腹腔镜下保胆取石术

腹腔镜下保胆取石术（精选九篇）

腹腔镜下保胆取石术 篇1

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月至2014年8月期间我院收治的42例胆囊结石患者作为此次调查对象,并将其随机分为观察组与对照组。其中男17例、女25例,年龄为34～62岁,平均年龄为(45.8±2.2)岁;包括单发结石患者13例、多发结石患者8例。;包括单发结石患者14例、多发结石患者8例。两组患者在一般临床资料上无显著差异(p>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组患者以传统开腹手术法对患者进行治疗,具体情况如下:患者仰卧,全麻处理。上腹部作手术切口,在纤维胆道镜指引下,以取石篮套取结石。以纤维胆道镜对检查胆道,确保无残留结石[3]。术后缝合手术创口,常规抗炎处理。患者仰卧,硬膜外麻醉。脐下置入腹腔镜,根据腹腔镜的引导,于上腹壁胆囊底投影处作长约1.5cm左右的手术切口,并置入Trocar,对胆囊周围粘黏进行松解,于胆囊底缝合两针并进行牵引,放气腹,向上牵引胆囊,切开胆囊穿刺口,以取石篮对结石进行套取,取出结石。结石取净后以纤维胆道镜进行检查,若无结石残留,则对胆囊黏膜进行缝合,将其与浆肌层归置于腹腔内,检查是否有胆漏或渗血情况发生,若无,则缝合手术创口,进行常规抗炎处理[1]。

1.3 观察指标

对两组患者的手术时间、术后活动时间、住院时间进行观察比较。

1.4 统计学处理

以SPSS18.0统计学软件对所得数据进行分析处理,组间以t检验进行比较,视p<0.05时差异显著,结果具有统计意义。

2、结果

观察组患者的手术时间、术后活动时间及住院时间均明显短于对照组患者,两组数据差异显著,结果具有统计意义(p<0.05)。具体情况见表1:

观察组患者以腹腔镜保胆取石术进行治疗,具体情况如下:

3、讨论

胆囊结石是临床上较为常见的一类消化系统疾病,该病主要临床表现为腹部急剧疼痛,可对患者的生活质量造成严重影响[5]。若不对患者进行及时有效的临床治疗,可恶化病症,引发胆囊炎症或癌变。目前,临床上主要以手术法对患者进行治疗,并以传统开腹手术及腹腔镜手术法为主,在此次调查中,我院对腹腔镜保胆取石术的临床效果进行着重探讨[6]。腹腔镜手术具有创口小、术后恢复快等特点,可减小患者手术实施时的心理压力,提高患者的治疗依从性。而腹腔镜保胆取石术除具备上述特点外,其还在极大程度上保留患者的胆囊功能,减少手术对患者所造成的影响,促进患者术后恢复[7,8]。

总而言之,腹腔镜保胆取石术具有较好的临床效果,该种手术安全性高,术后恢复快、并发症发生率较低,又能在极大程度上保留胆囊的功能。该种手术方法值得在临床上广泛推广,以帮助更多患者受益。

参考文献

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腹腔镜下保胆取石术 篇2

[关键词] 开腹手术；腹腔镜；微创；胆囊结石

[中图分类号] R657.42   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）08-183-02

胆囊结石在腹部疾病中较为常见，该病症状反复发作导致胆囊壁发生纤维化、增厚的病理改变。随着结石体积变大、数量增多，最终使胆囊生理功能完全丧失。在人体内因为长期存在结石刺激极易导致胆囊内黏膜上皮的过度增生，部分患者进展为癌变，故胆囊结石患者中大部分需行手术取石治疗[1]。观察笔者所医院收治的140例胆囊结石患者行腹腔镜下保胆取石的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2009年3月~2012年1月收治的140例患者，按随机数字表分为微创组及传统组各70例。微创组：男40例，女30例；年龄34~66岁，平均（45.6±5.2）岁；病程1~4年，平均（1.9±1.2）年。传统组：男45例，女25例；年龄31~69岁，平均（48.4±4.92）岁；病程1~3年，平均（2.2±1.1）年。两组患者间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

研究对象在入院时积极行疾病相关辅助检查，争取早期明确诊断，制定患者个性化治疗计划。两组患者均行手术治疗胆囊结石，签署手术治疗同意书，不强迫患者行开腹或腹腔镜手术。予气管插管全身静脉麻醉，平卧体位。

1.2.1 传统组 取右侧肋缘下方行5 cm切口，逐层分离组织入腹，明确胆囊底位置，上提胆囊底部至切口处行妥善固定，据结石大小予电刀分切胆囊底1~2 cm切口，吸除胆汁，生理盐水灌洗胆囊，行胆道镜胆囊内彻底取净结石，并检查是否有清亮胆汁储入胆囊。可吸收细线全层、间断缝合胆囊，吸净腹腔中积液，逐层关腹。

1.2.2 微创组 取脐下行弧形1 cm切口，建立人工气腹，维持腹压14 mm Hg，然后置入1 cm 0°腹腔镜，镜下直视剑突安置1 cm trocar，肋缘下右锁骨中线处置0.5 cm trocar。据胆囊底所在位置行体表投影处置入带线直细针，线尾外露体表，细针贯穿胆囊底再由腹壁进针处穿出腹壁，拉紧缝线使胆囊固定于腹前壁位置。于胆囊体、底交界处电切2.0 cm切口。胆道镜经肋缘下右锁骨中线trocar插入，清除胆汁，生理盐水灌洗胆囊，观察囊内情况。由取石网清理结石，做到彻底、洁净并见清亮胆汁流入胆囊，可吸收细线全层、间断缝合胆囊切开。结石标本置入标本袋后经脐孔取出，吸除腹腔积液，消除气腹，拔出trocar，缝合皮肤。

1.3 评价指标

分别记录两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症、术后排气时间及术后止痛药物使用例数。

1.4 统计学方法

将本组研究涉及数据录入SPSS13.0行数据分析，计量资料行t检验，计数资料行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症、术后止痛、排气时间比较，微创组均优于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

3 讨论

胆囊切除术对胆囊结石100多年中的治疗，其对胆囊结石是一个经典术式治疗，缓解胆囊结石患者的痛苦[2]。随着医学技术的发展，外科学者对胆囊结石行胆囊切除术有新的看法。笔者结合本组研究及临床经念有如下几点胆囊切除术后产生不良后果的看法：（1）导致碱性反流性胃炎；（2）部分患者易出现消化不良症状；（3）行胆囊切除后再发胆总管结石的几率较高；（4）部分患者行术后肝功能检查提示肝功能异常，经护肝等对症治疗后可缓解；（5）胆囊切除后该器官消化功能丧失，肝肠循环、脂肪代谢生理性变化改变，胆囊所具有的免疫功能丧失；（6）在行胆囊切除过程中，出现医源性损伤几率较高。故在胆囊切除治疗的众多不良后果中行保胆取石术理念随之出现。

在国内行微创保胆囊取石术大部分经开腹行胆道镜取石，胆道镜、腹腔镜联合微创取石术为在腹腔镜指导下行右肋缘下离胆囊底距离最短处约4 cm切口入腹，该研究方式属于腹腔镜微创手术[3]。笔者结合本研究，对比微创组及传统组临床资料，结果提示微创镜组具如下优点。

术后疼痛度轻，损伤程度小，恢复胃肠功能快，尤其在肥胖患者中行开腹小切口行保胆取石术困难度较高，术中行腹腔清洗操作对肠道刺激作用重，而行腹腔镜术式，腹腔内脏器不与空气接触，肠道刺激减轻，腹部生理微环境得到最大保护。本组研究中微创组术后应用止痛药10例，较传统组少22例；微创组术后开始排气平均（26.5±3.1）h，传统组需（37.7±4.5）h；微创组术中出血约（30.5±10.3）mL，传统组为（71.4±13.5）mL。微创组术后排气时间短，术中出血、应用止痛少。

减少术后并发症，提高医疗效率。较为常见的开腹手术后并发症为切口感染、切口出血、腹盆腔感染、粘连肠梗阻。开腹手术较易受到手术野、麻醉效果限制，如果切口取肋缘下小范围切口，更难行肠间、盆腔隐匿隐窝中积液清除。微创组并发症较少原因为腔镜入口小，且存在trocar隔离，取石时依靠标本袋隔离切除胆囊，充分避免戳孔、结石充分接触，保护了切口皮肤洁净度[4]。腹腔镜手术治疗过程中视野较为开阔，器械有细、长特征，方便行隐匿位置积液清除，且对腹部器官损伤少，切口及腹腔不易感染，肠粘连性梗阻发生率低。结合本组研究，微创组术后并发症2例，占2.86%，较传统组低5.71%。微创组无一例并发感染，术后门诊跟踪随访未发现粘连性肠梗阻患者。住院平均日是医疗资源利用效率考核重要指标之一，通过对新疗法、新技术的应用可较直接的缩短住院日。

笔者结合临床工作，发现限制微创保胆取石临床推广的主要障碍为医生主观认为术式难度大，腔内缝合技术要求高，手术费用高等。但本研究提示，腹腔镜对切口行切开、缝合，只需强化腹腔内打结、缝合技术，可大大缩短术程、住院时间，绝大多数患者仅需1次术前抗生素预防性应用，术后不需换药及拆线，术后康复快。所以在注重医疗满意度的今天，腹腔镜保胆取石为胆囊结石患者的理想手术治疗方式。

[参考文献]

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腹腔镜下保胆取石术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43病例采集自2009年1月~2011年05月, 男19例, 女24例, 年龄16~69岁, 平均30.8岁;其中胆囊结石28例, 胆囊息肉8例, 胆囊结石合并胆囊息肉7例。患者病程0.2~10年, 平均3.6年。

1.2 手术适应证

(1) 胆囊单发结石或直径相近的多发结石, B超或MR证实为带蒂息肉; (2) 超声脂餐试验证实胆囊体积收缩1/3以上, 且胆囊壁厚度<0.4mm; (3) 无严重心、肺、肝疾病及凝血功能障碍疾病, 无糖尿病、高脂血症等代谢性疾病, 无右上腹部开腹手术史; (4) 符合以上条件且患者保胆意愿强烈或特殊职业需求者。

1.3 手术方法

采用德国WOLF公司全套腹腔镜设备及日本Olympus公司的CHF P20纤维胆道镜系统、取石网篮及活检钳。

所有患者均采用气管插管全麻, 取仰卧位, 气腹压力12~14mm Hg, 造腹腔镜标准4孔, 先脐下戳孔置入10mm Trocar, 腹腔镜探查, 确定胆囊浆膜光滑且无粘连后, 于剑突下1~2cm置入5mm Trocar, 近胆囊底腹壁 (即Morphy's点) 戳孔置10mm Trocar。经此孔用腹腔镜无损伤抓钳将胆囊底部轻夹, 配合从剑突下Trocar置入的腹腔镜持针器在胆囊底部无血管区, 用1号丝线缝胆囊壁浆肌层一针, 根据胆囊位置远近将丝线从肋下Trocar孔内提出或缝合于腹膜上, 以便牵引固定胆囊。另于侧腹壁置入5mm Trocar, 放置吸引器, 备术中吸引胆汁及冲洗液用。在胆囊底部无血管区用电凝钩切开0.5~0.8cm。将胆道镜从肋缘下Trocar中置入, 并在腹腔镜监视下进入胆囊探查, 确定胆囊结石后, 用取石网篮将结石逐个取出, 放入预先放置的标本袋中, 细小结石可以通过吸引法或活检钳取尽。如为息肉则换冲洗液为5%葡萄糖液, 用活检钳夹闭息肉蒂部, 电凝后摘除, 并立即送冰冻病理检查。待结石及息肉彻底取尽后检查胆囊管开口见有胆汁涌出, 证明胆囊管通畅后退出胆道镜 (息肉待快速冰冻病理回报良性) , 用4-0可吸收线在全腹腔镜下连续缝合胆囊黏膜层, 然后反转缝合浆膜层加固, 在反转处无需打结。用吸引器及小纱布块蘸尽腹腔内液体, 并轻轻挤压胆囊, 确定胆囊缝合口无漏胆, 一般情况下无需放置腹腔引流管。腹腔镜检查腹腔内无异常后撤除器械。因切口极小, 故仅需胶条拉合。

2 结果

本组43例患者中3例因胆囊炎症较重、周围粘连明显、胆囊壁弹性极差更改为腹腔镜下胆囊切除术 (LC) , 1例因胆道镜检查发现壁间结石过多, 达数十窝, 为防止结石近期复发改行LC, 其余39例均顺利行全腹腔镜下保胆术, 手术时间60~120min, 平均 (75.8±10.2) min, 术中出血5-20ml。2例因饮食不当, 于术后3天发生胆绞痛, 经解痉治疗后缓解, 余病例无明显并发症, 在不放置引流管情况下无1例胆漏发生。本组15例息肉快速冰冻病理及术后石蜡病理均未发现胆囊癌。患者术前症状多在术后第3天明显缓解, 术后住院3~6d, 平均 (3.5±1.2) d。39例患者术后随访3~28个月, 复查时B超证实胆囊内壁光滑, 收缩功能良好, 本组患者随访期内结石、息肉无1例复发。

3 讨论

近年来胆道系统疾病发病率随着人们生活水平的提高和饮食作息的变化而呈上升趋势。随着医学对胆囊功能研究的进一步深入和深化, 以及对胆囊切除后出现各种并发症的认识不断提高, 对胆囊结石或息肉一律采取胆囊切除术的方法现在看来是显得过于盲目和简单了。据相关文献报道, 胆囊切除术后部分患者长期受脂肪泻、胆汁反流性胃炎及食管炎的困扰, 日常生活受到了极大的困扰, 尤其出现胆道术后综合征后更是难以处理, 而其发生率高达10%~20%, 另有报道指出结肠癌发病率明显升高[3,4]。黄晓强报道, 临床上胆管损伤大多为胆囊切除术, 其病死率为0.17%。为避免以上并发症, 最大可能保护人体完整性, 在张宝善教授的倡导下目前保胆取石、取息肉术已逐渐成为治疗胆囊结石及息肉的重要术式。

当今我国开展的保胆术主要有三种方式:传统开腹小切口保胆取石、取息肉术[5];腹腔镜下探查加腹腔外联合胆道镜保胆取石、取息肉术[6,7];全腹腔镜下腹腔内联合胆道镜保胆取石、取息肉术[8]。而其中纯腹腔镜下保胆术式最能体现张宝善教授所倡导的微创理念本质, 无需术前胆囊定位, 术中显露及操作空间佳, 且灵活多变, 可行全腹腔探查, 及时处理胆囊以及胆囊以外情况, 也避免了切口粘连、腹腔粘连等并发症的发生, 对探查后不适合保胆的患者可直接行LC, 对患者没有额外的负担和损伤。尤其针对肥胖患者, 因胆囊位置过高, 行开腹或双镜联合保胆取石手术时显露及操作困难, 造成了切口过大且易反复牵拉导致脂肪液化, 而纯腹腔镜下操作完全可以克服此类困难, 同时该术式也具有进食、下床早, 恢复快, 切口美观的优点[9]。

在行全腹腔镜下保胆术式时我们体会到需注意以下几点: (1) 术前必须行胆囊功能检测, 脂餐试验是测定胆囊收缩功能较为经济和简便的方法, 不仅能动态了解胆囊的收缩功能以预测胆囊管是否通畅并且对结石、息肉数量、大小及是否移动做出较准确判断, 对于结石并无嵌但胆囊收缩不良的病例, 可多次进行脂餐试验检测, 部分有条件的医院可采用ECT胆囊显影来检测胆囊功能, 对怀疑胆总管结石者必须行MRCP鉴别。胆囊息肉患者胆囊功能一般正常, 但可在B超下判断是否带蒂或广基, 为术前是否考虑胆囊癌以及保胆中是否会因广基而无法止血导致被迫切胆提供参考依据; (2) 术中一般需将标本袋放置在肝脏表面, 较小结石及息肉可直接经戳卡通道取出, 较大结石必须可靠的放置在标本袋内, 防止结石遗留在腹腔内; (3) 采取4孔法可在术中持续吸引流入腹腔内混有胆汁的冲洗液, 减少胆汁对腹膜的刺激, 可明显减轻术后疼痛及术后发热; (4) 当术中胆囊腔内少量出血时可采用0.2%去甲肾上腺生理盐水冲洗或保留数分钟, 采取电凝摘除息肉或止血时冲洗液应换为5%葡萄糖液, 为防止电凝穿透胆囊壁, 一般电刀功率可控制在8~15W, 需要注意的是电凝头必须超过胆道镜前端镜头5mm左右, 防止损坏胆道镜镜头; (5) 取石、取息肉完毕后必须在胆道镜直视见到胆囊管开口处胆汁涌向胆囊腔, 确保胆囊管通畅, 并边退镜边旋转检查全胆囊, 确保无结石、息肉、血凝块残留; (6) 全腹腔镜下缝合是该术式中关键的环节, 这一定要由有经验的腹腔镜外科医师完成, 因保胆患者胆囊壁分层清晰, 我们建议采用4-0可吸收线连续缝合胆囊黏膜层, 反转缝合浆膜层加固, 反转缝合处无需打结, 这样可确保缝合可靠且胆囊切口处浆膜较光滑, 防止术后局部粘连, 目前亦有术者采取间断全层缝合3~5针或采用荷包缝合, 但无论何种缝合方式, 完成后轻微挤压胆囊测试是否有胆漏亦为不可缺少的步骤, 关于是否放置引流管目前仍有争论, 我们认为在缝合可靠的基础上无需预防性放置引流, 即使针距较大, 如挤压后无胆汁漏出亦可不必放置引流, 笔者39例均未放置引流, 无胆漏发生; (7) 术后服用熊去氧胆酸是预防复发的关键步骤, 一般预防剂量服用半年, 可以增加胆汁中胆酸的浓度, 改善胆汁成分, 维持总胆汁酸池的平衡, 对降低胆醇性结石及胆固醇息肉的复发有效[10,11], 但对胆色素结石是否有效, 仍待进一步研究。

总之, 个体化诊治胆囊疾病已是大势所趋, 随着腹腔镜技术的日益娴熟, 全腹腔镜保胆取石术更符合现代外科微创的观点, 术后保持了胆道的完整性以及胆囊功能, 其创伤、美观、疼痛、恢复时间、并发症等均优于其他两种保胆术式[12]。可以预见, 全腹腔镜下保胆术式必将成为各级医院所公认推崇的一种合理有效的术式。

参考文献

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腹腔镜下保胆取石术 篇4

一般资料

本组患者59例，男31例，女28例，年龄18～65岁，平均49岁；术前均经B超、CT等确诊为单纯胆囊结石，且不伴有胆总管结石。

护 理

⑴术前护理：①心理护理：多数患者并不了解手术过程，因而心存顾虑，应建立良好的护患关系，及时了解患者及家属的心理状况，介绍微创手术的优点、适应证及同类患者的恢复情况，消除患者的恐惧心理，必要时可请术后恢复良好的患者现身说法，以消除顾虑，增强其心理承受能力，让患者以最佳心理状态配合手术。②术前宣教：向患者及家属介绍手术方式及过程，同时向患者介绍手术医师的高超技术，消除患者的顾虑，取得合作。必要时术前晚口服抗焦虑药。术前1～2天禁食产气类食物(如牛奶、豆制品)，防止肠道过多产气，影响手术时手术野的暴露，术前禁食12小时，禁水4～6小时。手术日晨测血压、呼吸、心率，取下假牙及首饰等贵重的物品，更换清洁衣裤，遵医嘱给予尿管留置，并肌注术前针［2］。③合并高血压、心脏病患者：高血压患者入院后每天监测血压，血压140/90mmHg以上者请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在150～160/80～95mmHg。术前2～3天加用镇静药，保证睡眠。合并冠心病者，术前2～3天停用影响凝血机制的药物，有心肌梗死病史者术前做超声心动图检查以了解心脏功能，如射血分数、各心室及瓣膜的运动情况等。④合并糖尿病者：术前常规皮下注射普通胰岛素，使空腹血糖控制在8～10mmol/L、尿糖(+)以下，无酮症酸中毒。术后根据血糖情况使用胰岛素和降糖类药物。⑤合并呼吸系统疾病者：术前须行肺功能检查，吸烟者术前禁止吸烟。指导患者作深呼吸运动，以增加肺通气量，即深吸气后缓慢呼气，6～8次/分。训练患者进行有效的咳嗽、咳痰，对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、祛痰、止咳、支气管扩张剂等治疗，使呼吸道保持通畅。

⑵术后护理：①生命体征的护理：患者术毕回病房，麻醉未清醒前去枕仰头偏向一侧，注重保持呼吸道通畅，一旦患者呕吐应及时清除，防止误吸入呼吸道，15～30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连测6次平稳后改为4小时1次，注重呼吸频率和深度，同时常规给氧以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症。②饮食护理：术后24小时肠蠕动恢复后，可饮水、饮水后无腹胀不适可进清淡流食。术后48小时进流食后无不适，可进清淡半流食2～3天，术后第4天进半流食后无不适，可进普食(以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素C的水果)术后1周恢复正常饮食。③切口的护理：术后腹壁反留4个0．5～1cm大小的创口采用创可贴拉合消炎止血1周后去除创可贴，术后24小时内严密观察腹壁4处穿刺口是滞有渗血、渗液，及时更换敷料，防止切口感染。④引流管的护理：保胆取石患者常规带有一腹腔引流管，應正确固定和妥善保护，避免牵拉、扭曲而至拉脱牙引流不畅，每天做好局部消毒，更换引流袋时注重无菌操作，防止逆行感染，并注重观察引流液的量和颜色，具体记录其变化，以便动态观察对比。⑤活动指导：一般清醒后半卧位，术后6小时鼓励下床活动，术后3～5天精神食欲好，生命体征平稳者即可出院。

⑶并发症的观察及护理：①胆漏的观察及护理：胆漏是胆道手术最常见最严重的并发症之一。若术后出现持续性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激征症状并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能，应注重观察术后引流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定胆漏，一理证实并发胆漏应严密观察并采用相应的治疗措施。要求绝对卧床3～5天，保持引流通畅［3］。②出血的观察及护理：术后发生出血的原因多为术中损伤血管、胆囊床渗血等，应严密监测T、P、R、BP，观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症状，严密观察腹腔引流管引出液体的颜色、量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征变化，应立即告知医生。

⑷出院宣教：患者一般在术后2～5天即可出院，出院后指导患者注意保护伤口，休息2周可恢复一般正常工作，但是4周内避免进行剧烈的运动和参加重体力劳动。若出现腹部不适，发热，伤口渗液、黄疸等情况应及时就医，对合并有其他慢性病的患者，指导其在专科门诊定期复诊。

讨论

全腹腔镜保胆取石术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、并发症少等优点，值得临床推广应用。配合上述正确的护理及康复指导，患者恢复良好，未有严重并发症出现，明显减少了护理工作量，临床效果满意。

参考文献

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2 夏慧生.现代腹部外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2007:225-249.

3 张光武.保胆取石术治疗胆囊结石32例临床分析［J］.中国社区医师,2011,7:58.

腹腔镜下保胆取石术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院胆囊结石 (息肉) 患者18例, 其中, 男4例, 女14例;年龄29~65岁, 平均42岁;多发结石14例, 结石合并息肉2例, 合并高血压1例, 心肌损害1例。

1.2 方法

1.2.1 手术器械及设备

手术器械包括腹腔镜设备一套、硬质胆道镜 (输尿管镜或经皮肾镜) 一套、光源、摄像系统、床边B超机、取石钳、取石网篮 (COOK) 、可调输水泵、钬激光或气压弹道碎石机等。

1.2.2 手术方法

1.2.2. 1 术前检查及准备

术前常规检查, 腹部B超及上腹CT检查了解胆囊位置, 结石、息肉大小, 胆囊壁有无增厚, 胆总管通畅情况, B超检查脂餐后1 h和2 h后胆囊大小, 了解胆囊收缩功能及患者脂餐后反应。患者一般情况良好, 有保胆要求, 胆囊功能良好 (脂餐后胆囊收缩>1/3以上) , 患者脂餐后无腹痛者可考虑行保胆手术。

1.2.2. 2 手术方法

患者采用气管插管全麻, 取脐下缘切口入穿刺套管, 入腹腔镜观察胆囊大小、位置、肝下粘连情况、胆总管情况, 确定行保胆手术, 于上腹白线剑下与脐连线中点处进Trocar (10 mm) , 然后在右肋下近胆囊底部再进一个Trocar (5 mm) 。经腹腔镜下入带线缝针, 缝扎胆囊底部一针, 然后在右肋下近Trocar旁入疝针, 将缝线引出, 提起胆囊, 经上腹套管内塞入2块纱块, 分别置于肝下及胆囊管处, 然后用电凝钩在胆囊底部切开约0.8 cm大小切口, 见有胆汁溢出, 拔除右肋下套管, 入16 Fr肾穿刺套鞘管入胆囊, 拔除内芯, 经鞘管入硬质胆道镜, 利用冲水系统, 可将大部分小结石经鞘管冲出, 余较大结石可用网篮套取, 如结石大小1 cm及以上, 可用钬激光碎石后经鞘管冲出, 胆囊息肉在蒂部用活检钳钳取或用电灼切除, 胆囊壁间结石可用活检钳撑开, 挤压进胆囊后冲出。最后检查胆囊管通畅, 停冲水后见胆囊管有黄色胆汁溢出, 囊内无活动出血, 利用胆道镜末端套有的吸取箱, 近距离观察胆囊黏膜, 清除表面的胆泥和凝血块及飘浮的絮状物。经确定无结石残留 (必要时用床边B超复查) , 无出血, 退出胆道镜, 拔出鞘管, 重新插入Trocar, 利用腹腔镜下缝合技术, 关闭胆囊底部切口, 视具体情况决定是否放置肝下引流管。镜下观察胆囊充盈情况及胆囊缝合后情况, 最后解除气腹, 关闭腹部切口, 术毕。

2 结果

本组18例全部治愈, 全部用腹腔镜联合硬质胆道镜下保胆手术成功, 结石取净率为100.0%, 术后住院5~9 d, 平均6 d, 术后无明显并发症, 无黄疸, 无出血, 无胆漏。门诊复诊, 除1例患者有腹部隐痛史, B超提示胆囊壁稍增厚外, 其余患者无明显腹痛及结石复发情况。

3 讨论

3.1 胆囊功能重新被认识

胆囊具有贮存、浓缩、排泄胆汁的功能, 近来的研究表明, 胆囊还具有一定的免疫功能。长期以来, 人们把胆囊切除作为治疗胆囊结石 (息肉) 的主要手段之一。而在胆囊切除术后, 随之将会引起胆肠生理功能及胆汁的流体动力学发生改变。胆囊切除后, 胆道失去了缓冲压力作用, 胆汁排泄规律异常, 导致对脂性食物有消化、吸收功能障碍, 从而出现不同程度的脂肪泻和脂溶性维生素缺乏。胆囊切除术后, 还可导致结肠癌高发、胆汁返流、胆囊切除综合征等[1,2]。同时, 结石的成因来源于胆汁的理化因素的影响, 而非胆囊本身产生结石, 切除胆囊之后, 仍可能再发胆总管及肝内胆管结石。保留胆囊, 取净结石 (息肉) , 去除了主要的致痛因素, 消除结石对胆囊的长期刺激, 防止癌变, 既保证了解剖的正常生理结构, 又符合现代人的心理需求, 这对患者是有利的。

3.2 腹腔镜下保胆取石优点明显

通过腹腔镜的观察, 可明确胆囊位置, 了解胆囊壁有无水肿增厚, 胆总管有无扩张, 术中进一步确定保胆术式。同时对于有肝下粘连的胆囊, 可以及时行粘连松解, 对于结石较大, 可以经胆囊切口取出, 放入腹腔后, 利用腹腔镜将结石取出。腹腔镜下缝合胆囊切口, 观察胆囊创面情况, 观察有无胆漏, 有无冲洗液及胆汁或结石残留, 并决定是否放置肝下引流管[3]。

3.3 硬质胆道镜在保胆手术中的应用

目前报道保胆术式多, 使用器械亦不尽相同。根据我院实际及操作水平, 采用硬质胆道镜 (输尿管镜) 取石有较大优势:首先, 利用右肋下切口插入鞘管, 无需另外增加切口;其次, 硬质胆道镜能直视胆囊腔内全貌, 观察结石的数目、大小、颜色、形状, 观察黏膜有无出血、息肉、壁间结石。在操作过程中, 全部操作可在胆囊与鞘管内完成, 器械不与腹腔内其他组织直接接触, 冲洗液及胆汁流入腹腔少[4]。如果结石较大, 可用钬激光或气压弹道碎石, 可先在胆囊管处填塞1块纱块, 可防止碎石入胆总管, 同时, 较小的碎石可由鞘管经水冲出, 不会漏入腹腔。在操作过程中, 可以利用鞘管固定结石, 便于取出或碎石, 在固定鞘管中, 用力要适度, 防止鞘管前端割伤胆囊黏膜, 取石过程中尽量将鞘管与胆囊相对拉直, 便于观察及冲出碎石[5]。由于硬质胆道镜相对平直, 因此便于操作, 比纤维胆道镜更经久耐用, 不易损坏, 直径更细, 取石更方便。

3.4 胆囊息肉的处理

对于单发的息肉且直径<5 mm, 可行保胆取息肉, 利用活检钳钳取或换用5%葡萄糖冲洗液下电凝切除, 创面出血用生理盐水+去甲肾上腺素对出血点喷施即可[6]。对于直径5~10 mm的息肉, 一般术前快速冰冻切片, 切除后及时送检, 等待结果的同时可以关闭胆囊, 待结果回报, 如证实为良性则手术结束, 如怀疑恶变则继续行胆囊切除。一般直径>15 mm的息肉多不主张行保胆息肉摘除。

虽然目前对于是否保胆还存在着争议, 已开展的保胆术式及器械也不尽相同, 但笔者认为, 腹腔镜联合硬质胆道镜保胆手术在治疗胆囊结石 (息肉) 上具有微创、安全、操作简便、住院时间短、结石取净率高、并发症少等优点, 既保留了正常的解剖结构, 又满足了现代人的心理需求, 具有良好的应用前景, 值得临床推广。

摘要：目的:探讨腹腔镜联合硬质胆道镜下保胆取石 (摘除息肉) 技术在治疗胆囊结石 (息肉) 临床意义。方法:在腹腔镜联合硬质胆道镜下取出结石 (摘除息肉) 、保留胆囊18例, 回顾总结分析资料。结果:本组病例全部治愈出院, 结石取净率为100.0%, 无合并出血, 无胆漏等并发症。结论:采用腹腔镜联合硬质胆道镜下行保胆取石 (摘除息肉) , 手术操作方便, 安全, 微创, 效果好, 患者容易接受, 有较好的临床推广价值。

关键词：腹腔镜,硬质胆道镜,保胆手术

参考文献

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[3]冉瑞图.关于胆囊切除术的几点意见[J].中国普外基础与临床杂志, 2008, 15 (2) :81-82.

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[5]荣万水.微创胆囊切开取石术的临床评价[J].中国内镜杂志, 2003, 8 (5) :21-23.

腹腔镜下保胆取石术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组72例胆囊结石患者均采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石术, 其中男23例, 女49例, 年龄30~79岁, 平均年龄46.5岁;依据临床表现 (腹疼、腹胀、发热、厌食、恶心、呕吐、墨菲氏征阳性) , 实验室检查 (血清胆红素正常) , 彩超及CT检查, 腹腔镜术中胆道造影, 诊断为急性结石性胆囊炎32例, 慢性结石性胆囊炎40例;术后留置腹腔引流管21例, 留置造瘘管和腹腔引流管15例, 平均住院天数5~7 d, 手术成功率为100%。

1.2 护理措施

1.2.1 护理人员专业知识的准备

护士应全面系统地了解腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的过程、麻醉方式以及国内外文献报道资料, 针对不同患者的心理需求有能力进行全面细致的心理疏导工作。

1.2.2 心理疏导

腹腔镜联合胆道镜保胆取石患者往往存在不同程度的心理问题, 主要包括: (1) 害怕结石残留。 (2) 恐惧手术, 害怕疼痛。 (3) 再生结石的发生。针对上述问题, 做为一名专科护士, 应利用自己的专业知识, 热情主动地向患者讲解, 保胆取石的过程, 重点让患者了解胆道镜经胆囊底部切口进入胆囊后可以了解胆囊内部的全貌, 甚至胆囊管开口也可看的清清楚楚, 因此, 99%以上的患者不会残留结石;让患者了解保胆取石切口的情况, 一般在脐部打一个1 cm孔, 胆囊底部对应皮肤上打一个1.5~2 cm孔即可完成手术, 腹腔内几乎无损伤, 术后疼痛轻, 一般可忍受, 若术后害怕疼, 可以应用镇疼泵消除疼痛;讲解胆囊结石的发病机制和预防措施, 消除患者对术后再生结石的思想顾虑。

1.2.3 术后护理

(1) 全麻手术后患者采取平卧位, 6 h后可取半坡卧位, 责任护士在床旁指导并协助患者床上活动、做深呼吸运动、四肢主动活动、自行翻身和坐起, 12 h后鼓励患者早期下床活动。24 h可进流质饮食, 术后第二日可进半流质饮食, 逐步过度为普食。 (2) 生命体征和腹痛的观察护理。术后三日应注意体温、脉搏、血压和腹痛情况的变化。如果体温为38℃以下的患者, 无腹痛, 切口无异常, 考虑为术后吸收热;如果体温在38℃以上, 且腹痛较重, 考虑是否有胆漏的可能;如果血压持续性降低, 低于90/60 mm Hg, 考虑是否有内出血的危险, 及时告知医生给予相应处理。 (3) 尿液和巩膜的观察。术后密切观察尿液的颜色和尿量, 并做好记录。如果者尿量正常, 颜色为深黄色同时伴有巩膜黄染, 则考虑胆管有残留结石的可能, 应报告医师作相应检查。 (4) 胆囊造瘘引流管和腹腔引流管的观察护理。术后妥善固定造瘘引流管及腹腔引流管, 防止折叠、扭曲受压, 每2 h从引流管的近端向远端挤捏, 以保持引流通畅。记录各引流管引流液的量、颜色和性质。若发现异常, 及时报告医师。 (5) 膈下感染预防护理。术后6 h后取半卧位, 有利于引流, 任何体位时引流管远端不可高于腹部手术切口, 以防止引流液逆流而引发感染[1];鼓励患者早期活动, 消除患者怕疼的思想顾虑;保持引流管通畅。

2 结果

72例行腹腔镜保胆取石术患者均满意出院, 无残留结石、胆瘘、膈下感染的发生, 随访6个月, 无胆囊切除术后综合征现象的发生。

3 讨论

3.1 腹腔镜保胆取石术给患者保证了胆囊的功能和完整的胆道系统, 护理人员利用专业知识进行心理疏导, 术后患者心理压力均较腹腔镜胆囊切除术轻。胆囊切除术会给部分患者带来心理上不同程度的障碍, 甚至有的患者出现上腹隐痛不适、腹泻等胆囊切除术后综合征的现象, 与此相比, 保胆取石更加优越。工作中笔者观察到腹腔镜保胆取石术患者术后疼痛恶心呕吐程度较腹腔镜胆囊切除术轻, 笔者认为可能是由于腹腔中二氧化碳聚集于膈下产生的碳酸, 不会因刺激胆囊创面而引起的一些术后的症状。

3.2 另据文献报道, 胆囊切除术后患者结肠癌发生率增加45倍[2], 对于年轻患者来说腹腔镜保胆取石术保留了完整的胆道系统和消化功能, 可降低结肠癌的发生率;对于年老体弱合并高血压心脏病的患者以及胆囊粘连严重的患者, 保胆取石术同样适用, 因为此项手术术中损伤小、术后恢复快。因此, 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术适用于任何年龄的患者, 值得临床上推广应用。

3.3 应做好保胆取石术后再生结石的预防宣教工作: (1) 避免食用过多的高胆固醇、高饱和脂肪的食物, 提倡低脂低胆固醇、高维生素和高纤维的饮食。 (2) 及时发现和控制高血脂症、高血压和糖尿病。 (3) 避免多次怀孕。 (4) 加强运动锻炼, 维持正常体重。 (5) 胆道有炎症时及时治疗, 必要时可口服消炎利胆片、鹅去氧胆酸, 胆道有异物及时取出 (如胆道蛔虫) , 胆道梗阻时, 应及时解除梗阻[3]。

总之, 制定严密的护理计划对于保证手术的顺利进行和治疗效果有重要作用。通过笔者有效的护理措施和精心细致的护理, 72例保胆取石患者术后无腹腔积液、腹膜炎、胆瘘、腹腔出血、残留结石、胆囊切除术后综合征等并发症, 患者均感满意, 取得了良好的社会效益, 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术取净结石, 避免胆囊切除术后综合征的发生, 值得推广应用。

参考文献

[1]曹伟新, 李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:78-79, 315.

[2]张宝善.内镜微创保胆治疗胆囊息肉[J].中国内镜杂志, 2002, 8 (3) :1-2.

腹腔镜下保胆取石术 篇7

关键词：胆囊结石,腹腔镜,保胆取石,并发症

随着内镜技术的发展和现代医学理念的转变,内镜微创保胆取石术(choledochoscopic minimally invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy,CMIGPC)与腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)正面临着前所未有的考验,因各自都有其独特的优势,因此,二者在临床术式的选择上也存在很大的分歧[1],本文通过对比CMIGPC与LC治疗胆囊结石术后并发症的情况,客观评价CMIGPC的治疗效果和应用前景,为CMIGPC治疗胆囊结石提供临床依据。

1对象与方法

1.1对象收集2010年8月至2013年8月期间在宁夏医科大学总院住院的患者临床资料,40例患者行CMIG-PC治疗,59例患者行LC治疗。因同时期住院行LC的病例数远大于CMIGPC的病例数,因此我们在选择LC病例样本时,在观察LC总体资料特征呈随机分布后,按照随机化原则抽取样本,防止误差和偏倚对研究结果产生影响。纳入标准:(1)无症状或有症状(3个月内无急性发作)的胆囊结石患者。(2)结石直径≥0.5 cm且≤3.0 cm、结石数量1~2枚。(3)经超声检查,胆囊收缩功能良好,胆囊收缩率(gallbladder contraction rate,GCR)≥30%。排除标准:(1)不符合以上纳入标准的患者。(2)合并其他基础疾病(糖尿病、心肺器质性疾病、肝脏疾病和凝血功能障碍)的患者。(3)胆囊壁薄厚不均、节段性增厚。(4)胆囊有穿孔、畸形、中隔、瓷化、萎缩、癌变者。(5)既往患有黄疸、胰腺炎以及腹部手术史者。(6)病史≥10年者。

1.2手术准备与器械LC组采用日本OLYMPUS公司生产的各类型腹腔镜器械、OTV-S4图像处理系统、美国VALLEYLAB公司的FX-8C高频电刀及日本SONY公司的高清监视器。CMIGPC组采用日本OLYMPUS公司的Olympus CHF-P20纤维胆道镜和美国COOK公司生产的各型号取石网篮。术前准备为所有患者在术前均完成常规术前检查并进行详细的手术评估,超声诊断仪明确结石的大小、数量、部位,并测量空腹和脂餐后胆囊的大小,根据Dodd S公式计算胆囊空腹容积(fasting volume,FV)及脂餐后胆囊最小残余容积(residual volume,RV),GCR=(1-RV/FV)×100%。

1.3手术方法CMIGPC全凭静脉麻醉,沿肋缘下术前标记行2~3 cm切口,逐层切开入腹,用7号丝线缝合肌肉至腹壁外牵引。从胆囊底部牵出胆囊,保护切口,于胆囊底部切开1~1.5 cm切口;吸净胆汁,用0号丝线缝合、牵引胆囊底切口。然后将胆道镜置入胆囊腔观察,用取石网篮取尽结石。确定结石完全取尽后,观察胆囊管,可看到有胆汁返流入胆囊,即炊烟征。胆囊切缘确切止血后用可吸收线水平褥式缝合胆囊切口,胆囊还纳腹腔后纱布擦拭手术区,观察有无胆漏及胆囊床损伤,手术结束后逐层缝合切口。LC常规三孔法LC(手术步骤略)。

1.4观察指标术前记录患者一般资料,包括性别、年龄、民族、住院天数,术后随访患者有无腹痛、腹泻、黄疸、胆总管结石并发症。腹痛和腹泻以患者主观描述为主;黄疸以血清胆红素≥34.2μmol/L为阳性;胆总管结石根据手术证实为准。

1.5数据处理所有资料均采用SPSS 19.0统计软件进行分析,计量资料以(均数±标准差)表示,采用t检验;计数资料比较用方差分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料CMIGPC组患者40例,LC组患者59例,两组患者在性别和民族分布间无统计学差异(P>0.05),见表1。CMIGPC组患者年龄(41.03±12.36)岁;LC组患者年龄(45.63±11.22)岁,两组患者年龄间无差异(t=1.922,P=0.058)。CMIGPC组患者住院天数(5.90±1.74)d;LC组患者住院天数(6.15±2.38)d,组间无差异(t=0.574,P=0.567)。

2.2两组患者症状体征本研究样本共99例,体检时无明显腹部症状患者共有46例,CMIGPC组17例,LC组29例;右上腹部疼痛反复发作,伴恶心、厌油腻饮食患者共12例,其中CMIGPC组3例,LC组9例;余41例偶有发作或仅发作1次,CMIGPC组20例,LC组21例。两组患者在临床表现构成分布上无统计学差异(χ2=2.61,P=0.272)。

2.3两组患者手术结果所有病例手术均获成功,成功率为100.0%,无死亡病例;随访时间为2年,无失访病例。两组病例术后随访资料如表2所示:两组病例在术后腹痛、黄疸、胆总管结石的发生率上无统计学差异(P>0.05);CMIGPC组在术后腹泻的发生率上低于LC组(P<0.05)。

3讨论

本研究结果显示,有部分患者手术后出现胆囊切除术后综合征,LC组患者术后腹泻发生率为13.6%,高于CMIGPC组。腹痛、黄疸、胆总管结石的发生率两组间无差异。本研究LC术后腹泻总发生率低于国内文献报道34.4%[2],而术后24个月以后仍有阶段性腹泻3例(5.09%)略高于国内报道,但低于国外资料[3],这一现象可能和本地区居民喜欢辛辣、油炸、高脂饮食有关,也可能和独特的地理环境有关。

本组资料显示LC组术后一过性黄疸2例(3.39%),在手术后数天或者数周发生,可自行消退,可能和术中出血、某些药物(尤其是术中麻醉药物)或手术应激有关;1例(1.70%)由于胆总管结石所致,2例(3.39%)老年患者不明原因间歇性黄疸,可能和术中胆囊管夹闭位置过低造成胆总管狭窄、奥狄(Oddi)括约肌运动障碍或者功能失调有关[4]。

本组研究LC术后胆总管结石1例经手术治疗,考虑术前漏诊或术中挤压胆囊导致细小结石脱落,于LC术后第3 d行内镜逆行性胰胆管造影术并网篮取石术;本研究LC术后继发胆总管结石诊断标准以手术为准,因为超声对胆管结石的诊断准确率仅达60%~70%,存在误诊的可能[5]。

CMIGPC组术后腹痛主要表现为慢性隐痛,一般以剑突下和右上腹部为主,分析原因可能和手术后胆囊局部粘连、胆囊收缩、胃肠道蠕动时引发的胆囊牵拉有关[6]。LC术后腹痛表现为反复发作的隐痛,进油脂饮食后为主,腹部无明显阳性体征。两组病例所有术后出现腹痛的患者是不是术前有漏诊,如胃窦炎、十二指肠球炎、结肠炎、肋软骨炎、十二指肠憩室、奥狄括约肌狭窄等,这些非器质性疾病都会引发右上腹疼痛或不适感。在目前的医疗环境下,我们不可否认,内镜检查不在胆囊结石常规检查的范畴,在非典型性胆囊炎的诊断中不能完全排除上诉疾病,所以关于CMIGPC和LC术后发生腹痛的病因还有待于下一步深入探讨研究。

总之,相对于胆囊切除术而言,CMIGPC有其独特的优势,从目前来看,在严格把握手术适应证前提下,治疗效果满意,有良好的应用前景。

参考文献

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[5]王巍松,钱蕾,俞杰,等.腹腔镜胆囊切除术后黄疸的原因及预防[J].肝胆胰外科杂志,2014,26(1):65-66.

腹腔镜下保胆取石术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月-2011年5月在本院治疗的139例胆囊结石患者, 根据手术方法不同将其分为对照组69例和观察组70例, 对照组采用腹腔镜胆囊切除术;观察组采用腹腔镜与胆道镜联合行保胆取石术。对照组69例患者中, 男39例, 女30例, 平均 (52.1±14.3) 岁;观察组70例患者中, 男38例, 女32例, 平均 (51.3±15.1) 岁。两组患者平均年龄、性别比例、术前胆红素水平、结石的平均数量等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用腹腔镜胆囊切除术。所有患者均在全麻或硬膜外麻醉条件下, 腹腔数值维持在9.75~12.00 mm Hg, 应用腹壁四套管法完成手术, 先在脐上缘切口放置第1个套管, 放置腹腔镜, 然后在腹腔镜的辅助下放置3个操作套管。进入腹腔了解肝脏及胆囊静脉的曲张情况, 使用钛夹夹闭胆囊动脉、胆囊管, 在分离胆囊过程中, 如果胆囊床渗血较明显, 则要及时使用明胶海绵或止血纱布压迫止血, 对于炎症明显、粘连严重的患者, 要行顺逆结合的方法将胆囊切除[3]。术中常规行胆管造影术。

1.2.2 观察组

观察组应用腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术。操作程序为:患者取头高足低的仰卧体位;选择全麻或硬膜外麻醉;在脐上缘开一约10 mm长弧形切口, 迅速充气建立人工二氧化碳气腹, 插入10 mm套管针 (Trocar) 、依次置入腹腔镜探查腹腔;于剑突下方2 cm、肝圆韧带右侧位置处插入10 mm长的套管针、将主操作器械置入;在脐旁右上缘处将5 mm的套管针插入、置入牵引钳, 将胆囊粘连带松解后再将胆囊底部分离;以抓钳拉出胆囊底部并固定于腹壁, 再于胆囊底部开一长约10~20 mm的切口, 立即将胆汁吸净并冲洗胆囊, 以取石网、取石钳将结石取出切口缝合;冲洗腹腔, 彻底将腹腔内二氧化碳、积液排净将腹腔关闭[4]。

1.3观察指标

记录两组的术中出平均血量、平均手术消耗时间及术后平均肛门排气时间、止痛剂应用比例、平均住院时间和术后切口感染几率。同时随访术后腹胀腹泻、消化不良、胆总管结石等情况。腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术组术后每间隔4个月复查一次B超以了解是否出现结石复发。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组69例均完成手术。其中, 1例术后出血而二次手术, 术中探查到钛夹发生脱落, 胆囊动脉血管出血, 行动脉结扎;3例有皮下气肿, 术后1 d内即自行吸收消失, 未行处理;1例因手术致胆总管损伤而发生胆汁性腹膜炎, 行Roux-en-Y胆肠吻合手术救治。另18例 (26.1%) 术后存在腹胀、腹痛及胸闷等不适症状。术后并发症总发生率为33.3% (23/69) 。观察组70例均顺利完成手术。12 h后进食流质食物, 均未出现并发症。术后2例右上腹有隐痛, 予消炎利胆片后2 d症状即消失。12例 (17.1%) 术后存在腹胀、腹痛及胸闷, 复查B超均未发现复发结石。并发症总发生率20.0% (14/70) 。观察组术中平均出血量、术后排气时间及住院时间分别为 (15.8±6.6) m L, (10.3±4.3) h及 (3.2±1.8) d, 而术后止痛剂使用率为11.4%, 均明显优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;但两组手术时间、切口感染情况比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 两组手术指标比较见表1。

*与对照组比较, P<0.05

3 讨论

胆囊是人体的重要消化器官, 有将胆汁浓缩、收缩胆囊、调节胆管压及调节免疫力等作用, 若被完全切除[5,6,7], 则会导致上述功能的缺失而致患者消化能力降低, 引起消化不良、胆总管结石及碱性反流性胃炎等并发症, 严重的会诱发结肠癌等疾病。研究表明, 腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术有手术视野及范围广[8,9,10], 结石取出率高, 缩短住院时间等优点, 可在术中经纤维胆道镜从肝内外胆道探查胆管情况, 并评估胆管是否合并其他病变, 特别是乳头区及胆总管下段是否有狭窄、肿瘤性占位病变存在[11]。本组中观察组患者行腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术治疗, 结果显示, 保胆取石组术后患者均恢复良好, 术中平均出血量、术后排气时间及住院时间分别为 (15.8±6.6) m L, (10.3±4.3) h及 (3.2±1.8) d, 而术后止痛剂使用率为11.4%, 均明显优于腹腔镜胆囊切除手术组 (P<0.05) 。且术后观察组并发症发生率为20.0% (14/70) , 明显低于对照组 (P<0.05) 。

但腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术最需要关注的是复发率问题, 这也循证医学面临的长期挑战之一。本组中虽然到目前并未见1例复发胆结石, 但这可能与随访时间长短有关系。本组中, 笔者应用如下预防方式及措施以降低胆结石复发风险: (1) 严格制定腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术适应证; (2) 手术前, 由经验丰富的医师评估患者胆囊功能状态, 避免误诊; (3) 增强术者手术能力及技巧, 降低术中对患者胆囊刺激, 降低术中出血量, 尽量完全取出结石, 以可吸收线缝合对胆囊进行缝合; (4) 术后指导患者饮食, 口服消炎利胆片防止结石再次形成。

综上所述, 在严格适应证条件下, 与腹腔镜胆囊切除术比较, 腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、可大大降低并发症发生率及住院时间等优点, 具有临床实践价值。

摘要：目的:分析腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石的意义。方法:选取2010年5月-2011年5月本院治疗的139例胆囊结石患者, 根据手术方法不同将其分为对照组69例和观察组70例。对照组采用腹腔镜胆囊切除术;观察组采用腹腔镜与胆道镜联合行保胆取石术。观察两组手术情况。结果:腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术组术后患者均恢复良好, 术中平均出血量、术后排气时间及住院时间分别为 (15.8±6.6) mL, (10.3±4.3) h及 (3.2±1.8) d, 而术后止痛剂使用率为11.4%, 且术后观察组并发症发生率为20.0% (14/70) , 均明显优于采用腹腔镜胆囊切除手术的对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:与腹腔镜胆囊切除术相比, 腹腔镜与胆道镜联合保胆取石术有手术创伤小、组织恢复快、并发症发生率低等优点, 有重要的临床价值。

腹腔镜下保胆取石术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年1月至2012年12月这段时间内收治的胆囊结石患者78例, 患者在手术前全部接受CT或者B超的检查, 确诊为胆囊结石患者。按照不同的手术方式, 将患者分为胆道镜保胆取石术及胆囊切除术两个组别。保胆组的患者人选条件参考国内文献: (1) 胆囊单发或者多发结石; (2) 胆囊壁的厚度不高于4mm; (3) 胆总管和胆囊管通畅; (4) 患者以及其家属了解情况并且同意。共有39例保胆组患者, 其中男性患者20例, 女性患者19例;年龄27~67岁, 患者平均年龄为 (37.3±6.3) 岁;其中多发结石患者有12例, 单发结石的患者有14例;术前有明显症状的患者14例, 术前无明显症状的患者16例。切除术组患者也有39例, 其中男性患者20例, 女性患者19例;患者年龄26~70岁, 患者平均年龄 (38.1±6.5) 岁;其中多发结石的患者有18例, 有20例的单发结石患者;术前患者有明显症状的有26例, 无明显症状的有9例。其中, 两组患者经分析无明显差异 (P>0.05) , 因此, 两组患者有可比性。

1.2 治疗方法

保胆取石组的治疗方法:不断进行硬膜外麻醉, 在患者右肋缘下切开大约长度为3~4cm的切口。逐层进腹, 肌肉不切断, 随后进入患者的腹腔内, 将胆囊显露出来, 再把胆囊底提至腹壁切口处, 并取3根牵引线缝于胆囊底部, 再将胆囊切开, 并从切开的切口处将胆汁引出来, 将胆道镜放进去, 随后, 对患者结石的具体位置以及大小进行检测。确认以后, 用取石网取抑或石钳将检测出的结石取出, 加入结石比较大, 可以将结石先绞碎, 然后再取出来, 并对胆囊进行检查以便确认是否有残留结石, 用等渗盐水来对胆囊进行冲洗, 确认没残留的结石后缝合胆囊, 关腹后使用抗生素治疗患者3~5d即可。通常不必放置引流管。

胆囊切除组的治疗方法:持续施加硬膜外麻醉, 在右肋缘下行长度大约为5cm的切口, 逐层进腹, 探察胆囊以及周边的脏器, 用小直角拉钩将肝右叶牵开, 用湿纱布填至胆囊下部, 用拉钩牵拉, 将胆囊颈、胆总管和胆囊三角充分地暴露出来, 如果胆囊十分肿大且影响到了视野, 那么可以先进行减压穿刺, 并结扎患者的胆囊动脉行和胆囊管, 但是不可以将它切断。并在距离肝脏5mm处将胆囊底部浆肌层切开。并剥离胆囊到胆囊颈管的地方, 可使用电凝方式对胆囊床进行止血, 确认胆囊动脉和胆囊管已经进行了结扎, 并按照顺序进行切断, 且结扎2次患者的胆囊管残端, 在保证没有出血以及没有漏胆汁的情况下关腹, 一般情况下不需要留置引流管。

1.3 统计学方法

将所得数据录入至SPSS13.0软件并进行分析, 计量的资料全部采用标准差和均数联合表示, 且组间对比采用t检验, 而计数资料采用χ2检验。

2 结果

见表1。

3 讨论

近些年来人们生活水平不断提高, 但胆囊结石其发病率却持续攀高, 传统的胆囊结石通常用胆囊切除进行治疗, 手术的方式包括剖腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术以及小切口胆囊切除术等一系列手术。以往常选择剖腹胆囊切除的手术方式, 但是, 但传统的方式手术创伤大且恢复慢, 致患者术后并发症多[1,2]。与一般的胆囊切除手术比较, 小切口胆囊切除术的优点有切口小、住院时间短、术后痊愈快、并发症少等, 能降低手术病死率。而且, 近年来, 腔镜技术不断发展, 导致腹腔镜胆囊切除术在临床应用, 虽然胆囊切除术与此相比有手术时间短、价格便宜、并发症少等一系列优点, 但是, 对于高位胆囊、过度肥胖、肝内外胆管结石疾病的患者不宜用胆囊切除术。

摘要：目的 比较胆道镜微创保胆取石术和胆囊切除术对胆囊结石治疗的疗效。方法 选取在2009年1月至2012年12月阶段, 医院78例胆囊结石患者, 在手术之前由B超和CT将病情确诊。根据不同的手术方式, 对照组接受胆囊切除术, 观察组的患者接受胆道镜的微创保胆术。比较患者的手术时间、切口长度、术中出血量以及住院天数和术后并发症等一系列指标。结果 观察组的住院时间、术中出血量、切口长度以及手术时间等各项指标都比对照组要好。结论 胆道镜微创保胆取石术治疗效果良好, 有更高的安全性、更强的有效性, 是一种对患者生存质量能够显著提高的手术方式, 值得临床上广泛推广。

关键词：胆道镜保胆取石手术,胆囊切除术,胆囊结石,临床效果对比

参考文献

[1]智绪亭.保胆取石术之我见[J].腹腔镜外科杂志, 2010, 14 (1) :12-14.