再次异位妊娠（精选六篇）
再次异位妊娠 篇1
1 资料与方法
1.1 发生率
2001年1月-2006年2月, 我院收治再次异位妊娠30例 (其中1例发生第3次异位妊娠) , 占同期862例异位妊娠中的3.84%。
1.2 年龄及生育情况患者年龄24岁~44岁, 平均年龄32.4岁。未产妇18例, 经产妇12例。
1.3 第一次异位妊娠治疗情况
在外院手术治疗8例, 其中保守性手术保留输卵管3例, 患侧输卵管切除5例。药物保守治疗2例。本院手术治疗15例, 其中保守性保留输卵管手术6例, 单侧输卵管切除8例, 一侧附件切除术1例。药物保守治疗4例, 期待治疗1例。
2 结果
2.1 2次异位妊娠间隔时间
最短6个月, 最长14年, 平均36.58个月 (3年零半个月) 。≤3年者18例, 发生率60.00%;3年~5年者8例, 发生率26.67%;>5年者发生4例, 发生率13.33%。
2.2 再次异位妊娠临床特征
有停经史28例, 腹痛26例, 阴道出血25例, B超盆腔包块22例, 尿HCG均阳性, 24例手术者发现均为输卵管妊娠。绝大多数位于壶腹部 (92.46%) , 流产型14例, 破裂型10例。
2.3 重复异位妊娠治疗结果
2.3.1 保守治疗5例,
患者未生育符合保守治疗条件而行MTX药物保守治疗。采用MTX单次剂量肌注1 mg/kg, 在治疗第4日和第7日测血清β-HCG下降≤15%, 重复剂量治疗。5例保守治疗1~2个疗程后均成功;期待疗法1例亦获成功。
2.3.2 手术治疗24例,
无生育要求或不符合保守治疗者行手术治疗, 其中行一侧附件切除1例, 一侧输卵管切除术20例, 3例因对生育有要求, 适合保留输卵管行保守性手术。术中见盆腔粘连15例 (62.50%) , 内出血最多为2 500 ml, 最少200 ml, 平均600 ml。
2.4 误诊
30例异位妊娠中误诊4例, 其中3例最终行手术治疗。分别误诊为不全流产2例, 难免流产1例, 功能失调性子宫出血1例。
3 讨论
再次异位妊娠是指首次异位妊娠经手术或保守性治疗 (手术或药物) 后, 再次在子宫外的输卵管、卵巢、或腹腔内妊娠者。国内曾有报道发生率为3.70%[1], 本文资料显示发生率3.48%。究其病因仍以炎症为主, 本文结果显示有盆腔炎性粘连者占62.50%。前次异位妊娠经过药物保守治疗或手术治疗, 均可能引起输卵管管腔狭窄、部分粘连或管壁的部分扭曲, 致使输卵管通而不畅。也有因前次异位妊娠做患侧输卵管切除时未按正规方式行全输卵管切除术, 而残留小部分输卵管, 且又未完全闭合而发生再通, 故在同侧残余输卵管又一次发生异位妊娠。另外, 根据本组手术治疗15例病例看, 对侧输卵管有过长、扭曲、粘连等严重病变者, 再次发生异位妊娠可能性很大。故第1次开腹手术时必须仔细检查对侧输卵管, 根据情况决定是否保留, 也为术后处理提供可靠依据。
重复异位妊娠的临床表现及体征与异位妊娠相似, 无明显特殊性。根据症状、体征及辅助检查方法, 诊断该病并不十分困难, 但临床仍时有误诊。本院误诊4例, 占13.33%, 多数误诊为流产。由于延误诊断加重病情, 内出血量增加, 误诊原因是临床医师对本病的认识不足, 对于已患过异位妊娠的患者, 尢其是诸如附件炎、盆腔炎、盆腔手术等高危因素者, 出现类似异位妊娠症状, 仍需考虑有再次发生该病的可能性。特别是在异位妊娠的3年内, 本文结果显示有60.00%重复异位妊娠发生在这段时间, 但5年以上仍有13.33%的发生率, 最长者甚至达14年, 所以临床上一定不要疏忽, 以免造成误诊或漏诊。对于诊断困难者也可先做腹腔镜检查, 明确治疗诊断的同时确定最佳治疗方案。
重复异位妊娠的治疗原则与异位妊娠相同。对于患者生育愿望迫切的, 保守治疗仍可采用, 但必须严格掌握适应证。手术治疗是主要的手段, 方式以采用较彻底的手术为宜。若对侧输卵管尚存须仔细检查, 再决定是否保留或结扎。由于该病患者多数伴有不同程度盆腔炎症或粘连, 势必给再次手术带来较大难度, 故术中需仔细操作, 慎防周围脏器损伤。
参考文献
异位妊娠教案1 篇2
讲课人：李慧 课题：异位妊娠（输卵管妊娠）
一、定义
1、异位妊娠概念：孕卵在子宫腔以外部位着床发育称为异位妊娠（ectopic pregnancy），又称宫外孕。其中以输卵管妊娠最常见。
2、异位妊娠分类：根据受精卵在子宫体腔外种植部位的不同而分为:输卵管妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,阔韧带妊娠,宫颈妊娠等.（图示意异位妊娠、宫外孕、输卵管妊娠的关系）
二、输卵管妊娠的病因：（重点）
1.慢性输卵管炎：（最常见）①粘膜炎
②周围炎（强调其为输卵管妊娠的常见病因）。2.输卵管手术：
3.输卵管发育不良或功能异常： 4.辅助生殖技术
5.其他: 节育环避孕失败,盆腔肿瘤影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻。
四、病理
1、输卵管妊娠的变化与结局，输卵管妊娠流产：输卵管妊娠破裂：陈旧性宫外孕：继发性腹腔妊娠。
2、子宫的变化：子宫内膜出现蜕膜反应。
3、子宫内膜的形态学随着滋养细胞活力的改变可以呈现多样化变化：可呈增生期改变、呈蜕膜样改变、分泌反应。
五、临床表现（重点，三大症状）：停经+腹痛+阴道流血
1、症状：1）、停经：首发症状；2）、腹痛：主要症状；3）阴道流血：与末次月经相鉴别；4）、晕厥与休克：与患者出血速度、量有关：5）腹部包块。
2、体征：1）、一般情况：贫血、休克、吸收热；2）、腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音：3）盆腔检查：阴道有血液、子宫稍大、可触及肿大的输卵管、阴道后穹隆饱满，有触痛；宫颈举痛、子宫有漂浮感
六、诊断
（一）诊断：
1、输卵管妊娠流产或破裂时，多数临床表现典型，诊断多无困难
2、输卵管妊娠未发生破裂或流产时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊
（二）常用的辅助检查
1、HCG测定：ß-HCG检测已是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠的阳性率一般可达80%~100%，但ß-HCG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。
2、超声诊断：B 型超声显象对异位妊娠诊断有帮助。
3、阴道后穹隆穿刺:为一种简单可靠的诊断方法。
4、腹腔镜检查：金标准
5、子宫内膜病理检查。
（三）鉴别诊断
注意与以下急腹症相鉴别：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转
七、治疗:治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。
（一）手术治疗
疤痕子宫再次妊娠的问题与对策 篇3
疤痕子宫再次妊娠非常凶险！从早孕的切口妊娠一直发展成中、晚期妊娠的凶险性前置胎盘，而它的出血可以发生在产前、产时及产后，且出血迅速而凶猛。这是当前摆在产科医生面前的棘手问题，故应该从预防着手，然后来进行救治。
产科出血——急！重！救治的力度和速度往往慢于出血的迅猛和危重，因而会导致严重的后果。原因是什么呢？——止血困难，而输血速度慢且补充量相对出血来说少，进而导致休克，DIC，甚至死亡。
如何预防，包括近期并发症如DIC、心衰、肝衰、呼吸衰竭及多器官衰竭等，以及远期并发症如永久性脑死亡和席汉氏综合症。有四个方面：
1、降低初次剖宫产率
2、及时发现凶险病例
3、及时正确处理
4、出血前转诊，尤其是基层医疗设施设备及医务人员不具备处理能力的情况下。
抢救成功的关键是快（止血快，补充血容量快，输血足量合理）。而抢救成功的标志是要保住患者的生命！保住患者的子宫！保住患者的垂体！这是每一个产科医生都衷心希望并为之不懈努力的方向。抗休克的原则也是快，与止血同时进行，足量输血！选择大量输血输液方案。
早孕切口妊娠的诊断和处理
早孕时一定要在超声辅助下确定是不是瘢痕部位的切口妊娠，一旦发现是，则应该立即终止妊娠。
如何进行处理呢？首选的方式是子宫动脉栓塞+MTX杀胚，并且在超声引导下进行清宫，这样的方式相对安全。但如果在没有介入或者患者需要从经济方面考虑时，可以选择超声下孕囊内MTX，然后在超声下清宫，这种方式的前提一定要备足血液，一旦出血量大，及时补充。还有一种方式，就是腹腔镜下病灶清除，然后进行修补，同样此种方式也需备血，且此种方式术后的瘢痕会更甚，一旦发生再次瘢痕妊娠是非常危险的。综上所述，介入下的清宫是相对安全的。
若是切口妊娠且医院没有血源和设施时一定要进行转诊，在人流之前转院是最好的选择，但是如果是术中出血多，此时应该立刻进行大通道输血、输液，宫腔填塞球囊或纱条，转上级医院处理。这里要提到是，临床上证实球囊的效果要优于纱条。
中孕瘢痕部位妊娠/胎盘前置状态的诊断
中孕瘢痕部位妊娠/胎盘前置状态诊断的目的是了解瘢痕的情况，包括瘢痕厚度、胎盘的位置、血供的情况及其与瘢痕的关系，有无植入。现在最常用的诊断方法是彩超、MRI、子宫血管造影等。
中孕时期瘢痕子宫妊娠切忌盲目的引产，因为引产出血量大，非常危险，因此是否引产需经过严格的评估。处理时，如果是凶险性的前置胎盘且需引产时，我们的处理方式仍然是子宫动脉栓塞，然后行引产，此种方式是最安全的，其出血的风险相对较小。
其他方式还包括超声下胎儿心内注射KCl后再行引产，但此方法有失败及大出血的风险。这里要强调的是不建议大家做剖宫取胎，因为术中大出血的几率很大，甚至可能导致子宫切除。综上，引产之前一定要将患者转送至条件许可，医疗及技术都能胜任的正规医院进行救治，万不可耽误。
晚孕瘢痕部位妊娠的处理
这个时期更为严重，如何预防？首先要加强产前的保健，一层一层筛选，尽量避免晚孕情况的出现；其次就是积极处理第三产程；最后，产后24h严密观察并及时处理。
对于危重产科出血的救治，其救治的目的是：保住患者的性命，保住其子宫，保住垂体。救治的原则首先是尽快止血！争取5分钟内有效止血，30-60分钟内彻底止血，防止患者因失血休克甚至导致多器官不可逆的衰竭，同时抗休克的力量必须要强，纠正贫血要及时、补足，48h内Hb达到8g/L以上，同时注意抗感染。
如何做到止血快？
1、使用宫缩剂：1）、缩宫素；2）、前列腺素；3）、垂体后叶素（含催产素、血管加压素）：此药要慎用！使用方法可肌肉注射，每次6-12单位，0.9% NS 10-20ml稀释，可予子宫肌壁、黏膜下注射，阴道分娩者经宫颈注射；还可行静脉注射，用5% GS 20ml与垂体后叶素12U缓慢滴注，正确稀释非常重要；或者也可静脉快速滴注，生理盐水100ml与垂体后叶素12U静脉滴注或用5% GS 500ml与垂体后叶素12U来静脉维持滴注也可。
2、按压子宫。
3、剖宫产术中缝扎子宫：如Blynch缝合法或改良Blynch缝合法、子宫环形缝合以及Blynch缝合法与子宫环形缝合法同时运用等。
4、止血带捆扎子宫下段：快速止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间，适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血。
5、宫腔纱条填塞/球囊压迫：适用于胎盘粘连、部分性前置胎盘以及部分性胎盘植入。
6、子宫肌层缝合（排式缝合）术：适用于胎盘粘连剥离后创面出血。
7、动脉结扎：盆腔血管结扎，逐步直至子宫出血停止，方法可有子宫动脉结扎、子宫动脉下行支结扎、卵巢—子宫血管支结扎、髂内动脉结扎等方式，该方法对术者的技术要求高。
8、经阴道宫颈缝合术：适应症为阴道分娩后无产道损伤，用宫缩剂后子宫体部收缩好，子宫下段及宫颈收缩差，阴道多量流血；中央型前置胎盘剖宫产术中，宫颈管大量出血；剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效者。
9、子宫动脉栓塞术：适用于各种原因引起的严重子宫出血，可最大限度保留子宫。
需强调的是，凶险性前置胎盘必须要正确评估，包括其严重程度，医疗设备及人员力量是否能跟上，做到及时转诊，选择适时的手术时机，以及做好充分的术前准备，条件许可的话，最好能建立杂交手术间，方便手术与介入可以完美配合。根据具体情况选择预防性腹主动脉球囊阻塞术，可减少术中出血，而晚期产后出血用介入的方法是非常好的。
10、子宫切除。当然此方法在可行的前提条件下最好尽量避免，除非上述方式无效。
来源：医脉通
再次异位妊娠23例护理体会 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月~2008年12月我院共收治23例再次异位妊娠患者, 占同期293例异位妊娠的7.8%。其中2例发生第3次异位妊娠, 1例发生再次异位妊娠于同侧输卵管残端间质部。23例患者中, 15例经手术治疗证实为输卵管妊娠, 其中10例有不同程度的盆腔粘连, 5例经用药物保守治疗成功, 3例为期待治疗。
年龄及生育情况:23例患者中年龄最小的17岁, 最大的43岁, 平均26.44岁, 未产妇15例, 经产妇8例。有流产史11例, 引产史1例, 剖宫产3例, 足月顺产5例, 首次妊娠即为异位妊娠者3例。
第一次异位妊娠治疗情况:在院外手术治疗1例, 我院手术治疗15例, 均为患侧输卵管切除, 我院保守治疗7例。
两次异位妊娠间隔时间:最短4个月, 最长15a, 平均为44.3个月, <3a者15例, 3-5a者6例, >5a者2例。
再次异位妊娠的临床特征:有停经史23例, 腹痛19例, 不规则阴道少量流血19例。B超提示盆腔包块22例, 后穹窿穿刺阳性19例, 血HCG检查均有不同程度增高。15例手术治疗中发现均为输卵管妊娠, 其中11例为壶腹部妊娠, 3例为峡部妊娠, 1例为间质部妊娠。12例为破裂型, 3例为流产型。术后送病理检查均为异位妊娠, 符合诊断。
1.2 护理方法
1.2.1手术护理
1.2.1.1手术前护理因患者多为急腹症入院, 就诊时应多观察患者的面部表情和痛苦程度, 情绪状态, 皮肤颜色、皮肤温度以及脉搏血压并做好记录, 询问有无停经史及阴道流血史, 有无下腹剧痛, 以及腹痛的性质、程度、持续时间, 是否有休克、晕厥等症发生。手术前责任护士应耐心向患者讲解手术前的注意事项及术前准备的必要性和重要性, 主动与患者沟通, 做好患者的心里疏导, 减轻患者对手术的恐惧感, 根据患者的具体情况制订相应的护理计划, 让患者产生安全感和信任感, 减少护患之间的误会, 缩短护患之间的距离。
1.2.1.2术中的护理患者接入手术室后, 手术室的护士应细心周到, 严密观察所开放的静脉通道是否通畅, 做好输血和抢救准备, 备好热盐水, 以便清理腹腔之用。手术中巡回护士要高度警惕, 随时做好急救准备, 一旦发现异常情况, 立即进入急救状态, 争取尽快手术, 减少失血, 熟练掌握手术步骤, 尽量缩短手术时间, 术中严密观察患者的生命体征和血氧饱和度以及意识状态, 并注意患者的尿量、尿色变化。
1.2.1.3术后护理手术结束患者回到病房前, 病房护士为患者准备好手术床和氧气装置, 当患者回到病房时责任护士主动迎接患者并协助搬运到病床, 采取适当卧位。严密观察生命体征, 协助患者术后6小时翻身活动, 鼓励患者尽早下床活动, 预防下肢静脉血栓形成及肠粘连等并发症的发生。术后第二天, 责任护士到病房对患者进行心理护理, 了解患者的心理状态和思想顾虑, 针对其心理压力给予耐心解释, 认真分析, 制订术后护理计划, 按照护理计划实施护理。
1.2.1.4对于保守治疗和期待治疗者, 在严密观察腹部情况和生命体征的同时, 注重患者的主诉, 给予对症处理, 定期复查血HCG的含量, 一旦发现异常立即报告医师, 并做好手术前准备。
2 结果
2.1 需要再生育且符合药物保守治疗条件者5例, 实行MTX药物保守治疗, 5例均成功治愈, 3例需要生育并符合期待治疗者, 给予对症处理后, 全部治愈出院。
2.2 需要生育但不符合药物保守治疗和期待治疗, 给予实行保守手术10例, 其中修补1例, 开窗6例, 挤胚3例, 术后监测血HCG均获成功, 无需生育及生命体征不稳定者5例, 给予手术治疗, 切除患侧输卵管。15例手术治疗中, 盆腔不同程度粘连10例, 占66.6%, 腹腔内积血最少20ml, 最多2500ml, 平均488.57ml。
3 讨论
3.1 观察面色、面容及腹痛性质
患者面色苍白, 表情痛苦、破裂的异位妊娠是以剧烈腹痛为特征搀扶就诊, 由于起病急, 发展快, 易发生失血性休克与昏厥, 要求护士要耐心细致周到观察外观症状变化, 准确评估危险因素和病情, 做好急救工作。由于患者已有异位妊娠的病史和输卵管手术史, 对异位妊娠有高度警惕, 护士要重视患者的主诉。有的患者紧张焦虑情绪严重, 不愿意接受再次异位妊娠的现实, 不积极配合治疗, 悲观失望, 不相信医师的诊断, 不愿意做第二次手术, 担心从此以后不能生育和影响健康, 从而影响夫妻关系及婚姻家庭。因此, 责任护士要热情接待患者, 严守患者病情机密, 向其介绍再次手术的必要性和重要性, 介绍双侧输卵管切除以后, 也可以通过辅助生殖技术怀孕生育, 消除其后顾之忧, 根据病情制订详细的护理计划, 对其进行心理干预。
3.2 做好健康教育
通过运用护理程序, 以患者手术前后存在的护理问题及时作出评估和诊断, 制订出相应的护理计划并按照计划实施, 特别是手术前的心理护理和疏导, 健康教育和术后护理, 有效缓解了患者的心理疑虑。由于再次患同一疾病, 大多数患者情绪低落, 心情抑郁, 不愿意别人知道自己的病史, 所有医护人员要严守患者的隐私, 对患者要怀有同情心和爱心, 不可鄙视患者。并应告知异位妊娠是妇科的常见急腹症之一, 随着生殖道的感染和性传播疾病的发生率的升高, 异位妊娠的发病也有增高的趋势。异位妊娠起病急, 进展快, 常并发腹腔内出血, 一经确诊异位妊娠破裂, 应立即手术治疗, 若不及时治疗将造成终身不育, 甚至危及生命, 因此, 对有异位妊娠病史的患者应高度重视。进行健康教育, 提高患者自我保健意识非常必要, 为了降低异位妊娠的发生率, 提高广大妇女的生活质量, 提倡性伴侣固定[2], 做好节育工作, 减少流产、多产, 开展孕前指导, 孕龄妇女一旦停经, 就应到医院明确是否妊娠及妊娠的部位, 对有停经史又有阴道不规律流血伴下腹胀痛等症状的育龄妇女应高度警惕异位妊娠的发生。早发现, 早治疗是预防异位妊娠破裂出血性休克的关键。异位妊娠作为早期妊娠死亡率最高的疾病之一, 越来越受到人们的重视。而对于再次异位妊娠者, 护士更应主动与之沟通, 向其解释生命的意义和价值, 告知异位妊娠本人无法预知, 预防的难度也大, 尽管首次异位妊娠后再次异位妊娠的机会较少[3], 其治疗原则还是应该严格掌握适应症。如果盲目保留输卵管, 还有再次发生异位妊娠的可能性, 并且残余的输卵管是峡部和间质部, 一旦妊娠在这些部位破裂, 将引起威胁生命的腹腔内大量出血, 后果十分严重。责任护士要认真做好出院后的注意事项宣教工作, 如注意休息, 加强营养, 术后1a内严格避孕, 并告知一周后来院复查HCG, 以防持续妊娠的发生, 如有腹痛和阴道流血要及时就诊。
摘要：目的 总结23例再次异位妊娠者的治疗护理观察情况。方法 通过对23例患者进行心里疏导, 心里干预, 解出患者的心里压力, 缓解焦虑情绪。结果 23例患者均治愈出院。结论 细心观察, 耐心开导, 精心护理有利于再次异位妊娠患者的康复。
关键词：再次,异位妊娠,护理
参考文献
[1]耿春惠, 陈璐, 黎冠环, 等.异位妊娠破裂的临床观察[J].中华护理杂志, 2006, 41 (10) :907～908.
[2]马秀梅.异位妊娠420例临床分析[J].医药论坛杂志, 2007, 28 (14) :98.
疤痕子宫再次妊娠临床分析 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院80例疤痕子宫再次妊娠 (疤痕组) 与同期210例无疤痕子宫再次妊娠 (无疤痕组) , 疤痕组中年龄24～36岁, 平均28.5岁, 均有子宫下段横切口剖宫产史, 其中再次妊娠孕周在36周以下4例, 36～42周75例, 42周以上1例, 此次分娩时间距前次手术在2年内8例, 2～4年32例, 4年以上40例。无疤痕组中年龄26～38岁, 平均30.2岁, 其中再次妊娠孕周在36周以下2例, 36～42周207例, 42周以上1例。
1.2 方法
统计疤痕组和无疤痕组分娩方式、并发症、胎儿出生情况、疤痕组前次剖宫产原因、影响再次选择剖宫产率的因素等。
1.3 统计数据处理
所有统计数据应用SPSS 11.0软件包进行统计学分析, 采用t、χ2检验, P<0.05为有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组分娩方式、并发症、胎儿出生情况
疤痕子宫再次妊娠组中再次剖宫产75例, 占93.75%, 经阴道分娩5例, 占6.25%;无疤痕子宫再次妊娠组剖宫产22例, 占10.48%, 经阴道分娩188例, 占89.52%, 疤痕组并发症多于无疤痕, 胎儿出生质量低于无疤痕, 2组比较有统计学差异 (P<0.05) , 见表1。
2.2 疤痕组前次剖宫产原因
在选择剖宫产影响因素中, 胎儿异常因素占主要, 见表2。
3 讨论
3.1 剖宫产率升高因素分析
从近年来临床统计资料来看, 剖宫产率逐年呈增高趋势, 剖宫产初衷是处理高危妊娠和异常分娩, 为挽救母婴生命的主要手段[2], 但现今有不少为了减轻分娩疼痛的正常分娩产妇也选择剖宫产, 继而增加了剖宫产率。众所周知, 虽然医疗技术不断提高, 但剖宫产并非绝对安全, 容易产生大出血、输尿管损伤等并发症。
(1) 社会因素。在提倡少生优生的背景下, 尤其对于当今家庭基本为一个子女的情况下, 对于新生命更为紧张和重视, 他们不仅希望围产儿高质量存活, 还希望日后成长、智力发育正常。在社会上流传着这样的错误看法, 认为剖宫产较阴道分娩更安全, 对胎儿发育更有利, 因此对于剖宫产的选择趋之若鹜。但剖宫产有其严格的指证, 而产科医学迫于家属的压力, 不得不放宽剖宫产的手术指证, 继而提高了剖宫产率。本次研究中疤痕组前次选择剖宫产的社会因素占据7.5%, 虽然比例不高, 但也是导致剖宫产率逐年增高的因素之一。
(2) 医疗技术因素。由于剖宫产技术及新型剖宫产术的推广, 明显缩短了手术时间和疼痛程度, 安全性进一步提高, 而且对产妇生理性负荷小, 加上对胎儿监护的重视, 及救治措施的改进, 让患者更加依赖剖宫产。
注:与无疤痕比较, P<0.05
(3) 胎儿异常因素。由于超声和监护仪器的普遍应用, 能够较早的发现胎儿异常情况, 如此导致产妇及家属过分紧张, 导致不经引产就盲目选择剖宫产[3]。本组研究中疤痕组前次选择剖宫产因胎儿异常选择剖宫产率为91.25%, 而有不少产妇在术中发现胎儿异常并非十分危险, 完全可以选择阴道分娩。
3.2 子宫疤痕再次妊娠特点
从本组研究中发现, 子宫疤痕再次妊娠并发症明显高于无子宫疤痕 (P<0.05) , 如前置胎盘发生率为3.75%, 明显高于无子宫疤痕的0.48%, 主要因为子宫疤痕再次妊娠时, 妨碍了胎盘在妊娠期间的向上迁移, 导致前置胎盘的发生, 而且一旦胎盘种植在瘢痕处, 极有可能发生凶险型前置胎盘, 增加母婴的危险。本组中疤痕组子宫破裂的发生率也高于无疤痕组 (P<0.05) , 主要是因为前次剖宫产使子宫壁形成了认为的薄弱区, 再孕时给母婴埋下安全隐患[4]。由于以上特点的存在, 导致疤痕组新生儿Apgar评分也低于无疤痕组 (P<0.05) 。
3.3 分娩方式选择
子宫疤痕再次妊娠的分娩方式一直是临床争论和研究的话题, “一次剖宫产, 次次剖宫产”的临床经验对分娩方式的选择也起了一定的影响。有人认为对于子宫疤痕再次妊娠选择剖宫产能够最大限度的避免疤痕子宫破裂的并发症, 降低医疗纠纷;而另有人认为对于子宫疤痕再次妊娠的产妇, 符合阴道试产指证的可以进行阴道分娩, 一旦出现产程进行缓慢的则可转为剖宫产手术, 能够有效降低剖宫产率。笔者认为, 对于分娩方式的选择, 要严格掌握手术指证, 产前密切关注产妇变化和监护胎儿动向, 一旦有异常立即进行处理。对于无明显剖宫产指证的产妇, 应先进行试产, 在试产过程中进行严密监护, 一旦发现无法继续进行分娩, 立即进行剖宫产。
综上所述, 对于疤痕子宫再次妊娠的分泌方式, 应根据产妇的实际情况进行选择, 加强对产妇及家属的教育, 让其正确认识剖宫产, 避免盲目选择而引发医疗纠纷, 在分娩时要密切监护和关注母婴的变化, 做好预防措施, 提高分娩的安全性。
参考文献
[1]李芳, 刘小英.疤痕子宫再次妊娠126例回顾性分析[J].中国妇幼保健, 2009, 6 (10) :809～810.
[2]范蓉.315例疤痕子宫妊娠分娩方式的临床分析[J].现代医药卫生, 2006, 22 (15) :2344～2346.
[3]吴晓凤.剖宫产率升高的因素分析[J].中国民族民间医药, 2009, 11 (1) :58.
再次异位妊娠 篇6
1 病因及高危因素
1.1 病因
持续性异位妊娠发生的根本原因是滋养细胞残留并繁殖。有研究认为[2],输卵管妊娠时,滋养叶细胞有40%左右穿入输卵管壁。输卵管保守性手术后,浸润至输卵管壁肌层、浆肌层的残留滋养细胞继续繁殖,分泌人体绒毛膜促性腺激素(HCG),可形成包块甚至导致内出血。这似乎是持续性异位妊娠发生率不可能降至0的理论依据。但从腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠发生率为3%~20%的数字来看,医源性因素是导致PEP发生的更重要、更直接的因素。由于腹腔镜的快速发展、推广,部分术者经验缺乏,对异位妊娠腹腔镜手术的理解不深,经验不够,造成妊娠物清除不彻底,更直接地提高了PEP的发生率。
1.2 高危因素
导致PEP发生的高危因素包括停经时间短,孕龄小,术前HCG和(或)孕酮水平过高,宫角妊娠或输卵管间质部妊娠,术后病理无绒毛,保守性手术方式。
1.2.1 停经时间
停经<42 d的早期异位妊娠,其滋养细胞植入处界限不清,手术剥离不易,容易残留滋养细胞。停经时间<40 d或>60 d者持续性异位妊娠发生率明显升高[3]。
1.2.2 HCG与孕酮
术前血清HCG值与孕酮水平均与滋养细胞的活性有关,但血清HCG半衰期为37 h,而血清孕酮半衰期为10 min,故血清孕酮水平更准确地反映取血时妊娠黄体的功能状态,妊娠黄体功能旺盛时,输卵管妊娠滋养细胞容易侵蚀输卵管深肌层,残留滋养细胞容易存活并繁殖。杨海平[4]认为,术前血β-HCG≥3 000 m IU/ml者,术后发生PEP的机率明显高于<3 000 m IU/ml的患者。
1.2.3 妊娠部位
输卵管间质部妊娠及宫角妊娠时,由于该部位血运丰富,滋养细胞普遍活性好,术前血清P、β-HCG水平普遍较高,术中易出血,造成视野模糊,术者急于缝合、止血,可造成妊娠物清除不彻底,残留滋养细胞容易存活并繁殖。
1.2.4 病理无绒毛
官静[5]研究认为,病理无绒毛者,发生PEP机会增加。绒毛可能残留于输卵管内或腹腔内其他部位,造成持续性异位妊娠或继发腹腔妊娠。
1.2.5 手术方式
吴云燕等[6]总结分析后认为,行输卵管胚胎吸除/挤出术,术中未清除妊娠黄体,术中未使用甲氨蝶呤(MTX)及≥1 cm的组织标本未使用标本袋取出者发生PEP的比例高。妊娠黄体是产生雌孕激素的主要器官,对维持早孕起主要作用,王建芬等[7]对32例异位妊娠行手术治疗患者,术中同时行黄体剥除术,无持续性异位妊娠发生,术后月经周期及性状无明显改变。有的医生认为行输卵管切除术就可预防持续性异位妊娠,但输卵管切除术者术后出现继发腹腔妊娠的事实说明,提高手术质量才是降低术后并发症的有效方法。
盆腔包块大小是否为高危因素,目前有不同看法。官静[5]、史文忠等[8]研究表明,盆腔包块大小、盆腔粘连与PEP发生无相关性。李道成等[9]研究发现,B超所示病灶最大直径<0.8 cm或>4.0 cm者发生PEP的机率明显提高。
2 临床表现及术后β-HCG变化特点
持续性异位妊娠与异位妊娠临床表现类似,术后阴道流血时间较长,部分可腹痛,甚至出现急腹症表现,需急诊手术治疗。
异位妊娠术后血β-HCG下降至正常所需时间平均为9~12 d,最长达30 d。术后血β-HCG下降缓慢、不下降或可快速下降后再上升,多于术后1~4周发现并诊断PEP,动态监测血β-HCG至正常值是必不可少的。
当异位妊娠组织被完全清除后,早期血β-HCG值将会下降到术前20%以下,甚至更低,而此时散落、残留的滋养细胞未快速繁殖,其分泌的HCG对血清β-HCG值影响小,故术后2 d,虽血清β-HCG值快速下降,但并不能以此排除持续性异位妊娠的可能。随着残留滋养细胞的繁殖,血清β-HCG值开始上升,倍增时间长短不等,多数研究认为,术后第7天以后的血清β-HCG值更有意义,此时血清β-HCG值主要反映持续性异位妊娠滋养细胞的活性,同时测定血清孕酮值有助于更直接反映当时滋养细胞的活性。有学者提出,术后第12天,血清β-HCG值仍未下降到术前水平的10%以下时,则可能发生持续性异位妊娠。另外,有学者指出,术后48 hΒ-HCG水平下降不足65%的患者发生PEP的可能性较大。
3 诊断与鉴别诊断
多数持续性异位妊娠的发现是通过血清β-HCG值的动态监测首先发现的,再行超声检查了解有无盆腹腔包块或内出血,有少部分患者由于持续阴道流血或腹痛再次就诊发现。
3.1 诊断
目前比较受认同的持续性异位妊娠诊断标准是:(1)保守性手术后血清β-HCG值升高或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗;(2)相隔3 d,2次测定术后血清β-HCG值,其下降<20%;(3)异位妊娠的症状及体征存在,有严重的内出血表现。其他观点有:输卵管妊娠保守性手术12 d以后,血清β-HCG值未下降至原来血清β-HCG值10%以内的,可诊断持续性异位妊娠;术后每72小时下降<20%的,可诊断持续性异位妊娠。
3.2 鉴别诊断
鉴别诊断:主要与再次妊娠鉴别,其中包括再次异位妊娠或宫内妊娠。而试管婴儿术后的,要注意多胎异位妊娠可能,由于移植胚胎常为2个以上,术中需注意有无遗漏的多胎异位妊娠,需仔细检查对侧输卵管,并常规探查盆腔、腹腔,有无其他病灶。术者曾见过一例试管婴儿术后异位妊娠的病例,输卵管病灶内见两个明显独立孕囊的,分别送病理检查,证实多胎妊娠,虽行输卵管切除术,由于其极高的滋养细胞活性,术后出现继发腹腔妊娠。
4 持续性异位妊娠的综合预防
所谓预防,即为治未病。不能因医者的疏忽给患者造成痛苦,徒添苦恼。持续性异位妊娠发生的根本原因是妊娠物残留,而避免、减少妊娠物残留的主要途径是提高手术质量,无论腹腔镜手术或开腹手术,严谨、规范的操作,高质量完成手术,可减少绝大部分PEP的发生。术前评估、术前处理、联合用药等可有助于减少持续性异位妊娠的发生。
4.1 术前评估
术前对患者充分熟悉,对停经时间、术前滋养细胞活性、妊娠部位等有充分了解,明确有无高危因素,对辅助生殖技术后的异位妊娠要特别提高警惕,不只是滋养细胞活性高,复合妊娠机会也高,绝不只是1∶30 000,需考虑宫内妊娠胚胎的安危,需考虑存在其他部位异位妊娠的可能。
4.2 术前处理
左越[10]研究认为,输卵管妊娠保守术前48 h联合应用MTX、米非司酮后,术中绒毛剥离面不出血或出血少,电凝易于止血,术中电凝止血时间及创面出血量均少于术前未用药组,差异有高度统计学意义(P<0.001)。对术前滋养细胞活性高,而无急诊手术指征的,术前可使用甲氨蝶呤、米非司酮等进行预处理,以期降低滋养细胞活性,减少盆腔充血,利于手术。但注意与患者沟通。
4.3 手术策略
不仅是手术动作的轻巧、细致,更是手术思想的闪烁。持续性异位妊娠的预防很重要的在于提高手术质量,手术中需要注意以下几点:
4.3.1 手术方式的选择
有学者认为,异位妊娠后的生育能力主要取决于对侧输卵管状态,如对侧输卵管正常,不应一味强求保留患侧输卵管,尤其是术前血β-HCG值(>5 000 U/L)的应切除输卵管。
异位妊娠术后患者的生育能力主要与年龄、不孕史和输卵管疾病史有关,若对侧输卵管异常,保留患侧输卵管者,再次异位妊娠的发生率稍增加,但其宫内妊娠的机会也会增加。
与根治性手术比较,保守性手术后PEP发生率偏高,但部分行输卵管切除术者术后继发腹腔妊娠的事实说明,提高手术质量才是降低术后并发症的有效方法,且异位妊娠多为年轻有生育要求患者,不能强求患者行输卵管切除术,且从更好地保护卵巢功能和辅助生殖技术角度出发,可选择病灶处输卵管部分切除术。
保守性手术时,输卵管线型切口应足够长,并注意冲洗和探查病变部位近子宫侧,手术时注意不要钳夹挤压妊娠物近子宫侧0.5 cm内的部位,以免将妊娠物挤向近子宫侧输卵管腔。挤压法取出妊娠物,易造成滋养细胞残留,且无法暴露出血部位,已基本被摒弃。
异位妊娠病灶切除术:对于年轻有生育要求或准备行辅助生殖术的患者,病灶切除术可保留部分输卵管,有利于保护卵巢血供及功能,远期甚至可考虑行输卵管吻合术。行病灶切除术时,由近子宫侧开始电凝阻断,最好距离包块1 cm以上,减少妊娠物残留机会。
间质部或宫角妊娠:此类患者滋养细胞活性高,妊娠部位血运丰富,可造成出血多、术者匆忙缝合止血的情况,妊娠物残留并继续繁殖可能性增大。注射垂体后叶素于妊娠部位附近以收缩血管,双极电凝妊娠部位周围血管后,选择膨起明显部位沿输卵管轴切开,切口不求过大,直视下取出绒毛,并用吸管抽吸妊娠床,必要时可双极电凝止血,缝合创面,注射MTX(1 mg/kg)于病灶周围或留置盆腔,预防持续性异位妊娠。
4.3.2 输卵管妊娠物取出方式
祝文峰[11]研究认为,输卵管妊娠物取出方式对PEP的形成存在一定关系。不管标本大小,均应使用标本袋取出标本,并台上检查有无绒毛。使用标本袋的注意事项:大小适宜,过大者增加手术操作,过小者容易标本溢出;放置标本时,将Troca向盆腔方向推进,尽量在盆腔内进行操作,将袋口充分打开,便于将标本放置于袋子底部,减少取出标本袋时妊娠物溢出,避免妊娠物黏附于腹壁;避免冲洗液积聚于标本袋内,减少标本袋内积液,避免溢漏。所有接触过妊娠物的器械,尽量避免控制活动空间于盆腔,减少进出Troca的次数,动作轻巧、细致,避免挤压使妊娠物破碎、飞溅、散落,取出标本后或需接触输卵管外的其他组织时,应尽量冲洗干净。
4.3.3 术中行黄体剥除术
术中剥除黄体,消除了产生孕酮的主要来源,术后孕酮迅速降低,残留的滋养细胞失去营养支持或受免疫排斥而自然坏死,可有效预防持续性异位妊娠的发生。但若黄体不明显者,不必强求剥除。
4.3.4 术中、术后联合用药
术中联合用药多与药物保守治疗类似,以MTX为主。MTX是抗代谢类抗肿瘤药物,与二氢叶酸还原酶的催化部分有很高的亲和力,结合后阻止该酶将二氢叶酸还原为四氢叶酸,从而干扰DNA的合成;MTX还干扰丝氨酸及蛋氨酸等氨基酸的生物合成过程,从而干扰蛋白质的合成。其治疗的安全性己通过大剂量治疗妊娠滋养细胞肿瘤而得到证实,它不诱发其他肿瘤,也不增加以后妊娠流产率和畸胎率,对婴儿智力和体格发育均无不良影响。妊娠时滋养细胞呈增殖状态对MTX的抑制作用敏感[12],MTX主要通过抑制细胞型滋养细胞的增殖,进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成,以致胚胎死亡[13]。术中MTX的使用方法多为输卵管局部注射,可选择病灶近子宫侧、病灶两端输卵管及系膜,用量20~50 mg,也可按1 mg/kg计算。
国内有学者[14]研究认为,高渗葡萄糖与MTX一样,也可预防保守性手术后持续性异位妊娠的发生,使用安全有效。其方法是:行保守手术后采用50%葡萄糖液5 ml于术中注入患侧输卵管残腔。也有学者做了一项研究[15],治疗组给予前列腺素F2α注射液600μg溶解于5%葡萄糖液5 ml中,术中注入患者输卵管残腔,对照组予氨甲蝶呤注射液20 mg,溶解于5%葡萄糖液5 ml中,术中注入患者输卵管残腔。结果发现,前列腺素预防腹腔镜保守性手术后持续异位妊娠的发生优于氨甲蝶呤,且安全无毒副作用。
术后联合用药方面,术后预防性肌注MTX 1 mg/kg和(或)术后口服米非司酮,有利于防止PEP的发生,本院在治疗PEP方面,除内出血需行手术治疗外,均坚持MTX与米非司酮联合用药方案,均获得成功。中药也有杀胚的作用,可用于异位妊娠的药物治疗。
5 PEP的治疗
5.1 期待治疗
用于无症状、血清β-HCG值水平低、血清β-HCG值下降缓慢的患者。少数无症状持续性异位妊娠者可自愈。
5.2 药物保守治疗
PEP的治疗仍以药物保守治疗为主,有多方面原因。第一,患者心理上一般不接受再次手术,在无明显腹痛等紧急情况下,其更愿意接受药物保守治疗。第二,未完全确定妊娠部位,若手术找不到病灶,去除不了妊娠物,更加重本就紧张的医患关系。第三,多数情况下,PEP滋养细胞活性不太高,有利于提高药物保守治疗成功率。第四,药物保守治疗经济费用低,一定程度上可减少医疗纠纷,减轻医院负担。主要采用甲氨蝶呤肌内注射,其药理作用如前所述,也联合使用米非司酮、中药治疗。李环等[16]做了一项研究,在超声指引下经阴道使用微吸管吸出PEP包块内容物,再注入MTX 25 mg,其效果与MTX联合米非司酮组无明显差别,但产生的费用更低。
米非司酮为甾体类药物,与孕酮受体结合的能力是孕酮的5倍,可阻断孕酮与受体的结合而阻碍孕激素发挥活性作用,使蜕膜细胞变性坏死,绒毛继发受损,血清β-HCG值下降。但米非司酮与MTX合用是否发生协同作用,各研究意见不一,有待进一步探讨[17]。
中医学认为,异位妊娠属于“癥瘕”范畴,少腹瘀血证。以活血化瘀、消癥散结为治则。常用方剂有桃红四物汤、宫外孕Ⅱ号方加减。
5.3 手术治疗
如腹腔内出血量较多,有继续出血可能者,可行二次手术探查,但输卵管切除术的机会增加,有时候病灶可存在于盆腔周围粘连的网膜内,需切除部分粘连大网膜送病理检查,术中可联合用药。