子宫产后出血

子宫产后出血（精选十篇）

子宫产后出血 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集320例经阴道分娩的初产妇, 均足月妊娠、单胎, 均自愿参加本研究并签署知情同意书。根据随机数字表法分为干预组和对照组, 各160例。干预组年龄22~33岁, 平均 (28.0±3.3) 岁;孕周38~42周, 平均 (39.6±0.5) 周;胎儿体质量2.9~4.0 kg, 平均 (3.3±2.2) kg;新生儿Apgar评分8~10分, 平均 (9.4±0.3) 分;第一、第二产程时间分别为 (568.3±118.4) min、 (51.4±22.4) min。对照组年龄21~34岁, 平均 (27.6±3.3) 岁;孕周36~42周, 平均 (39.3±0.5) 周;胎儿体质量3.0~4.0 kg, 平均 (3.3±2.4) kg;新生儿Apgar评分8~10分, 平均 (9.2±0.4) 分;第一、第二产程时间分别为 (552.1±117.2) min、 (51.3±22.6) min。两组产妇年龄、孕周、新生儿Apgar评分及产程比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。排除标准: (1) 有凝血功能障碍者; (2) 有胎盘前置等产后出血高危因素者; (3) 其他系统有严重疾病者; (4) 有母乳喂养禁忌证者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组单纯注射催产素预防产后出血。

操作步骤:分娩过程中, 在胎儿娩出后肌注20 IU催产素, 并每30 min观察1次出血量;出血量大者可直肠给药400 g米索前列醇。产后进行心理干预及健康教育。

1.2.2 干预组在上述治疗基础上进行子宫按摩。

操作方法:由一名助产人员将一只五指置于产妇下腹部并节奏地放松和挤压其子宫底和左右侧壁, 用手掌按摩子宫前臂, 力度适中, 频率保持在25~30次/min。当发现胎盘剥离时, 则停止按摩子宫。助产人员则用左手虎口卡在子宫下部, 用手掌阻止子宫体并推动子宫体向上缓慢移动, 右手握紧脐带后向外牵引, 牵引时力度柔和, 促进胎盘顺利娩出。

1.3 观察指标

观察两组产妇的泌乳时间、量, 第三产程时间、第三产程出血量, 产后24 h出血总量及产后出血发生率。泌乳量判断:产妇感觉双侧乳房饱满, 每天哺乳超过8次, 可满足新生儿需求提示泌乳量充足。产妇感觉双侧乳房松弛, 用手挤压有少量乳汁, 无法满足新生儿需求, 需搭配方乳喂养提示泌乳量不足。

1.4 统计学处理

所得数据采用统计学软件SPSS 19.0处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以%表示, 组间比较采用检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇泌乳时间、泌乳充足率比较

干预组泌乳时间明显短于对照组 (P<0.05) , 泌乳充足率明显高于对照组 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组第三产程时间、出血量、产后出血比较

干预组第三产程时间和出血量、总产程出血量、产后出血发生率明显低于对照组 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

据研究报道, 约有70%~80%产妇产后出血是宫缩乏力所致[3]。因此, 若能有效改善产妇宫缩乏力状况则可降低产后出血的风险。催产素可提高产妇子宫收缩能力[4];米索前列醇可有效促进各个时期的子宫收缩, 尤其是在妊娠晚期, 其促子宫收缩作用更强;因此, 催产素和米索前列醇均可有效预防产后出血。

经络学说认为, 按摩可刺激人体表面部位并作用于经络, 将刺激信息传递至相应脏腑, 进而调节阴阳、气血平衡。产后康复按摩是在胎盘娩出后对子宫进行按摩, 该法可促进子宫平滑肌收缩, 增加子宫收缩力[5]。本研究在第三产程对产妇子宫进行按摩, 按摩时密切观察脐带状况, 若发现胎盘剥离则停止按摩。子宫按摩可直接作用于产妇子宫壁静脉窦, 改善子宫平滑肌收缩和缩复功能, 降低子宫容积, 因此有利于降低子宫产后出血量。

母乳是新生儿最佳营养来源, 其内含新生儿生长发育所必需的营养物质, 其可提高新生儿的机体免疫力, 还可在哺乳过程中增进母子情感, 促进母体恢复。产妇在分娩过程中会产生恐惧、焦虑等不良情绪, 这些不良情绪可刺激中枢神经功能, 改变其体内激素水平;产妇分娩后机体处于虚弱状态, 气血生化不足, 加之伤口疼痛和缺乏相关知识, 这些因素均会对宫缩及泌乳造成影响[6,7]。本研究结果显示, 干预组产妇采用子宫按摩后泌乳时间较对照组明显短、泌乳充足率明显高, 第三产程时间和出血量、总产程出血量、产后出血发生率明显低于对照组, 说明子宫按摩对预防产妇产后出血、降低出血量, 提高母乳分泌量具有促进作用。贺贵华[8]研究认为, 子宫按摩可有利于缓解产妇紧张情绪, 维持机体内激素水平的稳定, 从而有利于促进乳汁的分泌及产后子宫的恢复。部分产妇伴有不良情绪, 可在子宫按摩过程中对其进行心理按摩和疏导, 并讲解有关产后保健的知识, 嘱其家属多在产妇身边陪护。对泌乳量较少的产妇, 可同时进行子宫按摩、乳房按摩, 刺激催乳素的分泌, 同时进一步刺激局部血液循环增加营养供应[9]。

综上所述, 在产妇分娩过程中在注射催产素、米索前列醇预防产后出血时, 增加子宫按摩, 可有效缩短产妇泌乳时间, 增加泌乳量, 缩短第三产程, 降低出血量和产后出血率, 是值得临床借鉴的一种好方法。

参考文献

[1]黄帼英, 林丽霞, 李庆梅.产后定时按摩子宫在预防宫缩乏力性产后出血中的应用[J].护理实践与研究, 2009, 6 (14) :36-37.

[2]何玉婵.产后康复按摩对产后泌乳的影响[J].现代医院, 2011, 11 (2) :84-85.

[3]张力, 刘兴会.产后出血的药物治疗评价[J].中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25 (2) :98-102.

[4]唐建玲.60例剖宫产术中出血的原因分析及处理[J].中国医学创新, 2009, 6 (26) :12-13.

[5]周宁.产后出血的相关因素与防治方法探讨[J].中国基层医药, 2010, 17 (11) :1515-1516.

[6]吴益莉, 张跃明.难治性产后出血临床观察[J].现代中西医结合杂志, 2009, 18 (32) :42-43.

[7]周慧轶, 厉跃红.产后子宫按摩对产妇泌乳和预防子宫产后出血效果观察[J].河北医学, 2013, 19 (10) :70-71.

[8]贺贵华.缩宫素联合米索前列醇配合按摩子宫预防产后出血的临床观察[J].中国医学创新, 2012, 9 (14) :789-790.

产后如何防止子宫下垂 篇2

症状二：容易造成尿急、尿频、尿痛。特别是在你开心大笑、行走时、打喷嚏、咳嗽等时对尿是没有自控能力的，尿液会不由自主地由尿道口溢出。外阴也会受到感染引发炎症，对于患者来说拉尿也要用力挤才能排出小便。

症状三：肚子容易腹胀、大便出血、排例困难。

症状四：经常感到腰酸背痛、怕冷、同时下腹部、阴道、外阴部出现坠胀感。久站、行走以及劳动时症状加重，平卧则可减轻，甚至消失。

要做好月经期、孕期、产褥期和哺乳期的劳动保护，避免参加过重的体力劳动。特别是在产后，至少要有42天的休息时间，最好长到60天，千万不可过早地参加重体力劳动或蹲着干活，以免使腹压增加，否则容易发生子宫脱垂。

产后要吃些蔬菜，保持大便通畅，避免过度用腹压而导致子宫下垂。其次是多做缩肛运动，可以预防子宫下垂。

1、产妇的饮食以清淡为宜，少吃辛、辣、酸、冷、热性食物。

子宫产后出血 篇3

关键词：产后子宫收缩乏力出血；临床处理；出血【中图分类号】R714.46【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0029-01

子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因，占产后出血总数的70%～80%。胎盘娩出后子宫不能正常收缩和缩复，致血窦不能闭合，引起过多流血，子宫收缩乏力是早期产后出血的主要原因。一旦发生，应争分夺秒，积极救治，原则是加强宫缩以止血并救治休克。各种措施大都可同时或穿插进行，并边治疗，边观察检查，以免延误诊断和抢救时机[1]。选取临床2012年1月～2013年10月收治的产后子宫收缩乏力出血患者36例临床治疗方法分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组收治的36例产后子宫收缩乏力出血，初产妇23例，经产妇13例，年龄21～38岁，平均28.5岁，孕周29+2～42+3周。剖宫产24例，阴道分娩10例，阴道助产3例。

1.2方法

1.2.1药物：促使子宫收缩的药物缩宫素10U加于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注。麦角新碱0.2～0.4mg肌内注射或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中静脉缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压病人慎用。前列腺素F2a或卡孕栓1mg直肠或阴道内给药，米索前列醇400～600mg含服或直肠阴道给药。

1.2.2子宫按摩或压迫法： 经腹壁按摩子宫以一手放在子宫底部，拇指在前壁，另四指在后壁做均匀有节律的按摩。双手压迫子即在外阴消毒后，一手握拳伸入阴道置于前穹隆，另一手在腹壁按压子宫体背部，子宫在两手压迫下，出血可明显减少。

1.2.3手术止血：经上述治疗无效，可考虑手术止血，按具体情况选用下列方法。宫腔大纱布条填塞，助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽，6～8cm、长1.5～2m、4～6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫底由内向外填紧宫腔，压迫止血。若留有空隙可造成隐眭出血。24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素10U，并给予抗生素预防感染。缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉。有条件者行子宫动脉栓塞术。子宫次全（或全）切除术：经上述处理无效，为抢救病人生命，在积极纠正休克的同时，及时做子宫次全切或子宫切除术。应注意纠正血容量及补充凝血物质。

2结果

经按摩子宫、缩宫素、米索前列醇等处理35例，1例出血已达>3 000 ml，行子宫次全切除术治疗，所有患者均治愈出院长。

3讨论

早期产后出血子宫收缩乏力为常见原因，约占产后出血总数的70%～75%。在正常情况下，当胎盘自子宫蜕膜层剥离时，剥离面血窦开放，因而伴有出血，当胎盘完全剥离排出之后，由于子宫肌纤维强烈收缩，使子宫壁上血窦受压闭合，且变得迂回曲折，血流阻滞，并促进血栓形成，故流血迅速减少。任何影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能的因素，都可致子宫收缩乏力性出血。

正常分娩时，胎盘自子宫蜕膜层剥离排出后，子宫肌纤维强力收缩和缩复，使剥离面的开放血窦受压而闭合，同时因血管变得纡曲，致血流阻滞，血栓形成，流血减少而停止。由于全身或局部的原因，如子宫肌发育不良，缺血、水肿，退行性改变，过度伸展或受血液浸渍，均可影响子宫肌的收缩和缩复力[2]。特别是子宫肌的缩复功能，对止血作用最为重要。在胎儿娩出后紧接着出现阴道流血，持续不断、色鲜红，尤其在急产、产钳助产、手转或器械旋转胎头、臀牵引术、巨大胎儿娩出后，应首先考虑软产道裂伤。胎儿娩出后，间隔一个短时间后出现流血，常见为胎盘部分剥离或胎盘滞留，量或多或少，色暗红、有血块，可伴有子宫收缩，宫底上升等现象。胎盘排出后出血则以子宫收缩乏力或胎盘小叶残留多见。前者大多有诱因，子宫软，轮廓不清，出血量多或出血时多时少，在子宫收缩时出血少，子宫弛缓时出血多。后者可通过仔细检查胎盘诊断，有胎盘胎膜残留时亦常同时存在子宫收缩乏力。凝血功能障碍引起的产后出血，多有诱发因素，如重度妊娠高血压疾病、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等，阴道流血不凝固，使用宫缩药无效，血液检查：血小板<100×109/ L或进行性下降，纤维蛋白原下降、凝血酶原时间延长等[3]。有时产后出血若未及时补充血容量丧失大量凝血因子，休克未控制，可发生酸中毒损伤血管内皮而继发DIC。

子宫收缩乏力发病迅猛，短时间内即可大量失血，威胁产妇生命。故应高度警惕，注意预防，随时做好抢救准备。一旦发生，应争分夺秒，积极救治，原则是加强宫缩以止血并救治休克。各种措施大都可同时或穿插进行，并边治疗，边观察检查，以免延误诊断和抢救时机。出血好转，一般情况平稳后，仍应密切观察2h，再送回病室，并继续注意子宫收缩及阴道出血，酌用子宫收缩剂，避免膀胱充盈，给予支持治疗，继续给有效抗生素预防感染。参考文献

[1]苏应宽，徐增祥，江森.实用产科学[M].山东：山东科学技术出版社，2004，6：488.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2000，1：799.

产后子宫按摩对产后出血的效果观察 篇4

关键词：子宫按摩,产后出血,产科质量

产后出血是产科严重并发症之一, 是孕产妇四大死亡的主要原因之一, 在我国目前居孕产妇死亡原因首位[1]。引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力最为常见, 占产后出血总数70%~80%。因产后出血约80%发生在产后2 h, 约35%发生产后4 h[2]。目前关于产后出血的预防多以药物为主, 曾有报道口服米索前列醇配伍缩宫素预防产后出血, 但往往引起寒颤、发热。我院产科开展子宫按摩预防产后出血收到较好的效果, 主要通过腹部手法按摩子宫, 加强子宫收缩, 促进宫腔内积血尽快排出, 降低产后出血的发生率, 方法简单, 值得推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择我院2011年01月至2012年03月分娩的产妇1740例随机分成两组, 对照组850例, 观察组890例, 两组产妇的年龄、孕周、产次、高危妊娠因素以及产后出血危险因素均无差异, 两组产妇常规使用缩宫素, 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 正确收集出血量:

两组均采用容积法与称重法, 严格测量产后出血量。阴道分娩者, 待羊水流尽后, 以聚血盆置于产妇臀下, 在产房观察并收集胎盘娩出瞬间及产后2 h出血量;送至爱婴区后以计血量纸垫收集产后4、12、24 h出血量。剖宫产者, 术前与产妇臀下置一次性吸水纸垫, 术中刺破胎膜后吸净羊水, 记录羊水量, 用吸引器收集术中出血量, 测量采集瓶内血量, 以称重法收集术中棉垫以及术后掏阴道血量, 以血量纸垫收集产后2、4、12、24 h出血量。

1.2.2 按摩子宫方法

观察组与对照组均按产后 (术后) 常规观察及护理。观察组在此基础上于产后回到病房后, 取仰卧屈膝位, 护士右手置于子宫底部 (剖宫产者左手轻按下腹部切口) , 拇指在前壁, 其余四指在后壁, 先轻后重, 均匀有节奏地按摩子宫。动作轻柔, 切忌粗暴。剖宫产按摩后还应注意观察切口情况。按摩时间与次数:产后2 h内每隔30 min按摩1次, 产后2 h后至24 h内每4~6 h按摩1次;每次按摩10 min。分别于2、4、12、24 h测量生命体征并记录阴道流血量。

1.3 按摩有效的指标

子宫轮廓清楚、质硬, 宫底高度符合子宫复旧并无持续阴道流血可停止。观察指标:产后2、4、12、24 h出血量, 以容积法和称重计算出血量。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS12.0统计软件录入, 用方差分析及χ2检验。

2 结果

2.1 两组产妇产后出血的比较 (表1)

2.2 两组产后出血的产妇24 h出血量的比较 (表2)

3 讨论

3.1避免宫缩乏力的出现是减少产后出血的重要措施之一[3], 因此腹部按摩子宫在子宫收缩乏力引起的产后出血的效果较好, 产后予以腹部按摩子宫可增强子宫收缩, 加快子宫血窦的关闭, 减少产后出血的发生。

3.2产后经过子宫按摩的产妇其发生产后出血明显降低, 尤其以产后2、4 h更为显著;产后予以子宫按摩, 加速宫腔积血的排出, 预防因宫腔积血引起子宫收缩乏力, 从而减少产后出血的发生。

3.3剖宫产出现产后出血的危险性更高, 子宫按摩有利于剖宫产术后的子宫收缩, 通过有节奏的按摩, 防止宫腔积血, 减少产后出血的发生。

3.4当催产素的使用到极量, 体内催产素受体已饱和, 再使用催产素也不能引起子宫收缩, 腹部子宫按摩在使用催产素达不到很好效果时用来增强子宫收缩, 减少产后出血。

3.5在出现产后出血的产妇, 给予子宫按摩后能促进子宫收缩, 能减少阴道流血量, 降低失血性休克的发生, 从而提高产科质量。

3.6腹部按摩子宫法方法简单、有效, 值得推广应用。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社:2004:246-247.

[2]黄洁敏, 骆一凡.产后出血的治疗[J].中华妇产科杂志, 2000, 35 (6) :378-380.

产后子宫多久后才能恢复？ 篇5

妇女在妊娠期间，子宫发生了很大的变化，子宫的重量从未孕时的50克到妊娠足月时可达1000克。产后子宫要慢慢恢复到原来的重量。

子宫体的复旧

胎盘娩出后，子宫立即收缩变小。在腹部可以扣到一个很硬并呈球形的子宫体，她的上缘约合脐处于同一水平。然后子宫底的高度平均每日下降1~2厘米。产后10~14日，子宫就完全降人到小骨盆内，这时在腹部就摸不到子宫了。约在产后6周，子宫就基本恢复到原来的`大小。

子宫颈的复旧

分娩结束时，因子宫颈充血、水肿而变得非常松软，皱起来如同裙边样。1周左右，子宫颈初步得到恢复。产后7~10日子宫颈内口关闭，手指尖就不易伸进去了，

资料

产后4周左右，子宫颈就基本恢复到正常大小。由于分娩时的损伤，经产妇的子宫颈外口不再是原来的圆形而变为横裂。

子宫内膜的修复

胎盘和胎膜与子宫壁分离后，由母体排出。蜕膜组织碎片也陆续随恶露排出。子宫内膜的基底层细胞增生、修复，新生的子宫内膜覆盖整个宫腔，这一修复过程是逐步的。

产后10日左右，除胎盘附着面外，其他部分的子宫腔全部被新生的内膜所覆盖;胎盘面的修复则要慢得多。分娩后，胎盘附着面的面积约手掌大，至产后2周末缩小至直径3~4厘米，于产后6~8周才能完全修复，并不留任何瘢痕。

子宫产后出血 篇6

[关键词] 产后大出血；子宫动脉；动脉栓塞术

[中图分类号] R714.4   [文獻标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）07-184-01

产后大出血常表现为急性出血，是产科的常见并发症，如抢救不及时就会危及到产妇的生命安全，在我国已是产妇死亡的首要原因[1]，怎样快速有效的止血是治疗的关键问题。传统保守的治疗方式，如使用止血药物、子宫按摩等措施效果不甚理想，外科手术不仅给产妇生理上带来很大的创伤，而且部分患者会被切除子宫，失去生育能力，对其心理更是极大的创伤。随着放射介入技术在妇产科领域的应用，产后大出血患者渐渐采用子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）治疗，止血效果明显，避免了子宫切除等不必要的创伤，有效提高了救治成功率。2009年5月~2011年10月，笔者所在医院对11例产后大出血患者行子宫动脉栓塞术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组产后大出血患者11例，均为2009年5月~2011年10月在笔者所在医院行子宫动脉栓塞术的女性，年龄22~35岁，平均（27.4±6.3）岁；初产妇8例，经产妇3例；剖宫产后出血2例，产后胎盘植入出血2例，人工流产1例（预行刮宫），自然分娩6例。

1.2 治疗方法

患者取平卧位，局部2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，H37022108）麻醉，输血、补液纠正患者失血性休克，行心电监护，在数字减影血管造影技术（DSA）监视下，采用Seldinger改良技术依血管解剖学走向行单侧股动脉穿刺，利用袢技术将5.0F导管置入髂内动脉、子宫动脉，逐步行DSA，明确具体出血部位及其范围后，导管超选择性进入子宫动脉，经导管注入明胶海绵微粒栓塞，直到子宫动脉闭塞方可停止，确认无出血后拔除导管。术后造影复查确认栓塞形成，观察1～2 d后拔管。积极抗炎及对症治疗，术后平卧24 h，密切观察患者生命体征。

2 结果

2.1 疗效

11例患者均成功行子宫动脉栓塞术，止血效果明显，宫缩良好，皮肤颜色温度正常，穿刺侧足背动脉搏动明显，12~24 h出血基本停止，成功率为100%。术后未发生再次大出血。

2.2 并发症

部分患者有轻度盆腔、腰骶部疼痛和不同程度的会阴、大腿部的胀痛，休息3 d疼痛自行缓解；出现明显疼痛1例，治疗后3 d内症状消失，均无严重并发症和后遗症。

3 讨论

在生产过程中出血量＞1 000 mL或伴失血性休克可以诊断为产后大出血[2]，常常会危及到产妇的生命，其病因不尽相同，包括产后宫缩乏力、产道裂伤、凝血功能障碍、胎盘胎膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全等。

产后大出血临床传统治疗包括子宫按摩、采用止血药以及使用宫腔纱布填塞等保守治疗和子宫动脉结扎或子宫切除外科手术治疗，其中纱布填塞较为常见，对部分患者有快速止血的效果，但盲目填塞纱布可致隐匿性出血，对子宫的恢复收缩有不利影响；外科手术包括子宫切除和髂内动脉结扎，切除子宫使患者丧失了生育能力，对其生理和心理上是巨大的创伤；髂内动脉结扎创伤大，操作复杂，成功率低，Palacios[3]报道其有效率只有42%，由于髂内动脉远端没有闭锁，血液可以通过侧支循环进入未闭锁端，故而引发再次出血，而且由于患者多处于失血休克状态往往难以承受外科手术。

动脉栓塞术作为保守的微创技术已经广泛的运用到治疗内脏出血上，同时也为产后出血提供了一种有效的止血措施；UAE手术一方面可有选择性栓塞出血动脉，快速达到止血的目的；另一方面，栓塞使子宫血循环减少，子宫平滑肌纤维由于缺血缺氧导致收缩加强，更利于控制出血。术中使用的明胶海绵具有可吸收性，2~3周即可被完全吸收、恢复血供，不影响脏器功能。由于它主要是对远端末梢动脉进行栓塞，不能栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，这样既能有效止血，又可防止发生子宫等盆腔脏器坏死，从而保护了患者的生理功能。

综上所述，子宫动脉栓塞术具有微创的技术特点，创伤小、及时准确、止血成功率高，且可保留子宫，不影响患者的生理功能，是一种高效、便捷、安全的治疗方法，具有较高的临床应用价值。

[参考文献]

[1] 肖娟，刘敬涛.四川省2004～2008年孕产妇死因变化趋势分析[J].实用医院临床杂志，2010，7（9）：42-44．

[2] 齐卫红，王松，詹瑛.急症动脉栓塞治疗难治性产后出血疗效评价[J].介入放射学杂志，2008，17（1）：58-60.

[3] Palacios Jaraquemade JM.Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only[J].Am J Obstet Gynecol，2000，182（1）：252.

（收稿日期：2012-03-13）

子宫收缩乏力性产后出血治疗概述 篇7

子宫收缩的效果决定于四个基本条件: (1) 促使子宫收缩物质的数量和质量 (如缩宫素、前列腺素、5-羟色胺) ; (2) 宫缩的能量来源 (如ATP、肌糖原) ; (3) 刺激宫缩的因素; (4) 传导系统的结构和功能。任何影响子宫收缩四个基本条件的因素, 均可能导致子宫收缩乏力, 生理性结构功能被削弱, 宫腔大面积的胎盘剥离血窦不能有效关闭, 导致产后大量出血。

1 产后出血的基本定义及诊断

产后出血指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml, 剖宫产出血超过1000ml。这是"传统"产后出血的定义。近年来认为, 产后出血可以定义为足以导致血液动力学不稳定的出血。因此把血球压积下降大于10%和或需要输血作为产后出血的定义。

子宫收缩乏力性产后出血临床上具有以下特征: (1) 出血时间发生在胎盘娩出之后; (2) 出血量多, 色暗红或鲜红, 混有血块; (3) 下腹看不到隆起的子宫, 触诊子宫软, 轮廓不清, 按摩后子宫收缩变硬, 同时排出积血, 停止按摩子宫又弛缓变软; (4) 注射宫缩剂后出血减少或停止; (5) 检查软产道无裂伤, 胎盘胎膜完整; (6) 凝血功能正常。

2 宫缩乏力性产后出血的治疗原则

止血、补充血容量, 确保重要脏器血液灌注, 防止并发症是处理产后出血的基本原则。刺激和加强子宫收缩是治疗宫缩乏力性产后出血的关键。在主要负责医生的统一指挥下, 诊断和治疗同时进行, 边诊断边治疗, 止血和补血并举, 标本兼治, 做到争分夺秒, 把握住抢救时机。应首先可以通过子宫按摩, 尽早使用宫缩剂, 阴道后穹窿填塞, 宫腔填塞, 子宫加压缝扎, 动脉结扎以及选择性动脉栓塞等都可作为控制出血的手段。如果上述手段仍不能控制出血, 根据遵循个体化治疗原则, 应及时作出切除子宫的决定。

2.1.1子宫按摩

在宫缩乏力性PPH的治疗中, 刺激宫缩是最简便、迅速而有效地首选止血方法, 容易掌握, 术前导尿排空膀胱后, 术者一手的拇指在前, 其余四指在后, 在下腹部按摩并压迫宫底, 均匀有力, 把宫腔内积血和血块挤压排出, 直到子宫收缩好为止, 一般10~15min, 如果效果不佳, 可以采用腹部-阴道双手压迫子宫法:一手伸入阴道内, 握拳置于阴道前穹窿, 顶住子宫前壁, 另一只手在腹部按压子宫后壁, 使子宫前屈, 两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫, 直到子宫收缩为止。

2.2药物治疗

在PPH治疗中, 常用的药物有缩宫素, 前列腺素类, 因麦角新碱毒性大, 近10a以来临床上已经很少使用, 在此不再累述。

2.2.1缩宫素的应用

加强子宫收缩力, 这是治疗宫缩乏力性出血最确实可靠的措施。常规方法是在按摩子宫的前提下, 采用10单位直接子宫体肌肉注射或宫颈注射、10~20单位加入生理盐水500ml中静脉滴注, 其具有起效快 (约3~5min) 、副作用少, 价格比较低廉的优点, 一直是预防产后出血的首选药。但是其作用时间较短, 建议在宫缩好后继续静脉点滴, 滴速控制在每小时1~2单位, 维持12~24h。特别是剖宫产术后早期常规使用。也就是术后回到病房后立即使用, 效果明显。

2.1.2卡贝缩宫素是一种长效缩宫素受体激动剂, 它的药理作用与垂体后叶释放的无热缩宫素相似, 起效快且作用时间长。

由于卡贝缩宫素的半衰期较长, 单次注射后, 能持续起效。近年来广泛应用于临床。

2.1.3垂体后叶素6~10U加入5%葡萄糖250ml液体中静滴, 先快后慢, 快时20~40滴/min, 血止后6滴/min, 维持4~6h后停止。

垂体后叶素含两种不同的激素, 即缩宫素和加压素, 前者能刺激子宫平滑肌收缩, 压迫子宫肌层血管, 起到止血的作用;而后者能直接收缩小动脉及毛细血管, 有利于血管破裂处血栓形成而止血。垂体后叶素还能增加肾小管和集合管对水的重吸收, 具有抗利尿的作用, 用药期间尿量减少, 停药后即恢复正常。它还可使血管收缩, 血压升高, 用此药时, 要注意监测患者的血压情况, 如血压升高, 需减慢滴速甚至停用。

2.1.4前列腺素衍生物的应用 (PGs)

这些药通常是在子宫按摩、缩宫素使用不能控制产后出血时应用, PG s被证实对子宫有收缩作用, 其中主要以PGE、PGF2a及其衍生物具有重要意义。它引起的子宫收缩特性与生理性阵痛相似。不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道兴奋现象, 不宜用于支气管哮喘患者和青光眼患者。卡前列素无效时, 通常是存在绒毛羊膜炎。 (1) 米索前列醇:是PGE1的衍生物, 可有效解决因宫缩乏力而导致的产后出血, 此外, 由于米索前列醇与宫缩素有协同作用, 故可与缩宫素联合使用。效果好, 不良反应少, 安全简便, 尤其实用与基层医疗单位。 (2) 卡前列素 (欣母沛) :其含天然的PGF2D的-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液, 与传统的前列腺素类物质比较, 欣母沛的半衰期更长, 生物活性增强, 使用剂量明显减少, 胃肠道不良反应更少, 使子宫长而持久的收缩。 (3) 卡前列甲脂 (卡孕栓) :是PDF2的衍生物。用法是每次2~3mg经阴道或直肠给药, 吸收快, 代谢快。近年来的临床研究认为, 在治疗剂量下, 对神经、心血管、呼吸系统均无明显影响, 可用于妊娠高血压孕妇的预防产后出血[2]。

2.2 宫缩乏力性产后出血的相关技术

在产后出血多的, 经按摩, 药物不能控制的情况下, 应及时果断的采取进一步的有效方法, 避免病情进一步发展, 延误治疗。

2.2.1 阴道后穹窿填塞术

此术式是作者在工作中探索使用并取得效果的急救方法, 其方法只需将纱条或小方纱块将后穹窿填塞, 配合子宫按摩, 腹部压沙袋及缩宫素的使用, 对控制产后出血抢救赢得时间, 近几年我们在临床中使用此方法, 效果佳, 但此方法在文献中报道不多, 有待进一步论证。

2.2.2 宫腔填塞术

(1) 宫腔纱条填塞是一种传统有效的方法, 在剖宫产术中应用控制产后出血效果肯定, 填塞方法是从宫底开始, 按顺序填满宫腔, 不留空隙。一般在24h后取出纱条, 取出前静脉滴注缩宫素20单位, 并预防感染。但在经阴道分娩的产后出血治疗效果欠佳, 其原因是填塞方法不易, 有空隙, 易发生隐匿性出血。 (2) Doumouchtsis等[3]对27例难治性PPH患者使用SBOC (森-布二氏管:食管静脉曲张出血压迫管) 进行宫腔气囊填塞, 结果发现22例患者成功止血, 24h取出SBOC, 没有再次出血, 并且在整个治疗过程中无并发症的发生, 他们认为, 宫腔内放置SBOC可成功治疗约80%的宫缩乏力性产后出血。且其操作简便、经济。在操作中外科并发症少见。尤其是在手术实施者缺少经验、医疗条件有限的基层医疗单位。

2.3 手术治疗

经保守治疗效果不佳, 出血不止时, 为了抢救产妇的生命, 应果断进行手术治疗。

2.3.1 B-Lynch子宫背带式缝合

B-Lynch外科缝合术由英国B-Lynch医生在1997年报道的缝合方法。其止血机理是在子宫前后壁缝线加压子宫, 使子宫关闭血窦, 减少出血。适用于子宫乏力性出血, 特别是剖宫产时的子宫出血。Api等[4]认为该方法是治疗宫缩乏力性产后出血切除子宫前的一线手术治疗方式。Sentilhes等[5]认为B-lynch缝合术以其有效、相对安全的特点, 可作为子宫动脉结扎术治疗失败后优先考虑的治疗方发。

2.3.2 介入性治疗

自1979年, Henston首次成功的介入治疗引入PPH的治疗以来, 经导管动脉栓塞 (transcatheter arterial embolizatoon, TAE) 受到了越来越多的关注, 在国内外得到了广泛的应用。TAE并发症较少见, 临床上常见的主要有子宫体、臀部的疼痛及中等程度的发热。而严重并发症如:卵巢功能障碍、术中出血、误栓、感染等, 虽然少见, 也应在临床工作中得到足够的重视。

2.3.2 子宫动脉结扎术

应用可吸收线结扎两侧的子宫动脉上行支及其伴行静脉, 使子宫肌壁暂时缺血而达到止血目的。剖宫产大出血结扎双侧子宫动脉止血方法简单迅速, 止血效果准确, 以后血管再通, 不影响再次妊娠与分娩。

2.3.3 髂内动脉结扎术

在较难控制的严重出血时, 髂内动脉结扎术能快速有效止血, 因此是一种产科大出血的急救止血方法。但其方法技术难度大, 要求高, 手术风险高, 有文献报道有效率虽提高到50%, 但部分患者仍有可能再次出血[6]。

2.3.4 子宫切除术

经保守治疗效果不理想, 无法满意止血, 危及孕产妇生命时, 应立即行子宫次全切除术。

综上所述, 治疗方法的选择取决于医生的临床经验、个人技术及设备, 药物治疗仍是首选, 配合按摩及阴道后穹窿填塞, 将发挥重要作用。外科手术的多种方法, 需麻醉, 有失败的风险。成功处理PPH的关键在于有潜在风险的产妇做好完善的术前准备, 加强孕期保健意识, 积极防治并发症, 加强产程观察和产后观察及时处理, 降低剖宫产, 对已发生的PPH进行有效的干预。

参考文献

[1]乐杰.主编.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:205.

[2]尧晓云, 姜晨辉.卡孕栓在产科中的临床应用[J].社区医学杂志, 2007, 5 (15) :54～55.

[3]Duomouchtssis SK, Papageorghiou AT, Vernier C, et al.Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade.prospective evaluation of effectiveness[J].Acta Obstet Gynecol scand, 2008, 87 (8) :849～855.

[4]Api M, Api O, Yayla M.Fertility B-lynch suture and hypogastric artery ligation[J].Fertil Seril, 2005, 84 (2) :509.

[5]Sentitihes L, Dromez A, Razzouk K, et al.B-Lynch suture for massive persistent postpartum hemorrhage following stepwise uterne devascularization[J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2008.87 (10) :1020～1026.

子宫产后出血 篇8

关键词：产后出血,子宫切除,相关因素,发生率

产后出血严重威胁着产妇生命, 居我国目前产妇死亡原因首位。一旦发生应采取积极有效措施, 经保守治疗无效危及产妇生命时, 应适时行子宫切除术, 否则将导致不可挽回的后果。现对我院7年来因产科急症子宫切除的10例患者作回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

2001年12月-2008年12月在我院分娩孕产妇5 890例, 剖宫产908例。因产科原因行子宫切除10例, 发生率0.16%, 患者年龄21岁~43岁, 平均年龄32岁;孕周35周~42周, 平均38.5周。初产妇1例, 经产妇9例, 均有引产、刮宫、人流史。10例子宫切除中1例入院时因院外产后大出血, 入院时处于休克状态, 经我院抢救、复苏后行子宫切除术, 发生弥散性血管内凝血 (DIC) , 抢救无效死亡。

1.2 子宫切除指征

子宫收缩乏力5例, 胎盘因素3例 (胎盘早剥1例, 前置胎盘2例) , 瘢痕子宫破裂1例, 羊水栓塞子宫切除1例。

1.3 产程情况

出血量及胎儿存活情况:10例子宫切除产妇中自然临产8例, 应用催产素诱发宫缩致羊水栓塞者1例, 未临产出现胎盘早剥1例, 剖宫产子宫切除6例, 阴道分娩4例。出血量1 000~3 500 m L, 平均出血量2 250 m L.10例均为血压下降、休克威胁到产妇生命, 经积极处理得以有效止血而行子宫切除术。10例胎儿活产8例, 死胎1例, 死产1例。

2 讨论

产科急症子宫切除是产前、产时 (含剖宫产中) 及产后发生子宫大出血时而采取的紧急措施, 其主要目的是控制一些因素引起的顽固性子宫出血, 其发生率与产前保健预防及产时、产后并发症的处理密切相关[1]。

2.1 在我院统计资料中, 子宫收缩乏力是导致产后子宫

切除的首要原因, 其中巨大胎儿、羊水过多、多胎妊娠使子宫过度膨胀, 继发宫缩乏力;胎盘早剥、妊高征使子宫肌纤维发生病理变化。病例中有1例产妇因巨大儿, 拒绝剖宫产, 致产程长, 剖宫产术后子宫大出血行子宫切除术。1例因子痫, 胎盘早剥, 胎死宫内, 子宫卒中, 行子宫次全切术。另外, 我院地处贫困山区, 经济条件落后, 就诊患者大多为农村患者, 产后大出血多从私人诊所、基层医院分娩转入我院, 产程中乱用米索前列醇、催产素导致继发性宫缩乏力, 产后大出血。

2.2 胎盘因素

本组资料中产后出血子宫切除者多为经产妇, 均有多次产史、引产、人流、药流、剖宫产史, 使子宫内膜层损伤, 炎症, 内膜修复不全, 使内膜、蜕膜发育阙如致胎盘粘连、前置、植入有关。病例中有2例因前置胎盘行剖宫产, 胎盘剥离面出血不止而行子宫切除。

2.3 本组病例中剖宫产产后出血发生率明显高于阴道分

娩, 因此在工作中应严格掌握剖宫产指征, 提高阴道助产技术, 降低剖宫产率。

3 手术方式选择

一般选择子宫次全切术。优点是:手术时间短, 出血少, 术后恢复快, 又能保留宫颈, 术后有少量的月经来潮, 使患者心理、生理、生活适应上造成的负面影响有所减轻。近年来, 许多研究认为:子宫不仅是性激素的靶器官, 同时也具有激素受体, 而激素必须同受体结合才能发挥其作用, 因此保留子宫对生育期妇女尤其重要[2]。

4 预防

减少产后子宫切除的发生, 应做好以下四方面的工作: (1) 重视妇女保健, 做好计划生育宣传工作, 推广避孕, 减少妊娠次数, 避免多次引产, 药流人流史; (2) 做好产前检查, 防治产科严重并发症, 积极治疗妊高征; (3) 应严格掌握试产的适应证、禁忌证及剖宫产指征; (4) 加强产后2 h阴道出血量观察。

参考文献

[1]陈萍, 王成英, 冯钢.急症子宫切除在产科大出血中的应用[J].中国妇幼保健, 2004, 19 (1) :52.

子宫产后出血 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月-2011年6月我院住院分娩产妇10 128例, 产后出血192例, 发生率为1.91%, 出血量1 000～4 000ml, 平均出血量2 190ml。孕妇年龄23～45岁, 孕36～42周。有180例产后出血患者经保守治疗临床治愈, 但仍有12例严重出血者经保守治疗无效行子宫切除术。12例中剖宫产9例, 阴道分娩3例, 初产妇2例, 经产妇10例。

1.2 方法

分析12例因产科因素行子宫切除术患者的原因及处理。

1.3 治疗方法

12例患者经过针对不同出血原因的保守治疗, 包括药物治疗 (如催产素、米索前列醇等缩宫剂、一般止血药) 和子宫按摩、子宫胎盘附着面局部缝扎、子宫内壁肌层局部缝合等, 同时给予输液、输血、纠酸、抗过敏、抗休克等处理。如效果差, 为保留子宫可先行宫腔填塞、B-lynch缝合子宫, 无效再行子宫切除。根据出血部位及原因, 决定子宫切除的方式, 具体操作步骤同常规的子宫切除术[1]。

2 结果

2.1 胎盘植入5例, 占41.7%, 继发性宫缩乏力4例, 占33.3%, 妊娠合并多发子宫肌瘤2例, 占16.7%, 羊水栓塞引起DIC 1例, 占8.3%。均经过针对不同出血原因的保守治疗, 无效再行子宫切除术。

2.2 出血量1 000～4 000ml, 平均出血量2 190ml。根据出血部位及原因, 决定子宫切除术的方式。12例病例行次全子宫次切除术9例, 占75%;全子宫切除术3例, 占25%。

2.3 抢救成功11例, 1例外院转诊因羊水栓塞合并弥散性血管内凝血 (DIC) , 积极抢救无效死亡。

3 讨论

产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量>500ml, 为产科危急重症, 是我国产妇死亡的首要原因[2]。子宫切除是抢救产后出血重要而有效的手段, 但对产妇身体及心理造成巨大影响, 患者容易出现自卑羞怯心理, 故对于年轻的孕产妇切除子宫要慎重。

本文发现因胎盘植入因素导致子宫切除患者最多, 占41.7%, 多为胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层, 产后由于胎盘植入部分子宫肌层收缩不良, 血窦开放, 出血量多。若植入面积不大、没有感染、穿孔等严重并发症出现时, 可以通过快速徒手剥离胎盘、加强子宫收缩、楔形或部分切除植入的胎盘、宫腔填塞结合等方法尽量保留子宫。但如果有下列情况, 需及时行子宫切除手术: (1) 穿透性胎盘植入, 合并子宫穿孔并感染; (2) 完全胎盘植入面积>1/2; (3) 作楔形切除术后仍出血不止者; (4) 药物治疗无效者或出现异常情况等; (5) 胎盘早剥, 一旦发生严重子宫卒中也应果断地行子宫切除[3]。

子宫收缩乏力也是急症子宫切除的重要手术因素, 本组共4例。子宫收缩乏力引起产后出血量一般很多, 但只要发现及时并处理得当, 出血是易于控制的。最直接、迅速、有效的止血方法就是加强宫缩, 治疗方法包括各种手法的子宫按摩, 应用宫缩剂及钙剂等, 随着前列腺素类宫缩剂的应用, 宫缩乏力的处理更加容易。此外还可以应用特殊子宫缝合方法 (如B-Lynch缝合、子宫打补丁法) 、宫腔纱布填塞术、宫腔水囊压迫术、子宫动脉上行支缝扎术, 髂内动脉结扎术等方法处理。临床上有下列几种情况需行子宫切除术: (1) 宫缩乏力性产后出血, 对于上述处理难奏效, 出血有增多趋势。 (2) 子宫收缩乏力时间长, 子宫肌层水肿、对一般保守治疗无反应。 (3) 短期内迅速大量失血导致休克、凝血功能异常等产科并发症, 已来不及实施其他措施, 应果断行子宫切除手术。

本组患者有两例因妊娠合并多发子宫肌瘤剖宫产出血行子宫切除。妊娠合并子宫肌瘤多采用肌瘤剔除术, 多发性子宫肌瘤也应尽力逐个肌瘤剔除, 避免了产褥期子宫肌瘤变性及以后的子宫切除手术。但妊娠期子宫肌瘤往往增大明显, 供血丰富, 术中出血风险较大[4]。本组1例患者为高龄产妇且无再次生育要求, 多个肌瘤剔除后, 局部肌层缝合困难、组织撕裂、创面出血不止选择子宫次全切除术。另外1例患者子宫多发肌瘤, 且瘤体部位不集中, 估计做肌瘤剔除术后几乎无残存健康的子宫肌层, 而选择子宫次全切除术。

本组有1例外院转诊患者因羊水栓塞合并弥散性血管内凝血, 经切除子宫、抗过敏、抗休克等积极治疗, 但终因多脏器功能衰竭死亡。

总之, 胎盘及子宫收缩乏力是产后出血子宫切除的主要原因, 对产后出血的处理应根据其出血原因, 出血的量和出血的速度, 用各种不同的止血方法进行抢救。在保守治疗无效的情况下, 急诊子宫切除术是抢救孕产妇生命的一项重要措施和手段。对于难以控制并危及产妇生命的产后出血, 则应当机立断行子宫切除术, 挽救产妇生命。

摘要：目的:探讨产后出血导致子宫切除的高危因素以降低产后出血导致的子宫切除率。方法:回顾分析我院2008年6月-2011年6月产科急症子宫切除术的病历资料。结果:住院分娩产妇10 128例, 其中有12例因产后出血、失血性休克行子宫切除术, 发生率为0.12%, 其中胎盘植入5例, 宫缩乏力4例, 妊娠合并多发子宫肌瘤2例, 羊水栓塞引起DIC 1例。结论:胎盘植入及宫缩乏力是导致子宫切除的重要原因, 适时急症子宫切除术是抢救产后大出血产妇生命的重要措施。

关键词：产后出血,子宫切除

参考文献

[1]马水清, 边旭明, 郎景和.产科临床中的子宫切除术 (J) .中国实用妇科与产科杂志 (J) .2001, 17 (1) :39.

[2]乐杰.妇产科学 (M) .北京:人民卫生出版社, 2008:205.

[3]贺晶, 徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估 (J) .中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25 (2) :112-113.

完全性胎盘植入致产后出血切除子宫 篇10

患者因"停经39+4周，阴道不规则流水1天"入院。患者平素月经规律，末次月经2008-3-15，预产期2008-12-22，停经42天出现恶心、择食、乏力等不适。孕3月上述症状自行消失。孕早期无阴道流血及毒物放射线接触史。孕5月自觉胎动至今，腹渐膨隆。孕早、中期无阴道流血、流水，无头痛、心悸、气短及双下肢浮肿，视物清晰，孕期顺利，定期孕检，均未见异常。于12月18日下午3时无明显诱因出现阴道少量流水，色清亮，阴道流水时多时少，持续至今，故来我院以"孕1产0孕39+4周，胎膜早破"收住。

入院查体：T:36.7℃，P:84次/分，Bp:120/90mmHg，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，双乳丰满对称，乳头凸，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹及外生殖器详见专科情况，脊柱生理弯曲存在，活动自如，四肢关节无畸形及功能障碍。

专科情况：腹膨隆（妊娠腹型），宫高:33cm，腹围:93cm，先露为头，未定，胎心音140次/分之间，节律齐。会阴发育正常，已婚未产型，阴道畅，宫颈软，宫口开3.0cm，先露部棘平线-1，胎膜破？骨盆外测量正常。

辅助检查:血常规：WBC 9.8X109/L;RBC 4.18X1012/L;HGB 13.1g/dL;HCT 0.423;NEUT 75.2%。PLT:148X109/L

尿常规：BLD+3, PRO+2,

肝功、乙肝三系、HIV、HCV、RPR、ENG均为阴性

心电图：临界心电图

入院诊断： (1) 孕1产0孕39+4周临产； (2) 胎膜早破 (9)

2 入院后治疗及手术经过

入院后积极完善相关辅助检查，向患者及家属交代，破水时间长，目前无规律宫缩，B超检查提示胎儿较大，又系初产妇，阴道分娩有一定困难，选择分娩方式，患者及家属要求阴道试产。汇报科主任张霞主治医师后指示：目前胎心正常，宫缩好，可先行阴道试产，积极术前准备，同时严密观察胎心音变化及产程进展情况，签字。阴道试产12h，胎心音正常，但产程进展缓慢，活跃期已超过10h，宫缩不协调，再次向患者家属谈话，同意手术，故于12月19日21时在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见：子宫右旋，下段延长、变薄，双侧附件正常。于21时35分以枕横位助娩一男婴，立即清理呼吸道，出生即刻评10min。羊水清亮，量少，胎盘位于子宫前壁，部分完全性植入，不能从子宫璧剥离，术中请示黄世兰主任：黄主任到场后查看患者：考虑患者年轻，仅有一孩，试图保留子宫。指示先徒手剥离胎盘，手剥胎盘后出现子宫不收缩，广泛性出血，立即静滴缩宫素至极量60mg、口含米索前列醇600ug，热盐水热敷子宫，纱布垫填塞宫腔，并结扎子宫动脉试图止血，经过上述处理，子宫仍然不收缩，出血迅涌，血压波动较大，在80-50/50-20mmhg之间，黄世兰科主任向患者家属谈话，并向院长封东主治医师汇报病情，院长封东主治医师、副院长杨正功主治医师、科副主任张霞主治医师均到场，共同会诊后同家属谈话：因为患者部分胎盘完全植入，导致术后患者子宫完全不能收缩，出血量达2000ml以上，还在继续出血中，已出现血尿等休克症状，姑息治疗不能有效止血，只会加重休克，如不及时切除子宫，继续出血必将导致休克症状进一步加重，出现弥漫性血管内凝血和重要脏器功能衰竭，从而危及患者生命，目前唯一的选择就是当机立断行子宫次全切除术以制止出血，从而挽救患者生命，而且我院无血源，同外科家属协调，借用他人血源600ml，迅速交叉配血，输注仅有的红细胞悬液600ml。患者家属同意手术，签字后在输血条件下行子宫次全切除术。手术顺利。术中麻醉满意，血压波动，术中输液4600毫升，输红细胞悬液600毫升。术中出血约2500毫升，导尿色红，量约500毫升。于12月20日1时术毕。术毕将切下子宫交与患者家属查看，家属表示不做病检，放弃。于1时20分安返病室，术后继续止血、输血、纠正休克、抗感染、维护重要脏器功能、纠正水电解质紊乱及对症支持等综合性治疗；目前患者麻醉已清醒，神志清楚，对答切题，自诉头晕眼花。查体：体温36.5℃，术后血压波动在90-60/60-40mmHg之间，脉搏110次/分，呼吸平稳，面色苍白，口唇、四肢粘膜苍白。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音弱。切口敷料干燥、无渗出。腹腔引流管引流物为淡红色水样物，量约300ml，尿管通畅，尿液浓茶样，术后至今晨8:00时尿量为1280mL。阴道无流血、排液。生理反射存在，病理反射未引出。术后诊断： (1) 孕1产1孕39+4周剖宫产分娩； (2) 活跃期停滞； (3) 胎盘植入、子宫收缩乏力、产后出血、失血性休克； (4) 正常新生儿

3 提请讨论目的

(1) 总结该例患者抢救成功的经验与不足； (2) 进一步完善抢救措施； (3) 确定下一步治疗方案副主任张霞主治医师：患者病史、查体、手术经过已知，目前诊断明确，患者出血原因：一是部分胎盘完全植入，导致子宫收缩乏力，引起术后出血，出血多，大量消耗凝血因子，产生高浓度的纤维蛋白降解产物，导致凝血功能障碍；二是术前因为胎盘因素，导致子宫收缩不协调，术中见下段延长肌层变薄，如不及时手术，有可能在分娩过程中导致子宫破裂，那样的后果更不敢想象；三是子宫肌纤维变性坏死，导致子宫不收缩。术中抢救治疗措施得当，及时切除了子宫，制止了出血，挽救了患者的生命。术后患者血压波动大，休克症状没有完全改善，主要原因是术中出血多，输血量少，所以医院无血源保障，对科室成功抢救患者是一大不利因素。建议医院应备血。治疗上继续以抗炎为主，让患者顺利度过休克关、感染关、及脏器功能衰竭关，再次向患者家属交待病情。

朱志萍主治医师：我认为经过全科同志共同抢救治疗和当机立断手术治疗，相关科室协助治疗，该患者九死一生，安全度过休克关，病情略有好转，但能否肾功能衰竭及感染关，仍然是术后监护和治疗的重点，联合足量联合应用敏感抗生素抗感染、继续止血、护心护肾、纠正贫血、对症支持治疗，同时应用西米替丁预防应激性溃疡发生；纠正水、电解质紊乱；复查血、尿常规、肾功、电解质。医院应作临床科室的坚强后盾。像库存血的问题、科室之间的协作问题，一个环节准备不到，都会导致临床医生束手无策。

李雪梅主治医师：于晚9时手术当中顺利娩出一男婴，胎盘位于子宫前壁，部分完全性植入，不能从子宫璧剥离，术中请示汇报科主任黄世兰主治医师，其及时到场并上台手术：当时考虑患者年轻，属生育年龄，仅有一孩，所以行姑息治疗，试图保留子宫，徒手剥离胎盘后，经过应用大剂量促进子宫收缩药物、大剂量止血药物、按压子宫、热敷、宫腔填塞、直至结扎子宫动脉都无济于事，患者子宫全然不收缩，出血迅涌，血压波动较大，在80-50/50-20mmhg之间，黄世兰科主任向患者家属谈话，并向院长封东主治医师汇报病情，院长封东主治医师、副院长杨正功主治医师、科副主任张霞主治医师均到场，共同会诊后同家属谈话，坚决同意手术切除子宫并签字。顺利切除子宫，并经过输血、纠正休克、纠正酸中毒、血管活性药物的使用，预防心衰、保护重要脏器功能等综合治疗，患者出血制止，血压逐渐回升，病情趋于稳定。我认为该例患者抢救成功的经验是术中当机立断的子宫切除制止了出血，而且术中、术后一系列的抢救治疗措施得当及时，从而挽救了患者的生命，赢得了声誉。不足的是术前检查宫缩不协调，活跃期延长，但未考虑到是由于胎盘因素导致，B超检查未报告有胎盘植入，所以术前准备不足，导致术中因为无血源保证，有点束手无策，那晚如没有外科家属的血源，估计该例患者能否抢救成功就另属他论了，而且术前向患者家属谈话也不充分。目前该例患者能否顺利度过脏器功能衰竭，特别是肾功能衰竭及感染关，仍然是术后监护和治疗的重中之重。所以该例患者在治疗抢救中除了继续原方案治疗同时，还要预防肾功能衰竭及产后感染的发生，同时也要预防术后静脉炎及栓塞的形成。所以足量的抗菌药物联合使用，利尿、强心药物的及时应用都十分必要，嘱患者家属作必要的协助治疗很有必要。更重要的是还要做好患者本人的心理治疗。

科主任黄世兰主治医师：患者病情大家已周知，我认为目前患者一般情况虽然有所好转，但血压始终低于正常范围，术后入量达7600ml，但出量仅1280ml，考虑还是入量不足，或者出现肾功能减退，建议液体入量必须足够，晶体胶体搭配合理，速尿20mg入壶以保护肾功能，静脉滴注多巴胺及间羟胺以维持血压，保护重要脏器功能，继续严密监测患者重要生命体征变化，告病重，记输入排除量，复查血尿常规、电解质、肝肾功。根据化验结果，必要时再次输血，仍需向患者家属交待病情，患者仍有生命危险，而且术后有可能发生产褥感染及脏器功能衰竭、栓塞等危及患者生命的严重并发症。术后护理也是重点，护理措施要得当合理。再则就是医院要有血源保证，否则会导致临床医生会在抢救治疗患者当中显得有些被动。

护士长、主管护师王秀玲：我认为该患者术后护理要做的重点是：严密监护；记出入量；医护协调一致；协助患者家属勤翻身拍背防肺部感染；活动按摩双下肢防静脉炎及栓塞的发生；做好患者及家属的心理安慰及心理护理很重要。

副院长杨正功主治医师：抢救该患者时我也在场，因为相关科室互相配合，手术及时、措施得当，患者度过生死关，术后至今，患者血压波动大，一致在80-60/60-40mmhg之间，而且尿量不足，证明休克没有完全纠正，入量不足，再者就是实验室检查血像高于正常范围，所以我科认为治疗的重点是：术后治疗以护心、护肾、纠正水电解质紊乱、抗感染为重点。联合应用敏感抗生素，输血，必要时还要拍胸片了解肺部有无感染迹象。