) 痊愈:症状、体征、实验室检查、病原学检查均为阴性; (2) 显效:症状、体征、实验室检查有一项未完全恢复, 但病原学检查必需阴性; (3) 略好转; (4) 无效:用药72 h后病情无明显进步或反应加重。分别观察记录两组病例治疗后, 症状缓解时间。以上数据经统计学处理, 统计方法采用SPSS12.0软件处理, 进行χ2检验和t检验, P<0.05为有显著性差异。
4 结果
100例AOSC患者随机平均分为两组即实验组和对照组, 每组50例。术后判定临床疗效结果见表1。
从表1中可以看出实验组患者手术临床有效率 (96%) 略高于对照组 (90%) 而痊愈率及显效率实验组 (56%, 24%) 明显高于对照组 (24%, 16%) ; (1) 如果单纯分析临床有效率, 进行四格表χ2检验, χ2=[ (48×5-45×2-100÷2) 2×100]/50×50×93×7=1000000/1627500=0.61, 自由度ν=1, χ20.05 (1) =3.84, 本例χ2=0.61<3.84, P>0.05, 实验组与对照组临床有效率差别无统计学意义。 (2) 如果从痊愈及显效率进行分析P<0.05存在显著的统计学意义。
那么就存在这样两个疑问: (1) 单纯进行临床有效率分析, 结果无统计学意义的原因是什么?可能的影响因素? (2) 从痊愈及显效率分析, 结果为何又有明显的统计学差异?是否与术前小剂量地塞米松这一影响因素相关, 它可能是通过什么途径影响研究结果的?分别整理临床疗效判定中效果为有效的两组病例术前、术后4d、术后1周细胞因子检测结果见表2。
从表2中可以看出实验组及对照组术后IL-2, 6, 10及TNF-α都较术前有好转, 而实验组无论从指标的改善程度及起效时间上都更为显著 (平均数之间的差异采用t检验, 结果P<0.05具有显著统计学意义) 。
5 讨论
细胞因子研究具有非常重要的理论和实用意义, 它有助于阐明分子水平的免疫调节机理, 有助于疾病的预防、诊断和治疗, 特别是利用基因工程技术生产的重组细胞因子已用于治疗肿瘤、感染、炎症、造血功能障碍等, 并收到良好疗效, 具有非常广阔的应用前景。
摘要：本题探讨小剂量地塞米松对外科严重感染的治疗作用及其作用机制。方法:选择病例, 随机分用药组和对照组。用药组患者使用小剂量地塞米松, 对照组不使用小剂量地塞米松, 其余治疗包括手术、常规基础疗法相同。分别观察和比较两组治疗后临床疗效和炎性细胞因子 (IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α) 的变化。借以分析肾上腺皮质激素在外科严重感染中的作用机制, 制定简便易行的治疗新技术, 并通过与现行的常规技术进行同步对照比较, 确定其效果, 推广应用。
关键词：小剂量地塞米松,外科,严重感染,机制
参考文献
[1]闫朝武.细胞因子与慢性炎症[J].国外医学 (免疫学分册) , 2002, 25 (2) :98-101.