序贯性放化疗

序贯性放化疗（精选七篇）

序贯性放化疗 篇1

关键词：Ⅲ期食管癌,同步放化疗,序贯性放化疗

在临床上, 食管癌是一种常见恶性肿瘤, 具有较高的死亡率。对食管癌患者的治疗, 主要采用手术治疗方法, 具有一定的效果。部分患者不具备手术治疗的指征, 则以放疗和化疗为主[1]。此次临床研究中, 我院对收治的50例Ⅲ期食管癌患者进行分组研究, 试验组采用同步放化疗进行治疗, 效果显著。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年1月~2013年1月收治的50例Ⅲ期食管癌患者。其中男28例, 女22例。年龄33~77 (平均55) 岁。所有患者经过临床病理检查, 均确诊为Ⅲ期食管癌。病灶位于上段患者有20例, 中段的患者有16例, 下段的患者有14例。病灶长度 (6.61±1.23) cm。所有患者均不存在穿孔前征象, 血常规以及肝肾功能检查均正常, KPS分值≥70, 不存在严重内科疾病。采用随机分配的原则, 将所有患者分成对照组和试验组各25例。两组患者在性别以及年龄等一般资料的比较上, 差异不存在统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均使用相同的化疗方法, 取500mg/m2的5￣FU于第1d到第4d采用静注治疗。取70mg/m2的DDP于第1d进行静注治疗。第22d将方案重复进行, 连续进行两个疗程的化疗。试验组从化疗第1d开始进行放疗, 对照组在两个周期化疗后开始进行放疗, 即在第43d开始放疗。放疗主要采用6MV-X射线进行放射治疗, 使用模拟机设野和定位, 于三野等中心进行照射, 前野宽度控制为6cm, 后二野宽控制为5cm, 上下边界大于病灶两端3cm, 放疗为2Gy/次, 1次/d, 5次/w, 连续治疗6w。肿瘤剂量控制为60Gy。在对患者进行治疗的过程中, 需要对患者血常规进行检测, 2次/w, 每两周需要采用模拟机进行复野, 从而了解患者的病灶情况, 拍摄食管吞钡X线片, 并对患者肝肾功能进行定期检查。

1.3 疗效评价标准

(1) 完全缓解 (CR) :患者病灶完全消失, 病情维持4w; (2) 部分缓解 (PR) :患者病灶最大径总和显著缩小, 程度≥30%, 病情最少维持4w; (3) 稳定 (SD) :患者介于PR以及PD之间; (4) 进展 (PD) :患者病灶最大径总和有所缩小, 程度在20%以上, 或者患者出现新病灶。以上之中, CR以及PR表示有效 (RR) 。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 12.0统计学软件进行处理, 计数资料采用χ2检验, P<0.05示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组患者经过治疗试验组临床效果明显优于对照组, 差异存在统计学意义, P<0.05。详见表1。

2.2 两组患者不良反应比较

试验组患者的不良反应发生率明显高于对对照组, 差异存在统计学意义, P<0.05。详见表2。

2.3 两组患者远期生存率比较

两组患者经过1年时间的随访, 试验组患者的生存例数为16例, 生存率为64%;对照组患者的生存例数为12例, 生存率为48%。可见, 试验组患者的远期生存率明显大于对照组, 差异存在统计学意义, P<0.05。

3 讨论

对于食管癌患者而言, 由于早期征象不明显, 因此大多数患者确诊为食管癌时病情已是中晚期, 手术治疗已经失去了作用和意义, 这时一般选择放疗和化疗进行治疗[2]。然而单独使用放疗, 患者的治疗效果并不明显, 因此一般采用化疗和放疗联合治疗。化疗的引入, 极大改善了放疗的不足, 能够有效消灭射野外的肿瘤细胞, 另外, 化疗能够阻断肿瘤细胞的营养以及氧气供应, 从而抑制病灶的生长, 同时还能够增加放疗的敏感性, 预防肿瘤的耐药表达[3]。

在国外, 同步放化疗是临床上治疗食管癌的主要手段[4], 在此次临床研究中, 试验组采用同步放化疗, 其临床不良反应相比序贯性放化疗严重, 然而在远期生存率以及临床疗效上则明显优于对照组。可见, 采用同步放化疗对Ⅲ期食管癌患者进行治疗, 具有较高的远期生存率以及临床疗效, 具有较高的临床应用价值, 值得推广和普及。

参考文献

[1]何建兴.紫杉醇加顺铂方案联合同步放疗治疗局部晚期食管癌的临床观察[J].中国医学创新, 2011, 8 (22) :59-60.

[2]王鹏, 戴圣斌.紫杉醇脂质体联合顺铂治疗晚期食管癌的临床观察[J].海南医学, 2011, 2 (13) :111-112.

[3]祝爱峰, 何艾红, 李明.食管癌综合治疗的临床研究[J].哈尔滨医药, 2011, 2 (3) :222-223.

序贯性放化疗 篇2

1 序贯性营养支持的实施

1.1 评估病人的营养状况

病人转入ICU 12 h内, 由住院医师、临床营养师、护师对病人进行营养状态的评估。评估内容包括:病人的体重、身高、上臂围、肱三头肌皮皱厚度;血清总蛋白、清蛋白、血红蛋白、肝功能、肾功能等;病人的原发疾病、病情进展状态、胃肠功能状态。

1.2 计算病人每日所需热量

每天热能需求用Harris Benetict公式计算:BEE (女性) =6.55+9.6×体重 (kg) +1.8×身高 (cm) -4.7×年龄 (岁) ;BEE (男性) =66.0+13.7×体重 (kg) -15.0×身高 (cm) -6.8×年龄 (岁) 。根据病人的原发疾病、营养状态及疾病阶段合理分配葡萄糖、脂肪乳、蛋白质的比例。

1.3 营养支持途径的选择

评估病人的胃肠功能, 在临床营养支持过程中, 对于可以确定胃肠功能存在的病人使用EN, 而胃肠功能不耐受时使用PN, 当对胃肠功能存在持怀疑态度时, 营养的供给可以通过同时使用EN和PN的方式提供[1]。一般在进入ICU 12 h开始营养支持, 肠内营养一般以所需营养量的20%～50%开始, 然后根据病人胃肠道的耐受能力调整肠内营养量, 不足量由PN供给。

1.4 评估及调整

每日对病人的营养支持情况进行评估, 评估第1天的营养计划完成情况, 病人有无腹胀、腹泻、胃潴留、呕吐等情况发生。若没有, 则每日肠内营养量按20%递增直至全量;若有, 则根据腹胀情况、腹泻次数及量、胃潴留情况等减少胃肠营养量, 严重时暂停肠内营养。

1.5 营养支持效果的评估

合理的评价应根据临床综合情况判断分析, 包括:①每日营养摄入量是否达到要求;②病人情况是否好转;③长期营养支持的病人体重、上臂围、皮皱厚度、血清蛋白常规测定是必要的、有价值的, 但短期营养支持的病人常规营养指标测定结果仅供参考;④对一些食欲严重下降且伴有营养不良的病人, 食欲逐渐恢复, 主动要求进食也是营养支持有效的直观指标[2]。

2 护理

2.1 肠内营养

EN的刺激能够促进肠功能恢复和稳定, 防止肠黏膜萎缩和菌群移位;能阻止和缓解长期因PN治疗中发生感染及淤胆造成的危害。所以, 应遵循“当肠道有功能, 且能安全使用时, 应用它”的原则[3]。

2.1.1 肠内营养液的配制

我院营养科条件限制, 主要使用的肠内营养乳剂有瑞素、瑞能、瑞代等, 配合使用营养科提供的匀浆膳、蛋白粉及富含膳食纤维的益力佳以及米汤、果汁、蔬菜汁、焦米糊等。

ICU危重病人病种繁多, 病情复杂, 同一种疾病不同病人或同一病人不同阶段所需营养要求都不一样, 故采用个体化配方。边实施边调整, 最终使营养摄入量达标, 病人无腹胀、腹泻、恶心、呕吐及胃潴留, 大便正常。

2.1.2 肠内营养的护理

开始管喂时, 所有病人均采用重力输注, 营养液浓度先稀后浓, 输注速度先慢后快。对肠道功能极差的病人, 用泵匀速泵注;对肠道功能较好的病人可采用分餐顿服。病人病情许可的情况下, 进食均取半卧位, 床头抬高30度～40度, 用恒温加温器使营养液恒温输入, 可减少病人的不适及并发症。密切观察病人的胃肠功能情况, 每4 h～6 h检查胃排空情况, 如果胃内潴留≥100 mL, 减慢输注速度;潴留≥200 mL要暂停滴注。有腹胀、腹泻的病人, 可辅助使用胃肠动力药、助消化酶及肠道益生菌等。每日准确记录摄入量、排泄量。营养液现配现用, 配制容器每日更换消毒, 输注管道每日更换。

2.2 肠外营养

危重病人在严重应激状态下会发生代谢紊乱及持续高分解代谢状态, 机体组织出现过度分解代谢伴胰岛素抵抗的高血糖症, 脂肪分解加速及蛋白质持续分解。早期PN可以使危重病人获得较多热能和蛋白质, 改善氮平衡, 促进血清氨基酸浓度上升和氨基酸谱正常化, 加快蛋白质合成, 促进脏器功能恢复。

2.2.1 肠外营养液的配制

我科常用的肠外营养液有全合一产品卡文, 也混合使用脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖, 加入水溶性维生素、脂溶性维生素、格列福斯、安达美等辅助成分。个别病人使用鱼油脂肪乳、L-丙氨酰、L-谷胺酰胺。根据病人的营养状态、生化指标、脏器功能状态等选择适合的营养配方。

2.2.2 肠外营养液输注途径的选择

肠外营养必须依据营养支持时间、病人病情和病人意愿选择合适的输注途径。评估病人需要肠外营养超过7 d或外周血管条件差者采用中心静脉置管, 穿刺部位多为锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉, 血管条件好的也采用PICC。采用外周血管输注的病人每日更换穿刺部位。

2.2.3 深静脉置管的护理

维持导管通畅, 防止导管相关感染是肠外营养护理的关键。导致静脉导管堵塞的原因有静脉血栓形成、导管尖端移位、导管打折[2]。因此, 中心静脉置管要选择合适的部位, 妥善固定, 每次输注营养液前后用生理盐水进行冲管。穿刺处前3 d每日换药1次, 用碘伏消毒3次, 待干后敷以无菌棉质敷料;以后每周换药2次, 消毒待干后敷以3M一次性无菌贴膜。

2.2.4 输注过程中的护理

营养液严格现配现用、无菌操作。采用输液泵匀速输注, 输注过程中密切观察病人的生命体征变化, 进行血糖监测, 定期复查生化指标, 如:肝肾功能、电解质、血脂等。根据检查指标调整营养成分及量。尽量选用全合一或将各种营养成分加入3 L袋混匀使用, 多采用24 h匀速输注。不允许单瓶输注脂肪乳。

参考文献

[1]唐静, 朱京慈.序贯性营养支持方式的研究进展[J].护理研究, 2007, 21 (5A) :1134-1135.

[2]蒋宝泉.重症病人肠内营养支持的几点实践体会[J].肠外与肠内营养, 2006, 13 (3) :140.

序贯性放化疗 篇3

关键词：序贯性脱机模式,冠状动脉搭桥术后

随着无创正压通气 (NPPV) 的广泛应用, 其缩短有创通气时间, 减少呼吸机相关性肺炎的发生率, 减少拔管后的呼吸衰竭, 缩短患者住ICU和住院时间[1], 其治疗上的优势已被人们所认可, 序贯性脱机模式随之成为一种有效的治疗模式在临床上被越来越多的人所认知, 我院将序贯性脱机模式应用于冠状动脉搭桥术后撤离呼吸机的患者, 现将经验体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

我院2007年4月至2010年7月冠状动脉搭桥术后患者42例, 男性32例, 女性10例, 年龄48～76岁, 吸烟史10年以上者24例, 高血压31例, 糖尿病18例, 合并COPD 4例, 搭桥1～5支, 体外循环7例, 术后经气管插管机械通气16～74h。拔除气管插管指征: (1) 呼吸机SIMV模式, Fi O245%～50%, PEEP<4cm H2O, Pa O2>60mm Hg, Pa CO230～55mm Hg; (2) 胸片结果排除胸腔积液, 肺不张; (3) 循环稳定, 多巴胺、多巴酚丁胺均<8μg/kg/min, 肾上腺素<0.1μg/kg/min, 尿量>1ml/kg/hr, 四肢末梢温暖; (4) 减呼吸机参数时患者无明显的呼吸困难, RR<30次/分, HR<120次/分; (5) 意识清醒, 咳嗽吞咽反射好, 痰量不多; (6) 无严重的心律失常; (7) Hb>100g/L; (8) 体温正常。

1.2 方法

符合以上拔管指征者充分吸痰后拔除气管插管, 随即选用合适的口鼻面罩, 四头带固定, 持续或间断进行无创正压通气PSV+PEEP模式, PSV 10～16cmH2O, PEEP 4～6cmH2O, FiO250%～60%, 根据血气指标调整呼吸机的应用时间, 当PSV<6cmH2O, PEEP<4cmH2O, FiO2<45%辅助时, PaO2>80mmHg, PaCO230%～45 mmHg, SaO2>96%, RR<25次/分, Vt>8ml/kg, 可考虑终止NPPV。如出现以下情况需二次插管: (1) 循环不稳定; (2) 分泌物不能自行排出影响通气氧合; (3) NPPV时持续PaO2<55mmHg, SaO2<90%不能改善。

1.3 观察指标

序贯性脱机模式时的BP, HR, RR, PaO2, PaCO2, 无创机械通气时间, 再插管率。

2 结果

42例患者采用序贯性脱机模式, 无创正压通气21～76h, 40例患者有创转变无创正压通气时BP、HR、RR, 无恶化趋势, PaO2和PaCO2继续改善, 无低氧血症和高碳酸血症发生, 均顺利脱离呼吸机辅助, 有效减少有创正压通气时间。2例患者二次气管插管, 1例低心排, 1例心包填塞。

3 讨论

序贯性脱机模式[2]即呼吸衰竭得到一定程度的缓解但未达到传统撤机标准时予以早期撤机, 代之以无创通气从而减少患者行有创通气时间, 而最终达到脱机的目的, 称之为有序贯性脱机模式。

经气管插管呼吸机辅助通气, 需要同时具备两个条件:一是人工气道, 二是呼吸机。对部分不需要人工气道, 而需呼吸机治疗的患者, 采用无创通气过渡的序贯性脱机模式因顺应需求临床应用越来越广。关键在于正确判断患者需要通气支持时是否需要人工气道[3]。

我院42例搭桥患者存在年龄大、男性多、吸烟史长、肥胖、多数合并高血压及糖尿病, 此类患者是院内感染的高危人群, 在治疗上要尽量减少呼吸机有创辅助时间, 可降低院内感染的发生率, 同时减少应激, 减少患者精神压力, 减少ICU精神症状的发生率, 序贯性脱机模式对于冠状动脉搭桥术后患者有较大临床价值。序贯性通气成功的关键是把握有创通气转为无创通气的指征及无创通气时的管理。本组患者转换的时机严格按照上述拔管指征执行, 临床效果较好。其次冠状动脉搭桥术后患者在无创正压通气过渡的序贯性脱机模式时需要持续严密的床旁监护, 需要专科医生, 专科护士, 保证确切的通气效果, 加强肺部理疗, 加强呼吸道管理, 加强氧合指标的监控, 才会有明显治疗效果。

总之, 对于冠状动脉搭桥术后无需人工气道, 血气显示氧合通气指标未完全好转的患者, 行序贯性脱机模式不失为一种好的选择。

参考文献

[1]FerrerM, EsquinasA, ArancibiaF, et al.Noninvasive ventilationduring persistent weaning failure:a randomized controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med, 2003, 168 (1) :70-76.

[2]朱来成.有创–无创序贯性通气在治疗COPDⅡ型呼吸衰竭中的应用[J].临床和实验医学杂志, 2007, 6 (5) :140-141.

序贯性放化疗 篇4

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2012 年7 月~2013 年6 月入住神经外科且留置胃管的52 例危重患者作为对照组, 男33 例, 女19 例, 年龄12~91 岁;病种分布为重型颅脑损伤11 例, 高血压脑出血23例、脑动脉瘤8 例、脑肿瘤10 例, 其中昏迷33 例, 入院时存在感染21 例 (呼吸道感染11 例、尿路感染5 例、两种感染并存5例) ;将2012 年7 月~2013 年6 月入住神经外科且留置胃管的61 例危重患者作为实验组, 男43 例, 女20 例, 年龄14~104 岁;病种分布:重型颅脑损伤14 例, 高血压脑出血25 例、脑动脉瘤10例、脑肿瘤12 例;其中昏迷21 例, 入院时存在感染24 例 (呼吸道感染12 例、尿路感染7 例、两种感染并存5 例) 。两组患者均按疾病常规治疗。两组患者在年龄、性别、病种、意识障碍、感染情况等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法两组患者均由责任护士进行鼻饲操作, 每天3~4 次。对照组由营养师会诊后指导家属自制鼻饲匀浆液[3]。序贯组由营养师会诊后, 根据患者肠道功能、营养状况、生化指标等制订营养配方, 由营养师配制肠内营养。配制的基本原则是, 前三天禁食的患者, 应用低脂型及短肽, 根据肠鸣音强弱调节剂量, 一般低脂20g/ 次, 短肽10g/ 次, 添加维生素组件、微量元素、谷氨酰胺, 3~5 g/次, 4 次/ 天, 120~180 ml/ 次;如肠鸣音几乎听不到, 低脂10~15g/ 次, 短肽10 g/ 次;以营养肠道为目的, 刺激肠道功能恢复, 逐渐增加并过渡。当无胃潴溜, 无腹胀、腹泻时, 低脂可以增加至40 g/ 次;2~3 天后, 过渡到整蛋白的营养制剂, 或根据原基础疾病选用针对性的营养制品, 如糖尿病选专用型或匀浆膳等较难消化的制品;如出现腹泻, 说明肠功能不耐受, 暂时应用低脂, 之后根据肠道功能增加种类和剂量, 如因菌群失调引起腹泻, 可以加用益生菌2 g/ 次、炒焦米糊10 g/ 次;如便秘加用赖氨酸和膳食纤维, 2 g/次, 期间不足部分营养由静脉补充;当过渡到整蛋白制品的时候, 要根据患者的肝肾功能等生化指标调整蛋白的摄入量。

1.3 观察指标主要观察两组患者发生并发症的情况, (1) 原有带入感染患者应用抗生素应用时间; (2) 院内感染:主要观察患者有无肺部、泌尿道感染, 肺部感染诊断标准参照中华医学会呼吸病学会制定的医院内获得性支气管- 肺感染诊断标准[4];尿常规或尿培养结果阳性者视为泌尿道感染; (3) 上消化道出血:从胃管抽出血性胃液, 呕吐咖啡样物或排柏油样便、胃液或大便潜血试验 (++) 以上为上消化道出血[5]; (4) 腹泻:排便次数>3 次/d, 粪质稀薄不成形[6], 或呈水样便; (5) 便秘:2~3 d或更长时间排便一次, 粪质干硬, 或排便困难[6], 需使用缓泻剂、通便剂等方可排便。

1.4 统计学方法所得数据采用SPSS13.0 统计软件进行统计和分析, 计量资料采用t检验、计数资料采用 χ2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症比较, 见表1。

2.2 对照组21 例带入感染患者, 平均应用抗生素天数 (14.2±6.1) , 实验组24 例带入感染患者, 平均应用抗生素天数 (10.1±4.3) , 带入感染患者平均应用抗生素天数实验组少于对照组, 差异具有统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

3.1 重症脑部疾病患者的营养状态脑部受损后机体总存在这样一种恶性循环[7]:脑部严重受创- 神经功能缺失- 营养状况恶化- 出现感染等重症并发症- 神经功能康复延迟- 营养进一步恶化。Martineau等[8]发现:吞咽困难与患者的营养不良状态有一定的关系。蛋白质等营养物质大量分解后得不到有效地补充, 导致机体出现氮耗竭等营养物质消耗后的症状和体征, 严重者甚至危及患者的生命。对神经外科危重患者应用肠内营养支持治疗可以有效地改善患者的营养状态、胃肠道的功能, 提高机体的免疫力, 在一定程度上可以帮助患者尽早恢复神经功能, 提高患者的生命质量。目前认为肠道是外科应激的中心器官[9], 早期胃肠内营养可以满足机体的能量需求, 预防电解质紊乱, 刺激胆道分泌Ig A增加, 使肠道菌群保持正常, 提高机体免疫力, 明显降低患者感染率。

3.2 序贯性肠内营养能够预防控制危重患者的感染, 降低应激性溃疡的发生率从统计结果可见, 实验组带入感染患者平均应用抗生素天数少于对照组, 其院内感染、上消化道出血发生率均低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;说明序贯性肠内营养的应用在预防控制危重患者的感染, 降低应激性溃疡方面, 效果要优于自制匀浆膳食。

序贯性肠内营养配方既可以促进患者对营养素的消化吸收, 改善患者的营养状况, 又可减少低白蛋白血症发生率, 提高机体抗感染能力[10], 进而改善患者的临床预后。营养配方中的短肽生物利用度高, 易于被机体吸收利用, 符合消化功能虚弱人群的蛋白代谢特点, 能量生成快, 能迅速纠正负氮平衡。而且短肽在肠黏膜蛋白质吸收过程中占主导地位, 从而较为有效的改善了血浆蛋白的水平, 降低感染并发症的发生率。动物实验提示富含小分子肽的肠内营养剂通过促进小肠吸收对肠黏膜起到保护作用[11], 从而维持肠屏障的功能, 降低感染发生率, 保持肠道菌落平衡, 减少内毒素易位, 且短肽制剂还可以减轻对胃部出现溃疡时的刺激作用。由于短肽制剂的能量密度较低, 因此短期应用短肽制剂后, 随着胃肠道的适应和功能的恢复, 在肠内营养过程中合理添加肠内营养成分和浓度, 既可以避免大剂量应用短肽制剂对患者产生的经济负担, 又可以提高能量的摄入, 进一步改善患者的营养状态, 同时有利于抗氧化应激与细胞保护, 提高免疫功能和促进创伤愈合。乳清蛋白含多种生物活性成分:免疫球蛋白能刺激人体免疫系统, 乳铁蛋白能抑制肠道致病菌生长, 生长因子可以促进细胞生长, 加速伤口愈合, 支链氨基酸可防止瘦体组织分解。近年来得到广泛认可的含有谷氨酰胺 (Gln) 的免疫营养制剂, 有助于肠黏膜上皮细胞的修复、再生, 其可通过提高重症患者的抵抗能力、改善机体的免疫功能、降低其他并发症的发生, 从而降低重症患者的病死率[12]。

4 小结

综上所述, 肠内营养支持配方的合理搭配, 不但有助于改善危重患者的营养状态, 在降低相关并发症方面也起着重要的作用。随着肠内营养制剂的不断发展, 其应用已经不再局限在仅满足患者的能量需求, 更多的具有特定功能的肠内营养制剂正不断应用于临床领域, 因此如何将这类有特定功能的肠内营养制剂有效的应用于危重患者, 有待于今后进一步的深入研究。

参考文献

[1]欧永芳, 兰丽梅, 吴润娇.老年机械通气患者胃肠内营养并发症原因分析及护理对策[J].护理学杂志, 2006, 21 (12) :41-42.

[2]董津平, 李玉芬, 张晓芳.胃肠内营养的早期应用现状与进展[J].护士进修杂志, 2003, 18 (8) :744-745.

[3]李春梅, 黄建英, 黄祖栋, 等.自制鼻饲匀浆液在基层医院鼻饲患者中的应用体会[J].现代临床护理.2009, 8 (4) :40-42.

[4]中华医学会呼吸病学会.医院内获得性支气管-肺感染诊断标准[J].中华结核和呼吸杂志, 1990, 13:371.

[5]陈珠主编.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社, 2005:1588-1589.

[6]陈维英主编.基础护理学[M].第3版.江苏:江苏科学技术出版社, 1997:145~146.

[7]孙长侠.208例脑卒中后营养不良发生率与影响因素分析[J].哈尔滨医药, 2007, 27 (2) :13-14.

[8]Martineau J, Bauer JD, IsenringE, et al.Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients[J].ClinN utr, 2005, 24 (6) :1073-1077.

[9]周小波, 裘丽君, 杨丽黎, 等.螺旋型鼻肠管在重症颅脑损伤患者肠内营养治疗中的应用[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (3A) :39.

[10]朱蓓蕾, 邵蓓, 王贞, 等.序贯肠内营养治疗对急性脑梗死患者营养状况和预后的影响[J].临床神经病学杂志, 2009, 22 (5) :337-339.

[11]蒋朱明, 吴蔚然.肠内营养[M].北京:人民卫生出版社, 2004.429-430.

序贯性放化疗 篇5

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析北京天坛医院急诊ICU于2009年8月~2011年9月收治的808例重症脑出血患者的临床资料[9], 根据本研究设计的条件从中随机选出108例病例符合下列标准:1所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准;2患者均在发病12 h内入院;3所有患者入院后立即行头颅CT检查证实为高血压脑出血, 且格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow comascale, GCS) 评分≤8分, 年龄35~75岁;4所有病例发病前均无慢性胃肠道疾病史;5住院观察时间≥3周, 期间无死亡、自动出院、终止研究者。排除标准:1合并严重肝肾功能障碍;2恶性肿瘤、血液系统疾病、蛋白质代谢障碍疾病和低蛋白血症;3有糖尿病病史及其他影响代谢的内分泌疾病病史;4合并慢性消化系统疾病;5对营养液所含物质过敏者;6病前有血液系统疾病史; 7在治疗周期内死亡或转院的患者;8经胃肠功能评估不能接受肠内营养支持和有肠内营养禁忌证的患者;9其他脑出血疾病, 如动脉瘤、动静脉畸形破裂出血、蛛网膜下腔出血及单纯脑室出血患者。108例患者中男58例, 女50例, 平均 (66.8±6.2) 岁, 分为两组:SEN组 (n = 57) 和PN组 (n = 51) 。两组患者除营养支持外均采用相似治疗, 包括常规脱水降颅压、控制血压、抗感染及对症支持治疗, 同时留置鼻饲管, 应用抑酸药物泮托拉唑预防应激性胃肠道出血的发生。两组患者的年龄、性别构成、脑出血量比较差异均无统计学意义 (均P > 0.05) , 具有可比性。见表1。

注:SEN:序贯肠内营养;PN:肠外营养

1.2 研究方法

1.2.1能量计算及营养支持模式

患者每天所需热能总量 (k J) =基础能量消耗 (BEE) ×静息代谢消耗百分比系数 (RME%) 。根据Harris-Benedict公式计算, 男:BEE=66.473+ (13.7516×体重) + (5.0033×身高) - (4.6756×年龄) ;女:BEE=665.095+ (9.5634×体重) + (1.8496×身高) - (4.6756×年龄) 。式中, 体重的单位为kg, 身高的单位为cm。RME%=152-14×GCS+0.4×心率+7×发病天数。SEN组于入院第1天, 实施SEN, 喂养时采用头高位35°, 首先通过肠内营养输注泵给以葡萄糖盐水20 m L/h, 然后每小时递增20 m L, 观察4 h, 如无呕吐、腹胀、反流, 肠鸣音开始活跃时, 开始输注肠内营养混悬液 (SP) [商品名:百普力, 纽迪希亚制药 (无锡) 有限公司生产], 由20~30 m L/h开始, 以后根据每例患者具体情况, 每小时增加10~20 m L, 连续12~20 h持续或间断输入, 判断患者适应肠内营养后2~3 d逐渐过渡为肠内营养混悬液 (TPF) [商品名:能全力, 纽迪希亚制药 (无锡) 有限公司生产], 先给以适应性喂养, 逐渐加到全量, 14 d为1个疗程。肠内营养混悬液 (SP) 为低脂, 短肽类即用型液体肠内营养制剂, 每500毫升总热量为2090 k J;肠内营养混悬液 (TPF) 为含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养制剂, 每500毫升总热量为2090 k J。PN组患者入院第1天给予中心静脉置管, 使用脂肪乳氨基酸 (17) 葡萄糖 (11%) 注射液 (商品名:卡文, 规格:1440 m L, 华瑞公司生产) 给予等热卡的能量支持。使用前开通腔室间的可剥离封条, 使三腔内液体混合均匀, 输注速率按3.7 m L/ (kg·h) , 24 h内输注完毕, 14 d为1个疗程。

1.2.2观察指标

1体重:所有患者均于入院第1、18天测量体重;2血生化及血常规:所有患者于入院第1、18天抽取外周静脉血检查血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白及转铁蛋白;3营养支持期间并发症情况:胃内容物反流、呕吐、腹胀、腹泻、胃出血、肠源性感染和肺部感染等;4GSC评分:所有患者分别于入院第1、18天进行GSC评分 (最低3分, 最高15分;15分为正常, 12~14分为轻度意识障碍, 9~11分为中度意识障碍, ≤8分为重度意识障碍———昏迷) ;5美国国立卫生研究院卒中量表 (National Institute of Health stroke scale, NIHSS) 评分:所有患者分别于入院第1、18天采用NIHSS进行神经功能评分 (最低0分, 最高45分;0~15分为轻型, 16~30分为中型, 31~45分为重型) 。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析和处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间两两比较采用两样本t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间 NIHSS 评分和 GCS 评分比较

两组入院第1、18天的NIHSS评分组间比较差异无统计学意义 (P > 0.05) ;两组入院第18天的NIHSS评分与入院第1天比较, 差异无统计学意义 (P > 0.05) 。两组入院第1天的GCS评分组间比较差异无统计学意义 (P > 0.05) ;SEN组入院第18天的GCS评分高于入院第1天及PN组 (P < 0.05) ;PN组入院第18天的GCS评分与入院第1天比较, 差异无统计学意义 (P > 0.05) 。见表2。

注:与本组入院第 1 天比较, *P < 0.05; 与 PN 组入院第 18 天比较 , △P < 0.05;SEN:序贯肠内营养 ;PN:肠外营养 ;NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表;GCS:格拉斯哥昏迷量表

2.2 两组患者不同时间营养指标比较

两组入院第1天的体重、血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、血清前白蛋白水平组间比较, 差异无统计学意义 (P > 0.05) ;SEN组入院第18天的体重、血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、血清前白蛋白水平与入院第1天比较, 差异无统计学意义 (P > 0.05) ;PN组入院第18天的体重、血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、血清前白蛋白水平与入院第1天比较, 差异有统计学意义 (P < 0.05) ;两组入院第18天的体重、血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、血清前白蛋白水平组间比较, 差异有统计学意义 (P < 0.05) 。见表3。

2.3 两组患者 18 d 内并发症情况比较

两组的呕吐、反流、腹泻、腹胀发生率比较, 差异无统计学意义 (P > 0.05) 。SEN组的胃出血、肺部感染及肠源性感染发生率低于PN组, 差异有统计学意义 (P < 0.05) 。见表4。

3 讨论

重症脑出血是急诊科常见的急危重症, 其发病急、病情重、预后差、致残率和致死率极高[10], 是目前医学界治疗的重点及难点[11,12]。重症脑出血后机体产生严重的应激反应, 机体进入高代谢分解状态。严重的颅脑损伤致脑干、下丘脑功能紊乱而影响神经内分泌和胃肠功能, 导致应激性溃疡的发生和胃肠黏膜防御屏障功能的损害, 影响营养物质的摄入与吸收, 导致细菌、毒素的侵入和易位, 加剧病情恶化[13]。同时重症脑出血患者急性期绝大多数合并意识障碍, 导致误吸和自主进食不能, 摄入减少。早期合理的营养支持是重症脑出血患者各脏器功能支持及促进神经功能恢复的一个重要环节[14,15]。2013年我国颁布的《中国卒中患者营养管理专家共识》, 推荐使用SEN方式[8], 即首先提供短肽即用型肠内营养制剂, 逐步过渡到提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养制剂。这种科学合理的肠内营养支持方式能够尽快恢复脑出血患者的肠道功能, 改善患者的营养状况及预后[16,17]。

注:与本组入院第 1 天比较, *P < 0.05;与 PN 组 入院第 18 天 比较 , △P < 0.05;SEN:序 贯肠内营养 ;PN:肠 外营养

注:与 PN 组比较, *P < 0.05;SEN:序贯肠内营养;PN:肠 外营养

本研究中, 经过SEN治疗的患者, 入院第18天的血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、血清前白蛋白水平高于PN组, 体重重于PN组;SEN组入院第18天的血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白水平与入院第1天比较, 差异无统计学意义;PN组入院第18天的血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白水平低于入院第1天, 说明早期合理的肠内营养治疗能够显著改善重症脑出血患者的营养状态, 稳定血清白蛋白水平, 有利于减少内脏蛋白的消耗。本研究中, SEN组患者的应激性胃出血发生率低于PN组, 表明SEN模式能够有效防止应激性溃疡的发生。需要说明的是, 本研究中, SEN组发生4例应激性溃疡 , 胃液及便潜血试验阳性, 并未停止肠内营养治疗, 笔者认为早期胃液及便潜血试验阳性并非肠内营养治疗的禁忌证, 相反, 病后早期即予肠内营养治疗有利于胃肠黏膜修复和功能恢复, 预防应激性溃疡的发生[18]。另外 , 本研究中 , SEN组的肺部感染及肠源性感染发生率低于PN组 , 差异有统计学意义 (P < 0.05) , 说明SEN能够降低肺部感染及肠源性感染的发生率。其可能机制是早期合理的肠内营养可改善机体营养状况, 提高免疫力, 同时有利于肠道功能恢复, 促进胃酸分泌和胃肠蠕动, 维护肠道黏膜屏障功能, 减少细菌和内毒素易位, 从而降低肠源性感染的发生率[19,20]。同时 , 本研究发现 , SEN组与PN组入院第18天的NIHSS评分组间比较差异无统计学意义, 并与入院第1天比较, 差异无统计学意义;SEN组入院第18天的GCS评分高于PN组及入院第1天; 可能原因是NIHSS评分标准侧重于反映神经系统功能的恢复程度, 短期治疗不太敏感, 而GCS评分则是从患者的整体反映情况及病情危重程度方面加以评估。

序贯性放化疗 篇6

关键词：序贯性通气,重症急性左心衰竭,呼吸衰竭,急性心脏病

急性左心衰竭是内科急重症中常见病症,大多数急性左心衰竭是由急性心脏病引发,同时患者临床症状主要是机体各组织器官血液灌注不足或者急性淤血[1]。急性左心衰竭起病急,发展快且预后效果很差。患者在发病期间因缺氧而加重病情,容易引发并发症,所以对延长急性左心衰竭患者及时抢救极为重要。目前序贯性机械通气治疗方法是治疗急性左心衰竭和呼吸衰竭最直接疗法,能够通过调节患者通气和换气从而改善患者动脉血气,缓解患者呼吸疲劳[2]。我院采用分组对照法研究序贯性通气应用于重症急性左心衰竭伴呼吸衰竭的治疗效果,获得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院收治的重症急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者50例,所有患者都与急性左心衰竭诊断标准相符合,同时所有患者均伴随有呼吸衰竭现象,患者的临床症状表现为呼吸困难、突发性胸闷和端坐呼吸等,经检查全部患者双肺出现湿罗音,胸片提示存在间质性肺水肿等,且氧合指数均不超过300。患者基础病有心脏病28例,冠心病16例,高血压6例。根据治疗方式的不同将患者随机分为观察组25例与对照组25例,两组患者性别、年龄、病程等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具备可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均行常规治疗法和气管插管机械通气法,根据患者病情变化调整呼吸机的各个参数。对照组患者出现肺感染控制窗时,继续行气管插管机械通气治疗,但要随之降低呼吸机各个参数,直到拔出插管。若患者经过10d通气治疗后仍没有出现拔管征兆,则进行气管切开有创通气疗法。

观察组则在患者病情发生好转且有肺感染控制窗出现时,拔出插管,撤去呼吸机,改用无创呼吸机,使用面罩与大型多功能呼吸机相连以改善呼吸功能,根据患者病情变化程度调整呼吸机各个参数,直至拔管撤机。

1.3 观察指标

通过观察两组患者血气情况的变化(患者临床症状的变化、意识状况变化和X线胸片变化等),并观察患者机械通气时间、死亡率和有创通气时间。死亡率=死亡人数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

所有数据资料均采用PSSS16.0进行统计分析,以均数(±s)表示,比较采用t检验计量资料的对比,采用χ2检验对计数资料进行统计分析,P<0.05为有统计学意义

2 结果

2.1 对比两组患者死亡率

观察组患者治愈23例,死亡2例,其死亡率为8.00%。对照组患者治愈19例,死亡6例,其死亡率为24.00%,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 对比两组患者机械通气时间、有创通气时间

观察组机械通气时间为(6.5±2.8)d,对照组机械通气时间为(9.6±4.4)d;观察组有创通气时间为(3.9±2.6)d,对照组有创通气时间为(9.3±4.1)d。两组比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组机械通气时间和有创通气时间均短于对照组。

3 讨论

急性左心衰竭症起病急,因为患者左心排血量下降急剧且幅度很大,致使患者出现血流与肺部通气紊乱现象,导致低氧血症[3]。由于患者肺部顺应性较差而骤然增大呼吸动作,同时于此时产生的急躁烦闷情绪等,都容易加重体内氧气的消耗,增加心脏负荷,导致患者呼吸衰竭,使病情恶化转为重症急性左心衰竭症[4]。针对重症急性左心衰竭伴呼吸衰竭疾病的病理,对其治疗应首先通过改善患者缺氧状态来缓解其临床症状。目前最常用的疗法是机械通气法,最有效的是序贯性通气治疗方法。序贯性通气疗法包含有创通气与无创通气,有创通气主要通过为患者建立人工气道而改善患者通气与换气功能,但会损伤患者咽喉等器官;无创通气则不需建立人工气道,能有效缓解呼吸肌疲劳,但对神志不清、呼吸微弱的患者治疗效果不佳。因此将有创通气治疗和无创通气治疗结合为序贯性通气治疗有重要意义。

序贯性通气是先对患者进行有创通气,然后根据通气状况在切换点转为无创通气,如此不仅缩短了有创通气时间,也降低了因有创通气而引发的并发症发生率。序贯性通气治疗重症急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者的依据有:1大部分重症急性左心衰竭伴随呼吸衰竭患者往往在有创通气治疗下临床症状得到缓解,但无法承受突然撤机;2有创通气会引发并发症,如气道损伤、肺炎等,且并发症发生率会随着通气时间加长而增加;3有创机械通气在人工气道建立后,上呼吸道屏障作用会随之消失,因此增加了细菌感染的机会,因此导致患者病死的几率高达45%以上;4无创通气虽然无创伤、易操作而不易感染,可是患者必须保持神志清醒,能够主动排除痰液,若不满足以上条件则无效。

我院此次研究结果显示采用序贯性通气治疗重症急性左心衰竭伴呼吸衰竭能够有效缓解低氧血症,并能预防病情恶化,有效降低病死率,降低机械通气时间,是延长此类患者生命的一种理想治疗方法看,值得在临床上推广使用。

参考文献

[1]崔晓琼,李彤,周权,等.序贯机械通气对老年急性左心衰竭患者血流动力学的影响[J].中华老年心脑血管病杂志.2014,16(3):263-266.

[2]李志坚,何琼芳.序贯性通气治疗重症急性左心衰竭伴呼吸衰竭的疗效观察[J].吉林医学.2014,35(24):5339-5340.

[3]韦庆锋,吴慧,王雪静.有创-无创序贯机械通气治疗急性左心衰竭的临床观察[J].广西医学.2012,34(5):583-585.

序贯性放化疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2014年6月我院收治的幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者100例,均表现为饥饿、上腹不适、反酸、恶心呕吐及黑便等症状,且无胃切除病史、胃癌或其他慢性疾病。将所有患者随机分为观察组和对照组各50例。其中观察组男38例,女12例,年龄17～64岁,平均48.25±5.41岁,病程6个月～5年,平均2.84±1.25年;对照组男31例,女19例,年龄20～66岁,平均47.68±5.36岁,病程5个月～7年,平均2.62±1.37年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予常规三联疗法治疗,即服用奥美拉唑(常州四药制造有限公司生产,批准文号:国药准字H10950086)、克拉霉素(辰欣药业股份有限公司生产,批准文号:国药准字H20063468)、阿莫西林(石药集团中诺药业(石家庄)有限公司生产,批准文号:国药准字H13024512),均每次1片,每天2次。观察组则采用序贯性疗法治疗:给予患者服用奥美拉唑(常州四药制造有限公司生产,批准文号:国药准字H10950086)、克拉霉素(辰欣药业股份有限公司生产,批准文号:国药准字H20063468)、阿莫西林(石药集团中诺药业(石家庄)有限公司生产,批准文号:国药准字H13024512),均每次1片,每天2次;连续服用5天后,将阿莫西林改为替硝唑(广州白云山制药股份有限公司生产,批准文号:国药准字H44021436),每次1片,每天2次,余药不变。两组均治疗4周后评定疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效标准[4]

痊愈:患者症状恢复正常,胃镜检查显示患者的溃疡在3天之内恢复正常且炎症完全缓解;有效:患者症状改善,检查显示患者的溃疡面积明显缩小,炎症减轻接近消退;无效:病情较治疗前无显著变化,胃镜检查示溃疡面积无明显变化。

1.3.2 安全性

观察两组患者高烧不退、腹泻、皮疹等不良反应的发生情况。

1.4 统计方法

计量资料以均值加减标准差()表示,两组间均值比较采用独立样本t/t’检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 18.0统计软件进行统计分析;有序分类资料以频数(f)和平均Ridit值()表示,采用Ridit分析,由DPS 7.05统计软件进行统计分析。α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率为90.00%,对照组总有效率为72.00%;两组总有效率比较有显著性差异(P<0.05),观察组显著高于对照组。见表1。

注:与对照组比较,①P<0.05

2.2 安全性

观察组出现高烧不退、腹泻、皮疹各1例,发生率为6.00%;对照组出现高烧不退2例,腹泻3例,皮疹2例,发生率为14.00%。两组不良反应发生率比较有显著性差异(P<0.05),观察组显著低于对照组。见表2。

注:与对照组比较,①P<0.053讨论

3讨论

研究发现,幽门螺杆菌是造成消化性胃溃疡的重要原因,且为一种较常见的消化内科疾病[5]。临床发现,及早治疗消化性胃溃疡,合理用药,则治愈几率较大[6]。然而,目前抗菌药物的不规范应用现象十分严重,导致病菌产生耐药性,使抗菌药物的抗菌效果降低而无法发挥其作用,且会产生一系列不良反应,因此选择安全、有效的药物进行治疗是关键[7,8]。

本研究结果显示,观察组总有效率为90.00%,高于对照组的72.00%(P<0.05),提示序贯性疗法治疗幽门螺杆菌阳性胃溃疡具有优越性,主要原因在于序贯性疗法中的替硝唑具有较强的杀菌作用,使得克拉霉素在治疗的第二阶段发挥作用。同时,观察组的不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05),提示序贯性疗法治疗胃溃疡安全可靠。

综上所述,序贯性疗法治疗幽门螺杆菌阳性胃溃疡疗效显著,安全可靠,值得临床推广应用。

参考文献

[1]郭云霞.序贯疗法治疗幽门螺杆菌阳性胃溃疡疗效观察[J].中国临床研究,2013,26(10):1033-1034.

[2]张晶,付伟,汪龙德.平胃胶囊联合奥美拉唑治疗幽门螺杆菌相关性胃溃疡40例[J].中医研究,2014,27(1):18-20.

[3]李洪涛,张志旺,朱明乐,等.序贯疗法治疗胃溃疡幽门螺杆菌阳性临床观察[J].右江医学,2012,40(5):654-655.

[4]向福友.序贯疗法与标准三联疗法治疗幽门螺杆菌阳性胃溃疡临床效果对比观察[J].中外医学研究,2013,26(7):14-15.

[5]黄普.两种不同疗法在幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者中的治疗效果观察[J].中国实用医药,2013,8(5):176-177.

[6]杨思为,刘锡坚,甄会莲,等.胃复春联合三联疗法治疗幽门螺杆.菌阳性胃溃疡临床观察[J].中国中西医结合消化杂志,2014,22(6):402-404.

[7]王海珍,孙聪.幽门螺杆菌感染与胃部疾病的相关性[J].中国肿瘤,2014,23(3):214-217.