椎间孔腰椎间融合术

椎间孔腰椎间融合术（精选九篇）

椎间孔腰椎间融合术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2011年10月-2014年5月笔者所在医院收治的80例胸腰椎骨折患者, 按照随机数字表法分成观察组和对照组两组, 每组40例。观察组男23例, 女17例, 年龄17~60岁, 平均 (42.3±2.4) 岁, 其中砸伤11例, 坠落伤9例, 车祸伤17例, 其他3例;对照组男19例, 女21例, 年龄23~65岁, 平均 (44.7±1.7) 岁, 其中砸伤8例, 坠落伤7例, 车祸伤21例, 其他4例。两组患者性别、年龄以及疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 临床诊断标准

(1) 对两组的患者进行X线片、CT及MRI检查, 确诊为胸腰椎骨折; (2) 临床表现为外伤后的局部疼痛, 伤后下肢麻木、无力甚至感觉运动完全消失, 大小便功能障碍, 有的患者合并有腹痛、休克、呼吸困难及意识丧失等。

1.3 治疗方法

对照组采用后外侧植骨术 (PLF) 治疗。首先准备好植骨床:完成减压与内固定, 将融合范围以内的双侧小关节的关节囊切除, 然后利用骨刀将关节软骨切除, 剥离横突背面部位上的韧带以及肌肉, 将横突暴露出来之后, 去除横突背面的皮质骨, 即完成了粗糙面的制作;然后需要准备移植骨料:将切下来的椎板剔除软组织与棘突切成碎骨, 颗粒状或细条状均可, 也可添加适量的同种异体骨, 不过有可能会出现伤口渗液或者术后发热等并发症, 所以必须将其与自体骨混匀之后才能使用;最后植骨:在双侧横突质检平铺上植骨材料, 注意使其紧密贴合植骨床, 使用明胶海绵对其进行外敷。

观察组采用经椎间孔减压行椎间融合术 (TLIF) 治疗。首先将椎间隙线路出来:可以经患侧关节突外侧或者关节突入路至椎间隙, 或者按照减压需要将半椎板或者全椎板切除, 切除时需切除大部分, 减少对硬膜囊的牵拉, 并采用椎弓根螺钉将椎间隙适度撑开, 然后将切除椎间盘切除:首先需将减压节段相应的神经根充分暴露出来, 利用神经拉钩将2条神经根轻柔拉开, 将纤维环的侧后方暴露出来之后, 切开纤维环, 尽量切除更多椎间盘组织;其次处理椎间隙:利用弧形或直形的环状刮匙将上下两个软骨终板刮除, 然后进行植骨:首先测量椎间隙的深度与高度, 并据此选用合适的肾形Cage, 将适量的碎骨块植入椎间隙前方, 然后进行压实, 确认Cage的合理位置, 最后对椎体间进行有效加压:确保椎体终板与Cage或者植骨块之间的紧密接触, 还要注意检查椎管内, 防止Cage出现松动现象或者椎管内出现致压物。

1.4 观察指标及疗效判定标准

(1) 手术指标:观察并比较两组手术的手术时间以及术中出血量; (2) 观察并比较两组治疗前后骨折椎体高度与节段后凸角度的变化; (3) 对两组治疗前后的临床疗效进行判断。治愈:患者的临床症状全部消失, 患处神经功能完全恢复, 且无不良反应发生。显效:患者的临床症状基本消失, 患处神经功能基本恢复, 无不良反应发生。有效:患者的临床症状有所改善, 患处神经功能部分恢复, 有轻微疼痛、肿胀等不良反应发生。无效:患者的临床症状无明显变化, 甚至恶化[4]。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比

观察组的手术时间与术中出血量均明显少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表1。

2.2 两组治疗前后骨折椎体高度与节段后凸角度对比

经治疗后, 两组的骨折椎体高度与节段后凸角度都有所改善, 且观察组的改善水平明显优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 结果见表2。

2.3 两组临床疗效对比

观察组有效率为95.00%, 对照组为77.50%;观察组的治疗总有效率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 结果见表3。

3 讨论

作为临床上一种常见的脊柱损伤, 胸腰椎骨折给患者带来极大的痛苦, 对其正常生活与工作造成了严重影响, 因此, 采用一种积极有效的治疗手段迅速恢复其基本运功功能, 保障其机体功能具有重要的作用与意义[5]。临床上, PLF主要作用于融合节段侧的横突、关节突及椎板去皮质化床植骨, 而TLIF能够从椎间孔入路, 避免了对神经根与硬膜囊的过度牵拉, 有效防止了神经损伤症状的出现, 且这种治疗方法对腰椎的任何阶段都适用, 具有较高的融合率, 且技术成熟, 安全高效, 有利于患者早日恢复健康[6,7,8]。另外, TLIF还具有以下优势:恢复脊柱序列, 实现椎体间的支撑的加压, 最终达到治疗目的;在不影响患者骨折复位的情况下, 保留绝大多数后柱结构, 尽最大限度的维持脊柱稳定;该手术方法较为简单, 创伤小, 手术时间短[9]。本次研究试验的观察组患者手术时间为 (257.4±11.5) min, 明显短于对照组患者的 (315.4±15.4) min, 且观察组患者术中出血量为 (395.3±23.1) ml, 优于对照组患者的 (455.8±14.3) ml;将损伤椎间盘切除, 以便支撑椎间隙, 避免手术后由于椎间隙塌陷而造成的畸形。因此, 借助经椎间孔减压行椎间融合术对胸腰椎骨折患者进行治疗, 能取得显著的临床效果。

在本研究中, 采用经椎间孔减压行椎间融合术的观察组与 (TLIF) 与采用后外侧植骨术 (PLF) 治疗的对照组相比, 效果显著, 观察组的手术时间与术中出血量均明显少于对照组两组的骨折椎体高度与节段后凸角度都有所改善, 且观察组的改善水平明显优于对照组, 临床疗效明显高于对照组 (95.00%vs77.50%) , 两组患者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

总之, 经椎间孔减压行椎间融合术治疗胸腰椎骨折有显著疗效, 能够在术后迅速恢复其椎体高度与节段后凸角度以及神经功能, 且不良反应较少, 安全高效, 有利于患者早日康复, 应该广泛应用于临床治疗。

摘要：目的:探讨经椎间孔减压行椎间融合术治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法:选取2011年10月-2014年5月笔者所在医院收治的80例胸腰椎骨折患者, 按照随机数字表法分成两组, 每组40例, 观察组采用经椎间孔减压行椎间融合术 (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF) 治疗, 对照组采用后外侧植骨术 (posterolateral lumbar fusion, PLF) 治疗, 观察两组的手术与相关临床指标及治疗效果。结果:观察组的手术时间与术中出血量均明显少于对照组, 两组的骨折椎体高度与节段后凸角度均有所改善, 且观察组的改善水平明显优于对照组, 临床疗效明显高于对照组 (95.00%vs77.50%) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:经椎间孔减压行椎间融合术治疗胸腰椎骨折有显著疗效, 能够在术后迅速恢复其椎体高度与节段后凸角度以及神经功能, 且不良反应较少, 安全高效, 有利于患者早日康复, 值得临床推广。

关键词：经椎间孔减压行椎间融合术,后外侧植骨术,胸腰椎骨折

参考文献

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椎间孔腰椎间融合术 篇2

【关键词】 腰椎；退行性疾病；单侧椎弓根；螺钉固定；椎间融合；微创；手术

【ABSTRACT】Objective：To compare the clinical curative effect with the minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and interbody fusion with classical bilateral pedicle screw fixation in the treatment of lumbar degenerative disease.Methods：98 patients with lumbar degenerative disease were selected.All patients had different degrees of lower lumbar pain，unilateral lower limb radioactive pain or abnormal sensation of the lower limb，and all patients underwent pedicle screw fixation and interbody fusion.Among them，46 cases were unilateral fixation（unilateral group），and 52 cases were bilateral fixed（bilateral group）.According to the different fixation methods，using visual analogue scale（VAS）system，Oswestry disability index score system （ODI）assessment of two groups of patients with postoperative pain and functional recovery，and the operative time，bleeding volume，postoperative fusion rate and complication occurrence rate were analyzed statistically.Results：The patients were followed up for 12 to 23 months，with an average of 15.9 months.Unilateral group and bilateral group the mean operative time were 65 min， 93 min；the mean blood loss were 30 mL，75 mL；the mean postoperative intervertebral fusion rate were 92.74%，93.34%； the mean VAS score were（3.10±0.16）points，（3.10±1.10）points；the mean postoperative ODI index were（15.67±2.30）points，（15.67±2.60） points. Conclusion：Minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and interbody fusion with classical bilateral pedicle screw fixation and interbody fusion has the same effect in the treatment of lumbar degenerative disease，but unilateral fixation with short operation time，less amount of bleeding，is a kind of effective and reliable treatment method.

【Keywords】 lumbar vertebra；degenerative disease；unilateral pedicle；screw fixation；interbody fusion；

minimally invasive；operation

目前，腰椎融合手术是治疗腰椎退行性疾病（腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症）的一种有效方法[1-2]，该手术的目的是保持脊椎的稳定性，增大椎体间接触面积，恢复椎间隙高度[3]。开放经椎间孔腰椎椎体间融合术是临床治疗腰椎退行性疾病常用的术式，可提供坚强的稳定环境，在生物力学及临床研究方面都具有一定优势[4]。但术中出血量多，手术时间长，不利于患者术后早期康复。随着微创外科发展，微创单侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗腰椎退行性疾病赢得了许多外科医师的支持，但很少有数据提供这方面的临床研究。现回顾分析在本院行椎弓根固定及椎间融合治疗的98例腰椎退行性疾病患者的随访结果，探讨不同手术方式对腰椎退行性疾病疗效的影响。

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1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年10月至2014年10月

在本院行单节段椎弓根固定及椎间融合治疗的患者98例，所有患者分为微创单边固定组（单边组）46例和传统双边固定组（双边组）52例。2组术前一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准 ①临床症状为严重腰腿痛或间歇性跛行，经严格保守治疗3个月无效；②均为单节段腰椎退行性变，影像学表现为巨大腰椎间盘突出、腰椎滑脱（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）并椎管狭窄、腰椎管狭窄并椎间盘突出、极外侧型腰椎间盘突出；③腰椎间盘突出症原节段复发再次手术；④手术由同一组医生完成。

1.3 排除标准 ①有腰椎肿瘤、骨折、感染等疾病史者；②严重骨质疏松者。

2 方 法

2.1 手术方法 单边组：正中线旁开2指于症状侧做长约1.5 cm切口。切开深筋膜后在椎旁肌外侧沿Wiltse间隙分离。安装工作通道使其底部正对关节突关节。切除下关节突及部分上关节突，显露椎间孔，切除椎间盘并减压。对于合并椎管狭窄患者，可将手术床向对侧倾斜，并将工作通道向内倾斜，以便于减压。通道内逐级撑开椎间隙，切除椎间盘、处理终板椎间植骨并斜行放置1枚解剖型椎间融合器。C形臂X线影像增强仪透视辅助下置入对侧椎弓根螺钉，并抱紧椎间隙。双边组：手术取全麻俯卧位，术前在C臂机前后位透视下，确定处理节段，后正中切口长约6 cm，切开皮肤，皮下组织及腰背筋膜后，沿着骨膜剥离，显露椎板，上下关节突及横突，在人字棘顶点钻出植钉通道，插入标记导针，定位透视满意，拧入椎弓根螺钉，在症状较重一侧开窗减压，切除椎间盘，大量盐水冲洗椎间隙，植入椎体间融合器，装上纵杆，锁固螺帽前适当夹压椎弓根钉，切口内置引流管根，逐层缝合。

2.2 术后处理 术后静脉滴注抗生素2 d，48 h内拔引流管，双边组一般在术后2周内以卧床休息为主，此后逐步加大活动量，1个月可基本恢复正常活动。

2.3 疗效评定标准 ①2组患者术中出血量，手术时间。②临床疗效观察：术后1个月分别对2组患者进行ODI评分、VAS评分并对相关参数进行比较。③影像学评估及并发症观察：术后3，6，12个月及末次随访时拍摄腰椎正侧位X线片，了解椎弓根钉有无松动、脱离、断裂，椎间融合器有无移位等。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

本组患者均获得随访，时间12～23个月，平均（14.5±1.6）个月。单边组手术时间、术中出血量、术后融合率较双边组均较少，2组手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。术后2组患者腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分均较术前明显改善（P < 0.05）；但2组术后比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组患者术后均未出现并发症。见表2、表3。

4 讨 论

在脊椎融合手术中，单侧椎弓根螺钉固定是否能保持脊椎的稳定性一直是一个有争议的问题；脊椎不稳可导致椎体融合失败发生率增高，也是导致骨折不愈合的潜在因素。Harris等[5]研究表明，双侧椎弓根螺钉固定较单侧稳定，尤其是在抗轴向旋转和侧屈方面。Slucky等[6]报道称，单侧腰椎椎弓根螺钉固定及椎间融合在旋转稳定性和强度方面都弱于双侧固定。在生物力学研究方面，单侧腰椎椎弓根螺钉固定及椎间融合可能没有双侧固定提供更为精确、坚强的固定。然而，是否需要更坚强的固定这个问题还未解决。Deutsch等[7]研究认为，过度的坚强固定可引起植骨区的应力遮挡，导致固定椎体出现骨质疏松和移植骨吸收，从而影响融合，也可加速邻近节段的退变。

微创单边固定导致脊椎固定出现不对称性；但最近研究表明，腰椎椎弓根螺钉固定在左边还是右边，对腰椎融合率无差异[8]。Chen等[9]在体外生物力学研究表明，单侧椎弓根螺钉固定联合单枚椎间融合器的强度较双侧椎弓根螺钉固定稍差，但明显比没有内固定组强。融合器的位置也非常重要，融合器位置不对称也会影响腰椎稳定性。林斌等[10]研究表明，对于行腰椎后路减压融合术的单节段腰椎间盘突出症患者，单边固定者邻近节段退变发生率低于双边固定者，尤其对于第2个近端邻近退变节段的患者。Fernández-Fairen等[11]研究表明，单侧与双侧椎弓根螺钉固定在临床疗效、融合率方面差异无统计学意义（P > 0.05），且前者手术时间、住院天数更短，医疗费用更低，并发症更少。董健文等[12]研究表明，单侧椎弓根钉棒固定对单节段腰椎在大部分运动方向上具有与双侧固定相似的即刻稳定性，邻近节段侧弯活动度较双侧固定后更少。陈志明等[13]研究显示，单纯的单侧椎弓根螺钉固定不能很好地控制侧屈和旋转，载荷椎弓根螺钉会承受较大的应力，但附加单枚融合器植入可以重建融合节段的稳定性明显减少螺钉的应力。此外，腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症可能诱发神经根受压，出现单侧神经症状，这种情况下，传统双侧固定是不必要的。在其他条件相同的情况下，微创单侧手术具有对软组织的破坏少，手术时间短，降低手术成本的优势[11，14]。

双边固定需要较大范围地剥离椎旁肌，削弱了腰背肌的功能；单边固定大大减少了对腰背部肌肉的剥离，并且手术操作上比双侧固定更为简单。最新研究表明，与常规双边固定相比，微创单边固定疗效差异无统计学意义（P > 0.05）。微创单边固定与常规方法相比具有优点，尤其在减少腰椎相邻节段退变方面[15-16]。微创单边固定能减轻腰背部疼痛发生、降低手术感染率[17]。在腰椎退行性疾病治疗上，微创腰椎融合的单边固定是一个可靠的方法。然而，其具有严格的手术适应证：单侧腰椎椎管狭窄症，腰椎滑脱症（Ⅰ、Ⅱ期），腰椎突出症保守治疗3～6个月失败的。

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微创单边固定也有一定的局限性，术者必须在有限空间进行减压及椎间融合，并且与开放手术相比具有一些困难点，在显露神经根时椎管内静脉丛的出血难处理，尤其神经根尚未解剖出来时，术中一旦出现硬膜破裂，脑脊液漏，手术难以继续。改变通道形成的牵开器的角度可以扩大操作空间，对仪器操作熟练程度及解剖学的认识也至关重要。

综上所述，微创单侧椎弓根螺钉固定失血量少，手术时间短，与传统双边固定相比融合率差异无统计学意义，是一种有效和可靠治疗腰椎退行性疾病的手术方法。然而，本研究尚缺乏长期随访结果。

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椎间孔腰椎间融合术 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年6月-2012年5月到本院就治的20例退变性胸腰椎疾病患者作为研究对象, 所有患者均因腰痛合并一侧下肢疼痛或麻木而到本院就治。其中男12例, 女8例;年龄44～68岁, 平均 (55.3±4.8) 岁。随机选取既往采用ALIF、PLIF、CAPA治疗的退变性胸腰椎病患者各20例分别为ALIF组、PLIF组及CAPA组。四组临床资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

患者取俯卧位, 全麻, 标注固定节段椎弓根投影;沿上下椎弓根中心连线撑开皮肤及腰背筋膜, 依次将克氏针、扩张套管、可扩张工作通道插入, 自由臂固定;于黄韧带附着处咬除上位椎板和关节突内侧, 分离硬膜外间隙后咬除黄韧带, 保护并牵开神经根, 进一步松解神经根, 扩大神经根管;采用终板刮刀清除软骨;将咬除骨填入椎间隙前缘并适当打压, 置入1枚Cage, 固定椎弓根螺钉;将工作通道拆除, 置负压引流管, 缝合、包扎。

1.3术后处理

所有患者于术后均采用抗菌药物预防感染;术后第2天开始进行腰背肌及直腿抬高功能锻炼, 卧床休息3d后根据X线片复查情况, 确定是否可以戴腰围下床活动;避免体力活动3个月以上。

1.4临床评价

对所有患者均进行为期3个月至1年的随访, 根据术前临床检查及术后随访结果, 采用日本骨科学会 (JOA) 下腰痛平分标准进行评定, 并计算改善率, 改善率= (术后JOA评分-术前JOA评分) / (15-术前JOA评分) ×100%。

1.5统计学处理

采用SPSS 17.0软件包对数据资料进行统计学分析, 计量资料用表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后JOA改善率

TLIF组术前JOA评分为 (6.1±1.2) 分, 术后JOA评分为 (13.8±2.5) 分, 术后改善率为86.52%, TLIF组术后改善率明显优于ALIF组、PLIF组及CAPA三组。四组术后改善率比较见表1。

(分)

注:TLIF组与ALIF组、PLIF组、CAPA组比较, *P<0.01、**P<0.05、***P<0.05。

2.2并发症发生率

TLIF组术后无1例出现神经根麻痹、瘢痕形成及椎弓根内固定断裂、未融合, 3例出现切口感染, 经清创、冲洗、抗感染治疗后痊愈。四组并发症发生率比较见表2。

(n)

注:TLIF组与ALIF组、PLIF组、CAPA组比较, △P<0.05、△△P>0.05、△△△P<0.05。

3讨论

近年来, 腰椎融合术被广泛应用于腰椎退变性疾病、腰椎不稳及椎间盘源性疾病等。目前最常用的手术方法包括ALIF、PLIF及TLIF等, 而TLIF作为近年发展起来的一种新型的腰椎融合术, 正在被广大的骨科医生认识、接受并采用。首都医科大学附属北京朝阳医院的王进军等[1]探讨单侧经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退变性疾病的临床效果, 结果表明单侧经椎间孔椎体间融合术治疗退变性腰椎疾病的临床疗效满意, 创伤小, 融合率高。南通大学附属医院的张烽等[2]比较3种推间融合方式后腰椎即刻稳定性差异, 选用20具新鲜小牛标本, 分为四组, 每组6个标本, 模拟临床行, 在腰椎三维力学机上测试其生物力学特性。结果表明ALIF、PLIF、TLIF术后腰椎的稳定性能明显下降。在轴向载荷压缩、屈伸、侧弯运动情况下, PLIF优于ALIF, 在扭转力学性能上TLIF优于PLIF。此外, 广东省中医院的陈博来等[3]、广东省佛山市中医院的周田华等[4]都通过研究评价TLIF在退行性胸腰椎治疗的效果。结果均表明, 与ALIF、PLIF、CAPF相比, TLIF技术减少了后柱结构的破坏, 避免或减轻神经根及硬膜囊的损伤, 大大增强了腰椎的稳定性, 利于术后功能康复[5]。

本研究中, 对20例退行性腰胸椎疾病患者行TLIF治疗, 术后JOA平均改善率高达86.52%, 明显优于行ALIF、PLIF、CAPF三组的改善率;此外, TLIF的并发症发生率均较ALIF、PLIF、CAPF三组低。TLIF术中利用椎弓根内固定系统通过椎体间的撑开、复位、植入、加压融合来重建前柱的支撑作用与后柱的抗张力的功能, 有助于降低并发症, 消除术后硬膜外黏连和瘢痕形成, 减少术中出血, 避免牵拉硬膜囊核神经, 更好地保护腰部的韧带结构。

综上所述, TLIF是治疗退行性胸腰椎疾病有效的微创手术方法, 其创伤小, 改善率高, 并发症发生率低, 值得临床推广。

摘要：目的:探讨经椎间孔椎体间融合术治疗退行性胸腰椎疾病的效果。方法:将到本院治疗的20例退变性胸腰椎疾病患者作为TLIF组, 行经腰椎间孔椎体融合术 (TLIF) 治疗, 将以往行前路椎间融合术 (ALIF) 、后路椎间融合术 (PLIF) 、前后路联合椎间融合术 (CAPF) 治疗的退变性胸腰椎疾病患者各20例作为对照组, 采用日本骨科学会下腰痛评分系统 (JOA评分) 对改善率进行统计分析。结果:TLIF组在术后JOA改善率、并发症发生率等方面均优于ALIF、PLIF、CAPF三组。结论:经椎间孔椎体间融合术治疗退变性腰椎疾病的临床疗效满意, 创伤小安全系数大, 并发症及后遗症少, 符合当今微创外科技术的一种新的手术方式。

关键词：经椎间孔椎体间融合术,椎间融合,退变性胸腰椎疾病

参考文献

[1]王进军.单侧经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退变性疾病[J].使用骨科杂志, 2010, 16 (10) :724-727.

[2]张烽.TLIF、PLIF、ALIF三种椎间融合术后腰椎即刻稳定性的比较[J].江苏医药, 2008, 34 (02) :147-149.

[3]陈博来.腰椎后路微创TLIF和开放PLIF两种术式临床短期效果报告[J].脊柱外科杂志, 2009 (04) :226-229.

[4]周田华.经椎间孔腰椎椎间体融合术在腰椎手术中的应用[J].颈腰痛杂志, 2010 (03) :193-195.

揭开腰椎间孔镜的面纱 篇4

一般人一谈到手术就很害怕，从心理上认为需要做手术的都是“大病”。所以很多人宁愿忍着疼痛不断寻求非手术治疗方法。

随着医学的进步，腰椎间盘的手术也变得越来越微创化，腰椎间盘突出症患者不用担心自己要做一个大手术。很多医院正在开展腰椎间孔镜的手术，究竟这项技术是什么？真的有那么好么？所有的腰椎间盘突出都适合做么？这里我就来揭开其神秘的面纱，让大众看看腰椎间孔镜手术的真面目。

腰椎间孔镜

椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。

腰椎间孔镜仪器看起来很简单，但是使用起来可是很需要技术的，操作的医生需要经过严格培训，目前一般大医院都有专门的医生做腰椎间孔镜治疗，不是每个医生都可以做的。

医生在术前，通过对患者病变的影像学资料进行严格测量和评估，然后选好进针点，仅仅在皮肤上切一个5毫米左右的小口，将椎间孔镜在透视下进到椎间孔的位置，椎间孔的位置往往就是椎间盘压迫神经根的位置，另外，椎间孔也是进入椎间盘的天然入口，不需要破坏脊椎，仪器的头端有镜头和光源，镜头所见传到显示屏上，在内窥镜直视下可以清楚地看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小，皮肤切口如同一个黄豆粒大小，出血不到20毫升，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤小、效果好的椎间盘突出微创疗法。

腰椎间孔镜治疗的好处

首先，腰椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症创伤很小，只需要局部麻醉，而且切口往往只有几毫米，有的甚至都可以不用缝合。当然，创伤小术后恢复就快，住院两三天就可以了，还有，就是可以在直视下进行手术操作，损伤神经的风险较小。最后还有一个好处是手术对脊椎结构无明显损伤，若微创手术效果欠佳，对于以后做开放性手术影响不大。

腰椎间孔镜治疗的适应证

不是每个椎间盘突出的病人都可以做椎间孔镜或者微创手术。椎间孔镜的绝对手术适应证是：单侧下肢疼痛或者麻木，影像学结果证实是相应一侧椎间盘突出，经过正规保守治疗无效，可以考虑椎间孔镜手术，这种患者比较常见，手术效果也满意。当然，适不适合做椎间孔镜手术是需要经过医生严格评估的，一般手术经验丰富的医生手术的效果也就好一些。

医学的进步给腰椎间盘突出症患者带来了很大的福音，目前，也有一些患者在疾病的早期就愿意接受椎间孔镜的微创治疗，不愿忍受疼痛慢慢保守治疗。医学的进步带来了治疗方案选择的多样性，最终的治疗方案一般都是医生结合患者的要求和病情而定。

椎间孔腰椎间融合术 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月至2013年1月期间我院收治的腰椎退行性疾病患者70例, 所有患者均为单间隙受累, 主要表现为:腰痛或伴有神经根损伤等症状。根据手术指征及患者意愿将70例患者分为研究组与对照组, 每组各35例。研究组:男25例, 女10例;年龄42~65岁, 平均年龄 (52.2±3.3) 岁;病程7个月~8年, 平均病程 (4.2±1.5) 年;腰间盘突出并腰椎不稳17例, 腰间盘突出并腰椎管狭窄9例;腰椎滑脱症9例, 其中6例为退行性滑脱, 3例合并腰椎管狭窄, 均为Ⅰ~Ⅱ度。对照组:男24例, 女11例;年龄42~64岁, 平均年龄 (51.2±3.5) 岁;病程6个月~8年, 平均病程 (4.3±1.8) 年;腰间盘突出并腰椎不稳16例, 腰间盘突出并腰椎管狭窄9例;腰椎滑脱症10例。在性别、年龄、病程、临床症状等一般情况对比中, 两组差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

研究组采取Mi TLIF治疗, 协患者取俯卧位, 保证腹部悬空, 并给予全麻, 应用C臂X线机有效定位。在椎间隙旁下中开一切口, 长度约4 cm, 距中线3.5 cm, 在椎旁肌外纵向分离并向内侧拉开, 通过扩张套管推开软组织, 并安装固定METRx X-Tube系统。部分关节突关节显露, 以关节突人字嵴顶点定位进行椎弓根钉进钉, 将骨皮质咬除后向椎弓根内插入椎弓根探路器, 经X线机提示无误后将椎弓根钉置入。对侧椎弓根钉置入方法上述方法相同, 安装连接棒。切除患侧下关节突, 并采取神经根减压, 牵拉下位神经根、硬膜囊至对侧, 在硬膜囊外缘将椎间盘切除, 纤维环切开, 植入适量自体骨粒于椎间隙。填实自体骨后将椎间融合器植入椎间隙, X线提示位置无误后安装连接棒, 抱紧双侧椎弓根钉后有效锁死固定。对照组采取常规TLIF治疗, 本组手术未在内镜提示下操作, 患者体位、麻醉方法及固定融合方法与研究组基本相同。两组术后均常规引流, 24~48 h后将引流管拔除。术后3 d在专业医师的指导下进行直腿抬高动作。一般情况下, 卧床14~45 d后可以戴腰部辅助支具下床进行适量活动。

1.3 观察方法

①根据术后X线提示, 对椎弓根钉角度异常者进行CT扫描。术后进行3、6、12个月的随访, 观察两组腰椎过伸、过屈及正位的X线片情况。不融合:术后6个月椎间融合器四周出现透亮区, 过伸、过屈位融合节段角度>5°。②疗效评定:两组患者均于术后72 h应用VAS视觉疼痛模拟评估法[1]对手术效果给予评定。术前与术后12个月时以JOA评分系统[2]对患者临床症状、体征、膀胱功能、日常活动进行评定。

1.4 数据统计学

通过SPSS13.0软件进行分析统计, 计量资料以 (±s) 来表示, 组间对比采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况及手术出血量、术中输血量、手术时间、术后引流量对比

研究组融合35个节段, 椎弓根钉植入139枚, 椎间融合器植入35枚, 7例输血;对照组椎弓根钉植入139枚, 18例输血。两组均无脑脊液瘘发生。两组手术时间对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。研究组手术出血量、术中输血量、术后引流量明显低于对照组, 两组差异无统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:*与对照组相比, P<0.05

2.2 两组疗效评估

随访12个月, 研究组3例椎弓根钉角度异常, 经保守治疗3个月后临床消除。对照组3例椎弓根钉微偏, 无神经损伤表现。研究组术后VAS评分、卧床时间均优于对照组 (P<0.05) ;两组JOA评分差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

注:与对照组相比, ※P<0.05

3 讨论

腰椎退行性疾病是骨科临床常见病, 未发病前是指腰椎自然退化的一种过程, 而当退变达到一定限度后可引发相应的临床症状, 从而进至疾病的范畴。TLIF手术是治疗腰椎退行性疾病的常见术式, 但传统的TLIF方法需要大量肌肉牵拉剥离, 造成张力损伤, 继而诱发患者术后出现腰背疼痛、肌肉无力等“医源性融合病”, 为了解决这一问题, Mi TLIF手术在临床中得到了广泛的应用。Mi TLIF术式具有组织损伤小、恢复速度快等优势, 我院对腰椎退行性疾病患者应用单枚椎间融合器植入治疗, 有效缩短了手术时间, 且相较于TLIF手术, 患者卧床时间更短, VAS评分明显降低。

目前, 取双侧还是单侧椎弓根钉固定、双枚还是单枚椎间融合器植入进行腰椎间融合治疗还未有明确的定论[3]。有资料显示, 应用单枚椎间融合器45°置入与双侧椎弓根钉固定结合, 以及应用单侧Mi TLIF椎弓钉固定收效较佳[4]。从力学角度来看, 单椎椎间融合器置入及单侧椎弓根钉固定过于薄弱, 术中过度抱紧椎弓根可致使节段畸形, 易导致术后腰背疼痛, 若抱紧力度不足可能使椎间融合器移位, 压迫神经, 需要翻修手术。本研究显示, 通过单枚椎间融合器45°置入与双侧椎弓根钉固定, 手术难度小、操作简便, 且疗效较佳。

椎弓根钉置入是Mi TLIF手术中的难点[5], 我院将Margel法与人字嵴顶点定位法结合, 术中以直视与镜像结合, 有效提高了椎弓根钉定的有效性及准确性。Mi TLIF手术与其他微创手术一样, 在进行操作时不能盲目的依靠直觉, 高质量的C形臂X影像可以有效降低螺钉植入错误的发生风险, 减少视差, 从而提高手术质量。同时, 手术时应注意判断管状扩张器形成手术通道的准确性, 之后再进行进一步的处理;合理的手术工具有适宜的病例也是保证手术成功的重要前提。本文研究结果显示, 研究组手术出血量、术中输血量、术后引流量明显低于对照组 (P<0.05) ;两组手术时间对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。研究组术后VAS评分、卧床时间均优于对照组 (P<0.05) ;JOA评分差异无统计学意义 (P>0.05) 。可见, 相较于传统TLIF手术, Mi TLIF可以有效提高腰椎退行性疾病患者的治疗效果, 降低手术出血量、术中输血量及术后引流量, 改善术后疼痛情况, 减少卧床时间, 安全可靠, 适于临床推广与应用。

参考文献

[1]赵冬冬, 王奇, 殷成, 等.微创与开放经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎退变性疾病的临床对照研究[J].中华神经外科杂志, 2013, 29 (9) :652.

[2]邹海波, 绳厚福, 李中实, 等.微创TLIF单侧或双侧固定治疗腰椎退行性疾病的临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23 (12) :122-123.

[3]徐教, 毛克亚, 王岩, 等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术采用两种不同内固定方式的临床对照研究[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23 (9) :563.

[4]何向阳, 李平生, 林国叶, 等.微创Quadrant系统在腰椎退变疾病手术中的应用[J].颈腰痛杂志, 2013, 34 (1) :1025.

椎间孔腰椎间融合术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年1月-2013年5月经椎间孔行椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的60例患者 (TLIF组) 和同期行腰椎后外侧融合术的65例患者 (PLF组) 作为研究对象。所有患者入院后经临床症状和影像学检查均为单节段下腰椎退行性疾病患者, 排除多节段腰椎退行性病变, 术前合并有骨折、感染、肿瘤、严重骨质疏松、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎以及肢体功能障碍的患者。两组患者在性别、年龄、病程及手术部位等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管进行全身麻醉, 取俯卧位, 于胸部后正中处作一纵向切口, 将需要手术节段的棘突、椎板以及小关节突充分暴露, 先在融合节段的两侧置入4枚椎弓根螺钉, 再进行减压操作。

1.2.1经椎间孔行椎体间融合术 (TLIF组)

取椎板咬骨钳去除患侧椎间孔后侧上下关节突关节面以及周围的增生组织, 暴露出椎间盘进行常规切除, 随后对终板软骨进行搔刮, 直至软骨渗血, 再经椎间孔置入填充有自体骨和松质骨的椎间融合器, 运用C臂机透视内固定位置, 确认位置准确后逐层缝合切口。

1.2.2腰椎后外侧融合术 (PLF组)

暴露融合节段并切除部分或全部椎板, 取椎板咬骨钳去除两侧小关节突的表面软骨, 并将椎板凿成鱼鳞状, 暴露松质骨面, 将已切除的棘突、椎板等做成的细小颗粒碎骨置入两侧横突和关节突之间。

1.3 评价标准

分别于手术前后选用汉化版Oswestry功能障碍指数 (Oswestry Dability Index, ODI) 调查表和视觉模拟评分法 (Visual Analogue Score, VAS) 对两组患者进行随访, 同时对两组患者术后融合情况进行比较分析。其中ODI调查表包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活以及旅游10个方面的内容, 每个问题均有6个选项, 以0~5分作为评分标准, 满分为0~50分, 得分越高表明患者的功能障碍越严重。VAS评分法以10 cm横线作为标尺, 标记0~10作为刻度, 0表示无痛, 10表示剧痛且难以忍受, 患者根据自身疼痛程度在标尺上进行标记。同时对两组患者术后骨性融合及断钉情况、手术前后影像学检查结果进行比较。

1.4统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本研究中的所有患者均顺利完成手术, 手术过程中未发生相关并发症, 详见图1~5。

2.1 两组患者ODI及VAS评定结果比较

结果显示, 两组患者术前ODI评分及腰腿部VAS评分比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 两组患者术后各项评分较术前均明显降低 (P<0.01) , 而TLIF组患者术后腰痛和腿痛的VAS评分均明显低于PLF组患者, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

*与术前比较, <0.01

2.2 两组患者术后骨性融合及断钉情况随访结果

结果显示, TLIF组患者术后骨性融合率达100%, 明显高于PLF组的86.15%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 而两组患者术后断钉发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。

2.3 两组患者手术前后影像学检查结果比较

结果显示, 两组患者术前腰椎前凸角和相对椎间隙高度比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 两组患者术后较术前均有明显改善, 而TLIF组患者的腰椎前凸角和相对椎间隙高度较PLF组均明显增大, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。

3 讨论

经椎间孔行椎体间融合术和腰椎后外侧融合术均属于目前临床用于治疗腰椎退行性疾病的腰椎融合术[7,8,9], 其中腰椎后外侧融合术 (即PLF) 是最简便的单纯腰椎融合术, 临床多使用椎弓根内固定, 作为维持脊柱初始稳定性的必要条件, 这种方式有利于为植骨融合提供良好的力学环境。国外研究结果显示, 经内固定融合术治疗的患者与未加内固定融合术治疗的患者相比, 其患者在两年内的生活质量并无明显差异, 但前者的腰背疼痛症状和程度均较后者明显减轻[3,4,5]。由此表明, 内固定融合术在维持脊柱稳定的基础上, 能减少植骨融合给患者造成的痛苦, 提高融合率。但后外侧融合的重建部位仅限于脊柱后方, 在生物力学理论中显得并不科学, 也不符合相关的力学要求, 并且有研究结果表明, 后外侧融合后, 椎板减压对其初始稳定性有重要的影响[10,11]。因此, 一种新型的三维固定椎体间融合术应运而生, 即经椎间孔椎体间融合术, 临床多称之为TLIF[12]。TLIF在PLF的基础上, 改变了其重建部位的局限性, 在手术过程中增加了对前柱的固定, 满足了生物力学的要求, 并可在术中对椎间孔进行间接减压的操作。同时, 在手术过程中, TLIF可有效避免因打开椎管而造成对神经根的过度牵拉, 避免了对脊髓圆锥和马尾的牵拉, 其在脊柱后方的切除范围也较PLF明显缩小, 可保留较多的脊柱周围附件和软组织, 而大量的临床研究表明, 上述手术过程中的改良可使术后TLIF患者的并发症较PLF患者明显减少[5,6,7,13,14,15]。但目前临床对不同融合术的探讨大多局限于并发症和生物力学方面, 对其融合率、断钉以及患者术后疼痛、功能恢复方面的报道较少。因此针对上述两种手术方法, 本院对其患者资料进行相关回顾性分析和比较, 旨在为临床选择最佳手术方法提供依据。

经本研究比较分析, TLIF和PLF患者术后ODI功能障碍指数、腰腿痛VAS评分均能较术前有明显降低, 但TLIF组患者术后腰痛和腿痛的VAS评分则明显低于PLF组患者, 表明TLIF手术能有效缓解患者的疼痛, 这可能与术中切除范围小、周围组织保留较多有密切关系。而在融合率方面, TLIF也表现出了较为明显的优势, 另外, 根据对两组患者的腰椎前凸角和相对椎间隙高度的随访和比较显示, 两种术式均可明显改善术前的不良症状, 但TLIF组患者其腰椎前凸角和相对椎间隙高度均较PLF组明显增大, 这可能与TLIF三维固定的方式有关。

椎间孔腰椎间融合术 篇7

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取2006年11月至2012年2月我院治疗的92例复发性腰间盘突出症作为研究对象, 随机分为观察组47例患者 (经椎间孔腰椎管减压椎体间融合术治疗) , 其中男性29例, 女性18例, 患者年龄34~69岁, 平均年龄 (48.1±5.7) 岁, 对照组45例患者 (经后路腰椎间融合术治疗) , 其中男性27例, 女性18例, 患者年龄33~70岁, 平均年龄 (50.2±5.8) 岁, 所有患者均符合文献报道的诊断标准[1]。两组患者的性别、年龄、突出位置以及严重情况, 经统计分析, 无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

观察组患者采用经椎间孔腰椎管减压椎体间融合术治疗。 (1) 全麻或硬膜外麻醉下进行手术。 (2) 俯卧位, 悬空腹部, 常规消毒术野铺单。 (3) 金属标记定位, 脊柱后正中切口逐层深入, 暴露椎板及关节突, 保留韧带, 剥离位于骨膜下的椎旁肌至关节突外缘, , 保护横突, 依据解剖结构并综合“人”字嵴以及Weinstein定位法依次开路、测深长度, 放置适宜直径和长度的椎弓根螺钉, 置棒撑开复位, 使棘上韧带平坦而具有紧张度, 关节突关节的软骨面能够完全吻合。 (4) 去除下关节突及椎板的下2/3以及髓核, 促使硬膜膨隆, 神经根充分减压。 (5) 摘除病变椎体的软骨终板, 取自体髂骨制成髂骨块植人椎体间并加固封紧。 (6) 冲洗术区, 放置引流, 查无活动性出血, 关闭切口。 (7) 术后常规给予甘露醇、地塞米松以及抗生素治疗。依据病情恢复逐步进行功能锻炼。对照组患者采用传统经后路腰椎间融合术治疗。

1.3 评价指标

依据VAS评分[2]对疼痛情况进行评分, 疼痛缓解率=[ (治疗前评分一治疗后评分) /治疗前评分]×100%, 疼痛缓解率超过75%为显效, 低于25%为无效, 二者之间为有效, 总有效率=显效+有效。

1.4 统计学处理

数据分析为统计学分析软件包SPSS.17.0版本, 计数资料应用χ2检验, P<0.05, 差异有显著性。

2 结果

观察组患者疼痛缓解情况如下:显效21例, 所占比例为44.7%, 有效19例, 所占比例为40.4%, 无效7例, 所占比例为14.9%, 总有效为85.1%;对照组显效16例, 所占比例为35.6%, 有效14例, 所占比例为31.1%, 无效15例, 所占比例为33.3%, 总有效为66.7%;两组患者疼痛缓解情况比较, 具有显著性差异 (P<0.05) 。

3 讨论

腰间盘突出症具有较高的复发性, 复发性腰间盘突出症临床治疗较为困难。目前临床常用的治疗方法为经后路腰椎间融合术以及经椎间孔腰椎管减压椎体间融合术[3]。经椎间孔腰椎管减压椎体间融合术能够保证神经的完整性, 较少神经损伤的发生率, 降低硬膜外瘢痕粘连发生率。此外, 对能够保留棘突上、棘突间韧带, 维持腰椎后部张力带结构的完整性也是其重要优势。目前临床多为学者研究证实了经椎间孔腰椎管减压椎体间融合术对于腰椎疾病的治疗意义[4]。综上所述, 补阳还五汤能够显著治疗脑血栓, 提高患者的生活自理能力, 建议临床广泛应用。

参考文献

[1]魏振, 夏青, 江海良, 等.改良经椎间孔椎体间融合术治疗高位腰椎间盘突出症[J].中国骨伤, 2010, 23 (4) :308-310.

[2]Kim JS, Lee SH, Moon KH, et a1.Surgical results of the obliqueparaspinal approach in upper Lumbar disc herniation and thor-aeolumbar junction[J].Neuro surgery, 2009, 65 (1) :95-99.

[3]张绍东, 滕宇飞, 许龙吉, 等.改良经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (11) :811-814.

椎间孔腰椎间融合术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选择我院2012年6月-2014年9月收治的腰椎退行性疾病患者64例为研究对象。入选标准:年龄>45岁:L3/4、L4/5或L5/S1单节段椎间盘退变或椎管狭窄合并腰椎不稳;单侧或中央型巨大椎间盘突出症;正规保守治疗无效。排除标准:多节段病变;腰椎感染;畸形;Ⅱ°以上滑脱;年龄>75岁。应用随机平行对照法, 将其随机分成两组, 例数比值为1:1, 对照组男19例, 女13例, 平均年龄 (52.24±2.57) 岁。实验组男20例, 女12例, 年龄 (53.23±2.46) 岁。两组患者基数资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本试验经过我院医学伦理委员会批准, 且患者知情同意。

1.2 方法

(1) 单侧固定组:基于气管插管全麻下取俯卧位, 术前基于C型臂X线机引导下定位并标记融合节段上下椎弓根, 于手术侧后正中线旁开2 cm处作一纵行手术切口 (长约5.5cm) , 采用拉钩将软组织向两侧牵开, 直视下行胸腰筋膜切开处理。明确多裂肌与最长肌间的自然分界后予以钝性分离, 直至手术节段椎板与小关节突处。在C型臂X线机引导下, 将椎弓根投影对准, 予以穿刺处理, 确认正侧位位置后放置导针, 经皮拧入2枚空心椎弓根螺钉 (长45~50mm, 直径6.5 mm) 。随后, 采用骨刀或咬骨钳咬除上位椎体下关节突、下位椎体的部分上关节突, 椎板外侧部分及黄韧带, 打开神经根管, 神经拉钩牵开神经根和硬膜囊, 显露椎间盘, 行椎管、侧隐窝狭窄及椎间盘突出减压处理。待椎间盘切除后应用TLIF专用器械, 处理上下终板, 并取术中切除碎骨, 将其置入椎间隙前1/3处, 并放置1枚大小合适的椎间融合器 (cage) 。C臂透视cage位置良好后安装钛合金连接圆棒及顶丝, 予以加压固定, 放置1根引流管, 对创口进行逐层缝合; (2) 双侧固定组:后正中切口, 脊椎显露, 维护棘上及棘间韧带, 于骨膜下行椎旁肌剥离处理, 直达横突根部。向牵开两侧椎旁肌, 进针点暴露后行椎弓根钉置入, 合理选择行TLIF部位, 予以充分减压后放置椎间融合器, 并行钛合金圆棒固定, 放置2根引流管, 逐层缝合创口。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、失血量、术后住院时间及末次随访时的疼痛视觉模拟评分[1] (VAS) 及Oswestry功能障碍指数评分[3] (ODI) 。

1.4 统计学方法

对以上数据采用SPSS 19.0开展系统性分析, 对计数资料采用χ2检验, 计量资料采用±s表示, 予以t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术, 切口Ⅰ期愈合, 未出现感染及二次手术病例, 随访时间3~18个月, 平均随访 (12.03±0.03) 个月。两组的末次随访时的疼痛视觉模拟评分 (VAS) 及Oswestry功能障碍指数评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 单侧固定组手术时间、术中失血量及术后住院时间明显低于双侧固定组 (P<0.05) , 见附表。

3 讨论

腰椎后路椎体间融合术 (PLIF) 与经椎间孔椎体间融合术 (TLIF) 手术均能满足坚强内固定级较高的融合率。但是坚强的内固定有加速临近节段退变、骨质疏松、假关节形成等不利之处。目前, 有学者通过对猪的脊柱标本行单侧固定或双侧固定力学实验, 发现单侧固定可维持脊柱结构稳定性, 腰椎对侧解剖结构基本不会受到影响, 可有效缩短手术时间, 降低术中组织损伤率, 进而减少患者术后住院时间, 预防邻近节段退变[2]。此外, 有研究对87例接受腰椎手术的患者进行前瞻性分析, 其中47例行单侧固定组, 40例双侧固定组, 结果提示, 两组术中失血量、临床满意度无明显区别, 但术后住院时间、手术时间、住院费用比较差异有统计学意义, 提示单侧固定可达双侧固定治疗的效果[3]。我们的研究结果显示, 单侧与双侧固定在治疗单节段腰椎退变性疾病方面, 临床疗效相似。但单侧固定组避免了对侧脊柱解剖结果的破坏, 减少了腰椎创伤及手术时间、术中出血量及住院费用。单侧固定组手术时间、术中失血量及术后住院时间明显低于双侧固定组。因此笔者认为在适应证合适的情况下, 单侧固定融合治疗优于双侧固定融合。

注:*与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05)

此外, 有学者通过对接受微创通道下经椎间孔腰椎椎体间融合术单侧或双侧固定治疗的16例腰椎管狭窄者进行系统试验, 术后随访3~12个月, 发现单侧固定组术后VAS评分较双侧固定组无明显差异[4], 这与本文结论相似。但微创通道下手术对于患者的创伤更小, 早期手术时间可能长于开放手术, 随着手术技术的熟练, 能够明显缩短手术时间及提高手术疗效。笔者以本文研究结果为依据, 综合既往研究资料, 认为不管是双侧还是单侧经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病, 均可获取较为满意的临床效果, 预后相似, 一旦适应证选择正确, 单侧固定融合术手术时间、住院时间及住院费用均低于双侧固定组, 值得临床积极借鉴。

综上所述, 单侧或双侧椎弓根螺钉联合经椎间孔椎间融合术治疗均对改善腰椎退行性疾病患者预后具有重要的应用价值, 值得临床进一步推广, 有条件的情况下进行微创通道下TLIF手术, 能以更小的创伤获得良好的治疗效果。

参考文献

[1]邹海波, 绳厚福, 李中实, 等.微创TLIF单侧或双侧固定治疗腰椎退行性疾病的临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013, 24 (12) :1086-1091.

[2]徐教, 毛克亚, 王岩, 等.改良微创经椎间孔腰椎体间融合术的可行性研究[J].中国微创外科杂志, 2013, 13 (11) :1026-1030.

[3]张文, 王兰, 施勤, 等.腰椎行椎间孔入路椎间融合术固定的有限元分析[J].医用生物力学, 2014, 29 (5) :405-410.

椎间孔腰椎间融合术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2011年1月至2012年1月31例无椎管狭窄的腰椎滑脱患者, 行经皮椎弓根复位固定、椎间孔镜辅助下经后外侧安全三角入路行髓核摘除、椎体间植骨融合手术15例。 (微创组) , 男8例, 女7例, 平均年龄55.8岁。腰椎不稳9例、腰椎滑脱I度4例、II度2例, L3～4节段2例, L4～5节段6例, L5～S1节段7例。传统开放PLIF手术16例 (开放组) , 男8例, 女8例, 腰椎不稳10例、腰椎滑脱I度4例、II度2例, L3～4节段2例, L4～5节段7例, L5～S1节段7例。

1.2 手术方法

常规麻醉后, 患者俯卧于弓形托架上。C型X线机透视下, 在相应椎体椎弓根体表投影处作长约1cm左右切口。在投影正中旁开1cm处置入穿刺针达投影的外缘, 透视下钻入椎体, 置入导针拔出套管, 攻丝后植入空心螺钉。同法植入同侧第二枚螺钉和对侧螺钉。测量连接棒长度, 经皮安装, 透视确认位置良好后拧紧螺母进行复位。进行神经根检测示未刺激神经根。经椎间孔镜椎体间植骨穿刺点选择在相应椎间隙脊柱中线旁开12～14cm处稍微偏向头侧的方向, 用龙胆紫标记穿刺点。L5/S1融合时应用龙胆紫标记髂骨, 在旁开脊柱中线8～10cm处标记穿刺点, 穿刺时尽量贴近髂骨用引导针穿刺。在透视引导下经椎间孔进入相应椎间盘。然后建立工作通道, 清除明显脱出髓核及骨刺, 进行椎间关节打磨椎间孔成型。用环锯切口纤维环, 通过工作通道取出髓核用刮子刮除终板植入同种异体冻干骨骨粒。

开放组取后正中切口, 长约10～15cm, 切口腰背筋膜, 剥离两侧椎旁肌, 显露小关节突和横突根部。然后行双侧椎弓根钉棒系统内固定复位。然后通过椎板间开窗或半椎板切除显露椎间盘和神经根, 将神经根向对侧迁开。切开纤维环取出髓核刮除终板植入同种异体冻干骨骨粒。

2 结果

两组术中和术后影像学检查均显示内固定物和融合骨位置良好。微创组手术时间140～185min, 平均 (178.2±12.5) min, 术中出血190～265mL, 平均 (228.l±16.5) mL, 开放组手术时间165～260min, 平均 (195.5±5.5) min, 术中出血330～650mL, 平均 (400.5±22.5) m L, 两组手术时间、术中出血、平均下地时间、术后使用止痛药的比例差异均有统计学意义;术后1年ODI改善率及临床疗效差异均有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。经皮椎弓根固定结合椎间孔镜辅助下经椎间孔腰椎椎体间融合治疗腰椎滑脱术后X线检查结果见图1, 2。

3 讨论

3.1 经后路腰椎椎体间植骨融合术

1945年, Byiggs和Cloward首次提出了经后路腰椎椎体间植骨融合术 (PLIF) , 经过不断的技术改进和新的内固定器械的出现, PLIF术式为下腰椎疾患的外科治疗提供了安全可靠的治疗途径。椎体间植骨被认为是最理想的融合方式。但是也存在以下问题; (1) 脊柱后部结构 (如棘突、双侧小关节及椎板) 大量破坏势必造成椎节后部张力带作用缺失、医源性继发不稳的趋势, 增加辅助的内固定系统的载荷; (2) 术中需极度牵拉马尾及双侧神经根也增加神经损伤的危险。 (3) 手术创伤较大、出血较多、存在硬脊膜囊和神经根袖撕裂、椎管内血肿、椎间隙感染及植骨退入椎管压迫马尾或神经根[3,4]。

3.2 经皮椎弓根螺钉内固定联合椎间孔镜手术操作要点

经皮椎弓根螺钉内固定采用了空心钉技术, 钉的尾端安装延长器, 瞄准器卡在延长器的末端并以此为圆心旋转, 而棒和两钉尾部都在该圆心的弧上, 产生一棒穿两钉的效果。置钉穿刺进针点一般在椎弓根外上缘小关节突与横突交点处, 透视引导下安装两枚螺钉完毕后, 旋转螺钉延长杆, 使其两端接口卡在一起。选择合适长度的螺钉棒, 将螺钉棒固定在弓状置棒器上, 旋转置棒器, 透视下将螺钉棒按弧形轨迹穿过皮肤并置入螺钉的头部, 依次穿过螺钉钉尾。待椎间植骨完毕后, 使用最终锁紧手柄进行锁紧, 直至锁紧螺母折断。椎间孔镜设计设计可以让微创手术在直视下进行, 逐级扩张管从小到大逐渐撑开肌肉间隙过程中应避免定位针滑移。进行椎间关节打磨椎间孔成型及用环锯切开纤维环联合一定要在扩张管保护镜子直视下进行避免神经根的损伤。本研究结果显示该方法切口小、出血少, 患者术后疼痛轻, 下地早, 恢复快, 住院时间短, 手术操作方便、安全可靠, 具有明显的微创优势。虽然从侧方椎间孔入路进行髓核摘除和植骨可以避免马尾及神经根的牵拉损伤以及骨块脱入椎管的危险。但该方法也存在一定的缺点主要为不能彻底减压及过于严重滑脱复位较为困难。因此在手术病例的选择上有一定的限制, 主要适用于不伴椎管狭窄腰椎不稳和轻中重度腰椎滑脱。

参考文献

[1]Ringel F, Stoffel M, Stüer C, et al.Minimally invasive transmuscularpedicle screw fixation of the thoracic and lumbar spine[J].Neuros-urgery, 2006, 59 (2) :361-366.

[2]Fairbank JC, Pynsent PB.The Oswestry disability index[J].Spine, 2000, 25 (22) :2940-2952.

[3]Gaines RW.The use of pedicle-screw internsl fixation for the ope-rative treatment of spinal disorders[J].J Bone Joint Surg Am, 2000, 82-A (12) :1458-1467.