非融合固定

非融合固定（精选十篇）

非融合固定 篇1

1 棘突间撑开系统

1.1 Wallis系统

Wallis是最早研制成功并应用于临床的腰椎棘突间撑开装置。第1代Wallis系统由钛内固定器和2条涤纶索带组成。钛内固定器由2条涤纶索带固定于棘突间。整个系统呈“H”形, 在棘突间形成一个“漂浮”装置, 对椎体没有直接的固定作用, 但可减轻椎间盘后部纤维环的负荷, 明显增加失稳节段前伸后屈的稳定性。在2002年, Senegas等[3]又以聚醚醚酮为原料代替钛, 改进制造出第2代固定装置, 即Wallis内植物系统。Senegas等[3]建议Wallis系统的适应证如下。a) 大块椎间盘突出切除术后, 椎间盘组织丧失较多;b) 椎间盘再次突出, 需二次手术;c) L5骶化的椎间盘切除;d) 融合术后相邻节段的椎间盘退变;e) 单一的ModicⅠ型椎间盘退变导致的慢性下腰痛;f) 应用部分椎板切除的方法治疗椎管狭窄, 包括切除部分椎板上缘。杨述华等[4]经过临床研究后认为, Wallis棘突间动态稳定系统作为一种预防及治疗腰椎疾病的“非融合-动态稳定”手术, 可以保留腰椎被固定节段的活动性及解剖结构的完整性, 同时维持节段稳定性, 促进退变椎间盘的恢复, 并通过保留手术节段脊柱运动功能而预防相邻节段椎间盘退变, 可获得良好的临床效果。雷仲民等[5]也认为, 腰椎棘突间动态稳定系统治疗符合其适应证的腰椎退行性疾病, 临床疗效良好, 操作简单, 手术时间短, 损伤小, 出血少且可避免融合技术引起的不良后果。Senegas等[6]最新研究表明, 接受Wallis内固定患者13年后仍表现为良好的临床效果, 并且80%的患者免于接受融合术。

1.2 X-Stop系统

它是另一种钛质棘突间内置物系统, 由椭圆形衬垫 (中轴) 、组织扩张器以及两侧的挡翼组成, 其材料为钛合金。术中将X-Stop系统植入棘上韧带和黄韧带之间, 其挡翼可以防止前移, 棘上韧带可以为器械提供遮挡, 防止其后移。它分散了椎体间的压力, 使腰椎处于轻度屈曲位, 允许患者保留一个相对正常的体位而非过度的屈曲。虽然它并没有同棘突等骨质相连接, 但是衬垫可在矢状面上限制脊柱的活动, 起到稳定脊柱的作用。在2005年, X-Stop系统被美国食品和药品管理局同意应用于临床。从文献报道来看, X-Stop系统主要用于治疗有神经症状的特别是伴轻、中度神经源性跛行的退变性腰椎管狭窄症[7,8], 而严重骨质疏松、相关节段的强直、显著脊柱侧凸以及大于25%的脊柱滑脱, 则视为该装置的禁忌证[9,10]。Siddiqui等[11]对比了患者术前和接受X-Stop系统内置物治疗术后MRI的变化, 从影像学上也证实了术后椎间孔和椎管面积的增加。而Verhoof等[12]在一组接受X-Stop系统治疗的12例退变性滑脱所致腰椎管狭窄症的患者中发现, 4例患者症状没有任何缓解, 3例患者在2年随访时出现疼痛、神经源性跛行及神经症状加重等表现, 最终有7例患者接受了二期减压及融合手术治疗。Barbagallo等[13]也认为, 虽然X-Stop系统可以作为一种有效的治疗选择, 但它不是所有腰椎退变患者的理想选择, 不但需要从临床指证上考虑, 更重要的是要考虑病人的解剖特征。目前, 关于X-Stop系统还存在争议, 缺乏中远期的疗效观察。

1.3 Coflex系统

该系统由法国学者Samani在1994年提出, 其材料为钛合金。因其侧面观为横行的“U”形, 所以最初把它称为棘突间“U”形系统。在“U”形主结构上下端有两个“夹状”固定翼结构 (一个偏前, 一个偏后) 可夹紧固定上、下棘突, 允许在相邻连续节段的棘突间同时使用[14]。和Wallis相似, 术中必须移除棘上和棘间韧带, 以一种预压缩模式置入棘突间, 这样在腰椎屈伸活动中都能对抗上下棘突间的压迫并尽可能维持内固定物的位置。正确置入后能维持棘突间高度, 在后伸位时表现为动态压缩, 允许腰椎屈曲, 旋转中心靠近椎管, 增加了旋转的稳定性。目前paradigm公司推荐的主要适应证如下。a) 影像学证实为中到重度的椎管狭窄伴神经源性跛行和/或根性症状分别位于1到2个节段;b) 在稳定的Ⅰ度滑脱等情况下L1～5的区域伴或不伴有下腰痛症状;c) 腰椎管狭窄症经微创减压后, 维持植入节段稳定;d) 融合后2个邻近节段以内。Kong等[15]将Coflex系统和后路腰椎椎间融合术进行了对比研究, 认为对于伴有轻度节段不稳的腰椎管狭窄症患者, 棘突间撑开器不仅具有同后路腰椎椎间融合术类似的临床疗效, 而且由于植入后对邻近节段的应力减小而优于后路腰椎椎间融合术。此外, 李忠海等[16]最新临床研究也显示, 腰椎退行性疾患患者行Coflex植入后, 术后椎间隙高度得到恢复, 末次随访高度未见明显丢失, 疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 由术前的 (7.9±1.1) 分减至末次随访的 (2.6±0.7) 分, Oswestry功能障碍指数由术前的 (58.2±9.6) %减至末次随访的 (26.8±3.4) %, 与术前相比均有显著性差异 (P<0.01) 。作者认为腰椎退行性疾患微创减压术后植入Coflex棘突间稳定装置, 在腰痛、神经源性跛行以及患者满意度上显示出了良好的效果。尽管如此, 由于缺乏中长期的随访结果报道, 有关Coflex系统的临床疗效有待于进一步研究。

2 棘突间压缩系统

2.1 弹性韧带

该系统即穿过棘突间的Bronsard韧带, 直接环绕于棘突间, 通过弹性回缩作用拉紧相邻棘突, 稳定腰椎并给椎间盘减压, 其不需要任何金属锚定。Caserta等[17]报道单独利用弹性韧带稳定腰椎或作为邻近节段的辅助固定, 其适应证如下。a) 轻度的腰椎不稳;b) 年轻患者椎间盘的早期退变;c) 椎间盘突出复发伴或不伴有瘢痕组织形成;d) 腰椎管狭窄症。他们认为在L4～5单节段应用弹性韧带的效果最好, L5～S1节段应尽量避免应用。自1994年以来已经在82 例患者中应用了该系统, 获得了较好的效果, 遗憾的是没有提供关于系统材料和临床结果的详细资料。

2.2 环状韧带

Garner等[18]发明了一种张力带装置, 称为环形系统。该系统由编织的聚乙烯索和锁定夹组成, 应用时将缆绳穿过置于上下棘突基底部的两个锁定夹, 固定于棘突间并用夹子锁定, 其基本原理与弹性韧带相似。聚乙烯缆绳柔韧性好, 操作方便, 而且与骨面相容性好。Garner等[18]研究不同的线缆固定系统的静态张力、疲劳张力、刚度及松动性等, 发现环形韧带的强度与钛缆相当, 并有防滑的夹子来维持张力, 结合了金属和聚合物系统的优点, 消除了刚性线缆环绕于棘突间在腰椎扭转时产生的切割作用。

3 经椎弓根固定系统

3.1 Graf韧带

它是最早使用的非融合固定系统, 由非弹性的高分子聚乙烯圆环加压后套在椎弓根钉尾端, 拉紧固定, 通过限制腰椎节段的前屈活动达到稳定的作用。Graf等[19]认为腰椎退变、不稳产生的疼痛是由关节突关节异常的旋转活动引起的, 本系统可以锁住关节突关节面, 限制异常旋转活动从而缓解失稳引起的疼痛, 同时保留一定的屈伸活动。Saxler等[20]对26 例行Graf韧带成形术和26 例行融合内固定患者平均随访79个月, 发现两组之间在Oswestry评分、腰椎检查结果评分及视觉类比疼痛评定分数没有显著性差异, 并认为Graf韧带成形术和融合内固定临床疗效相似。Onda等[21]利用Graf固定系统治疗退变性脊柱失稳, 经过至少5年的随访, 认为Graf系统能获得很高的融合率, 同时能提供腰椎三维的稳定, 但Graf系统在治疗腰椎退变性病变时, 需把握适应证。Kanayama等[22]通过对56 例患者10年以上的随访发现, Graf韧带对于退行性的脊柱滑脱和屈曲型不稳的效果良好, 对于脊柱畸形的矫正作用有限, 不适用于退行性脊柱侧凸和继发性滑脱, 其适应证为轻度的脊柱滑脱、屈曲型不稳。因此, 目前对于Graf韧带的适应证及疗效还有待于进一步的临床应用来明确。

3.2 动态中和固定系统 (Dynesys系统)

该系统是由Stoll等[23]对Graf系统改进设计而成, 其由钛合金椎弓根钉、聚乙烯管芯和碳纤维套管三部分组成, 通过椎弓根钉将Dynesys系统锚定在椎体上, 套管置于椎弓根钉帽之间, 固定用的管芯穿过套管连接相邻椎弓根钉。按照Stoll的设想, 管芯具有一定的张力, 套管对抗压缩力, 通过椎弓根钉连接产生的动态推拉关系, 提供固定节段的稳定性, 整套装置的内在稳定性可对抗折弯力和剪切力, 并在各个平面控制异常活动, 同时保留一定的活动度。Sengupta等[24]认为其适应证如下。a) 腰椎管狭窄或退行性腰椎滑脱导致的神经源性疼痛或腰背痛;b) 单节段或多节段椎间盘退变导致的腰背痛;c) 减压手术导致的医源性腰椎不稳;d) 退行性脊柱侧弯导致的腰椎管狭窄并处于进展期。Schaeren等[25]对26 例老年腰椎管狭窄伴有退行性腰椎滑脱患者采用Dynesys和减压术, 术后平均随访52个月, 结果显示术后2年疼痛视觉模拟评分和平均行走距离明显改善, 术后4年仍保持不变;影像学检查显示, 退变性腰椎滑脱没有加重, 并且运动节段保持稳定。Cakir等[26]回顾性分析腰椎融合术和Dynesys内固定术前后的影像学表现, 认为腰椎融合术和Dynesys内固定术后都没有改变固定节段相邻节段的腰椎活动度, 但腰椎融合术后整个腰椎及固定节段的活动度有明显减小, 而Dynesys内固定术后整个腰椎及固定节段的活动度没有明显改变。Mario等[27]的回顾性研究发现, Dynesys系统植入后, Oswestry指数、Roland Morris Disability问卷、VAS腰腿疼痛分级都有明显改善, 作者认为, 基于椎弓根钉的动态稳定系统和减压性椎板切除术为老年性腰椎退变患者提供了一个安全的过程, 它能够保持足够的稳定性以阻止侧凸和不稳的发展, 并能够大面积地切除椎板以预防椎管狭窄, 这种非融合固定技术与融合术相比损伤小, 并且在最后的随访中, 临床效果得到明显的改善。

4 经关节突关节固定系统

4.1 TOPS系统

TOPS系统属于关节突关节置换术的一种, 是一个整体的装置, 由一个钛“三明治”和一个内锁定的聚碳酸脂聚氨脂 (PcU) 连接结构组成[28,29]。结构中可变形的PcU元件能使钛板间产生相对运动, 使其产生轴向旋转、侧弯、伸屈运动。内部结构限制轴向旋转正负1.5°、侧弯正负5°、伸2°、屈8°。植入物也限制了过度的前后矢状位平移活动。TOPS系统使用4个标准羟基磷灰石涂层的万向椎弓根螺钉固定至椎体。PcU缓冲器的内部结构从根本上起到限制运动的作用, TOPS装置固有的缓冲特性可以分散由脊柱节段运动产生的应力。另外, 因为PcU元件在垂直方向上具有一定的“震动吸收”的特性, 垂直负荷经横棒通过质心一定程度上也可以被吸收。这些特点不仅保留了脊柱几乎全部的运动, 而且降低了邻近节段和钉骨界面的应力。McAfee等[29]前瞻性多中心临床试验中, 有29 例中到重度腰椎管狭窄的患者接受了TOPS系统植入, 经过术前及术后6周、3个月、6个月、12个月的评价, VAS及Oswestry功能障碍指数评分较术前明显降低, TOPS系统不仅保留了腰椎的活动度, 而且其近期临床效果也与传统融合术一样好。

4.2 FENIX系统

FENIX脊柱小关节表面置换植入物主要由三部分组成, 即FENIX脊柱上关节表面置换组件、FENIX脊柱下关节表面置换组件和FENIX锁定螺钉。它主要用于由于小关节退变引起的下腰痛, 不仅可以改善关节炎关节面的功能而不破坏周围组织和支撑结构, 而且可以模拟出正常脊柱小关节的功能和活动度, 是一种安全有效的假体。

5 展 望

三网融合应切实融合而非相互博弈 篇2

关键词：三网融合；电信；广电

一、三网融合的发展历程及现状

三网融合是指电信网、计算机网和有线电视网三大网络通过技术改造，能够提供包括语音、数据、图像等综合多媒体的通信业务。早在上个世纪九十年代，我国就出现了有关“三网融合”的讨论。到2001年，以3月15日通过的十五计划纲要为标志，开展“三网融合”才被首次明确的提出，2006年3月14日通过的“十一五”规划纲要，再度提出“三网融合”。

2010年，我国三网融合进入实施阶段。2010年1月13日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定加快推进电信网、广播电视网和互联网三网融合。会议上明确了三网融合的时间表：2010~2012年，重点开展广电和电信业务双向进入试点；2013~2015年，总结推广试点经验，全面实现三网融合发展。6月30日，国务院办公厅正式公布了作为第一批三网融合试点的12个城市、地区。

二、三网融合的发展环境分析

三网融合不单单是物理上的融合，更多的是高层业务的融合，也就是广电运营商与电信运营商业务的融合。我们从广电和电信两大方面出发，应用PEST方法对我国目前三网融合所处的发展环境进行分析。

（一）P—政策环境分析

从政策上来看，三网融合是一项国家级战略，国家对于其开展和推进均给予了很多支持性的政策，然而这些政策对于广电与电信两方的力度也是不同的。三网融合的核心就是要在双向进入上找到切入点：广电行业可以进入规定的一些电信行业的业务，国有电信企业根据规定可以进入一些广播影视的业务。然而在实施过程中，可能是考虑到广电与电信的资金及市场开发实力的悬殊，也可能是顾及到广电作为国家事业单位希望给予更多的国家照顾，因此，国家的政策更多的倾向于为广电提供便利。

一方面，国家的一系列政策不断的强化了广电对媒体的监控能力，使得广电的播控权这张王牌在手中攥的更紧了，另一方面则让电信运营商愈发缺乏媒体内容资源，电信行业无法真正进入广播影视的业务。面对不公平的政策待遇，电信在互联网业务上不断抬高门槛以阻止广电的进入。因此，从国家或行业政策上看，三网融合就没有真正做到政策上的融合，反而通过这种不对等的政策使得三网融合的两大阵营。

（二）E—经济环境分析

我国经济的发展，使得三网融合在我国有了实现的基础；同时，以信息通信和广电技术为核心的三网融合的技术和理念也可以促进我国国民经济调整、转变发展方式。从宏观上看，我国国民经济工、农业和服务业在GDP中的比例还不尽合理。与许多发达国家相比，我国服务业还相对落后，仅占40%左右。从整体经济而言，有专家指出，三网融合可以给国家带来7000亿的经济效益，可以带动20万人的就业，可以促进GDP增长约1.6个百分点。

（三）S—社会文化环境分析

我国人民日益增长的文化精神需求为三网融合提供了社会文化环境，使得三网融合成为可以迎合人民生活、工作、学习、文化、娱乐的需要，为用户带来方便、便宜和多种多样的新应用、新享受。网络融合后，还可以为不同用户群体提供不同类别的服务，有利于和谐社会的建设。因此，从社会环境来讲，三网融合绝对是有利于全国人民的好事，必然有着巨大的需求、巨大的市场。也就是说，三网融合在需求与市场方面都不存在问题。

（四）T—技术环境分析

单纯的就三网融合的整体技术而言，三大网络的物理合一已经不再成为难题，技术已经基本成熟。用遥控器打电话，在手机上收看电视节目等等这些技术已经可以实现。NBG（中国下一代广播电视网）和IPTV（交互式网络电视）等现代技术也已经开始应用。同时，许多的终端制造厂商也迎合三网融合的需求，研发出可以实现三网融合的智能终端产品。可以说，三网融合的技术环境已经具备，甚至可以说日趋成熟。

（五）发展环境分析

在我国对于三网融合而言，技术、市场、经济、文化环境都已经具备，基本上不会存在什么阻碍。唯一使得三网融合无法顺利推进的原因就是融合双方在各自领域的垄断和之间不断的恶性竞争以及国家政策法规监管的不健全。

三、广电与电信的竞争战略对比分析

在内部能力方面，广电与电信两方的优势、劣势均十分明显，而且很多方面都是互补的关系，简单地说就是“你有的我没有，我有的你没有”。而我们的三网融合首先就要实现广电与电信各自高层业务的融合，做到“我中有你，你中有我”。在外部因素方面，二者的机会与威胁均使得各自的优、劣势更加明显。再从SWOT分析得出的战略选择来看，二者的战略必然是在各自的优势上不断强化以期甩开对方、而在各自的劣势上尽力弥补从而赶超对方。

有人认为广电市场化程度远不如电信，三网融合的成败关键在于广电内部的整合，要做到政企分离、台网分离，现有的阻力来自电信的逆势扩张；也有人则认为广电的强势和意识形态化才是融合的最大阻力。目前三网融合改革的参与双方，无论台上公开场合表态，还是在台下的博弈，都已经逐渐分道扬镳，难以达成共识。

四、三网融合摆脱困境的出路

基于以上的现状和分析，要想让目前我国的三网融合切实可行的顺利推进下去并且最终取得成功，最关键的一点就是要切实落实各方面的融合，将各方利益融合在一个公共的平台上，消除互相博弈争斗的局面。

首先，推进业务融合。应尽快逐步打破这种不公平“单向准入”，实现对等的“双向市场对称准入”，允许有线电视网与电信网的对称接入，从而打破资源垄断，使各方在同一平台上进行良性竞争。电信和广电都试图建立自己的专网经营全业务，为了防止对方入侵，用许可证等方式建立行政壁垒，这是多年来推进三网融合步履艰难的重要原因。

其次，实现监管融合。在国家高层的管理方面，可以借鉴国外网络融合的经验提出监管政策和立法来对我国三网融合的各涉及部门、行业及业务进行约束。改革监管机制，避免重复建设。

最后，形成部门融合。可以设置一个高于广电总局与工信部的机构，对整个三网融合中的各个部门进行统一管理与监督。

参考文献

[1]王厚芹，丁颐.我国三网融合发展战略[J].电视技术，2011，35（10）.

[2]国家广播电影电视总局.有线电视网络三网融合试点总体技术要求和框架[EB/OL]，2011.09.22.

作者简介：

基于IMS的固定移动融合研究 篇3

网络融合是下一代网络(NGN,Next Generation Net)研究的热点问题之一,其主要目的是为了简化网络环境,降低运营维护成本和管理复杂度。广义的网络融合是指电信网、互联网和广播电视网在承载技术、业务提供、传送资源等方面的融合,通常又称为三网融合。以三网融合为背景,固定移动融合(FMC,Fixed-mobile convergence)技术于90年代被提出,它以分组技术为基础,以IP多媒体子系统(IMS,IP Multimedia Subsystem)为核心的体系结构提供业务开放能力,符合NGN发展的总体趋势。

关于FMC的定义当前业界还没有统一的标准,国际主要标准组织有着各自不同的定义,ITU-T Rec.FMC-REQ的定义是:在给定的网络中,向终端的用户提供应用和业务的能力与接入技术以及用户位置无关[1]。ITU-T Rec.FMC-IMS认为FMC是基于IMS的有线和无线接入技术[2]。TISPAN的观点是FMC是移动和固定技术的综合,使业务可以在宽带移动和固定网络上无缝发布。虽然业界对FMC的定义还没有达成共识,但普遍认同其主要特征是接入网和核心网的融合,网络的业务提供与接入技术和终端设备相独立。从业务角度理解即允许用户使用同一终端,通过任何合适的接入点接入网络,同时进行话音、数据和多媒体等多种业务,享受无差别的服务,对于用户而言,FMC意味着“一个终端,一个号码,一个账单,一致的业务体验”。

2. IMS体系架构

IMS由3GPP在Release5版本中提出,同时支持多种接入方式,具备IP和多媒体两个特性,其中IP是技术融合的汇聚点,多媒体是业务融合的汇聚点。利用IMS架构可以使各种类型的终端都建立起对等的IP连接,可以互相传递各种信息,包括语音、图片、视频等。

IMS将作为控制层面的核心架构,用于FMC控制层面的网络融合,它具有统一的会话控制设备CSCF,能够控制移动和固定用户通过不同的接入网络和接入方式接入到同一个核心网络。

由图1可以看到IMS是一个复杂的体系,包括的主要功能实体有[3,4]:

(1)呼叫会话控制功能(CSCF,Call Session Control Function)是IMS体系的核心,根据功能不同分为代理CSCF(P-CSCF,Proxy-CSCF)、问询CSCF(I-CSCF,InterrogatingCSCF)和服务CSCF(S-CSCF,Serving-CSCF)。P-CSCF负责验证请求,将它转发给指定的目标,并且处理和转发响应。I-CSCF是一个运营商网络中为所有连接到这个运营商某一用户的连接提供的联系点。S-CSCF是IMS的核心所在,位于归属网络,S-CSCF所实现的详细功能如下:

充当登记员处理注册请求;通过IMS认证和密钥协商机制来认证用户;从HSS下载用户信息和与服务相关的数据;业务流转发,出口网关控制功能BGCF;会话控制,可作为代理服务器AS和UA用户代理;与服务台平台交互;使用DNS翻译机制将E.164号码翻译成统一资源标志符(URI);监视注册计时器并在需要时接触用户注册;执行媒体修正,检查SDP净荷内容;维持会话计时器和计费。

(2)归属用户服务器(HSS,Home Subscriber Server)是IMS中所有与用户和服务相关的数据的主要数据存储器。存储在HSS中的数据主要包括用户身份、注册信息、接入参数和服务触发信息。

(3)签约定位功能(SLF,Subscription Locator Function)作为一种地址解析机制,当网络运营商部署了多个独立可寻址的HSS时,这种机制能使I-CSCF、S-CSCF和AS找到拥有给点用户身份的定购关系数据的HSS地址。

(4)媒体网关控制功能(MGCF,Media Gateway Control Function)是使IMS用户和CS用户之间可以进行通信的网关。

(5)IMS多媒体网关功能(IMS-MGW,IMS Media Gate Way)提供CS网络和IMS之间的用户平面链路,它只接受MGCF的控制。PDF根据AF(Application Function)的策略建立信息来决定策略。

(6)出口网关控制功能(BGCF,Breakout Gateway Control Function)负责选择到CS域的出口的位置。SGW信令网关用于不同信令网的互连。SEG安全网关是为了保护IMS域的安全而引入的,控制平面的业务流在进入或者离开安全域之前要先通过安全网关。

IMS提供统一的会话控制中心和统一的用户数据中心以及完全开放的业务架构是其保证FMC的关键。这样的架构能够保证用户的漫游性、接入无关性、统一的业务触发和一致的业务体验。

3. FMC分层体系结构

FMC体系结构建立在IMS架构之上,从分层的角度理解,FMC包括业务层、控制层、传送层、接入层、终端和支撑系统的融合。其通过多模终端实现不同网络接入层的融合,建立统一的核心承载网来实现控制层面和传送层面的融合,体系结构如图2所示。

核心承载网包含资源控制子系统,接入网附着子系统,IP多媒体子系统,PSTN/ISDN仿真子系统等[5]。

资源控制子系统提供接纳控制和网关控制功能,涉及到根据运营者的具体策略规则和资源,检查接入网附着子系统保存的签约数据的授权,网关控制功能为打开或关闭关口,根据IP地址和端口进行分组包过滤,为出局的业务进行分组包标记,为上行和下行业务流进行资源分配和带宽预约,IP地址和端口号的翻译,使用率计算,Qo S监测等。

接入网附着子系统负责IP地址分配,IP层鉴权,根据用户清单的网络接入授权,根据用户清单的接入网配置,发生在IP层的位置管理等。接入网附着子系统的引入使固定终端具有游牧性。

PSTN/ISDN仿真子系统是为连接到IP网的传统电话终端仿真PSTN/ISDN,所有PSTN/ISDN业务保持可用和一致,这样端用户并不会意识到没有连接到基于TDM的PSTN/ISDN。

FMC各层的主要业务举例如表1所示。

用户对业务的需求是固定移动融合的主要推动力,英国电信(BT)于2004年3月启动的“蓝色电话”(Bluephone)项目,在业务以及终端融合上已经先行一步,其业务实现方式是:当持有csw Bluetooth双模手机终端的用户处于Bluetooth AP的覆盖范围时,手机将自动启动Bluetooth单元把话音与数据业务接入英国电信的宽带网络;当用户离开Bluetoth A-P覆盖区并进入GSM网络覆盖区时,手机将自动切断与Bluetooth AP的联系,并转到GSM连接,这时用户使用的是普通移动电话服务。在我国,FMC的发展刚刚起步,移动、联通几大运营商都不是真正意义上的全业务运营商,在体制上束缚了FMC业务的开展和网络的发展。目前,国内运营商也通过固定移动业务绑定等手段进行融合业务的初级尝试,取得了一些宝贵经验,为以后建立统一的核心网实现真正的固移融合奠定了基础。

4. FMC关键技术

FMC关键技术包括接入技术,SIP协议,业务提供接口parlay API及SIP Servlet,计费技术等。

4.1 接入技术

(1)数字用户线(DSL,Digital Subscriber Line)是实现多媒体应用的重要接入方式之一,它可以提供很好的Qo S。ITU G.992.5也称为ADSL2+可以提供高达24 Mbit/s的下行速率和3 Mbit/s的上行速率[6]。VDSL提供了13Mbps到52Mbps的下行速率和1.5Mbps到26Mbps的上行速率。不过它的缺点是传输距离受限。

(2)无线局域网(WLAN,Wireless Local Area Network)与3G漫游的功能是FMC的一项关键接入技术。WLAN提供低成本、高带宽的接入方式,目前使用最广泛的WLAN标准是IEEE802.11b。具有WLAN接入的用户可以在家里、公司或者其它公共场所来访问互联网、PSTN或者移动网络。

(3)Wi MAX(Worldwide interoperability for MicrowaveAccess)可以看作是低成本宽带无限接入(BWA,Broadband Wireless Access)的一种方式。IEEE802.16是它在2~11GHz上的增强规范,版本802.16e可以实现移动性。Wi MAX的高带宽性可以与蜂窝移动网络优势互补,并可为运营商降低成本,提高商用价值[6]。Wi MAX针对的是热点城市(地区)的无限移动宽带业务的接入市场,可以向用户提供具有Qo S保证的数据、视频、语音(如Vo IP)业务,具有大容量、相对每比特成本低等特点。

(4)UMA(Unlicensed Mobile Access)为移动用户提供高速数据的无牌照移动接入,用于建立对蜂窝网络的不可感知访问[6]。它是在北美和欧洲发展起来的新标准,主要解决WLAN、蓝牙与移动网络的集成,可通过WLAN、蓝牙等无需频率牌照的无线技术传输CDMA、GSM的话音和数据。UMA的网络体系结构如图3所示。

4.2 SIP协议与SDP协议

3GPP IMS对于固移融合体现在基于SIP(Session Initiation Protocol)的呼叫流程。SIP协议是分组网络中处理语音和多媒体通信的呼叫控制信令协议,在IP网络中常称为会话控制协议或会话发起协议,其基本功能是通信会话建立,释放和修改以及终端通信能力的协商[7]。

SIP协议是应用层的协议,与接入网络的类型无关,赋予未来融合网络呼叫控制的简捷和易控,但由于其因特网语音通信协议的前身和其简捷的特征导致其对于传统PSTN业务继承的薄弱,对于这个问题SIP通过它透明封装能力将它不能够处理的业务信令(ISUP)封装起来转发给能够处理的其它网络设备,体现了SIP协议非常先进的设计思想。

会话描述协议SDP(Session Description Protocol)用于含有一个会话级信息(适用于整个会话和所有媒体流)和可选的多个媒体级信息的描述(适用于单个媒体流),会话级信息应用于整个会话,描述会话总体信息,包括:会话名称和目的、会话的活动时间、会话所需要的带宽信息、会话负责人的联系信息等。媒体级信息描述会话媒体信息,包括:媒体类型(视频、音频等)、传输协议(RTP/UDP/IP,H.320等)、媒体格式(H.261视频、MPEG视频等),以及用于接收这些媒体的信息(地址、端口、格式等等)[4]。

4.3 业务提供接口parlay API和SIP Servlet

开放的业务提供接口使业务开发基于API而不是直接面对复杂的网络协议,使FMC业务除由运营商提供外,还可以由第三方业务提供商提供。

parlay API是由parlay工作组最先制定和发布的,是一组开放的、与具体技术无关的API。它屏蔽了底层网络的实现细节,提供了安全、开放的接入层网络的能力[4]。应用编程接口采用抽象的UML(通用建模语言)定义,可以用不同的编程语言实现。Parlay网络的API体系结构包含了4个逻辑实体:应用、框架接口、业务接口和资源接口。应用与框架接口和业务接口三者之间采用parlay API进行交互,框架接口和业务接口与底层网络间使用资源接口[4]。

SIP Servlets是基于SIP协议的API接口,IETF对SIP Servlet进行了如下描述:SIP Servlet是与SIP服务器交互的,按照某种方式控制或影响呼叫流程的java代码。当SIP消息到达SIP服务器时,服务器根据一定的触发规则,检查是否有消息到达相关的Servlet,如果有,则把代表SIP消息的对象传送到Servlet。通过这些对象,Servlet可以访问SIP消息中的任何部分,并决定如何响应收到的消息。

5. 结束语

基于IMS架构的固定移动融合技术能够有效整合固定和移动业务,节省网络资源,最大限度地为用户提供“一站式”通信服务,是当前电信业发展方向。诚然FMC还有很多重要问题有待解决,例如FMC相关网元和接口的功能需要增强和完善,目前还没有国际标准。此外,统一IMS架构基于IP承载,而IP网络的Qo S尚不能满足电信级服务质量要求等[6]。但建立在统一核心网基础上的固定和移动融合网络仍然是NGN的大势所趋,尤其是年初国家3G牌照的正式发放将极大地促进国内固移融合的发展,相信随着FMC技术的不断成熟和业务的不断扩展,未来电信网络必将跨入一个崭新的融合时代。

摘要：固定移动融合技术是下一代网络的研究热点之一,以IP多媒体子系统为核心架构的固移融合成为业界广泛认同的发展方向。本文对IP多媒体子系统的核心架构进行了介绍,并在其基础上对固移融合的分层体系结构进行了分析,最后讨论了实现固移融合的几项关键技术。

关键词：下一代网络,IP多媒体子系统,固定移动融合

参考文献

[1]3GPP TS23.228V5.15.0IP Multimedia Subsystem(IMS)2006[S].

[2]ITU-T draft Rec.FMC-Req:FMC General Requirements2007[S].

[3]ITU-T draft Rec.FMC-IMS:FMC with a common IMS session control domain2007[S].

[4]余浩,张欢,宋锐.下一代网络原理与技术[M].北京:电子工业出版社,2007.

[5]张云勇.FMC技术研究[J].电信技术,2007:27-30.

[6]赵绍刚,董晓荔.FMC的网络架构、终端和业务管理[J].电信技术,2007:31-35.

非融合固定 篇4

2013年，互联网大佬们向传统金融业务进军。借助新技术和平台，互联网金融从一落地，就掀起了一股热潮，并形成了独特的“中国式”特征。

互联网和金融本属两个不同的类别，前者具有开放性、多元化和互动性，依靠海量信息赢得消费者和市场的关注；后者关系着百姓的民生问题，受国家严格监管，承担维护国家金融安全的特殊使命是其具有的特点之一，而且对中国金融业的创新发展起到了巨大的推动作用。

互联网金融来了。强调基于互联网平台和技术为市场带来金融服务的互联网金融与传统金融之间是什么关系？未来两种产业将走向何方？

互联网金融促进了传统金融业互联网化的速度，而传统金融的创新，又作用于互联网企业搭建更多的平台。两者之间本非对手，而应牵手，共同助推传统金融、互联网金融高歌猛进。

作为传统银行业的代表之一，中国光大银行信用卡中心（以下简称光大信用卡）在金融创新的路上，不疾不徐，用自己的速度和深度，为互联网金融创新增添热度。

从传统银行业务向互联网金融挺进，光大信用卡中心已经迈出了一大步。在互联网金融路上，光大信用卡中心不是一个独孤的行者，借助互联网，信用卡行业的互联网金融之应用超出想象。

赋予光大信用卡中心互联网金融创新标签，不是偶然。在行进的路上，放眼于远处的风景，用金融创新为客户的生活蓝图搭建云端，在互联网金融创新主战场，光大信用卡中心正在向自我发起挑战。

身为光大信用卡中心女高管，总经理戴兵女士从事银行业多年，对金融互联网化、互联网金融化的融合趋势有着独到的理解和分析。对于未来互联网金融的发展路径和模式，戴兵做了详细解读。

互联网金融的核心是金融

数字商业时代：2013年互联网金融之火爆超出预期，如果说上半年是互联网企业撬动互联网金融，那么2013年下半年以后，传统金融业尤其是银行业向互联网渗透明显加快。您觉得互联网金融概念的兴起，主要原因是什么？

戴兵：在国内，互联网金融这一概念近几年不断升温，引发了社会各界的普遍关注。业界各大机构纷纷涉水，竞争态势愈演愈烈，学术界也发起互联网金融论坛、沙龙，讨论声此起彼伏。但是在其发源地欧美国家，互联网金融却并不像国内这样受到如此高的关注，并非欧美国家不热衷互联网金融，也并非他们的互联网金融不发达，而是他们更依托于金融的创新。

目前内地市场上引发互联网金融狂潮，究其原因，与中国的特殊环境有关。

一是因为历史的原因。受宏观经济、利率政策、监管制度、市场环境等多种因素的影响，我国银行业净息差总体水平较高。近几年，随着《非金融机构支付服务管理办法》、《银行卡收单业务管理办法》等一系列法规的出台，200余家第三方支付公司获得支付牌照，第三方支付业务规模飞速增长。一些第三方支付公司在从事支付业务过程中，不断接触金融业务，被银行业利润所吸引，却忽略了其潜在的风险，于是纷纷涉足金融领域。

二是因为借贷方信息不对称，个人客户与小微企业信用评估难度大，单位操作成本高，造成了小微贷款的难题。个人客户与小微企业的金融需求通过传统金融机构不能得到满足，在利率市场化进程下通过互联网找到了一个出口。

三是互联网快速发展，使公众的生活、社交方式发生了深刻的改变，处于互联网中的人们可以随时随地获取金融资讯并进行交易处理，让金融服务的微型化和碎片化成为可能。

四是相较于发达国家，互联网金融在我国还处于起步阶段，无论是法律规定还是监管标准都不完善，并且监管机构期望金融融入新的元素，对互联网金融给予了更多的宽容。

数字商业时代：美国网络银行的兴起，对于美国乃至全球推动互联网金融都有积极的意义和示范效应。同样是为消费者提供服务，但中国互联网金融的提出，似乎金融和互联网两个行业存在对立情绪，您怎么看？

戴兵：美国网络银行的发起、成长，和传统金融一脉相承，并且与传统金融紧密合作；但中国的互联网金融，似乎与传统金融有所对立，这样的舆论导向不利于互联网金融的发展，而且容易让市场产生误区。互联网金融的本质依然是其金融属性，要发展互联网金融，必须要消除这样的偏见和对市场可能产生的负面影响。

美国消费者热衷网上银行业务。有数据显示，2010年，美国消费者选择通过网上银行进行转账业务、查询账户结余、购买银行研究产品的用户比例分别从2005年的34%、44%、46%急剧增加到67%、76%、77%。

艾瑞咨询根据ForeSee发布的2010年美国网上金融服务研究报告发现，在美国的各项网络服务中，美国消费者对网上银行的满意度最高，满意度得分为81分；网上购物平台位居第二，满意度得分为79分。

如果将这个结果一分为二的来看，说明美国金融创新能满足消费者的需求，从而得到认可；而从互联网技术来看，因为安全、便捷，让消费者对互联网金融产生了路径依赖。所以说，互联网金融跟传统金融不是对立的，不应该过分强调互联网金融对传统金融的挑战和颠覆，这种观点相对于互联网金融本质的认识上，是存在误区的。双方应是相互融合、相互促进、相互发展的。

数字商业时代：互联网金融的本质到底是什么？是互联网技术还是金融

戴兵：互联网金融的本质我认为还是金融。

金融的核心是存款、贷款和支付结算。从这个角度来看，我们可以把目前众说纷纭的互联网金融模式大致划分为两大类：一类是金融产品的互联网化，主要有：金融业务的互联网化，如网上银行、支付宝、余额宝等；网络融资，如阿里金融、京东供应链金融等；金融互联网中介，如P2P、众筹等。第二类是围绕金融的互联网服务模式，例如金融产品搜索，典型的如融360、91金融超市等。

当然，目前的这些互联网金融模式与传统金融机构关注的客户，以及服务的渠道与方式存在着许多不同，但是这并没有脱离金融存、贷、汇的本质。因此，互联网金融的本质是金融，互联网赋予了金融绚丽的色彩。

数字商业时代：如果从信用卡的发展来看，在互联网金融创新手段上，互联网对信用卡的影响和促进体现在哪些方面？

戴兵：应该说，信用卡是最早做到金融互联网化的金融产品，信用卡业务本身也是依赖互联网技术不断创新发展的业务。互联网对于信用卡来说，是行业发展的技术平台，也是诞生新兴业务的基础平台。

具体说来，互联网对信用卡支付方式产生了重要的影响：最初的时候，信用卡主要用的离线交易，这种离线交易是基于早期并没有互联互通的技术。随着互联网技术的兴起，信用卡逐渐与高新技术高度融合，交易从线下POS、ATM机具发展到线上的网银支付或者同非金融机构合作等网上支付方式，支付介质从有形的磁条、芯片逐步向无形的手机支付、声波、指纹支付演变，为消费者带来了更加便捷、安全及多样化的体验。在这个发展的过程中，围绕的核心始终是账户和平台，这一点始终没有变过。从这个范围来看，信用卡已经做到了互联网金融化，也正是这样，才使得信用卡可以走遍全球。

从光大信用卡的经验来看，互联网技术的发展功不可没。我们一直以来追求快捷服务的理念，推出了10分钟实时申请、实时审批和实时放款的“瞬时贷”业务。2013年，我们开始和一些互联网企业合作，创立 “网络瞬时贷”模式，让10分钟的“神话”在互联网上进行复制，使得快捷服务的能力和水平借助互联网更上一层楼。

因此，从个人来看，信用卡的互联网化，促进了信用卡在市场上的快速扩张，而互联网技术的不断提升与改进，又反过来促进了信用卡功能的多元化和服务的多样性。两者之间的影响和促进是正能量的。

互联网金融的未来之路在于融合

数字商业时代：互联网金融要发展，究竟该走什么样的道路？

戴兵：应该是融合。互联网金融的未来之路在于融合。

银行等金融机构的核心业务是存款、贷款和支付结算，而互联网企业在支付方式、信息的沉淀与处理、长尾理论下的客户积累方面具有很强的优势。因此，双方应当相互协作、相互融合才能协调发展。例如，银行在互联网支付方面应用不足，完全可以交由互联网企业来做，共同开发新的产品与服务；反过来，互联网企业如果要开展银行业务，就要受到资本金、拨备、安全、风险管理和尽职调查等一系列约束，其竞争力不如在此领域耕耘了几十年甚至上百年的银行。因此，这就需要双方强强联合，取长补短，实现融合发展。希望互联网金融跟传统金融业未来能够加强合作，相互支持，成为互利双赢的共同体。

数字商业时代：目前互联网金融发展面临的最大挑战是什么？

戴兵：在目前的情况下，没有专门针对互联网金融出台相关的游戏规则，一旦大面积普及，就会有很多隐藏的风险。因此，当务之急是加强监管。

金融行业是经营风险的行业。700年来，存活百年的企业不足万分之一。上世纪30年代，美国超过42%的银行倒闭；上世纪80年代，美国每年有近100家银行倒闭。因此，银监会前主席刘明康就曾经说过，“金融业很特殊，要有敬畏之心”。

非融合型横过异位肾1例 篇5

患者女性, 40岁。主诉轻度颜面浮肿反复发作2年, 尿色微红10d, 患者于2004年3月份起病后, 曾多次在门诊化验尿常规:蛋白+, 脓球+~+++, 偶见红细胞3~10个/高倍视野。按肾盂肾炎治疗, 症状时好时发。体检:T 37.5℃, P 80次/分, BP 120/70mm Hg;颜面眼脸轻度凹陷性水肿, 左肾区轻度叩痛, 其余未发现阳性休征。实验室检查:尿蛋白+, 红细胞10~15个/高倍视野, 脓球+~+++, 血肌酐94.59μmol/L, 尿素氮12.60μmol/L, 血浆白蛋白36g/L, 球蛋白30g/L, 血沉、血生化电解质、血脂测定、抗“O”、肝功能检查均正常。

2结果

患者在2007年6月7日, 摄腹部平片未见阳性结石阴影。7月2日行静脉肾盂造影:静脉注入对比剂30min才见左肾仍未见显影, 膀胱内可见对比剂 (图1) , 考虑造影时腹部压迫不够。于7月27日行逆行性肾盂造影 (图2) 。诊断:左侧横过性异位肾。后经B超、CT检查证实左右肾不相连。

3讨论

横过异位肾是一侧肾由原侧跨过中线移位到对侧。尸检中约2000人中有1例, 略多见于男性。可以是单侧或双侧的。两个肾在同侧可以是融合的, 它可以是分开的。可分为:交叉融合异位肾、交叉未融合异位肾、孤立交叉异位肾、双侧交叉异位肾。

有人认为横过异位肾为肾胚胎在发育过程中“迷路”所致。出现在右侧约为左侧的3倍[1]。Alshause对其发生机制, 提出过可能的推究[2]。如肾脏输尿管芽发育过程中的紊乱, 血管障碍以及周围环境因素等。施锡恩等[1]认为肾血管供应决定肾的位置, 肾胚胎期血管遗留阻碍着肾脏上升到正常的位置, 异常血管的附着把持肾脏在一个不正常的位置。血管供应异常并增多, 动脉来自附近动脉主干 (如主动脉下段、髂动脉、骶中动脉或肠系膜下动脉) , 而静脉跟随着动脉。

异位肾常有形态上的改变, 均有不同程度的旋转不良, 有时可伴有正位肾旋转不良[3]。从本例逆行造影也可见左侧正位肾明显旋转不良。如图1所示, 异位肾多较正常的肾小些伴发育不良, 表面分叶明显, 多形, 小肾盏常有大小、数目和形态的改变。而两侧输尿管多从原有径路进入膀胱, 在三角区正常开口, 偶有输尿管狭窄、纠缠、交叉, 双侧输尿管开口一侧, 甚至移位或重复等异常。

患者多无症状, 本身症状可有局部疼痛及腹部肿块, 姚正子[3]综邓官云[2]综合3例均以腹部肿块在临床出现, 其中1例经腹探查, 使患者遭受不应有的痛苦。部分患者以并发症在临床上出现。如肾盂肾炎、肾积水、积脓、结石、结核和肿瘤等, 泌尿症状为尿频、脓尿、血尿等。本例患者主要表现就是脓尿、血尿, 经2个月按“肾小球肾炎”治疗无效, 才考虑有肾畸形异常的可能, 实为教训。本患者的颜面浮肿可能为肾发育不良, 肾盂反复感染以及输尿管受压慢性梗阻等所致的慢性肾功能不全和血浆白蛋白偏低有关。

据文献所载确认以手术时偶遇者最多, 尸检次之, 尿路造影为第3位[4]。近年来, X线诊断已成为主要诊断方法, 钡餐检查可能见到肠道受压的现象, 排泄性尿路造影对诊断固有帮助, 逆行性尿路造影更能了解事情的真相。而核放射肾图检查可作为本病的筛选检查。在判断融合与否有困难时, 可作腹膜后充气造影以及B超、CT检查。肾血管造影有助于手术选择的指导。

患者无症状时, 不需要作任何处理, 如有并发病, 可根据病理变化分别处理, 轻度感染可用抗生素治疗。肾积水、积脓、结石、结核、肿瘤等严重并发症可作肾切除的指征, 须注意术前了解正位肾功能情况, 如输尿管和血管长度足够, 可考虑手术、复位或固定。

关键词：非融合型,异位肾

参考文献

[1]施锡恩, 吴阶平.泌尿外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1978:89.

[2]邓官云.非融合型横过异位肾三例[J].中华放射学杂志, 1983, 17 (8) :187.

[3]姚正子.先天性横过异位肾[J].泌尿外科杂志, 1964, 5 (3) :177.

非融合固定 篇6

1 IMS及其系统架构

IMS即IP多媒体子系统, 最初是3GPP组织制定的3G网络核心技术标准, 目前已被ITU-T和ETSI (欧洲电信标准化委员会) 认可, 纳入NGN (下一代网络) 的核心标准框架, 并被认为是实现未来FMC (固定/移动网络融合) 的重要技术基础。IMS作为3GPP提出的IP多媒体架构, 到目前为止有R5、R6和R7三个版本。它提出了全IP的网络架构, 采用SIP协议进行控制, 实现移动性管理、多媒体会话信令和载体业务传输, 实现端到端的IP业务。

IMS在软交换的基础上进一步对业务/应用与控制进行分离, 并把用户数据进行集中, 真正做到了与接入技术无关, 是一个基于IP技术的、与接入无关的架构。其架构有效结合了传统电信网络的可控、可管理性与互联网的业务提供灵活性, 是一个能灵活提供各种业务的、开放的、可控可管理的通信网络。其分层结构如图1所示。

IMS分层网络结构如图1所示。IMS可分为3层:传送及接入层、会话及呼叫控制层、应用层。

传送及接入层位于最底层, 以IPv4/IPv6为核心技术, 包括话音、视频、数据等各种媒体在内的数据流既可经由2G/3G移动网接入技术接入网络, 也可经由Wi-Fi、DSL等固定网宽带接入技术接入网络, 且所有媒体流均以IP分组的形式在网络中传输。通过SIP信令建立会话, 并提供承载服务, 比如传送被分组打包的模拟语音等。这一层还包含媒体网关, 用来实现VoIP媒体流与TDM之间的转换。媒体服务器用于支持多方会议、语音通知、语音识别等功能。

会话及呼叫控制层位于中间层, 以SIP为核心技术, 向下对传送层的IP多媒体通信进行呼叫控制和管理, 向上为业务应用层提供调用通信网能力的开放式接口, 实现业务层和网络层的分离, 体现了多媒体业务的融合控制与管理。

应用层位于最上层, 以信息技术为核心, 支持各类话音和非话音网络应用服务器。用户可以通过Web门户直接访问它们。业务运营商通过部署在各类应用服务器中的业务逻辑向终端用户提供增值业务, 业务提供独立于用户的接入技术。

2 IMS关键技术

2.1 网络融合技术

IMS网络融合的基本思想是将互联网IP技术、固定网软交换技术和移动核心网技术有机地结合起来, 实现固定和移动通信网融合的目标。其技术有以下特点:

(1) 基于VoIP的成功经验, IMS在承载层摒弃了传统电信网的电路交换 (CS) 域, 采用基于IP技术的单一的PS域传输各种媒体和信令数据流。

(2) 在业务组网上继承了蜂窝移动通信系统特有网络技术, 沿用归属网络和访问网络的概念, 继续采用扩展的移动性管理技术以及集中设置的网络数据库支持用户漫游和切换。在2G网络归属位置寄存器 (HLR) 的基础上扩展形成IMS归属用户服务器 (HSS) , 存储包括位置信息、认证授权信息、用户文档等, 处理多媒体会话所需的各种用户信息。因此, IMS系统在灵活提供IP多媒体业务的同时仍保持移动通信的所有特点, 体现了移动通信网络技术和Internet技术的有机结合。

(3) 在异构网络互通和异构终端接入上借鉴软交换组网技术, 通过网关实现与传统固定及移动网络的互通, 设有信令网关 (SGW) 、媒体网关 (MGW) 、媒体网关控制器 (MGCF) 等网元, 而且在MGCF和MGW也采用IETF和ITU-T共同制订的H.248协议。在用户接入侧, 通过相应接入网关和服务器的设置, 不但可以接入移动终端, 也可以接入固定电话终端、多媒体终端、PC机等, 接入方式不限于蜂窝射频接口, 也可以是无线的WLAN、WiMAX, 或者是有线的LAN、DSL、同轴电缆等技术。因此, IMS系统不但适用于移动网络, 同样也适用于固定网络, 这充分体现了固定/移动网络的融合。

(4) IMS借鉴通信网的交换控制技术, 在IP承载层之上引入了集中的呼叫/会话控制层。控制信令选用技术上简单、易于扩展的SIP协议。对于SIP消息的路由, SIP终端用户用域名系统 (DNS) 协议进行地址解析;传统电话号码终端用户用电话号码映射 (ENUM) 协议进行地址解析。由于大部分网络接口是采用Internet协议, 因此, IMS系统不但支持3G用户之间基于IP网络的多媒体通信, 也支持3G用户和Internet用户之间的通信。

2.2 业务融合技术

业务融合是IMS更高层次的融合, 从网络平滑演进看, IMS支持3种业务提供方式。

第一种为沿用固定和移动智能网技术, 由业务控制点 (SCP) 提供网络运营商的签约智能业务, 以保证融合网络仍然能提供原来网络中的所有增值业务。其技术上的更新是将原来与交换机一体的业务交换功能 (SSF) 和CSCF分离, 成为独立的IM-SSF。

第二种方式是侧重于SIP网络的业务技术。由于IMS控制层采用的是SIP协议, 因此通过设置不同SIP服务器, 利用互联网的公共网关接口 (CGI) 、Servlet、JavaBean、呼叫处理语言 (CPL) 等技术, 向用户提供各种业务应用。

第三种方式为Parlay/OSA业务架构, 即采用已经在软交换网络中应用的Parlay技术, 通过和Parlay组织的密切合作, 联合开发调用IMS网络能力的API, 实现基于API的开放式业务提供, 由业务层的OSA应用服务器 (AS) 提供业务应用。这些应用服务器既可以属于网络运营商, 也可以属于独立的第三方业务运营商, 从而使通信网由封闭的网络成为开放的网络, 使业务层和网络控制层真正分离。尤其是, 3GPP又针对常用的API定义了Web Services接口, 使得IMS业务应用可以方便地和互联网中的Web服务相结合, 实现通信网和Internet的业务融合。因此, Parlay/OSA代表了IMS的发展方向, 是业务融合的核心技术。

2.3 管理融合技术

IMS在业务管理和运营管理上, 充分利用电信网的运营支撑系统 (OSS) 和业务支撑系统 (BSS) 技术;在网络管理上借鉴IP网络接入认证技术和安全技术;在QoS控制和计费上提出了基于策略控制的PCC技术。

3 FMC网络融合的演进

鉴于目前各运营企业的固定和移动网络均是两张独立的网络, 各自发展的侧重不同, 就业务提供来看, 基本以语音和补充业务为主;从网络结构来说, 正处在从“控制与承载全部基于传统电路域”向“控制和承载分离、IP化”的NGN方向发展的阶段。综合网络现状及FMC网络融合的发展规律, 其一般分为4个阶段:业务捆绑、业务融合、终端融合和网络融合。

业务捆绑:在该阶段, 固定和移动网络是分离的, 分别提供固定和移动业务。但运营商通过与用户的一个协议和一个账单将固定和移动业务捆绑在一起, 并为用户提供综合资费折扣。业务捆绑是一种与技术融合无关的浅层融合方式, 其成功的关键并不在于其捆绑了哪些业务, 而在于运营商如何针对目标客户的需求制定营销策略。

业务融合:在业务融合阶段, 通过固定和移动网络为用户提供一些共同的业务, 例如:统一邮箱、统一的即时通信服务等。业务融合体现了移动、固定网络的现有或未来业务的互相渗透、趋同及统一。

终端融合:终端融合为用户提供固定和移动网络的无缝接入。它直接关系到用户对业务的体验, 在固定移动融合中起到非常重要的作用。

目前, 终端融合的主要实现方式包括:

(1) 蓝牙/GSM双模手机:它可以使用户在具备蓝牙无绳电话 (CTP) 功能的接入点 (AP) 周围10米的开放空间内, 自动连接到AP, 从而使手机变成一个蓝牙无绳固定电话。

(2) WiFi/GSM双模手机:它既可以接入无线局域网WLAN, 实现VoIP功能, 又可以实现GSM功能。与蓝牙技术相比, WiFi的覆盖范围更大, 数据传输能力更强。

(3) 支持UMA协议的手机简称UMA手机。在免许可的公共开放频段上, UMA能够实现GSM/GPRS与WiFi或蓝牙之间的无缝切换, 可以在通话中切换, 用户感觉不到业务中断。

网络融合:在该阶段, 通过统一的IP网络和统一的业务建立和控制平台——IMS, 实现固定和移动网络的全面融合, 为用户提供无处不在的业务体验。

网络融合将实现网络分层和功能分离:

(1) 应用层和控制层分离, 以便业务与用户的物理位置具备无关性;

(2) 控制层与传输层分离, 便于呼叫/会话的控制独立于承载的控制, 基于不同的承载提供相同的控制能力;

(3) 传输层和接入层完全分离, 使无论何种终端、何种接入方式都可以共享同一承载网络, 充分利用网络资源, 降低网络的复杂性。

4 存在问题

虽然IMS是网络融合的发展趋势, 但其发展应用过程中仍存在一定问题, 这也是阻碍网络融合发展的关键因素, 因此需要特别考虑, 主要如下:

(1) 投资保护问题

IMS的发展必须要综合考虑保护现有网络的投资, 并且能够保证新旧网络之间的平滑过渡。而目前移动网和固定网还有各自的特殊需求和发展空间, 短期内还无法直接通过一种网络架构实现。因此现有的移动网络和固定网络应该是在网络的演进中融合, 而不是对现有网络的融合。对于演进的目标网络应具有以下特征, 以符合最终网络融合的要求。如图2所示。

根据网络演进和融合的目标, 对于移动网络而言, 将按照3GPP定义的R5、R6、R7或者3GPP2定义的Release A、Release B的基于IMS的方向发展;对于固定网络而言, 可能会有两个方向, 即基于IMS的逻辑架构或者基于软交换的具体设备形态。但是最终两个网络的发展方向将是一致的, 即未来网络是一个融合的网络。

(2) 产业链问题

基于IMS的固定移动网络融合架构为运营商提供了提升自己在整个电信产业价值链中地位的手段, 基于IMS的NGN已成为未来技术的发展趋势, 但要将其真正付诸实施尚有很长的路要走。IMS产业链各方仍应当重点从市场驱动力、营造成熟的业务开放环境、QoS保障和用户控制方面重点研究, 在网络融合的整体架构、会话控制、业务体系、服务质量 (QoS) 、安全机制和移动性管理等方面还有很多问题有待进一步探讨和解决。此外, 目前IMS的终端价格昂贵且成熟度较低, 严重影响了IMS商用的发展, 培养用户的IMS使用习惯, 加强第三方业务开发能力、在终端方面取得突破等等, 也是IMS产业链各方需要思考的问题。

5 结束语

实现移动和固定网络融合, 是发展下一代网络的必经之路, 网络融合是通信发展的必然趋势, IMS作为与接入无关, 控制与承载分离的网络架构, 为固定和移动网络融合提供了技术基础。但是基于网络平滑演进的需要和IMS价值链尚不完善的客观现实, 可以看出, 要做到网络的真正、全面融合仍需要一定的过程。

摘要：本文详细介绍了IMS技术原理和特点, 并对IMS承载和控制分离、多业务支持能力、多接入等关键技术进行分析, 指出IMS以其独特的优势, 成为固定和移动网络融合的必然技术方案, 并分析融合存在的问题等。

关键词：IP多媒体子系统,网络融合,业务融合

参考文献

[1]http://www.knowsky.com/355996.htmlhttp://www.knowsky.com/355996.html.IMS-网络融合的聚焦点

[2]胡乐明.IMS技术原理及应用.电子工业出版社, 2006, 1

非融合固定 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39 例, 其中男性23 例, 女性16 例;年龄43～74 岁, 平均年龄51.5 岁。所有患者均有明显腰痛, 伴有一侧或双侧下肢放射痛, 部分患者无下肢放射痛但有间歇性跛行。术前均拍摄X线片、MRI证实腰椎峡部裂35 例, 退行性滑脱4 例。其中Ⅰ度滑脱 (退行性滑脱) 4 例, Ⅱ度滑脱30 例, Ⅲ度滑脱5 例 (峡部裂型) 。L3椎体滑脱6 例, L4椎体滑脱21 例, L5椎体滑脱12 例。术前日本骨科协会 (Japanese orthopaedic association, JOA) 评分5～16分, 平均9分。

1.2 手术方法

手术前常规静点抗生素, 俯卧位, 硬膜外麻醉 (11 例) 或全麻 (气管插管28 例) 。采用后正中切口, 直达棘突, 沿棘突边缘切开双侧腰背筋膜, 仔细分离两侧椎旁肌达小关节外侧面, 退行性滑脱按“人字脊”法定位进针点, 置入椎弓根螺钉。S1椎体定位:a) 上关节突下方骨性凹陷中心;b) 上关节突外、下缘切线交点。其余滑脱椎体下位椎体定位按“人字脊”法定位, 滑脱椎体直视置钉, C型臂透视满意。

1.2.1 Ⅰ度滑脱

置钉满意, 减压对侧, 预弯连结钛棒, 撑开, 锁紧。咬除有症状侧椎体椎板下缘、黄韧带及下关节突、上关节突上半部, 显露椎间孔, 脑棉片保护神经根和硬膜, 双极电凝止血, 靠间隙外侧 (-) 形切除后纵韧带。小至大号不同型号椎间绞刀处理椎间隙, 髓核钳彻底去除髓核, 刮除软骨终板至骨性终板, 将咬除骨块清除软组织, 部分剪成火柴头大小颗粒, 部分剪成条状。部分骨颗粒植入椎间隙, 夯实, 部分骨颗粒填入Cage, 用弯髓核钳摘除间隙对侧游离骨颗粒, 植入Cage至椎体后缘下3 mm, 齿状面接触骨性终板, 连结预弯钛棒, 两侧行椎间加压, 维持腰椎前突。探查松解神经根。条状骨单侧横突间植骨。

1.2.2 Ⅱ、Ⅲ度滑脱

置钉满意后, 咬除滑脱椎体有症状侧棘突椎板上下关节突, 清除峡部裂处增生组织。直视下置入长尾椎弓根螺钉, 咬除有症状侧滑脱椎体下位椎体部分上关节突, 脑棉片保护神经根和硬膜, 双极电凝止血, 靠间隙外侧 (—) 形切除后纵韧带, 用小号椎间绞刀沿间隙方形插入, 上下摆动旋转, 分离椎体, 连结预弯钛棒, 撑开, 提拉复位至椎体后缘平齐并锁紧。小至大号不同型号椎间绞刀处理椎间隙, 髓核钳彻底摘除髓核, 刮除软骨终板至骨性终板, 将咬除骨块清除软组织, 部分剪成火柴头大小颗粒, 部分剪成条状。部分骨颗粒植入椎间隙, 夯实;部分骨颗粒填入Cage, 用弯髓核钳摘除间隙对侧游离的骨粒, 植入Cage至椎体后缘下3 mm, 齿状面接触骨性终板, 两侧行椎间加压, 维持腰椎前突。探查两侧神经根, 必要时松解。条状骨横突间植骨, C型臂透视下见Cage、钉棒置入位置准确, 冲洗伤口, 放置引流管后严密缝合伤口。

1.3 术后处理

术后再次静点抗生素一次。应用甘露醇或七叶皂甙钠脱水, 有明显神经根卡压症状或术中见神经根明显增粗者, 适当应用激素3 d后停用。术后24～48 h内拔出引流管, 手术后3～5 d佩戴腰围下床活动。3个月内腰部禁止弯曲和旋转活动, 同时腰背肌功能锻炼。术后3 d, 1、3、6个月复查腰椎正侧位片。

2 结 果

手术时间为100～180 min, 平均120 min。术中出血量200～1 100 mL, 平均约410 mL。术后3～24个月随访, 平均15个月。手术完全复位33 例, 不完全复位3 例, 4 例原位融合, 椎间高度未丢失, Cage无松动、钉棒无断钉。术后复查X线片示复位效果满意, 矢状面腰椎前凸明显改善 (术后Cobb角19°) 。未发生伤口感染。术中2 例硬脑膜撕裂, 细丝线缝合, 术后均发生脑脊液漏, 尽早拔除引流管, 嘱患者抬高床尾15°, 俯卧位3 d, 适当补充生理盐水, 切口上放置400 g袋装食盐适当加压, 如有渗漏, 加缝1～2针后愈合。7 例横突骨折。2 例切口脂肪液化, 经8 d～2周愈合, 抗生素可适量延用1～2 d。5 例术后下肢症状加重, 对症处理, 10 d～3周缓解。1 例3个月拍片发现提拉钉切割椎体, 但复位无丢失, 无神经症状。3 例下肢麻木3个月内缓解。术后残留足趾背伸肌力减弱2 例, 经功能锻炼、理疗3 个月后恢复。随访未见椎体塌陷、椎间高度丢失、融合器松动、移位等。横突间植骨23 例融合, 椎间植骨全部融合。椎体愈合时间3～9个月, 平均4.5个月。整体疗效评价依据改良的MacNab腰腿痛评价标准[1], 优:疼痛消失, 生活工作活动不受影响;良:疼痛明显改善, 间或有腰腿痛, 对工作和娱乐有影响, 无需服用止痛药;可:疼痛轻度好转, 需要服用止痛药, 但功能有改善;差:疼痛无变化或加重, 需手术或进一步治疗。随访结果:优29 例, 良7 例, 可3 例, 未见疗效差的病例, 优良率92.3%。术后JOA评分19～26分, 平均23.5分。

3 讨 论

3.1 手术适应证选择 腰椎滑脱分为真性滑脱和退行性滑脱两种, 真性滑脱多发于L5椎体, 退行性滑脱以老年女性多见, 滑脱节段多见于L4椎体, 滑脱程度多为Ⅰ度。退变过程中双侧神经根管骨性狭窄且持续性加重, 同时临床上有明显的根性刺激症状、感觉障碍、运动障碍以及马尾综合征, 动态X线片提示滑脱进行性加重者在无手术禁忌证的情况下首选手术治疗[2]。部分学者推荐下腰斜方腰椎重建术式, 我们临床应用并结合横突间植骨效果良好。该术式核心是椎间融合器与锥弓根螺钉相结合使用, 由于椎间融合器承担了脊柱的纵向压力, 恢复并维持了椎体间高度, 与锥弓根钉系统联合使用, 在力学上形成一个稳定的框架结构, 消除了锥弓根螺钉系统悬吊应力作用, 有效控制节段间伸曲运动, 使界面间固定器无伸曲牵张力干扰, 从而防止融合器随伸曲活动穿破终板及脱位, 使远期随访中器械失败率大大下降, 融合率明显提高[3]。目前, 临床上多采用锥弓根钉系统结合2枚融合器采用横突间植骨或椎间植骨融合术, 有的切除范围大, 术中需牵拉马尾神经和两侧神经根, 损伤较大, 出血多, 手术时间长;有的植骨融合率偏低, 易导致内固定松动甚至断钉、断棒, 或螺钉对椎体松质骨切割, 椎间隙塌陷, 椎间复发失稳。我们采用后方45°置入单枚融合器, 能满足后路椎体间融合的生物力学要求。Molinari等[4]对单枚融合器植入与双枚融合器植入进行比较, 两者在植骨融合率、临床疗效方面无统计学意义。Kroppenstedt等[5]证实, 融合器植入本身并未提高椎节的稳定性, 而双枚融合器植入因腰椎后部结构破坏严重, 其术后生物力学强度明显低于单枚融合器植入。因而, 无论从临床疗效还是从生物力学而言, 单枚Cage植入带给患者更大的好处, 是较为理想、科学的椎体间融合术式, 且有以下优点:a) 单枚Cage可以选择在有症状侧置入, 仅需切除单侧小关节突和半椎板, 使患侧减压、松解更为充分直观, 尽可能多地保留了脊柱后部结构, 增加融合术后椎节稳定性, 减轻了对无症状侧神经根及硬膜囊的骚扰, 减小了术后纤维黏连。b) 简化手术, 缩短时间, 减少手术并发症。c) 椎间颗粒骨植入量大。d) 科学应用医疗资源, 在提高植骨融合率同时减轻医疗费用。

3.2 椎管减压范围 退行性腰椎滑脱因椎间盘退变, 小关节骨质增生、肥大、内聚、半脱位, 黄韧带肥厚而引起椎管狭窄, 尤其神经根管狭窄, 临床症状主要来源于椎间关节的增生压迫[2]。术中Ⅰ度滑脱在取得患者及家属同意一般原位融合, 以免复位对对侧神经根形成新的压迫, 并选择小关节上下关节突切除, 开窗潜行减压。Ⅱ、Ⅲ度滑脱多由椎弓根崩裂造成, 影像学有严重椎管狭窄, 临床多表现马尾神经症状和间歇性跛行, 应采用全锥板结合有症状侧上下关节突切除减压术, 一方面可彻底松解神经根, 一方面增加手术安全性。对于撑开复位后的椎管, 椎体连续性平整, 后纵韧带无褶皱, 重点针对神经根管进行两次减压, 即滑脱椎体复位前、后两次减压, 能够将神经根彻底松解。总之, 减压范围应根据椎体滑脱程度、椎管狭窄程度和临床症状等具体情况个体化选择。

3.3 椎弓根钉植入选择合适的角度及进钉点对钛棒和横连的安装至关重要 临床操作中钉尾相距太近, 角度不理想, 钛棒预弯、连接困难, 椎弓根钉和钛棒不垂直, 行成夹角并产生剪切力, 致无法锁紧或椎体切割, 撑开钳无法操作的情况时有发生, L5椎体滑脱尤其明显。解决办法是S1进钉点稍下移, 角度减小约20°, L3～5常规操作。提拉钉的进钉深度可参考钉尾凹槽, 根据术前测量滑脱距离, 术中目测两钉凹槽垂直距离, 即可一次提拉复位成功。避免多次拆装、调整钉棒系统, 致螺钉松动, 术后复位丢失。

参考文献

[1]Choi G, Lee SH, Lokhande P, et al.Percutaneous en-doscopic approach for highly migrated intracanal discherniations by foraminoplastic technique using rigidworking channel endoscope[J].Spine, 2008, 33 (15) :508-515.

[2]张光铂.评与论[M].北京:中国脊柱脊髓杂志社, 2009:74-77.

[3]邹德威, 欧阳甲, 阮狄克, 等.关于腰椎滑脱治疗中一些问题的探讨[J].中华脊柱脊髓杂志, 2006, 16 (1) :72.

[4]Molinari RW, Sloboda J, Johnstone FL.Are 2 cagesneeded with instrumented PLIF?A comparison of 1versus 2 interbody cages in a military population[J].Am J Orthop, 2003, 32 (7) :337-343.

非融合固定 篇8

1 资料与方法

1.1一般资料

随访自2011 年1 月至2013 年12 月在我院行椎弓根钉棒系统内固定配合Cage植骨融合术的病例共156 例,患者选取范围为腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症患者,共选取98 例。按照患者手术顺序将患者分为三组,术中分别植入不同体积的原位自体骨,其中A组31 例,植骨粒体积平均为4 m L,B组33 例,植骨粒体积平均为5 m L,C组34例,植骨粒体积平均为6 m L。三组患者的性别、年龄、病变节段、病程、椎间面积等一般资料进行比较,差异无统计学意义,三组患者具有良好一致性及可比性。

1.2入选标准

a) 年龄30 ~ 50 岁之间; b) 身高160 ~ 175cm之间; c) 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症患者,行保守治疗半年及以上无效者; d) 病历资料完整患者。

1.3剔除标准

a)严重骨质疏松患者;b)过度肥胖者(体重大于100kg);c)腰椎多节段病变;d)术后随访资料不完整者。

1.4手术方法

所有患者均采用气管插管全麻,患者取俯卧位,常规碘酒酒精消毒铺无菌巾,以手术间隙为中心取后正中入路切口约5~8 cm,采用标准置钉技术先在上下位椎体置入椎弓根螺钉,咬除棘突,行部分椎板切除减压,咬除黄韧带,显露硬脊膜、神经根,神经根拉钩将硬膜囊及神经根拉向内侧,显露椎间盘和后纵韧带,摘除突出的腰椎间盘组织,探查减压神经根管,充分松解受压黏连的神经根。使用铰刀扩大椎间隙、刮除该间隙椎间盘及软骨终板,直至骨性终板,将切除的椎板骨质完全剔除软组织后咬成大小一致的骨粒,直径约2 mm大小,测量植骨量后应用2.5 mL注射器直接推入椎间隙,选取相应型号的单枚椎间融合器,融合器中加满骨粒压实,将融合器斜形敲入椎间隙,没入椎体后缘约3mm,上棒加压固定。术后24~72 h拔除引流管,第2天行腰椎X线片及CT检查,以确认手术情况。术后3~4 d鼓励患者配戴支具坐起并下地活动。术后14 d拆线出院,分别于术后1个月、3个月、半年、1年随访。

1.5植骨量总体积的测量

所有病例术中植骨粒修剪及体积测量均由同一术者完成。测量方法:骨粒修剪时尽量使每颗骨粒的大小一致,直径约2 mm大小,将修剪好的骨粒放入制备的2 mL容器。制备方法:将2.5 mL注射器剪去前端0.5mL,剩余2 mL刻度。每管装入2 mL或1 mL骨粒,给予压实。

1.6临床评估

手术前后分别采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估下腰痛及双下肢疼痛症状[2],Oswestry功能障碍指数(oswestry disabil ityindex,ODI)评估功能恢复情况[4]。末次随访按改良MacN ab疗效评价标准评定临床效果[5]。

1.7影像学评估

随访时复查腰椎CT。测量手术节段正中矢状位椎间隙前、正中、后高度后取平均值,并以上位椎体横径作为参考以避免放大误差。

有效上终板面积指的是下位椎体CT扫描最上缘一层影像,自椎管前缘至椎体前缘的横截面积。

测量方法: 应用CT影像中自动测量面积功能测量,应用不规则图形选取要测量椎体面积,每个椎体应用软件选取3次,给予测量3 次,取平均值。

1.8统计学方法

利用Microsoft Excel表格录入原始数据,采用SPSS 18. 0 统计软件进行统计学分析。计量资料均以均数 ± 标准差表示,组间比较采用方差分析,两两比较采用SNK检验; 计数资料组间比较采用秩和检验或 χ2检验; 检验水准 α = 0. 05,P < 0. 05 为差异有统计学意义,P < 0. 01 表示具有显著性差异。

2 结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合,无早期相关并发症发生。未出现内固定脱落或植骨融合后症状复发。所有患者均获随访,随访时间12 ~ 28 个月,平均21 个月。有效上终板面积、Cage高度测量各组上终板面积及Cage高度比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。

2.1临床评估

术前各组均行手术前后各组下腰痛改良Mac Nab评价标准,手术前后下腰痛、双下肢疼痛VAS评分及ODI评分,各组之间比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05 ) 。末次随访时,各组3 个指标均较术前显著降低( P < 0. 05) 但组间两两比较差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。

2. 2 影像学评估

2.2.1术后植骨融合率比较

术后1年复查CT片显示,B组、C组植骨融合率明显高于A组,差异有统计学意义(P>0.05)。

2.2.2椎间隙高度比较

各组术后及末次随访时椎间隙高度与术前相比均有显著提高,差异有统计学意义( P < 0. 05) ;与术后即刻比较,末次随访时A、B、C组椎间隙高度变化分别为( 8. 7 ± 1. 7) mm、( 9. 8 ± 1. 7) mm、( 10. 1 ± 1. 8) mm,A组显著小于B、C组,差异有统计学意义( P < 0. 05) ; B、C组间差异无统计学意义( P > 0. 05) 。

2.3三组典型病例分析

a) 4 m L植骨组: 49 岁男性患者,主诉腰痛伴左下肢疼痛1 年,诊断为腰椎间盘突出症,手术前后影像学资料见图1 ~ 2; b) 5 m L植骨组: 37 岁男性患者,主诉腰痛伴右下肢痛2 年,诊断为腰椎间盘突出症,手术前后影像学资料见图3 ~ 4; c) 6 m L植骨组: 46 岁男性患者,主诉腰痛伴左下肢疼痛3 年,加重3 个月,诊断为腰椎间盘突出症,手术前后影像学资料见图5 ~ 6。

图 4 mL组术前CT示L5S1椎间盘突出,椎间隙高度7.80 mm

图 2术后1年CT示内固定牢固,椎间隙高度9.01 mm

3 讨论

随着脊柱内固定技术的快速发展,目前经后路减压腰椎椎间融合术中,腰椎椎弓根螺钉固定联合椎间融合器和自体原位骨植入,已成为治疗腰椎退行性疾病的标准术式[6]。此手术方案提供了坚强的固定维持融合节段的稳定性,旨在恢复腰椎正常排列、解除神经压迫和重建脊柱稳定性,提高了椎体间融合率,减少了椎间植骨塌陷和融合物移位脱出[7,8,9]。相关文献报道腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术具有明显生物力学和临床疗效优势[1],伴随着椎弓根钉棒系统及椎间融合器不断创新改进,临床应用越来越广泛,融合率也得到显著提高[2,3]。为进一步提高手术疗效、减少并发症,在植骨材料制备、融合器的改进、植骨量体积的要求等问题上,仍在进一步深入研究探讨中。

图 35 mL组术前CT示L5S1椎间盘突出,椎间隙高度7.64 mm

图 4术后1年CT示内固定牢固,椎间隙高度10.08 mm

图 6 mL组术前CT示L4/5椎间盘突出,椎间隙高度8.40 mm

图 6术后1年CT示内固定牢固,椎间隙高度10.68 mm

3.1融合器的选择

自1988 年Bagby首创应用不锈钢制作的中空“笼子”做为椎间融合器治疗椎间盘源性腰痛患者取得成功以来,椎间融合器被广泛应用于脊椎退行性疾病的手术治疗。在此之前,椎间融合常采取单纯植骨解决,腰椎椎间融合器的应用可提供术后即刻的脊柱前柱结构稳定,维持椎间隙高度,恢复前中柱的支撑,增加椎间孔的容量,解除神经根压迫,防止椎间隙塌陷及假关节形成[10]。在椎间植入融合器后,利用其撑开- 压缩稳定效应的设计原理[7],使得椎间隙高度得以恢复,前纵韧带处于紧张状态,术后即刻稳定性通过腰部肌肉的收缩、自重对融合器的持续性挤压得以实现,而椎体的最终稳定,需要通过椎体间的骨性融合来达成此目的,解除因椎体不稳所造成的腰源性疼痛。

近年来,腰椎椎间融合器发展迅速,主要包括金属、碳素纤维、高分子聚醚醚酮、可吸收材料及异体骨等,成为PLIF手术重要组成部分[8,9,11]。目前临床使用的多为新型材料高分子聚醚醚酮,其优点突出,可透过X线,不影响CT和MRI检查,弹性模量较好,应力遮挡作用比其他材料融合器小,不易破碎,具有抗腐蚀性及生物相容性,使椎间融合率得以大大提高[12]。本实验中所有Cage均为新型材料高分子聚醚醚酮,术后三组融合率均较高,也体现了其优势。理论上来讲,融合器体积越大、与终板接触面积就越大,能提高稳定性、融合率,但我们考虑到植入双枚融合器可破坏过多关节突等稳定结构,易出现沉降、神经根症状等因素,且临床效果并未明显提高,所有术中均植入1 枚Cage融合器。

3.2椎间融合术后融合情况的评估

腰椎椎间融合术后,准确判断椎间植骨融合情况,对临床实际工作具有重要的指导意义,尤其对于术后临床疗效欠佳患者的后续治疗具有重要价值。就目前而言,临床中对于腰椎术后椎间植骨是否发生融合尚无统一的判定标准。评价腰椎椎间融合情况的方法很多,手术探查是公认判断融合与否的金标准,但这种评价方法因创伤过大,在临床只适用于需要行二次手术取出内固定患者。Togawa等[13]对穿刺活检验证融合情况做了大量研究,但因该技术的有创性、技术要求高等因素使之临床应用价值大为降低。因此,临床工作中多通过影像学检查判断椎间植骨是否融合。目前临床最常用的评价手段是腰椎屈伸动力位X线片,测量椎体间微小位移及成角角度,但在使用椎弓根内固定的情况下,存在测量方法、X线质量、阅片能力不同等差异,腰椎动力位片的临床价值有限,且X线片拍摄方法没有统一标准、测量误差较大,评定标准不统一使得各家融合率缺乏可比性。近年来国内外学者逐渐采用CT取代X线来判断椎间融合情况,CT在众多评价腰椎椎间融合的方法中占有越来越重要的地位[11],相对于X线,CT影像对于评价椎间融合具有明显优势[14]。a) 组织分辨率较普通X线高; b) 横断面及矢状位扫描能清楚显示融合区的结构变化情况,尤其矢状位扫描,对植骨与上下椎板融合情况一目了然; c) 多平面重建还能观察融合区不同方向和界面,直接显示骨融合的情况。有文献指出利用薄扫多平面CT重建评估椎间融合,并与动力位X线片判断融合情况进行比较,结果得出CT评估椎间融合的敏感性为95% 而X线片仅为4%[15]。我们认为目前薄层、高分辨率、多层面扫面重建CT是最理想的无创方法。因此本研究采用术后CT检查作为评判融合标准,准确性得到良好保证。3. 3 椎间植骨材料的选择目前椎间融合术中植入物的选择较广泛,但临床应用中以自体骨移植占主导地位。自体松质骨具有成骨、骨诱导和骨传导等多方面特性,是融合材料的“金标准”,但其承重能力相对较差[16,17]。单纯应用松质骨植骨早期稳定性不能得到良好保证,给予配合Cage植入,可结合两者优点,既可保留其生物学优势,亦可增强脊柱早期稳定性,提高融合率。腰椎后路减压椎弓根螺钉内固定配合Cage椎间植骨融合术中,多应用原位减压骨质,或者取自体髂骨进行植骨,均为松质骨,在承受较大压力时容易发生塌陷[3]。本研究中,当植入骨量体积较大时,给予行打压植骨后骨粒相互接触紧密,以减少骨质塌陷的发生,利于术后初期的稳定及椎间的融合。术后末次随访发现椎间隙高度仍存在一定程度丢失,也证实了这一观点。有文献报道,取自体髂骨移植,术后较原位减压骨质植骨融合率高,但存在感染、血肿形成、感觉异常、疼痛等相关并发症[18]。本研究均给予双侧全椎板减压,术中减压所取得骨量充足,均未行自体髂骨取骨。通过本研究所得结果分析,术后所有病例内固定均未失效,三组均获得较高植骨融合率,B组及C组未出现不融合病例,而A组出现3 例影像学植骨未融合,患者虽无脊椎不稳症状,但远期效果令人担忧。这一结果与取自体髂骨移植的相关报道相比,并无明显劣势。我们认为这与附着软组织剔除较干净、植骨颗粒体积适中、植骨量较大、内固定牢固、植骨床制备良好相关。

非融合固定 篇9

关键词：西方文化 日本文化 武士道 悲喜 内心探索 戏剧

黑泽明的作品在西方得到了极高的评价，被誉为电影届的莎士比亚。在外国人看来，黑泽明的作品充满了浓浓的日本民族气息，一些日本人却认为黑泽明的作品西方的味道太浓，被指责过分的迎合国际观众。

一、乱世中的武士道

黑泽明影片不被当时一些日本观众认可的很大一个因素是因为他的影片中总是强调着一种西方式的个人英雄主义色彩。

日本人有一种“随波逐流”的倾向。“比起强调自我来，更注重保持相互间的心里依存关系和协调的社会关系、人际关系。与先追求个性鲜明的自我主张和奋斗，后才考虑人际关系的西方不同，日本是从一开始就重视考虑他人。”这是因为人们担心微妙的人际关系早到破坏，于是出现了被现代社会学者称为“间人主义”，“相互关系”的人际关系。

但黑泽明的影片中总是有着一些嫉恶如仇的人物。他们并非流于一般苟且偷安的芸芸众生，而是孤独而高傲的活着，用生命守护正义与良知，仿佛是高山上的旗帜，充满了浪漫主义情怀。

黑泽明早期的影片当中充满了武士道的忠勇，拥有着年轻人的昂扬精神。他的处女作《姿三四郎》就为我们塑造了一个积极向上的人物形象，他刻苦学习柔道，通过不断的求教和磨练，从池中的荷花顿悟了生命的美感与柔道的真谛，从好勇斗狠的鲁莽青年成长为一代成熟的柔道大师。这样的影片，给战败后低落的日本人带来了鼓舞。

中年时期的黑泽明多了一些对社会与人性的思考，加入了对武士生存状态变化以及武士道精神流传的分析。在著名的《七武士》当中，它突出地表现了武士所具备的英雄气质和崇高精神。影片描写了七个性格迥异的武士，不过与以往的武士不同，这七名武士帮助的是比他们低贱的农民阶层，这已经跳脱出了惯常的武士为主人效忠至死的传统，全然是出于一种除暴安民的英雄气概。然而影片中农民，武士，山贼之间错综的关系相互作用将这部影片的矛盾冲突推向极致。正如菊千代所说，农民是卑劣，狡猾的，可造成农民卑鄙、狡猾的根源就是武士，就是这些被大名利用来达到自己私欲的战争棋子让农民流离失所，引得战火不断。从农民对武士的害怕以及他们曾杀死野武士可以看出，农民与武士在阶级上的根本对立。但是以勘兵卫为首的一众武士还在这个没有任何道义可言的时代坚守着武士道的精神。在结尾，勘兵卫悲哀的说出：“胜利者是农民，不是我们。”日本电影评论家认为《七武士》中蕴涵着一种“狡兔死、走狗烹”的哲理。这也是黑泽明对于日渐沦丧的人性与道德的控诉。

二、绝望之美与希望之欢

西方人普遍希望在戏剧小说中看到“大团圆”结局，他们希望看到剧中人物可以善有善报恶有恶报，最终过上幸福的生活。但是日本民族有一种物哀情怀，或者说将悲惨的经历看作是对剧中人物人性的历练，“人们常常经历残酷的痛苦，它使人生艰难坎坷……他们不断地放弃自己并不以为坏的享乐，这需要坚强的意志，这种意志正是日本人最赞扬的美德。”一如日本人所崇尚的樱花的美感，生命中有一次绚烂的绽放就已足够。

黑泽明的电影也绝大部分以悲剧结局，美好善良的人物最后大都逃脱不了死亡的结局。不过黑泽明以他所特有的人道主义精神，又让绝望中充满了人性的希望。也因此，可以被世界更多不同的文化所接受和理解。在黑泽明看来，仁爱是健康人性的标志，而这种仁爱是建立在黑泽明对人性的深刻认识基础之上的，使黑泽明产生了疗救病态人性的强烈愿望。他始终对人性抱有希望，认为病态的人性是可以治疗的。他的影片充满了社会责任感，希望通过自己的努力可以改良这个社会。他通过塑造充满正义感的英雄人物，希望为人们指出一个道德的路标。

无论多么黑暗的世界，总有希望存在，这是黑泽明留给观众的最美好的礼物。而且比起西方电影中，大战之后一场雨水洗掉了一切罪恶，带来了新生这样惯用的喜剧结局桥段，黑泽明的影片明显要深刻和真实了很多。

三、日本化的欧洲戏剧

黑泽明能够做到将商业性趣味和艺术性审美相统一。他的影片中运用了西方电影的拍摄手法，加入了强烈的戏剧冲突与好莱坞的审美趣味，抓住荧屏前得观众饶有兴味的看下去，跟着主人公的命运而心境跌宕起伏。但这些并没有让他失掉日本所特有的民族特点。

他的影片《乱》为例，电影改编自莎士比亚戏剧《李尔王》。黑泽明取西方戏剧冲突的精髓，将之融入日本的社会家族人物关系之中，被称为“迄今为止最成功的改编”。其中无论是在取景或者构图以及蒙太奇剪切上都体现了对西方电影的借鉴。他的蒙太奇干净利落，剪接流畅，极具象征色彩，构图高远而开阔且充满神秘感。但是同时，他的构图又深深的受到日本绘画，或者说是东方绘画的影响。在《乱》中，画面大气洗练而且古朴，仿佛水墨画一样的大量的留白给观众留有瞎想的空间，创造了东方特质的平静而悠远的美感。黑泽明还深爱着日本的古典歌舞剧，能剧。影片开篇毛利元就和儿子们一起谈话的场景，以及人物略显呆板的表情和有板有眼的动作，都让人想到能剧。对话上，黑泽明用狂阿弥的无韵语言代替了莎士比亚作品中的诙谐小调，颇具東方古典诗歌的韵味。音乐上，日本古典的弦乐和管乐始终烘托了一种苍凉凄楚的氛围。于是这部欧洲经典戏剧就被披以日本文化的外衣，又灌注了日本文化孝道为上的内核，以一种崭新的姿态出现在人们面前。

不同于西方人总是勇于探索外部世界的冒险精神。在日本的人性中，存在着磨练内心的倾向，其实这也是东方文明重视修身养性的一种特征。

从意识到前意识到潜意识，黑泽明对内心的探索从未停止。他渴望探寻人类心灵产生善与恶，勇敢与恐惧的根源。运用现实和超现实的手法，揭开人格面具的表象。例如在《影子武士》的最后，出现了一场现代派绘画艺术的诡异的梦境，内心的怯懦被具象化。再比如影片《生之欲》，探究的就是人对生存以及死亡的态度。更直接的例子就是《梦》，它是黑泽明最自己一生的一次回顾，它围绕着死亡的主题展开了黑泽明对社会、对历史、对战争、对人类环境的多种思考。这种凝视自己内心的姿态，存在于日本的民族文化特性中，存在于“能乐”、茶道、花道中，也存在于黑泽明的影片中。

参考文献：

[1]【日】佐藤忠男著.黑泽明的世界[M].中国电影出版社，1983

后路钉板寰枢关节、枕颈固定融合术 篇10

1 临床资料

1.1 一般资料

自2006年1月至2007年12月, 我们对12 例寰枢关节不稳定患者施行了寰枢关节或枕颈固定融合术。其中男性5 例, 女性7 例;年龄20～51 岁, 平均41.4 岁。横韧带松弛3 例, 先天性齿突不连3 例, 寰椎骨折2 例, 齿状突粉碎骨折2 例, 寰枢椎脱位2 例。本组病例中4 例有明显外伤, 3 例无明显外伤, 但均有高位颈髓病症状和体征, 5 例仅有枕颈部不适。1 例外伤性寰枢椎脱位, 并混合性颈椎管狭窄, 出现双上肢肌力0级, 呼吸急促, 颅骨牵引8周, 寰枢椎脱位未复位, 属难复性寰枢关节脱位, 予行颈后路寰枢关节复位固定融合加C3～7椎管单开门颈髓减压术。余病例有6 例行寰枢关节融合术, 5 例行枕颈融合术。

1.2 内固定器械

内固定器械[1,2]采用党耕町、王超设计的螺钉、固定板, 由螺钉、螺母和连接板组成。

1.3 手术方法

气管插管静脉全麻手术, 俯卧位, 颅骨牵引, 维持头颈稳定, 做颈后正中切口, 暴露寰枢椎后弓或枕骨鳞部。若患者属易复位的寰枢椎不稳定病人, 则行寰枢椎侧块钉板固定术[1,2]。若寰椎后弓不完整 (包括寰椎后弓骨折、先天性缺如、小寰椎) 或寰椎侧块螺钉固定失败, 则行使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术[2]。

2 结果

本组12 例均获得随访, 随访时间5～28个月, 平均16.3个月, 12 例均获得骨性融合。5 例枕颈部不适的症状消失。有高位颈髓病及高位颈髓损伤的患者均有不同程度地改善。1 例寰椎螺钉进入椎管内, 术后随访17个月, 患者无特殊不适。另一例外伤性难复性的寰枢椎脱位, 施行寰枢椎关节融合固定, 由于手术复位时应力大, 枢椎一螺钉出现弯曲, 随访19个月, 螺钉无断裂, 寰枢椎关节得到骨性融合。

3 讨论

寰枢椎不稳通常做寰枢关节固定或枕颈固定术, 常用的寰枢椎后弓间的钢丝固定 (Gallie和Brooks等) 术, 钢丝要进入椎管, 有损伤颈髓的危险, 对骨质亦有切割作用, 尤其是对合并骨质疏松症患者, 能导致内固定松动, 影响内固定的效果。椎板夹 (Halifaxclamp或Apofix) 固定, 夹片与寰椎后弓和枢椎椎板间需置一骨块, 寰椎后弓及枢椎椎板形状、大小个体差异大, 固定过程就有难度, 固定后植骨骨质若有压缩或吸收, 内固定的稳定性就会下降。后路经寰枢侧块关节螺钉固定术 (Magerl 术) 被公认为最有效的寰枢关节融合方法, 但它需要术中颈椎屈曲位, 骨折脱位要达到复位状态才能完成手术。而椎动脉走向变异大[3], 文献报道椎动脉损伤率达8.2%, 因此, 其临床应用亦受到限制。后路采用螺钉、固定板的寰枢关节、枕颈固定融合术具有以下的特点:a) 内固定物不进入椎管, 无损伤颈髓的危险, 且内固定物对骨质无切割作用, 适应证广;b) 不需要植骨块参与固定过程, 能维持固定的稳定性;c) 仅寰枢椎或枕骨枢椎短节段固定, 最大限度减少了颈椎活动受限的范围;d) 椎弓根及侧块的螺钉三维坚强固定, 术后不需外固定, 达到了Magerl术的固定效果, 但手术中无需寰枢关节骨折脱位的复位及持续维持颈椎的屈曲状态;e) 固定后若术中透视寰枢椎关节复位不良, 可拆下固定板, 调整固定板的曲度, 重复安装过程, 直至达到寰枢关节复位满意的效果。

操作注意事项及体会:a) 操作前要周密计划, 从影像学上要了解寰枢椎不稳是否属于难复性的;要了解寰枢椎的椎弓根宽度及与脊柱中线的夹角, 决定术中螺钉固定的大小及角度;了解寰椎后弓是否完全, 决定是否需要行枕颈融合术, 术中若寰枢关节固定失败, 枕颈融合也是一个补救的方法。本组1 例寰枢椎骨折, 累及寰椎关节面, 为防止术后疼痛及创伤性枕寰关节炎, 而选用枕颈融合术, 影像学图片见图1～6。

b) 寰枢椎椎板变异大, 螺钉底座与椎板接触面少, 使螺钉与椎板间的剪力增大, 术后螺钉容易出现疲劳性断裂。术中最好用磨钻修整椎板, 增加螺钉底座与椎板的接触面, 减少了二者间的应力。本组1 例外伤性寰枢椎脱位, 高颈髓损伤伴轻度呼吸困难、混合性颈椎管狭窄。患者及其家属拒绝行寰

已复位, 内固定螺钉位置良好

枢椎脱位复位固定术, 予行颅骨牵引8周, 脱位无法复位, 最后行后路螺钉、固定板的寰枢椎关节复位融合术加C3～7椎管单开门颈髓减压术, 术后寰枢关节复位良好。枢椎—椎弓根螺钉因复位固定时的剪力大而出现弯曲, 随访19个月, 寰枢关节达到骨性融合, 螺钉没有因为应力大而出现断裂。术前术后影像学见图7～11。

初步体会, 后路使用椎弓根螺钉及固定板的寰枢关节固定融合术也可用于难复性外伤性寰枢椎脱位的患者。

摘要：目的报告后路寰枢椎侧块、枕颈钉板固定融合术治疗寰枢椎不稳定的疗效。方法2006年1月至2007年12月, 用特制螺钉及连接板固定寰枢椎、枕骨枢椎, 治疗12例寰枢关节不稳定的患者。其中横韧带松弛3例, 先天性齿突不连3例, 寰椎骨折2例, 齿状突粉碎骨折2例, 寰枢椎脱位2例。结果本组12例获得5～28个月随访, 平均16.3个月, 均获得了骨性融合。没有神经、血管损伤和断钉、断板的病例。结论后路使用螺钉、固定板的寰枢关节、枕颈固定融合术具有短节段固定作用, 不仅疗效可靠, 而且便于寰枢关节复位。

关键词：脊柱融合术,寰枢关节,关节不稳定性

参考文献

[1]党耕町, 王超, 阎明, 等.后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探[J].中国脊柱脊髓杂志, 2003, 13 (1) :7-10.

[2]王超, 尹绍猛, 阎明, 等.使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术[J].中华外科杂志, 2004, 42 (12) :707-711.