社区慢性病管理

社区慢性病管理（精选十篇）

社区慢性病管理 篇1

关键词：社区,慢性病,健康管理

社区慢性病管理是减少心脑血管事件有效方法之一。我院体检中心自2009年1月开始, 对社区11642名健康查体职工实施慢性病健康管理, 收到明显效果, 有效降低慢性病心脑血管事件及慢性病病残率和死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年在我院体检中心查体的11642名职工年龄构成:30~39岁1974名, 40~49岁2880名, 50~59岁2673名, 60~69岁2894名, 70岁以上1221名;患病情况:血压3838例 (32.9%) , 血脂异常3523例 (30.2%) , 脂肪肝3422例 (29.4%) , 糖尿病1162例 (9.9%) , 恶性肿瘤12例 (0.1%) 。

1.2 方法

将在我院体检中心查体的11642名查体职工纳入计算机管理, 建立数字化健康档案, 实施慢性病健康管理。

2 结果

通过2010年体检数据分析, 高血压服药率、高血压达标率有所提高, 血压、血糖水平都有一定程度降低, 在血脂水平中, 总胆固醇和低密度脂蛋白下降明显, 高密度脂蛋升高明显, 这些指标控制效果明显, 在一定程度上降低了心脑血管死亡、致残的发生率。

3 讨论

随着社会的发展, 极大的丰富了社区职工家属的物质生活, 有车族增加迅速, 生活方式在悄悄的发生着变化, 在饮食结构不平衡的同时, 人们有氧活动在减少。从以上数据分析看, 社区职工家属患高血压、糖尿病、血脂异常、肿瘤患病率高, 男性慢性病患病率明显高于女性。从统计数据看, 高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病总患病率64.5%, 已成为影响社区职工家属身体健康的主要疾病。

研究表明, 慢性非传染性疾病与不良行为、生活方式密切相关。不健康的饮食和体力活动不足是冠心病、脑血管中风、几种类型的癌症、2型糖尿病、高血压、肥胖病、骨质疏松、龋齿、和其它疾患的主要原因, 久坐的生活方式加重了心血管疾病、糖尿病和肥胖的危险, 大大增加了结肠癌、高血压、骨质疏松、抑郁和焦虑的危险[1]。

健康管理是对个体或群体的健康进行全面、连续监测、分析、评估, 提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[2]。健康管理主要内容是预测健康、评估健康、干预管理健康。主要内容:健康生活方式的教育, 慢性病预防的教育, 营养与食品安全的教育, 心理健康的维护, 健康与运动习惯的养成, 制定个体、群体的健康计划, 开展健康干预, 采取多种形式改变不良生活方式, 控制健康危险因素等。

通过2年的慢性病健康管理, 我们体会: (1) 健康体检是开展慢性病健康管理的前提, 针对不同人群设计个性化体检项目, 千人一面的体检项目逐渐废弃。体检中心开展慢性病健康管理具有一定优势, 体检中心应主动承担起维护健康的社会责任。 (2) 健康档案是开展慢性病健康管理的基本条件, 为所有实施健康管理的人群建立电子健康档案。 (3) 健康教育是开展慢性病健康管理的基本内容, 制定健康教育计划, 与社区卫生服务站联合, 开展群体集中授课和体检过程中医生与受检者面对面交流, 普及慢性病防治知识。 (4) 健康指导方案是开展慢性病健康管理的必须, 对每名体检者制定健康指导方案, 从控制高血压、控烟、控制肥胖和超重、控制血脂、控制血糖、合理膳食、加强运动、倡导科学的生活方式等方面提出书面保健建议。 (5) 健康干预是开展慢性病健康管理的关键所在, 健康干预是指对影响健康的不良行为, 不良生活方式及习惯等危险因素以及导致不良健康状态进行综合处置的医学措施与手段[3]。包括健康咨询、健康教育、营养与运动干预、心理与精神干预、健康风险控制与管理以及就医指导等。

参考文献

[1]王培玉.健康教育在健康管理中的应用[J].中华健康管理学杂志, 2009, 3:175～180.

[2]陶红.群体健康管理模式初探[J].中华健康管理学杂志, 2008, 2:315～316.

对社区老年慢性病管理的体会 篇2

肖生林

1邱德星2 曾运红2 麦合权2王贤初2

1广东省深圳市光明新区人民医院下村社区健康服务中心

518106 2广东省深圳市光明新区人民医院公明社区健康服务管理中心

518106 电子邮箱 E-mall：hsksk@126.com

手机

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【摘要】 目的 帮助社区慢性病老年人群增强对自身疾病认识，提高遵医用药的自觉性。方法

设计“老年患者心脑血管疾病相关知识认知状况调查表”、“老年人健康行为行成率调查表”和“老年人用药知识掌握调查表”，用问卷调查的形式对辖区内60岁以上老年人分别在护理干预措施前后进行入户调查，发放问卷调查表进行分析总结比较护理干预前后认知情况。结果

护理干预措施前后调查结果差异有显著性（p＜0.05）。结论

通过加强对老年慢性病的管理向老年居民普及慢性病防治知识，加强老年慢性病患者配合治疗的依从性，提高慢性病老年人群的生活质量。

【关键词】 社区；老年人；健康状况 【abstract】

objective to fulfill normative management of chronic disease such as hypertension and diabetes.methods management was carried out step-by-step organically and designedly according to standard prevention and treatment for hypertension of wuhan health service agency and standard prevention and treatment for diabetes of wuhan health service agency associated with the practical situation of our center.results 2260 and 360 cases of hypertension and diabetes were recorded respectively.2080 cases and 342 cases of hypertension and diabetes were normatively followed up the whole year respectively.the management rates of these two diseases were 92% and 95%.1463 and 232 cases of hypertension and diabetes were controlled, with rates of 70.34% and 67.84% respectively.the rate of established family health file was 75%.the community health enhancement promotion and health education, the satisfaction and credibility of residents promoted.conclusion normative management of chronic disease can reflect the concern of government for ordinary people, enhance the consciousness of health protection and disease self-prevention of the residents and promote community harmony and improvement.随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，我国社区人群疾病逐渐从以传染病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，如支气管哮喘、心脏病、高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭和风湿病等。社区护士向居民普及心脑血管疾病等慢性病的防治知识，帮助人们建立健康的行为和生活方式，特别是在老年慢性病管理中做了很多工作。为了解辖区内老年人身体健康状况，关心和帮助辖区老年人提高生活质量和身体健康质量，笔者对辖区60岁以上人群进行了慢性病管理情况调研。

对象与方法

1．1

对象资料 深圳市光明新区公明管理中心下属四个社康中心合水口、东坑、公明、茨田埔已建档老人685人，其中男292人, 占42.6%,女393人, 占57.4%。患有高血压者79人，占11.5%,其中男33人,女46人;糖尿病患者有34人，占5.0%,其中男11人, 女23人;其他慢性疾病共计73人，占调查总数的10.6%, 其中男31人,女36人。

1．2

方法

本项目自行设计“老年患者心脑血管疾病相关知识认知状况调查表”、“老年人健康行为行成率调查表”和“老年人用药知识掌握调查表”，用问卷调查的形式对辖区内60岁以上老人在护理干预措施前后进行入户面访,以社区护理干预前为对照组和社区护理干预后为试验组进行不同时期问卷调查和访谈。收集护理干预前后资料用卡方检验和百分率方法统计分析。社区护士都参加了社区护理培训学习后上岗，给辖区60岁以上慢性病患者建立健康档案，采取一系列护理干预措施力求使辖区老年慢性病患者了解疾病的诊断治疗情况，帮助他们矫正不良生活方式和行为习惯，提高老年人自我保健意识。

结果

(1)社区护士2010年5月向深圳市光明新区公明管理中心下属四个社康中心60岁以上慢性疾病患者随机拦截调查问卷120份，实际收回113份，有效回收率达94%。其中男44份，女69份，年龄60～89岁，平均72岁。2011年11月向以上相同人群进行面访问卷，发出问卷113份，收回110份，有效回收率达到97%。

(2)进行护理干预前后老年人心脑血管疾病认知情况调查统计见表1，组间比较差异有显著性。

表1

老年人心脑血管疾病认知情况比较表

（略）

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.005

(3)进行护理干预前后老年人遵医行为对照统计见表2,组间比较差异有显著性。

表2

护理干预前后老年人遵医行为对照统计表（略）

(4)进行护理干预前后老年人用药知识掌握对照统计见表3,组间比较差异有显著性。

表3

护理干预前后老年人用药知识掌握对照统计表（略）

注：χ2=11.96,p＜0.05

讨论

3.1

督促老年人改进不良生活方式和行为

从表1和表2看来护理干预前后老年人无论疾病相关知识知晓率还是健康行为形成率都大有进步,说明护理干预很有成效。但是从表1和表2对比看来心脑血管疾病知识知晓率低于老人健康行为形成率,护理干预后的提升率也是“心脑血管疾病知识知晓率”低于“健康行为形成率”。可能是疾病知识有一定专业性,老年人掌握过程中感到有些难度，而健康行为形成方面的调查只是一些基本的健康行为，随着近年来的反复加强宣传提倡健康生活方式也逐渐让群众受益。从表1和表2看来调理饮食、适当运动锻炼、定时测血压、保持情绪稳定等方面大多数居民都开始有了好的认识。社区护士常入户讲解高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识，定期给老人监测血压、血糖或尿糖情况，进行用药指导，努力降低心脑血管疾病发病率和致死率。老人们已重视逐渐克服不良生活方式和形为，非药物防治慢性病的种种措施已渐渐深入人心，使老人们积极协同、配合社区护理工作的进行［1］。

3.2

重视对老人遵医用药的监管督促

从表3看到护理干预后老人们按医嘱及时服药情况大有进步，“药物剂量”的掌握由干预前的41.8%提升至83.6%,上升了41.8%,“药物的不良反应”由10.0%提升至48.2%,上升了38.2%。社区护理中了解到一些老年人在高血压早期时觉得用药效果较好，随着岁月增长血压控制维持的疗效下降，有时联合用药也难以达到目的。笔者还了解到病程越短者对高血压疾病知识和高血压的危害性越认识不够，其遵医行为越差，而病程较长的患者来社康中心机会多，接受医务人员教育较多，加上关注自己的病情平常很关注高血压病治疗方面的知识，所以疾病知识和遵医行为都相对比病程短的掌握的更好，所以笔者在护理干预中重视指导患者以控制高血压为重点尽量降低心脑血管疾病发病率，而尽量把这些高血压病防治知识向老人们讲解以取得他们的配合［2］。护士体会到每次给老年人发药要耐心做好用药指导，必要时上门访视或电话中再督导交待，或要求家属对药物进行妥善保管并指导老年人正确用药；对年龄较大、记忆力差或独居的老人要个别指导反复交待清楚，将每日的口服药物按次数包装，写清服药时间与方法，保证老年人安全用药；对一些记忆力较差的老人采用通俗易懂的语言给老年人反复口头交待外还写在小备忘本上备查。社区护理中还了解到部分老人常常感到症状减轻就自行减少服药次数、服药量甚至停药，社区护士反复告诫老年居民只有经过多次测量血压所得的客观结果才能明确自己的血压是否得到有效控制，所以指导病人一定要在医生指导下用药，坚持长期规律用药，根据不同药物的起效时间选择每日最佳服药时间并注意药物的副作用，让老年患者充分认识到坚持治疗和自我保健的必要性，了解遵医用药的重要性，掌握防治疾病的知识与技能，降低或消除影响健康的危害因素缓解病情争取早日康复，尽量减少并发症，降低致死率和致残率［3］。

3.3

帮助老年人对自身疾病有正确的认识

要帮助老人掌握一些卫生保健知识如对高血压、糖尿病、冠心病和脑中风后遗症等慢性疾病防治知识，特别是帮助老人对自身疾病要有正确认识才能正确配合自身疾病的治疗护理。如脑中风病员痊愈出院后可遗有肢体瘫痪、记忆减退以致丧失、言语障碍或精神行为异常等后遗症状。在健康宣教中督促老年病员及其家属继续随诊服药治疗，同时辅以主动或被动肢体康复锻炼，在一定程度上可促进脑中风后遗症患者神经功能和认知功能的恢复，尽量帮助这部分老年人降低残疾程度，提高生活质量。如对糖尿病患者教会老人自我监测血糖、尿糖的方法，低血糖的症状和处理，按医嘱服药不能自己随意增减停药，帮助制定糖尿病合理饮食结构保证热量及各种营养素的搭配等知识。我们要对老年人进行循序渐进的疾病防治相关知识宣教，鼓励老年人扩大生活空间，根据自己的兴趣和身体状况适当运动，多与亲戚朋友交往、通电话、聊天等均能减少孤独寂寞感，尽可能增加生活中的乐趣。社区护士要指导家属帮助老人进行康复训练，鼓励体弱老人由料理个人卫生、整理床铺逐步过渡到户外活动，呼吸户外新鲜空气能使人保持较好心理身体状态，有利于老人健康长寿［4］。

.4

社区健康服务中心重视慢性病的管理

大多家庭中年轻人都忙于工作，可能会疏于和老年人沟通，这也是社会需要重视的问题，孝敬老人是中华民族的传统美德，社区护士一方面提醒家庭成员尽量抽空多陪伴、探望老人，多给老人一些关爱。另一方面社区护士经常登门讲解心脑血管疾病防治知识：如提倡人们戒烟酒、低盐饮食、减轻体重和适当运动；以控制高血压为重点鼓励高血压患者坚持服药，减轻高血压对其他脏器的损害，降低心脑血管疾病发病率和致残率；社区护士对老年心血管患者每月两次上门进行用药指导及身体检查；给60岁以上老年心血管患者按照患者个体情况制定个案治疗护理措施。脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的特点是高死亡率、高致残率和高医疗支出。高昂的医疗费用给工薪阶层带来庞大经济负担使一般家庭难以承受，加强心脑血管疾病防治，控制慢性疾病发病率是提高人们健康水平，减轻群众负担的有效措施。依据每位患者的特性、个体情况制定相应的护理干预方案，加强慢性病的管理，提高患者的诊疗依从性［5］。

3.5

发挥家庭支持系统的作用

要指导家属督促患者按时服药，有条件的家庭教会家属测量血压的方法，高血压患者每周至少测血压1次，医生根据血压变化情况及时调整用药量。要让患者和家属都认识到坚持服药的必要性和擅自停药的危害性，以免病情反复对患者不利。必要时社区护士根据病员情况和家属一起制定护理干预计划，对家庭成员进行指导，让他们多抽一些时间陪护老人，尽可能对老年人多一些关心和照顾，督促老年患者执行治疗护理方案。高血压患者的健康教育离不开三个方面的努力和配合：医护人员、病员和家属。社区护士要引导患者及家属正确认识高血压病，掌握高血压的自我护理知识，增强患者遵医的依从性生活习惯和环境因素在慢性病的发生发展过程中起着重要作用，直接影响社区老年人群的健康状况和生活质量，增强社区老年慢性病者的管理，对有损健康的危险因素进行积极干预，对提高老年人对慢性病的防治能力提高生活质量有重要意义。

【参考文献】

社区对慢性病管理的体会 篇3

慢性病的特点

慢性病是和急性病相对而言的，病程持续时间长，反复发作，现今缺乏有效治疗手段。从病因来看，慢性病是各种危险因素联合作用的结果。其危险因素分为个人行为、环境、人类生物学和卫生保健四大类。个人行为因素则占四大类因素的第1位。对人体健康影响较大的偏离健康的行为，如嗜烟、酗酒、饮食不当、缺乏运动、滥用药物等是引起慢性病的主要病因。纠正人们这些偏离健康的行为，对防止慢性病的发生、发展具有决定性作用。由于慢性病的危险因素大多以个人不良的生活方式和行为因素为主。可通过个人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以预防的。通过健康教育，使人们养成有益于健康的生活方式和行为，控制慢性病的发生，通过早期发现危险因素，在症状、体征出现前降低或去除危险因素，在疾病发生之前或临床期间采取措施，控制其发生、发展是预防慢性病的有效措施。

我国从20世纪90年代中期在大城市开展社区慢性病的防治工作，多以高血压、糖尿病等病种为主。从开展工作的实际情况看，对防治高血压、糖尿病的发生、发展及减缓病程进展，起到了肯定的作用。据资料统计，全世界因心脑血管疾病死亡人数占全部死亡人数的40％，世界卫生组织专家指出，如果积极采取预防措施，每年大约可以挽救600万人的生命。人们的行为生活方式、精神状况、经济因素对心脑血管等疾病的形成起重要作用，国际国内防治经验都证明，发展社区综合防治是十分有效的方法。

慢性病综合防治具体措施

慢性病的社区综合防治是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。

社区慢性病的管理，就是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康工作方法，慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实，即疾病前的病因预防，疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理，预防残疾和死亡，综合康复和护理。

健康教育:全科医护人员的责任是提高居民对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以社区为基础的健康教育是必不可少的，也是一级预防的有效措施。“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。这健康的“四大基石”的科学性和有效性已被国际公认。慢性病管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的，照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面，还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务有得天独厚的优势。

健康促进：社区慢性疾病健康促进的目标是激励全社区居民关心自己的健康问题，积极参与社区健康促进规划的制定，开展疾病预防、促进健康活动。通过教育的手段改变个体和群体的行为、生活方式，降低本社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活质量和精神文明程度。目前，世界各国都在积极开展社区性健康促进工作，社区医护人员在防治慢性病工作中要善于使用健康促进的工作方法，通过建议政府采取制定公共卫生政策或立法，采取行政干预、社会支持的综合方法，达到防治慢性病发生的目的。

治疗:对已患有慢性病的人员进行规范化治疗，要坚持个体化、规范化、全程化,切忌多种药物乱联合和不规则用药。针对不同的病人要用不同的治疗方法。我们在原发性高血压的用药中了解到，90％的患者不能合理用药，加重了病情，造成嚴重后果。所以，慢性病管理中要特别注意规范、全程用药的指导，以减少不良反应发生。

社区慢性病管理 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机挑选自愿参加的高血压和糖尿病患者共100名, 经过三个月的强化管理, 最终有86人完成了全程强化管理任务, 其中男31人, 占36%, 女55人, 占64%, 年龄从40~76岁, 平均年龄62.5岁;高血压46人, 占53.5%, 糖尿病40人, 占46.5%。

1.2 管理模式“知己健康管理”模式, 是以知己能量监测仪

和知己生活方式疾病综合防治系统软件为技术手段, 采取集体健康教育和个体强化管理相结合的方法, 促进患者自我保健, 以“知、行、果”良性循环的方法, 改善患者的身体状况。

定期复诊与检测:强化管理三个月, 依据《知己健康管理规范》, 第一个月每周复诊一次;第二、三个月两周复诊一次。体重、体重指数、腰围、血压、血糖 (糖尿病患者, 包括空腹血糖和餐后2h血糖) 每两周检测一次, 血脂四项 (胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白) 、糖化血红蛋白管理前和管理结束各检测一次。

1.3 方法

(1) 健康讲座:内容是生活方式与健康, 饮食与健康, 运动与健康, 合理用药等。 (2) 配带一个像BB机大小的“能量监测仪”监测他 (她) 每天的运动量, 通过计算机软件来分析监测的数据, 尤其是有效运动量, 开具运动处方。 (3) 生活方式干预管理:记录膳食日记, 输入电脑科学分析, 接受医生个体指导, 合理膳食, 能量平衡, 开具膳食处方。 (4) 组织患者交流经验:选择管理过程中取得较好效果的患者, 把自己合理膳食的方法、有效运动的效果, 传授给其他病友, 患者信任。

2 结果

2.1 运动改变情况知己健康管理后, 患者运动量和有氧运动量增加, 前后统计学对比差异有显著性。见表1。

2.2 膳食改变情况

管理前调查结果显示患者普遍摄入能量较多, 而且碳水化合物过多, 脂肪过量、食盐超标, 管理后患者平均摄入量减少, 油盐得到有效控制, 饮食结构发生很大的改变, 主食副食摄入量合理, 蔬菜品种和数量增加, 除蛋白质摄入量外, 其他指标前后统计学对比差异有显著性。见表2。

注:部分入组患者管理前并未完善全部检查。

2.3 体检指标改变情况

结果显示, 管理前与管理三个月后, 患者平均体重下降、腰围下降、血压下降 (P>0.05) ;空腹血糖增加, 餐后2h血糖下降, 糖化血红蛋白下降, 总胆固醇升高, 甘油三酯下降, 经比较差异无显著性 (P>0.05) 。见表3。

3 讨论

3.1 社区慢性病管理采用“知己健康管理”模式效果显著

社区医生以知己能量监测仪和知己生活方式疾病综合防治系统软件为技术手段, 科学地为他们提供了系统的、防治结合的、互动式的、个性化的健康管理的服务模式, 为慢性病患者开具饮食、运动处方, 开展控制健康危险因素的服务工作, 收到了显著的效果。

3.2 社区慢性病管理重点是树立患者自我管理的理念

社区慢性病管理的目的是要使患者树立自我管理的理念, 养成良好的生活习惯并延续下去。长期的生活方式干预使居民树立了健康的理念和意识, 主动进行自愿、自治、自助的健康促进活动。患者及其家属、朋友、邻居相互传播, 自愿参加到自我管理慢性病活动中。建立互助组织, 在患者中产生小组长和志愿授课者, 在社区医生的指导下, 组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能, 相互促进。如:某位糖尿病患者, 入组前餐后血糖20mmol/L, 出组时餐后血糖为11mmol/L, 她把如何遵从社区医生的指导, 坚持控制饮食、加强锻炼, 合理减少用药的亲身体会讲授给其他患者, 使大家受到鼓舞, 增强了信心。通过对患高血压、糖尿病、肥胖、超重及慢性疾病居民的科学管理, 让知识与技能融合, 并转变为促进人们健康的行动。在推行“知已健康管理”的过程中, 我们不断探索、坚持实践并及时总结经验, 推广经验, 使广大居民的血压、血糖、血脂、体重指数达标, 减少 (轻) 和预防了并发症, 提高了生活质量, 减轻了医疗负担, 提高了健康水平。实践证明, 强化生活方式的干预, 是社区管理慢性病的有效措施。

摘要：目的 通过观察“知己健康管理”非药物干预高血压和糖尿病的效果, 探索社区居民生活方式干预对慢性病防治的作用。方法 应用知已能量检测仪和知已生活方式疾病综合防治系统软件的技术手段, 依据《知己健康管理规范》, 对患者实施三个月强化生活方式干预。结果 强化管理三个月后, 86名患者的各项体检指标明显改善, 血压、空腹和餐后血糖、血脂等指标下降, 有效运动量增加, 用药量减少。结论 实施高血压、糖尿病的强化生活方式干预, 能够减少 (轻) 和预防并发症, 提高生活质量, 减轻医疗负担, 提高健康水平。强化生活方式的干预, 是社区管理慢性病的有效措施。

关键词：健康指导,高血压,糖尿病,行为干预,慢病管理

参考文献

[1]中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心。糖尿病防治方案[S]。2005-11印发。

[2]中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心。高血压防治方案[S]。2005-11印发。

[3]陈博文, 主编。社区2型糖尿病病例管理 (试用) [M]。北京大学医学出版社, 2008-03。

[4]陈博文, 曾学军, 主编。社区中老年人健康管理 (试用) [M]。北京大学医学出版社, 2008-03。

[5]陈博文, 主编。社区高血压病例管理 (试用) [M]。北京大学医学出版社, 2008-03。

社区慢性病管理 篇5

新天社区卫生服务中心关于成立

全科医生服务团队的通知

中心各科室：

为了在我区做好覆盖城乡居民的基本公共卫生服务，为各族群众提供满意的公共卫生指导。贯彻落实上级卫生行政部门下发的《基本公共卫生服务工作实施方案》等各类相关文件精神，保障我区慢性病患者能够得到合理的指导治疗。经院务会研究决定，成立新天社区卫生服务中心全科医生工作服务团队，组成如下：

第一组：组长：罗德明

成员：罗德明 胡林华 刘 梅

张兴芳 汪 文 杨 芬 宿 希 胡承英 刘新碧

第二组：组长：张治品

成员：张治品 刘 霞 彭世英

倪 明 龙海燕 罗 香

何芳芳 黄玉香 王以翠

第三组：组长：李 琳

成员：李 琳 李 佳 宋婷婷

杨娅妮 蔺玉发 梁 菊

王 飞 杨光艳 杨晓雪

第四组：组长：刘洪萍

成员：刘洪萍 许佐琴 杨 芬

夏明秀 李婷芳 廖江南 来晓赵 余正平刘莹彬

第五组：组长：刘启萍

成员：刘启萍 张晓鹏 熊晓倩

李芝琼 任本秀 李 萍

新天社区卫生服务中心 二0一二年三月六日

社区慢性病管理 篇6

【关键词】 社区；慢性病；管理；意义；服务模式

doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.027 文章编号：1004—7484（2012）—08—2423—02

近年来，随着慢性非传染性疾病的发生率与死亡率的升高，慢性病的防治工作日益受到关注与注重，正式提出社区慢性非传染性疾病的控制、管理工作方案也随着变得尤为重要[1]。对社区内的较严重的慢性疾病患者与高病危人群进行系统、规范的管理是社区慢性非传染性疾病防制方案的主要目的，对社区的慢性病防治进一步开展，围绕一查、二治、三康、四防、五保、六教开展社区服务模式进行慢性病预防工作[2]。笔者对社区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及重性精神病等慢性病管理工作的意义与服务模式进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛查社区建档居民，高血压患者1126例，其中Ⅰ级602例，Ⅱ级358例，Ⅲ级166例；糖尿病患者553例，其中Ⅰ级286例，Ⅱ级175例，Ⅲ级92例；冠心病患者198例，其中Ⅰ级109例，Ⅱ级54例，Ⅲ级35例；脑卒中患者87例，Ⅰ级33例，Ⅱ级30例，Ⅲ级24例；重性精神病患者5例。

1.2 方法 慢性病的预防、诊断与治疗是依据社区卫生服务质量要求责任医生所供给的医疗服务内容。建立完善的首次管理慢性病患者的登记记录，对患者的病情及可能存在的危险因素等情况仔细进行询问、分析，制定个性化的慢性病的防治方案。定期进行随访，及时记录好相关信息，整理后完整归档。应定期进行健康教育与预防、控制疾病的宣传，指导患者在日常生活中要养成良好的生活习惯，应定期做体检等。若有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及重性精神病等慢性病症状出现，及时进行相关治疗与管理。

1.2.1 社区高血压的筛查与管理 对辖区内≥35岁常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压。第一次测量舒张压≥90mmHg/收缩压≥140mmHg的患者（除会导致血压升高的因素预后约复查者），非同日三次血压高于正常值，可初步诊断为高血压。对确诊的高血压患者纳入高血压健康管理。高血压患者Ⅰ级管理：建议每3个月测量≥1次血压，主要采取健康教育与非药物管理治疗；高血压患者Ⅱ级管理：建议每2个月测量≥1次血压，主要采取健康教育与药物指导治疗，随访3个月，对患者的血压密切观察，若血压仍高于正常值，给予药物治疗；对Ⅲ级的高危人群或极高危人群，建议每个月测量≥1次血压，转至高血压专科进行规律性的降压治疗，同时接受医务人员的生活指导。

1.2.2 社区糖尿病的筛查与管理 由于糖尿病早期大部分无显著症状，临床存在大量隐性糖尿病患者，所以，要有针对性地对工作中发现的糖尿病高危人群进行健康教育，建议每年空腹血糖测量与餐后2h测量≥1次。在筛查过程中，对糖调节受损的患者需加强管理治疗。理想控制：空腹血糖为4.4—6.1mmol/L，OGTT为4.4—8.0mmol/L；一般控制：空腹血糖为≤7.0mmol/L，OGTT为≤10.0mmol/L；控制不良：空腹血糖为>7.0mmol/L，OGTT为>10.0mmol/L；合理膳食、适量运动、戒烟限酒及保持心理平衡可有效地预防Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级糖尿病的发生，及时发现糖尿病病及时给予相应治疗，避免或减缓病情严重，加强患者对糖尿病的相关知识的了解，指导健康的生活，也可有效使糖尿病的发生率降低。

1.2.3 社区冠心病的筛查与管理 辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后与冠状动脉旁路移植术后的患者为服务对象。由于冠心病患者的社区管理需治疗监测指标与改善预后用药较复杂，对社区责任医生自身临床技能要求相对较高，因此，定期随访，对患者的自觉症状、体力活动水平、治疗耐受程度、病情状况及对危险因素的认识进行了解，及时、准确地对患者及用药情况评估，及时调整治疗方案。

1.2.4 社区脑卒中的筛查与管理 通过调查，询问方式，对居民的一般信息，如健康知识及状况、生活环境及方式、醫疗保障等进行了解。通过周期性健康检查或门诊患者进行就诊，可获得患者的健康情况。通过筛查、分析、整理，将社区人群进行分级、分层管理。对社区的一般人群主要发放宣传及健康讲座等；对高危脑卒中人群要进行强化管理，主要为有高血压、糖尿病、冠心病等超过60岁的老年人群，按照相关疾病社区综合防制管理手册进行非药物干预与药物干预。对脑卒中原发疾病与康复指导积极控制，对脑卒中可有效进行二级预防。定期随访，对社区脑卒中患者管理情况进行年度综合防治效果评价。

1.2.5 社区重性精神病的筛查与管理 辖区内诊断明确或在家居住的重性精神疾病患者，如精神分裂症、分裂情感性谨慎疾病、偏执性精神病及双相障碍等均为服务对象。患者家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息，同时全面评估患者状况后可纳入重性精神疾病管理。每年随访≥4次，为患者提供精神卫生、药物及家庭护理等，嘱患者用药时间与用量，有针对性地进行健康教育与生活技能训练等康复指导，避免复发，及时发现病情加重或疾病复发，给予相应的处理措施或转诊，及时紧急处理，使患者病情早日稳定、恢复，降低重性精神疾病的发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理，计数资料采t检验，计量型数据采用均数±标准差（χ±s）检验，计量资料采用χ2检验，以p<0.05，为有显著差异性，提示有统计学意义。

2 结 果

社区建档居民1969例，随访1801例，随访率为91.47%，社区慢性病管理前后病情得到控制的情况比较，详细结果见表1。社区各种慢性病管理后控制率明显高于管理前控制率，各组相互比较，p<0.05，均有显著差异性，均有统一学意义。

3 讨 论

由于全国各地慢性病的防治工作管理与发展处于极不平衡状态，人民生活水平的提高与人口老龄化进程的加快，使慢性病的发生率大大提高，死亡率也随之上升[3]。所以，不断完善发展社区慢性病管理工作，对有效地防治我国慢性非传染性疾病的发生有重要意义[4]。大部分慢性病患者发病后不易痊愈，且病程较长久，短期的医学治疗不易取得良好疗效，可造成终身携带疾病，严重者可致残[5]。提高慢性病的关键因素是提高慢性病管理相关人员的专业知识与管理实践水平，实施社区慢性管理人员应是基础的社区卫生服务机构，接受过全科教育的全科医生。使综合知识很好的运用，对项目规划制定的目标、意义及各种综合干预措施进行了解[6]。可根据患者档案进行资料分析、社区诊断、建立信息库、不断反馈管理信息及提高管理质量。总之，个人、社区及政府的大力支持与完善、规范的慢性病管理工作有利于居民意识的提高，也使慢性病的发生率得到有效控制。

参考文献

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社区慢性病管理存在的问题与对策 篇7

1 社区糖尿病管理忽视糖尿病前期的管理

慢病管理必须坚持一级预防为主, 一、二、三级预防相结合的指导原则。即按照WHO提出的人类健康的四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”, 防止慢病的发生为一级预防;一旦发病及时诊断和治疗, 稳定病情, 防止或减慢疾病的发展为二级预防;坚持长期、规范治疗, 控制病情, 改善生活质量, 防止伤残和促进功能恢复为三级预防。

目前社区糖尿病管理, 只对诊断为糖尿病患者进行管理, 糖调节受损IGR (包括糖耐量受损IGT和空腹血糖受损IFG) 不给予干预治疗。据流行病学资料, 我国糖尿病患病率为4.3%, 糖耐量受损患病率为4.76%, 糖调节受损者是糖尿病的后备军, 经过一段时期后, 绝大部分发展为糖尿病。社区在糖尿病筛查中, 发现糖调节受损者, 要尽早给予干预治疗, 包括糖尿病防治知识宣传教育, 提供健康生活方式, 定期检查, 防止已进入糖调节受损期 (糖尿病前期) 者进一步发展成为糖尿病, 降低糖尿病的发病率。

2 社区高血压管理不规范, 没有分级管理

根据《中国高血压防治指南》要求, 社区高血压进行分级管理。一级管理 (低危患者) , 血压监测3个月1次, 先非药物治疗, 随访观察6个月后血压仍≥140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 开始药物治疗;二级管理 (中危患者) , 血压监测2个月1次, 先非药物治疗, 随访观察3个月后血压仍≥140/90 mm Hg, 开始药物治疗;三级管理 (高危和很高危患者) , 血压监测1个月1次, 立即开始药物治疗。

目前社区高血压管理, 普遍没有按照高血压危险分层进行 (上接卷首页) 同时也受到一般人群暴露因素的影响, 因此对职业人群也必须进行一般性健康教育。

3.2职业健康促进的监测评价

3.2.1监测评价指标的设立按照健康促进干预方案, 合理设立支持指标、工作指标、效果指标 (近期效果指标、中期效果指标、远期效果指标) 。

3.2.2过程评价分析实施活动的可行性和有效性, 以了解进展, 并作必要的修正和调整。

3.2.3近期效果评价主要评定知识、信念、态度的变化、健康知识的普及率等。

分级管理, 而是根据上级主管部门要求, 不论低、中、高危, 血压监测均是3个月1次或2个月1次, 没有其他项目监测, 管理不规范。

3 社区冠心病管理无章可循

冠心病患者的社区管理需要监测的指标及用药较复杂, 对社区责任医生自身临床技能要求较高, 我国目前还没有统一的社区冠心病患者规范化管理模式, 社区责任医生对冠心病患者的社区管理无章可循。

我们社区卫生服务中心是2年前开始把冠心病列入慢病管理, 管理方式是一般管理, 了解患者病情、服药情况, 1个月随访1次, 没有规范管理, 管理效果不大。建议建立体现实用性、可行性、连续性的冠心病社区规范化管理指南。

4 慢病防治队伍的技术能力有待提高

作为居民健康“守门人”的社区责任医生, 需要有特定的专业素质, 不仅涉及社区常见疾病的各临床学科, 还包括心理学、行为科学、流行病学、预防医学、社会学等学科。必须掌握《中国高血压病防治指南》、《中国糖尿病防治指南》等慢病管理技术性文件。

目前社区责任医生学历、职称偏低, 知识结构不合理, 素质不高, 老百姓对社区卫生服务的水平不信任, 社区责任医生的素质跟不上社区卫生发展要求, 迫切需要培训提高。

随着社会经济的迅速发展, 生活方式改变、城市化与人口老龄化速度的加快, 慢病的发病率迅速增高, 已成为严重威胁我国人类健康的重要公共卫生问题, 慢病管理就显得更为重要。只要我们在原来的管理基础上, 逐步完善社区慢病防治方案, 社区慢病管理才能更加规范、有效。

3.2.4中期效果评价主要评定职工行为生活方式的变化、健康行为的形成率、环境中危害因素的变化、卫生服务的完善和提高, 生产环境符合国家卫生标准的状况等。

3.2.5远期效果评价主要评定有关发病率、患病率、伤残率、病死率、人均期望寿命、生活质量的提高、社会和经济效益等。

参考文献

1梁友信.劳动卫生与职业病学[M].北京:人民卫生出版社.

社区慢性病健康管理及效果评价 篇8

关键词：社区,慢性病,健康管理,效果评价

目前,广州市黄埔区的慢性病患者(高血压、糖尿病)由辖区社区卫生服务机构管理,其对患者建立健康档案,每年随访4次,进行生活方式指导和行为干预,督促患者自我保健管理,在其知情同意后,每年健康检查1次[1]。为了探索和实践社区慢性病健康管理,2012年6月黄埔街社区卫生服务中心应用社区健康管理模式对320例高血压、糖尿病患者进行健康管理,为社区卫生服务组织慢性病健康管理工作提供参考依据。现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象以社区为基础的随机对照试验研究设计,将320例高血压、糖尿病患者分为管理组和对照组,各160例患者。入选标准:①年龄为35~80岁的男性或女性;②有医疗记录证实的高血压、糖尿病患者;③必须是居住在社区的高血压、糖尿病患者。排除标准:①精神异常的患者;②同时患有肿瘤,且近半年内接受过化疗或放疗的患者;③患者年龄小于35岁或大于80岁的患者;④存在可能导致参加者不依从及失访的患者;⑤正在参加或近30天内参加过其他研究项目的患者;⑥伴有严重躯体功能损伤的中风患者。

1.2调查方法对两组患者进行相应调查。①健康调查:包括体格检查及实验室检查。②问卷调查:收集患者的健康信息,并对患者存在的问题进行全面评估。③健康评价:将患者各项调查结果录入慢性病信息管理系统,建立个人健康档案,对其健康危险因素进行分析;根据其具体情况制订针对性的、个体化的运动和非药物防治方案。

1.3管理方法

1.3.1管理措施对照组患者按常规的就诊规律服药控制病情,社区医师定期对患者进行随访和常规的指导,并登记病情控制情况。管理组患者实施为期1年的健康管理:①强化管理期(0—3个月):对患者进行个性化指导,规范日常运动与饮食。量化饮食应用爱荷州立大学的食物(ISUF)方法,计算公式:总的食物摄入量/n天=k天/n天×总的食物摄入量/k天[2]。运动能量计算应用2000年Barbara[3]等发表的《体力活动概要》更新版的各种运动代谢当量(MET)强度水平方法,计算公式:1MET=3.5 ml O2/kg·min=1 kcal/kg·h[4]。②巩固期(第4—6个月):继续执行规范的运动和饮食计划。③跟踪期(第7—12个月):继续执行规范的运动和饮食计划。病情稳定好转的患者经医师同意后可以开始减药。

1.3.2动态管理定期对患者的腰围、体重、血压、血糖、血脂等指标进行监测,并根据监测结果调整治疗方案。

1.4评价指标①物理检查指标体重、体重指数(BMI)、腰围(WC)、血压;实验室指标:用葡萄糖氧化酶终点法检测空腹血糖(FBG)和餐后血糖(PBG),用胶乳增强免疫比浊法检测糖化血红蛋白(Hb A1c),血脂4项包括酶终点法检测胆固醇(TC)、GPO/PAP法检测三酰甘油(TG)、直接法/过氧化氢酶清除法检测高密度脂蛋白(HDL-C)、直接法/表面活剂清除法检测低密度脂蛋白(LDL-C)。②有效运动量:每天超过半小时的体力活动或体育锻炼所消耗的热量。总运动量:每天全部体力活动或体育锻炼的总和所消耗的热量。健康状况及卫生资源利用的评分标准采用美国斯坦福大学病人教育研究中心Lorig等创建的慢性病自我管理研究测量表中的健康结局部分及其评分标准为基础[5]。

1.5质量控制①人员培训:由项目组专家对项目组全体成员进行项目相关理论与技能的培训。②实施过程中的质量控制:健康教育基础讲座阶段(参与率≥90%);管理培训与演练阶段(掌握率100%);行为管理阶段(定时抽查评估记录质量)。③评价过程中的质量控制:基线调查和效果评价中进行量表测评时,由经过项目组成员一对一进行,确保调查过程的规范、统一。资料录入过程中,对变量设置取值范围进行逻辑检错;并以双录入进行对比检错。

1.6统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计量资料以±s表示,管理前后比较采用配对t检验,计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者一般情况本研究纳入的320例患者中,男120例,女200例,性别比为1:1.67;年龄45~72岁,平均(61±7)岁,管理组和对照组患者在性别、文化程度、家庭月收入、目前是否工作、病情严重程度、发病时间、生活方式的一般资料构成基本相同,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2体重、WC和BMI变化情况管理前,两组患者体重、WC和BMI比较差异均无统计学意义(均P>0.05);管理后,两组患者的体重、WC和BMI比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3各类食品摄入情况管理前与管理后进行对比,两组患者各类食品的摄入不合理率比较差异均有统计学意义(均P≤0.05)。见表3。

2.4运动量变化两组患者管理前各运动量比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);管理后,两组各运动量比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

2.5高血压患者管理前后血压水平比较两组高血压患者管理前的SBP、DBP水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);管理后,两组高血压患者的SBP、DBP水平比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

注:*表示采用秩和检验

2.6糖尿病患者管理前后血糖水平比较两组糖尿病患者管理前FBG、PBG及Hb A1c水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);管理后,两组糖尿病患者的FBG、PBG及Hb A1c水平比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表6。

2.7血脂水平比较两组患者管理前血脂4项TC、TG、HDL-C及LDL-C水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);管理后,两组患者LDL-C水平比较差异有统计学意义(P<0.05),而TC、TG及HDL-C水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表7。

2.8健康状况及卫生资源利用比较与管理前相比,管理组患者精力评分较对照组明显增高,健康担忧、健康自评、情绪低落评分较对照组明显下降,差异均有统计学意义(均P<0.05)。并且管理组患者以往6个月门诊次数及住院次数均比对照组明显降低,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表8。

注:1 mm Hg=0.133 k Pa

3讨论

近年来,慢性非传染性疾病已发展成为影响世界居民健康的第一因素,关于慢性非传染性疾病的预防和控制的研究有利于临床的长足发展,但是预防与控制工作的长期性和连续性对于医疗机构的经济性和便捷性都提出了较高的要求。世界卫生组织提出,要建立以预防为主的慢性病健康管理新模式。有报道表明,在我国已经开始了慢性病健康管理的相关研究[6,7]。Friedl研究认为,WC比BMI更能反映肥胖状况[8],而肥胖是高血压的独立危险因素,BMI越大其患高血压的风险越高[9]。有研究认为,WC每增加1 cm,则发生2型糖尿病的相对危险度是原来的1.044倍[10]。

本研究中,高血压、糖尿病患者在正常用药的情况下,通过健康管理使其病情得到良好控制,说明正确的指导患者进行饮食、运动是落实综合治疗慢性病的关键。本研究发现,经健康管理后,管理组患者的病情得到了良好的控制,说明通过对患者的饮食和运动进行指导,并对其生活方式及行为进行治疗性调整,是改善慢性病患者生命质量的关键。并且,管理后管理组患者的体重、WC和BMI有明显改善,说明通过健康管理可以有效降低高血压及糖尿病发生风险。研究前,管理组多数患者的膳食结构不合理,经管理后膳食结构不合理的比例明显下降,很大程度上改善了慢性病患者的不良生活习惯,帮助其养成良好的生活方式。经健康管理后,管理组患者的血压、血糖以及血脂水平均有所改善,其中血压、血糖水平改善较为明显,说明通过健康管理可以帮助患者稳定病情,改善身体各项指标;而血脂水平改善不明显,其原因可能与血脂的影响因素复杂有关,很难在短时间内得到有效改善,因此需要进一步观察健康管理对患者血脂水平的影响情况。

值得注意的是,本组研究对象中初中以上学历占比很高,文化程度普遍较高,因此研究结论不够客观,尤其是对城中村转制社区中的可行性仍有待进一步研究证实。另外,本研究对象为自愿参加,依从性相对较高,所以,本研究结果不一定能代表社区所有高血压及糖尿病患者的情况。

综上所述,慢性病健康管理改善了慢性病患者的健康状态,改变其不良生活方式,有效控制疾病的发生与发展,提高了慢性病患者的健康水平、生活及生命质量。

参考文献

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慢性病社区综合健康管理模式与成效 篇9

1 自助式健康E站服务

1.1 实施背景

自助式健康E站作为2011年江东区政府实施的关爱居民健康、公益免费的健康服务实事工程, 区财政投资75万元, 在明楼中心建成了江东区内规模最大、项目最多的自助式居民健康E站, 配备了血压、血糖、骨密度仪、微循环检测、心血管功能、人体脂肪等多种自助式检测设备, 为社区居民提供免费、快捷和方便的人体健康重要指标的初步检测, 形成由患者、卫生保健机构、社区和政府共同参与的慢性病全程干预新模式。

1.2 方法内容

(1) 自助检测:提供血压、血糖、体重指数、骨密度等10个项目的检测。辖区居民只需携带“医保卡”或“通用就诊卡”, 在健康管理师及社区志愿者的引导下自行检测, 半小时后就能当场获得这10项指标的检测结果及评估报告。 (2) 建卡随访:为在自助检测中发现的高血压、糖尿病新病例建卡, 及时纳入社区慢性病管理。同时, 为慢性病患者发放自助健康体检卡和人手一本自助式健康e站仪器操作读本, 通过定期的自助检测来实现慢病随访。 (3) 档案更新:自助检测结果自动存储在居民的健康体检档案内, 并作为开展社区疾病筛查、确定高危人群、对指标异常的居民及时进行健康干预的依据。 (4) 心理咨询:健康E站内还设有“心悦角”, 采用居家式、暖色调、人性化装饰, 配备7名国家级心理咨询师, 周一至周五轮流开展心理测试, 就大众化的心理问题进行咨询、干预等服务工作。

1.3 成效特色

智能、便捷的自助检测方式得到了居民的认可和好评, 也进一步提高了卫生资源的利用效率。健康E站建成一年以来, 已有2 800多名社区居民前来进行健康自助体检;4 800多名居民接受健康咨询、指导服务;高血压高危人群管理259人, 糖尿病高危人群管理136人。实现了社区卫生服务逐渐从“发病后管理”向“发病前管理”转变, 从“单纯服务”向“全程健康干预”转变, 提高了社区高血压、糖尿病等慢性疾病的早期发现和管理水平。

2 中医药特色服务

2.1 实施背景

作为中国的传统医学, 中医药有许多行之有效的养生、保健和预防疾病的药物、方法和技术, 而且已经在社区广泛使用[4]。明楼中心是浙江省首批中医药参与社区卫生服务示范单位, 有着优良的中医药传统, 形成了将祖国医学“治未病”思想与西方现代健康管理理论相结合的健康管理模式, 特别是在该模式中引入了中医养生方法和中医适宜技术等具有简、便、验、廉的特色手段。

2.2 方法内容

(1) 成立治未病工作室:在2008年底, 明楼中心率先成立了中医治未病工作室, 配备了2名具有高级职称的专职中医师, 以常见病、多发病、慢性病的预防为重点, 实施“未病先防”、“既病防变”和“病后康复”的养生干预、冬病夏治, 倡导和谐统一。 (2) 开展体质辨识干预:推广使用“中医体质自测系统”, 通过通俗易懂的问题, 简便快速的操作, 免费提供体质和舌象辨识、健康教育处方等服务功能, 并根据体质类型与辩证, 提供饮食调养、生活起居、体育锻炼、养生按摩、情志调摄等5+X的综合干预方案。 (3) 运用中医适宜技术:明楼中心及其下属的8家社区卫生服务站, 每年选择2项疗效确切、安全方便的中医药适宜技术进行推广, 重点普及针灸推拿、穴位注射、中药外敷、刮痧理疗等, 以汤剂、成药、单方、验方、食疗等中医药适宜技术应用为手段, 以社区常见病干预为重点, 提供有效的综合防治手段。

2.3 成效特色

中医“治未病”、体质辨识理论和中医适宜技术走进社区, 是一条可行之路, 更易为人们所认可和接受。截止目前为止, 明楼中心共有28 716人次得到了“治未病”预防保健的服务, 已经为4 800名居民进行了体质辨识和辩证分型, 并开展了融合中医适宜技术、中医养生理论与方法的健康干预特色手段, 形成了新的具有中医药特色的健康管理模式, 来满足不同人群对健康的需求。

3 家庭医生制服务

3.1 实施背景

2012年, 宁波市提出了为全市市民配备家庭医生, 全面推行家庭医生首诊负责制, 使家庭医生成为基本医疗和公共卫生服务网底的社区卫生发展新目标。明楼中心自今年3月份起, 全面启动、开展了以全科医生为载体、居民家庭为单位、社区人群为范围、健康管理为目标, 提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务的家庭医生制服务。

3.2 方法内容

(1) 建立签约机制:引导服务对象在自愿基础上与辖区内家庭医生建立互动、互通、互信的契约服务。采取分片包干及管理责任制, 形成以“契约式”、“全科医生团队式服务”为特点, 每个家庭医生签约人数不超过2 500人或800户家庭。 (2) 实施预约服务:开展电话、网络等多种预约服务, 主动服务和上门服务的形式, 规范家庭医生服务内容和服务流程, 为签约对象提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务, 对疑难病症实行与上级对口医院的双向转诊。 (3) 试行社区首诊:在预约门诊服务的基础上, 主要通过优先就诊、优先转往上级医疗机构等优惠政策, 以及家庭医生精湛的业务和优质服务, 吸引服务对象选择首诊在社区。 (4) 落实分类管理:对已有慢性病危险因素的人群及老年人、孕产妇、儿童等重点人群进行分级管理, 开展家庭访视和随访, 提供形式多样内容丰富的健康管理及生活服务。根据病情及患者自愿的原则, 分为一般管理、重点管理和强化管理。 (5) 开展家庭评估:为家庭成员提供基本的医疗保健服务, 并且负担健康档案建立、就医咨询、健康知识宣传的责任, 并对家庭中的不同年龄段人群实施健康评估, 以便及时预测疾病风险或可能存在的疾患, 有利于疾病的早期预防和早期诊断。 (6) 制定规范标准:家庭医生实行“五个统一”和“五个公开”, 即统一服务流程、服务用语、服务着装、服务台账和服务装备;并在社区公开公示家庭医生姓名、服务项目、服务热线、服务时间和监督电话。

3.3 成效特色

家庭医生制服务运行半年来, 通过良好有效的服务, 使家庭医生成为家庭成员的健康“守门人”, 成为家庭成员合理使用医疗、医药、医保等资源的“指导员”, 逐步建立社区首诊、定点医疗及双向转诊的就医机制。截止目前为止, 明楼中心已经签约974户家庭, 共2 727名居民;电话咨询525人次, 开展上门服务108次, 健康档案更新2 201人次, 双向转诊18人, 健康咨询1 636人次, 获得了服务对象的好评, 并形成“健康维护360”品牌, 是宁波市江东区十佳服务理念和服务品牌, 涌现了浙江省优秀社区责任医生、宁波市白求恩式医务工作者等先进个人。

4 健康管理部服务

4.1 实施背景

依托2012年江东区政府居民健康直通车实事工程, 明楼中心在自助式健康e站的基础上, 专门开辟120平方米的地方, 建造了多功能的健康管理部。利用科技、信息化技术为居民搭建一个主动参与健康管理的活动平台, 以转型创新社区卫生服务模式为突破口, 以实施居民家庭签约服务为抓手, 以健康服务信息平台为支撑, 以推进社区健康管理为核心, 切实加强对高血压、糖尿病等慢性病为主的健康管理工作。

4.2 方法内容

(1) 区域划分:整个健康管理部分为健康需求区、健康体验区和健康互动区三个区域。健康需求区的一站式通柜服务, 主要提供签约、预检、转诊、家庭病床、便民服务等功能, 使服务对象的健康管理需求在此区域均能得到处理和解决;健康体验区开展高血压、糖尿病等专病防治;健康互动区主要提供日常指挥、宣教服务。以“视、听、触、动”为模式, 丰富健康教育的方法和模式。 (2) 慢病小屋:分别以高血压、糖尿病、高血脂的规范管理为切入点, 设立“高朋有约”高血压小屋、“糖友人生”糖尿病小屋和“脂足常乐”高血脂小屋, 在治疗慢病的同时, 给居民提供了一个学习、交流、畅谈的自我管理场所。小屋内配备具有全科医生资质的健康管理师, 并邀请市区二、三级医院专家志愿者, 每周一至周五提供一对一的健康管理门诊。 (3) 网络平台:借助于宁波市数字化社区卫生服务中心的创建, 明楼中心以居民电子健康档案为核心, 集成整合公共卫生、社区卫生服务、体检管理、医疗服务等多个信息化体系, 实现全过程的精细化管理。完成了一个数据, 多点使用, 建立真正意义上的个人健康档案[5], 提高了健康管理的工作效率。 (4) 互动宣教:采用多媒体授课、网络互动教学、电话随访指导、建立健康管理网站、健康促进俱乐部等更直接、更具参与性的方法让患者和居民了解慢性病的危险因素、发病机理和危害, 采取多样的方式对其进行饮食、运动以及用药进行个体化指导。

4.3 成效特色

健康管理部建立了服务前移、功能集中、过程互动、优质高效的新型服务模式。运行半年来, 高血压知晓率、控制率分别从干预前的47.9%、32.1%上升至95.6%、63.5%, 糖尿病知晓率、控制率分别从干预前的41.7%、30.3%上升至92.7%、60.2%, 健康危险因素中高盐饮食和活动不足人群从干预前的39.2%、90.7%下降至20.3%和69.8%, 各类疾病防治知识知晓率显著提升, 居民的满意度从管理前的80%上升为92.3%, 对自己的健康状况的关注度也有所提高, 健康生活行为方式有了变化。

参考文献

[1]郭清.健康管理是实现公众健康的战略选择[J].健康研究, 2010, 30 (1) :1-4.

[2]金彩红.芬兰健康管理模式的经验[J].中国卫生资源, 2007, 10 (6) :312-313.

[3]CraveyAJ, WashbumSA, GeslerWM, et al.Developing socio-spatial knowledge networks:aqualitative methodology for chronic disease prevention[H].SoeSciMed, 2001, 52 (12) :1763-1775.

[4]EnglertHS, DiehlHA, GreenlaWRL.Rationale and design of the Rockford CHIP, a community-based coronary risk reduetion Program:results of a Pilot Phase[J].Prev.Med, 2004, 38 (4) :432-441.

[5]Jashua JO, Badamgarav E, James MH, et al.Does disease management improve clinical and economic outcomes in patients with chronic diseases[J].American Journal of Medicine, 2004, 117 (3) :182-192.

[6]桂程丽, 李丽.中医护理知识在社区慢性病患者自我健康管理中的运用[J].中医药导报, 2013, 19 (5) :122-123.

[7]白威, 黄子杰, 李跃平.“以人为本”视角下居民电子健康档案建设的问题探讨[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (10) :1041-1043.

社区慢性病管理 篇10

1 慢性病病人的健康自主管理

1.1 健康体检

慢性病的病程长且不可逆转, 慢性病的早期多没有明显的症状, 如果等到出现了典型的症状才去就诊, 就贻误了前期的治疗。为了使慢性病病人能早发现、早诊断、早治疗, 要倡导社区居民每年做1次全面的健康体检。

1.2 要“学会看病”

慢性病病人体检时如果被查出身体有异常, 应向医生咨询就诊医院、科室、专家, 以便尽早确诊。看病时要向医生陈述自己的病情, 配合医生护士做检查和治疗。就诊后要遵照医生拟订的方案进行治疗, 认真执行医生护士给予的健康指导和康复计划。日后要遵医嘱按时复诊。复诊时要将血压、血脂、血糖、血尿酸等指标的监测结果反馈给医生。病人要利用好当地的医疗卫生资源, 让自己得到较好的治疗。

1.3 学会做一些简易的监测

慢性病病人要学会做一些简易的监测, 高血压病病人学会自测血压, 糖尿病病人学会测尿糖、血糖, 记录下每次监测的日期、时间和监测的结果。

1.4 学习相关医学知识

慢性病病人要学习自己所患疾病的相关的医学知识, 只有知晓相关的医学知识, 才能通过症状和监测的指标认识病情的变化。在对疾病的监测过程中发现与本病相关的危险因素未能有效控制或出现心脑血管疾病的前期症状, 应及时就医, 以免延误治疗。

1.5 记录平时对疾病的监测结果

慢性病病人要用一个专用的本子 (有条件的也可用电脑) 记录平时对疾病的监测结果, 如高血压病病人的血压、糖尿病病人的血糖、尿糖的检测结果。将每次就诊时化验、检查的结果以及医生的医嘱、用药等都记录在册;还要记录在治疗过程中各种症状的变化及自我感受。如果在此期间生活方式或生活环境发生变化也要做记录。定期或不定期查阅病情记录结果, 就会更明晰地了解病情的变化和治疗的效果。

1.6 提升健康素养

为了控制慢性病的发展进程、提高病人生活质量的目的, 慢性病病人要不断地提升自己的健康素养, 做好自我保健。病人可以通过看电视、听科普讲座、读科普书刊或向医生护士咨询等多种方式来获取健康的知识和信息, 通过学习加深对这些知识和信息的理解, 并逐渐学会运用这些知识和信息来维护和促进自身的健康, 这种能力即“健康素养”。病人还要对自己的生活方式中那些与慢性病相关的危险因素进行干预和管理, 摒弃各种可能致病的危险因素, 建立起科学健康文明的生活方式, 以实现慢性病病人的健康自主管理。

2 社区护理

现阶段我国的医疗卫生服务体系是以地域性社区卫生服务为基础。社区卫生服务是中国实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节, 社区卫生服务为人民大众的健康把守着第一关。在慢性病防治工作中, 社区医护人员既是医疗工作的执行者, 又是教育者和管理者。当下, 社区医疗机构在摸清本社区各种慢性病病人及高危人群的底, 建立起他们的健康档案的基础上, 要为每个病人提供个性化的治疗方案和生活方式指导。家庭护理对慢性病病人很重要, 也是做好慢性病社区护理的基础[3]。

2.1 大力加强慢性病的科普宣传, 积极预防慢性病

慢性病的发生与遗传因素、环境因素、个人的生活方式以及卫生服务多种因素有关。我们能够改变的是个人的行为因素和自己家庭的环境因素。目前吸烟、经常的过量饮酒、缺乏运动、不健康的饮食习惯和心理压力过大等危险因素在全社会都是很普遍的现象。要让全社会都认识到它们的危害, 自觉地摒弃这些不健康的行为方式。慢性病的科普宣传要突出科学性、大众性和基础性。科普宣传要走进社区、走进乡村、走进生产、走进生活。要做好这项工作, 不仅要调动本社区的医务人员的主观能动性, 还要充分利用当地的社会力量, 寻求社会各方各面的支持。

2.2 慢性病病人的生活方式指导及家庭护理

2.2.1 慢性病人的饮食护理

很多慢性病的发病、治疗、康复都与饮食习惯有关。社区医护人员要给病人宣讲平衡膳食的重要性, 要宣讲《中国居民膳食指南》和各种慢性病饮食控制的原则和控制方案。要告诉病人平时的饮食注意事项。最好能根据每个病人病情, 再结合饮食习惯, 为病人制订个性化的膳食食谱。

2.2.2 慢性病病人的体育康复

适宜的体育运动不仅有益健康, 还可以作为慢性病的辅助治疗手段。慢性病病人宜选择进行1项或2项安全有效的体育活动。社区护士可请运动医学科医生先给病人做体能测试, 再结合病人的病情开具个性化的“运动处方”。过一段时间对病人进行体测, 评判病人的运动量、运动强度是否适宜, 对“运动处方”再做调整。对居家康复的病人, 护士还要教给病家一些实用的家庭护理技术。

2.2.3 慢性病病人的心理护理

每例病人都是有思想有情感有丰富内心活动的人。很多慢性病的发病、治疗效果和康复都与病人的心理息息相关。不同慢性病以及不同病程的慢性病病人的心理特点不同, 为了让病人的身心状态有利于治疗和康复, 社区护士要善于收集病人的心理信息, 并从每个病人的个性心理特征出发, 对他们进行心理疏导, 改变他们不良的心理状态和行为。

2.3 个性化指导

“一对一”面对面的咨询更能体现对病人指导的个性化。社区护士向病人宣教的知识必须是科学的、成熟的、安全有效的, 还要切合病人的实际, 有可操作性。社区护士在做咨询时要尊重、理解被咨询者, 态度要亲切、友善, 要给予病人信心, 不能将自己的观念强加给对方, 应适时地给予启发和引导。

3 小结

我国慢性病的现状是高患病率、高疾病负担、高病死率、高致残率和低知晓率和低控制率, 预防控制工作量大、困难多、任务很艰巨。我国现阶段的医疗卫生服务体系是以地域性社区卫生服务为基础。参照国外经验, 英国在1948年正式建立了“国民健康服务 (NHS) ”医疗体系, 严格推行“首诊在基层”的做法, 目前英国80%的慢性疾病都是在社区解决。我国慢性病预防控制的具体工作也多汇聚于基层医疗卫生机构。现阶段基层医疗卫生机构在人才培训、经费和必需设备等各个方面都还亟待加强, 还有待增大投入。我国慢性病的预防控制工作要从基础抓起、从基层抓起、从慢性病的健康管理做起, 将慢性病的预防控制工作不断地向前推进。

摘要：介绍慢性病病人的健康自主管理及社区护理措施, 强调慢性病病人应通过健康体检、要“学会看病”、学会做一些简易的监测、学习相关医学知识、记录平时对疾病的监测结果、提升健康素养等进行健康自主管理, 社区护士应加强慢性病的科普宣传、生活方式指导及家庭护理。

关键词：慢性病,健康教育,社区护理

参考文献

[1]田鹏.中国慢性病挑战[J].财经杂志, 2012, 25 (1) :15-16.

[2]蔺惠芳.糖尿病社区护理与自我管理[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2003:1.