脑胶质细胞瘤

脑胶质细胞瘤（精选七篇）

脑胶质细胞瘤 篇1

由于原发性胶质瘤的病理类型多样, 病理变化复杂, 单靠当前的常规方法来明确诊断, 给病理诊断和临床判断预后带来很大困难。目前随着分子生物学的发展, 对星形胶质细胞瘤的病理分级中加入分子变化的内容、鉴别其分子亚型, 以及确定其起源细胞和寻找治疗性分子靶点的研究, 已成为当今肿瘤研究的前沿课题。

本研究应用免疫组化方法检测stathmin在不同病理分级的脑星形胶质细胞瘤中的表达情况, 分析其与胶质细胞瘤分级及侵袭能力的关系。证实stathmin与脑星形胶质细胞瘤分级和侵袭的相关性, 有望成为胶质瘤恶性程度分级和预后判定的新的生物标记物, 并为胶质瘤的针对性治疗提供了新的思路。

1 材料与方法

1.1 病理组织切片及患者的临床资料

62例脑胶质瘤标本取自永州市人民医院病理科2000至2009年存档的神经外科送检手术肿瘤标本, 所有标本都经10%的中性福尔马林固定, 常规脱水, 石蜡包埋, 4μm连续切片。所有脑胶质瘤病例均为首次手术治疗, 术前未接受放疗和/或化疗, 其中, 男37例, 女25例, 年龄5~76岁, 平均47.5岁。脑胶质瘤标本经病理组织学检查确诊, 按WHO 2000年分类和分级标准, 根据2009年中华医学会神经外科分会肿瘤专业组制订的《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识》[4], 星形胶质细胞瘤I级4例, II级22例, III级25例, IV级11例。20例正常脑组织标本为永州市人民医院所保存非颅脑疾病致死的尸检标本或脑外伤标本。

1.2 实验方法

1.2.1 免疫组织化学方法

免疫组织化学染色采用S-P法进行。结果判断:stathmin阳性细胞判断, 按照Hara描述的积分法判断结果, 由两位病理学家独立作出诊断, 免疫反应阳性物质定位于胞浆, 随机选取至少10个高倍镜视野 (×200) , 至少计数1000个细胞, 以积分法计算结果。即根据每张切片的染色强度和阳性细胞比例计分。着色强度:无色0分;浅黄色1分;棕黄色2分;棕褐色3分。着色细胞比例:无着色0分;<5%为1分;6%~30%为2分;31%~60%为3分;≥61%为4分。二者相加0~2分为阴性;3~4分为阳性;5~7分为强阳性。阳性率= (阳性例数+强阳性例数) /总例数×100%。

1.2.2 Western blot分析

(1) 总蛋白质抽提:收集107个U251细胞, 加入4℃预冷的细胞裂解液中, 混匀后冰上裂解30 min;4℃, 12000rpm/min离心30min, 吸取上清至新离心管中;Bradford法测定蛋白浓度, -70℃保存待用。 (2) Bradford法测定蛋白质含量:分别在4支微量离心管中加入0.5mg/mL牛血清蛋白质 (5、10、15和20μL) , 以0.9%NaCl补足至100μL, 同时以100μL 0.9%NaCl作空白对照;每管各加入lmL考马斯亮蓝G-250溶液, 振荡混匀, 室温放置2min;分光光度计上测牛血清蛋白质A595的OD值, 绘制标准曲线, 并测量待测样品的A595OD值, 从标准曲线中确定待测样品的浓度。 (3) Western blot分析:按每个梳孔40μg吸取蛋白加等体积2×loading buffer沸水浴中加热5min, 冰上骤冷。10%聚丙烯酰胺凝胶100V电泳2h左右;100V电转移1h使蛋白质转移至硝酸纤维素滤膜。5%脱脂牛奶室温封闭2h;1:1000稀释鼠抗人stathmin与印迹膜4℃孵育过夜或室温孵育2h;TBST洗膜3次×15min, 1∶4000稀释辣根过氧化物酶标记的二抗与印迹膜室温温育1h;TBST洗膜3次×15min, 保鲜膜上配置ECL检测试剂的底物, 使与印迹膜作用3~5min;暗盒中曝光3min, 取出X光片显影、定影。

1.3 统计学分析

通过SPSS17.0统计软件对实验结果进行统计学分析, 两两比较采用卡方检验, 多组间比较采用ANOVA LSD检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑星形胶质细胞瘤分级

根据2009年中华医学会神经外科分会肿瘤专业组制订的《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识》, 星形胶质细胞瘤根据瘤细胞密度、瘤细胞的多形性和恶性程度分为I~IV级。其中星形胶质细胞瘤I级4例, II级22例, III级25例, IV级11例。I级和II级为良性, III级和IV级为恶性。

2.2 Stathmin在正常脑组织和脑星形胶质细胞瘤中的表达比较

62例脑星形胶质细胞瘤组织中stathmin阳性率为77.4% (48/62) , 20例正常脑组织中stathmin阳性率为30.0% (6/20) , 胶质瘤中stathmin阳性率远远高于正常脑组织, 两组之间的差异有显著性意义 (表1, P<0.05) 。说明stathmin蛋白表达增高与脑星形胶质瘤的发生及恶性程度密切有关。

与脑胶质细胞瘤比较, *P<0.05卡方检验

2.3 Stathmin蛋白在不同分级脑星形胶质瘤中的表达

脑脑星形胶质细胞瘤I~IV级stathmin阳性率分别是:I级50% (2/2) , II级45.5% (10/22) , III级100% (25/25) , IV级100% (11/11) 。I级与II级比较, III级与IV比较, 差异均没有显著性意义 (表2, P>0.05) 。Stathmin蛋白在良性胶质细胞瘤 (I级+II级) 中的阳性率为46.2% (12/26) , 恶性胶质细胞瘤 (III级+IV级) 中阳性率为100% (36/36) , 恶性胶质细胞瘤中stathmin蛋白阳性率远高于良性胶质瘤, 二者之间的差异有显著性意义 (表2, P<0.05) 。实验结果说明stathmin蛋白与星形胶质细胞瘤的良恶性有关, 与肿瘤分级也存在一定关系, 可作为良恶性判断的一个指标。

a I级与II级比较;b III级与IV比较;c恶性与良性胶质瘤比较, P<0.05, 卡方检验

3 讨论

Stathmin蛋白是一种微管不稳定蛋白, 又叫癌蛋白1 8 (oncoprotein 18, OP18) 。由于Stathmin蛋白在细胞周期中所特有的微管解聚活性, 在细胞的增殖和分化及肿瘤发生中具有十分重要的作用[5]。Stathmin蛋白表达增加时, 减少微管的聚合, 使纺锤体无法形成;当其表达减少时, 增加微管聚合, 抑制微管解聚而抑制细胞分裂。Stathmin蛋白的稳定性对于细胞内环境的稳定性十分重要。研究表明:细胞因子、癌基因及抑癌基因表达产物能够直接或间接与Stathmin作用[6]。Stathmin是多种细胞内激酶如PAKs ( (p21-activated protein kinases, 丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶) 、MAPK (mitogen-activated protein kinases, 促分裂素原活化蛋白激酶) 等的作用底物, 其下游作用靶点则是在细胞分裂周期中起关键作用的微管蛋白、微管及纺锤体等细胞器[7,8]。Stathmin主要调节细胞微管系统动力平衡, 与细胞的增殖、分化、凋亡有关。其异常表达与肿瘤发生密切相关。已有报道, stathmin在神经母细胞瘤、前列腺癌、肺癌、乳腺癌、鼻咽癌和卵巢癌中高表达[9]。最近的研究还发现, stathmin的表达水平与肿瘤细胞的化疗敏感性有关[10]。研究也显示, stathmin过表达与某些恶性肿瘤, 如鼻咽癌、肺癌的分化和预后有关[11]。Stathmin蛋白的主要作用是通过促进微管的解聚或阻止微管的聚合从而影响有丝分裂纺锤体的形成, 通过抑制其表达可以干扰恶性肿瘤细胞的有丝分裂, 影响肿瘤细胞的增殖与凋亡。抑制stathmin表达能够协同增效某些化疗药物的抗癌疗效, Stathmin基因正成为肿瘤基因治疗的一个新靶点。Stathmin在胶质瘤中的高水平表达从而导致微管动力学紊乱, 促进异常的有丝分裂, 细胞周期失控, 使胶质瘤细胞得以维持高增殖率与转化表型[12]。本研究发现, 脑星形胶质细胞瘤中存在着stathmin蛋白的过表达, 主要在胞浆中表达, 脑星形胶质细胞瘤组织中stathmin阳性率为77.4%, 正常脑组织中stathmin阳性率为30.0%, 两组之间的差异有显著性意义, 说明其表达与胶质瘤的发生有关。其表达强度与脑胶质细胞瘤的良恶性相关, 且随着脑星形胶质细胞瘤恶性程度的增高, stathmin表达也增强, 与前面文献报道一致。我们的研究表明:stathmin蛋白与脑星形胶质细胞瘤的发生及良恶性有关, 与肿瘤分级也存在一定关系, 可作为良恶性判断的一个指标。

总之, Stathmin蛋白在脑星形胶质细胞瘤中的表达是增高的, 其表达增高可影响星形胶质细胞的有丝分裂从而导致肿瘤恶性程度增高, 调控MMPs表达增加而转移能力增强, 抑制其表达可抑制胶质瘤细胞增殖及转移, 靶向stathmin蛋白的生物治疗有望成为胶质瘤细胞临床治疗的有效途径之一。

摘要：目的 研究Stathmin蛋白表达与脑星形胶质细胞瘤分级及转移的关系, 探讨Stathmin蛋白作为脑星形胶质细胞瘤生物学标记物的意义。方法 选取经病理证实的62例脑星形胶质细胞瘤标本, 20例正常脑组织标本为尸检或脑外伤标本, 应用免疫组化SP法检测Stathmin蛋白的表达。分析Stathmin蛋白与星形胶质细胞瘤分级及良恶性判断之间的关系。结果 ①星形胶质细胞瘤组织中stathmin阳性率为77.4% (48/62) , 正常脑组织中stathmin阳性率为30.0% (6/20) , 两组之间的差异有显著性意义 (P<0.05) ;②Stathmin阳性率在良性星形胶质细胞瘤的中为46.2% (12/26) , 在恶性星形胶质细胞瘤中为100% (36/36) , 二者之间的差异有显著性意义 (P<0.05) 。结论 ①Stathmin蛋白表达在脑星形胶质细胞瘤中高于正常脑组织, 与脑星形胶质细胞瘤的发生发展有关;②Stathmin蛋白表达与脑星形胶质细胞瘤良恶性有关, 可作为脑星形胶质细胞瘤分化和良恶性判断的分子标记物。

脑胶质细胞瘤 篇2

1临床资料

1.1 一般资料

本组患者37例, 男22例, 女15例;年龄2.5～58岁, 中位年龄36岁;病程0.3～6年, 平均2.5年。既往均无癫痫病史及癫痫家族史。胶质细胞瘤均位于幕上大脑半球, 左侧20例, 右侧17例。其中额叶10例, 颞叶17例, 顶叶3例, 枕叶7例。按国际抗癫痫联盟 (1981年) 癫痫分类法分类:简单部分发作5例, 复杂部分发作11例, 全身性发作21例。病理诊断:星形细胞瘤Ⅰ、Ⅱ级19例, Ⅲ、Ⅳ级8例, 少枝胶质细胞瘤8例, 间变少枝胶质细胞瘤2例。

1.2 影像学检查

所有患者均行头颅CT检查。其中低级别胶质瘤27例, 19例星形细胞瘤Ⅰ、Ⅱ级者和8例少枝胶质细胞瘤, CT扫描呈形态不规则低密度影者23例, 混杂密度影伴不均匀强化者4例, 5例少枝胶质细胞瘤可见点状钙化影;高级别胶质瘤10例, 8例星形细胞瘤Ⅲ、Ⅳ级和2例间变少枝胶质细胞瘤, CT扫描为形态不规则的混杂密度影, 均呈不同程度的强化, 周围脑水肿明显, 占位效应明显。在27例低级别胶质瘤中有11例患者行MRI检查呈长T1长T2影, 注射GD-DTPA造影剂后未见明显强化。

1.3 治疗及结果

本组患者均在我院手术治疗, 其中全切29例, 大部切除7例, 部分切除1例。术后均行放射治疗, 25例加环己亚硝脲 (CCNU) 治疗。在随访的25例患者中, 生存最长者7年, 现仍存活良好。有5例因复发而再次手术, 其中, 3例星形细胞瘤Ⅲ级患者大部切除后11个月复发, 1例星形细胞瘤Ⅱ级患者大部切除术18个月复发, 1例星形细胞瘤Ⅱ级患者全切后5年复发。以上5例再次手术后病理均为:星形细胞瘤Ⅳ级。

2讨论

癫痫发作是脑灰质内某些兴奋性过高的神经细胞群突然过度地重复放电所引起的一种临床现象。在成人期癫痫最常见的病因为脑肿瘤。约60%的大脑半球星形细胞瘤有癫痫发作[1], 原因多为肿瘤对大脑皮质刺激, 也可为颅内高压所致, 一部分患者以癫痫为首发症状, 甚至在较长时间内为惟一症状, 即仅有癫痫发作而无颅内压增高和神经系统定位体征, 应引起临床医师的注意。本组在头颅CT确诊肿瘤前均按“原发性癫痫”服抗癫痫药物治疗, 其中3例查头颅CT后按炎症治疗1个月, 2例按脑梗死治疗。一般而言, 肿瘤生长慢者, 其癫痫发生率较高, 在脑胶质瘤中低级别胶质瘤如星形细胞瘤Ⅰ、Ⅱ级及少枝胶质细胞瘤, 生长缓慢, 其癫痫发生率>60%, 并常以此为首发症状。本组病例以癫痫起病者, 低级别胶质瘤占70%。其他学者也有类似观点, 马晓东等[2]在分析幕上低级别星形细胞瘤生存因素时, 将癫痫单独作为一个因素, 结果提示术前有癫痫者生存率较高, 预后较好。

在影像学检查方面, 由于以癫痫起病的脑胶质瘤患者多为低级别胶质瘤, 低级别胶质瘤无或仅轻度水肿[3], CT检查多呈片状低密度影, 很少被强化。有时, 仅从CT检查很难与脑内炎症或梗死相鉴别, 而需根据临床症状及MRI检查来鉴别诊断。本组27例低级别胶质瘤患者中有23例呈不规则低密度影, 仅4例被不均匀强化, 11例患者因诊断困难而行MRI成像检查, 均呈长T1长T2影, 注射GD-DTPA后未见脑回状强化而确诊手术。高级别胶质瘤常伴有明显的水肿, 水肿程度与胶质瘤的强化程度相关。术中笔者发现该类肿瘤供血很少, 质地软, 边界较清楚, 可以全切肿瘤。部分呈大量水肿样脑组织, 甚至很难与反应性胶质增生或正常脑组织区分。

关于低级别胶质瘤的治疗, 由于其生长缓慢, 向周围侵犯也不如高度恶性肿瘤广泛[3]。因此手术治疗时, 原则上应在不造成严重功能障碍的前提下, 争取做到全切肿瘤, 特别是对早期或较局限的肿瘤。对于额极、颞极及枕叶非功能区者, 更应彻底切除。手术治疗效果, 主要取决于肿瘤分化程度及手术切除的彻底性。本组大部切除的7例患者中3例星形细胞瘤Ⅲ级的患者11个月复发, 1例Ⅱ级者18个月复发。而1例星形细胞瘤Ⅱ级者全切后5年复发。值得注意的是随着每次手术切除, 脑胶质瘤的恶性程度不断提高, 即使不做手术, 多数成人胶质瘤也会在数月至数年内不断恶化, 最终演变为多型性胶质母细胞瘤。本组5例复发者, 第1次术后病理均提示星形细胞瘤Ⅲ级以下, 而再次手术后病理均提示星形细胞瘤Ⅳ级。

正是由于以癫痫为首发症状病例, 恶性程度低, 多见于中青年, 而无其他定位体征或体征轻微[4,5,6], 极易误诊, 以致延误治疗;且这类胶质瘤, 手术全切效果好, 甚至可达到临床治愈效果。这就要求医师在临床工作中, 应该引起重视, 利用各种诊断设备, 特别是CT及MRI, 以明确诊断, 从而早发现、早治疗。

摘要：目的 探讨以癫痫为首发症状的脑胶质细胞瘤的诊断和治疗方法。方法 对37例胶质瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 37例患者中星形细胞瘤Ⅰ、Ⅱ级19例, Ⅲ、Ⅳ级8例, 少枝胶质细胞瘤8例, 间变少枝胶质细胞瘤2例。结论 以癫痫为首发症状的脑胶质细胞瘤多为低级别胶质瘤, 手术全切效果好。

关键词：癫痫,首发症状,胶质细胞瘤

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].2版.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:426.

[2]马晓东, 周定标, 童新元, 等.幕上低级别星形细胞瘤生存分析[J].中华神经外科杂志, 1997, 13 (2) :82-84.

[3]冯兵, 林志雄.脑胶质瘤侵袭特征与临床应用[J].中华神经外科杂志, 2007, 23 (7) :558-559.

[4]李家亮, 于春江.岛叶低级别胶质瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志, 2006, 22 (6) :364-365.

[5]张义, 赵卫东, 杭春华, 等.经外侧裂岛叶肿瘤切除术[J].中国神经精神疾病杂志, 2004, 30 (5) :405-407.

胶质细胞瘤MRI的临床研究 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2010年3月~2012年6月收治的78例AG患者, 其中男性47例, 女性31例, 年龄 (14~64) 岁, 平均年龄 (37.4±6.7) 岁。所有患者在手术前均进行MRI诊断, 根据WHO胶质细胞瘤分级标准[1]进行分级, 并经过实验室病理证实。其中, Ⅰ级AG 29例, 男性17例, 男性12例, 平均年龄 (31.6±4.7) 岁;Ⅱ级23例, 男性15例, 女性8例, 平均年龄 (35.1±2.9) 岁;Ⅲ~Ⅳ级26例, 男性14例, 女性12例, 平均年龄 (31.7±7.9) 岁。

1.2 检查方法

1.2.1 MR成像

本组病例采用GE Signal 15.T和Siemens1.0MRI成像系统:横截面T1WI (TR500/TE15ms) ;T1WI (TR500/TE30ms) ;FLAI序列 (TR2900/TE100ms) , 层厚8cm;矩阵256×192, FOV 25cm;其中平扫后用扎喷替酸葡甲胺 (GdDTPA) 静脉注射, 注射计量为0.1mmol/kg, (1~3) min注射完毕。注射后行矢状位、轴位和冠状T1WI成像[2]。

1.2.2病理观察

将78例AG患者肿瘤切除后, 用15%甲醛固定固定, 染色、固定[3], 光镜下观察标本的形态、大小、肿瘤及周围组织的浸润情况、切面是否出血、坏死等。并观察组织学的类型, 肿瘤组织坏死程度, 脑组织浸润、核分裂等项目来判断胶质细胞瘤的类型和病理分级。

1.3 判定指标

1.3.1 水肿分级标准

在MRI图像上, 测定肿瘤最大径和最大水肿宽度, 将瘤周水肿分为4度:Ⅰ°:未见明显水肿, 仅见脑回沟部有部分消失;Ⅱ°:瘤周水肿宽度<2cm;Ⅲ°:瘤周水肿<3cm, 且限于半球;Ⅳ°:瘤周水肿超越半球。

1.3.2 瘤-脑界面测定

根据MRI评分标准[4], 以Gd-DTPA增强为依据, 包括瘤体的增强程度 (CE-D) 和增强形态 (CE-HET) 大小。

1.4 统计学分析

所有研究数据均采用SPSS 18.0统计学软件包进行统计分析, 计量资料以 (±s) 表示, 组间率的比较采用χ2检验。若P<0.05则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘤周浸润程度与病理分级之间的关系

78例AG患者中, 通过瘤周浸润增强分析, 发现Ⅰ级与Ⅱ级和Ⅲ~Ⅳ级相比, 强化程度和浸润程度有显著性差异 (P<0.01) ;在增强程度的差异也有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:Ⅰ级与Ⅱ级和Ⅲ~Ⅳ级相比, ▲P<0.05, ★P<0.01

2.2 水肿与病理分级之间的关系

Ⅰ级AG与Ⅱ级和Ⅲ~Ⅳ级相比, 有显著性差异 (P<0.01) , 而Ⅱ级与Ⅲ~Ⅳ级相比, 无明显差异 (P>0.05) , 见表2。在所有AG患者中, 在加权像上, 有11例未发现水肿, 瘤周水肿发病率为85.9%, 见表3;提示AG恶性程度一般在Ⅱ级以上。

注:Ⅰ级与Ⅱ级和Ⅲ~Ⅳ级相比◆P<0.01, Ⅱ级和Ⅲ~Ⅳ级相比◆◆P>0.05

3 讨论

胶质细胞瘤特别是星形胶质细胞瘤主要位于颅脑白质内, 常浸润性生长, 通常没有明显的分界, 向外生长可以透过皮层, 向内生长可以破坏脑沟深部结构, 进而侵犯侧大脑半球[5]。本文对AG强化形态和程度的MRI特点与病理分级进行分析, 发现Gd-DTPA增强可以发现瘤体的浸润程度和范围, 还以还可以区分肿瘤的恶化程度。随着病理分级的增加, 瘤-脑界面可以发现强化不均匀厚薄规则, Gd-DTPA增强也随之明显。在MRI像上, 静注Gd-DTPA后可以看见边缘不规则强化和点状强化, 说明肿瘤恶化程度比较高, 这一观点也得到国外报道[6]的证实。

Ⅰ级AG在病历上主要变现为细胞浆少, 胞核大小不同, 但是形状规则, 仅有轻度边缘强化。肿瘤内血管密度增加, 无内皮增生[6]。Ⅱ级在MRI图像上可以发现不规则的强化, 病理检查发现, 强化区域与瘤体大体一致。造成这种信号异常的主要原因是肿瘤细胞密度加大, 无序排列以及血管增加、内皮细胞增生等。Ⅲ~Ⅳ级强化后出现显著的不规则强化, 点状强化。产生这种信号差异是由于坏死的瘤周常见增生的小血管与周围组织交织在一起[7]。Olavo[8]认为这种差异与肿瘤组织的多样化有关。我们发现, Ⅰ级与Ⅱ级和Ⅲ~Ⅳ级相比, 强化程度和浸润程度有显著性差异 (P<0.01) ;在增强程度的差异也有统计学意义 (P<0.05) , 说明可以通过信号差异以及Gd-DTPA增强来诊断瘤体的浸润程度和病理分级, 为临床治疗提供依据。

本研究同时发现, Ⅰ级AG发生水肿与Ⅱ级和Ⅲ~Ⅳ级相比, 有显著性差异 (P<0.01) , 而Ⅱ级与Ⅲ~Ⅳ级相比, 无明显差异 (P>0.05) 。这提示我们, Ⅱ级和Ⅲ~Ⅳ级AG容易对血脑屏障造成损害, 如内皮穿孔和连接破裂等;此外AG细胞可以分泌血管通透蛋白, 增加血管的通透性, 进而引起瘤周水肿。这说明, AG水肿不仅取决于瘤体的体积, 还与瘤体部位有关[9,10]。

综上所述, 瘤-脑界面MRI强化的形态和程度以及瘤周水肿均与AG细胞瘤的恶性程度有关, 因此, 可以通过MRI并结合病理, 分析和预测AG手术的可能性、难以程度及预后。

参考文献

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脑胶质细胞瘤 篇4

关键词：胶质母细胞瘤,替莫唑胺,同步放化疗

近年来,同步放化疗在直肠癌、头颈部肿瘤及肺癌等取得了较好的疗效。据报道,替莫唑胺(temozolomide,TMZ)化疗对胶质母细胞瘤有效[1]。然而,TMZ和放疗联合的次序何者为优,尚存在很多争议。因此,有必要研究胶质母细胞瘤术后TMZ同步放化疗的临床疗效及毒副反应。

1 资料与方法

1.1 病人入组条件

年龄大于18岁,小于70岁;病理证实为胶质母细胞瘤(WHO,Ⅳ级);KPS评分≥70;无明显的肝肾功能异常;血细胞计数正常;无感染,非妊娠期或哺乳期妇女等。

1.2 一般资料

从我院2006年4月～2007年4月收治的病人中,选出符合条件的55例手术后经病理证实为胶质母细胞瘤的病人,随机分为2组:(1)辅助化疗组(30例),即术后放疗后予TMZ辅助化疗,第1周期化疗[150 mg/(m2·d),d1-5,间隔28 d];第2～4周期[200mg/(m2·d),d1～5,间隔28 d];(2)同步放化疗组(25例),即放疗1 d后开始予TMZ第1周期化疗[150mg/(m2·d),d1～5],放疗28 d时予TMZ第2周期化疗[200 mg/(m2·d),d1～5],以后再TMZ辅助化疗2周期,28 d为1个周期。所有病人的放疗均采取三维适形放疗技术,临床靶区为肿瘤或瘤床外放2.5 cm,2 Gy/次,5次/周,总剂量DT60 Gy/30次。治疗过程中必要时配合止呕、脱水等治疗。所有病人均完成全程治疗。患者的一般临床资料见表1,两组均无明显差别。

1.3 统计学分析

观察并记录病人的无进展生存时间(the progression-free survival,PFS),定义为手术日期至病灶较前增大25%或出现新病灶的日期;总生存时间(the overall survival,OS),定义为手术日期至死亡或随访终止日期。运用Kaplan-Meier绘制生存曲线和Log-Rank分析两组的OS和PFS差异。以上采用SPSS11.5软件统计分析。以P<0.05代表有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价

辅助化疗组的中位生存时间为7.6月(95%可信区间为6.96～8.24月),同步放化疗组中位生存时间为13.8月(95%可信区间为12.98～14.62月)。辅助化疗组的中位无进展生存时间为4.25月(95%可信区间为3.92～4.58月),同步放化疗组的中位无进展生存时间为6.65月(95%可信区间为6.24～7.06月)。辅助化疗组的2年生存率为13.33%,同步放化疗组的2年生存率24%(图1),差别有统计学意义(P=0.0420)。辅助化疗组的2年无进展生存率为10%,同步放化疗组的2年无进展生存率16%(图2),差别有统计学意义(P=0.0231)。

2.2 安全性评价

病人的常见不良反应主要是骨髓抑制、恶心及呕吐,均较轻微,对症处理后缓解。只有5个病人表现为白细胞减少,其中2例白细胞1度下降(辅助化疗组),3例白细胞2度下降(同步放化疗组2例,辅助化疗组1例),经升白细胞处理后恢复正常,没有发现明显的肝肾功能异常。

3 讨论

恶性胶质瘤呈浸润性生长,预后不良,从诊断到病人死亡的中位生存时间通常不到一年[2]。因为脑的特殊功能限制,手术常难以完全切除,因此术后需要配合放化疗,以提高疗效。恶性胶质瘤是成人最常见的脑恶性肿瘤,约占中枢神经系统肿瘤发生率的45%～50%。其中,胶质母细胞瘤又占大多数比例,约占恶性胶质瘤的80%左右[3]。由于恶性胶质瘤呈侵袭性生长,手术难以完全彻底切除,术后常规辅以放疗以杀灭残存癌细胞,但由于放疗受正常组织剂量限制,许多肿瘤因放疗剂量不足等问题而导致复发。因此,联合化疗对提高胶质母细胞瘤的疗效相当重要[4]。然而,一直以来,恶性胶质瘤的化疗如尼莫司汀、卡莫司汀及司莫司汀等疗效不尽如人意。TMZ的问世改变了脑胶质瘤药物化疗的总体水平,被誉为“脑胶质瘤药物化疗的里程碑”[5]。许多临床研究显示,TMZ为恶性胶质瘤药物化疗的理想选择[6,7],治疗总有效率为50%[8]。TMZ是一种口服的烷化剂,先后在国外和国内批准用于恶性胶质瘤和黑色素瘤[9]。TMZ生物利用度接近100%,并且能通过血脑屏障,使得药物在中枢神经系统的浓度达到其在血浆中浓度的40%。

文献报道的TMZ使用方案种类繁多。有术后TMZ 4周期化疗;有TMZ+CCNU联合6周期化疗;有TMZ同步放化疗+TMZ 6周期辅助化疗(STUPP[1]模式);有BCNU+TMZ 8周期方案。本研究中,笔者采用的是术后TMZ 4周期化疗模式。随访2年的结果显示,同步放化疗组与辅助化疗组的2年生存率(24%,13.3%)和2年无疾病进展生存率(16%,10%)的差别有统计学意义,同步放化疗较辅助化疗有一定的优势。与STUPP[1]报道的结果相似,其2年生存率(26.5%)的优势更大。“STUPP模式”为同步放化疗(放疗:2 Gy/次,5次/周,DT60 Gy/30次;化疗:从放疗始至放疗止,TMZ,75 mg/(m2·d),7 d/周,放疗结束后休息4周,行6个周期的辅助化疗,第1周期,TMZ,150 mg/(m2·d),d1～5,第2～6周期,TMZ,200 mg/(m2·d),d1～5,28 d为1个周期,同步放化疗的中位生存时间为14.6月。中位无进展生存时间为6.9月,2年生存率为26.5%,而毒性反应也不增加。本研究较STUPP[2]的疗效相对较差,其原因可能包括:(1)STUPP模式采用TMZ连续暴露(TMZ,75mg/m2,口服)以消耗O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(O6-methylguanine DNA methyltransferase,MGMT)的方法,提高了放疗后的辅助化疗的疗效[10,11]。MGMT是一种重要的DNA修复酶,参与修复肿瘤细胞的DNA烷化损伤,是肿瘤细胞对亚硝基脲类药物及TMZ产生耐药的主要原因[12];(2)每日口服小剂量的TMZ,可阻碍放射导致的DNA损伤的修复,起到放射增敏的作用;(3)STUPP的随机对照试验中,检测出患者的MGMT启动子甲基化状态约占65%。本研究未做相关检测,是否存在患者的选择偏倚尚不清楚。

TMZ虽然是目前胶质瘤的有效化疗药物,但不可能对所有胶质母细胞瘤患者都有效。文献报道,提高TMZ疗效的途径有:(1)合理的使用剂量周期方案,如同步放化疗,TMZ连续暴露[TMZ,75 mg/(m2·d,口服];(2)部分患者使用TMZ前使用顺铂(DDP),可能下调MGMT m RNA表达,在基因水平抑制MGMT的活性[13];(3)MGMT抑制剂如O6苄基鸟嘌呤(O6-BG)和链脲菌素可抑制MGMT的活性,与TMZ同用,可明显提高疗效;(4)通过检测MGMT启动子甲基化状态,给阳性患者选择性使用TMZ;(5)TMZ联合靶向治疗药物,如抗血管内皮生长因子受体单克隆抗体如贝伐单抗;表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂如吉非替尼,厄洛替尼等;表皮生长因子受体单克隆抗体如西妥昔单抗等,均能提高TMZ治疗胶质瘤的疗效[14]。

TMZ作为一种烷化剂,主要副作用是骨髓抑制,但出现较少。笔者研究中只有5个病人表现为白细胞减少,其中2例白细胞1度下降,3例白细胞2度下降,经升白细胞处理后恢复正常,没有发现明显的肝肾功能异常。病人常见的不良反应如恶心、呕吐也较轻微,经对症处理后好转。上述结果说明,放疗联合TMZ毒性小,有较高的安全性,这与STUPP[15]的研究相似。

脑胶质细胞瘤 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男21例，女9例，男∶女约为2∶1，年龄26～50岁。30例均为胶质母细胞瘤，是高度恶性的胶质瘤，约占胶质瘤的22.3%，肿瘤多位于额叶，5例为术后复发并发感染死亡，其余25例均出现不同程度的运动性失语。

1.2 运动性失语的检查方法

1.2.1 嘱患者模仿语言，看其能否做到，是否准确。

1.2.2 嘱患者说出指定物体的名称及颜色等。

1.2.3 嘱患者独立叙述一件事，检查其随意语言的能力。

1.2.4 定位诊断:临床应用Wadar试验，即向颈内动脉注射戊巴比妥，观察运动性失语的有无。

1.3 语言康复训练的护理方法

1.3.1 口腔操训练：

教导患者噘嘴、鼓腮、龇牙、叩齿、弹舌[3]等，每个动作做5～10次。

1.3.2 舌运动训练：

指导患者尽力将舌向外伸出，然后将舌头从外上到外下、外左，再到外右，由慢到快，每天5～10次，每次练习5～10 min。并做舌绕口唇的环绕运动、舌舔上腭的运动，每天2～3次。

1.3.3 发音训练：

教患者学习发 (pa、ta、ka) ，先单个连贯重复，当患者能准确发音后，三个音连在一起重复 (即pa、ta、ka) ，每日重复训练，直到流利发音为止。

1.3.4 口语训练：

这是最重要的一步训练。训练的目标应放在恢复口语上，以“说”为中心，以生活中必不可少而且又是患者感到有兴趣的口语，如：“你好、再见、吃饭”等，用通俗易懂的语言。练习时从单字、单词、短句逐步引导患者，每次让患者重复数次，以巩固效果。

1.3.5 体语训练：

体语主要是指人体的运动所表达的信息，包括人的躯体外观、姿势、步态、面部表情、目光接触和眼睛运动、手势等。如教会患者口渴时用手指口，头痛时用手指额头，要小便时手指小腹；要大便时用手拍床。措施可因人而异，护士、陪护人员应通晓，以便得到信号即可给予针对性的帮助，同时也便于资料的收集。

1.3.6 理解、识别训练：

利用图片、字卡、实物等强化患者记忆，指导患者阅读各种有趣的图书、报纸等，早期还可利用抄写、自发抄写、默写等方法加强患者的语言记忆功能，要求患者多读、大声地读，以刺激记忆。美国Sharp等研究报道提示，有些脑细胞可因受刺激而再生，这一发现为治疗失语患者的记忆障碍打开了新的通道[4]。

1.3.7 音乐疗法：

给患者经常放自己喜欢的音乐节目可以刺激患者语言的提高[5]。以患者为中心，优先考虑患者的喜好音乐，熟悉的音乐往往是与过去难忘的生活片段紧密缠绕在一起，患者在听音乐时最好专注于音乐的旋律，可随着哼唱、打拍子等，有助于取得最佳效果。治疗时间以20～40 min为宜，每天1～2次。

1.3.8 高压氧治疗护理：

失语的最重要、最好的治疗方法。 (1) 高压氧治疗是指在高压氧舱内，给予1个大气压以上的纯氧，通过人体血液循环以携带更多的氧到病损组织和器官，用以促进病损组织的修复和功能恢复。 (2) 指征：颅脑疾病术后出现失语、偏瘫、失明等后遗症者病程不超过1～3个月。 (3) 治疗原理：脑组织血管丰富，高压氧可促进侧支循环的形成，保护脑组织内的神经细胞，同时提高葡萄糖代谢率，能量生成恢复，促进脑组织修复，而受损部位额下回后部恢复，则有利于患者语言功能的恢复。 (4) 疗程：对于颅脑疾病术后出现失语、偏瘫、失明等后遗症者病程不超过1～3个月的病情稳定患者，一般1～2个疗程即可恢复，每个疗程为12次，费用便宜，每个疗程720元。 (5) 护理观察治疗前，注意患者是否有高热、上呼吸道感染等，禁止高压氧。治疗中注意观察呼吸、血压，注意预防氧中毒，注意防止气栓症等，治疗后要卧床休息。

1.3.9 药物治疗：

目前尚没有特效药，但在整个康复训练中要尽可能灵活多样，配合其他整体康复训练同时进行，才能取得更好的效果。如降颅压、抗癫痫、促进脑代谢、营养脑细胞等药物要联合、早期、足量用药，患者要配合定时服药。

1.3.1 0 训练时间安排：

语言康复训练介入越早越好，只要患者意识清醒，生命体征基本稳定即可开始，尽早通过调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，以达到最大限度的功能恢复。本组患者的训练时间为1～2个月，手术后出现失语第6天起即可进行，进行训练前本组患者意识清醒，生命体征基本稳定。

1.4 语言康复训练护理的注意事项

1.4.1 正确评估：

在突然失语的重大打击下，会造成患者心理危机，主要表现为惊慌失措、恐惧、焦虑、愤怒等，常感到自卑、忧郁、抱怨。所以首次训练前进行测查评估，护士对患者应进行积极的心理危机干预和调适，了解患者的听、说、读、写的具体水平，确定相应的训练起点，避免开始训练时作业过于简单，使患者心不在焉，失去兴趣，或过于复杂使患者出现为难情绪，失去信心，训练作业过易或过难均可使患者自尊心受到伤害，从而影响其配合康复训练的积极性。我们根据患者的智能状况决定训练内容的难易程度，具体情况，具体对待。

1.4.2 明确目标：

语言是交流的工具，对于语言交流障碍的患者，在急性期已过，病情稳定能够耐受集中治疗至少30 min，即可开始练习。确定目标，取得家属的配合与支持，说明语言康复训练的积极意义及对患者生存质量的影响。

1.4.3 语言训练的原则：

训练过程中强调扬长避短，补偿缺陷的原则，护理人员在其不能完成时给予协助和训练，尤其注意不能催促患者，以避免伤害患者的自信心，最大限度地发挥患者的主观能动性。指导患者训练时遵循循序渐进，由简单到复杂的原则，使用通俗易懂的语言或方言，便于双方沟通，多进行日常口语对话。护理人员或家属在患者训练期间，要耐心协助，不宜操之过急，对患者的每一点进步都要表示肯定。

2 结果

通过运动性失语的检查，本组患者轻度3例，表现为语量每分钟50～100字，说话略费力，可复述长句。中度15例，表现为说话费力，含糊不清，可说短语句，语量每分钟<50字，可复述某些单词、短语，不能复述长句。重度7例，表现为患者仅能用目标的几个字回答任何问题，能复述部分字、词。通过及时的语言康复护理，本组胶质母细胞瘤术后3个月内运动性失语患者语言功能恢复正常，病情稳定出院，说明及时的语言训练的护理方法能促进失语患者的康复，改善其生存质量[6]。

3 讨论

语言训练是一个复杂的过程，失语对患者生理和心理上造成的不良影响很大，且缺陷严重到足以影响日常生活、职业活动和社交功能，所以护理人员的护理与家属的共同努力，才能帮助患者最大限度地恢复社会交往能力。目前尚没有特效药，本文显示，失语患者能否康复，主要从运动性失语的病理及症状、运动性失语的分类、运动性失语的检查方法、语言康复训练的护理方法 (口腔操、舌运动、发音训练、口语训练、理解、识别训练、体语训练、音乐疗法、高压氧治疗、药物治疗) 、语言康复训练的介入时间、语言康复训练的护理注意事项六大方面，使患者逐步恢复语言功能是有效的。通过我科30例胶质母细胞瘤术后运动性失语患者的康复护理实践，取得了满意的疗效，提高了患者的生存质量。

摘要：目的:观察我科30例胶质母细胞瘤患者术后出现运动性失语进行的语言训练在护理过程中的效果。方法:康复护理主要从运动性失语的病理及症状、运动性失语的分类、运动性失语的检查方法、语言康复护理的方法、语言康复护理的介入时间、语言康复训练的护理注意事项六大方面进行。结果:30例患者除5例术后复发并发感染死亡, 其余患者经过精心护理均能逐步恢复语言功能好转出院, 平均住院时间2～3个月。结论:术后运动性失语的康复护理起着极其重要的作用。

关键词：胶质母细胞瘤,运动性失语,康复护理

参考文献

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[3]黄丽君, 李兰翠.脑卒中运动性失语的早期语言训练[J].现代康复, 2001, 5 (8) :126.

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[5]靳春杰.脑损伤后运动性失语的康复训练体会[J].基层医学论坛, 2006, 10 (9) :860.

脑胶质细胞瘤 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年7月~2012年4月在我院检查并经手术病理、临床证实的脑内占位性病灶38例,其中,男21例,女17例;年龄27~66岁,平均(52.45±10.53)岁。高级别脑胶质瘤20例(间变性星型细胞瘤WHOⅢ级8例,间变性少突胶质瘤WHOⅢ级2例,胶质母细胞瘤WHOⅣ级10例)和18例脑转移瘤(5例经手术病理证实,13例临床诊断为脑转移瘤)。

1.2 影像学资料

采用GE Signa 3.0T HDx T超导型磁共振扫描仪。38例患者均进行了MRI常规平扫,MRI常规检查包括Ax-MPRGE:TE 2.0 ms,TR 6.4 ms;T2FSE:TE 116.9 ms,TR 4 480.0 ms;T2Flair:TE 153.3 ms,TR 9 002.0 ms,行轴位扫描,层厚6 mm,间距1.5 mm,FOV 26 cm,矩阵512×512。Ax-MPRGE增强扫描使用马根维显,经前臂静脉注射。DWI采用单次激发SE-EPI序列,其参数TR 6 000 ms,TE 74.80 ms,层厚和间距与常规扫描保持一致,在X、Y、Z三个方向上施加弥散梯度,取b=0 s/mm2及b=1 000 s/mm2。

图像后处理采用GE自带软件包Functool来获得感兴趣区的ADC值,瘤体区:有强化的区域;瘤旁水肿区(增强区以外2 cm以内的水肿区):T1WI低信号,T2WI高信号,未见明显强化区(之所以选择增强区以外2 cm以内的水肿区,因为已有研究发现胶质瘤瘤旁水肿区2 cm以内有肿瘤细胞浸润,而转移瘤瘤旁水肿区2 cm为血管源性水肿[5]);对侧正常组织:在所有序列上均未见异常信号。瘤体区的标准化ADC值(r ADC-t)=瘤体ADC值/对侧正常区ADC值;瘤旁水肿区的标准化ADC值(r ADC-p)=瘤旁水肿区ADC值/对侧正常区ADC值。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0软件包进行统计分析,计量资料数据以均数±标准差表示,比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

脑胶质瘤与脑转移瘤的液化坏死区在DWI上均呈低信号(图1、2)。20例胶质瘤瘤体及瘤旁水肿区的ADC值均高于对侧正常组织(瘤体、瘤旁水肿区、对侧正常区ADC值分别为:(1.25±0.14)、(1.41±0.35)、(0.83±0.05),瘤体及瘤旁水肿区分别与对侧正常组织比较,差异均有统计学意义(均P<0.05);胶质瘤瘤体区的ADC值低于水肿区,但差异无统计学意义(P>0.05)。18例脑转移瘤瘤体及瘤旁水肿区的ADC值均高于对侧正常组织(瘤体、瘤旁水肿区、对侧正常区ADC值分别为(1.18±0.52)、(1.87±0.11)、(0.84±0.06),两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。脑胶质瘤与脑转移瘤r ADC-t值比较,差异无统计学意义(P>0.05),胶质瘤的r ADC-p值明显低于脑转移瘤,且差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

注:(1)代表瘤体区与瘤周水肿区比较;(2)代表瘤周水肿区与正常脑组织比较;(3)代表瘤体区与对侧正常脑组织比较

3 讨论

常规MRI能从形态学上诊断脑内占位性病灶,但对于脑内占位性病灶的鉴别诊断仍有一定的局限性,其中最常见的是脑胶质瘤及单发脑转移瘤鉴别诊断,目前大量的新型技术已经试图解决这一问题。DWI也许能提供有用的信息帮助鉴别诊断脑内不同类型的病灶,从而制订最佳治疗方案。已有研究发现脑胶质瘤和脑转移瘤瘤体、瘤旁水肿区ADC值要高于对侧正常脑组织[5,6],本研究结果与之一致。本研究发现脑胶质瘤和脑转移瘤瘤体及瘤旁水肿区ADC值均高于对侧正常脑组织,且差异均有统计学意义(均P<0.05)。这可能是由于正常脑组织的神经纤维是平行走行的,垂直于神经纤维走行的水分子弥散明显受限,而肿瘤细胞排列紊乱,没有这样有序的神经纤维对水分子弥散的限制,因此,肿瘤中自由水分子的弥散要高于正常脑组织,所以肿瘤的ADC值要高于正常脑组织。Pavlisa等[5]研究发现高级别胶质瘤瘤体、瘤旁水肿区及对侧正常脑组织ADC值(×10-3)分别为(0.998±0.25)、(1.29±0.31)、(0.78±0.10),转移瘤瘤体、瘤旁水肿区及对侧正常脑组织ADC值(×10-3)分别为(1.002±0.19)、(1.609±0.21)、(0.76±0.10),本研究结果与之相似。ADC值与细胞的密集程度呈负相关,大部分水分子的运动发生在细胞外间隙,因此细胞的肿胀及增多都限制了水的弥散,进而影响ADC值[2,7]。

DWI对于脑胶质瘤与脑转移瘤的诊断与鉴别诊断仍存在争议。Server等[8]研究发现脑转移瘤与高级别脑胶质瘤瘤旁区ADC值及ADC比值差异无统计学意义(P>0.05),因此瘤旁区ADC值不能用于鉴别脑转移瘤与高级别脑胶质瘤。本研究结果与之相反,可能是由于他们的研究中有相当一部分患者使用了地塞米松治疗,已有研究发现使用地塞米松治疗能导致任何肿瘤瘤旁水肿区ADC值的减低[9],因此可能影响他们的研究结果。本研究发现脑转移瘤r ADC-p要高于脑胶质瘤,且差异有统计学意义(P<0.05),这与之前的一些研究结果相一致[10,11]。Pavlisa等[5]研究发现转移瘤瘤旁ADC值高于间变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤,且差异有统计学意义(P<0.05),而间变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤瘤旁ADC值比较,差异无统计学意义(P>0.05),还发现胶质瘤瘤旁1 cm内的ADC比2 cm内的ADC更低,说明越靠近肿瘤中央区细胞越密集,而转移瘤瘤旁区的ADC值则与距离无关,说明转移瘤瘤旁完全为血管源性水肿。之前也有研究报道了胶质瘤瘤旁水肿区不仅有水肿且有肿瘤细胞的浸润,而转移瘤瘤旁则为血管源性水肿[12],胶质瘤瘤旁水肿区细胞增多,水分子弥散受限,则ADC值减低,而脑转移瘤瘤旁水肿区无肿瘤细胞浸润,因此水分子弥散受限要低于胶质瘤瘤旁水肿区,ADC值要高于脑胶质瘤。

本研究发现胶质瘤瘤体r ADC值与转移瘤瘤体r ADC值差异无统计学意义。这与之前的一些研究结果相一致[13],然而Sever等[8]研究发现瘤体最小ADC值是鉴别高级别胶质瘤与脑转移瘤最好的参数,转移瘤瘤体ADC值与ADC值的比值低于高级别胶质瘤,且差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果与之相反,可能是由于本研究病例数不足。

总之,基于病理学发现及DWI能测量活体组织中水分子弥散程度,DWI对于脑胶质瘤与脑转移瘤瘤旁水肿区的鉴别是有一定价值的。

摘要：目的 评价弥散加权成像(DWI)在脑胶质瘤与脑转移瘤诊断和鉴别诊断中的应用价值。方法 收集38例脑内占位病例,20例脑胶质瘤(WHO分级Ⅲ级10例,Ⅳ级10例,均经手术病理证实),18例脑转移瘤,所有患者均行MRI常规检查和DWI检查。测量瘤体、瘤旁水肿区及对侧正常区的ADC值,瘤体区的标准化ADC值(rADC-t)=瘤体ADC值/对侧正常区ADC值;瘤旁水肿区的标准化ADC值(rADC-p)=瘤旁水肿区ADC值/对侧正常区ADC值。结果 脑胶质瘤与脑转移瘤的液化坏死区DWI上均呈低信号。20例胶质瘤瘤体及瘤旁水肿区的ADC值均高于对侧正常组织,且差异均有统计学意义(均P<0.05)。18例脑转移瘤瘤体及瘤旁水肿区的ADC值均高于对侧正常组织,且差异均有统计学意义(均P<0.05)。胶质瘤与脑转移瘤rADC-t值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。胶质瘤的rADC-p值明显低于脑转移瘤,且差异有统计学意义(P<0.05)。结论 DWI可以用来帮助鉴别脑胶质瘤与脑转移瘤,从而为临床提供最佳的治疗方案。

脑胶质细胞瘤 篇7

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2011-10~2013-03川北医学院附属医院经手术病理证实的25例恶性胶质瘤和经手术病理、随访证实的15例单发脑转移瘤。25例恶性胶质瘤患者中, 男13例, 女12例;年龄13~70岁, 平均 (51.80±16.89) 岁;WHO分级:II~III级3例, III级5例, III~IV级9例, IV级8例。15例单发脑转移瘤患者中, 男7例, 女8例;年龄40~79岁, 平均 (61.1±11.2) 岁;原发灶:5例病理证实为肺低分化腺癌, 1例病理证实为肺小细胞内分泌癌, 1例病理证实的脑转移性乳头状腺瘤原发病灶不明, 6例随访证实为肺癌, 2例随访证实为胃肠道肿瘤。

1.2仪器与方法

采用GE Discovery MR750 3.0T超导MRI仪, 32通道头部线圈。扫描范围:自听眶线至颅顶, 眉间线位于线圈横轴中心。扫描参数:平扫:T1WI液体衰减反转恢复序列 (FLAIR) 横断面及矢状面成像:TR 1955.7 ms, TE 21.1 ms, 视野 (FOV) 22 cm×22 cm, 矩阵384×256, 层厚6 mm, 层间距1 mm;T2WI快速自旋回波 (FSE) :TR 4911.0 ms, TE 108.9 ms, FOV22 cm×22 cm, 矩阵384×256, 层厚6 mm, 层间距1 mm;T2WI FLAIR:TR 8 0 0 0.0 m s, T E 1 4 7.4 m s, FOV22 cm×22 cm, 矩阵320×224, 层厚6 mm, 层间距1 mm;DWI:TR 6 0 0 0 ms, TE 11 4 m s, b值取1000、3000、5000 s/mm²时, 激励次数分别为2、4、4, FOV 22 cm×22 cm, 矩阵128×128, 层厚6 mm, 层间距1 mm;MR增强行T1WI FLAIR横断面、矢状面及冠状面成像, 对比剂采用钆喷酸葡胺注射液 (469 mg/ml) 10 ml, 注射速度为2.5 ml/s, 造影剂注入5 s后开始扫描。

1.3 图像分析

由2名放射学诊断医师对瘤体及瘤周区域表观扩散系数 (ADC) 值进行测定。瘤体区域定义为T2WI及T2WI FLAIR高信号, 增强扫描明显强化区域, 避开囊变、坏死、出血、颅骨及伪影区域;瘤周区域定义为T2WI及T2WI FLAIR高信号, 增强扫描未见强化, 且距离瘤体1 cm以内的区域;选择瘤体最大层面, 每个层面瘤体及瘤周区域分别选择3个感兴趣区进行测量, 并取平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件, 对恶性胶质瘤和单发脑转移瘤瘤体及瘤周区域ADC值行方差齐性检验和成组t检验, 并绘制不同b值瘤周ADC值的ROC曲线, 选取鉴别恶性胶质瘤和单发脑转移瘤的最佳截点, 计算其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘤体及瘤周区域ADC值比较

b值取1000、3000、5000 s/mm²时, 恶性胶质瘤瘤周ADC值均显著小于单发脑转移瘤, 差异均有统计学意义 (t=-6.355、-2.972、-2.392, P<0.05) , 瘤体ADC值差异无统计学意义 (t=0.484、1.025、0.948, P>0.05) , 见表1及图1、2。

注:*与单发脑转移瘤比较, P<0.05

图1男, 63岁, 原发灶不明的右枕叶脑转移性乳头状腺瘤。A~C分别为b值取1000、3000、5000 s/mm²时的DWI信号图, D~F分别为对应的ADC图, 随b值升高, 肿瘤瘤体区域 (箭) 显示更加明显, 瘤周区域显示减弱;T1WI FLAIR增强扫描示病灶明显不均匀强化 (箭, G) ;病理镜下见形似腺样结构生长的肿瘤细胞 (箭) , 肿瘤细胞 (箭) 小, 胞质少, 有乳头形成 (HE, ×100, H)

图2女, 67岁, 右顶叶胶质母细胞瘤, WHO IV级。A~C分别为b值取1000、3000、5000 s/mm²的DWI信号图, D~F分别为对应的ADC图, 随b值升高, 肿瘤瘤体 (箭) 显示更加明显, 对瘤周区域的显示能力减弱;T1WI FLAIR增强扫描图像可见病灶实性部分明显强化, 中心见囊变坏死区, 肿瘤明显不均匀强化 (箭, G) ;病理镜下见肿瘤细胞 (箭) 分化较差, 细胞呈多形性, 并见血管增生 (HE, ×200, H)

2.2 b值的选择

根据瘤周ADC值绘制ROC曲线, 取敏感度、特异度均最高的点作为对恶性胶质瘤及单发脑转移瘤的鉴别点, 当b值取1000 s/mm²时曲线下面积最大, 为0.98, 敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100.0%、88.0%、79.0%、100.0%, 见表2及图3。

3 讨论

3.1 不同b值DWI ADC值对恶性胶质瘤和单发脑转移瘤的鉴别诊断

本研究中b值取1000 s/mm²时恶性胶质瘤瘤周ADC值均低于脑转移瘤, 与Pavlisa等[5]和Server等[6]的研究结果相似。本研究同时运用高b值DWI时亦得出恶性胶质瘤瘤周ADC值均低于单发脑转移瘤, 其原因可能为: (1) 转移瘤瘤周区域水肿较恶性胶质瘤更明显, 水分子扩散增加, ADC值增高。孤立的脑转移瘤肿瘤组织血管内皮与其脑外起源组织相似, 无血-脑屏障, 通透性高, 且为窗孔型厚薄不均的血管内皮基膜, 易导致液体渗出;脑转移瘤由于常发生于皮髓交界区, 无静脉瓣的大脑引流静脉易受压迫发生引流受阻, 从而产生广泛的继发性水肿[7,8]。 (2) 恶性胶质瘤瘤周区域细胞增多, 导致ADC值降低。恶性胶质瘤和脑转移瘤瘤周区域组织病理成分不同, 脑转移瘤肿瘤细胞通常不向瘤周区域呈侵袭性生长, 而恶性胶质瘤肿瘤细胞则会沿着瘤周的白质纤维束或血管间隙浸润, 导致瘤周区域细胞密度较转移瘤大, 水分子扩散运动较转移瘤受限, 引起ADC值降低[7,9]。这种恶性胶质瘤的侵袭作用随着与瘤体距离的增加而减弱[8], 故本研究中选择距瘤体1 cm以内的近瘤区域作为瘤周区域, 以更好地鉴别恶性胶质瘤和单发脑转移瘤。瘤体区域ADC值在不同b值时相近, 不能对这两种肿瘤进行鉴别, 与Muccio等[10]及Hayashida等[11]的研究结果一致, 推测可能与脑转移瘤原发病灶的病理和组织学类型多种多样有关。当原发灶不同时, 细胞密度差异大, 导致同组间ADC值分布区间广, 与其他类型的肿瘤鉴别困难。本组15例单发脑转移瘤中, 原发灶类型较多, 是导致本研究中瘤体ADC值无显著差异的主要原因。对特定原发灶的单发脑转移瘤的收集尚需进一步研究。

3.2 对恶性胶质瘤和单发脑转移瘤鉴别诊断的b值优化

本研究得出随着b值升高, ADC值对这两种肿瘤瘤周区域的鉴别诊断作用减弱, 而并非随b值的升高鉴别能力增强, 最佳的鉴别b值为1000 s/mm², 其鉴别诊断恶性胶质瘤和单发脑转移瘤的ROC曲线下面积最大为0.98, 高于b值为3000、5000 s/mm²时对恶性胶质瘤和单发脑转移瘤鉴别的ROC曲线下面积0.74及0.70, 敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100.0%、88.0%、79.0%、100.0%, 其原因可能为生物组织内的水分有快速扩散成分和慢速扩散成分, 但其意义目前尚无定论[12,13]。Maier等[13]用双指数模型研究生物组织内的水衰减情况, 快速扩散成分所占比例在瘤周较瘤体区域升高明显;慢速扩散成分所占比例在瘤周水肿区域下降, 而瘤体区域明显增高。李玉华等[14]认为快速扩散成分和慢速扩散成分分别与细胞外水和细胞内水密切相关:当b值较小时, DWI图像上主要反映了快速扩散成分, 代表细胞外成分;而随着b值升高, 快速扩散成分信号被过滤掉, DWI图像上主要反映了慢速扩散的细胞内水分。瘤周区域的血浆自新生异常毛细血管壁渗出增加, 细胞外水分增多, 主要为快速扩散的水分, 在较低b值时对瘤周水肿显示更好, 即对瘤周水肿病理差异的鉴别能力更强。本研究得出恶性胶质瘤和单发脑转移瘤瘤周区域ADC值鉴别的最佳截点为1.40×10-3mm2/s, 当瘤周区域ADC值≥1.40×10-3mm2/s时脑转移瘤可能性大。