凶险型前置胎盘

凶险型前置胎盘（精选十篇）

凶险型前置胎盘 篇1

例1.女, 41岁。因孕38+周, 无产兆, 要求择日行剖宫产手术入院。该孕妇平素月经规律, 末次月经时间 (LMP) :2010年1月2日, 预产期 (EDC) :2010年10月9日。孕3产1。此次孕期未行正规产前检查, 患者既往于2005年因羊水过少行剖宫产手术产下一男活婴。入院后查体:生命体征正常, 心肺检查无异常。宫高34cm, 腹围103cm, 头位, 胎头高浮, 胎心率140次/min。彩色多普勒超声提示:单活胎头位, 完全性前置胎盘, 部分胎盘覆盖子宫瘢痕处。完善相关检查, 择期行剖宫产。术中见胎盘部分植入子宫下段瘢痕处, 术中大出血, 行子宫切除术。术后患者病情平稳, 7d后出院。

例2.女, 28岁。因孕38周, 无产兆, 要求择日行剖宫产手术入院。该孕妇平素月经规律, LMP:2010年10月22日, EDC:2011年7月29日。孕2产1。孕5月余时, 彩色多普勒超声提示:单活胎头位, 完全性前置胎盘。孕期定期行超声复查, 孕晚期共出现少量无痛性阴道出血3次。患者既往于2007年因坚决要求行剖宫产术, 剖宫产一男活婴。入院后查体:生命体征正常, 心肺查体无异常。产科检查:宫高35cm, 腹围99cm, 头位, 胎头高浮, 胎心率140次/min。彩色多普勒超声提示:单活胎头位, 完全性前置胎盘, 部分胎盘覆盖子宫瘢痕处。完善相关检查, 择期行剖宫产手术。术中见子宫前壁与腹膜粘连, 分离粘连带, 子宫下段瘢痕处较多怒张的大血管, 分离结扎下段怒张的大血管, 消毒止血带绕过子宫体下段, 避开怒张的血管处, 切开子宫, 娩出一女活婴, 胎盘娩出后, 大出血, 止血带扎紧子宫下段, 予米索前列醇、卡前列素氨丁三醇注射液、缩宫素促进子宫收缩;8字缝合胎盘剥离面, 结扎子宫动脉, B-lynch 缝合子宫, 补液、输血等积极治疗后, 出血减少。术后患者病情平稳, 阴道出血量少, 该患者保留了子宫, 术后7d出院。

2讨论

2.1 凶险型前置胎盘

凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产手术史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者, 常伴有胎盘植入。凶险型前置胎盘伴胎盘植入者出血量约3000～5000ml, 病死率高达10%。近年来随着剖宫产率的上升, 凶险型前置胎盘的发生率也相应上升, 其诊断及处理具有特殊性。最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素[1]。

2.2 产前诊断

产前诊断包括临床表现及辅助检查, 辅助检查主要依靠超声和核磁共振 (MRI) 等影像学检查, 而胎盘植入的诊断需病理检查证实。

2.2.1 临床特点:

当既往有剖宫产史的孕妇孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎位等情况时, 应警惕前置胎盘的发生, 明确确诊需靠影像学资料, 当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少常与前置胎盘的类型相关, 通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多, 但中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入的发生[2]。

2.2.2 超声特征:

2005年英国皇家妇产科医师协会指出孕20周时常规超声筛查时应明确胎盘位置, 并指出经阴道超声检查是安全的, 且准确性更高, 如孕20周时, 发现孕妇胎盘位置不正常, 应行影像学随访。对于既往有剖宫产史的孕妇, 由于前置胎盘及胎盘植入的几率增加, 因此孕20周时如胎盘位于前壁、且到达宫颈内口, 应严密行超声随访, 注意识别是否存在胎盘植入子宫瘢痕处的情况。

2.3 凶险型前置胎盘的处理决策

凶险型前置胎盘的处理需产科、影像、检验、血库甚至重症监护室 (ICU) 等多学科相互协作, 应根据患者阴道血流量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活, 是否临产等因素综合判定, 同时遵循个体化原则。其处理包括期待疗法及终止妊娠两方面, 应注意平衡孕妇及胎儿两方面的利益。

2.3.1 晚期妊娠时的期待治疗:

凶险型前置胎盘患者的期待治疗与一般性前置胎盘类似, 包括使用宫缩抑制剂抑制宫缩、延长孕周, 糖皮质激素促进胎肺成熟, 酌情使用抗生素预防感染等措施。对于无产前出血的前置胎盘患者, 不使用药物, 仅密切观察更为合理。在凶险型前置胎盘患者的期待治疗中应强调改善患者的营养状况、指导孕期体质量增加、积极纠正孕期贫血, 以提高患者对急性出血的耐受程度。同时应关注胎儿生长发育状况, 努力延长孕周、增加新生儿 (早产儿) 出生体质量, 改善围生儿结局。

2.3.2 终止妊娠时机:

凶险型前置胎盘终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面的利益。国内教科书主张中央型前置胎盘行期待疗法至妊娠36周最合适。英国2005年指南主张行期待疗法至妊娠37周后, 建议对于一般性前置胎盘患者终止妊娠时机应为妊娠>38周。在期待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫则应紧急终止妊娠。手术相关注意事项: (1) 手术前应通过影像学资料详细了解胎盘和切口的关系; (2) 主刀医师和助产士的熟练配合; (3) 选择子宫切口时, 尽可能避开胎盘, 不能避开者, 需从子宫下段胎盘较薄处 (或边缘处切入) , 迅速推开胎盘, 破膜娩出胎儿; (4) 剥离胎盘时注意胎盘残留或胎盘植入情况, 部分植入者可行锲形切除后重新缝合肌层; (5) 胎盘剥离面有活动性出血者, 用可吸收线8字缝合创面止血, 勿缝合过密; (6) 若胎盘附着面出血可控制时, 主张快速缝合子宫, 保持子宫的连续性和完整性; (7) 出血多时, 可结扎子宫动脉上行支, 仍有渗血者, 可采用宫腔填塞纱条等产后出血处理方法; (8) 经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断行子宫切除术。

2.3.3 胎盘植入的非手术治疗:

近年来对于胎盘植入患者, 国内外学者开展了非手术治疗的尝试, 其方法包括药物非手术治疗:常用药物有甲氨蝶呤 (MTX) 、5-氟尿嘧啶 (5-FU) 、米非司酮 (RU486) 、天花粉及中药等。目前关于胎盘植入的非手术治疗多为个案报道及病例报道, 多为经验性用药, 尚无统一的用药方案。在保守治疗期间通常每周复查血人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG) 监测滋养细胞活性、彩色多普勒超声监测胎盘血流信号及胎盘大小变化等, 并根据情况决定是否继续用药, 同时给予促进宫缩及抗感染治疗。也有报道在超声引导下给予MTX或5-FU局部用药致使胎盘绒毛坏死、脱落, 当患者血β-hCG明显降低、残留胎盘无明显血流信号时, 可考虑在超声监测下行无痛人工流产术, 注意作好急诊子宫切除准备。对于非手术治疗效果不佳、患者产褥期阴道大出血等情况, 应及时行全子宫切除术或次全子宫切除术。

2.4 预防

凶险型前置胎盘严重危及孕产妇的生命安全, 切实做好预防保健工作首先要抓好产科医疗质量, 掌握好剖宫产指征, 降低剖宫产率, 从而减少凶险型前置胎盘的发生;其次是积极做好妇女保健宣传教育工作, 切实让妇女了解凶险型前置胎盘的危害性, 增强第一胎阴道分娩的信心;对不想继续妊娠的瘢痕子宫, 应尽早行人工或药物流产, 以免除凶险型前置胎盘的危害。在整个诊断处理过程中应强调早期明确诊断、优化转诊流程、合理期待治疗、重视围术期处理及产后出血抢救等环节, 注意诊断和处理的实效性, 作好防止和抢救出血的一切准备, 可明显降低孕产妇的病死率及患病率, 改善围生儿结局。

关键词：前置胎盘, 凶险型,胎盘植入,诊断,治疗

参考文献

[1]冯凤英.前置胎盘152例相关因素分析[J].临床误诊误治, 2011, 24 (10) :40.

16例凶险型前置胎盘的处理方略 篇2

既往剖宫产次数终止妊娠方式 剖宫产

一次（例） 剖宫产

二次（例） 剖宫产

三次（例） 剖宫产

四次（例）

阴道分娩 1 0 0 0

剖宫产 3 3 4 1

剖宫产+子宫切除 1 1 2 0

所有患者经治疗后痊愈出院，其剖宫产率达到90%以上，子宫切除率25%（比国内低，因保守治疗无效可再行子宫切除术）。

1.体会

1.1 术前评估：医务人员要认识该病对母儿的危险性，既往剖宫产的次数愈多，发生胎盘植入的几率越高，对母儿的威胁越大。下级医院在条件允许的情况下，尽可能将患者转入有条件的医院诊治，避免盲目剖宫产，择期手术优于急诊手术，即使病情危急需要急诊手术，也必须做到：

1.1.1 手术人员必须要胜任复杂性的子宫切除手术，必要时配合妇科医生上台手术。

1.1.2 麻醉科医师、新生儿科医师、护理部对患者进行会诊，做好相应的准备工作，如有介入科，也一并参与会诊。

1.1.3 联络员保持各项检查顺利畅通，保证充足的血源。

1.1.4 巡回护士建立恰当的静脉通道，做好术前、术中、术后出血的器械、物资准备。

1.1.5 沟通医师（指国内）必须让家属了解疾病的严重性以及切除子宫的可能性，拒绝医患纠纷。

1.2 处理：在行相关检查及治疗的同时，做如下处理：

1.2.1 阴道分娩：极少数患者阴道出血不多，产道条件好的阴道分娩，胎儿娩出后给予缩宫素以利于胎盘剥离。如出血不多，胎盘迟迟未能娩出，等待充分后探查宫腔，发现胎盘附着原子宫切口部位，人工剥离困难；或出血多无剥离征兆，开腹手术取出胎盘，必要时切除子宫。

1.2.2 剖宫产：晚期妊娠考虑为凶险型前置胎盘的患者，90%以上采取剖宮产终止妊娠。腹部切口以利于手术方便，尽可能选择纵切口，子宫切口尽可能避开胎盘，不能避开则从子宫下段胎盘边缘处切入或胎盘较薄处切入，尽快娩出胎儿。出血面可控制时快速缝合，保持子宫的连续性、完整性，如局部出血较多，宫缩剂+β-lynch法止血。广泛出血，宫腔填塞纱条，子宫动脉结扎，甚至髂内动脉结扎，如效果不佳。果断快速切除子宫，挽救生命。

凶险型前置胎盘是发生在疤痕子宫基础上的一种前置胎盘类型，高胎盘植入率及产后大出血率是其主要表现［2］，发生胎盘植入的可能性有报告为50%,多次剖宫产发生率相应增加。由于既往剖宫产，刮宫使子宫内膜受损，或子宫内膜修复不连贯，导致切口部位内膜缺陷，绒毛容易侵入子宫肌层生长，甚至穿透至浆膜层，如有膀胱粘连于子宫下段，可累及膀胱，形成前置胎盘出血及胎盘植入，给手术造成困难，后果严重，威胁生命。因此，遏制剖宫产率是减少该疾病发生的根本，提高剖宫产的手术技能和精度，对有剖宫产史的育龄妇女采取有效的避孕措施，避免刮宫和多次剖宫产的发生，也是当今医务、保健人员必须努力的方向。

参考文献

［1］ 李远明，郑婉文.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害［J］.广东医学，2001，22(5)：428.

［2］ 应豪，阮晟鸣，王德芳.胎盘植入的治疗进展［J］.实用妇科杂志，2007，23（6）：335-336.

凶险型前置胎盘 篇3

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组

所有研究对象均为我院2005-2010年的住院前置胎盘患者, 共70例。其中凶险型前置胎盘30例为研究组, 年龄22~41岁, 平均孕周 (33.4±3.4) 周;有2次剖宫产史7例, 3次剖宫产史4例, 1次剖宫产史19例;双胎2例。普通型中央型前置胎盘患者4 0例为对照组, 均无剖宫产史;年龄2 3~3 8岁;平均孕周 (3 4.4±2.7) 周;双胎1例。

1.2 研究方法

回顾性分析我院近五年产科病历, 分析两组病史、临床特点、病理转归及妊娠结局, 进行对比。

1.3 诊断标准

大出血的标准:阴道出血量一次≥200ml即为分娩前大出血, 胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml为产后大出血, 产时出血量≥400ml为术中大出血, 出血量以称重法计算。早产及极早产儿标准参照第7版妇产科学[1]。

2 结果

2.1 两组孕产妇情况比较 (表1)

研究组孕妇分娩前、术中、术后出血情况, 胎盘植入, 子宫切除及弥散性血管内凝血 (D I C) 的发生率均高于对照组。

2.2 两组新生儿情况比较 (表2)

研究组早产儿发生率及新生儿死亡、新生儿并发症、新生儿气管插管、新生儿重度窒息及死胎的发生率均高于对照组。

3 讨论

3.1 凶险型前置胎盘对孕妇的危害

凶险型前置胎盘的特点是有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘;发生阴道出血时间及出血量与普通型前置胎盘差异无显著性;凶险型前置胎盘产后大出血的发生率较高, 同时合并胎盘植入的发生几率较普通型前置胎盘明显增加, 可达40%~50%[2]。因此, 凶险型前置胎盘会导致产后大出血的发生几率增加, 且出血凶猛, 严重威胁孕产妇生命。

3.2 凶险型前置胎盘的处理

凶险型前置胎盘的主要危险是大出血、早产、子宫切除。因此, 对凶险型前置胎盘患者要做到早发现及早处理, 及早转送到条件好的上级医院。早期出血的患者, 要及时治疗, 改善其一般情况, 必要时少量多次输血, 纠正贫血。妊娠32周后, 密切观察阴道流血情况, 增加产前检查次数, 提早住院观察待产, 予促胎儿肺成熟、预防感染等措施。阴道流血单次大于200ml应及时手术, 并与家属沟通做好子宫切除准备。手术由经验丰富的产科、麻醉医生进行;同时请新生儿科医生在场, 以便及时抢救新生儿。术前建立畅通的静脉通道, 备血, 做好新生儿插管抢救;手术过程中, 进行产妇生命体征监护。

3.3 预防

切实做好孕前保健工作, 严格掌握好剖宫产指征, 降低社会因素剖宫产率, 减少凶险型前置胎盘的发生;积极做好妇女保健的宣传教育工作, 讲解凶险型前置胎盘的危害性, 增加孕妇对分娩的认识, 增强其阴道分娩的信心;做好计划生育工作, 减少宫腔操作, 特别是剖宫产妇女下次怀孕时机的把握, 对不想继续妊娠的瘢痕子宫患者, 应及早行人工或药物流产, 以免除凶险型前置胎盘的危害。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:86-88.

凶险性前置胎盘29例临床分析 篇4

关键词 凶险性前置胎盘 胎盘植入 卡前列素氨丁三醇 子宫动脉上行支doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.167

前置胎盘发生率国外报道0.5%，国内报道0.24%～1.57%[1]。而随着剖宫产率的升高，凶险性前置胎盘发病率也不断增加。凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。凶险性前置胎盘由Chattopadbyay等首次提出[2]，其中有38.2%发生胎盘植入。2010年7月～2012年6月我院分娩18900余人，其中凶险性前置胎盘29例，术中采用有效止血方法，无1例孕产妇死亡，5例因伴胎盘穿透性植入行子宫全切术，其中1例穿透膀胱同时行膀胱修补术。现回顾分析如下。

资料与方法

2010年7月～2012年6月收治凶险型前置胎盘患者29例，年龄23～42岁，平均33.7岁，其中1次剖宫产史5例，2次剖宫产史16例，3次剖宫产史8例。

术前讨论与术前准备：术前充分与患者及家属沟通，告知手术麻醉风险及术中术后意外，做好子宫切除的心理准备。产科医生进行充分术前讨论，明确胎盘和子宫瘢痕的关系，胎方位，设计子宫切开位置应尽量避开胎盘，可选择体部剖宫产，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。术前建立至少两路静脉通路，要有良好麻醉配合。术前根据患者血色素充分备血，手术有产科经验丰富高年资医师实施，要组织抢救小组待命。

术中处理：胎儿娩出后，立即予缩宫素20U及卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射，剥离胎盘注意胎盘残留及胎盘植入。术中如发现完全性胎盘植入，则不能强行剥离胎盘，迅速缝合子宫切口，与患者及家属再次沟通，及时切除子宫。胎盘部分植入可行楔形切除后再缝合子宫。如胎盘能剥离者，剥离面有活动性出血用1-0号可吸收线8字缝扎止血，出血多者同时结扎子宫动脉上行支，可重复宫体注射卡前列素氨丁三醇，每天最大剂量不超过2mg。如果各种保守治疗不能有效控制出血，危及患者生命，要果断迅速切除子宫。

结 果

29例凶险性前置胎盘患者，无1例死亡，全部存活。其中3例因穿透性胎盘植入行子宫全切术，1例穿透膀胱肌层黏膜层行子宫全切术并请泌尿外科医师行膀胱破裂修补术。26例保留子宫者产后出血量2656±312.5ml，产后出血率61.54%。

讨 论

凶险性前置胎盘发生的原因可能为剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部有退行性变，再次受孕后底蜕膜发育不良、血供减少、胎盘代偿性面积扩大，前置胎盘发生率增高。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率是预防凶险性前置胎盘的关键。

29例凶险性前置胎盘患者，除其中3例因穿透性胎盘植入行子宫全切术外，其余26例均在胎儿娩出后立即予缩宫素20U及卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射，取得了较好的加强宫缩减少出血的效果。缩宫素是常用的促进子宫收缩的药物，但半衰期短，在体内很快灭活，而且子宫对缩宫素的敏感性有个体差异，单用缩宫素促进子宫收缩部分产妇效果不佳。卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2a的（15S）-15-甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，属于PGF2的衍生物[3]。止血机制主要是通过使细胞内钙离子浓度增加，增强子宫平滑肌的收缩力，还可通过抑制腺苷酸环化酶，阻断cAMP的形成，从而使肌浆网膜蛋白与钙离子结合减少，使胞浆钙离子浓度增加，进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌球蛋白结合，引起子宫收缩，对子宫壁上的血管有压迫止血的作用；同时卡前列素氨丁三醇也能够直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩。卡前列素氨丁三醇半衰期较长，生物活性强，注射后吸收入血液循环速度快，对妊娠子宫平滑肌有强而持久的收缩作用，子宫肌肉收缩可在胎盘附着部位发挥止血作用，尤其是子宫下段，从而实现迅速止血的目的。

除3例穿透性胎盘植入外，其他26例胎盘剥离面有活动性出血者用1-0号可吸收线8字缝扎止血，出血多者同时结扎子宫动脉上行支。子宫下段肌层组织菲薄，收缩力差，活动性出血者用1-0号可吸收线8字缝扎止血可取得较好效果。子宫血供主要来源于子宫动脉上行支，结扎子宫动脉上行支可达到止血目的，不破坏毛细血管网，使子宫可以通过其他交通支获得血供，而子宫的侧枝循环约在1小时左右建立，此时出血部位已形成牢固血栓持續止血，不致使子宫缺血坏死。结扎子宫动脉上行支，操作简单、时间短、止血迅速可靠、损伤小、恢复快，同时具有能保留子宫及无明显并发症等优点。

总之，卡前列素氨丁三醇联合1-0号可吸收线8字缝扎止血活动性出血部位，同时结扎子宫动脉上行支可减少凶险性前置胎盘患者产后出血发生率，减少出血量，值得临床进一步推广应用。但卡前列素氨丁三醇有使血压升高的不良反应，往往掩盖术中缓慢出血而致血容量不足的病情，因此，术中要注意监测血容量变化，及时补足血容量。补充血液容量是维持循环稳定的基础条件[4]。只有血容量充足才能保护重要脏器的组织灌流，才能提高患者抢救成功率及提高患者生存质量。

参考文献

1 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：116-119.

2 Chattopadhyay S K，Khariff H，Sherbeen MM.Placenta previa and allret after previous cesarean section[J].J Obstet Gynecol Reprod Bid，1993，152（52）：151-156.

3 苏莉.欣母沛应用于前置胎盘剖宫产术中的疗效观察.中国医药，2007，2（9）：568-569.

凶险型前置胎盘31例临床分析 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年6月~2013年9月本院收治的650例前置胎盘患者, 均经过手术证实, 并且根据手术中所见以及术后病理证实有胎盘植入发生。根据曾行剖宫产术及产前经腹部彩超检查诊断为凶险型前置胎盘31例 (4.8%) , 纳入凶险型组, 其余619例 (95.2%) 普通型前置胎盘患者纳入普通型组。凶险型组平均年龄 (32.6±9.3) 岁, 平均孕周34+4周, 距离前次妊娠时间 (33.8±10.5) 个月, 平均孕次 (4.1±0.5) 次;普通型组平均年龄 (32.3±8.6) 岁, 平均孕周34+5周, 距离前次妊娠时间 (34.2±9.6) 个月, 平均孕次 (4.3±0.7) 次。两组患者年龄、孕周、距离前次妊娠时间、孕次等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

患者均行剖宫产, 手术中发现有的患者子宫下段由于多次刮宫, 子宫肌层菲薄, 子宫肌层间的毛细血管清晰可见, 血流量丰富, 有3例患者可见血管怒张, 对于此类患者, 术中尤其要小心, 谨慎的避开血管行剖宫产, 小心地取出胎儿, 结扎盆腔血管。手术中, 如果发现患者有胎盘剥离的征象, 立即快速的剥离胎盘, 完毕后缝合。有5例患者由于穿透性胎盘, 术中大出血而行子宫切除术, 7例患者产后继发性子宫收缩乏力, 经过全力抢救无效而行子宫切除术。子宫切除均在诊断为难治性产后出血, 经阴道或者腹腔按摩子宫、使用宫缩剂、缝合胎盘剥离面、结扎双侧子宫动脉及, B-Lynch缝合子宫等各种保守治疗仍出血不止者, 为抢救患者生命行全子宫切除术。

1.3 观察指标

分析比较两组患者术中、术后情况及新生儿结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况比较

凶险型组患者31例, 胎盘植入12例 (38.7%) , 产后出血22例 (71.0%) , 术中出血量为 (2684.5±324.7) ml, 子宫切除6例 (19.4%) ;普通型组患者619例, 胎盘植入25例 (4.0%) , 产后出血151例 (24.4%) , 术中出血量为 (413.4±32.4) ml, 子宫切除6例 (1.0%) ;两组患者胎盘植入发生率、产后出血发生率、术中出血量、子宫切除率比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 两组新生儿结局比较

凶险型组患者31例, 早产儿12例 (38.7%) , 新生儿体重 (2323.7±520.9) g, Apgar评分<7分共8例 (25.8%) , 围生儿死亡1例 (3.2%) ;普通型组患者619例, 早产儿214例 (34.6%) , 新生儿体重 (2427.3±496.2) g, Apgar评分<7分共142例 (22.9%) , 围生儿死亡13例 (2.1%) , 两组患者早产儿发生率、新生儿体重、围生儿死亡率及新生儿Apgar评分<7分发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

关于凶险型前置胎盘的发生率, 有报道正常妊娠前置胎盘发生率为0.25%, 而剖宫产后前置胎盘发生率为1.22%[2], 可见剖宫产后前置胎盘的发生率明显增高, 因此, 前次为剖宫产的孕产妇, 此次做产前检查时, 要注意胎盘附着的位置。研究表明[3], 多次妊娠、人工流产史及多次剖宫产史能够加剧子宫内膜损伤, 是本次妊娠为凶险型前置胎盘的高危因素之一, 由于剖宫产切口处皮肤及肌肉受损, 子宫内膜生长的比较差, 子宫肌层比较薄弱, 如果受精卵附着于此处, 即为凶险型前置胎盘, 并且绒毛容易植入子宫肌层, 形成胎盘植入[4]。凶险型前置胎盘发生胎盘植入的发生率比较高, 对孕产妇及围生儿的危害也较大。研究表明[5], 子宫瘢痕处胶原物质含量比较高, 为缺氧环境, 而胎盘组织适合在缺氧的环境生长, 具有嗜胶原性, 因此, 胎盘容易附着在上次剖宫产的切口处。因此, 有剖宫产史的产妇, 再次妊娠时, 要详细检查胎盘的附着部位。

凶险型前置胎盘对孕产妇的主要危害是剖宫产术中、术后大出血, 如果处理不当, 可能会导致孕产妇死亡[6,7]。因此, 治疗的关键是控制出血, 控制出血的效果直接决定了子宫能否保留, 如果患者术后出血凶险, 并且经过保守治疗无效, 则需要尽快切除子宫才能止血。处理此类患者的要点是: (1) 术前准备要充分:产前检查要详细充分, 明确胎盘的位置及与胎盘和子宫瘢痕的关系, 超声检查是否有胎盘植入发生, 术前谈话要详细, 将可能发生的并发症充分告知患者及家属, 签好各种医疗文书, 一旦手术中出现大出血, 可以立即切除子宫。 (2) 由于患者病情较重, 术前可以带血进行手术, 术前和麻醉科联系好, 随时做好全身麻醉的准备, 以免耽误时间。 (3) 手术由经验丰富的医师实施, 充分了解子宫和腹腔脏器的粘连情况[8,9,10], 选择胎盘较薄的部位, 切开子宫, 推开胎盘, 取出胎儿, 用橡胶止血带捆住子宫下段, 这样能够减少出血。及时查清有无胎盘植入, 如果胎盘植入在子宫瘢痕附近, 为了减少出血需要尽快切除子宫, 如果胎盘植入范围比较小, 出血往往可以控制, 可考虑保留子宫。

综上所述, 凶险型前置胎盘对孕产妇威胁大, 要抓好产科医疗质量, 掌握好剖宫产的指征, 降低剖宫产率, 从而减少凶险型前置胎盘的发生。

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凶险型前置胎盘的临床观察及护理 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月—2014年5月我科收治的64例凶险型前置胎盘的病人, 所有病人均经超声或核磁共振成像 (MRI) 统一确诊。64例病人, 年龄31.2岁±1.7岁;7例妊娠小于28周, 其余病人妊娠37.0周±0.5周;孕次2.7次±0.8次;流产史0次~4次;5例病人有2次剖宫产史, 其余病人均有1次剖宫产史;27例病人发生了产前阴道出血, 其中5例发生了产前大出血;15例病人合并胎盘植入;41例病人合并轻度贫血。

1.2 治疗方法

27例病人接受了期待疗法, 其余37例入院后积极完善各种术前检查给予剖宫产手术, 其中5例发生了术前大出血进行了急诊剖宫产术。64例病人都通过剖宫产手术终止妊娠, 都做了充分的术前准备。为了预防术中大出血的发生, 术前麻醉医生给所有病人都进行了中心静脉置管;除了因术中出血不止行子宫切除的3例病人外, 其余病人手术中行子宫动脉或髂内动脉结扎及宫腔球囊填塞等保守治疗以保留子宫。

2 结果

64例病人都以剖宫产结束妊娠。其中3例由于术中出血不止, 进行了子宫全切除, 58例术中出血超过500mL, 22例超过2 000mL, 3例发生了出血性休克, 58例病人给予输血治疗, 输血量1 353 mL±65mL, 4例病人发生产后感染, 所有病人均痊愈出院;7名新生儿由于孕周较小未存活, 其余新生儿预后较好。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 期待疗法病人的术前护理

3.1.1. 1 病情观察

观察病人意识、有无腹痛、阴道出血等症状, 严格遵医嘱测量生命体征, 观察有无失血性休克的征兆, 按时巡视病房。对于有阴道出血的病人, 指导使用可称量的护理垫, 采用称量法测量阴道出血量。20mL以下为少量出血, 20mL~80ml为中量出血, 80mL以上为大量出血。认真观察每次阴道出血的量、颜色、性状, 及时通知医生。遵医嘱及时、准确采集血标本, 关注检验结果;应用18号或20号留置针, 注意维护, 查看配血时间, 做好交接班, 及时配血, 随时做好手术准备。本组有2例病人在保守治疗期间发生了大出血, 及时通知医生和临床相关科室, 做了急诊手术;每天做胎心监护2次, 4h听胎心1次, 教会病人自数胎动, 每日定时数胎动3次, 每次1h;每天吸氧3次, 每次1h, 如有异常应及时通知医生。

3.1.1. 2 基础护理

保持病房内温、湿度适宜, 床单位清洁干燥, 嘱病人绝对卧床休息, 尽量左侧卧位, 保证休息时间, 不能过度活动。指导家属按压下肢肌肉, 鼓励病人做双脚的绷脚背活动, 这些活动类似于加压充气治疗, 可增加血流速度, 预防下肢深静脉血栓形成;指导病人床上翻身活动, 预防压疮。饮食:宜少量多餐, 高蛋白、高铁、多粗纤维饮食;多食动物血、瘦肉、动物肝脏等含铁高的食物, 补充营养, 改善贫血;多食粗纤维蔬菜、水果, 多饮水, 减少便秘的发生。大小便:指导床上便器的使用以及保证隐私帘的完好。每天用碘伏擦洗会阴2次, 勤换内衣裤, 保持会阴部清洁, 避免感染。

3.1.1. 3 心理护理

给病人及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案、手术成功的案例及疾病的预后, 耐心听取病人的诉说, 仔细、耐心回答病人的疑问, 减轻其焦虑, 使其积极配合治疗。启动社会支持系统, 尤其是其家属和丈夫的支持。同时告知病人及家属疾病的危险性, 与病人做好沟通, 告知在手术过程中可能由于胎盘植入引起的大出血, 若经积极处理无效时, 为挽救产妇的生命需要做子宫全切除术, 使病人及家属对病情有充分的了解, 对可能出现的产后出血、切除子宫等不良后果应有足够的心理准备, 以减少急诊手术时与病人及其家属沟通的时间, 减轻病人的恐惧、焦虑, 避免医疗纠纷。

3.1.1. 4 药物护理

在使用抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染的药物时, 应严格执行查对制度, 密切观察药物的不良反应。硫酸镁用药护理:5%葡萄糖注射液500mL+25%硫酸镁注射液40 mL静脉滴注, 每小时1g~2g滴注, 每分钟18滴~36滴, 由于输注时间较长使用留置针输注。用药过程中要加强巡视、控制滴数, 密切观察病人的呼吸、尿量、膝跳反射是否存在, 询问病人有无四肢乏力等不适, 如出现呼吸小于16/min、膝反射减退或消失、每小时尿量小于30 mL等中毒症状, 应立即停用硫酸镁, 遵医嘱及时用10%葡萄糖酸钙10mL予以对抗。安宝的用药护理:安宝对β2受体的激动作用选择性不强, 它同时也作用于β1受体, 故可发生心悸、胸闷、心律失常等不良反应, 有严重心血管疾患的病人禁用, 少数病人使用后会出现肌肉震颤、乏力、血液系统、皮疹、过敏等。在用药过程中, 应重视病人主诉, 加强巡视、准确测量心率, 必要时心电监测, 心率大于140/min及时报告医生调整用量或停用。本组有1例病人口服安宝后出现全身皮疹, 四肢较明显, 立即停药, 请皮肤科会诊, 涂抹皮松宝后皮疹逐渐消退。

3.1.2 术前准备

凶险型前置胎盘择期剖宫产优于急诊剖宫产, 但应随时做好急诊剖宫产的准备。对于发生大出血等需急诊手术的病人, 应迅速通知医生, 通知助产士准备胎心监测, 迅速建立静脉通道, 必要时建两路, 遵医嘱补充血容量, 心电监测、吸氧, 准确记录生命体征、出血量, 配合医生, 联系血库, 确认血样, 通知相关科室, 积极完善各项术前检查, 做好手术准备, 守护病人, 给予心理安慰。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察

术后应密切观察病人的氧饱和度、脉搏、呼吸、血压、意识、体温、宫缩和阴道出血情况和尿量, 密切监测有无大出血、休克、弥散性血管内凝血等征象。术后4h内30 min观察1次;4h后每小时观察1次, 次日开始每日1次。术后每天测体温4次, 病人术后1d~2d会有泌乳热, 术后3d会有吸收热, 但正常体温一般不会超过38.5℃。腹部切口的观察, 主要是看有无渗血、渗液、红肿、硬结等, 若伤口敷料有渗血、渗液应及时更换, 保持敷料的清洁、干燥;注意观察阴道出血的量、颜色、性状, 一般正常出血量和月经量差不多或稍多一点, 使用可计量式的护理垫称出血量, 若一次出血量超过200mL, 应立即汇报医生并根据医嘱给予相应的处理, 预防大出血的发生。动态监测血红蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质, 积极关注检查结果, 若有异常做好交接班, 并注意观察相应的临床症状和护理要点。本组4例病人发生产后感染, 术后体温在38.5℃~39.5℃, 经过积极的物理降温和遵医嘱使用抗生素后, 体温逐渐降至正常;有1例病人在术后发生了大出血, 出血量达500mL, 积极通知医生, 对症处理后出血减少。

3.2.2 饮食护理

术后当日给予禁食水;术后次日可进食半流食, 如水、米汤等, 但禁食牛奶、豆浆、红糖水、甜果汁等胀气食物;肛门排气后从清淡饮食逐渐过渡到正常饮食, 嘱病人多食动物血、动物内脏等含铁多的食物, 以改善贫血。

3.2.3 体位与活动的护理

病人术后6h去枕平卧位, 头偏向一侧, 以防呕吐物误吸, 每30min协助家属进行双下肢按摩1次, 可有效预防下肢深静脉血栓;术后6h协助病人枕枕头, 指导病人进行床上翻身活动。术后次日晨起半卧位, 有利于恶露排除, 拔除导尿管后, 协助病人下床活动。

3.2.4 导管护理

术后病人的管道主要有:深静脉置管、宫腔球囊引流管、腹腔引流管、尿管, 在做好各引流管标志的基础上, 应做好各管道的护理。深静脉置管的护理: (1) 深静脉置管是麻醉医生术前穿刺, 作用是能快速补液、补充血容量; (2) 护理要点:做好深静脉置管的固定, 固定部位避开关节及凹陷处, 防止导管移位、扭曲、受压及脱出;保持导管通畅;输液过程中避免液体走空, 注意连接紧密牢固, 防止接头松脱引起空气栓塞;输液完毕后做脉冲式推注正压封管;注意观察穿刺处有无出血、局部肿胀、皮下气肿等, 加强基础护理, 保持局部的清洁干燥, 预防感染; (3) 拔管指证:术后病人一般状态良好, 生命体征平稳, 在建立周围静脉后即可拔除。宫腔球囊引流管的护理: (1) 宫腔球囊引流管是术中在宫腔内放入, 并注入500 mL以内的生理盐水对子宫进行压迫止血; (2) 术后主要观察宫腔球囊是否固定在位, 引流是否通畅, 引流管内引流液的量、性质、颜色、气味等, 若每小时引流量超过200 mL, 颜色鲜红, 应积极通知医生, 预防大出血的发生; (3) 拔管指证:术后观察24h, 做B超若球囊与子宫贴合紧密且宫腔无积血方可拔除, 拔除后再次B超检查, 以确认宫腔是否再出血。腹腔引流管的护理: (1) 腹腔引流管是术中放置的, 其主要作用是引流腹腔积血、积液、观察腹腔内有无活动性出血; (2) 护理要点:要妥善固定引流管和引流袋, 保持引流通畅, 观察引流液的颜色、量、性状, 准确记录24h引流量, 观察周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等, 保持伤口周围敷料清洁干燥, 如有异常应积极通知医生; (3) 拔管指证:若24h引流液小于50mL即可拔除。导尿管的护理: (1) 导尿管是在术前麻醉后由医生放置; (2) 妥善固定导尿管, 注意观察尿液的量、颜色、性状, 记录24h尿量, 若发现异常应及时报告医生, 每天消毒尿道口2次; (3) 术后次日拔除导尿管, 嘱病人适量饮水, 及时排尿。

3.2.5 疼痛护理及并发症的预防

疼痛护理, 主要通过使用镇痛泵和转移病人注意力的方法, 使病人参与照料婴儿、与婴儿沟通、听音乐等方法分散其注意力, 减轻疼痛。凶险型前置胎盘剖宫产术后最主要的并发症是呼吸道、肺部感染及下肢静脉血栓, 要严格控制探视人数, 做好病房消毒, 鼓励病人早期活动, 指导病人有效咳嗽, 必要时进行雾化吸入。下肢静脉血栓的预防, 除了指导病人早期活动外, 还使用抗栓泵和穿弹力袜。

3.2.6母乳喂养

剖宫产术当日协助病人给胎儿行初次母乳喂养并进行催乳治疗。指导正确的母乳喂养姿势, 掌握正确的喂养方法, 督促病人尽快活动, 尽早排气后多喝汤类, 促进乳汁分泌。保证产妇充分的休息和睡眠, 帮助产妇调整心态, 保证心情舒畅, 尽快进入母亲角色为泌乳做准备。

3.2.7 出院指导

(1) 术后42d后到门诊妇科复查, 有不适随诊; (2) 进食高热量、高蛋白、高维生素、富含铁的易消化的食物, 增加营养, 增强机体抵抗力, 忌食生、冷、硬、刺激性强的食物, 忌暴饮暴食; (3) 产褥期注意休息, 适当活动, 强调产后活动的重要性, 预防深静脉血栓; (4) 观察伤口愈合、子宫复旧、恶露、泌乳等, 产褥期避免性生活, 勤换内衣裤, 保持外阴的清洁、干燥, 防止泌尿系感染, 产后3个月内避免同房, 3年内禁止再次怀孕。

4 讨论

与前置胎盘相比, 凶险型前置胎盘的胎盘植入、胎盘粘连的发生率高, 产科大出血发生率高, 整个治疗过程都应高度重视, 为了预防大出血、感染等并发症, 术前、术后的病情观察和护理都极其重要。在整个治疗过程中密切观察病情非常重要, 术前应随时做好急诊手术的准备, 术后应做好大出血抢救的准备, 加强基础护理, 预防感染、血栓等并发症的发生。凶险型前置胎盘手术范围较大, 术中出血多, 病人术后疼痛明显, 身体比较虚弱, 所以加强对病人术后的基础护理是非常重要的。针对每个病人病情、手术方式、术中出血量等不同, 密切的病情观察和精心的护理可改善凶险型前置胎盘病人的预后。但对于凶险型前置胎盘防重于治, 要努力降低剖宫产率, 宣传计划生育, 提倡自然分娩。

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凶险型前置胎盘 篇7

笔者所在科室自2009年以来将收治的剖宫产产妇中的凶险型前置胎盘分别予以胎盘边缘切口以及阿氏切口，以期探索有效治疗措施，更好的提高临床对凶险型前置胎盘风险处理能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：参照《妇产科学》(第5版)教科书中关于“前置胎盘的诊断与分类”中的诊断标准。纳入标准：(1)符合诊断标准，且经阴道B超检查、剖宫产术中及阴道分娩后胎盘检查证实；(2)患者及家属均知情，签署知情同意书。排除标准：(1)有严重躯体疾患者；(2)不符合剖宫产手术指征者；(3)产前有大量或反复多量出血、失血性休克等情况发生者；(4)有酒精及药物依赖史者；(5)依从性差，要求退出者。根据上述标准，自2009年2月-2013年2月将笔者所在科室收治的46例凶险型前置胎盘的剖宫产产妇作为研究对象纳入研究。依据临床前瞻性研究原则，将所有产妇按照随机数字表法分为两组，即：胎盘边缘切口组(简称观察组)及阿氏切口组(简称对照组)，每组23例。观察组产妇年龄20～38岁，平均(27.5±1.5)岁；孕周30～39周，平均(35±2)周。胎产情况：单胎者18例，多胎者5例。对照组产妇年龄19～38岁，平均(27.3±1.8)岁；孕周28～38周，平均(34±2)周。胎产情况：单胎者16例，多胎者7例。两组产妇的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术切口方法

观察组：以尽量避开胎盘进入宫腔为原则，在子宫边缘做切口，若触及胎盘时，可选取向一侧推开胎盘，推开顺利者则打开羊膜迅速娩出胎儿，推开胎盘困难者，可在胎盘上迅速开一较小的切口，并向两侧延长切口，而后采取破膜娩出胎儿的措施。

对照组：依据胎盘的位置取腹部切口，子宫切口取阿氏切口。具体为，根据术前超声定位以确定胎盘边缘走向，取1、2、3三个点进行定位，在定位点的胎盘边缘上方约2 cm处标记阿氏弧，此处即为术中子宫阿氏切口部位，而后延此做切口即阿氏切口。

1.3 观察指标

观察并记录两组产妇的手术时间、术中出血量，比较两组妊娠结局，主要包括胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡情况的比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇手术时间、术中出血量比较

与对照组比较，观察组的手术时间明显长，差异有统计学意义(P<0.05)，而出血量减少明显，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

2.2 两组产妇妊娠结局比较

与对照组比较，观察组的FGR、死亡率均明显低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

*与对照组比较，P<0.05

例(%)

*与对照组比较，P<0.05

3 讨论

剖宫产作为产科重要的手术之一，随着麻醉和手术操作技术的不断更新与进步，新生儿复苏和产前监测技术的渐趋发展，以及抗生素的日趋广泛应用，剖宫产术对挽救孕妇及胎儿的生命发挥着越来越重要的作用[2]。相关统计数据显示：目前我国各省市医院的剖宫产率呈上升趋势，尤以浙江(45.6%)、江苏(43.2%)最为迅速，显著高于世界卫生组织(WHO)规定的15%以下的标准[3]。而剖宫产率的增高既不意味着围生医学水平的提高，也不能降低围生后的死亡率，反而导致产妇术后并发症及远期的妇科疾病的增多，成为影响妇女的健康、工作和生活的主要因素[4]。同时，凶险性前置胎盘作为剖宫产产妇中的急危重症，因此，本研究旨在通过探讨剖宫产术中，凶险性前置胎盘切口选择的有效措施，以期对临床干预有所裨益。

3.1 B超检查在凶险型前置胎盘治疗中的意义

相关统计学数据显示：在我国，正常妊娠后发生前置胎盘的机率为0.25%，而剖宫产后的发生几率为1.22%，，其中凶险型前置胎盘发生率为0.05%～3.92%[5]。本研究结果中提示，笔者所在医院自2009年共收治剖宫产产妇3829例，其中46例凶险型前置胎盘，发生率为1.20%，与前述研究数据一致。究其成因可能与剖宫产术可导致子宫内膜及肌层造成损伤有关，以致于再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大，而影响子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，从而增加了前置胎盘的发生率，而本病导致的子宫切除率高达90%以上，给患者及家庭带来了沉重的精神压力[6]。因此，探索如何在术前做好手术方案设计，以便于更好的进行术中合理、有效、及时止血，应是关系到孕产妇结局的关键。

一般而言，磁共振成像技术是一种较好的辅助检查手段，其具有组织分辨率高，对血流敏感，可以清楚看到胎盘的位置和有无植入的有点，但是由于检查费用贵，给患者带来的经济压力较大，在基层医院难以普及[7]。因此，目前临床上运用较多的三维彩色多普勒超声诊断，其具有无创伤、可重复、简单易行，且费用低廉的优点，同时，阴道超声较之于腹部超声，具有更清晰、精确的特点，妊娠各期使用安全[8]。本研究中提示为前壁胎盘的产妇，即使产前胎盘未见异常特征，术前笔者所在科室医务人员亦给予了充分重视，以致于失治误治的现象未曾出现。

3.2 胎盘边缘切口在本病治疗中的优势

本病的治疗以往多以传统宫体式切口、子宫下段横切口为主，但是前者多由于切口处肌肉肥厚，出血多，且造成不易对合，影响再次妊娠及易合并感染等缺点[4]。后者虽能避开后壁附着型胎盘，但若出现前壁附着胎盘时，切口易损伤胎盘，撕裂胎盘附着面而加重出血，甚至引起胎盘早剥[5]。随着医疗技术的不断进步，通过术前超声对胎盘进行定位和体表描记的胎盘边缘切口入路治疗措施，渐趋应用于临床实践之中，由于该项治疗措施可避开胎盘进行切口，不伤及胎盘组织，降低术中出血，使切口肌肉较易愈合[8]。本研究中可见，观察组的术中出血量明显低于对照组，而手术时间较长可能与手术操作熟练程度等有关。

综上可见，凶险型前置胎盘剖宫产产妇中予以胎盘边缘切口，可减少术中出血量，改善妊娠结局。但由于研究时间及精力的不足，对其远期疗效及生活质量的评价尚待进一步深入探讨。

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凶险型前置胎盘 篇8

1资料与方法

1. 1一般资料 15例凶险型前置胎盘产妇年龄28岁~ 37岁, 平均31岁;孕周35+周~ 39+周。所有病例诊断都结合病史、临床表现、B超及核磁共振成像 (MRI) 。

1. 2手术方法 手术选用硬膜外麻醉, 病人取平卧位, 将下腹正中剖宫产切口和腹股沟区股动脉穿刺区的皮肤同时消毒、铺单。协助血管介入科医生穿刺双侧股动脉, 置入7F鞘管。向鞘管内推注20 m L肝素盐水 (根据手术时间长短, 间断推注肝素盐水) 。沿一侧鞘管送入导丝及猪尾导管至腹主动脉, 造影确定髂动脉分叉的位置, 并测量髂动脉直径, 选择合适口径的球囊。从两侧鞘管分别送入加硬导丝, 沿导丝送入球囊至双侧髂总动脉。产科医生选下腹正中切口行子宫下段剖宫产。打开膀胱腹膜反折, 避开子宫前壁中下段怒张的血管, 取高位横切口或者低位横切口。娩出胎儿, 手术台上立即用缩宫素20 U和欣母沛250 μg子宫肌肉注射, 台下用缩宫素20 U静脉输注。介入医生向球囊内注水, 阻断双侧髂总动脉。出血明显减少, 予人工剥离胎盘、胎膜, 清理宫腔, 必要时缝扎止血。 待观察后创面无出血、渗血, 即可撤离球囊, 造影确定动脉无医源性损伤。双侧腹股沟穿刺点局部压迫或应用血管缝合器缝合, 依次关闭腹腔。该方式手术时间60 min ~ 90 min, 出血量300 m L ~ 1 000 m L。

1. 3结果 本组15例病人无休克及其他手术并发症发生, 其中1例胎盘植入穿透子宫壁, 经病人要求行全子宫切除, 所有产妇均母婴平安。

2护理

2. 1术前护理

2. 1. 1手术准备 遵医嘱完善各项术前检查, 做好抗生素及碘试敏。因前置胎盘手术时血窦呈开放状态, 出血快速、量多, 短时间内病人即会进入出血性休克状态[3], 因此, 术前需做好血制品的准备。

2. 1. 2术前访视 1资料收集:术前1 d查询电子病历了解病人相关信息, 并与手术医生沟通, 明确手术特殊事项及关注点。病人床旁首先自我介绍, 使病人明确目的。2反问式健康教育:凶险型前置胎盘的产妇, 多既往有剖宫产史, 对围术期各项治疗护理已存在不同程度的认知, 单纯灌输性宣教易出现知识点重复, 重点不突出的情况。因此, 宣教中对产妇应知晓内容采用“提问→回答→补充”的形式, 及时对病人的各种需要进行评估, 进行针对性宣教。宣教内容主要包含术前个人准备、手术室环境、麻醉体位、手术过程及注意事项等。在宣教的互动过程中, 对产妇关注及担忧的问题及时予以明确回复。通过图文并茂的材料及照片, 使病人具有直观印象, 确保相关内容的了解与掌握。3心理疏导:剖宫产术前, 孕妇会存在焦虑、紧张等情绪[4], 尤其面对该种复杂、特殊的手术, 更易导致产妇产生不良负性情绪。沟通中要注意态度和蔼、言语亲切, 在表达关心、理解的基础上进行沟通。根据产妇的不同状态, 进行个性化干预。使产妇明确不良情绪的危害性, 当出现情况时可通过倾诉、转移注意力及寻求帮助等途径缓解。指导其运用调节舒适体位、节律性深呼吸及渐近性放松训练等方式方法调整身心状态。通过讲解成功病例, 增强病人接受手术的信心。 在心理疏导的过程中, 还要做好产妇家属尤其是配偶的工作, 使其能在精神、物质上给予最大的鼓励和支持, 使其感受到家庭的温暖, 获得足够的社会支持, 以最佳状态接受手术。

2. 2术日护理

2. 2. 1术前准备 产妇在预麻间等待期间, 护理人员通过亲切和蔼态度、言语的关心及播放音乐等方式, 帮助其消除对陌生环境的不安、舒缓不安情绪;手术间清洁整齐、温度保持在22 ℃ ~ 25 ℃, 湿度30% ~ 60% 。 器械准备:剖宫产及介入手术器械、敷料、血管阻断钳、 导丝、外鞘、球囊、电刀、滑线、止血材料。特殊药品准备:碘佛醇造影剂、缩宫素、欣母沛、卡孕栓、抗生素、甲硝唑、肝素盐水。仪器设备功能完好, 处于功能位;用亲切而礼貌的语言与病人交谈, 首先做自我介绍, 再进行身份核查。了解其心理状态, 耐心倾听病人的陈述。 使其尽快适应陌生的环境, 增加安全感。进行任何操作前, 均提前告知注意点及感受, 适时给予肢体安抚, 以增加对医护人员及环境的认同感;建立两条静脉通路, 麻醉期间守护病人身旁, 给予心理支持。协助做好深静脉及有创动脉操作, 摆放手术体位, 注意保暖及隐私保护。

2. 2. 2术中护理 做好手术物品清点, 认真执行手术安全核查;根据手术需要提供合适型号耗材, 注意无菌操作。手术所用的各种液体、药品要明确标识, 以免误操作;胎儿娩出前, 及时撤离刀片、剪刀等锐利器械, 以免伤及胎儿。适当升高室温, 备好小儿吸痰管、呼吸气囊及吸氧装置, 必要时开启辐射台。胎儿娩出后协助清理呼吸道、吸氧, 观察其口唇、四肢颜色及发育情况, 遵医嘱使用各种药物, 巡回护士观察病人有无胸闷、气促、血压下降等症状, 防止羊水栓塞的发生;充盈气囊后, 开始记录阻断时间, 手术护士注意观察穿刺股动脉肢体温度及足背动脉搏动情况。严密观察出血量, 做好应急准备。在手术过程中需多学科合作时, 除了熟练配合各科手术、观察病人情况, 还要协调各科医生的上台次序, 合理布局手术用物;密切配合手术进展, 尽量缩短手术时间, 注意手术器械的分类使用。术中询问产妇感受, 给予言语及肢体上的关心与支持, 及时告知产妇婴儿的相关信息, 尽早完成母婴皮肤接触, 让新生儿在产妇视野范围内, 以增加产妇安全感及幸福指数;清点物品齐全, 依次关闭切口, 做好切口保护。

2. 3术后护理

2. 3. 1病情观察 规范交接班, 术后4 h内持续心电监护、沙袋压迫, 密切观察产妇阴道流血、宫缩、宫底高度及生命体征变化。

2. 3. 2健康指导 根据产妇产后前五位的需求:协助早期活动、促进肛门排气、缓解伤口疼痛、指导母乳喂养及新生儿日常护理等[5], 予以产后指导, 包括体位指导术后平卧6 h, 待下肢功能恢复, 进行床上活动, 指导产妇进行踝泵练习, 以预防下肢血栓;6 h后翻身活动, 拔除尿管后, 尽早下床活动, 以促进宫缩及肠蠕动;早期下床活动时, 要专人陪护, 注意动作缓慢, 循序渐进, 以防体位性低血压等不适;术后6 h内禁饮食, 通过静脉补充能量合剂及促进宫缩药物等。术后6 h进水或清淡汤类, 不宜进食糖、奶及豆类等易产气食物, 遵医嘱使用厚朴排气合剂等, 配合早期活动, 以促进早期肛门排气。排气后可进食易消化的半流质食物, 待排便后恢复普通饭, 尽量选用富含蛋白质、纤维素及维生素的食物。在乳管通畅之前, 不宜进食过多下奶食物, 以免出现涨奶, 同时, 因产后出汗较多, 应适量补充盐分, 忌食用干硬、油腻及辛辣食物。术后多采用静脉镇痛泵, 讲解使用方法及注意事项。护理中及时与病人沟通, 咳嗽时轻按腹部两侧以减轻疼痛。可腹部系腹带减轻伤口张力, 协助产妇取舒适卧位, 教会产妇采用深呼吸、分散注意力等方法缓解疼痛;给产妇提供安静舒适的休养环境, 通过音乐疗法、身体按摩等转移注意力的方法减轻疼痛感受, 必要时使用止痛药。宣教乳房护理、正确喂养姿势、手法挤奶及乳头皲裂处理等知识, 帮助产妇掌握母乳喂养知识。通过介绍新生儿生理特点、皮肤及脐带护理、呼吸及大小便观察、呕吐的处理等综合内容, 帮助产妇减轻不良心理, 尽快适应适应母亲角色。在整个健康宣教及实践指导中, 尽量实现产妇及家属的共同参与, 以实现更多的信息共享及情感支持。

2. 3. 3术后访视 术后第1天由巡回护士进行访视, 了解产妇术后状态。通过与产妇交谈了解病人及家属对手术的态度和心理状况, 用通俗易懂的语言向病人介绍手术的大致情况及术后注意事项。征询产妇及家属对手术室工作的意见和建议, 以不断改进工作。

3讨论

凶险型前置胎盘是妊娠中晚期的并发症, 是产科的急危重症。尤其因胎盘的植入, 常导致产时产后不可预见的大出血, 处理不当会危及母儿生命。因该手术的复杂及特殊性, 常使产妇出现一系列生理、心理应激反应。围绕全期优质护理的以“以人为本、关爱生命”为基本宗旨, 从病人基础病情、生活习惯以及情感特征等多方面出发, 实施生理、心理、社会性的一种动态、完整、连续的综合护理的理念[6]。对凶险型前置胎盘产妇实施介入治疗剖宫产术的围术期全程优质护理。通过各项检查、准备的完善, 以利于整个医疗过程的掌控;通过扎实的专科知识、娴熟的操作技能, 确保医疗服务的安全、有效;人文关怀、心理护理贯穿整个围术期, 以增加病人的安全感、信任感, 满足其心理需求;全面有效的健康教育, 实现知信行的统一, 提高病人围术期的生活质量;严格执行查对、手术物品清点制度等, 规范各项无菌操作, 密切医疗团队间沟通、合作, 从而保证高质量的医疗质量。股动脉预置导管动脉栓塞治疗辅助剖宫产为凶险型前置胎盘和 (或) 胎盘植入的病人保留子宫提供了一种新的有效选择。成功避免子宫切除, 并降低了并发症发生率, 使病人机体保持了生理及心理的完整性, 获得了病人及家属的认同。 而积极有效的全期优质护理是手术成功、治疗效果良好的有力保障。

摘要：[目的]探讨介入治疗凶险型前置胎盘剖宫产术的全期护理要点。[方法]对15例凶险型前置胎盘行介入治疗剖宫产术, 采取术前反问式健康教育的访视、针对性心理护理, 术日高效、优质手术配合、细致的产妇及新生儿护理, 术后回访、对症护理, 做好出院指导。[结果]15例介入治疗凶险型前置胎盘剖宫产无并发症发生, 术后恢复良好, 均取得满意治疗效果。[结论]介入配合剖宫产术治疗凶险型前置胎盘临床效果较好, 而有效的全期优质护理是手术成功的关键。

关键词：剖宫产,前置胎盘,胎盘植入,护理

参考文献

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凶险型前置胎盘 篇9

【关键词】 改良B-lynch缝合术；米非司酮；凶险性前置胎盘；并发症

前置胎盘是妊娠期的严重并发症，也是导致妊娠晚期出現的常见及主要原因之一，其中曾有剖宫产史再次妊娠的孕妇，合并前置胎盘，同时胎盘在子宫瘢痕位置的情况，属于凶险性前置胎盘，若处理不及时，止血不迅速，容易引起严重并发症，甚至产妇子宫切除、死亡^[1]。本文通过观察分析改良B-lynch缝合术联合米非司酮治疗凶险性前置胎盘的临床疗效，总结其临床处理经验和临床应用价值如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年3月至2011年3月凶险性前置胎盘的患者36例，年龄在22-38岁，平均年龄为31.3±4.2岁，孕周为26-38周，平均孕周为32±2.5周，孕次为2-7次，平均孕次为3.1±0.6次，产次为2-3次，平均产次为2.6±0.3次，初诊时经彩超检查诊断为完全性前置胎盘有14例，部分性前置胎盘有7例，边缘性前置胎盘有15例，皆排除合并凝血功能异常、严重感染的患者，随机数字表抽取法将其分成2组，各18例，观察组使用改良B-lynch缝合术联合米非司酮治疗，对照组使用常规处理方法治疗，观察对比两组临床疗效。两组患者的一般资料对比差异不显著（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 使用常规处理方法治疗，在胎儿胎盘娩出后，给予宫体内注射和静滴各20U的缩宫素治疗，同时按摩子宫体，将胎盘植入部分给予修剪，对出血部位给予常规“8”字缝合，若出血控制不良，采取髂内动脉结扎或者子宫动脉上行支结扎手术处理。

1.2.2 观察组 使用改良B-lynch缝合术联合米非司酮治疗，具体如下：在胎儿胎盘娩出后，给予宫体内注射和静滴各20U的缩宫素治疗，同时按摩子宫体，将胎盘植入部分给予修剪，若出血控制不良，立即把子宫托出腹部切口外，对膀胱反折腹膜下推，到达宫颈内口的下方，采取1/0号Dexon缝线，约90cm，在经典的B-lynch进针点下方约1-2cm位置作第一进针点，也就是距离子宫右侧缘约2-3cm位置和距离子宫前壁的切口下缘约4-5cm位置，尽量保证进针点接近宫颈内口水平，以缝线从距离切口上缘约3cm的位置穿入到宫腔内，在距离子宫右侧缘约4cm位置出针，随后把线拉至宫底，对宫底距离右侧宫角3-4cm左右位置进行加压，然后自宫底垂直将其拉向后壁位置，类似于经典术式的步骤；接着保持与前壁切口的下缘进针点相同水平的后壁位置进行进针，到达宫腔内，从宫腔穿出到达左侧后壁的对称点水平位置进行出针，然后把缝线自宫底垂直绕过并将其拉向前壁位置，对子宫前壁的左侧切口上下缘进行进针，其位置和子宫右侧的进针点相对称，以助手协助将缝线的两段进行牵拉，收紧后给予结扎，最后常规进行子宫切口缝合。术后给予口服50mg/d的米非司酮治疗，1天2次，连续口服7d。

1.3 统计学方法 本组数据皆输入到SPSS13.0软件进行统计学分析处理，疗效指标组间数据对比使用均数t检验，χ±s为计量单位，并发症及子宫切除数据组间对比使用X2检验，%为计数单位，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者的平均手术时间、平均术中出血量、术中平均输血量、术后2h平均出血量进行比较存在显著性差异（P<0.05），观察组术后无1例出现感染、大出血、子宫缺血性坏死、肠梗阻的严重并发症，无1例治疗无效子宫切除，对照组术后出现感染1例，子宫缺血性坏死2例，肠梗阻1例，并发症发生率为22.2%，治疗无效行子宫切除2例，占11.1%，两组术后并发症发生及子宫切除率比较差异显著（P<0.01）。

3 讨 论

近年来，随着B-lynch缝合术的广泛应用，利用缝线对子宫表面起到机械性纵向的子宫平滑肌压迫作用，减少和减缓由于子宫肌层的弓形血管被有效挤压导致的流血，促使其在胎盘剥离面迅速形成血管内血栓，可迅速地在术中进行止血，尤其适用于由于产后宫缩乏力引起的大出血，相关研究中指出^[2-3]，此缝合术不仅止血效果显著，且术后晚期出血少，患者多恢复良好，远期复查无子宫、盆腔粘连的情况发生，是安全可靠的一种术中止血手段。而本文使用的改良B-lynch缝合术在继承了经典B-lynch缝合法优点基础上，选择的前后壁下缘进针点位置皆偏低，尽可能地接近宫颈内口水平，扩大前壁上下的出针点的间距，能够在压迫缝合后协助形成子宫前屈的自然状态，使压迫止血效果更佳。

加之，术后针对有胎盘植入的患者，给予术后口服米非司酮治疗，利用米非司酮作为孕激素受体拮抗剂，能够对子宫内膜受体起作用，竞争性地结合受体，引起绒毛组织及蜕膜发生变性和坏死的机制，以抑制滋养细胞的增殖，并诱导加速其凋亡，有利于术后子宫收缩，尽快排出残留胎盘，减少晚期出血。本文中也统计发现，使用改良B-lynch缝合术联合米非司酮治疗凶险性前置胎盘，平均手术时间、平均术中出血量、术中平均输血量、术后2h平均出血量均优于常规处理，术后无1例出现感染、大出血、子宫缺血性坏死、肠梗阻的严重并发症，无1例治疗无效子宫切除，显示出疗效卓著，是处理凶险性前置胎盘较为安全可靠的手段。

综上所述，改良B-lynch缝合术联合米非司酮治疗凶险性前置胎盘的临床疗效显著，明显优于常规处理，可迅速在术中止血，并预防术后晚期出血，减少术后并发症发生和子宫切除，安全可靠，值得临床进一步推广和使用。

参考文献

[1] 石琪，李佳平.子宫下段局部全层压迫缝合术联合改良B-Lynch缝合术治疗凶险型前置胎盘4例[J].中华妇幼临床医学杂志，2O12，8（4）：532.

[2] 李书勤，倪观太，孔丽娜，等.B-lynch缝合术在产后出血中的应用[J].实用医学杂志，2009，25（9）：1534-1535.

凶险型前置胎盘 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院收治的60例凶险性前置胎盘患者临床资料, 按照不同的治疗方法, 分为研究组与对照组, 每组例数均为30。研究组患者年龄在24~39岁之间, 平均年龄为 (28.57±2.46) 岁, 平均孕周为 (38.66±1.35) 周, 平均妊娠次数为 (4.44±1.66) 次, 平均产次 (2.77±0.88) 次。对照组患者年龄在23~38岁之间, 平均年龄为 (28.19±2.90) 岁, 平均孕周为 (38.66±1.77) 周, 平均妊娠次数为 (4.84±1.55) 次, 平均产次 (2.68±0.15) 次。

1.2 方法

对照组患者采取常规治疗, 胎儿胎盘娩出后行注射缩宫素20U, 并行静脉滴注, 为患者子宫轻按摩, 并修剪胎盘植入部分, 取8字缝合出血部位。

观察组充分知情同意后于剖宫产术前泌尿外科行经膀胱双侧输尿管置管, 放射介入科医生局部麻醉, 在数字减影血管造影 (DSA) 下, 采用seldinger's技术进行超选择性子宫动脉置管。胎盘附着相对较薄处进入羊膜腔, 扩大子宫切口, 迅速取出胎儿, 胎儿娩出后卵圆钳钳夹子宫切缘, 纱布压迫宫腔, 立即在DSA下行子宫动脉栓塞, 完成栓塞, 子宫出血减少后, 全方位检查胎盘附着部位与子宫肌层的关系, 确保清除胎盘组织, 常规缝合子宫。手术结束后, 再次在DSA下, 检测双侧子宫动脉血流, 确保子宫动脉栓塞成功, 拔除导管鞘, 股动脉穿刺点局部压迫15 min, 将输尿管支架拔除, 穿刺侧下肢制动8 h, 平卧1 d。

1.3 观察指标

分析记录两组患者手术情况、临床症状改善时间等指标[2]。

1.4 统计方法

该次研究资料均采用SPSS 18.0统计学软件处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验。

2 结果

2.1 对比两组患者手术情况

研究组患者手术时间、手术中出血量、术后2 h出血量明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组对比, 差异有统计学意义 (*P<0.05) 。

2.2 对比两组患者临床症状改善时间

研究组患者异常体温时间、血性恶露时间、月经恢复时间明显短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与对照组对比, 差异有统计学意义 (*P<0.05) 。

3 讨论

凶险性前置胎盘是指孕产妇有剖宫产史[3], 胎盘附着在原子宫瘢痕的部位, 临床多伴有胎盘植入。随着医学技术的发展, 孕期凶险型前置胎盘诊治水平不断提高, 宫腔填塞纱条B-lynch缝合子宫动脉结扎术、剖宫产术后介入治疗得到广泛应用[4]。

剖宫产术前子宫动脉预置管, 子宫出血明显减少, 直视下仔细检查胎盘附着部位及与子宫肌层的关系, 确保子宫完整性的前提下, 清除胎盘组织, 避免剥离胎盘时出现大量血窦暴露, 防止引起子宫大量出血, 同时, 术前双侧输尿管置管避免了因大量出血胎盘植入盲目操作引起子宫及膀胱输尿管损伤, 防止因胎盘残留引起远期并发症、再次手术等。

改良B-Lynch手术控制难治性出血效果显著, 联合子宫局部全层压迫缝合手术治疗, 可对阻断出血部位周围弓状动脉起到挤压作用[5], 减少胎盘剥离面的出血。在该研究中给予患者宫产术前子宫动脉预置管, 胎儿娩出后采取改良B-lynch缝合术联合子宫腔闭合缝合术等围术期综合治疗方法, 其应用优势在于[6]:对局部末梢血液供应产生阻断作用, 避免对子宫的收缩产生影响;出血量较小, 视野清晰, 手术时间短, 创伤小;手术对子宫的前后壁无影响, 医务人员可掌握宫腔内的创面渗血情况, 减少宫腔粘连情况;患者子宫浆膜面与内膜面减少异物外露情况等。

相关文献表明[7], 与普通型前置胎盘孕妇对比, 凶险性前置胎盘孕妇对手术要求比较高, 因此, 在凶险型前置胎盘围术期处理过程中, 注意事项如下:做好充分的术前准备, 合理估计手术难度, 选择精湛的设备治疗;胎盘较薄的地方行子宫切口, 第一时间取出胎儿后注入20 U缩宫素;并行子宫切除术, 挽救孕妇生命等。通过以上研究表明, 研究组患者手术时间、手术中出血量、术后2 h出血量明显少于对照组, 且异常体温时间、血性恶露时间、月经恢复时间明显短于对照组。此研究结果符合陈丹等人的报道[8], 他们将的42例凶险性前置胎盘患者分为两组, 对照组常规方法进行处理, 观察组采用改良B-lynch缝合术联合子宫腔闭合缝子宫进行处理, 结果发现, 观察组患者手术时间、手术中的出血量、术后2 h的出血量与对照组比较, 经统计学分析, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。可见, 采用改良B-lynch缝合术联合子宫腔闭合缝合术治疗凶险性前置胎盘剖宫产手术术中及术后出血量少, 止血迅速, 值得在临床推广使用。综上所述, 剖宫产术前输尿管及子宫动脉置管, 胎儿娩出后立即采取改良B-lynch缝合术联合子宫腔闭合缝合术等围术期综合治疗方法, 可有效减少术后出血量, 缩短临床症状改善时间, 确保孕妇生命安全, 值得临床推广。

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