椎弓根螺钉技术

椎弓根螺钉技术（精选十篇）

椎弓根螺钉技术 篇1

关键词：胸椎椎弓根,椎弓根螺钉,骨性标志,置钉技术

椎弓根螺钉 (Pedicle Screw, PS) 技术从20世纪50年代开始应用于脊柱外科, 它主要目的是恢复脊柱的稳定性。1959年Boucher等[1]报道了应用椎弓根螺钉技术固定腰骶椎, 恢复脊柱稳定, 达到了良好的治疗效果。1986年有学者相继报道了椎弓根螺钉技术做脊柱后路短节段内固定, 获得了良好的效果[2,3]。近10年来椎弓根螺钉技术发展迅速, 经椎弓根手术逐渐得到推广应用, 已经应用在胸椎上。计算机导航系统的使用更是提高了椎弓根螺钉植入的准确性, 经皮椎弓根螺钉术也已经开始有了发展。然而脊柱后柱细微解剖关系复杂, 椎弓根比较短小, 解剖位置深, 周围重要结构多, 显露受限, 因此置钉安全性一直备受关注, 而胸椎椎弓根置钉存在的困难主要在于置钉点的选择以及置钉技术。

1 胸椎椎弓根置钉点的骨性标志

胸椎椎弓根相对于腰椎较小, 而且胸椎解剖结构特点特殊, 使椎弓根螺钉内固定技术用于胸椎椎弓根后路固定相对发展缓慢。近年来胸椎的椎弓根螺钉固定技术得到迅速发展, 但是胸椎椎弓根解剖关系复杂, 变异较大, 由于各个学者的研究对象不同, 加之不同的脊柱外科医师临床经验差距很大, 在解剖标志的判断、进钉点的选取上都存在着较大差异, 导致在骨性标志的判断上存在较大困难。目前置钉点的选取方法有以下几种: (1) 1984年Magerl等[6]提倡以横突中轴线与关节突外缘连线的交点为进钉点。 (2) 1986年Roy-Camille等[7]提出的徒手法置钉技术以及后来出现的经椎弓根-肋骨间置钉技术、漏斗置钉技术, 并提出了以胸椎横突中轴线与关节突关节中线交点为进钉点。 (3) 1991年An等[8]提出进钉点位于关节突中部下方1 mm。 (4) 1991年Muller等[9]提倡的进钉点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点, 该点位于上关节突与横突之间的交角处。 (5) 1992年Louis等[10]提出对不同节段采用不同的进钉点, 在上位胸椎下关节突下3 mm和关节突外缘内3 mm进钉适用于T3以上胸椎, T4-T10进钉点的选择位于关节突外缘更内侧一些;上胸椎进钉方向有15°~20°的内斜角, 中下段胸椎螺钉直向向前。 (6) 1994年Suk等[11]对T4-T9椎弓根进行研究发现, 横突上缘为椎弓根中心, 所以进钉点选择在横突基底上缘。 (7) 1994年Xu等[12]选择在直视下植入螺钉, 首先把椎板部分切除, 然后直视下植入椎弓根螺钉。在10具尸体T1-T10的标本上行模拟螺钉置入的对比研究发现, 前者的椎弓根穿破率 (15.9%) 低于后者 (54.7%) , 因此使用胸椎后路钉棒系统固定应该考虑应用这种方法。 (8) 1995年Mc Cormack等[13]研究胸椎后路钉棒系统固定时发现, 从椎弓根到横突基底中点在头尾方向上的距离, T5横突在椎弓根的头侧为 (5.45±1.2) mm, 到T12横突在椎弓根尾侧为 (6.6±2.4) mm;依据这种变化规律在腰椎横突椎弓根定位有准确定位点, 但在胸椎上这种规律无可靠定位点。 (9) 1998年Xu等[12]从影像学方面的研究中发现胸椎椎弓根中心在不同节段上存在差异。T1-T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7~8 mm、横突中线上3~4 mm;T3-T12在上关节突外缘内4~5 mm、横突中线上5~8 mm。椎弓根轴的横向角度T1-T2为30°~40°, T3-T11为20°~25°, T12为10°。认为这种变化规律对椎弓根螺钉置入具有重要参考意义。 (10) 2000年杜心如等[14]对人字嵴及其毗邻结构进行解剖学研究后提出下端胸椎可以以人字嵴顶点作为进钉点, 在T11、T12最为明显。 (11) 2003年Husted等[15,16]从解剖学形态研究方面认为经椎弓根-肋骨间置钉的方法具有安全、容易的优点, 是一种有待进一步研究的潜在置入方法。 (12) 2003年丁援建等[17]提出根据胸腰段脊柱标准前后位X线片上椎弓根与同侧上一椎下关节突投影的相互位置关系, 以该下关节突为参照物, 动态选定椎弓根螺钉入钉点的方法。 (13) 2004年Kim等[18]总结了10年间394例患者置入的3 204个胸椎椎弓根螺钉, 给出了全部胸椎 (T1-T12) 椎弓根螺钉的推荐置入点, 即下胸椎中分横突的水平线和椎弓根外侧缘垂线的交点为T10-T12螺钉置入点, 中胸椎上关节突中点外侧缘的垂线和横突上缘的水平线的交点为T7-T9节段置入点;随着向上胸椎移动, 置入点又逐渐向外侧推移, 在T1-T2节段置入点位于椎弓根峡部外侧缘的垂直线和中分横突的水平线的交点;同时可应用特制的弯曲变速探针确定椎弓根螺钉的置入方向。 (14) 2004年崔新刚等认为以棘突根部上缘水平线与关节突关节外缘垂线交点为基本定位点, L1-L4选此点、L5选此点下方5 mm、T12选此点上方5 mm进钉。 (15) 2006年崔新刚等认为胸椎上关节突基底外1/3点在椎弓根上缘、下缘、内缘、外缘所形成的框内与椎弓根中轴线接近, 最适内倾角度在T1-T3为25°、在T4-T10为15°, 最适尾倾角度为10°。认为以上关节突基底外1/3点为椎弓根进钉点具有准确、可靠、简单实用等优点。 (16) 2007年孔庆迎等[19]认为采用长井字定位能准确地植入椎弓根钉并能减少术中对C型臂X线机的依赖, 提高了手术质量。 (17) 2009年殷海东等[20]认为理想钉点为9分区法的A1区。9分区法:A线、B线分别为横突中上1/3、中下1/3的等分线, C线、D线为上一阶段下关节突下缘的中外1/3、中内1/3的垂线, ABCD相交后将横突根部、椎板部分分为A1-3、B1-3、C1-3 9个分区。

2 胸椎椎弓根置钉技术

脊柱外科后路椎弓根螺钉固定技术基本是直接植入, 椎弓根螺钉安全、可靠地置入主要依靠术者在术中的手感。但胸椎椎体本身个体差异较大, 且其周围相邻较多重要器官及组织, 要准确地植入椎弓根螺钉很难, 而且手术风险相当大, 手术医生必须有很好的医技水平。虽然可通过许多方法使置钉更加准确, 但是手术失败率仍然很高。随着椎弓根螺钉固定器械飞速发展, 胸椎椎弓根螺钉固定技术也得到迅速发展, 但仍没有统一放置标准, 胸椎椎弓根螺钉进钉点位置的准确选择仍有困难。由于胸椎各椎体差异性大, 而且每个人的个体间差异也较大, 当脊柱胸段侧弯时置钉更加困难, 所以寻求个体化置钉成为目前研究的热点, 个体化置钉使得每枚螺钉的准确植入成功率明显提高。近10年来学者们对椎弓根从解剖学、影像学及生物力学方面作了大量的研究。

2.1 徒手技术

徒手技术也是应用最为广泛的置钉技术之一, 它是以胸椎下关节突关节面的中点与横突根部中点相交处 (小关节下1 mm) 作为进钉点。该法先要逐层分离周围软组织, 仔细清除关节突及横突周围组织, 充分暴露进钉区域。找到椎弓根入钉点, 然后咬除椎弓根外皮质, 用开路器开路, 探入到相应深度, 然后用球探探查椎弓根开路通道周围的完整性, 如果无突破则定深, 同时标记椎弓根钉道长度, 钉道攻完后再次探查, 确认没有突出通道壁后拧入螺钉[18,19,20,21]。

2.2 漏斗技术

先逐层分离周围软组织, 仔细清除关节突及横突周围组织, 充分暴露进钉区域。以徒手技术寻求入钉点, 找到椎弓根入钉点后, 用咬骨钳咬除进钉处皮质骨, 咬出直径10 mm区域, 把顶部松质骨移除, 逐渐移除到椎弓根峡部, 去除的松质骨在椎弓根内形成一个漏斗状结构。用探针仔细探测椎弓根峡部, 先选择直径2 mm探针, 再选择直径更粗的探针探测, 如4~5 mm的探针。探测没有问题则选择合适的丝攻进行攻丝。然后依此法依次进行探查所要置钉的其它椎弓根, 测量需要置钉通道的长度, 选择合适型号的螺钉置入。漏斗技术具有简单、经济、安全和实用等优点, 可以减少神经根和硬膜囊的损伤机会。由于咬除了椎弓根后侧部分骨质, 可提高置钉的准确性和安全性。虽然该技术对固定脊柱的刚度无显著影响, 但可降低螺钉的锚固强度。因此建议将其作为胸椎椎弓根螺钉固定的一种补充方法[22,23,24]。

2.3 经肋横突结合区置钉技术

这种技术要求找到肋横突沟, 然后用定位针从此沟插入椎体, 用来确定置钉方向。进钉点一般定位于横突上缘和横突的中外1/3, 找到进钉点后第一步是插入手锥。插入手锥时要垂直于横突, 感觉横突两层骨皮质被穿破时说明手锥达到前方的肋骨。第二步是把手锥的方向调整到与定位针方向一致, 使手锥从肋骨横突结合区之间插入椎体。手锥在穿入过程中必须保持在肋骨的表面前行, 此操作过程中, 操作者必须每步都感知到肋骨的位置, 才能准确置钉。第三步是用探子探查通道完整性, 如完整性很好说明未突破进入椎管或者胸腔, 则可植入螺钉。在探查螺钉钉道时, 肋横突结合区与椎弓根周围的骨质不同, 肋横突结合部的区螺钉钉道开始一段并不完全是骨性结构, 因为肋骨与横突及椎弓根之间有一定的间隙, 当进入椎体后, 周围则完全是骨性结构。

2.4 经椎弓根-肋骨间置钉技术

徒手法置钉需要脊柱外科医生技术娴熟, 同时要有相关仪器辅助监测, 使手术安全顺利地进行。很多研究表明螺钉穿出椎弓根与椎弓根宽度密切相关, 对椎弓根较细者宜用椎弓根-肋骨间植钉技术置钉[25]。Husted等[15,16]从解剖结构方面描述胸椎经椎弓根-肋骨间螺钉植入的方法, 这种方法安全可靠、便于操作。椎弓根-肋骨间置钉技术把螺钉植入通道放宽、放大。文献提示T4-T9椎弓根横径平均为5.75~5.98 mm, 而T4-T9椎弓根-肋骨间横径为14.46~14.92 mm。经椎弓根-肋骨间置钉只能作为椎弓根置钉的一种补充方法。

2.5 克氏针钻头法

分离并暴露棘上韧带及棘间韧带可充分显露椎弓根两侧至横突尖。用骨刀剃除下关节突下缘3~5 mm可以充分显露上关节突基底。进钉点为椎弓根横突上嵴与上关节突基底中线的交点。咬除进钉点皮质骨, 然后慢慢将克氏针旋入钉道, 进入钉道的深度为10 mm, 用球形探子确认没有突出椎弓根。用丝攻进行攻丝后, 再次用球形探子确认没有突出椎弓根。选择相应型号椎弓根螺钉缓慢拧入钉道, 置钉完毕后用C臂透视观测螺钉位置[26]。

2.6 Ball tip技术

根据影像学资料判断所要固定节段胸椎椎弓根的长、宽和方向。沿脊柱后方取一正中纵切口, 逐层切开皮下、皮下组织、筋膜, 将椎旁肌顺两侧分离, 使棘突、椎板、关节突关节、横突完全暴露。用咬骨钳咬除上位椎体部分下关节突, 使螺钉入针点充分显露。按照椎弓根进钉点定位标准, 先用3.0 mm高速磨钻把椎弓根表面骨皮质磨除, 磨到进钉点处将松质骨完全移除。确定螺钉进钉点角度和方向, 用手扶住探针, 将1.5 mm探针用适度力度压入松质骨内, 导入的探针与松质骨的宽度相差不多, 则探针会很顺利地进入椎体。如果进针时探针头端不易进入, 说明探针头端遇到硬性骨质, 用锤子轻轻敲打探针尾端, 头端则可改变方向, 沿皮质骨内侧滑过到达椎弓根。探针阻力突然减小说明探针头端已经滑过椎弓根, 再向前方进针, 直至碰到椎体前方硬性皮质则停止探针的继续进入, 以防突破椎体。然后将探针拔出, 依据探针头端的进入方向, 逐一选取2.5 mm、3.5 mm的探针把钉道扩粗, 在钉道内保留探针以作为定位指示针。探针位置、方向透视准确无误后, 用大小合适的丝锥攻丝, 用球形探子探查钉道四壁完整性良好, 选择匹配的螺钉缓慢拧入[27]。相对徒手置钉技术来说, Ball tip置钉技术对中上胸椎椎弓根螺钉的准确植入更加可靠, 选择此种方法置钉术后并发症相对减少[24]。

2.7 计算机导航技术

1993年Kim KD等[28]首先在脊柱外科手术中结合了计算机辅助导航技术, 成功完成了高难度脊柱外科手术。计算机辅助外科技术是用计算机高速处理大量的数据信息, 通过数据导出模拟手术。脊柱外科医生在此技术支持下, 术中准确定位, 安全置钉, 所以此项技术在近年来发展迅速。计算机辅助技术实现了脊柱手术术中可视化监测, 对需要手术患者在手术前模拟置钉, 提前掌握螺钉植入方向及角度, 使椎弓根螺钉植入手术走向个体化。这项技术用到手术中使置钉变得安全、精确, 减少术后的并发症[29]。

3 胸椎椎弓根固定技术展望

椎弓根螺钉技术 篇2

【摘要】目的:探讨中上胸椎骨折后路椎弓根螺钉内固定治疗的可行性与安全性。 方法:不稳定中上胸椎骨折17例,均采用后路椎弓根螺钉内固定治疗,其中8例因脊髓受压情况进行后路椎管内减压。结果:17例均获随访,随访时间8-36个月,伤椎前缘高度由术前平均44%恢复到91%。内固定无松动、断裂,后路植骨已融合。术后CT示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。结论:不稳定中上胸椎骨折,选用胸椎椎弓根螺钉固定可获得满意的复位。这种手术有一定的风险,根据术前脊柱的影像资料,熟练掌握置钉技术,选择合适螺钉,中上胸椎骨折应用椎弓根螺钉内固定是安全可靠的。

【关键词】胸椎;骨折;椎弓根螺钉;骨折内固定术

因胸椎椎弓根细小,胸椎椎管内胸脊髓缓冲空间小,椎体前方毗邻重要组织,使用胸椎椎弓根螺钉固定难度大,具有较大危险性。临床上对中上胸椎骨折椎弓根螺钉治疗持谨慎态度,临床报道较少。本人通过对2002年6月-2007年10月使用椎弓根螺钉内固定治疗不稳定中上胸椎骨折17例进行总结分析,对该类手术的安全性、可行性进行探讨,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:17例中男11例,女6例;年龄22岁至61岁,平均37.1岁。受伤原因:交通事故伤11例,高处坠落伤4例,重物压砸伤2例。骨折部位:T3 1例;T3,4 2例;T4 1例;T5 3例; T6 5例;T7 3例;T82例。骨折类型按Hanley及Eskay分型[1]:压缩性骨折8例,骨折脱位4例,爆裂性骨折5例。按Frankel分级:A级8例,B级2例,C级4例,D级3例。合并伤:颅脑损伤2例,血气胸及肋骨骨折2例,四肢骨折4例。所有病例均行GSS固定脊柱外侧植骨融合。

1.2 手术方法:全麻插管、俯卧位、常规后正中切口,暴露伤椎上下各1-2个节段椎体棘突、小关节突、横突。清理小关节后方关节囊,确定进钉点。胸椎椎弓根螺钉进钉是在T1-4,位于横突近端的中上1/3与上关节突基底部下外缘交界处。T5-9位于横突根部上缘与上关节突基底部外缘的交界处,T10-12位于横突根部中点平分线与上关节突基底部外缘交界处.皮质开孔后,使用Φ1.2mm克氏针,针尾向前方探入,探至椎体前壁手感受阻。C臂X光机术中监视位置满意后,攻丝扩大椎弓根孔道,再探无误后缓慢拧入椎弓根螺钉。进钉方向及椎弓根螺钉直径、长度的选择根据术前X线片和CT测量决定,轴向撑开恢复脊柱胜利弧度。对需行椎板切除减压者进行减压。去除部分小关节突及横突后方骨皮质,植自体骼骨融合。

1.3 术后处理:伤口放置负压引流2-3天,激素、脱水剂、抗生素应用3~5天,一周后可在支具保护下坐起,骨性融合后可去除支具。

2 结果

本组17例术前、术后均常规摄X线片和CT扫描。伤椎前缘高度由术前平均44%恢复手术后91%。所有病例均获得8-36个月随访,内固定无松动成断裂,后路植骨已融合,Frankel A级8例中有2例恢复至B级,1例恢复至C级,Frankel B-D级9例中都有1-2级的恢复。术后CT扫描示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。

3 讨论

中上胸椎骨折常由高能量外力所致。常常合并多发伤。如颅脑和胸部损伤。决定胸椎手术一定要先全面考虑患者伤情。就胸椎损伤而言,胸椎椎体压缩>50%,同时伴有后柱损伤为不稳定骨折,若不积极治疗,可产生进行性后凸畸形和神经损伤,对于不稳定的中上胸椎骨折,应进行积极的手术治疗,可以为脊髓功能恢复创造条件。脊柱早期复位,融合稳定,有利于患者早期下地,降低并发症[2]。关于中上胸椎骨折手术方式的选择,目前上有不同意见。前方入路虽能直接接触椎体前方的压迫,但手术复位困难,有时不能纠正脱位;前路手术要经胸腔进入,创伤较后路手术大,当患者有合并伤时手术风险加大。椎弓根螺钉技术通过椎体三柱固定提供坚强的内固定,恢复脊柱的三维稳定,在脊柱后方结构损伤的情况下,也能获得坚强固定,具有良好稳定作用,可促进植骨的愈合。有学者在手术治疗上胸椎骨折脱位合并脊髓损伤,经前后路比较认为采取后方入路减压内固定是较合理的选择。生物力学研究表明,相对于椎板钩和椎弓根钩,胸椎椎弓根螺钉具有抗拔力,抗扭转力强、固定可靠等优点。即使通过椎弓根外侧的螺钉固定强度为椎弓根螺钉的64%,而骨钩仅能提供椎弓根螺钉固定强度的40-50%,而椎板钩和椎弓根钩几乎均进入椎管,其导致的神经系统并发症远较椎弓根系统大,且固定不坚实。刘新宇等也认为胸椎椎弓根螺钉技术,在不稳定中上胸椎骨折中的运用是可行的,可取得满意的临床效果[3]。

因胸椎椎弓根直径窄小,椎管内脊髓饱满充盈,完全为白质、灰质等神经原细胞,缓冲余地小,且胸椎脊柱直接与胸腔相邻,前方主动脉与脊柱伴行,使得胸椎椎弓根螺钉置入较腰椎椎弓根钉置入要求更高,危险性大,如螺钉位置把握不当,一旦误伤,后果严重。随着对胸椎椎弓根解剖的深入研究及操作水平的提高,胸椎椎弓根螺钉技术逐步得到了应用。虽然近来采用椎板切除直视椎弓根内壁、诱发肌电图、计算机辅助导航等来增加胸椎椎弓根螺钉置入的准确行,但由于胸椎椎弓根立体结构复杂,椎弓根的形状、直径及角度变化较大,因此胸椎椎弓根螺钉的植入技术难度很高,胸椎椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率仍较高(1.5%~82%),而其出现神经系统并发症并不高,为0%~0.9%,很少有胸椎椎弓根螺钉置入过深造成内脏损伤的报道[4]。椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率差别报道不一的主要原因可能与胸椎椎弓根技术以及判断方法不同有关,Roy-Camille的置钉技术螺钉穿透率明显增高,其准确性受到质疑,而术后X线片判断螺钉位置的准确性较差,敏感性较低,CT断层可精确观察螺钉的位置。根据经验,选择的进钉点可稍靠外侧,加大螺钉矢状面夹角,同时在C型臂X线机监视下操作,术中运用CT扫描的数据指导术中椎弓根钉的置放,可明显减低螺钉穿出的发生率,增加手术的安全性。临床经验表明,椎弓根螺钉位置偏差,内侧壁穿透<4mm,外侧壁穿透<6mm属于可以接受的范围[4]。

对于完全脊髓损伤的患者,术中常先复位后减压,对于这类患者,稳定脊柱是首要的目的。对于不完全脊髓损伤又有脊髓压迫的患者,通常采取先减压,然后再进行复位,在复位操作过

程中,如发现有致压物出现,立即去除,避免手术操作造成脊髓的医源性损伤。在复位时对棒的预弯过程中,棒预弯的角度可适当地小于正常胸椎后凸角度,这样才能达到良好的复位。手术一周后可在支具保护下坐起,植骨骨性愈合后除去支具。

参考文献

[1] HanleyENJr,ML.Thoecicspinefractures.Orthopedlics,1989,12(10):689

[2] 陈红卫,赵钢生,肖嵩华等. 椎弓根螺钉内固定治疗不稳定中上胸椎骨折. 中华创伤杂志,2005,21,(9):687

[3] 刘新宇,郑燕平,杜伟等. 应用胸椎椎弓根钉技术治疗上胸椎骨折.骨与关节损伤杂志,2004,19(8):543

[4] 毛克亚,王岩, 张永刚等. 胸椎椎弓根螺钉置入位置的CT评价.中国脊柱脊髓杂志,2005,21,15(4):222

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椎弓根螺钉技术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年5月-2013年3月在我院就诊的25例脊柱后凸畸形患者, 其中男18例, 女7例;年龄20~77岁, 平均年龄34.5岁;病程5~22年, 平均病程13.5年。患者在手术之前经过CT扫描、MRI等技术确诊患者单节段胸腰段明显后凸畸形, 均为陈旧性骨折后凸。患者在临床中的主要表现为无法正常站立和平躺, 眼睛不能直视前方, 伴随背部疼痛, 不能长时间平躺, 肋间神经痛以及小便困难等。

1.2 治疗方法

患者姿势采取俯卧位, 全麻, 在患者凸起畸形处中点为中心沿纵向切开, 配合C型臂X线机寻找准确位置, 在骨折椎体上下等距位置钻孔并置入椎弓根螺钉。通过手术之前的测定与评价, 确定截骨平面之后应在后方骨结构上标示上下截骨线, 并采取“V”型截骨法进行截骨, 首先需要咬除顶椎棘突和双侧椎板, 并且将其上下椎板潜行减压处理, 减压间距一般为4.0 cm。经椎弓根截骨, 于横突根部切断并切除横突, 在椎弓根外侧骨膜下向前剥离至椎体前方, 注意推开并保护椎体前大血管和胸膜;咬除頂椎关节突, 在椎弓根与椎体连接处向前作椎体V形截骨, 同时V形截除椎体后壁, 在其后凸顶点截成“V”型间隙, 截骨达前柱时注意保留前方的皮质骨和前纵韧带的完整, 作为矫形时楔形闭合的铰链和支点, 并且探查脊柱活动度, 见间隙可闭合, 而后凸有明显的矫形。然后, 选取合适长度的中华长城棒进行预弯之后分别置于患者两侧椎弓根螺钉尾端的U型槽内, 并且安放螺钉后盖, 紧接着对其间隙进行加压处理, 见后凸得到矫正之后, 依次锁定螺钉后盖上的螺帽, 并且在两个棒之间采取连接杆进行固定处理。进行锁定之前, 将截骨椎体适当挤压保证间隙密合, 有利于骨质融合。常规放置引流, 手术之后的18~35 h内拔除, 将伤口逐步缝合。手术之后进行5 d的抗感染治疗, 手术后第2天在床上进行四肢伸展的锻炼以及腰肌收缩训练, 对身体肢体感觉密切关注, 并佩戴3个月的保护器具。

1.3 疗效评价

25例患者在术前和术后的2个月应用X线片对脊柱全长进行检查, 测量出骶骨后上角、水平角与脊柱纵向线的距离、胸椎后凸角与腰椎前凸角到脊柱纵向线的距离以及身高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0对所有数据进行统计分析, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者失血量600~1400 m L, 平均失血量730 m L;手术时间2~3.5 h, 平均时间2.5 h。术后患者恢复良好, 无感染及手术失败病例。其中3例出现术后并发症经过对症治疗后康复。与术前相比, 腰椎前凸角、身高、胸椎后凸角等术后差异明显 (P<0.05) 。对术后1~3年的患者进行随访, 患者并没有出现松动、断钉、疼痛等后遗症状, 愈合良好, 见附表。

注:*表示P<0.05

3 讨论

在人体脊柱的正常形态下有一条重力线, 在椎体受到创伤、受到感染、患有肿瘤以及先天性或者麻醉性病理变化时都会使脊柱向后凸起, 重力线发生向前移动并影响脊柱稳定性[1]。脊柱后凸畸形会影响患者的生理以及心理状态, 对患者的身心健康带来很大的负面影响[2,3]。目前外科手术的主要目是平衡生理曲线并且恢复前视功能, 缓解神经的压迫现象并且释放椎管压力, 固定脊椎。

手术实施椎弓根螺钉的技术关键点在于如何置入脊椎椎弓根螺钉。与其他技术比较, 椎弓根螺钉技术有很高的抵抗外力强度, 并且有利于畸形的术后矫正, 可以使矢状曲线较好的恢复。主要是因为与解剖结构相毗邻和在脊柱畸形之后发生解剖形态改变的关系, 弓根螺钉的应用也会对神经根以及血管造成危险, 这样会对脊柱侧凸矫治术的应用受到了限制。值得注意的是:①术前要认真学习影像学资料, 控制好截骨段以及范围;②对固定点进行合理控制, 在手术过程中要完全暴露固定点;③术中需要临时固定预防手术过程中破坏神经组织;④在将螺钉固定位置之后, 如果在截骨面密闭不严密留有缝隙, 可以将自体颗粒骨植入压植骨中, 加强骨的愈合;⑤术后需要长时间卧床休息, 一般需要8周以上的时间;⑥根据患者骨质的情况和复查X线片结果决定起床活动时间, 并佩带支具。

综上所述, 椎弓根螺钉技术操作简单, 治疗有效, 愈合良好, 对脊柱后凸畸形矫正效果十分明显。

参考文献

[1]谭健.经椎弓根椎体椎间隙截骨脊柱短缩术治疗脊柱后凸畸形[J].中国医疗前沿, 2013, 8 (8) :51-53.

[2]丁文元, 申勇, 张英泽, 等.环钻经椎弓根截骨治疗伴后凸畸形的陈旧性胸腰椎压缩骨折[J].中华骨科杂志, 2012, 32 (10) :973-978.

椎弓根螺钉技术 篇4

【关键词】 腰椎；退行性疾病；单侧椎弓根；螺钉固定；椎间融合；微创；手术

【ABSTRACT】Objective：To compare the clinical curative effect with the minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and interbody fusion with classical bilateral pedicle screw fixation in the treatment of lumbar degenerative disease.Methods：98 patients with lumbar degenerative disease were selected.All patients had different degrees of lower lumbar pain，unilateral lower limb radioactive pain or abnormal sensation of the lower limb，and all patients underwent pedicle screw fixation and interbody fusion.Among them，46 cases were unilateral fixation（unilateral group），and 52 cases were bilateral fixed（bilateral group）.According to the different fixation methods，using visual analogue scale（VAS）system，Oswestry disability index score system （ODI）assessment of two groups of patients with postoperative pain and functional recovery，and the operative time，bleeding volume，postoperative fusion rate and complication occurrence rate were analyzed statistically.Results：The patients were followed up for 12 to 23 months，with an average of 15.9 months.Unilateral group and bilateral group the mean operative time were 65 min， 93 min；the mean blood loss were 30 mL，75 mL；the mean postoperative intervertebral fusion rate were 92.74%，93.34%； the mean VAS score were（3.10±0.16）points，（3.10±1.10）points；the mean postoperative ODI index were（15.67±2.30）points，（15.67±2.60） points. Conclusion：Minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and interbody fusion with classical bilateral pedicle screw fixation and interbody fusion has the same effect in the treatment of lumbar degenerative disease，but unilateral fixation with short operation time，less amount of bleeding，is a kind of effective and reliable treatment method.

【Keywords】 lumbar vertebra；degenerative disease；unilateral pedicle；screw fixation；interbody fusion；

minimally invasive；operation

目前，腰椎融合手术是治疗腰椎退行性疾病（腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症）的一种有效方法[1-2]，该手术的目的是保持脊椎的稳定性，增大椎体间接触面积，恢复椎间隙高度[3]。开放经椎间孔腰椎椎体间融合术是临床治疗腰椎退行性疾病常用的术式，可提供坚强的稳定环境，在生物力学及临床研究方面都具有一定优势[4]。但术中出血量多，手术时间长，不利于患者术后早期康复。随着微创外科发展，微创单侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗腰椎退行性疾病赢得了许多外科医师的支持，但很少有数据提供这方面的临床研究。现回顾分析在本院行椎弓根固定及椎间融合治疗的98例腰椎退行性疾病患者的随访结果，探讨不同手术方式对腰椎退行性疾病疗效的影响。

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1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年10月至2014年10月

在本院行单节段椎弓根固定及椎间融合治疗的患者98例，所有患者分为微创单边固定组（单边组）46例和传统双边固定组（双边组）52例。2组术前一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准 ①临床症状为严重腰腿痛或间歇性跛行，经严格保守治疗3个月无效；②均为单节段腰椎退行性变，影像学表现为巨大腰椎间盘突出、腰椎滑脱（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）并椎管狭窄、腰椎管狭窄并椎间盘突出、极外侧型腰椎间盘突出；③腰椎间盘突出症原节段复发再次手术；④手术由同一组医生完成。

1.3 排除标准 ①有腰椎肿瘤、骨折、感染等疾病史者；②严重骨质疏松者。

2 方 法

2.1 手术方法 单边组：正中线旁开2指于症状侧做长约1.5 cm切口。切开深筋膜后在椎旁肌外侧沿Wiltse间隙分离。安装工作通道使其底部正对关节突关节。切除下关节突及部分上关节突，显露椎间孔，切除椎间盘并减压。对于合并椎管狭窄患者，可将手术床向对侧倾斜，并将工作通道向内倾斜，以便于减压。通道内逐级撑开椎间隙，切除椎间盘、处理终板椎间植骨并斜行放置1枚解剖型椎间融合器。C形臂X线影像增强仪透视辅助下置入对侧椎弓根螺钉，并抱紧椎间隙。双边组：手术取全麻俯卧位，术前在C臂机前后位透视下，确定处理节段，后正中切口长约6 cm，切开皮肤，皮下组织及腰背筋膜后，沿着骨膜剥离，显露椎板，上下关节突及横突，在人字棘顶点钻出植钉通道，插入标记导针，定位透视满意，拧入椎弓根螺钉，在症状较重一侧开窗减压，切除椎间盘，大量盐水冲洗椎间隙，植入椎体间融合器，装上纵杆，锁固螺帽前适当夹压椎弓根钉，切口内置引流管根，逐层缝合。

2.2 术后处理 术后静脉滴注抗生素2 d，48 h内拔引流管，双边组一般在术后2周内以卧床休息为主，此后逐步加大活动量，1个月可基本恢复正常活动。

2.3 疗效评定标准 ①2组患者术中出血量，手术时间。②临床疗效观察：术后1个月分别对2组患者进行ODI评分、VAS评分并对相关参数进行比较。③影像学评估及并发症观察：术后3，6，12个月及末次随访时拍摄腰椎正侧位X线片，了解椎弓根钉有无松动、脱离、断裂，椎间融合器有无移位等。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

本组患者均获得随访，时间12～23个月，平均（14.5±1.6）个月。单边组手术时间、术中出血量、术后融合率较双边组均较少，2组手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。术后2组患者腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分均较术前明显改善（P < 0.05）；但2组术后比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组患者术后均未出现并发症。见表2、表3。

4 讨 论

在脊椎融合手术中，单侧椎弓根螺钉固定是否能保持脊椎的稳定性一直是一个有争议的问题；脊椎不稳可导致椎体融合失败发生率增高，也是导致骨折不愈合的潜在因素。Harris等[5]研究表明，双侧椎弓根螺钉固定较单侧稳定，尤其是在抗轴向旋转和侧屈方面。Slucky等[6]报道称，单侧腰椎椎弓根螺钉固定及椎间融合在旋转稳定性和强度方面都弱于双侧固定。在生物力学研究方面，单侧腰椎椎弓根螺钉固定及椎间融合可能没有双侧固定提供更为精确、坚强的固定。然而，是否需要更坚强的固定这个问题还未解决。Deutsch等[7]研究认为，过度的坚强固定可引起植骨区的应力遮挡，导致固定椎体出现骨质疏松和移植骨吸收，从而影响融合，也可加速邻近节段的退变。

微创单边固定导致脊椎固定出现不对称性；但最近研究表明，腰椎椎弓根螺钉固定在左边还是右边，对腰椎融合率无差异[8]。Chen等[9]在体外生物力学研究表明，单侧椎弓根螺钉固定联合单枚椎间融合器的强度较双侧椎弓根螺钉固定稍差，但明显比没有内固定组强。融合器的位置也非常重要，融合器位置不对称也会影响腰椎稳定性。林斌等[10]研究表明，对于行腰椎后路减压融合术的单节段腰椎间盘突出症患者，单边固定者邻近节段退变发生率低于双边固定者，尤其对于第2个近端邻近退变节段的患者。Fernández-Fairen等[11]研究表明，单侧与双侧椎弓根螺钉固定在临床疗效、融合率方面差异无统计学意义（P > 0.05），且前者手术时间、住院天数更短，医疗费用更低，并发症更少。董健文等[12]研究表明，单侧椎弓根钉棒固定对单节段腰椎在大部分运动方向上具有与双侧固定相似的即刻稳定性，邻近节段侧弯活动度较双侧固定后更少。陈志明等[13]研究显示，单纯的单侧椎弓根螺钉固定不能很好地控制侧屈和旋转，载荷椎弓根螺钉会承受较大的应力，但附加单枚融合器植入可以重建融合节段的稳定性明显减少螺钉的应力。此外，腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症可能诱发神经根受压，出现单侧神经症状，这种情况下，传统双侧固定是不必要的。在其他条件相同的情况下，微创单侧手术具有对软组织的破坏少，手术时间短，降低手术成本的优势[11，14]。

双边固定需要较大范围地剥离椎旁肌，削弱了腰背肌的功能；单边固定大大减少了对腰背部肌肉的剥离，并且手术操作上比双侧固定更为简单。最新研究表明，与常规双边固定相比，微创单边固定疗效差异无统计学意义（P > 0.05）。微创单边固定与常规方法相比具有优点，尤其在减少腰椎相邻节段退变方面[15-16]。微创单边固定能减轻腰背部疼痛发生、降低手术感染率[17]。在腰椎退行性疾病治疗上，微创腰椎融合的单边固定是一个可靠的方法。然而，其具有严格的手术适应证：单侧腰椎椎管狭窄症，腰椎滑脱症（Ⅰ、Ⅱ期），腰椎突出症保守治疗3～6个月失败的。

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微创单边固定也有一定的局限性，术者必须在有限空间进行减压及椎间融合，并且与开放手术相比具有一些困难点，在显露神经根时椎管内静脉丛的出血难处理，尤其神经根尚未解剖出来时，术中一旦出现硬膜破裂，脑脊液漏，手术难以继续。改变通道形成的牵开器的角度可以扩大操作空间，对仪器操作熟练程度及解剖学的认识也至关重要。

综上所述，微创单侧椎弓根螺钉固定失血量少，手术时间短，与传统双边固定相比融合率差异无统计学意义，是一种有效和可靠治疗腰椎退行性疾病的手术方法。然而，本研究尚缺乏长期随访结果。

5 参考文献

[1]Yuan HA，Garfin SR，Dickman CA，et al.A Historical Cohort Study of Pedicle Screw Fixation in Thoracic，Lumbar，and Sacral Spinal Fusions[J].Spine，1994，19（20 Suppl）：2279S-2296S.

[2]Zdeblick TA.A prospective，randomized study of lumbar fusion.Preliminary results[J].Spine（Phila Pa 1976），1993，18（8）：983-991.

[3]Kuslich SD， Danielson G，Dowdle JD，et al.Four-year follow-up results of lumbar spine arthrodesis using the Bagby and Kuslich lumbar fusion cage[J].Spine（Phila Pa 1976），2000，25（20）：2656-2662.

[4]Potter BK，Freedman BA，Verwiebe EG，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion：clinical and radiographic results and complications in 100 consecutive patients[J].J Spinal Disord Tech，2005，18（4）：337-346.

[5]Harris BM，Hilibrand AS，Savas PE，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion：the effect of various instrumentation techniques on the flexibility of the lumbar spine[J].Spine（Phila Pa 1976），2004，29（4）：E65-70.

[6]Slucky AV，Brodke DS，Bachus KN，et al.Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion： a biomechanical analysis[J].Spine J，2006，6（1）：78-85.

[7]Deutsch H，Musacchio MJ Jr.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation[J].Neurosurg Focus，2006，20（3）：1-5.

[8]Chang TS，Chang JH，Wang CS，et al.Evaluation of unilateral cage-instrumented fixation for lumbar spine[J].J Orthop Surg Res，2010（5）：86.

[9]Chen HH，Cheung HH，Wang WK，et al.Biomechanical analysis of unilateral fixation with interbody cages[J].Spine （Phila Pa 1976），2005，30（4）：E92-96.

[10]林斌，张文彬，周琴，等.腰椎经后路椎体间融合后单边或双边固定对邻近节段退变的影响[J].中国骨与关节外科，2014，7（6）：456-460.

[11]Fernández-Fairen M，Sala P，Ramírez H，et al.A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondylolisthesis[J].Spine （Phila Pa 1976），2007，32（4）：395-401.

[12]董健文，邱奕雁，赵卫东，等.单侧椎弓根钉棒固定单节段腰椎及其邻近节段生物力学研究[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（1）：85-89.

[13]陈志明，马华松，赵杰，等.椎弓根螺钉提拉复位与椎间隙撑开复位治疗峡部裂型腰椎滑脱症的临床效果观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（2）：89-93.

[14]梁保安，李晓敏.单侧椎弓根钉治疗极外侧型腰椎间盘突出症40例[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：37-39.

[15]Beringer WF，Mobasser JP.Unilateral pedicle screw instrumentation for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].Neurosurg Focus，2006，20（3）：E4.

[16]翟沛，孙永强，岳宗进.腰椎间盘突出症的微创治疗[J].风湿病与关节炎，2015，4（8）：78-80.

[17]Isaacs RE，Podichetty VK，Santiago P，et al.Minimally invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instrumentation[J].J Neurosurg Spine，2005，3（2）：98-105.

椎弓根螺钉技术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2011年2月-2015年4月住院的41例腰椎狭部裂患者，随机分为两组，微创手术组（Mini-TLIF组）21例，传统后路开放手术组（PLIF组）20例。所有患者术前均行腰椎正侧位，过伸过屈位X线，腰椎三维CT，腰椎MRI检查，两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。经医院伦理委员会批准，患者对所选择手术方式同意并签署手术同意书。

1.2 病例纳入标准

所有病例均合并有腰痛或腰腿痛症状，影响日常工作生活，经保守治疗6个月后症状无明显缓解，合并单节段腰椎狭部裂及腰椎不稳，根据Meyerding分级滑脱等级小于Ⅱ级，排外既往有腰椎手术病史。

1.3 方法

1.3.1 Mini-TLIF组

麻醉成功后，患者取俯卧位，行术前X线定位，标记出病椎及下位椎体两侧椎弓根外侧缘连线，常规消毒铺巾，以椎间隙为中心，取症状较重侧棘突连线外3.5～4.5 cm，长约3 cm纵行手术切口，切开腰骶筋膜后，暴露出多裂肌及最长肌间隙，将扩张通道的导管根据等级顺序逐一放置肌间隙，在放置每一级导管过程中需行椎板及关节突处软组织行顿性剥离，防止安放通道后通道内较多软组织残留。根据患者体型安放合适大小通道，行术中透视确认通道中心点位于椎间隙，安装冷光源，扩大通道，去除通道内软组织，咬除上位椎体下关节突及部分上关节突，去除增生黄韧带，暴露神经根，行侧隐窝减压，切除纤维环及髓核组织，冲洗椎间隙，将减压剩余骨粒咬碎植入椎体前缘，植入Cage，取出扩张通道，完成减压，如为双侧症状或Ⅱ°滑脱常规行双侧减压。根据术前定位椎弓根部位，行局部穿刺，置入导丝，透视确认导丝位置良好后，行局部攻丝，植入经皮椎弓根螺钉，拔除导丝，安装连接杆，并行局部加压固定。术口冲洗后，常规放置负压引流管。

1.3.2 PLIF组

患者取俯卧位，以病椎椎间隙为中心，取一长约8～11 cm切口，行多裂肌棘突下顿性分离，暴露椎板、关节突，根据术前CT及X线选取外展及头倾角，置入椎弓根螺钉，行双侧神经根管充分减压，安装连接杆，行椎间隙撑开，切除环状韧带及椎间盘组织，冲洗椎间隙后植入减压剩余碎骨及Cage，术中透视内固定物位置良好，常规冲洗术口，置入负压引流管。

1.4 术后处理

术后48 h内使用抗生素预防感染，如术后出现血象升高、发热、局部肿痛明显且存在进行性加重时，则相应延长使用抗生素时间，术后常规使用激素及甘露醇1周脱水治疗。密切观察术口引流量，如术后引流量<50 mL，可拔除引流管。术后6 h指导患者行直腿抬高训练，术后3 d行腰背肌功能锻炼，术后1周佩戴腰围下地活动，3周内加强休息，3个月内避免剧烈活动。

1.5 观察指标

记录两组的手术时间、术中出血量、术后术口引流量、术中神经损伤、术后感染、脑脊液漏等并发症，术前、术后1个月及终末随访视觉疼痛评分（visual analogue scale,VAS),Oswestry功能不良指数（the oswestry disability index,ODI），术后6个月根据SUK标准评价术后腰椎融合情况。

1.6 统计学处理

使用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料采用表示，比较采用t检验，终末融合率采用四格表Fisher’s概率法比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量比较

所有患者均顺利完成手术，术后均得到随访，随访时间6～18个月，平均（9.2±3.8）个月，Mini-TLIF组术中出血量及术后引流量明显少于PLIF组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），手术时间相对开放手术组较长，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组术后并发症比较

Mini-TLIF组术后出现1例减压侧下肢肌力较术前减退，1例腰背部疼痛较术前加重，未出现内固定松动，脑脊液漏等并发症；PLIF组术后出现1例减压侧下肢肌力减退，3例长期慢性下腰痛，1例脑脊液漏。Mini-TLIF组并发症发生率为9.52%,PLIF组为25.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组术前、术后1个月、终末的VAS及ODI评分比较

两组术前VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1个月及终末随访的VAS、ODI评分较术前均有显著改善，Mini-TLIF组术后1个月较PLIF组VAS、ODI评分改善更为明显，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），但终末随访时两组的VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

分

2.4 两组术后腰椎融合情况比较

术后6个月，Mini-TLIF组融合19例，未融合2例，融合率90.5%;PLIF组融合16例，未融合4例，融合率80.0%,Mini-TLIF组融合率高于PLIF组。

3 讨论

腰椎狭部裂是指腰椎椎体与椎弓根或关节突连接部位骨质连续性中断，根据病因可分为先天型、退变型、创伤型和病理型[4]。腰椎狭部裂多无明显临床症状，或临床症状较轻，多可经局部理疗，药物治疗等缓解症状，保守治疗效果满意。但部分患者病程较长，腰椎长期不稳，局部软组织及骨关节组织增生明显，可合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱，临床症状重，保守治疗效果欠佳，需行手术治疗，本组患者术前行正规保守治疗6个月后症状无明显缓解后均接受手术治疗。对于年轻腰椎狭部裂患者，椎间盘无明显变性，行狭部植骨，椎弓根沟板固定疗效满意[5]。但对于椎间盘明显变性，腰椎不稳，或合并腰椎滑脱的患者建议行腰椎融合术。

传统开放性腰椎融合术中需行脊柱后柱复合体、椎旁肌、关节突广泛剥离，严重破坏腰椎稳定性，研究表明腰椎复合体破坏后，腰椎融合率较未破坏者术后融合率要低[6]。本研究终末随访提示开放组的早期融合率较微创组较低，也证实了这点。传统腰椎手术术中需行多裂肌骨膜下广泛剥离，而多裂肌由脊神经后支内侧分支单独支配，剥离肌肉时容易损伤此神经，导致术后多裂肌出现失神经不可逆性损伤[7]。Park等[8]研究发现腰椎术后复查MRI检查提示多裂肌等椎旁肌明显萎缩，造成腰椎术后长期下腰痛等“融合病”的发生，本组病例中开放组术后慢性腰痛发病率明显较微创组高。研究表明，开放手术术中麻醉用药量较微创组大，术后住院时间较微创手术明显延长，住院费用较微创组高，选择合适的手术方式以降低住院费对于医生来说也是很有必要的[9]。

近年来，随着各种微创通道技术及经皮椎弓根钉技术在脊柱外科广泛运用，大大减少了术中创伤及加快术后患者恢复[10,11]。经微创通道治疗腰椎峡部裂的解剖学基础是将扩张通道经Wiltse肌间隙，钝性分离阻挡多裂肌和最长肌，并在通道内对腰椎进行减压[12]。范顺武等[13]研究证明微创通道手术术后肌酸激酶较传统开放手术组明显降低。在本组试验中，微创组术中出血量（290.15±102.19)mL，术后引流量（138.63±38.63)mL，均明显少于开放手术组，术中不对称棘突、棘上韧带、棘间韧带等的脊柱后方结构破坏，术后恢复时间明显缩短，术后1个月随访微创组ODI及VAS评分较开放组更低，证实了微创手术术后早期恢复快。经扩张通道对椎管减压过程中，对硬膜囊及神经根牵拉程度较小，损伤硬膜囊及神经根损伤几率较小，微创组仅1例患者出现神经根的症状加重，经脱水及神经营养治疗后症状缓解，而开放手术组除出现1例下肢症状加重病例外，另1例术后出现脑脊液漏。Eleftherios等[14]研究发现在积累相当经皮椎弓根植入技术经验，使用经皮椎弓根固定并未增加术中损伤神经及血管风险。笔者发现早期微创组的手术时间要长于开发手术组，但随着手术技术的成熟，微创组的手术时间与开放组比较差异无统计学意义。

虽然Mini-TLIF治疗腰椎峡部裂疗效显著，但椎弓根峡部裂合并Ⅱ度以上腰椎滑脱患者局部瘢痕增生明显，解剖结构紊乱，不适合在狭小的微创工作通道内进行椎管内操作，故合并Ⅱ度以上腰椎滑脱的峡部裂患者不适合行Mini-TLIF手术。对于合并Ⅰ度以上腰椎滑脱及双侧下肢有临床症状的椎弓根峡部裂患者，建议行双侧减压。微创通道技术与开放TLIF手术有许多类似之处，如能熟练掌握开放TLIF手术技术，其学习曲线较短，但经皮椎弓根螺钉技术需有较好脊柱经皮穿刺经验，学习曲线较陡峭。微创手术中透视暴露时间明显长于开放手术组，但随着手术技术成熟及术中手术习惯的改变，术中透视时间可明显缩短[15]。

通过本研究，笔者发现在严格掌握手术适应证及具有良好的脊柱经皮穿刺经验后，微创扩张通道结合经皮椎弓根螺钉技术治疗腰椎峡部裂具有术中创伤小、术中术后出血少、术后恢复快、并发症少等优点，值得临床推广。

摘要：目的:比较微创扩张通道结合经皮椎弓根技术与传统开放手术治疗腰椎狭部裂的疗效及术后并发症。方法:选取2011年2月-2015年4月本院41例腰椎狭部裂手术患者,根据手术方法不同,分为微创组21例与传统开放组20例,比较两组的手术时间、手术出血量、术后症状改善情况、术后融合率。结果:41例患者均顺利完成手术,微创组术中出血量及术后引流量均较开放组少,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),手术时间长于开放组,但差异无统计学意义(P>0.05);两组的VAS、ODI评分较术前均有显著改善,术后1个月微创组较开放手术组VAS、ODI评分改善更为明显,差异均有统计学意义(P<0.05),但终末随访时两组的VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后6个月微创组融合率高于开放组。结论:微创扩张通道结合经皮椎弓根技术治疗腰椎峡部裂与传统开放手术比较,具有手术出现量少、术后早期恢复快、融合率高等优点,值得临床推广。

椎弓根螺钉技术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组23例患者为该院收治, 男10例、女13例, 年龄分布于41~70岁之间, 平均为56.8岁, 患者的病症主要为椎管狭窄并发腰椎失稳、腰椎滑脱、脊柱后凸畸形、骨折四种, 各类病症患者例数为10、8、2、3, 病变阶段为T11、S1、L1、L2、L3、L4、L5, 由高空坠落、交通事故、重物砸压造成病变的患者分别为11例、8例、4例。患者受伤到接受治疗的时间处于12 h~7 d, 均接受经椎弓根部位将螺钉置入的内固定手术治疗, 螺钉的材料为不锈钢、镍钛合金。

1.2 方法

为患者伤患部位做好基础处理, 同时完成肝肾功能、胸片、心电图、血常规检查, 准备进行手术。帮助患者摆仰卧的体位, 实施全身麻醉或者气管插管麻醉。将患者的病变部位撑开, 对断骨与滑脱的骨头进行复位。在后路椎板进行植骨治疗, 共8例;患者并发神经根的症状, 先对病变侧的椎板进行减压处理, 然后在对侧后路椎板部位进行植骨处理, 共5例;患者的椎管狭窄, 且同时发生腰椎不稳定的问题, 先对患侧的椎管进行减压治疗, 然后根据患者病变状况, 分别在对侧后路椎板以及横突间进行植骨, 共7例;患者的脊柱后凸发生畸形病变, 采用楔形截骨方法, 对畸形的部位进行矫正及固定, 然后进行后路椎板植骨, 共3例。该次固定17例采用不锈钢的螺钉, 6例采用镍钛合金的螺钉, 进钉点为患侧相邻椎体两侧的椎弓根, 进行平行钻入, 经X线机指引, 插入导针, 植骨均取自于患者自身的三面皮质髂骨。

1.3 随访调查

患者接受治疗之后, 定期来院进行X线胸片等临床影像学复查, 并由医护人员对其展开为期5~13个月的随访。

2 结果

在接受内固定治疗之后, 23例患者患处均得到了有效的固定, 但患者均呈现出螺钉松动的问题, 松动率达100%, 松动分别出现于T11、S1、L1、L2、L3、L4、L5节段, 各节段螺钉松动的患者分别为3例 (13.04%) 、2例 (8.70%) 、4例 (17.39%) 、3例 (13.04%) 、1例 (4.35%) 、4例 (17.39%) 、6例 (26.09%) , L5节段为松动发生率最高的节段, 其次为L1、L4节段。松动患者中, 5例患者在所植骨骼已经融合, 要进行内固定取出手术时, 发现螺钉松动, 而另外18例在术后复查之时发现, 且18例患者中有12例由于螺钉松动问题, 出现了原有症状、神经根症状、腰痛症状加剧的问题。

针对这一问题, 医护人员针对复查结果与手术治疗资料, 对造成螺钉松动的原因进行全面详细地研究分析, 发现手术选择不当 (适应症控制、植骨融合方式、螺钉选用) 、术中操作不妥 (影像学导引不精准、解剖关系破坏、置钉方向不当、反复进行置钉操作) 以及术后处理不完善 (术后活动过早过重、支具保护时间不足) , 均为造成此次治疗中螺钉松动的原因。

3 讨论

胸腰椎的滑脱及骨折病变作为当前常见损伤问题, 病变发生之后, 极容易诱发脊柱畸形的问题, 继而使神经受到压迫、脊髓受损、脊柱失去平衡性, 严重破坏患者身心健康。目前, 关于该病症的治疗方法、治疗技术、治疗经验逐步增多, 而经椎弓根部将螺钉置入对患者伤患部位进行内固定处理, 成为临床治疗该病症的有效方法。但是, 在应用此方法为患者进行治疗时, 螺钉松动的问题多次被提出。

该院对23例患者进行治疗后, 均出现不同部位的螺钉松动问题, 出现率为100%, 为了解决这一问题, 负责治疗的医护人员对该次治疗展开了详细地调查研究, 通过分析发现, 以下几点原因是诱发螺钉松动的主要因素。即: (1) 手术选择不当:老年人患者、骨质疏松患者是较易出现螺钉松动的群体, 在采用该方法对其进行治疗时, 应当对其可行性进行综合谨慎地考虑, 并在治疗过程中, 对螺钉松动的问题进行重点地关注;该次治疗选择了后路单侧、横突间、双侧椎板间三种植骨方式, 仅11例患者植骨完全融合, 使螺钉间隙加大, 造成了螺钉松动;相较于短螺钉, 长螺钉 (45 mm) 所能够承担的弯曲力矩更高 (约高出16%) , 因此, 在治疗中所选择的螺钉过短, 也会造成螺钉的松动。同时, 螺钉的直径不能够达到规范要求, 也会造成螺钉的松动, 如该次治疗中L2节段出现螺钉松动的3例患者, 就是因为螺钉选择过短、直径过小所造成。所以, 在选择螺钉时, 必须对其长度及直径进行严格精准地测量。 (2) 术中操作问题:在进行操作的过程中, 需要采用C型臂的X线加以引导, 以保证解剖、置钉、插入导针各项工作顺利实施, 影像学引导不清晰或操作不当, 会诱发一系列的变动造成螺钉的松动;骨折之后, 患者脊柱的曲线会发生改变, 其置钉难度增加, 可能破坏到解剖关系, 影响到螺钉固定;在置钉过程中, 操作人员无法按照导引, 将导针进行精准地插入, 然后进行扩孔、置钉、拧紧, 会使螺钉松动;手术人员对操作手法不熟练, 或缺乏对于用力、插入长度地控制能力, 反复地插拔螺钉, 也会使螺钉稳定性受损, 进而造成螺钉松动。 (3) 术后处理问题:术后, 患者进行合理地负重康复锻炼, 有助于帮助骨折愈合, 防止骨量丢失[5], 但是, 过早地进行负重训练, 或者所负的物质过重, 会造成相反的效果, 使螺钉松动、断裂。在术后患者应当严格按照要求将支具的佩戴时间控制为3个月以上, 然后到医院进行复查, 再确保无问题之后, 才能够拆除支具。而该院23例患者中3例患者仅保留2个月的支具后就自行拆除, 导致了螺钉松动问题。

螺钉松动虽属于常见的并发症状, 对患者的临床疗效所造成的影响并不显著, 但是, 却会使患者肉体及精神受到极大的损害[6]。所以, 临床医护人员未来使用此方法进行治病时, 还要进一步深入地对此问题加以研究, 以针对问题拟定控制措施, 尽量在进行治疗的过程中, 对造成螺钉松动的诱因加以规避, 以减少螺钉松动问题出现的频率。

参考文献

[1]姜启兰, 钱国芳.椎弓根钉内固定治疗胸腰段骨折的手术中的护理要点[J].医学信息, 2012, 25 (11上旬刊) :374-375.

[2]郭飞.椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱疗效观察[J].当代医学, 2013, 19 (1) :42.

[3]周远智, 周奎.后路减压椎弓根螺钉内固定在胸腰椎骨折治疗中的应用分析[J].吉林医学, 2013, 34 (3) :502.

[4]陈斌, 曾昭池.胸腰椎骨折内固定术后螺钉松动及断裂原因分析[J].人民军医, 2008, 51 (9) :578-579.

[5]刘富海.股骨干骨折术后钢板螺钉松动折断原因分析及处理[J].青海医药杂志, 2008, 38 (9) :33-34.

椎弓根螺钉技术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院一年来门诊收治因外伤导致枕颈区失稳患者11例, 年龄25~46岁, 平均年龄 (35.9±3.26) 岁。其中车祸伤6例, 钝器伤2例, 高处坠落伤3例。每例患者均出现不同程度颈部活动受限、疼痛不适症状, 有4例患者出现明显的脊髓压迫症状。

1.2 手术方法

患者术前常规牵引3~5 d, 重量2~3 kg。气管插管下静注全麻, 俯卧位, 予以头颅架固定, 保证颈部处于正中位。取后正中切口, 小心剥离C2椎弓根上部, 显露椎弓根内侧皮质, C型臂X线机侧位透视监测螺钉置入深度及角度, 于枕外隆突两侧约1.5 cm一边植入一根颅骨板障螺钉, 以不破换枕骨内板为原则, 螺钉经枕骨外板入板障再经枕骨外板穿出, 置入深度20~25 mm, 钉的方向与枕骨骨面相切, 安装挂钩行枕部固定。枕部固定角度:头侧15°~20°, 矢状面25°~30°;本次试验均对C2采取颈椎椎弓根螺钉固定, 具体方法:以小开路器或微型磨钻去除于C2关节突外上1/4的外侧缘部分骨皮质, 以刮匙刮除椎板与椎弓根连接部外后侧松质骨, 探测椎弓根髓腔入口, 确定髓腔的方向后改用直径3.5 mm丝锥攻丝, 当确定钉道四周均为骨质时, 顺预备钉道拧入直径3.5 mm、长度24 mm的螺丝钉。方向:冠状面45°~50°, 矢状面上10°~20°。逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后冲洗伤口, 并放置负压引流管引流2~3 d, 静注二代头孢抗生素2 d用以防止感染, 可带牵引器起床活动, 术后随访6~12个月, 每3个月进行X线检查观察骨折愈合情况以及内置螺钉情况。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛与受限改变

患者术后临床表现可分为[4]: (1) 效果明显:疼痛与活动受限完全消失, 无功能障碍, 患者其他异常感觉; (2) 治疗有效:疼痛明显减轻, 颈部活动基本不受限, 患者可有轻度不适感; (3) 基本有效:疼痛治疗前降低, 受限得到一定缓解, 患者有不适感; (4) 无效:与治疗前相比, 无任何变化。

1.4.2 患者JOA评分变化

本实验将JOA评分方法主要应用于4例出现脊髓压迫症状患者, 分别编号为A1、A2、B、C, 分别记录他们术前、术后半年JOA评分及改善指数、改善率。JOA评分计算方法如下: (1) 上肢运动功能 (4分) :0分——自己不能持筷或勺进餐;1分——能持勺, 但不能持筷;2分——虽手不灵活, 但能持筷;3分——能持筷及一般家务劳动, 但手笨拙;4分_正常。 (2) 下肢运动功能 (4分) :0分——不能行走;1分——即使在平地行走也需用支持物;2分——在平地行走可不用支持物, 但上楼时需用;3分——在不用支持物的情况下即可进行平地或上楼等动作, 但下肢功能存在障碍;4分——正常。 (3) 感觉 (6分) :A.上肢0分——有明显感觉障碍;1分——有轻度感觉障碍或麻木;2分——正常。B.下肢与上肢评分相同。C.躯干与上肢评分相同。 (4) 膀胱功能 (3分) :0分——尿潴留;1分——高度排尿困难, 尿费力, 尿失禁或淋漓;2分——轻度排尿困难, 尿频, 尿踌躇;3分——正常。

计算改善指数及改善率, 评估患者恢复情况。

2 结果

2.1 患者疼痛与受限变化

从表1可以看出, 经治疗, 患者总有效率达到90.91%, 可见颅骨板障螺钉联合颈椎椎弓根螺钉技术对于创伤性枕颈区失稳有一定效果。

2.2 患者JOA评分变化

从表2可以观察到, 4例患者半年后JOA评分均有增加, 表示患者脊髓压迫情况得到好转, 治疗取得一定效果。

2.3 并发症及内置物情况

经随访以及每3个月X线观察, 患者术后恢复效果良好, 内置物无松动、断裂或脱落。11例患者仅1例患者螺丝钉穿破椎弓根外壁, 但尚未超过螺丝钉的半径, 并未造成明显损伤, 准确率90.91%。

3 讨论

颅骨板障螺钉与颈椎椎弓根螺钉技术都是近年来发展迅速的颈椎椎体损伤的内固定手段, 相比于传统的通过钢丝、金属钩等后路固定方式, 上述两种方法在安全性以及生物力学方面更具有优势, 并且使用范围广, 螺钉体积小, 术后不良反应少, 患者康复速度快[3]。目前采取这两种方法治疗创伤性枕颈区失稳虽然有效、可靠度高, 但广泛实施还是存在难度, 具体体现在[4]: (1) 术中需要CT及X线进行定位以及方向导航; (2) 要求对颈椎知识、技能有高度掌握, 稍有操作不慎可导致损伤血管、神经以及其他并发症; (3) 操作复杂, 手术难度大, 费用较高。术者必须对对颈椎椎弓根的各项参数有充分的认识, 并熟练掌握椎弓根与外侧椎动脉及内侧的颈髓及神经根的解剖关系, 才能逐渐熟练进行该项手术[5]。相比于胸腰椎, 颈椎结构更加精细、受损后脊髓压迫症状更明显、周围血管神经丰富等特点。因此, 体积越小、越精细的、损害越小的治疗手段将会成为手术治疗枕颈区失稳的共同目标, 颅骨板障螺钉与颈椎椎弓根螺钉技术变具有此特点[6]。并且从此次实验中可以看出, 只要操作得当, 术后出现并发症以及内置物异常的情况发生概率小。可以预见, 应用上述两种技术甚至联合应用, 在治疗枕颈区失稳是一种可行、可靠、安全的办法。

参考文献

[1]项良碧, 于海龙, 刘军, 等.寰枢椎创伤性失稳合并枕部或颈部其它部位损伤的诊断与治疗[J].颈腰痛杂志, 2011, 32 (3) :197-200.

[2]胡泽元, 杨永林, 牛晓健.寰枢椎椎弓根内固定治疗寰枢椎骨折脱位的观察[J].临床军医杂志, 2012, 40 (1) :216.

[3]谭明生, 唐向盛, 王文军, 等.寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗儿童寰枢椎脱位的初步报告[J].中国脊柱脊髓杂志, 2012, 22 (2) :131-136.

[4]徐兆万, 冀旭斌, 王炳武.导向器辅助下个体化后路颈椎椎弓根螺钉固定的疗效评价[J].中华创伤杂志, 2012, 28 (8) :703-707.

[5]刘晓岚, 胡文军, 谭震, 等.一种新型枕颈内固定技术在创伤性枕颈区失稳手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (4) :268-270.

椎弓根螺钉技术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年6月~2014年9月收治的68例胸腰椎骨折患者。所有患者均经CT、X线检查证实为胸腰椎骨折, 椎管占位小于或等于椎管矢状径1/3;伤椎椎弓根无明显破坏;临床资料齐全, 均签署知情同意书。排除椎管前方占位>50%, 椎管内伴有翻转骨块;严重骨质疏松、骨折脱位者;伴有神经症状者。随机分为对照组和实验组各34例。对照组中男20例, 女14例;平均年龄38.16±2.59岁。试验组中男22例, 女12例;平均年龄39.01±2.39岁。两组患者一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组推行开放椎弓根螺钉内固定术, 依据常规方法进行。试验组应用Viper系统 (强生公司) 或微创椎弓根钉棒系统 (北京富乐科技开发有限公司) , 行微创经皮椎弓根螺钉内固定术。具体方法:基于气管插管麻醉下选取俯卧过伸位, 诱导腹部悬空, 于C型臂x线机引导下定位伤椎。接着, 在伤椎上下椎采用克氏针行椎弓根中心点体表投影标记, 并顺着标记做4处纵切口 (长1.50cm) 。待将皮肤、皮下及深筋膜切开后, 自多裂肌与最长肌间隙处行钝性分离, 直至关节突与横突。基于前后位X线透视引导下, 于椎弓根投影外缘 (右侧2-3点, 左侧9~10点处) 将穿刺针尖植入其中, 并向内倾斜至10°~15°, 确保其与终板平行, 向椎体内予以穿刺。待穿刺针侵入骨质内2cm后, 确保透视穿刺针尖端处在椎弓根投影内未突破内侧皮质部位, 随后调整侧位透视, 保证穿刺针平行于终板, 并继续予以穿刺, 直达椎体后缘前方0.50~1.00cm。继后, 将内芯拔出, 置入导丝, 并将穿刺针取出, 依据上述方法置入另3枚椎弓根钉。经导丝依次将扩大管与保护套管导入, 并采用中空丝攻诱导钉道扩大, 再将椎弓根螺钉经导丝拧人椎体。随后, 将导丝取出, 基于C型臂透视下明确内同定位置良好后安装置棒器, 并通过皮下肌肉将固定棒放置于上下椎弓根螺钉尾槽中, 拧人固定螺帽, 将上方螺帽旋紧。然后, 基于自制撑开器透视下行复位撑开处理, 待椎体高度恢复满意后将固定螺帽紧固, 行切口逐层缝合处理。

1.3 观察指标

观察各组围手术期参数 (切口长度、手术时间及住院时间、引流量、出血量) 及手术前后影像学参数 (椎体高度、矢状面指数及Cobb角) 变化情况, 并随诊1年。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期参数比较

相较于对照组而言, 实验组切口长度、手术时间及住院时间明显较短, 引流量、出血量显著下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组手术前后影像学参数比较

术后, 实验组受损椎体前缘高度明显低于对照组, 且矢状面指数、Cobb角显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

目前, 有学者通过对5l例行微创经皮椎弓根螺钉固定技术治疗的胸腰椎骨折患者进行系统研究, 术后随访14.2个月, 发现临床疗效及功能恢复结果均较为满意, 术后恢复速度快, 并发症相对较少[2]。另有学者通过对36例接受经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗的A3型胸腰椎骨折患者进行研究, 并随访48.5个月, 应用Prolo问卷行临床疗效评估, 发现19例 (52.78%) 优秀, 12例 (33.33%) 良好, 5例 (13.89%) 一般, 优良率达86.11%[3]。本文研究结果提示, 实验组接受微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗, 相较于传统开放组而言, 彰显出了卓越的优越性, 影像学矫形疗效确切, 两组在矢状位指数、矢状位后凸Cobb角、伤椎椎体前缘高度等畸形矫正方面比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 且在术中出血量、手术切口长度、住院时间、术后引流量等方面明显优于传统开放组, 充分证实微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折疗效确切, 具有出血少、创伤小、疼痛轻、并发症少、恢复快等优势, 这与有关研究结论具有一致性。

需要注意的是, 在进行微创经皮椎弓根螺钉内固定手术治疗时, 需要明确其适应证, 一般包括不宜接受保守治疗者及爆裂性不稳定型骨折、单纯前柱压缩性骨折、接受保守治疗但不愿佩戴支具及长期卧床休息者[4]。但微创脊柱外科手术适应证与禁忌证具有相对性, 随着脊柱微创技术的日益成熟, 禁忌证有望转变为适应证[5]。

综上所述, 微创经皮椎弓根螺钉内固定技术对改善胸腰椎骨折患者预后具有重要的应用价值, 值得临床进一步推广与应用。

摘要：选取我院2012年6月2014年9月收治的68例胸腰椎骨折患者, 随机分为对照组和试验组各34例。对照组推行开放椎弓根螺钉内固定术治疗, 试验组推行微创经皮椎弓根螺钉内固定术, 对比两组临床治疗效果。结果试验组在切口长度、手术时间、住院时间、引流量、出血量等显著优于对照组, 且受损椎体前缘高度 (明显低于对照组, 矢状面指数、Cobb角显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折临床疗效优于开放椎弓根螺钉内固定术, 临床上应引起足够重视。

关键词：微创经皮椎弓根螺钉内固定术,开放椎弓根螺钉内固定术,胸腰椎骨折

参考文献

[1]余波, 李世芳, 周道政, 等.经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折疗效观察[J].临床骨科杂志, 2013, 16 (4) :384-386.

[2]张文志, 尚希福, 段丽群, 等.微创经皮与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床对比研究[J].中国骨与关节外科, 2012, 5 (2) :106-111.

[3]黄剑峰, 宁锦龙, 岑定善, 等.微创与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效对比[J].中国医药导报, 2012, 9 (8) :65-67.

[4]段丽群, 张文志, 尚希福, 等.微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床疗效分析[J].颈腰痛杂志, 2012, 33 (5) :336-339.

后路椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折 篇9

【关键词】GSS-Ⅱ椎弓根系统；胸腰椎骨折；节段固定

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0693-01

胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤是临床常见的脊柱损伤.采用椎弓根螺钉系统复位固定手术被多数医生所熟知并采用.2007年8月至2011年9月，我们运用椎弓根钉系统（GSS-Ⅱ）固定，结合椎弓根入路椎管前方减压治疗胸腰椎骨折52例，取得较好效果.报告如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组52例.男46例，女6例，年龄18～72岁，平均40.5岁.受伤原因：高处坠落伤12例，交通伤5例，重物砸伤35例.骨折部位：T93例，T105例 T117例 T12 15例，L1 13例，L2 7例，L3 2例，双椎体骨折：T12L13例，L1L2 6例，L2L3 3例.骨折类型（Denis分型）：屈曲压缩18例，爆裂骨折22例，骨折脱位12例.脊髓神经功能（Frankec）分级：A级14例，B级9例，C级11例，D级7例，E级11例.外伤至手术时间：5小时-14天，平均3.5天.合并颅脑损伤3例，胸腹部损伤3例.

1.2 手术方法.

采用俯卧位，后侧入路，根据具体伤情和需要固定的阶段，显露伤椎及上下相邻1至2个脊柱节段.有骨折脱位者，台下人员辅助牵拉复位，采用Weinstein法确定进钉点，C臂下了解并调整进钉方向，采用GSS-Ⅱ椎弓根钉系统，置入锥弓根螺钉.合并脊髓神经损伤且椎管内有骨性占位者，采用椎板及关节突部分切除，切除锥弓根内侧骨质，用弯角刮匙刮除锥体后部少许骨质.将后突骨块推向前方，减压成功后，如锥体前缘压缩较多，将棒预弯并转棒撑开，恢复椎体前缘高度，纠正后突.根据骨折类型可取骼后上棘骨条，行椎板及关节突间植骨，术后常规使用抗生素， 4～6周坐立或下地.

2 结果

本组52例，32例采用短节段固定20例采用长节段固定.26例行椎管探查，其中19例行椎管前方减压术，术后无脊髓神经症状加重.未出现感染，52例伤椎高度及脊椎序列恢复满意.椎管形态得到改善，压迫解除，脊髓神经不全损伤者术后有所恢复.48例术后随访半年以上，无内固定松动断裂，伤椎前缘高度无丢失.

3 讨論

3.1 手术目的；

胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤是骨科常见的严重损伤，积极的外科手术提高了治疗效果.有学者主张，对无神经损伤的爆裂骨折以及不稳定性胸腰椎骨折，做预防性内固定和融合术，以防晚期脊柱不稳定导致继发性脊髓神经损伤和脊柱畸形带来的并发症.手术治疗的目的：[1] （1）稳定脊椎，恢复脊椎的正常结构和序列.（2）解除脊髓神经的压迫.（3）促进神经功能恢复.（4）缩短卧床和住院的时间.

3.2 固定融合节段的选择

胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤的治疗中，后路椎弓根固定技术得到广泛应用.资料表明[2]脊柱三柱严重损伤及脊柱骨折脱位者，应用短节段椎弓根内固定难以达到良好的复位固定，可以考虑长节段固定.但腰椎长节段固定，可造成平背畸形，腰椎活动受限，邻近节段退变等并发症.因此，临床医生应根据脊柱损伤的不同部位和骨折类型，选择固定节段的长短.术后长节段固定物及时取出，固定区相邻节段无明显退变，但固定时间过长，可加速其退变.本组对严重三柱骨折，双椎体骨折，骨折脱位及肥胖患者共19例，采用4～5个锥体的长节段固定，但植骨融合为短节段，内固定物一般在术后一年取出，防止长节段固定带来的并发症.

3.3 GSS-Ⅱ椎弓根系统的特点

椎弓根螺钉系统已成为脊柱外科领域中主要的固定装置，在重建和维持脊柱稳定性方面发挥了重要的作用. GSS-Ⅱ椎弓根钉系统为钛合金材料，术后可进行CT和 MRI 检查.椎弓根钉和钩均为开口，在保证刚度的前提下，金属棒的直径相应减小，可纵向撑开或压缩，通过旋棒可恢复脊柱的生理曲度.根据需要可选择脊柱固定节段的长短，操作安装简便.需要注意的问题是术前应根据CT 片测量并选择椎弓根螺钉的直径和长度，同侧椎弓根钉在一条直线置入，防止纵棒安装困难.术后早期活动应有腰围或支具保护.

参考文献：

[1] 贾连顺，李家顺.脊柱创伤外科学[M].上海：远东出版社，2000.292.

椎弓根螺钉技术 篇10

关键词：胸腰椎,椎弓根螺钉,置钉不良

经椎弓根脊柱内固定术以其创伤小、安全简便、复位满意、固定坚强等优点, 已经广泛应用于治疗脊柱肿瘤、炎症、创伤、退行性病变等各种疾患, 并取得了较理想的疗效。目前, 经椎弓根内固定术已是脊柱外科后路最常用的内固定方法, 但随着治疗病例的增多, 各种手术并发症逐渐显露出来, 椎弓根螺钉位置不正确是造成这些并发症的主要原因[1]。1998～2005年, 我院采用后路切开短节段椎弓根螺钉系统内固定加植骨治疗胸腰椎疾患180 例, 其中螺钉位置不良21 例, 通过临床检查、回顾术中情况、X线片及CT检查对置钉位置不良进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组椎弓根螺钉位置不良21 例, 男13 例, 女8 例;年龄23～64 岁, 平均43.5 岁。其中胸腰椎骨折8 例, 退行性变7 例, 椎体滑脱6 例。采用Steffee、RF、AF、GSS、DRFS五种椎弓根内固定系统, 其中5 例Steffee, 12 例GSS, 2 例RF, 1 例AF, 1 例DRFS。

1.2 方法

本组病例术后常规拍摄正侧位片, 观察椎弓根钉和椎弓根的位置关系。对判断为不良置钉的X线片, 观察钉的植入方向与椎弓根的相对关系。所有患者术后均行2 mm层厚的CT扫描, 观察椎弓根皮质的完整性, 并根据CT标尺测量椎弓根钉向内侧侵入椎管、向外侧穿出椎弓根或向前方穿透椎体皮质的距离, 椎弓根螺钉向上、下、内侧、外侧或穿出椎体大于2 mm, 或椎弓根螺钉进入椎体内未达到80%, 均视为置钉不良。结合临床检查和回顾术中情况进行判断分析。

2 结果

椎弓根螺钉置钉不良与脊柱疾患具体分布见表1, 置钉不良共21 例, 椎弓根螺钉进钉过深3 例, 其中1 例损伤血管致死亡;椎弓根螺钉置入椎体外2 例;进入椎间隙3 例;置入椎管内6 例, 其中2 例有下肢一过性麻木;进钉过浅3 例;角度欠佳4 例。

3 讨论

3.1 椎弓根内固定技术概述

椎弓根内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中, 从而起到锚固作用。这种锚固强度足以保证通过短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒 (板) 之间的撑开、加压等作用力, 提供三维矫正和坚强的内固定, 恢复脊柱的正常排列, 同时最大程度地保留了脊柱的活动节段, 这是其他任何非椎弓根内固定技术所不能达到的[2]。但是, 螺钉能否准确地通过椎弓根到达椎体是手术成败的关键。由于脊柱的解剖复杂, 错误的进针可能会导致严重的并发症, 如椎弓根皮质破裂或穿透、脊髓及神经根损伤、深部感染、大血管损伤、硬膜撕裂及脑脊液漏、内固定失败等, 椎弓根螺钉位置不正确是造成这些并发症的主要原因[1]。

3.2 本组椎弓根螺钉位置不良的主要原因

a) 早期主要是技术未熟练, 对椎弓根的局部解剖不熟悉, 对椎弓根内固定器械使用不熟练;b) 术前准备不充分, 没有认真阅读和分析影像资料, 了解椎弓根是否有骨折、移位及变异;c) 未能把握正确的进钉点、进钉角度和深度;d) 手术医师的经验和手术技巧欠缺;e) 因条件受限术中没有C型臂X线机透视或仅作侧位摄片;f) 椎弓根直径小或螺钉直径粗。

3.3 提高置钉准确率、减少并发症发生率的策略

a) 术前认真阅片, 了解横突、关节突关节、椎弓根是否骨折、移位及变异, 尽量使用熟悉的椎弓根内固定器械;b) 体位准备:入针前再次审视并调整至正确的体位, 用C型臂X线机透视了解各椎体俯卧状态下的弯曲度, 以便入针时与椎体终板平行;c) 正确掌握和规范使用标准的椎弓根螺钉置钉技术。人字嵴顶点是椎弓根钉的定位点[3]。国内杜心如等[4]通过对腰椎人字嵴的解剖学研究发现, 腰椎人字嵴恒定存在, 变异少, 其出现率为94.8%。人字嵴顶点位于或接近于椎弓根中心, 骨性标志清楚, 显露人字嵴只需将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位, 不需过多显露横突和关节突关节, 对关节影响较小, 手术操作较简便, 创伤小。但仍需掌握多种定位方法, 当遇到腰椎人字嵴较浅不明显者可灵活运用其他定位法。下胸椎椎弓根螺钉入钉点仍以Weinstein解剖定位法为宜, 而骶骨椎弓根螺钉以骶骨上关节突关节面5点或7点为入钉点[5];d) 钉道准备:人字嵴定位点进钉角度L1～4在5°～10°之间, 而L5、S1一般为10°, 最大不超过15°为宜, 这种进钉角度可使L1～2的钉尾排列在一条直线上, 较其他方法更易于安放连接系统, 如杆、钢板等内固定物件[6]。入针时凭手感和指力将克氏针的钝头端反复缓慢顺着椎弓根内的松质骨插入, 探针在进入椎弓根松质骨内的过程中所受到的阻力应该不大且是均匀一致的, 不应该有突然的落空或阻力聚强, 如果最初的5～15 mm即遭遇明显的阻抗, 应及时调整进针点或内倾的角度, 以免破坏椎弓根, C型臂X线机正侧位透视了解定位针的位置。因椎体水平面呈椭圆形, C型臂X线机只能提供二维图形, 对椎弓根螺钉三维的位置不能准确地判断, 难以准确测量探针倾斜进入的深度。但术中探针进入到椎体前方的皮质时, 有明显的阻隔感, 故从入针的深度可推算螺钉的长度, 一般L1～5的椎弓根长度为4～5 cm, 故手感探测技术结合C臂透视是相当实用有效的方法;e) 探针的使用原则是“见硬就停, 及时调整, 仅用指力, 切忌强拧”[7]。椎弓根探针如正确位于松质骨内, 拔出时随后伴有较活跃的出血而非搏动性, 同时注意有无脑脊液漏出;f) 由于年龄、性别、种族及个体的差异, 椎弓根钉内径的差异较大, 所以椎弓根钉的直径可根据X线正位片及CT片上椎弓根的内横径大小选择[8], 一般为4.5～6.0 mm。

参考文献

[1]靳安民, 姚伟涛, 张辉, 等.腰椎内固定翻修术的初步研究[J].中华骨科杂志, 2004, 24 (9) :525-529.

[2]翁习生, 邱贵兴, 张嘉, 等.椎弓根内固定技术的远期疗效评价[J].中华骨科杂志, 2001, 21 (11) :662-665.

[3]冯运垒, 李立新, 徐达传, 等.椎弓根螺钉进钉方法的研究现状[J].中国临床解剖学杂志, 2003, 21 (6) :642-643.

[4]杜心如, 叶启彬, 赵玲秀, 等.腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志, 2002, 20 (2) :86-88.

[5]赵玲秀, 杜心如, 叶启彬, 等.骶骨上关节突关节面5点7点进钉方法的解剖学研究[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12 (11) :851-853.

[6]叶启彬, 邱贵兴.脊柱外科新手术[M].第2版.北京:中国协和医院大学出版社, 2001:31-36.

[7]刘一, 齐欣, 张绍昆, 等.非影像监视下行脊柱侧凸胸椎椎弓根螺钉置入的临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志, 2005, 15 (4) :225-228.