肱骨髁间粉碎骨折

肱骨髁间粉碎骨折（精选十篇）

肱骨髁间粉碎骨折 篇1

关键词：肱骨髁间骨折,治疗

肱骨髁间骨折是骨科中较难治疗的关节内骨折之一, 如不进行有效的解剖复位固定, 关节功能的预后较差。自2005年1月至2006年12月笔者采用双钢板治疗肱骨髁间粉碎性骨折28例, 疗效满意, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例中男19例, 女9例, 年龄28～69岁, 平均39岁, 左侧17例, 右则11例。车祸伤8例, 摔伤14伤, 挤压伤1例, 坠落伤5例, 开放性骨折4例。合并桡神经损伤1例, 尺神经损伤2例。按照Muller的肱骨远端骨折分型:28例中C1型7例, C2型16例, C3型5例。手术均在伤后3～10d内进行。

1.2 手术方法

臂丛麻醉下, 肘后正中纵行切口, 显露游离尺神经, 予以保护, 行尺骨鹰嘴截骨入路显露肱骨髁间, 合并尺骨鹰嘴骨折者经尺骨鹰嘴骨折端进入[1]。固定肱骨髁间骨折, 将旋转及粉碎的骨块准确复位, 如有骨缺损, 取髂骨植骨。解剖复位滑车及肱骨小头, 清除碎小的软骨块, 用1枚克氏针从外髁平行关节面钻入内髁, 沿克氏针方向拧入直径3.5mm松质骨半螺纹螺丝钉固定, 如滑车部粉碎, 则用直径3.5mm皮质骨螺丝钉固定, 将髁间骨折变成简单的髁上骨折;再将3.5mm重建接骨板预弯成肱骨外髁背侧形态, 用螺钉固定桡侧;预弯1/3管形接骨板与内髁骨嵴相贴服, 用螺丝钉固定于尺侧。拔去克氏针, 冲洗关节腔, 复位尺骨鹰嘴骨折块, 采用张力带钢丝固定, 修补关节囊, 25例将尺神经还纳于尺神经沟, 将周围软组织垫于尺神经与钢板之间, 3例行尺神经前置, 放置负压引流管后缝合皮肤。对合并尺桡骨骨折者予首先复位固定尺桡骨, 再行以上操作。对尺骨鹰嘴骨折予两枚克氏针及“8”形钢丝张力带固定并石膏托制动于屈肘90。位2～3周, 术后常规应用抗生素。2周后去除石膏外固定, 指导患者行腕关节功能锻炼, 行肘关节功能锻炼。

2 结果

28例中26例获随访时间6个月～4年7个月, 其中22例获2年以上的随访, 其中2例骨不连, 肘关节功能评分参照Gasseb aum的标准, 本组中优8例, 良9例, 可7例, 差2例。优良率75%, 术后所有患者切口均甲级愈合。2例骨不连均为克氏针钢丝内固定患者, 原3例合并神级损伤病例, 未作特殊处理, 于内固定术后逐渐恢复。

3 讨论

肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重骨折, 常有骨折块的旋转移位及关节面的破坏, 多为粉碎性骨折, 复位较困难, 治疗上较为棘手。正确判断骨折部位及移位情况是治疗肱骨髁间粉碎骨折的基础[2]。肱骨髁间骨折可以发生在矢状面、冠状面和横断面, 所以当X线片不能清晰显示骨折状况时, 一定要行CT检查, 以确定骨折部位, 粉碎的程度及移位的情况。非手术治疗往往得不到满意的复位, 且不能进行早期功能锻炼。传统手术治疗方法如单纯交叉克氏针或螺钉固定、单钢板固定、双张力带固定、“Y”形钢板固定, 术后较易出现骨折再移位及关节粘连, 疗效不满意。目前对治疗关节内骨折大家一致认为术中准确的关节面解剖复位及有效的内固定是获得满意疗效的基础。实验表明, 对关节软骨的准确复位及坚强的内固定可促进关节软骨的愈合, 减少骨性关节炎的发生[3]。

近年来AO学派提倡双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折。重建钢板可以进行塑形, 能与骨皮质紧密相贴以达到牢固固定, 通过坚强的内固定, 可以有效维持关节解剖位置, 减少骨不愈合及关节畸形发生, 特别适用于关节面粉碎骨折伴骨缺损。Self[4]通过生物力学试验证实双钢板的生物力学性能最佳, 固定强度和抗疲劳作用均强于其它固定方式, 更有利于术后的早期功能锻炼。若要达到牢固固定, 双钢板必须固定在两侧髁的骨嵴上, 并位于不同的平面, 而不必相互垂直。本组病例均采用该方法, 取得满意疗效。

经鹰嘴截骨入路保留了肱三头肌瓣入路显露充分的优点, 能使肱骨下端的显露更加充分, 骨折整复操作更方便。不切断肱三头肌腱腹结合部, 避免了肌肉断面的渗出、肿胀、纤维化及周围粘连, 减少了术后疼痛及关节僵硬的发生。滑车及鹰嘴的正常对合关系提供肘关节50%的稳定性;重建滑车及肱骨小头, 特别是恢复滑车宽度是手术的重要环节。术中如发现滑车及肱骨小头有骨缺损或压缩, 必须充分植骨, 并禁忌用拉力螺钉横行固定内外髁, 否则易引起滑车及肱骨小头结构狭窄。术中尺神经是否前移, 应视尺神经沟是否光滑完整, 有无内固定物刺激及尺神经有无损伤而定。术中常规将尺神经充分游离并保护, 避免过度牵拉, 可以防止尺神经病变等并发症的发生。

综上所述, 我们认为采用双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折, 骨折对位准确, 固定牢靠, 有助于术后早期功能锻炼;有利于肘关节功能的恢复, 是目前治疗肱骨髁间骨折较理想的方法。

参考文献

[1]荣国威, 翟佳华, 刘沂, 等.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 1995:90～91.

[2]陶玉平, 王静成, 冯新民, 等.3种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (5) :328.

[3]Mitchell N.Healing of articlar cartilage in intraarticular fracture in rabbits[J].Bone Joint Surg (Am) , 1980, 62:628.

肱骨髁间粉碎骨折 篇2

一：疾病概述

肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，好发于青壮年，骨折常呈粉碎性，闭合复位困难，开放复位缺乏有效的内固定，出现肘关节功能障碍、骨不连或畸形愈合者并不少见，无论采用闭合手法复位，还是手术开放复位，其最终效果都不十分满意。

二：临床表现

肘关节外伤后有剧烈疼痛，压痛广泛，肿胀明显，可伴有皮下淤血。骨折移位严重者可有肱骨下端横径变宽，重叠移位重者可有上臂短缩畸形。肘关节呈半伸位，前臂旋前，肘后三角形骨性结构紊乱，可触及骨折块，骨擦感明显。有时可合并神经、血管损伤，检查时应予以注意。

三：如何治疗

1.手法复位石膏托固定

适用于Ⅰ、Ⅱ型骨折有轻度分离的骨折。

2.牵引

不能闭合复位或某种原因未能及时治疗的开放损伤者，可行尺骨鹰嘴牵引，结合闭合整复，在牵引过程中即可早期开始功能练习。牵引一般4～6周，或4周去掉牵引后再用石膏托保护制动2周。

肱骨髁间粉碎骨折 篇3

【关键词】肱骨髁间骨折；AO双钢板；内固定

肱骨髁间粉碎性骨折是骨科中较难治疗的关节内骨折，如果固定坚强及不能有效的解剖复位，便不能早期功能锻炼，关节功能预后差。近年来倾向于早期切开复位内固定术，术后早期功能锻炼，有益于远期关节功能的恢复。我院采用AO双钢板固定肱骨髁间粉碎性骨折，疗效满意。

1 资料与方法：

1.1 一般资料：2007年10月-2012年5月，本院采取后侧肱三头肌舌状切开入路治疗15例肱骨髁间及髁上粉碎性骨折。其中男性9例，女性6例，年龄28～60岁，平均45岁。均为直接暴力致闭合性新鲜骨折，按AO分型：C2型10例，C3型5例，1例伴桡神经挫伤，伤后至手术时间3小时-7天。

1.2 治疗方法：所有手术均在臂丛麻醉下进行，驱血后，于肘关节后方行长约15cm肘后正中切口，切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜浅层，向两侧游离至可显露肱骨内、外髁，于尺神经沟内显露游离出长约5cm尺神经，松解尺神经，用橡胶条牵引保护，V型切开肱三头肌腱，直视沿骨膜下显露出粉碎的肱骨骨块，先行处理髁间粉碎性骨折，克氏针临时固定后，螺钉固定内外髁，使髁间骨折变为髁上骨折，再用克氏针将内外髁固定于近端肱骨，临时复位后，使用一条重建钢板预弯于肱骨外髁后方平行固定，再将另一条重建钢板预弯后放置于肱骨内髁内侧，置螺钉固定骨折，所有病例中都将尺神经前移于皮下，冲洗切口，止血，清点器械纱布无遗漏，屈肘位缝合肱三头肌腱，深筋膜，及皮肤。术后处理：术后屈肘90度石膏外固定处理。术后2-3天，切口疼痛减轻后每天拆除石膏进行功能锻炼，每天约1小时。石膏固定3周后，拆除石膏，积极进行功能锻炼。

2 结果：

15例均获随访，切口一级愈合，骨折均获得愈合，平均愈合时间约3.2个月。根据改良的Csssebaum评分系统【1】，优：伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍：良：伸肘30°，屈肘120°，轻微疼痛，轻度功能障碍；可：伸肘40°，屈肘<120°，活動时疼痛，中度功能障碍：差：伸肘40°，屈肘<90°，经常疼痛，严重功能障碍。术后患者随访平均13个月，优6例，良5例可2例，差2例。

讨论：肱骨髁间粉碎性骨折是复杂的关节内骨折，治疗难度大，是“很难处理的少数骨折之一”【2】，治疗的目的是恢复关节面，及其三角形结构，应以重建内外侧柱和滑车的连续性。在手术入路的选择上我们选择了后侧肱三头肌舌状切开入路【3】，这入路可造成肌肉的瘢痕化，术后的长期固定，造成的粘连。目前比较多的是尺骨鹰嘴V型截骨入路，但是同样存在缺点，就是造成了关节内骨折，增加了创伤性关节炎的几率，而且尺骨鹰嘴截骨还存在骨折不愈合的风险。我们采用屈肘位缝合肱三头肌腱，术后早期保护下被动肘关节功能锻炼，预防关节粘连，减少了肌肉萎缩的现象。坚强的骨折固定，采用材料简单，占位少，有效的固定，不影响功能的恢复逐渐成为骨科医生的共识【4】。

通过15例肱骨髁间粉碎性骨折的治疗，采取后侧肱三头肌舌状切开入路，AO双钢板固定手术及随访疗效的回顾性分析得出结论：采取AO双钢板固定治疗肱骨髁间及髁上粉碎性骨折是一种确实有效的手术方法。

参考文献：

[1] Ssnchez-Sotelo，Joaqin；Torchia，MichaerE；O’Driscoll，ShawnW.Complexdistal humeral fractures；internal fixation with a principle-based parallel-plate technique.J Bone Joint Surg Am2007 89（A）：961-9

[2] Jupiter JB，NeffU，Holazth P，et al Intercondylar fracture of the humerus an opertive approach [J]Jbone Joint Surg AM，1985，67 （2）226-239

[3] AO Principles of Fracture.Management Thomas P Richard E Buckley Christopher G Moran 459

肱骨髁间粉碎骨折 篇4

关键词：肱骨髁间骨折,内固定,治疗效果

复杂型肱骨髁间骨折多属高能量损伤,骨折粉碎严重和显露复位、内固定困难是这一骨折的主要特征。如治疗不当,将严重影响肘关节功能。近年来,由于内固定材料和手术入路的改进,切开复位并予坚强内固定,术后早期进行功能锻炼的方法已被广泛接受。笔者所在医院自2007年10月～2010年6月对26例肱骨髁间粉碎性骨折行双重建钢板治疗,取得不错疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男16例,女10例;左侧12例,右侧14例;年龄20～62岁,平均46.2岁。致伤原因:高处坠落伤5例,摔伤8例,交通事故伤13例。按照AO/ASIF分型,C2型15例,C3型11例,全部骨折为闭合性骨折。合并肱骨干骨折3例,前臂双骨折4例,桡神经损伤2例。受伤至手术时间4～8 d,平均5.5 d。

1.2 方法.

1.2.1 术前准备

术前应常规进行患侧肘关节X线、CT扫描和三维重建检查,术前对存在内科疾病患者给予请有关内科医师会诊,积极治疗并存的内科疾病,并积极纠正贫血、电解质紊乱及酸碱失衡等情况。术前1天开始给予抗菌药物,手术当天在术前30 min给予抗生素,使术中达最大血药浓度,预防感染。

1.2.2 手术方法

取仰卧位,臂丛或全麻下患肢置于胸前。气囊止血带下,取肘后正中纵行切口经尺骨鹰嘴截骨入路。于距离尺骨鹰嘴顶点2 cm处用骨锯行尺骨鹰嘴“V”型截骨,截取带肱三头肌鹰嘴骨块,将其向近侧游离翻转,暴露足够术野。术中游离保护尺神经,对于C3型骨折,应去除影响固定的关节内小骨块,用人工骨或(和)自体髂骨块来填充其缺损,并用尺骨滑车切迹的宽度来间接衡量肱骨滑车的复位情况。髁间骨折滑车复位后,用克氏针临时固定,以1～2枚松质骨螺钉贯穿髁间固定,将复杂的髁间骨折转化为简单的髁上骨折。复位髁上骨折,将半管状钢板或重建钢板塑形后,贴附于肱骨内上髁的嵴上;而后用另一块重建钢板塑形后固定在肱骨远端的后外侧。骨折复位内固定牢固后拔除临时固定的克氏针,部分患者如螺钉固定不稳,则保留克氏针固定。用克氏针加张力带固定尺骨鹰嘴的截骨部位,放置负压引流管后逐层缝合。

1.3 术后处理

术后24 h引流量小于50 ml时拔除引流管,进行主动功能锻炼,间歇期用石膏托维持肘关节在屈曲90°中立位。2～3周后去除石膏托,增加被动手法伸肘锻炼,活动应尽量大于90°。术后6～10周,复查X线片有骨痂生长时开始提重物或进行力量恢复训练。

1.4 评分标准

术后按照Jupiter[1]肘关节评分系统评价肘关节功能,优:伸直丢失<15°,屈曲>130°,无疼痛及功能障碍;良:伸直丢失<40°,屈曲>90°,轻微疼痛,轻度功能障碍;中:伸直丢失<30°,屈曲>120°,活动时疼痛,中度功能障碍;差:伸直丢失<40°,屈曲>90°,经常疼痛,严重功能障碍。

2 结果

所有患者术后均获得随访,随访时间为6～36个月,平均24.6个月。术后3个月,肘关节屈曲85°～100°,平均86.1°;伸直丢失30°～45°,平均41.1°。术后6个月,屈肘95°～125°,平均109.3°;伸直丢失25～35°,平均26.3°。术后12个月,屈肘100°～135°平均118°;伸直丢失10～30°,平均23.1°。骨折愈合时间12～21周,平均14.9周。按Jupiter肘关节评分系统评价肘关节功能,优10例,良12例,尚可4例,优良率84.61%。无一例出现切口皮肤坏死、深部感染、内固定松动及断裂。1例发生异位骨化,1例尺骨鹰嘴截骨处发生延迟愈合。

3 讨论

3.1 术前评估及手术时机的选择

术前常规进行患侧肘关节X线、CT扫描和三维重建检查,以此来评估骨折粉碎程度,进行更详细的术前评估。在手术时机选择上,笔者认为,在无手术禁忌证及全身情况稳定的情况下越早进行手术治疗,效果越好。

3.2 手术入路的选择

常用的手术入路主要有3种,即肱三头肌劈开入路、肱三头肌舌型肌瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路。有学者认为固定处的疼痛、骨不连、延迟愈合、畸形愈合、内固定物的脱出是尺骨鹰嘴截骨入路的缺点[2]。但笔者认为尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端关节面,有利于直视下进行骨折块的复位固定,避免肱三头肌损伤,将肱三头肌劈开显露导致的肌肉与肌肉间的愈合改变为骨与骨之间的愈合,故利于功能锻炼,多数文献报道均未发现截骨不愈合[3]。在本组尺骨鹰嘴截骨处亦未发现骨不愈合,因此笔者认为经尺骨鹰嘴截骨入路更适合于复杂型肱骨髁间骨折内固定。

3.3 内固定的选择

肱骨髁间骨折手术内固定就是通过恢复关节面的一致性,维持关节与骨干的准确定位和提供稳定的固定,获得理想的肘关节运动功能。复杂型肱骨髁间骨折表现为骨折粉碎严重并累及关节面,伴旋转移位,因此复位内固定均较困难,在治疗上较为棘手。目前内固定的方法较多,常用的有双侧克氏针钢丝张力带,“Y”形钢板固定和双钢板固定等。但用克氏针固定骨不连发生率高,克氏针易松动,针尾穿破皮肤会引起疼痛。尤其对髁间粉碎性骨折,难以做到牢固的固定,术后不能早期功能锻炼,因此使用受到限制。“Y”形钢板,因其分叉角度固定,不能完全符合肱骨下端的解剖关系,且固定时仅能放置在肱骨后方,对复杂的髁间骨折不能形成有效的加压,因而在临床的应用呈逐渐减少之势。近年来提倡双钢板内固定,临床应用取得满意疗效[4]。Ulusal等[5]对22例肱骨远端关节内骨折行双钢板内固定,认为双钢板固定能够获得很好治疗效果。在本组所有病例均采用双钢板内固定,均取得满意疗效。

3.4 手术要点

手术中应先复位固定髁间骨折,然后再按处理髁上骨折的顺序治疗。植骨是手术治疗肱骨髁间粉碎骨折的重要环节,植骨可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。有学者认为骨折端缺损在1 cm以下者,将固骼生骨条植于骨折端周围及塞人间隙内可以直接诱导成骨,减少取骨并发症;缺损在1 cm以上者取自体髂骨松质骨和固骼生骨条植于骨折端周围及塞入间隙内,减少骨爬行替代的时间[6]。在本组病例中,均未出现骨不愈合。

3.5 术后早期康复及预后

术后早期功能锻炼是肱骨髁间骨折术后肘关节功能恢复的关键步骤,长时间制动是不能取得满意结果。对大多数骨折,合适的内固定可以允许早期功能锻炼,但如果骨折复杂而坚强内固定达不到条件,早期制动对骨折的愈合还是必须的,因为处理僵硬的肘关节要比处理骨不连容易的多。如果内固定牢固,术后24-48 h肿胀开始减轻后,即可开始适当的功能锻炼。鼓励患者抬高患肢,利于消肿,预防筋膜间隙综合征的发生,还可减轻关节内粘连,降低肘关节僵硬的发生率[7]。但功能锻炼过程中一定要督促患者积极配合,循序渐进,持之以恒,但不能因过分追求关节活动而过早采用超强度的被动活动,锻炼的方式以肘关节为主,肩、腕关节为辅;屈肘为主,伸肘为辅,兼顾旋前、旋后功能;早期被动活动为主,后期主动活动为主[8]。在本组病例中,笔者根据术中内固定情况术后早期被动活动肘关节,随访无一例发生关节强直。

综上所述,双钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折固定牢靠,能有效的防止骨折不愈合,是一种不错的方法。详细的术前评估,合理的手术入路,术中适当植骨,术后积极的早期功能锻炼,是提高疗效的关键。

参考文献

[1]Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus: an operative approach.Bone Joint Surg(Am),1985,67(2): 226-239.

[2]DeLuise A,Volosbin J.Currentmanagement of distal humerus frac- tures.CurrOpin Orthop,2006,17:340 -347.

[3]杜新利,季文迅,黄忠杰.解剖钢板治疗肱骨C型骨折.实用骨科杂志,2005,11(3):258-259.

[4]张爽,李治伟,毕伟,等.双钢板法治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志,2005,25(1):46-49.

[5]Ulusal AE,Boz U,Sertoz Z,et al.Approaches to distal humeral fractures in adults and comparison of treatment results.Acta Orthop Traumatol Turc,2006,l:22-28.

[6]孙俊英.骨移植替代材料在加速骨折治疗中的应用.中华创伤骨??科杂志,2005,7(5):466-469.

[7]Ramsey ML,Bratic AK,Getz CL.Open reduction and internal fixationofdistalhumerus fractures.Techn ShoulderElbow Surg,2006,1: 44-51.

肱骨髁间粉碎骨折 篇5

本组患者23例，男13例，女10例；年龄17～66岁，平均47歲。骨折按照AO/ASIF分型［1］：C1型8例，C2型10例，C3型5例；闭合骨折20例，开放骨折3例。致伤原因：车辆伤12例，坠落伤7例，摔伤4例。左侧9例，右侧14例，合并肱骨干骨折3例，桡神经损伤2例。受伤至手术时间均7天内，平均4.8天。

治疗方法：①伤后12小时以内入院，肿胀稍轻的16例患者于当天或第2天行急诊手术。入院后肿胀明显的7例患者继续脱水消肿治疗，于伤后3～7天再行手术治疗。②手术方法：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，上臂中上段绑气囊止血带，常规消毒铺巾，驱血后充气。取肘后正中纵形切口，切开皮肤皮下，分离两侧皮瓣，在肱骨内上髁后方神经沟内解剖游离出尺神经，牵开保护。在距鹰嘴尖2～2.5cm处与尺骨干纵轴垂直的平面垂直截骨，顺鹰嘴尖两侧腱膜剥离，连同肱三头肌向近端翻转，显露肱骨远端骨折。先复位髁间骨折，尽量使滑车关节面解剖复位，巾钳固定，用1～2枚松质骨螺钉固定，再复位髁上骨折，以游离的小碎骨块对位于有软组织相连的大骨折块，力求解剖复位，多枚克氏针临时固定。将长度合适的解剖型Y型接骨板塑性后倒置于股骨远端后方，注意分叉处不能在鹰嘴窝占位，螺钉固定。拔出临时固定的克氏针，如有小碎骨块无法固定，可加用克氏针交叉固定。然后将尺骨鹰嘴截骨端复位，2枚克氏针钢丝张力带固定，将尺神经前置，关闭切口，术中用C臂透视，以了解骨折固定情况。接骨板固定牢固者，术后2～3天手术反应消失，行肘关节屈伸主动功能锻炼，加用克氏针固定者，行石膏后托制动，4周后去石膏练习。

结果

本组患者术后均获随访，随诊时间8～24个月，平均14个月，骨折愈合时间3～9个月，平均5个月。参照Cassbaum评分系统进行肘关节功能评定：优10例，良9例，可4例，无差病例，优良率83%，术后所有患者伤口甲级愈合，术前有桡神经损伤的患者3～6个月恢复正常。

讨论

采用经尺骨鹰嘴截骨入路显露的方式，使肱骨髁上髁间窝滑车关节面及内外髁骨折情况显露的更加充分。使骨折及骨折块的复位与固定直观、方便，易于关节面的解剖复位，同时该入路由于不做肱三头肌的切断，避免了术后肌肉断面渗出，肿胀使肌肉纤维化以及局部粘连，避免或减轻肘关节僵硬的发生。此外保留了肱三头肌的完整型，将肌肉的愈合变为骨与骨间的愈合，有利于早期进行关节功能锻炼，使肘关节功能获得最大恢复［2］。

关节部位骨折切开复位内固定的强度会直接影响骨折的预后，坚强内固定对术后早期功能锻炼非常重要。由于肱骨远端骨质薄，前后分别有冠状窝和鹰嘴窝。传统的克氏针、张力带、松质骨螺钉、髁上钢板等固定方法均不能达到坚强内固定，无法进行早期功能锻炼，Y型接骨板符合肱骨远端解剖学特点，容易塑性，将肱骨髁间，髁上直至肱骨干固定为一个整体，起到坚强内固定的效果，利于肘关节早期功能锻炼，恢复关节功能［3］。

总之，尺骨鹰嘴截骨入路Y型接骨板内固定治疗肱骨髁间骨折，可以达到暴露充分，解剖复位，牢固固定，保证早期功能锻炼的实施，取得良好的效果。

参考文献

1 荣国威,翟杜华,译.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,1995:90.

2 黄雷,张波,王满宜,等.肱骨髁间骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志,2001,1(3):158-162.

3 吴英华,张铁良.经鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志,1997,17(5):50.

肱骨髁间粉碎骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26 例, 其中男17 例, 女9 例;年龄18～58 岁, 平均40 岁。左侧18 例, 右侧8 例, 均为新鲜骨折。车祸伤11 例, 摔伤15 例, 均为闭合性骨折。按照肱骨髁间骨折Riseborough和Radin (1969) 分型[1], Ⅱ型3 例, Ⅲ型15 例, Ⅳ型8 例。手术于伤后3 h～9 d内进行。

1.2 手术方法

臂丛麻醉或全麻, 患者取健侧卧位, 患肢屈肘于胸前, 取肘后正中纵形切口, 向两侧游离皮瓣, 游离并保护尺神经, 在游离尺神经时, 一定要保护好肘关节的内侧副韧带, 以免发生肘关节内侧不稳。在距尺骨鹰嘴尖端2.5 cm处, 与尺骨纵轴成45°角, 从鹰嘴左右两侧用薄骨刀将其作“V”形截骨, “V”形尖端指向尺骨远端, 将连带肱三头肌的鹰嘴翻向上方, 即可广泛暴露整个肱骨远端骨折处;先将内外髁骨折块整复, 复位后用克氏针临时固定, 尽最大可能恢复关节面的平整。用一松质骨拉力螺钉由肱骨小头上方至滑车横穿固定内外髁, 使髁间骨折转变为髁上骨折, 注意避免螺钉体部进入髁间窝。之后复位髁上骨折并行克氏针临时固定。选用2块重建钢板塑形后分别放在肱骨远端后外侧面和内侧面, 2块钢板相互垂直固定髁上骨折, 固定毕将临时固定的克氏针予以拔除;如果骨折碎块较多和骨缺损, 则一期植骨, 以维持关节软骨面的完整;再将切断的尺骨鹰嘴复位, 用克氏针张力带固定, 将尺神经前置, 放置负压引流管, 屈肘位缝合切口[2]。

1.3 术后处理

术中骨折均得到坚强固定, 故术后患肢不做石膏固定。术后3 d开始主动活动肘关节, 每天4～6 h主动功能锻炼;严禁被动功能锻炼, 以防止异位骨化和肘关节僵直的形成[3]。术后24～48 h内拔除引流管。所有患者口服非甾体消炎镇痛药物1周。

2 结果

26 例均获随访, 随访时间6～24个月, 平均13个月。切口一期愈合, 骨折均愈合, 根据Cassebaum[4]评分系统评价肘关节术后疗效, 优:伸肘15°, 屈肘130°, 肘关节无症状;良:伸肘30°, 屈肘120°, 肘关节无或有出现症状;可:伸肘40°, 屈肘90°～120°, 肘关节有症状;差:伸肘40°, 屈肘小于90°。本组优13 例, 良9 例, 可3 例, 差1 例, 优良率84%。其中1 例由于被动锻炼发生骨化性肌炎, 效果差。典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨论

肱骨髁间粉碎性骨折是严重的肘部创伤, 骨折端错位明显。肱骨远端呈扁平状, 肱骨髁间骨折多伴有肱骨滑车、肱骨小头的移位和旋转, 关节面完整性遭到破坏, 且常伴有关节囊和软组织的广泛撕裂, 手法复位难以达到满意效果, 而且长时间固定易导致肘关节僵硬, 临床上处理较困难。恢复关节面的平整及关节功能, 减少关节黏连僵直及骨关节炎的发生, 对保证患者的日常生活至关重要。目前多主张手术治疗, 治疗过程中手术入路的选择是影响术后肘关节功能恢复的关键因素之一[5]。

3.1 手术入路

尺骨鹰嘴截骨入路是显露肱骨髁间骨折的最佳路径, 术中将尺骨鹰嘴及肱三头肌向近端翻转, 去除对肱骨远端的遮挡, 可以充分暴露骨折断端, 可以在直视下进行骨折块的复位与固定, 骨折整复更加方便、容易, 并在侧副韧带连续性完整的情况下可直接观察肱骨远端前方关节面的损伤情况, 有利于关节面的解剖复位, 有利于提高手术效果, 而且复位后不论采用张力带或螺钉固定, 都安全可靠, 可避免肌肉损伤的并发症。采用尺骨鹰嘴截骨术式可避免损伤肱三头肌而带来术后伸肌滑动装置与肱骨远端的黏连, 减轻了术后肘关节僵硬的程度;术后可在3～7 d开始进行肘关节功能锻炼, 有效地防止了关节黏连和僵硬, 直接促进了骨折的愈合, 而且本术式简便易行。但经鹰嘴截骨入路不足之处需将尺骨鹰嘴切断再予以克氏针张力带固定, 会增加骨折创伤, 还可导致尺骨鹰嘴不愈合可能, 同时术中截骨时要注意保护关节面。采用“V”形截骨, 截骨部位相当于尺骨鹰嘴的中点处, 此处关节软骨较少, 可减少创伤性关节炎的发生, 截骨选用薄骨刀可避免摆锯截骨后截骨线闭合不严密的现象, 截骨时不应截透软骨, 应在接近软骨下骨时用骨刀撬断。复位要准确, 原则是先固定髁间骨折, 再固定髁上骨折, 对于髁间有骨缺损或严重粉碎性骨折时, 最好选用3.5 mm的中空螺钉固定, 不宜使用拉力螺钉固定, 以防滑车关节面变窄;术中恢复关节面平整和肱骨内外侧柱的完整, 骨缺损者应植骨, 恢复鹰嘴窝、冠状窝及桡骨窝的解剖形状, 采用双钢板在内外侧柱相互垂直固定, 并保持肱骨远端前倾角。术中避免固定装置进入鹰嘴窝及穿破关节软骨, 以免影响关节活动。

3.2 尺神经前移的适应证

许多学者认为术中应常规行尺神经前移术。本组病例均行尺神经前移, 无尺神经炎的发生。但黄雷等[6]报道术中行尺神经前移和未行尺神经前移的患者术后尺神经炎的发生率无显著性差异。

3.3 功能锻炼

术后早期功能锻炼相当重要。功能锻炼是关节内骨折患者防止关节纤维化和关节僵硬, 恢复关节功能的关键。我们要求患者主动锻炼, 严格避免被动活动肘关节, 从而减少异位骨化和肘关节僵直的形成[3]。

参考文献

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[2]卢世璧, 王继芳, 王岩, 等.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社, 2005:96.

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[5]王学谦, 娄思权, 侯悠魁, 等.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版公司, 2007:1292.

肱骨髁间粉碎骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年4月至2010年3月在我院治疗的肱骨髁间粉碎性骨折患者53例, 其中男性37例, 女性15例;患者年龄19～57岁, 平均年龄39.8岁。患者病因:摔伤为22例, 高处坠落14例, 交通事故创伤15例, 机器轧伤为2例, 患者无其他的合并伤。患者损伤均为新鲜骨折, 其中开放性骨折为4例。根据国际内固定学会的AO/ASIF分型:患者中C1型为15例, C2型为20例, C3型为18例。患者中2例伴尺神经症, 表现为小指与环指麻木, 所有患者均在受伤后24h内进行手术治疗。

1.2 治疗方法

臂丛麻醉下, 患者侧卧或俯卧位, 取肘后切口, 保护尺神经, 显露骨折端后, 屈肘, 牵引前臂将内外侧髁向中心挤压使两髁间之骨折块复位后克氏针临时固定。再通过克氏针用空心钻头钻孔, 拧入1～2枚直径4mm空心拉力螺钉固定, 变髁间骨折为髁上骨折。将肱骨髁与肱骨干复位, 用2～3枚直径2.5mm克氏针作临时固定[2]。选用2枚钢板将内髁或外髁与骨折近端固定, 骨折缺损处取自体骼骨或人工异体骨植骨伴肱骨干骨折、尺骨鹰嘴骨折, 同时固定之。最后拔除克氏针, 缝合舌形肌瓣石膏固定。术后3周进行功能锻炼[3] (图1) 。

1.3 评价标准

以Gassebaum功能评分标准对患者肘关节的活动范围进行评判, 并与患者的主观症状相结合, 将结果作为最终的功能评分, 肘关节在伸直状态下为0°[4,5]。优:肘关节的活动范围较好, 屈130°、伸15°, 关节无主管症状;良:患者关节的活动范围较好, 屈120°、伸40°, 关节存在主观症状;中:关节活动的范围≥80°、能够屈≤110°, 或活动范围≥50°、屈≥110°, 肘关节症状可存在或不存在。差:关节活动范围交差, 功能不全[6]。

2 结果

本组患者治疗后的效果评价, 效果优为28例 (52.83%) ;良为13例 (24.53%) , 中为12例 (22.64%) , 无效果差的患者, 优良率为77.34% (表1) 。

3 讨论

肱骨髁间粉碎性骨折是青壮年严重的肘部损伤之一。因呈粉碎性, 且多有移位, 尤其是两髁的分离和倾斜, 常使复位及固定困难, 易发生再移位, 关节内及周围粘连与后期的骨化性肌炎, 对肘关节功能有严重影响。由于损伤程度的差异, 以及所采用的治疗措施是否合适, 其最终结果往往差异较大[7]。临床表现为肘关节疼痛剧烈, 肿胀、压痛广泛。肘关节呈半屈曲状, 伸、屈和旋转受限。前臂多处于旋前位。检查时可触及骨折及骨擦感[8]。肘后三角关系破坏。应注意有无血管、神经损伤。

姚学东等对18例肱骨髁间严重粉碎骨折内固定治疗的效果和相关因素进行回顾, 认为积极手术治疗、关节解剖重建、骨折稳定固定及术后早期功能锻炼是良好治疗效果的保证, 首选尺骨鹰嘴截骨入路[9]。而双钢板固定法是近年来较为采用的固定方法, 钢板的上、下端采用骨栓固定较为牢固, 不易松动滑脱, 钻孔时方向一定要准确, 两个骨栓上、下稍斜, 但基本上是平行的[10]。由于钢板在肱骨下端的内、外两侧, 不影响关节的活动, 固定合理, 有利于骨折的愈合, 最大限度减少破坏, 使关节功能恢复较好。对于已有神经症状的患者和估计内侧的内固定可能会侵扰尺神经必须行尺神经松解并前置, 对于没有神经症状以及内侧固定不会干扰尺神经的患者则没有必要前置尺神经。本组患者均采用双钢板固定, 术中钢板置于内外侧柱, 呈八字形, 由于交叉固定于两个平面, 抗疲劳和刚性作用较好, 钢板的塑性形较好, 能够起到整体坚强的固定作用。本组术后患者在1周后即可行功能锻炼, 具有良好的骨折愈合率, 优良率达77.36%, 表明双钢板固定方法操作较为简单, 剥离软组织较少, 骨折复位较好, 能够起到良好的固定作用, 早期进行功能锻炼。

参考文献

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肱骨髁间粉碎骨折 篇8

关键词：肱骨髁间骨折,尺骨鹰嘴截骨,双钢板固定,肘关节功能

肱骨髁间骨折是一种严重的肘关节内骨折, 常为粉碎性, 随着经济发展, 交通事故及工伤意外等高能量损伤导致的肱骨髁间粉碎性骨折也逐年增多。肱骨髁部解剖较复杂, 髁上前后扁平, 肱骨髁与肱骨干呈冠状面6°~8°、矢状面30°~50°的夹角;且髁部周围肱动脉、桡神经、正中神经、尺神经经过, 骨折易造成这些上肢重要血管神经损伤, 因此其骨科处理棘手, 易造成畸形愈合严重影响肘关节功能。我院自2005年1月起, 经尺骨鹰嘴截骨双钢板双侧固定法治疗成人肱骨髁间粉碎性骨折取得较好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2005年1月—2012年12月间的肱骨髁间粉碎性骨折成年患者66例, 均采用尺骨鹰嘴截骨双钢板双侧固定法进行手术治疗。其中男40例, 女26例, 年龄24岁~62岁, 平均年龄41.3岁。致伤原因:机动车交通事故22例 (33.3%) , 高处坠落伤20例 (30.3%) , 摔伤12例 (18.2%) , 打击伤9例 (13.6) , 原因不明3例 (4.5%) 。闭合性骨折48例 (72.7%) , 开放性骨折18例 (27.3%) 。其中合并尺神经损伤6例, 合并桡神经损伤3例, 合并肱动脉损伤1例, 合并肩关节脱位4例, 合并肱骨外髁颈骨折2例, 合并前臂骨折11例。从受伤到入院手术时间2 h~11 d, 平均3.5 d。骨折按AO分型:C1型16例, C2型29例, C3型21例。入院后常规行适当手法整复骨折并石膏制动, 20%甘露醇及七叶皂甙钠消肿, 皮肤出现褶皱后进行手术。

1.2 手术方案

采用全身麻醉 (32例) 或者臂丛阻滞麻醉 (34例) , 健侧卧位, 肩关节外展、前屈各60°~90°, 肘关节屈曲60°~90°, 上臂上段安放气囊止血带。取肘后正中弧形纵行切口, 长约12 cm~15 cm, 在肱骨内上髁后方的尺神经沟内, 解剖并游离出尺神经并加以保护。用摆锯在尺骨鹰嘴切迹中点处进行“V”字式截骨, 将带有肱三头肌腱的尺骨鹰嘴部截骨块翻起, 充分暴露出肱骨远端及内外侧髁骨折断端, 全面了解骨折及周围组织损伤情况。复位方案为:先将内外侧髁间骨折块复位, 使髁间骨折变为髁上骨折, 再复位髁上骨折。复位髁间骨折时, 以鹰嘴关节面作为模板进行拼接, 可先用多根克氏针临时固定, 滑车宽度丢失者可髂骨植骨, 尽量解剖对位。使用镙钉固定髁间骨折块, 注意保持滑车关节面的光滑。复位髁上骨折时, 选用合适长度的2枚接骨板呈90°平面垂直安放于肱骨内侧柱背侧和肱骨外侧柱外侧, 这样既满足了固定的可靠性, 又降低了尺神经炎发生的可能性。若其中一侧髁粉碎严重, 可先复位固定骨折较轻的一侧。X线透视显示骨折块复位对位对线良好、内置物位置满意后将尺骨鹰嘴截骨块恢复至原位, 用克氏针“8”字钢丝张力带稳定固定, 放置负压引流管后闭合切口。

1.3 术后护理及功能锻炼

常规护理, 注意切口情况, 术后48 h~72 h拔除引流管, 视骨折固定是否稳定决定术后康复训练的时间, 内固定可靠的情况下, 术后3 d即开始主动功能锻练;内固定欠可靠情况下, 必要时肘关节在功能位石膏制动2周~3周, 3 d开始被动功能锻炼, 拆除石膏后开始主动功能锻练。6周内患肢举重不超过电话筒重量。术后给予抗生素预防感染, 骨肽促进骨生长愈合, 甘露醇或七叶皂甙钠消肿。术后3 d拍摄肘关节X线正侧位片。

1.4 随访及功能判断

术后通过门诊及电话随访患者, 嘱患者术后1个月, 3个月, 6个月, 12个月门诊复查, 检查肘关节活动情况, 并拍摄肘关节X线正侧位片评估骨折愈合情况。

术后肘关节功能采用Cassebaum肘关节评分标准[1], 优:伸肘<15°, 屈肘>130°;良:伸肘<30°, 屈肘>120°;可:伸肘<40°, 屈肘>90°;差:伸肘>40°, 屈肘<90°。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者均获得至少8个月的随访, 随访时间8个月~26个月, 平均14个月。随访期内均未出现内置物松动断裂移位等情况。典型病例 (见封三图1、图2) 。

2.2 骨折复位情况

患者术后3 d X线片显示, 有55例 (83.3%) 患者的肱骨骨折断端获得解剖复位;另外11例 (16.7%) 患者因骨折碎裂严重, 骨质缺损较多, 术后达到功能复位。见表1。

2.3 肘关节功能

末次随访时肘关节Cassebaum功能评分显示, 在C1型骨折中, 优良率为93.8%, C2型骨折为86.2%, C3型骨折为61.9%, 总体优良率80.3%, 效果令人满意。见表2。

2.4 并发症

所有66例患者中, 无复位不良, 3例出现延迟愈合 (最迟于11个月出现骨性愈合) , 伤口感染7例 (采用伤口换药、冲洗引流及抗生素等保守治疗后均于感染后1个月内控制感染) , 皮肤坏死4例 (2例缝合, 2例皮瓣转移, 均治愈) , 肘关节僵硬6例 (通过积极功能锻炼及康复治疗好转) , 创伤性关节炎4例 (保守治疗后好转) , 迟发型尺神经炎1例。

3 讨论

肱骨髁间粉碎性骨折是典型的关节内骨折, 因其常伴有复杂移位及骨碎块, 临床治疗难度较大, 治疗不当易引起肘内外翻畸形及肘关节功能障碍。肱骨髁间骨折原因多为直接高能量暴力所致, 如在本研究中机动车交通伤和高处坠落伤位于致伤原因前二位。此外, 经常合并各种上下肢其他部位骨折, 以合并前臂骨折最为常见。手术时机、入路以及内固定的选择对预后常常产生较大影响, 直接关系到骨折愈合及肘关节的功能恢复。一般而言, 骨折24 h内肿胀较轻, 1 d~5 d肿胀最为严重, 5 d以后肿胀逐渐减退, 因此主张在皮肤及软组织情况许可的情况下尽早手术。

合适的手术入路对于骨折断端和关节面的暴露非常重要, 是关节解剖复位成功的重要决定因素。肱骨髁间骨折往往需要暴露及固定肱骨远端内、外侧柱和滑车关节面, 目前肱骨髁间骨折常用的手术入路有三种, 分别是尺骨鹰嘴截骨入路, 肱三头肌舌形瓣入路和经肱三头肌内外侧联合入路。在这三种入路中, 尺骨鹰嘴截骨入路的优点主要是充分暴露骨折部位, 有利于直接观察肱骨远端关节面情况, 方便骨折的复位固定, 特别适合于C2、C3型肱骨髁间骨折的整复[2,3]。此外, 相比肱三头肌舌形瓣入路, 尺骨鹰嘴截骨入路不破坏肱三头肌连续性, 避免了大面积切断肌肉引起的伸肘装置周围粘连, 术后完整的肘关节伸屈装置为尽早进行肘关节屈伸等功能锻炼创造了有利条件, 减少了术后肘关节僵硬发生的可能性。袁天祥等[4]对比了分别采用经肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路的共计60例患者的疗效, 结果显示术后Cassebaum肘关节功能评分优良率肱三头肌舌形瓣入路组为42.9%, 而在尺骨鹰嘴截骨组为69.2%, 两者之间有显著性差异, 因此主张采用后者。经肱三头肌两侧入路不会破坏肘关节屈伸装置, 对软组织造成的损伤轻, 非常有利于术后早期进行功能锻炼, 但是该方案无法良好地暴露肘关节, 而且由于在操作过程中经常过度牵拉肱三头肌, 极易诱发术后肱三头肌的纤维化而影响伸肘功能。但是, 尺骨鹰嘴截骨入路的主要缺点是人为造成了另一部位的骨折, 加重肘关节的损伤, 尤其是出现了截骨处不愈合或者内固定松动, 有时患者及家属难以接受。不过在本研究的66例病例中, 尚未出现尺骨鹰嘴截骨处不愈合的情况。

肱骨髁间粉碎性骨折的治疗困难, 解剖复位、稳定固定和早期活动一直是关节脱位和骨折治疗的基本原则, 对于关节功能的恢复起着关键作用。手术治疗经关节骨折的目的也是恢复关节面的平整性, 保证骨折断端固定的牢固性, 以利于早期进行关节功能锻炼。具体到肱骨髁间骨折, 手术治疗的目的是通过恢复关节面的平整性, 保证关节与骨干准确的相对关系和稳定的固定, 从而获得肘关节理想的运动功能。一般分三步, 首先复位双髁并将内外髁固定在一起, 然后将内外髁作为一个整体进行髁上骨折的复位, 最后将组合在一起的髁部固定在一起。该部位骨折复位主要标准有三点, 一是恢复肱骨远端整体结构 (主要指肱骨髁上部分三角形结构) 的完整性;二是恢复肘关节肱骨部分屈伸功能的结构 (主要指鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝) 的解剖形状, 保证关节面软骨结构的平整;三是恢复肱骨远端正常的解剖角度 (前倾角) 。所有患者均按照先复位、固定肱骨髁间骨折, 然后处理髁上骨折的顺序进行。对于尺骨鹰嘴截骨入路, 还需要克氏针张力带技术复位固定鹰嘴截骨端。内固定方法很多, 但各有利弊, 目前, 对于肱骨髁间骨折, 临床上常用的固定方案有单钢板镙钉固定、“Y”形钢板固定及AO推荐的双钢板固定三种方法。近年来, AO理论对肱骨髁上骨折更为提倡双侧双钢板固定法, 这种方案的原理是通过互成90°的2枚钢板分别放置于肱骨下段内侧柱的后面和外侧柱, 以获得最强最可靠的固定刚度和抗疲劳度, 尤其适用于固定肱骨髁间C2、C3型骨折[5]。王友华等[6]对三种内固定方法治疗肱骨髁间骨折进行了比较, 结果显示单钢板螺钉固定效果差, 不符合双柱结构的生物力学要求, 而双钢板双侧固定方案远比“Y”形钢板固定坚强可靠。我们的研究中, 肘关节Cassebaum功能评分总体优良率为80.3%, 令人满意, 证明该入路及固定方案能够取得良好的临床疗效。在关节和骨折良好复位和稳定的内固定后, 有效并且及时地进行肘关节功能锻炼保证了良好的疗效。早期功能锻炼能够有效防止和减少肌肉纤维化和肘关节僵硬, 术后医生和护士需要对患者进行正确的功能锻炼指导, 以主动锻炼为主, 辅助以被动锻炼 (尤其是患者术后因为疼痛和恐惧拒绝进行主动功能锻炼的) ;以屈肘运动为主, 以伸肘为辅, 同时兼顾前臂旋转功能 (因为该型骨折的并发症往往是造成肘关节的屈曲功能障碍) 。功能训练需要循序渐进, 不仅仅要考虑具体的骨折类型, 手术入路方式和内固定固定方案也影响到功能锻炼的方案, 尽量使患者术后在无痛 (或者至少是疼痛可忍受的情况下) 适度地逐步增强地进行主动肘关节活动, 可防止关节粘连, 促进关节软骨再生和修复[7]。需要避免强行伸肘和用力活动, 这样具有“破坏性”的功能活动会使关节周围出血从而导致肌肉纤维化, 对关节囊产生较大的刺激, 造成关节活动能力下降或者强直。

由于肱骨髁部解剖的特殊性和上肢功能要求较高, 肱骨髁间粉碎性骨折处理上较为困难。需要我们正确判断骨折分型和移位程度, 选择合适的手术时机、手术入路、内固定方案及早期功能锻炼, 提高疗效。通过回顾性研究结果, 认为尺骨鹰嘴截骨入路双钢板固定方案治疗肱骨髁间粉碎性骨折能够取得良好的临床疗效, 值得推广。

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肱骨髁间骨折手术疗效分析 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36 例, 男20 例, 女16 例;年龄22～65 岁, 平均46.5 岁。左侧12 例, 右侧24 例。开放骨折6 例, GustiloⅠ型4 例, GustiloⅡ型2 例;闭合骨折30 例。致伤原因:高处坠落伤8 例, 交通伤20 例, 重物砸伤8 例。按AO/ASIF分型标准, C1型13 例, C2型15 例, C3型8 例。伤后48 h内手术者26 例, 48 h～1周内手术者10 例。

1.2 手术方法

常规臂丛麻醉, 健侧卧位或俯卧位, 气囊止血带下手术。肘后正中纵切口, 游离保护尺神经, 行尺骨鹰嘴截骨术显露肱骨髁间者20 例, 肱三头肌舌形瓣显露者16 例。骨折按先复位固定肱骨髁间骨折, 然后再处理髁上骨折的顺序进行治疗。C1、C2型骨折使用1～2枚松质骨加压螺钉或克氏针固定。C3型骨折采用多枚松质骨螺钉或克氏针固定。肱骨髁上骨折选用的内固定物为:重建钢板、“Y”型钢板、松质骨螺钉、皮质骨螺钉、克氏针和张力带钢丝固定。

尺骨鹰嘴截骨入路者对尺骨鹰嘴进行复位固定, 方法为:用1枚直径6.5 mm松质骨螺钉或2枚平行克氏针加张力带钢丝髓内固定。

冲洗关节内积血, 关闭伤口。对于固定不牢固、肱三头肌舌形瓣入路者给予石膏托制动于屈肘90°功能位3～4周, 其余行加压包扎。对于内固定牢固及未用外固定者, 术后2周内进行肘关节功能锻炼 (本组22 例) ;对于石膏外固定者, 拆除石膏后即进行功能锻炼 (本组14 例) 。

2 结果

本组36 例患者随访20～38个月, 平均26.5个月。骨折全部愈合, 愈合时间4～11个月 (平均5.6个月) 。用Mayo评分系统[1]评定肘关节术后疗效, 优13 例, 良16 例, 中4 例, 差3 例, 优良率80.6%。

C1型13 例, 优6 例, 良6 例, 中1 例, 优良率92.3%。C2型15 例, 优5 例, 良7 例, 中2 例, 差1 例, 优良率80%。C3型8 例, 优2 例, 良3 例, 中1 例, 差2 例, 优良率62.5%。三型之间两两比较, 用Newman-Keuls方差分析法统计检验, 结果见表1。

说明C3型骨折与C1、C2型比较, 差异均有显著性, C3型骨折功能恢复比C1、C2型差。C1型与C2型比较差异无显著性, 两者对术后功能恢复无显著影响。

伤后48 h内手术者26 例, 优9 例, 良13 例, 中3 例, 差1 例, 优良率为84.6%。48 h～1周内手术者10 例, 优4 例, 良3 例, 中1 例, 差2 例, 优良率为70%。两组比较经t检验, t=1.85, P>0.05。两组比较差异无显著性, 两者对术后功能恢复无显著影响。

肱三头肌舌形瓣入路者16 例, 优4 例, 良7 例, 中3 例, 差2 例, 优良率为68.8%。尺骨鹰嘴截骨入路者20 例, 优9 例, 良9 例, 中1 例, 差1 例, 优良率为90%。两组比较经t检验, t=2.16, P<0.05。两组比较差异有显著性, 肱三头肌舌形瓣入路比尺骨鹰嘴截骨入路术后功能恢复差。

术后2周内进行功能锻炼者22 例, 优10 例, 良9 例, 中2 例, 差1 例, 优良率为86.4%。术后超过2周功能锻炼者14 例, 优3 例, 良7 例, 中2 例, 差2 例, 优良率为71.4%。两组比较经t检验, t值=2.81, P<0.01。两组比较差异有显著性, 术后超过2周功能锻炼比术后2周内锻炼功能恢复差。

术后并发症:3 例尺神经麻痹, 环指及小指麻木, 但肌力正常, 对症治疗2～6个月后症状消失。4 例克氏针退出失效, 均为固定髁上骨折部分, 退针时X线片已见部分骨痂形成, 拔除退针后随诊, 骨折无移位。无切口或伤口感染病例。

3 讨论

肱骨髁间骨折的疗效与骨折粉碎程度、手术时机的选择、骨折复位质量、内固定的稳定程度及并发症等有关。本组AO分型C1～C3型骨折术后评分优良率依次降低, 说明骨折粉碎愈严重, 疗效愈差。这是因为肱骨远端碎裂愈多, 骨折复位愈困难, 难以达到解剖复位, 同时很难达到牢固固定, 难以早期进行充分的功能锻炼, 疗效愈差。因此, 对于严重粉碎的髁间骨折, 术前要有完善的计划。我们除了常规摄肘关节正侧位X线片外, 同时CT重建检查, 明确碎骨块的数量、位置及移位情况, 术前仔细计划骨折复位顺序、固定方法。

肱骨髁间骨折的疗效与手术时机的选择亦有关。本组开放性骨折急诊8 h内手术, 闭合性骨折粉碎及移位程度严重者及时给予闭合式复位石膏外固定, 并于24 h内手术。最迟不超过1周手术。Kundel等[2]证实, 在伤后24 h内手术组的骨化性肌炎的发生率明显低于延迟手术组, 术后关节功能恢复程度也明显高于延迟手术组。早期手术, 即在软组织炎性渗出、水肿高峰期前手术, 可减少软组织的损伤, 从而减少术后感染、关节软组织挛缩黏连及骨化性肌炎等术后并发症的发生, 有利于术后关节功能的恢复。

手术入路的选择, 本组主要采取肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路。统计分析表明, 肱三头肌舌形瓣入路比尺骨鹰嘴截骨入路者术后功能恢复差。前者将肱三头肌肌腹斜行切断, 肌纤维断裂、出血、纤维化, 愈合后肱三头肌与肱骨下端及周围组织发生广泛黏连与挛缩, 而形成的瘢痕组织又充填在鹰嘴窝及其周围, 从而限制了关节的正常活动。由于肌纤维连接愈合需要一定时间, 限制了术后早期进行功能锻炼。后者能充分显露肱骨远端关节面, 避免损伤肱三头肌, 将肌肉与肌肉间的愈合变为骨与骨之间的愈合, 利于早期功能锻炼。但尺骨鹰嘴截骨术存在潜在并发症, 包括截骨后骨折不愈合、关节内黏连、创伤性关节炎及内固定物脱出等[3]。

骨折复位内固定的质量对骨折愈合及关节功能恢复有明显影响。能够解剖复位并能牢固固定者, 关节功能明显优于复位差、固定不牢固者。本组力求骨折解剖复位, 尤其重视肱骨远端关节面的解剖复位。肱骨髁间骨折复位固定包括髁间和髁上两个部位。对于髁间骨折, 要视骨折粉碎的程度选择合适的螺钉进行固定, C1、C2型骨折将关节面解剖复位后选用松质骨加压螺钉固定, C3型骨折宜选用全螺纹松质骨螺钉, 较小的关节面碎骨块辅以克氏针固定, 力求关节面完整无缺损。髁上部分复位主要以恢复力线为主, 纠正内外翻及旋转成角, 控制肱骨远端关节面正常30°前倾角, 大骨块的解剖复位有利于恢复骨折端的解剖关系。髁上部分的固定有张力带克氏针、“Y”型钢板、双钢板固定, 可根据骨折线位置高低、骨折粉碎的程度选用适宜的固定物。我们的原则是低位骨折、骨折粉碎不严重者选用张力带内固定, 高位骨折、严重粉碎骨折选用“Y”型钢板或双钢板固定。对于干骺端缺损或不能解剖复位者, 常规自体松质骨植骨, 促进骨愈合。骨折解剖复位, 能够为内固定提供内在稳定性, 相反, 骨折复位不良, 内固定失败率也会增加。

术后早期进行患肢关节功能锻炼是肱骨髁间骨折术后肘关节功能恢复的关键因素。多数学者认为[4], 术后肘关节可以耐受的制动时间为1周左右, 超过这一期限肘关节功能会受到影响。本组内固定牢固未用外固定者, 术后3～5 d伤口无疼痛时即鼓励患者进行肘关节被动屈伸锻炼, 以后逐步增加主动活动。而用石膏外固定者, 术后3～4周拆石膏后才能功能锻炼, 肘关节功能恢复慢、效果差。因此, 我们强调在骨折牢固内固定基础上, 术后早期进行患肢功能锻炼。

参考文献

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肱骨髁间骨折手术治疗临床体会 篇10

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例。男20例, 女12例;年龄21～62岁, 平均41.5岁;左侧18例, 右侧14例。致伤原因:车祸伤13例, 高处摔伤16例, 直接打伤3例。RISEBOROGH-RADIN分型:Ⅱ型7例, Ⅲ型12例, Ⅳ型13例, 均为新鲜骨折。闭合性骨折27例;开放性骨折5例, 按GUSTILO分型Ⅰ型2例, Ⅱ型3例。其中伴有神经损伤9例, 正中神经3例, 尺神经6例。急诊手术9例, 伤后24 h～1周手术15例, 因局部软组织肿胀、皮肤水泡生成于伤后1～2周内手术8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术麻醉及体位

臂丛麻醉14例, 全身麻醉16例, 臂丛加基础麻醉2例;体位:仰卧位或健侧侧卧位, 患肢屈肘于胸前, 在消毒气囊止血带下手术。

1.2.2手术入路

取后正中纵向内弧形切口, 避开鹰嘴尖旁开约1.5 cm, 直切深筋膜下向两侧行两侧皮瓣锐性分离, 暴露骨折端入路:肱三头肌劈开入路6例, 肱三头肌舌型肌瓣切开入路5例, 经肱三头肌两侧入路 (肱三头肌腱旁入路) 5例, 尺骨鹰嘴截骨入路16例。

1.2.3 骨折内固定方式

在本组32例中, 不同骨折有不同的内固定方式: (1) 克氏针、螺丝钉固定或克氏针张力带4例; (2) Y型钢板固定6例; (3) 单侧钢板加拉力螺钉固定12例: (4) 双侧钢板固定10例。典型病例治疗前后的X线对比照片 (图1～6) 。

1.2.4 尺神经松解前移术

尺神经经过肘部内侧尺神经沟, 肱骨髁间骨折手术时要行尺神经探查游离幷保护, 本组病例行尺神经松解前移手术15例。

1.2.5 肘关节术后功能锻炼

肱骨髁间骨折开放复位内固定术, 术后早期肘关节的功能锻炼是肘关节活动功能恢复的最主要因素, 一般术后48 h内拔除引流, 第3天开始指导鼓励患者进行功能锻炼, 以主动锻炼为主, 被动锻炼为辅, 循序渐进。

2 结果

本组病例28例得到随访, 时间15～48个月, 平均31.5个月。按美国特种外科医院 (HSS) 肘关节评分[1]评价标准肘关节功能:优12例, 良9例, 一般5例, 较差2例, 最差0例。术前正中神经损伤3例, 术中探查发现为神经挫伤, 连续性存在而给予局部松解, 术后约3个月后功能完全恢复, 6例患者术前出现尺神经症状, 术中探查前移后3～6个月已完全恢复, 术前无症状, 手术中未行前移术的患者于1年后有7例患者出现肘部不适感, 前臂尺侧及肘部烧灼感且酸胀痛, 放射到前臂尺侧及尺侧一个半手指, 渐加重。5例患者经行尺神经松解前移手术, 术后症状消失。

3 讨论

3.1 肱骨髁间骨折手术入路的选择

肱骨髁间骨折手术目的是使复杂的关节内骨折达到解剖复位, 重建肘关节的正常对合关系[2]。皮肤切口为肘后正中切口, 避开鹰嘴尖, 否则术后手术伤口疤痕过度增生, 影响美观, 骨突处直接受摩擦引起不适, 影响生活。骨折端的暴露有四种: (1) 肱三头肌舌型肌瓣入路, 破坏肱三头肌的连续性及血运, 术后易引起纤维化及黏连, 对肘关节前方和远端骨折显露较差, 且软组织损伤大, 肌肉疤痕愈合限制了术后早期功能锻炼, 最终影响关节功能的恢复; (2) 肱三头肌劈开入路, HE等[3]认为此入路肌肉损伤小, 利于术后早期功能锻炼, 但暴露有限, 对内外髁处暴露差, 只适用于离髁较远的骨折; (3) 肱三头肌旁的后侧入路, 国内外学者PIERCE等[4]、张贵林等[5]倡导此入路, 手术提起肱三头肌可以暴露骨折端, 该入路对周围组织损伤小, 术野显露充分, 且术后创伤反应消失早, 肘关节功能恢复快, 在完整保留伸肘装置的情况下, 可以顺利完成对肱骨髁间骨折的复位固定; (5) 尺骨鹰嘴截骨入路, 黄雷等[6]对C型肱骨髁间骨折采用该入路能够充分暴露肱骨的滑车关节面, 使得滑车关节面在直视下复位和内固定, 更易达到解剖复位, 笔者认为鹰嘴“V”形截骨比横形截骨增加骨折端接触面积, 提高旋转稳定性, 更易愈合。AO派[7]提倡经尺骨鹰嘴关节面“V”型截骨, 有的作者建议用线锯从鹰嘴关节面最小狭窄处由关节内向后横行截骨, 可以避免鹰嘴截骨端压缩及关节面软骨劈裂, 最大程度地保留了关节软骨面。鹰嘴截骨的缺点是制造了另一处骨折, 有创伤性关节炎和发生截骨端内固定失效或骨不连的危险, 据报道发生率低于1%～5%[8]。

3.2 内固定方式

肱骨末端的解剖形态成“Y”形分开, 形成两个支撑滑车的圆柱, 因此肱骨远端很像一个三角形, 这是理解肱骨远端关节内骨折固有机制的基础, 破坏这个三角形的任一边, 其整体结构的稳固性减弱可能超过想象[9]。肱骨髁间骨折的固定原则是解剖关系重建以及肱骨远端三角形每一边的稳定。外侧柱与骨干纵轴约成20°偏斜角, 而内侧柱与肱骨干纵轴约成40～50°偏斜角, 肱骨小头和滑车关节面自肱骨远端向前、向下倾斜, 与肱骨干成角30～45°, 以致肱骨小头-滑车复合体出于骨干轴线的前方, 滑车轴相对于内、外侧上髁的连线可以外旋3～8°。肱骨髁间骨折需要复位固定肱骨髁间骨折和肱骨髁上骨折, 先将髁间骨折变为髁上骨折, 完成髁间骨折固定后再考虑髁上骨折的稳定。骨折内固定方式多样: (1) 交叉克氏针固定髁间骨折块, 双侧张力带达到绝对固定, 操作简单, 尺神经损伤概率小。但固定材料相对薄弱, 不利于术后早期功能锻炼, 只适用于术中临时固定; (2) “Y”形钢板。适用于较为规则的骨折块较少的“T”形或“Y”形骨折, 且骨折线较高即鹰嘴窝以上的骨折, 钢板的安放位置不能太低, 占据鹰嘴窝, 影响肘关节的屈伸活动, “Y”形板叉部的角度是固定, 鹰嘴窝大小宽度不一, 而受个体差异不同限制; (3) 单侧钢板固定。由于肱骨远端的解剖形态特殊, 内外侧柱及滑车形成稳定的三角形结构, 髁间薄弱, 应力较集中, 单钢板固定髁间骨折易出现应力集中, 固定不牢固, 不能满足早期术后功能锻炼; (4) 双侧钢板内固定, HELFET等[10]的实验表明, 双侧钢板互成90°平面, 放置于肱骨内、外侧柱, 固定刚度和抗疲劳度最强。AO学派推荐外侧柱用重建钢板, 内侧柱用1/3管形钢板。双侧钢板同时固定肱骨远端内外侧柱骨折, 若滑车粉碎骨折有骨缺损, 取自体髂骨移植支撑, 保持滑车宽度, 用螺丝钉固定, 形成了三角形的稳定性。

3.3 尺神经的松解前移术

尺神经松解前移指征是原始损伤合并尺神经损伤和尺神经走行与内固定物有接触。尺神经在肘部尺神经沟内经紧贴着肱骨尺神经沟走行, 手术中一定要先找出并游离牵拉保护, 由于术中游离使尺神经沟正常解剖及软组织床发生改变, 骨折线及神经沟处骨折愈合的骨痂及术中内固定物安放, 都会造成尺神经沟的改变, 术后肘关节功能锻炼, 肘关节的屈伸活动, 使尺神经在不平滑的尺神经沟滑动摩擦, 增加了尺神经慢性损伤的因素, 增加迟发性尺神经炎 (肘管综合征) 的并发症, 若术后骨折愈合取内固定器械, 由于正常解剖层次已改变及局部疤痕增生, 再次手术操作时易损伤尺神经。笔者认为对于肱骨髁间骨折特别是RISEBOROGH-RADIN分类为Ⅲ型、Ⅳ型骨折的手术治疗, 常规术中行尺神经前移术是减少肱骨髁间骨折术后迟发性神经炎及二次手术引起尺神经损伤最有利措施。

3.4 疗效探讨

肱骨髁间骨折手术治疗的目的是重建关节的正常对合关系, 获得良好的对位对线并给予稳定固定, 最终获得无痛, 功能满意的肘关节。骨折粉碎程度严重、复位差、固定不牢固和术后未能行早期功能锻炼是肘关节术后功能欠佳的主要原因[6]。肱骨髁间骨折由于局部解剖形态的特殊及双柱 (column) 结构概念的出现, 所以所有的内固定结果最后形成一个三角形的稳定性, 双柱钢板固定最符合力学原理, 国外学者[11]进行生物力学研究也证实双钢板固定最牢固。若滑车骨折缺损必须行骨块重建及用螺丝钉固定形成三角形固定。由于尺神经与肱骨内髁的紧邻关系, 主张术中行尺神经松解前移术, 可以排除术后尺神经炎的并发症及减少再次手术取内固定时尺神经损伤的发生率。稳定的固定更利于早期功能锻炼, 也更利于肘关节功能最大程度恢复。

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