医疗资源分配权

医疗资源分配权（精选九篇）

医疗资源分配权 篇1

根据陈那波对于海外关于中国市场转型论争十五年文献的述评,目前对转型中国的社会分层研究值得关注的是“谁得到了什么及为什么得到( who gets what and why) 。”从经验上而言,对中国社会分层研究的核心问题就是经济改革的社会后果。1978年以后,中国社会结构逐步引入市场经济成分,在原有的计划经济体制之外,出现了市场经济因素,从而改变了由权力占有及“再分配”为基本特征的社会资源的配置关系( 张宛丽,2000) 。社会资源配置和社会关系都发生了改变。原有制度结构之外新生的地位群体占有的资源大幅上升,主要为个体经营者、自由职业者、私营企业主、合资、外资或是私营企业中的高级雇员、非公有制的企业家,而诸如农民群体、党政机关干部、工人、专业人员等群体的地位状况开始变化。

医疗资源分配问题一直涉及我国民生之本。随着中国市场转型的逐步推进,医疗事业的改革,医疗资源分配问题尤为引人关注。在市场转型、经济改革的过程中,谁在医疗资源获得上具有优势,众多学者提出了自己的分析和理论。概括来说,国内学者对于医疗资源分配的问题,提出了城市和农村医疗支出不公,城市人口占据的医疗资源远多于农村人口。国外学者则认为市场转型时期,经济改革深入后,人力资本将在资源配置中发挥更大的作用。

本文试图回答:在市场转型的过程中,哪些人在获得医疗资源上更具优势。在城乡二元结构下,人力资本在医疗资源配置中的作用。

二、理论回顾

( 一) 市场转型理论及其争论

1.市场转型理论

倪志伟的市场转型理论认为国家社会主义社会中再分配经济体系向市场经济体系的转变将有利于直接生产者而相对地不利于再分配者,直接生产者所面临的机会、他们的劳动积极性以及对剩余产品的支配权力都会增加;有利于市场资本、人力资本和文化资本而不利于政治资本。他坚持,随着市场化改革的完善,干部的权力必然会被削弱( 倪志伟,1989) 。

2.新制度分析

新制度主义分析则为我们提供了另一个方向:哪些制度特性有利于哪些人群? 魏昂德( Walder,2003) 在2003年的文章中提出“不同的社会群体在不同性质的资源上的机遇不同”论题。他( Walder,2002a,2002b) 指出,中国改革不仅仅是计划经济体系向市场经济的转变,同时也是一个停滞的农业经济结构向一个多元的经济结构迅速发展的过程。“市场转型”描述的只是前者的变化:再分配精英对资源进行控制的范围减少,普通大众在再分配体系外获得资源的可能性增加;而第二个转变是关乎经济发展和经济结构的转变,它们为人们带来了众多机会,包括工作机会的增加和人力资本回报的提升等等( 陈那波,2006) 。

( 二) 中国医疗发展之路

本文将中国医疗发展之路分为四个阶段:第一阶段为1950—1958年 ; 第二阶段 为1959—1979年 ; 第三阶段 为1981—1997年 ;1998年以后作 为第四阶 段。第一 阶段( 1950—1958年) 城市的医 疗开销远 高于农村 。第二阶 段( 1959—1979年) ,在集体化运动中 ,合作医疗制度( CMS) 在农村地区建立起来。县和乡镇级医院逐步建立,乡村也出现了很多新诊所。这样就形成了“三级初级卫生保健网络”。另外,一些村民在短期培训后即成为赤脚医生。在这个时期,农村地区医院床位总数已经赶上了城市地区。与此同时,无论是国有企业员工,还是集体所有制企业的员工,都被医疗保险体系所覆盖。第三阶段( 1980—1997年) ,城市地区的医疗支出增长迅速超过农村地区。随着合作医疗体制的瓦解,农村医疗保险的覆盖面迅速降低。十一届三中全会后,把社会制度的建立列入“七五”“、八五”计划和“十年”规划,提出了建立社会保障制度的具体目标要求( 侯莎,2008) 。中国当时的医疗保障制度主要是在城镇实施的,包括适用于机关事业单位的职工公费医疗制度和适用于国有企业及部分集体企业的劳保医疗制度两大部分。在农村,还存在一种由农村居民或集体经济组织按照自愿原则组建的农村合作医疗制度。20世纪70年代末以来,随着人民公社制度的瓦解及其他环境条件的变化,大部分农村地区的合作医疗制度也不复存在。

在第四阶段( 1998年至今) ,伴随着经济制度改革的深入,医疗制度存在的缺陷日益突出。在医疗保障体系不适应于当时市场经济体制的情况下,我国进行了医疗保障制度的改革。上海医疗保险制度改革从1996年起步,1998年底,国务院作出了《建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 ,标志着上海的医改进入了新的阶段。

三、研究假设

在医疗改革的过程中,户籍始终是医疗保险的主要基础之一。从1998年医疗改革以后以来,我国逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制度( 1998年) 、新型农村合作医疗制度( 2003年) 和城镇居民基本医疗保险制度在内的三大基本医疗保险制度。三大制度初步构成了覆盖全体国民的制度框架,然而存在体系多元分割和制度碎片化现象等多种问题。伴随着市场经济改革的深入和户籍制度改革的推进,大量农村人口进城务工,形成数目庞大的农民工大军( 李亚青、申曙光,2010) 。然而在我国城乡二元的经济结构下,城市户籍的医疗保险标准高于农村户籍人口。根据魏众和B.古斯塔夫森的文章,中国医疗支出不公,且不公平性根源在于中国城市与农村居民医疗支出严重失衡,城市居民的平均医疗支出几乎是农村的6倍,换句话说,医疗支出方面的公共资金大都集中于发达的城市医疗部门。

由此提出假设1:城市户籍人口比农村户籍人口占据了更多的公共医疗资源。基本医疗保险制度在很大程度上与户籍相关,导致城市户籍的人口的医疗补贴高于农村户籍人口。

倪志伟的市场转型理论认为国家社会主义社会中再分配经济体系向市场经济体系的转变将有利于直接生产者,而相对地不利于再分配者,直接生产者所面临的机会、他们的劳动积极性以及对剩余产品的支配权力都会增加;有利于市场资本、人力资本和文化资本,而不利于政治资本。魏昂德( Walder,2003) 在2003年的文章中提出“不同的社会群体在不同性质的资源上的机遇不同”论题。他( Walder,2002a ,2002b) 指出 , 中国改革不仅仅是计划经济体系向市场经济的转变,同时也是一个停滞的农业经济结构向一个多元的经济结构迅速发展的过程。“市场转型”描述的只是前者的变化:再分配精英对资源进行控制的范围减少,普通大众在再分配体系外获得资源的可能性增加;而第二个转变是关乎经济发展和经济结构的转变,它们为人们带来了众多机会,包括工作机 会的增加 和人力资 本回报的 提升等等( 陈那波 ,2006) 。综合以上,我们可以看出,在市场转型过程中 ,人力资本回报得到提升。

由此提出假设2:人力资本在医疗资源分配中具有优势。根据市场转型理论,人力资源能够在市场转型时期获得更多的回报。教育是人力资本形成的重要途径( 杨俊、李雪松,2007) ,舒尔茨认为人力资本是一种有效率的经济。同时人力资本投资也具有很高的个人收益回报率。受教育年限高的人相对的占据了更多的医疗资源,获得了更多的医疗补贴。

四、数据和变量

( 一) 数 据来源

本文使用的数据是北京大学和上海大学于2008年进行的“中国家庭动态调查———成人问卷”,调查内容包括基本信息、婚姻子女、职业生活、日常生活、健康状况等。供分析使用的调查数据共1 200份。

( 二) 因 变量

本文使用的因变量是取医疗补贴的自然对数( 见下页表1所示) 。医疗补贴指患者从雇主、社会保险机构或者其他公共机构获得的补偿,在这里通过“医疗补贴 = 医疗总支出自身承担的医疗支出”计算获得。在调查问卷中的询问医疗支出的题目为您个人的医疗总费用,询问自身承担的医疗支出的题目为您 / 家直接支付的费用。

( 三) 自 变量

由下页表1可知,引入模型中的自变量包括是否党员、户籍、教育年限、性别、社会地位、健康和年龄。是否党员变量将非党员设为0,党员设为1;户籍变量将农业户口设为0,城市户口设为1;教育年限变量则是累加了调查对象在小学教育程度到博士教育程度之间的受教育时长,以年计数;性别变量将女性设为0,男性设为1;社会地位变量则是对自身社会地位评估从低到高,1~5的立方;健康则是对自己健康程度从差到好,1~5的评估。

五、实证结果

( 一) 模 型估计

模型的估计结果( 见下页表2) 。在模型1中,放入一个变量,即党员变量,模型2中增加放入户籍变量,模型3中放入教育水平,模型4放入性别变量,模型5放入社会地位变量,模型6为完全模型,加入了健康、年龄所有控制变量。

注:社会地位是在原题自我社会地位评价的基础上,通过进行 3 次方获得。 年龄、健康、性别为控制变量。

注:括号内为标准误差;*** p<0.01,** p<0.05,* p<0.1。

假设1:城市户籍比农村户籍占据了更多的公共医疗资源。城乡二元户籍导致以户籍作为基础的医疗资源分配不公,城市居民相较于农村户口享受医疗补贴的几率大。在本文中户籍变量在表2所有模型中始终显著,完全模型中在5%水平上显著,且系数为正,城市户籍人口相对农村户籍人口的享受更多的医疗补贴,与假设相符。

以模型2为例:

为了测量调查对象使用的医疗补贴,本研究选用OLS模型,包含党员、户籍共2个变量出发,回归方程为:

为为了了进进一一步步测测量量户户籍籍对对于于医医疗疗补补贴贴的的影影响响,加加入入了了社社会会地位变量,包括干部、单位属性、月收入,转变后的模型为:

其中,α是截距,ε是未被模型解释的随机误差。方程的系数β1到β3分别表明是否党员、户籍、教育年限的影响。

假设2:人力资本在医疗资源分配中具有优势。根据市场转型理论,人力资本能够在市场转型时期获得更多的回报。教育是人力资本形成的重要途径( 杨俊、李雪松,2007) ,舒尔茨认为人力资本主要指凝集在劳动者本身的知识、技能及其所表现出来的劳动能力,这是现代经济增长的主要因素,是一种有效率的经济。人力资本投资也具有很高的个人收益回报率。从上页表2中可知,教育年限在所有模型中均显 著 ,在完全模 型6中 ,教育年限 系数为正 ,在1%水平上显 著 ,受教育年 限较长 ,具有更高 人力资本 的人获得更多的医疗补贴,占据了更多的医疗资源。此结论与笔者的的假假设设相相契契合合。

( 二) 稳健性检验

为了检验模型结论的稳健性( robustness) ,本文进一步将样本拆分为两个子样本,一个为“城市户籍”的样本,一个为“农村户籍”的样本 ,在每个子样本中 ,分别检验人力资本的作用,看是否与前面的结论一致。

模型的结 果显示( 见表3) ,结论与我 们上面的 分析是完全一致的。具体而言:“人力资本”对于城市户籍居民和农村户 籍居民 ,都是显著 的 ,而且符号 为正 ,说明“人力 资本”指标越高,教育年限越长,在占据医疗资源上更具有优势,能够得到更多的医疗补贴。而且,“人力资源”这一变量在“城市户籍”子样本中的系数( 见表3) 要显著高 于在“农村户籍”子样本中的系数( 见表3) ,这与前面的发现是非常一致的。

注:括号内为标准误差;*** p<0.01,** p<0.05,* p<0.1。

六、总结和思考

伦斯基在他的名著《权力与特权》中具有概括力的陈述,即社会分层的核心问题可以归结为“谁得到了什么及为什么得到”。无论是市场转型理论还是新制度主义分析,都指出了在转变的过程中,人力资本得到回报的可能性上升。

中国医疗系统的发展历经四个阶段,仅在第二阶段,农村地区床位总数赶上了城市地区。1958年集体化运动开始后,合作医疗制度在农村地区建立起来。县和乡镇级医院逐步建立,乡村也出现了很多新诊所。另外,一些村民在短期培训后即成为赤脚医生。与此同时,无论是国有企业员工,还是集集体体所所有有制制企企业业的的员员工工,都都被被医医疗疗保保险险体体系系所所覆覆盖盖。在在这这仅仅有的看似公平的时期,农村的医疗资源质量也是低于城市的,赤脚医生往往只是在乡镇医院经过几个月短期培训就上岗了。1998年医疗改革以后以来,我国逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制度( 1998年)、新型农村合作医疗制度( 2003年)和城镇居民基本医疗保险制度在内的三大基本医疗保险制度。在中国医疗改革的过程中,医疗支出严重不公,城市和农村的差距甚至高达六倍,而这不公恰恰根源于城市与农村居民医疗支出严重失衡。

医疗机构工资考核分配实施意见 篇2

一、指导思想

以科学发展观为指导，建立基层医疗卫生机构按岗取酬、绩效挂钩、多劳多得的考核分配机制，使绩效工资分配向关键岗位、一线岗位倾斜，充分调动工作人员的积极性和主动性，促进基层医疗卫生机构全面健康发展。

二、基本原则

（一）坚持按劳取酬、效率优先、兼顾公平的原则；

（二）坚持工资总量不变的原则，工资总量由市财政局根据上一12月末档案工资核定；

（二）坚持向“技术含量高、风险程度大、工作负荷强、管理责任重”的一线岗位倾斜的原则；

（三）坚持“绩效考核挂钩”的原则；

（四）坚持公开、公正、公平考核的原则。

三、绩效工资实施对象

政府举办的基层医疗卫生机构中通过竞聘上岗、签订聘用合同的在编工作人员。

四、绩效工资构成基层医疗卫生机构绩效工资制度实施后，工资称岗位绩效工资，包括基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。我市将档案工资中岗位工资和薪级工资之和确定为基础性绩效工资，其余各种津贴补贴等确定为奖励性绩效工资。

五、基础性绩效工资考核分配

基础性绩效工资根据每月考勤等情况按月发放，基础性绩效工资中病事假、旷工、迟到、早退等扣除标准按照本单位管理规定执行。扣除的基础性绩效工资和个人基本工资充入单位考核周期内的奖励性绩效工资总量再分配。

六、奖励性绩效工资考核分配

奖励性绩效工资主要体现完成任务的实绩和贡献。根据各单位人员的岗位类别、职务、工作量、贡献大小等情况，进行细化分析，制定本单位合理的考核办法，根据办法按月发放。

七、其他情况人员工资

（一）法定产假、婚嫁等按国家规定执行工资待遇。

（二）病、事假期间停发奖励性绩效工资。

（三）进修人员进修期间停发奖励性绩效工资。单位根据情况可以适当给予补助。工资总额不超过档案工资。

（四）聘用人员工资（包括退休回聘人员），财政不拨款，所以原则上不聘用，确因工作需要的特殊人才，工资不得高于全市同类临时聘用人员工资水平，并要报请卫生局批示。

各基层医疗卫生机构要依据本实施意见，将本单位目标工作任务，进行认真细化分解，核定每个岗位的工作任务量，制定考核细则，由基层医疗卫生机构研究后，经院职工代表会议或院职工大会通过后，报市卫生局批准后公布实施。

各基层医疗卫生机构要不断完善考核内容，创新考核机制，规范考核程序，提高绩效考核的科学性、合理性，充分发挥绩效考核的激励作用，既要保障大多数医务人员现有工资收入基本稳定、防止收入分配差距过大，又要注重调动广大医务人员、特别是业务骨干的工作积极性，保证改革顺利平稳进行，推进我市卫生事业又好又快发展。

浅析医疗事故纠纷中的证明责任分配 篇3

[关键词] 证明责任；医疗事故；侵权责任；医患关系

【中图分类号】 D923 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244（2013）12-292-1

引例：原告金某于2000年11月21日因胃疼到被告医院进行门诊治疗。该院门诊医生检查后，对原告进行了阑尾切除手术，手术后让原告服安定治疗，原告便回家休息。当晚原告的胃部便出血，且疼痛难忍。术后十余天胃部异常疼痛，手术处水肿，变形，多次前往被告医院诊治无好转，并出现胃功能障碍。2001年6月4日，被告出具诊断证明：建议到上级医院诊治。原告于2001年6月6日诉至法院。法院于2001年6月7日委托泸州市中级人民法院对金某所受到的损害与被告的医疗行为之间有无因果关系，被告在治疗过程中是否有过错进行鉴定。2001年6月12日，经泸州市中级人民法院技术室对金某进行检查，鉴定结论为：金某现术后发炎，构成八级伤残；金某所患疾病，根据现有材料，应考虑系医院在对其做切割手术失误所致，故应承担过错责任。原告金某诉称，在被告医院治疗，因被告医生治疗方法不当，造成原告伤残； 被告辩称，原告金某在被告医院治疗，被告的医疗行为并无过错，不应承担责任。

证明责任是民事诉讼法的基本概念之一，大陆法系的证明责任理论主要分为两个时期：第一个时期是行为责任时期，第二个时期是“当事人举证本位”责任观。我国关于证明责任的概念也是由此延伸过来的。我国证明责任（即我国所谓的结果责任）概括为：针对特定的法律规范，如果作为其被运用的前提的事实要件真伪不明时，法官据以判断何方当事人承担不利法律后果的法定风险的分配方式。

一、我国证明责任的分配标准和相关规定

我国民事诉讼法中规定“谁主张，谁举证”，原被告对于自己的主張都负有举证责任，但是在特别法也有例外规定，主要是在《侵权责任法》中规定的举证责任倒置的几种情形。在“事实为根据，法律为准绳”为根本的指导原则的指导下，作为最重要的司法环节，举证责任在医疗事故纠纷中也意义非凡。

二、医疗事故纠纷中的证明责任相关规定及评析

所谓的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。

我国《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据该条规定来看，医疗机构承担的是过错责任，按照举证责任的一般规定，应该由受害人承担举证责任，证明医疗机构有过错，有侵权行为，而且损害结果和侵权行为有着因果关系。但是《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第四条第八款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为和损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

这条特殊规定将受害人的举证责任倒置给了侵权人医疗机构。这样的规定有一定的积极意义，也有助于实现公平正义。因为在医患关系紧张的今天，患者始终处于弱势地位，如果按照一般的举证责任分配，患者就必须要提供证据证明上述的两个方面，但是对于毫无专业知识的患者来说，很难找到强有力的证据证明其主张。同时这一规定也保护了患者的经济利益，减轻了患者的负担，最大限度的维护了患者的权益，而且也体现了立法者在实体法上的立法意图。

然而，《侵权责任法》又采取了另外一种方式将医疗机构的举证责任重新推到了患者身上，第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”这三款是关于医疗机构过错推定的适用范围的规定，而且允许医疗机构提供证据反驳。这样不仅缩小了医疗机构的过错范围，又减轻了其举证责任难度，而且还将举证责任重新分配给了患者。因为这三个条款对于医疗机构来说很容易举证反驳，而对于毫无专业知识的患者来说，无疑是将《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第四条关于过错责任倒置的规定废除，当事人仍然承担着医疗机构有过错的举证责任。

三、结语

医患关系是建立在相互信任的基础之上的，医疗行为的实施依靠医患双方的相互配合才能达到其效果和目的。当医疗事故发生时，双方当事人应该严格按照《侵权责任法》及相关法律关于举证责任承担的规定，承担相应的举证责任，对于特殊条款的理解和适用应在维护公平正义的前提下，本着缓解医患矛盾的宗旨，进行适用。我建议应当建立健全相关的监督机制，完善相关涉及患者人身利益的规定，提高医务人员的业务水平和道德水平，稍微加重医疗机构的举证责任，严格要求其履行告知和保全义务。平衡双方的法律地位，最重要的是对于医疗机构的过错及因果关系由谁举证的问题，我认为应该由侵权人也就是医疗机构承担为好，原因上述已表，同时这也是缓解甚至是解决医患纠纷的主要方式。

新型农村合作医疗基金分配模式分析 篇4

一、不同地区新农合基金的分配使用模式

新农合在我国还属新生事物，在不同的地区，对他有着不同的理解，所以新农合基金也存在着以下几种不同的分配模式：

1、新农合基金用于大病模式

过去，在农村，农民最害怕的就是家人生大病，大病费用非常大，无钱可医也时有发生。因此将新农合基金直接全部用于大病的治疗费用的基金分配模式，可以说是最直接也是最简单的分配模式，同时它也体现了新农合的核心和基础。

这种模式在具体的实践中又会根据地方理解不同而具体做法不同：有些地区用住院和门诊来区分大病和小病，住院就是大病，门诊就是小病，理所当然就将新农合基金用于住院费用;还有些地区认为慢性病常年吃药的费用对农民来说，也是一笔大的费用，所以将住院费和慢性病费都算作是大病，分配一部分医疗基金。

2、将新农合基金分为大病基金、家庭账户基金和防保基金的分配使用模式

单纯的对大病进行补偿不能使更多农民受益，加之农村条件本身就落后于城市，致使新农合倾向于重治轻防。防就是预防保健。有些地方为了弥补这一缺点，将新农合基金的分配分为三大块：大病统筹补助基金、家庭账户即门诊基金和预防保健基金。江苏省和部分经济发达地区已经开始试运行这种新农合基金分配模式。以符合现有政策为前提，为提高农村卫生工作以及衡量了预防保健工作在医疗成本上的效益，所以将农民在预防保健上的花费纳入新农合基金的分配方向之一。在实际工作中预防保健基金主要用于部分不是计划免疫育苗的费用补偿，部分流行传染病的补偿，剩余费用的补偿和健康宣传费用的补偿等。

3、将新农合基金以门诊统筹形式使用

这是近些年总结新农合以前试用时的经验而产生的一种较完善的基金使用形式，经济不发达与经济发达地区均有采用。安徽、内蒙古、湖南等省均有地区采用这种基金分配模式。它弥补了家庭账户互助功能少，资金沉积率高的不足。

二、新农合基金分配的讨论与分析

新农合基金的分配方式，具体实施过程中不易一刀切，应实行统一的基金分配模式。全国各地区经济发展状况不同，各地农民的收入水平和对新农合的认识程度不同，以及财政部门的财政资助能力不同，所以新农合基金方式使用根据各地区实际情况有所不同。

1、新农合管理实施部门应明确大病和小病的区分问题

大病和小病的区分，直接影响到新农合基金的分配和使用，在前面我们提到的几种新农合基金的分配模式都与区分大病和小病有关。应该指出的是，大病和小病的区分并不在于住院与否，而是在于因病给农民带来的经济费用负担的多少。当前在我国农村地区，除孤寡家庭和贫困家庭等特殊困难户外，数额较小的门诊费和数额较小的住院费用农民承担的问题还不是很大，所以这些都可以划分为小病，农民最怕的就是遭遇花费较多的大病，大部分需要住院治疗、手术治疗的病例就在其中，还有少量慢性病却需要长期吃药的病例和少量门诊重病患者，如肺心病、血液透析病等，大病统筹基金应该对以上情况都进行补偿而不单单是住院费用的补偿。

2、精选体检项目探索预防保健基金的建立

体检能够尽早发现潜在的疾病，并在早期对其进行治疗，以免因延误病情导致最后产生较高的医疗费用。在城市，工厂和机关单位已推行体检制度多年。当前在农村各地，为了使农民参保积极性提高，有关部门提出免费体检，但在实际操作过程中效果却并不好。究其原因是因为体检过于流于形式，实际作用不大。而大多数青壮年用不上经常体检，这也造成了新农合基金的浪费。应该把儿童及老年作为重点体检的对象。

3、规避新农合门诊统筹基金分配方式的风险

门诊统筹制度下的基金分配存在着基金风险的问题。主要是新农合主要在农村地区实施，统筹层次不高，和大多数原则不相符，风险共担较难实现;另外门诊统筹制度下，就诊次数增多增加了资金压力;还有门诊统筹中增大了医患合谋套取新农合资金的可能性。

针对以上基金分配的风险，可以采取以下几种方式进行规避：一是扩大新农合基金门诊统筹的范围，最好是以县为单位进行统筹;二是将新农合门诊统筹基金进一步划分，可以划分为门诊基金和风险基金，当个人门诊基金使用超出时，应由医院按接受补偿基金承担部分费用;三是严格控制门诊费用报销环节，可采取按病的种类进行资金包干制，超出部分不补，制定严格的监督制度，对各级医疗机构的门诊基金报销环节进行监督，另外还要定期检查和对医疗工作人员进行医德医风培训。

三、总结

新农合基金的分配在新农合制度运行中至关重要，它直接体现了该制度的优越性存在与否，又直接关系着农民利益，所以各地新农合管理实施部门要不断结合实践经验探索合理的对农民更有益的新农合基金分配模式。

摘要：在我国, 新型农村合作医疗 (以下简称新农合) 已被全面推广实施。但是由于经验有限以及各地区具体情况不同, 新农合基金的分配模式还存在着许多不足。本文对各地现存新农合基金使用模式进行了研究, 并提出了自己的一些粗浅的建议。

关键词：农村合作医疗,基金,分配模式

参考文献

[1]车莲鸿, 王俊华, 陈芸, 康小明, 程锋, 任栋, 贺中计.新型农村合作医疗基金分配与使用模式选择[J].中国卫生经济, 2006;10:38-41

[2]陈玉丽, 万风影.医疗保险及新型农村合作医疗管理思路[J].中国实用医药, 2009;4 (20) :274-275

水量分配:有效利用水资源 篇5

在我国,水量分配并不是新事物,历史上就存在水量分配的案例。水利纷争是历史上河西走廊的主要社会矛盾之一。乾隆《古浪县志》记载:“河西讼案之大者,莫过于水利,一起争讼,连年不解,或截坝填河,或聚众毒打,如武威之吴牛、高头坝,其往事可鉴已。”为了解决尖锐的矛盾,国家建立了分水制度,政府出面进行分水,并将相应的分水文件刻碑公示,称为“水例”或“渠坝水利碑文”,立于县署。如康熙四十一年镇番卫大倒坝碑,雍正五年镇番县小倒坝碑,乾隆八年古浪县县令安泰勒石“渠坝水利碑文”俱在县署。

近年来,国家更加重视水资源分配问题。1987年,针对黄河流域水资源存在的问题,对黄河可供水量进行了省级分配,这是我国首次由中央政府批准的黄河可供水量分配方案。为了促进我国水量分配工作,2007年12月5日水利部发布了《水量分配暂行办法》,并于2008年2月1日起施行。

水量分配:让更多的河流不再断流

我国水资源问题严重,尤其是因水资源过度利用导致的水生态危机引人注目。河流断流频现,对当地生态环境造成致命性打击。水量分配可有效缓解水生态危机,因为在水量分配过程中,将生态用水作为一个重要用户加以考虑,如果按照水量分配方案严格执行的话,避免了生态用水的挤占,能有力地纠正过去不顾生态用水的错误做法。近年来,我国对许多河流进行了水量分配,国务院批复了黄河、黑河、永定河、滦河、漳河水量分配方案。未来我国主要江河的水量都将逐步进行分配,此工作目前正在有条不紊地实施中。

李白有诗云:“黄河之水天上来,奔流到海不复回”。黄河是中国第二大河流,是继非洲的尼罗河、南美洲的亚马逊河、中国的长江、美国的密西西比河之后的世界第五长河,是中华民族的图腾,国人心中的母亲河。然而,2000年之前黄河曾连续多年发生断流,引起了国内外各方的强烈关注。黄河断流致使三角洲湿地面积急剧萎缩,地下水含盐量提高,生态环境恶化。因黄河断流、黄河下游地区1972年-1996年累计造成工农业损失约268亿元,受旱农田累计500万公顷,粮食减产100亿吨。黄河断流严重地扰乱了沿岸人民的生活,山东境内10余万居民长期供水不足。黄河季节性断流使其下游地区水源减少,而排入黄河的工业污水与生活废水却逐年增多,黄河的自净能力减弱,地下水水质恶化,威胁着人们的健康状况。

近年来,由于严格执行了水量分配方案,并通过一系列制度予以保障,黄河再也没有断流。值得提出的是,黄河水量进行分配的时候,留了200亿立方米冲沙等生态用水,基本保障了水生态用水。有水就有生机,现在每年来黄河口湿地的候鸟达400多万只,保护区内现有各种野生动植物1921种,黄河刀鱼等一些多年未见的鱼类也重现黄河口。

黑河是河西走廊重要的河流,流经甘肃和内蒙古两省区,其尾闾就是美丽的“天鹅湖”——居延海。历史上的居延海水量充足,湖畔是美丽的草原,有着肥沃的土地,丰美的水草,是我国最早的农垦区之一,早在汉代就开始了这里的农垦历史。居延海还是穿越巴丹吉林沙漠和大戈壁通往漠北的重要通道,是兵家必争必守之地。《史记·匈奴列传》中记载:“(汉)使强弩都尉路博德筑城居延泽上。”后又在这里设郡立县,南北朝时期柔然(柔然是公元4世纪末至6世纪中叶继匈奴、鲜卑之后,活动于我国大漠南北和西北广大地区的古代民族之一)占领这里,隋唐时这里属于突厥,宋代时这里是当时西夏政治、经济、文化中心之一。而今,由于上游用水过多,导致居延海长期干涸,美景不再。为了解决居延海生态环境问题,黑河流域管理局制定了黑河水量分配方案,并采取措施向下游输水。1999年-2000年初在黑河中游地区采取了4次累计33天的“全线闭口,集中下泄”措施,让黑河水流向下游,2001年-2002年,长期干涸的东居延海被注入调度的水。随着连年补水,黑河的生态环境特别是其尾闾的生态环境得到了改善。

水量分配:预防和解决水事纠纷

水量分配还可有效预防和解决水事纠纷。在我国历史上通过水量分配解决水事纠纷屡见不鲜。晋祠难老泉之东的水潭中,有一座高约2米的分水石塔,石塔之下埋着一位名叫张郎的年轻人,故又名“张郎塔”,这座石塔记录了一段关于分水的故事。北宋嘉祐期间,难老泉用水紧张,南北两岸的农民为争水屡起纠纷,常常械斗而闹出人命。为了解决这场纠纷,县官派人在难老泉头修了一道石堰,上面凿有直径为一尺左右的圆洞十孔,让泉水从圆洞里流出,同时又在难老泉边摆了一口油锅,将油烧得滚烫,然后召集南北两岸之人齐集泉边,开始调停分水。县官当众将10枚铜钱投入油锅,并约定:“水有10个洞,油锅里有10个钱,哪一方有人能从油锅里捞出几个铜钱,就可分得几股泉水,而且成为定例,永息争端。”北岸人张郎二话不说纵身跃入沸腾的油锅,弯腰抓起一把铜钱朝县官案前甩来,共7枚,’于是就定下了北七南三的分水方案。为了纪念张郎,就修建了张郎塔,并在塔中刻上“中流砥柱”,表达敬仰感激之情。

近年来,我国水事纠纷频繁发生,个别地区曾因夺水引发伤亡事件。漳河是我国水事矛盾突出的流域之一。漳河虽然流域不大,但涉及山西省平顺县、河南省林州市、安阳县和河北省涉县、磁县,自20世纪50年代以来,两岸群众就因争水和争滩地等问题发生纠纷。1976年河北、河南两个沿河村庄因围河造地发生械斗,河南省古城村一人被枪击致死。20世纪80年代后,沿河邻省边界地区因无序开发而引起的水事纠纷愈加频繁,规模也越来越大,先后发生爆炸、械斗、破坏水利工程等多起恶性事件。1999年春节期间,河南省林州市古城村与河北涉县黄龙口村间因水事纠纷又发生爆炸、炮击事件,3000多间民房遭到破坏,近百名村民受伤,直接经济损失800多万元。解决这一矛盾最主要的办法就是合理地分配水量。国务院已经批准了《漳河水量分配方案》,严格按照这个分配方案实施就能化解矛盾,有效解决水事纠纷。

随着水需求的增加,水资源供需矛盾将更加突出,水事纠纷将会越来越多,亟需采取有效的水资源管理手段,缓解水事矛盾。通过制订水量分配方案,明确区域用水总量控制指标,可预防水事纠纷,逐步缓解区域之间、行业之间争水矛盾。

尽管水量分配有效解决了一系列水资源问题,但我们也要清醒地认识到,水量分配毕竟是水资源管理的一种手段,它不是“万能良药”,并不能彻底有效解决我国水资源问题。水量分配本身也存在这样或者那样的问题,需要在不断的探索中前进。专家们还在不断研究水量分配的优点和不足,促进水资源可持续的利用。(文章代码:102311)

医疗侵权的举证责任分配制度之探究 篇6

一、医疗侵权举证责任分配方式的转变过程

医疗纠纷的举证责任分配大致经历了三个阶段, 第一个是“谁主张, 谁举证”, 第二个阶段是根据2002 年的《证据规定》的第4 条规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼, 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这个规定确定了医疗侵权的举证责任分配采用了“过错推定”的原则, 但是由于这条原则过于保护患方, 导致矫枉过正, 忽略了医院一方在诊疗时候的本身所具有的局限性, 过于加重了医院一方的举证责任。第三个阶段就是根据2010 年开始施行的《侵权责任法》的规定, 即现行的举证责任采用的是“以过错责任为原则, 附条件推定过错责任为补充”的归责原则。即在一般情况下, 由患方对医方的过错的诊疗活动进行举证, 但是由于患方举证能力的有限, 所以《侵权责任法》规定了例外的三种情况, 即医方若存在这三种情况之一, 则推定医方存在过错, 此时由医方承担过错不存在的证明责任, 并由医方承担举证不能的不利后果。

根据以上我国法律对医疗纠纷的举证责任的规定的三个阶段的转变, 现行的《侵权责任法》的规定相对而言更加合理, 既能缓解患方举证的压力, 又能减轻“无条件承担举证责任”给医方带来的沉重的负担。

二、实施现行举证责任分配制度的必要性分析

1、有利于减少医院解决医疗纠纷的成本, 促进医院的正常运转

过去, 过分的强调患者的合法权益, 反而忽视了医院在医疗纠纷中所要付出的代价。医院承受的压力往往来自两个方面。一是金钱上的压力, 另一个是医院应对医生的生命健康负责的压力。首先, 针对赔偿金额来看, “医闹”以及医疗诉讼的最终的目的其实就是为了获得赔偿。这里的赔偿金额不仅包含了本应赔偿的数额, 还包括了医院本不需要赔偿, 但是为了保持医院正常的医疗秩序而额外支出的金额。其次是针对医院里的医生来说, 很多医生坦诚自己的心理压力很大, 在工作的时候, 不仅要时时刻刻做好自己的本职工作, 即治病救人, 还要提防极端的病人或者病人家属因不满治疗结果而进行的暴力袭击。这种说法看似夸张, 但是却很真切的折射出当今医患关系的紧张程度, 连医生也成了“高危”行业。现行的举证责任分配制度能够从成本和现实的情况出发, 考虑到医方的职业的特殊性, 改变了以往绝对性的“举证倒置”的弊端, 实现医院, 患者双方的利益的协调。

2、有利于缓解医疗诉讼泛滥, 增强公民自身的责任感

法律规定的纠纷解决方式除了诉讼之外, 还有和解, 调解和仲裁三种方式。但是之前由于举证责任的限制, 医患关系中不负担举证责任的一方往往通过诉讼的方式来解决, 导致医疗诉讼案件的泛滥, 忽略了其他的纠纷解决方式。其实通过仲裁, 调解等非诉方式不仅可以缓解法院审理案件的压力, 而且对于节省双方当事人大量的时间。

3、促进社会和谐

医患关系不知在何时已经成为了社会的敏感的词汇。作为病人, 对医院不放心;作为医生, 也在担心会不会遭遇“医闹”, 遭到极端病人家属的袭击。然而, 通过现在的举证责任分配的制度, 当事人双方往往更倾向通过非诉的方式解决纠纷, 因为双方在一定程度上都负有举证责任, 而高效率的方式, 并不是通过法院解决, 而是通过双方的非诉方式。因为这样不仅可以使纠纷得到医患双方都得到满意的处理结果, 而且也有利于营造社会和谐的氛围。

三、小结

医疗侵权诉讼的举证责任分配制度经历了“谁主张谁举证”到“举证责任倒置”, 再到“附条件过错推定”阶段, 现行的医疗纠纷举证责任分配方式相对来说, 客观的做到了举证责任负担的相对平衡, 减轻了医患双方以及法院的压力, 有利于案件的公正裁判。医疗侵权纠纷不仅是一个法律问题, 更与民生建设息息相关。这也是社会广泛关注的热点问题, 它的波及范围十分的广泛, 如果不能正确的规范相关的制度, 处理相关的纠纷, 就可能导致极坏的社会影响。“医闹”以及“暴力袭医”的现象, 不仅损害了法律的尊严, 更不利于社会主义依法治国步伐的推进。反之, 正确的协调医患关系, 解决医患冲突将有利于推进医疗体制改革的进程。

因此, 我国的医疗侵权举证责任如何分配仍是值得反复探讨的内容。举证责任是实体法和程序法相关联的法律制度, 是对双方当事人权益的最基本的保障。但我国的相关规定并不是十分的完善, 应用理论指导实践, 并用大量的实践来检验理论, 不断的分析, 大胆的创新, 从而能更公平, 合理的解决医疗侵权纠纷。

摘要：医疗制度与每个人的生活紧密相关。“病有所养, 老有所依”也是国家明确指出应达到的奋斗目标。然而, 本应相互照顾的医患双方的关系如今却不断地恶化。本文将从现行的举证责任分配方式出发, 从而指出实施现行制度的必要性。

关键词：医疗侵权,举证责任,必要性

参考文献

[1]凌高锦.医疗侵权诉讼之证明责任问题研究[J].证据科学, 2014, 3 (22) .

医疗资源分配权 篇7

医疗事业与老百姓生命权、健康权等权益息息相关。近年来, 医患纠纷案件数逐年上升, 得到了社会更为广泛的关注。而在医疗诉讼这场耗力、耗时、耗财的博弈中, 举证责任分配甚为关键。

法谚云: “举证之所在, 败诉之所在”, 举证责任素来是诉讼中最大的风险。只有良好的举证责任分配机制才能最大程度地还原事实、保护当事人合法权益、维护社会公平稳定, 同时还能避免诉讼不经济、低效率带来的诉讼成本问题。因此, 医患纠纷的举证责任分配成了一个动辄有失公允的价值考量: 患方相对弱势, 无论医疗知识或与证据的接近程度都不及医疗机构, 似乎应当减轻其举证负担; 然而医疗活动所具有的未知性、特殊性、专业性, 似乎也使医疗机构不该被苛责, 否则医疗事业的探索与发展将举步维艰。

事实上, 对问题的前提———医疗事故的性质, 学者间就有不同见解, 有认为属于违约责任, 医生的不当操作违反了与患者间的医疗合同, 若采此观点, 则依据《合同法》对违约责任采取的严格责任的方式, 院方必须举证证明免责事由的存在, 否则即需赔偿。有认为属于侵权责任, 因医生的不当操作侵害了患者的健康权、生命权等权利, 此时患方需要对医疗人员侵权行为的要件承担举证证明责任。亦有认为属二者竞合, 可由患方自行选择起诉方向。实践中当事人一般选择侵权损害赔偿请求权, 因为违约范围仅限合同规定之内容, 对患者权益的保护范围较为狭窄, 也较难获得精神损害赔偿 (1) 。更为困惑的是, 即便选择了侵权诉讼的途径, 依据司法解释的规定还是实体法的规定也会得出“矛盾”的举证责任分配: 依《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款, 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任; 依2010 年7 月1 日开始施行的《侵权责任法》中第五十四条, 患者在诊疗活动中受到损害, 医疗机构及其医务人员有过错的, 由医疗机构承担赔偿责任, 即应由患者对医疗中过错举证。

基于上述的问题, 本文将分别从《侵权责任法》第五十四条的学理研究以及对《若干规定》举证责任倒置的理论分析两方面入手, 并结合实践中医患双方的举证能力、鉴定机构的可信程度和医患双方的法益权衡, 进行较为综合的讨论分析, 并试图探求一个可行的解决方式, 以最大限度地维护社会公众利益。

二、《若干规定》中举证责任倒置之分析

细观我国的《民事诉讼法》, 并没有很明确地规定举证责任问题, 故2002 年4 月1 日开始施行《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》是举证责任分配的指引。

依《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款, 因医疗行为引起的侵权诉讼, 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这是将侵权行为“过错”与“因果关系”两要件的举证责任倒置的规定。分述如下。

( 一) 对举证责任倒置的理解

举证责任倒置是相对于“正置”而言的。一般的举证责任分配原则是主张权利或法律关系存在的当事人, 须对产生该权利或法律关系的要件事实负证明责任; 主张权利或法律关系不存在的当事人, 须对妨碍、变更、消灭权利或法律关系的事实负证明责任。而所谓举证责任倒置, 即是按“正置”分配了举证责任后, 将原本应由一方当事人对某法律要件存在承担的证明责任转由另一方当事人就该法律要件不存在负举证责任。

举证责任倒置既作为例外规定, 其应考量的因素包括通常情况下双方举证能力孰强孰弱、与证据密切程度孰远孰近以及该类型案件的性质。

倒置是对正置结果的局部修正, 可以说是证明责任的第二次分配 (2) 。其效果是重新分配了承担败诉风险的主体, 其背后是相关的价值考量。

( 二) 医疗事故中举证责任倒置的价值考量

诚如前文所述, 医患双方均有值得保护的权益, 且举证责任分配的一般原则确实应当遵守。《若干规定》之所以向患方倾斜, 是因为在诸如医疗事故、公害事件等现代型纠纷的领域, 受害人往往是既不掌握事故发生内情、不握有实质性证据又不具有财力进行高额诉讼的相对弱势的一方。在此种武器不平等的情况下, 若仍依照一般原则分配举证责任, 无异于将受害人逼入举证不能的败诉境地, 有违背实质的公平, 更不利于维护弱者的权益, 反倒可能有损实体法的价值体系。故在特定的纠纷中应体现原则与灵活性相结合、倒置举证责任较为合理。

在医疗事故中, 患者离证据较远, 故采取举证责任倒置, 即首先由受害人对自己遭受损害的基本事实举证, 得到证明后就推定医疗机构在事故中有过失, 且证明自身无过失或损害与医疗行为之间无因果关系的责任落在医疗机构身上, 若因果关系不明, 医疗机构将承担败诉赔偿的不利益。这将有利于患方维护自身权利。

从另一个角度来分析, 医疗机构拥有专业医学知识, 若确实因医疗过程中的未知性、特殊性导致事故的发生, 医疗机构凭借其专业的知识应不难证明自身无过错。应使用何种药剂、应控制在何种范围的剂量, 没有患者能比医疗机构更了解这些知识。且与诉讼密切相关的证据, 如病历、化验结果等, 均由医疗机构掌握、支配, 由其举证将降低诉讼成本, 提高诉讼效率。此外, 此规定还可以敦促医疗机构慎重把握自身医疗行为。

三、结合司法实践探讨倒置责任的合理性

首先可以肯定的是, 疾病的治疗需要患者配合, 医疗事故的发生并不一定全是医疗机构的过错, 所以即便为了保护患者也不应该适用无过错责任。那么是否可以抛弃举证责任倒置, 而选择一般过错责任呢? 此种做法似有片面之嫌。

过错作为主观上的要件, 需要大量客观上表现出来的行为来间接证明, 本就具有极大的举证困难, 何况医疗行为极具专业性, 并非普通人即可看出端倪、找出过错, 使得患者证明过错更是难上加难。从举证责任分配理论上来审视, 这种情况符合了举证能力不对等、证据支配能力不对等的情形, 应当适用举证责任倒置。对此前文已述, 此不赘叙。

除此之外, 在司法实践中, 有一类机构不能被忽略———医疗事故鉴定机构。因为医疗事故涉及专业知识, 但患者一般是无足够医学知识之人、法官则是通晓法律而不掌握专业医学知识的人, 所以就需要权威医学会的医疗鉴定部门做出专业的判断, 以供参考。然而作为法律与医学这两大专业领域之间的桥梁, 医疗鉴定机构却常常成为问题之所在。因医疗鉴定机构中的专家证人也是医生, 他们往往出于对同行天然的同情心或是“沉默共谋” (3) 的现象, 不愿意得出同行存在过错的结论。正因为如此, 不采取举证责任倒置的规定将很难纠正此种诉讼中“武器不平等”的状况。只有将“过错”与“因果关系”这两个要件倒置给医疗机构, 才能平衡医患双方举证能力及信息上的不对等。

事实上即便在举证责任倒置的条件下, 实践中仍有很多院方运用专业知识“避重就轻”的情况 (4) , 比如选择自己无过失的项目举证要求鉴定, 或者在申请医疗事故技术鉴定还是申请医疗过错司法鉴定方面玩弄花样, 从而规避责任。若是退回一般过错责任, 由患者对过错证明, 无疑又加重了患者负担。至于采纳由患方对过错举证的两大理由———医疗活动的未知性、病患体质的特殊性, 均属特别的情况, 大多数医疗活动还是在可控的范围, 大部分的病症、药品副作用还是在已知的范围 ( 否则如何通过审核得以在市面流通?) 。因此, 或可将特别情况作为例外, 即通常情况下采纳举证责任倒置, 但在面对未知病症、疑似病例时, 医疗人员可就其正当的救助医疗行为获得免责。

四、结语

综上所述, 从避免武器不平等、降低诉讼成本、彰显实质公平来看, 对医疗侵权责任中的过错与因果关系采纳举证责任倒置较为合理, 医疗机构可在证明病症突发具有未知性后获得免责。

然而, 立法者对医疗侵权责任中的“过错”要件不采纳举证责任倒置已是既定事实。故本文认为应从下列几方面着手改善患者劣势地位:

( 一) 明确、细致妨碍举证的责任。我国《民事诉讼法》虽有关于举证妨碍的法条, 但不够明确细致。若此部分规定得到进一步完善, 将可避免院方隐匿、捏造、篡改与案情密切相关的医疗证据, 并且提高院方举证的效率、避免其故意拖延的情况。只有赋予举证妨碍明确的法后果, 才能改善患方不利的地位。

( 二) 完善医疗鉴定制度, 明确鉴定机构立场。医疗纠纷为什么需要专业机构进行鉴定? 最重要的原因是患方、法官都没有专业知识, 需要一个可信可靠的机构为患方提供理论上的援助, 为法官提供意见。医学鉴定机构不应成为医院的“同伙”, 只有专业鉴定机构秉着良心医德, 独立谨慎地做出鉴定, 才能弥补患方知识上的短板, 诉讼双方才能势均力敌, 才能最大限度地实现公平。

当然, 立场决定态度, 最根本的改善办法应该是赋予医疗鉴定机构一个独立于案件的身份。比如: 设立专门的医师事务所, 如同律师事务所一样为患方提供专业意见, 同样可以弥补患方的知识短板; 或者, 在法院体系下设立专门鉴定部门独立于涉案双方, 仅对法官负责。

( 三) 医疗机构应当摆正心态。他们所面临的主要问题, 不是如何规避诉讼的风险, 而是如何以此为契机, 规范医疗行为, 改进医疗服务水平。解决这个问题, 才能从实质上改变医患对立的局面, 共同构建和谐社会。

参考文献

[1]李浩.民事证明责任研究[M].北京:法律出版社, 2003:1-290.

[2]张民安, 杨彪.侵权责任法[M].第一版.北京:高等教育出版社, 2011:1-548.

[3]张新宝.侵权责任法[M].第一版.北京:中国人民大学出版社, 2006:1-379.

医疗资源分配权 篇8

相比于2001年版《项目规范》, 新版《项目规范》框架界定更清晰、项目命名更标准、项目内涵制定更详细、可操作性更强, 其应用实施将使医院物价管理迈进一个新的阶段。同时, 新版《项目规范》的框架机构以及部分医疗项目所采取的新的定价方式和计价单位必将给医院内部核算、绩效分配等多方面带来重要的影响。因此, 本文在分析医院绩效分配与《项目规范》之间关系的基础之上, 对新版《项目规范》执行后医院绩效分配可能受到的影响进行了预测, 以期能够引起医院管理部门的注意并研究制定合理有效的绩效分配制度, 从而在新旧两版《项目规范》对接完成后, 能够进一步调动医务人员的积极性和创造性, 保障医院的可持续创新和发展。

一、医院绩效分配与《项目规范》

医院绩效分配是依据对医务人员以及各科室所履行的职责、任务完成的情况与质量的评定结果而进行分配的制度, 它首先由医务人员和科室向病患提供医疗服务, 并根据《医疗服务价格项目规范》收取相应费用, 再由医院将部分收入用于绩效分配。因此, 医院绩效分配不仅反映了医务人员在工作岗位的效果与成就, 同时还与医务人员的工资奖金具有非常密切的关系。从绩效分配的过程也可以看出, 医疗服务收费是绩效分配的前提, 合理的医疗服务收费是绩效分配公平实施的基础, 也是形成良性分配循环的关键。而医院医疗服务收费的依据是《项目规范》。因此, 新版《项目规范》的变化必将影响医疗服务收费, 进而影响医院绩效分配。

二、新版《项目规范》的变化带来医院绩效分配的改变

(一) 框架结构变化助力绩效分配

医院绩效分配的难点是绩效考核, 采取科学的方法对医务人员的业绩做出准确评估是绩效分配实施的重点环节。新版《项目规范》框架结构在“项目名称”、“项目内涵”、“除外内容”、“计价单位”和“说明”的基础上, 增加了“基本人力消耗及耗时”、“技术难度”和“风险程度”等要素。这些新增要素使医疗服务项目的技术、劳务和风险具备了相应的量化指标, 从而扩充了医疗服务项目合理定价的依据。医院在对医务人员和科室的绩效考核中若能引入这些新增要素, 并将量化结果纳入绩效分配, 就能够更加全面地反应医务人员和科室的工作效果, 从而促进医院绩效的公平分配。

(二) 定价方式改变带来绩效分配时考核重点的转移

新版《项目规范》规定医疗服务所必需使用的、市场价格和使用数量相当稳定的一次性医用消耗材料, 例如:输液器、引流装置、穿刺针等, 不再单独收费, 材料成本与医疗服务一起打包定价, 这种定价方式被称为“材料打包”。这种定价方式有利于促进医务人员选用质优价低的材料, 从而降低医疗成本、减轻患者经济负担。例如:一次性输液器, 旧版《项目规范》允许加成收费, 而在新版《项目规范》中则不再单独收费, 而是打包进“静脉输液”项目之中。这意味着患者不再直接支付卫生材料费用, 转而支付卫生材料费用与医疗服务项目一起的“打包”费用。因此, 医务人员必然会选用经济实用的材料, 从而有效遏制医务人员偏向于易用、省事、无需消毒的材料, 而不考虑其经济性的行为。

长期以来, 医院通常将卫生材料收入占医疗收入的比重与绩效考核和分配挂钩, 从而控制材料消耗并引导使用廉价材料。“材料打包”的定价方式增强了医务人员的成本约束意识, 使选用廉价适宜的材料成为医务人员自觉自愿的行为。因此, 医院绩效分配时可以弱化对材料消耗合理性方面的考核, 把重点转向医疗质量、医德医风、劳动纪律等其它方面。

(三) 计价单位变化对有关绩效分配的内部核算提出了新要求

计价单位是指医疗服务价格项目用于计价的基础单位, 例如:“次”、“日”、“小时”等。为适应支付方式改革, 新版《项目规范》对一些医疗服务项目的计价单位做了修改, 如“静脉输液”, 旧版《项目规范》中的计价单位为“次”, 而新版《项目规范》中为“天”, 即:无论输液量多少、时间长短、开几路通道, 对每名患者每天只收取一次“静脉输液”费。“静脉输液”计价单位的改变, 在控制过量输液、抑制医疗费用的不合理增长等方面具有重要的作用。

但是, 计价单位的这种变化却给医院内部核算提出了新的要求。因为, 在实际医疗过程中, 由于转科、手术等原因, 患者同一天在两个以上科室进行输液治疗不在少数, 按“天”收费后, 会出现多科共同参与劳动, 而工作量和收费却体现在一科的情况。这就导致各科室的工作量无法分清, 从而影响绩效分配的公平, 也会给医务人员的工作积极性和医疗质量带来不利的影响。所以, 面对新版《项目规范》中计价单位的变化, 内部核算和分配部门应尽早行动, 本着鼓励科间合作, 公平体现工作量与劳动强度的原则, 利用历史数据进行测算, 制定相应的解决办法。

三、做好配套衔接, 保障医院可持续发展

医院绩效分配是医院管理工作的重要内容之一。合理有效的绩效分配制度, 能够引导医院各部门及员工不断地改进自己的行为, 发挥主观能动性, 提高工作绩效, 全面提高医院的运行效率和服务水平, 促进医院全面、协调和可持续发展。2012年版《项目规范》的颁布与实施, 将给包括绩效分配在内的医院管理各个方面带来巨大的挑战。笔者通过对新版《项目规范》的学习, 并根据物价管理和绩效分配工作的经验, 初步分析了新版《项目规范》给医院绩效分配带来的影响。建议在新旧两版《项目规范》对接的同时, 医院管理部门做好绩效分配制度的配套衔接, 保证在新版《项目规范》实施后, 能够进一步调动医务人员的积极性和创造性, 保障医院的可持续创新和发展。

摘要：2012年版《全国医疗服务价格项目规范》在框架结构、定价方式和计价单位等方面发生了变化, 并将于2014年正式实施。文章在分析医院绩效分配与《医疗服务价格项目规范》之间关系的基础之上, 对2012年版《项目规范》的变化给医院绩效分配带来的影响进行了预测, 以期能够引起医院管理部门的注意并做好绩效分配制度的配套衔接, 从而保证其执行后能够进一步调动医务人员的积极性和创造性, 保障医院的可持续创新和发展。

关键词：《医疗服务价格项目规范》2012年版,医院,绩效分配

参考文献

[1].国家发展和改革委员会, 国家卫生部, 国家中医药管理局《.全国医疗服务价格项目规范》2012年版[Z].2012

[2].国家卫生部, 国家中医药管理局, 国家发展计划委员会《.全国医疗服务价格项目规范》 (试行) 2001年版[Z].2001

[3].张振忠, 陈增辉, 李敬伟.2012年版《全国医疗服务价格项目规范》修订原则及思路[J].中国卫生经济, 2013 (2)

[4].李志明, 杜国兵.推行绩效工资考核制度完善医院内部分配管理[J].医院经济卫生经济研究, 2003 (7)

[5].王玉洵, 朱佩慧.浅析2012年版全国医疗服务价格项目规范[J].中国医疗保险, 2012 (7)

[6].藏超.谈医院绩效合理分配与和谐问题[J].经营管理者, 2013 (13)

发挥市场分配资源的积极作用 篇9

资源分配市场化的一大优势, 是可以提高资源分配的效率, 但在进行市场化分配之前, 首先要对资源分配中的主体——“资源”的属性、特点, 进行认真分析、加以区别, 根据其内在不同的规律, 客观解决不同资源类型的分配问题, 从而分辨何种资源适合市场化分配, 何种资源在市场化分配时不能有效发挥作用, 出现“市场失灵”现象。

社会保险作为一种资源进行分配时, 也要根据其内在规律及特点, 辨别是否完全符合市场化的分配规律, 如果适合市场化分配的, 则交由市场进行分配;反之, 则需要在市场化分配以外, 选择适合其特点的其他分配方式。我国社会保险实行的是省或市以下“分灶吃饭”的体制, 因此应高度重视寻找统筹区分立、社会保险特殊资源与市场无边界、市场分配一般资源这两者的契合点。纵观西方发达的市场经济国家, 在部分资源的分配上, 仍可觅市场化以外的其他方式。一个市场化国家不能以一种分配方式解决所有资源的分配问题, 相反, 应在国家的高度、整体的角度考虑资源分配方式, 在实现国家整体市场化配置的基础上, 在某些局部, 采取市场化以外并且适合该局部资源特点的其他分配方式, 这样可以为整个国家的市场体系提供稳定的基础, 起到润滑、缓冲作用, 并可有效解决市场化所带来的弊端。