髌骨下极粉碎性骨折

髌骨下极粉碎性骨折（精选八篇）

髌骨下极粉碎性骨折 篇1

关键词：髌骨骨折,可吸收线,内固定

髌骨骨折是临床常见骨折, 在临床上以髌骨下极粉碎性骨折多见, 多为下跪姿势髌骨直接受力所致, 治疗方法有多种, 缺点较多。自2006年以来, 我们采用可吸收线缝合内固定加骨胶粘连治疗髌骨下极粉碎性骨折36例, 疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例, 男28例, 女8例, 年龄22~53岁, 平均32岁, 均为外伤致闭合性髌骨下极粉碎性骨折, 左侧7例, 右侧29例。新鲜骨折32例, 陈旧性骨折4例。均在3~7d内手术。

1.2 手术方法

在腰硬联合麻醉下取膝前横弧形切口, 逐层切开, 向上翻开皮瓣, 显露出骨折端。清除关节腔内、骨折面上血块, 将碎骨折块手法拼接复位, 用可吸收线于髌骨远、近断端贯穿骨质缝合, 远断端需贯穿稍大的骨折块, 通过收紧可吸收线使骨折复位打结, 要在收紧可吸收线时用手指通过扩张部裂隙伸入关节腔内触摸髌骨关节面是否平整, 使骨折块尽量达到解剖复位后再结扎固定。接着用可吸收线缝合股四头肌扩张部和髌前腱膜。术后常规膝关节伸直位石膏托外固定4周, 术后第2天开始练习股四头肌收缩, 4周后去石膏渐行膝关节屈伸功能锻炼, 6~8周后可下地活动, 逐渐负重行走。

2 结果

本组病人随访时间为6个月~2年, 平均14个月, 无骨折不愈合及关节面不平滑问题, 无创伤性髌股骨关节炎发生, 全部骨折均愈合。膝关节活动好, 屈伸功能恢复正常的时间为8~12周, 无骨折块分离、可吸收线断裂的现象发生。按陆裕朴评分标准, 优27例, 良8例, 可1例, 无差者, 优良率为97.2%。

3 讨论

髌骨下极粉碎性骨折属于关节内骨折, 如治疗不当, 可直接影响膝关节功能。目前临床治疗方法较多, 如丝线环形缝合内固定、钢丝内固定、聚髌器固定、髌骨部分切除等。髌骨下极粉碎性骨折的治疗目的是恢复髌骨形态完整, 维持关节面的解剖复位, 恢复膝关节的伸膝装置中的髌骨功能为原则。对髌骨下极粉碎性骨折如行部分切除后将给病人带来严重的后遗症[1]。我们对髌骨下极粉碎性骨折治疗, 用可吸收线于髌骨远、近断端贯穿骨质缝合时, 因可吸收线具有柔软性和弹性, 是一种弹性固定, 固定后可以对复位不好的骨块做重新调整。术中用可吸收线缝合股四头肌扩张部和髌前腱膜, 可对抗髌骨周围的张力, 避免骨折块移位。为避免屈膝活动时的剪应力, 减少因可吸收线剪力, 术后需常规行膝关节伸直位石膏托外固定4周, 固定4周后此时骨折已纤维连接愈合, 可去石膏行膝关节屈伸功能锻炼, 6~8周可渐下地活动, 加强膝关节屈伸功能锻炼, 逐渐负重行走。由此可见, 用可吸收线缝合内固定治疗髌骨下极粉碎性骨折操作简单, 较好地解决了碎骨块固定的问题, 骨折复位固定可靠, 疗效满意, 内固定物可自行吸收避免二次手术, 是治疗髌骨下极粉碎性骨折的较好的手术方法, 便于在基层单位应用。可吸收缝线张力带能否像金属张力带一样为粉碎性髌骨骨折提供较可靠的固定。对于这一问题, 有研究显示可吸收线张力带比钢丝张力带抗疲劳性能强, 具有更好的弹性, 并且可吸收线在组织内张力可维持4~5周, 56~70d完全吸收, 可替代钢丝用于髌骨骨折的治疗[2]。对可吸收缝线治疗髌骨骨折的研究, 有学者进行了力学测试及临床应用, 结果证实其具有良好的弹性, 有利于手术后膝关节的屈伸功能练习。通过临床治疗髌骨骨折, 术后14~21d拆除石膏托外固定后即行膝关节功能练习, 随访未出现骨折再移位, 收到了与金属张力带固定相似的效果。说明可吸收张力带固定髌骨骨折是可行的, 完全能满足髌骨骨折愈合过程的时间要求, 且具有良好的组织相容性, 植入体内无毒性和不良反应, 通过水解逐渐吸收, 能和骨组织牢固连接, 对骨组织生长无不良影响[3]。本组患者术后骨折愈合顺利, 无延迟愈合或不愈合, 提示可吸收线固定是有效的。且避免金属张力带固定术后发生的针尾触痛、刺破皮肤、退针等不良后果。

参考文献

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髌骨下极粉碎性骨折 篇2

【关键词】髌骨骨折；髌骨环；关节镜

【中图分类号】R683. 42 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0136-02

髌骨粉碎性骨折是一种较为常见的骨折，其固定较为困难，髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折以其适应症广、创伤小、手术时间短、组织相容性好、固定可靠、可早期进行功能锻炼而为医生和患者普遍接受。本研究对2011年1月-2014年10月间25例髌骨粉碎性骨折采用关节镜监视下髌骨环治疗的临床效果进行分析，现将结果报告如下。

临床资料

1一般资料：本组25例中，男18例，女7例；年龄18-69岁，平均41岁。粉碎骨折20例，矢状位骨折5例。受伤机制：机动车撞伤16例，跌伤7例，打击伤2例。骨折类型：闭合性骨折16例，I—II开放性骨折9例；均不伴有髌韧带或股四头肌腱的断裂。手术时间伤后3小时～10天。

2 治疗方法：腰硬联合麻醉后患者取仰卧位，上气囊止血带并打压。取髌骨前正中直切口或弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，向切口两侧稍分离后翻开皮瓣，对粉碎性髌骨骨折者一定要尽量保护髌前筋膜及腱膜，不要将其从骨面剥离，可明显有助于碎骨块的固定与复位。清除骨折端嵌入的软组织及凝血块，同时选髌腱前内侧及前外侧各长约0.5厘米切口，关节镜放在前外侧入路，充分冲洗关节，清理关节腔内积雪及凝血块，进行膝关节内常规检查，同时将髌骨外表面粉碎骨折块复位，用布巾钳临时固定，如有较小游离骨块可用细克氏针固定，然后用可吸收线环扎固定，环扎可吸收线尽量保持在同一平面并尽可能靠近髌骨的关节面，可吸收线打结收紧（应避免加力过大致骨折块向关节面内凸）后，在关节镜监视下使用探钩或止血钳试行协助复位，用探钩或止血钳顶住骨折块并维持复位，见关节面对合良好，在垂直于骨折线方向应用髌骨环钩住主要骨折块，同时用加压钳顶住两枚爪钩进行加压，骨折块向心靠拢复位固定，其他爪钩相同方法固定。再次检查膝关节面完整度及关节镜下检查骨折复位对合情况。注意一定要保证关节面平整。见复位良好，固定可靠，膝关节活动良好，撤出膝关节镜，然后逐层缝合修复扩张部、髌前筋膜及髌腱，缝合关闭切口。

3 术后指导：不用外固定，术后第2天开始行股四头肌主动收缩和抬腿训练，并予膝下加垫逐渐抬高膝关节及被动膝关节伸曲活动训练。术后2周后开始主动膝关节伸屈活动训练，多数患者在术后3-4周左右可以达到屈膝90°并下地行走。

4 胥少汀评分标准：（1）膝关节功能：优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；可：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。（2）膝关节活动范围：优：正常141-150， 4分；良：121-140， 3分；可：91-120，2分；差：小于或等于90， 1分。（3）骨折复位：优：解剖学复位，4分；良：关节面错位1mm以内或裂隙2mm以内，3分；中：關节面错位1～2mm以内，裂隙>2mm，2分；差：关节面错位>2mm， 1分。（4）综合得分：优：10.1～12分，良：7.1～10分，中：5.1～7分，差：小于或等于5分。

5 结果：本组25例均获得随访，时间6～20个月，平均12.5个月，骨折全部愈合，愈合时间6-11周，平均6.5周。依王亦璁膝关节功能评定标准，优15例，良8例，可1例，差1例，优良率为92%。

讨论

1 髌骨环的特点：①遵循髌骨解剖，固定在张力侧，符合内固定原则。②具备复位和固定双重功能。③独立加压，整体固定，具备张力带特点。④整体环抱力向中心聚集收拢。⑤多方位固定，特别适合粉碎性骨折。

2 髌骨骨折治疗原则：对髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面光滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。故应达到以下要求（1）尽可能保留髌骨；（2）充分恢复髌骨关节面平整；（3）修复股四头肌扩张部的裂伤；（4）早期锻炼股四头肌；（5）在可能条件下早期练习膝关节伸屈运动，以期通过模造使髌股关节恢复吻合。

3 髌骨环内固定的特点：（1）生物力学方面：整体环抱力向中心聚集收拢；多方位固定从各个方向控制骨折块向上、下、内、外应力；在关节弯曲时骨折块进一步紧密嵌合获得张力带效应。（2）设计结构：环的侧面有12个半圆形孔；爪钩：钩端尖锐可嵌扣髌骨嵴边缘；分叉端穿过环孔后分叉完成固定。

4 关节镜监视下髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折的优点：（1）操作简单；（2）一个髌骨环可上12个爪钩适合粉碎性骨折；（3）低切迹，术后不影响膝关节活动；（4）爪钩塑形性强，对不同体形患者均适用；（5）髌骨环置于髌骨表面起到张力带的作用。（6）关节镜监视下损伤小，关节内直视下可清楚看见骨折内关节面对合情况，并用探勾或止血钳协助并维持复位，确保了关节面对合良好，操作时不剥离骨膜不进入骨块内，最大限度的保留骨的血运，利于术后骨的愈合；（7）髌骨环与骨的接触面积小，减少了应力遮挡。（8）适应症广。（9）可早期功能锻炼。术后不用外固定，术后2周后开始主动膝关节伸屈活动训练，多数髌骨骨折患者在术后3-4周左右可以达到屈膝90°并下地行走。（10）疗效确切。本组结果证实该方法具有适应证广、手术简便、固定可靠、且可早期功能锻炼、患者功能恢复良好等优点，只要在术中注意手术技巧和方法，术后对患者进行正确的康复锻炼指导，则此术式是一种简单有效的治疗粉碎性髌骨骨折的好方法。

5 注意事项：（1）固定环紧贴骨面；（2）确认爪钩钩住髌骨外缘骨质；（3）对于粉碎性骨折，首先固定主要的大骨折块；（4）置入横钩时注意髌骨关节面的平整；（5）注意髌骨上缘上钩的位置；（6）相邻爪钩开叉相互影响，可上下错开，摩擦力增加了稳定性。

参考文献

髌骨下极骨折髌骨韧带修复治疗体会 篇3

1资料与方法

1.1 临床资料

7例髌骨下极骨折, 其中3例为男性, 女性为4例, 平均受伤年龄为54.7岁, 以及1例12岁男性髌骨袖套状骨折, 他们均是新鲜骨折。

1.2 治疗方法

均采用受伤早期切开复位内固定, 手术方法是用非吸收丝线将髌韧带断裂用Krackow suture 进行缝合后, 将沿髌骨长轴方向穿孔用Kirschner线结扎, 其中的2例下极骨折用细钢丝对骨折处进行了修补, 其他的6例均采用非吸收丝线修补。手术后1～2 d开始进行关节可动区域ROM训练, 伸膝装具下的全身负重练习。治疗目标为: (1) ROM达到90°为止, (2) 自动伸展不全消失, (3) 骨性愈合。

2结果

所有病例均获得了骨性愈合, 膝关节ROM 90°平均需要3.1周, 自动伸展不全消失平均需要3.5周, 侧位片X线证实骨愈合需要11周, 最终ROM为130°～145°。

典型病例:病例1, 52岁, 男性, 在马路上跌倒后受伤, 诊断为左膝关节下极骨折, 切开复位后用非可吸收丝线缝合, 手术后第2天开始在疼痛耐受的范围内进行ROM训练, 手术后2周在膝关节装具下行拄拐步行训练, 手术后5周ROM为130°, 膝关节活动度好, 活动时几乎没有疼痛。病例2, 12岁, 男性, 从自家阳台坠落, 诊断为髌骨袖套状骨折, 切开复位后用Fiber Wire将骨折部位固定, 手术后第2天开始进行ROM训练, 1周行膝关节装具负重训练, 手术后2月ROM为145°, 无膝关节自动伸展不全及疼痛。

3讨论

膝关节骨折治疗, 一般骨折有移位的情况下, 在修复膝关节伸展功能的同时, 也要髌骨关节面的整复, 内固定方法当中, 1966年Pauwels首先提出张力带方法, 然后是空心螺钉、四周钢丝环绕。本次对髌骨下极骨折进行探讨, 下极骨折Kirschner针固定比较困难, 另外可靠有效的髌韧带、腱膜缝合的要求, 因髌骨下极与股骨的接触面非常小, 伸膝时髌骨下极的应力较小, 故伸膝功能的修复是重要的考虑因素。Veselko等对11例髌骨下极骨折经整复后采用Basket 钢板及空心螺钉固定, 得出远端摘除取得了较好的疗效。李章华等[1]采用Mclaughlin法治疗髌骨下极骨折, 取得良好的疗效。

本次我们对通过髌前韧带断裂修补的方法来治疗髌骨骨折进行总结, 用非吸收丝线 (Fiber Wier) [2]来加固髌骨韧带, 同时沿长轴加固的方法。McKeon等[3]用尼龙绳与骨折线大小关系的论文, 强调髌韧带强度在髌骨骨折的重要作用。这种远位骨折片缝合的方法, 特别是远位的纵向坚固、稳定的缝合, 对手法要求比较简单, 无内固定材料对皮下刺激, 同时对二次手术还可以改用细软钢丝, 内固定拔除较方便。但对这种方法最大担忧是缝合处的丝线断裂, 我们已进行8例手术未见明显的骨折处分离、缝合部位的移位。对丝线缝合后引起髌韧带的纤维化而致髌骨下移、膝关节慢性疼痛等并发症, 季湘玲等[4]认为髌骨下移位致大腿股四头肌肌力下降, 髌下脂肪垫纤维、瘢痕是重要因素, 另外日本滕进等则认为髌骨骨折后髌骨变大及髌韧带变短。本文介绍的有1例膝周围疼痛, 考虑为髌韧带经缝合后弹性下降及手术粘连。另外髌韧带经缝合后血运是中老年病例股四头肌肌力下降的原因。Scapinelli[5]报道髌骨表面1/3血供是通过髌韧带后方的血管而来的, 可见手术方法对骨折预后有重要影响。我们还把手术适应证作了扩大, 完成了1例儿童髌骨袖套状骨折, 这种内固定方法不需二次手术, 对髌骨下极以外骨折也可以选择。

参考文献

[1]李章华, 邹季.改良Mclaughlin固定法治疗髌骨下极骨折[J].中国骨伤, 2002, 15 (6) :358-359.

[2]Krackow KA, Thomas SC, Jones LC.A new stitch for liga-ment-tendon fixation.Brief note[J].J Bone Joint SurgAm, 1986, 68 (5) :764-766.

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[4]季湘玲, 张世民.骸骨下极骨折治疗进展[J].国际骨科学杂志, 2009, 30 (1) :18-20.

髌骨下极粉碎性骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24 例, 其中男性15 例, 女性9 例;年龄21~74 岁, 平均43 岁。骨折发生于左膝为10 例, 右膝14 例。致伤原因:车祸伤16 例, 摔伤8 例。24 例均为髌骨下极闭合性骨折;按AO分类, 均为A型。手术在伤后3 h~7 d内进行。

1.2 手术方法

手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉下进行, 取髌前正中切口, 显露骨折端, 清除血块, 尽量保留髌前筋膜, 复位骨折, 巾钳临时固定。如下极骨折块完整, 先通过下极骨折块向近端打入1~2枚导针, 透视见骨折复位及导针位置满意后, 空心钻钻孔, 选择1~2枚直径4.0 mm空心拉力螺钉进行加压固定, 再用克氏针通过髌骨近端骨折块中央横行钻孔建立骨性隧道, 选择钛缆穿过该隧道, 并于髌韧带后方紧贴髌骨下极穿过进行半环扎, 收紧后固定。如下极骨折块粉碎, 则先行钛缆半环扎固定, 再选择空心钉进行加压固定。

1.3 术后处理

手术均未放置引流, 术后均未辅助外固定。术后第2天开始患肢股四头肌等长收缩功能锻炼, 术后第3天开始于床上练习屈膝活动, 1周后端坐床沿练习不负重屈膝, 逐步加强膝关节主动功能锻炼。术后6周根据骨折愈合情况, 开始部分或是完全负重行走。

2 结 果

本组术后均获随访, 随访时间15~24个月, 平均20个月。所有骨折均愈合, 临床愈合时间为6~12周, 平均10周, 骨性愈合时间为4~7个月, 平均5个月。无伤口感染、钛缆松动、螺钉断裂等并发症。采用Bostman等[2]提出的髌骨骨折疗效评价标准, 本组平均评分为29.2分, 其中优21 例, 良3 例。典型病例影像资料见图1~2。

3 讨 论

髌骨下极骨折在临床上较常见, 以往采用髌骨下极切除联合髌韧带上移的方法来进行手术治疗, 这种治疗方法存在许多弊端如腱-骨愈合强度不足, 术后需要较长时间石膏托固定从而无法早期功能锻炼, 术后髌韧带缩短、髌骨下移造成髌骨关节面“错格”, 长期可引发创伤性关节炎。髌骨骨折的治疗目的是使其恢复生理功能[3], 目前大多数学者都强调选择各种内固定方式保留髌骨下极, 并争取获得解剖复位及坚强的固定[4,5]。

髌骨下极骨折往往为直接暴力所致, 远端骨折块小且多为粉碎, 传统的克氏针张力带方法很难获得稳定的固定[5]。我们采用钛缆半环扎结合空心钉内固定治疗该类骨折, 这种治疗方法的优势在于:a) 手术方法简单, 保留了髌骨完整性, 恢复了伸膝装置的原有解剖关系。b) 半环扎技术具备传统环扎技术的优点, 可通过收紧钛缆使骨块向髌骨中央聚集, 适合粉碎性骨折的治疗。c) 钛缆比传统钢丝更具柔韧性, 不宜折断, 更容易穿过骨隧道, 且软组织刺激小, 在取内固定物时也较易拔出。d) 半环扎时采用钛缆穿过髌骨上极中央的骨隧道进行固定, 比单纯通过髌骨周围软组织环扎更牢靠, 同时减少了对股四头肌及扩张部的干扰, 有利于术后屈膝动作的恢复, 减少屈膝时的“紧迫感”。e) 空心拉力螺钉技术可进一步对下极较大的骨块进行可靠固定, 与半环扎技术相结合, 为早期膝关节功能锻炼提供了保障。我们的手术经验是对于髌骨下极非粉碎性骨折, 可在复位后先根据骨块的大小选择1~2枚空心螺钉进行加压固定, 然后再进行半环扎固定。而大多情况下髌骨下极为粉碎性骨折, 直接进行空心钉固定十分困难, 需先选择半环扎聚拢骨块, 然后用空心钉加强固定。空心钉拧入的位置应位于钛缆前方, 这样螺钉尾部可为钛缆提供力的支点, 减少钛缆收紧后对髌韧带的切割。髌骨下极骨块并不含关节面, 手术的最终目的是恢复正常的伸膝装置及达到骨块间的骨性愈合而并不是如同处理关节内骨折那样致力于恢复关节面的平整, 因此即使术后透视发现骨块之间存在小台阶也并不意味着较差的功能恢复。

总之, 钛缆半环扎结合空心钉内固定术是治疗髌骨下极骨折的有效方法, 有较好的临床应用价值。

参考文献

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髌骨下极粉碎性骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例, 男2例, 女4例;年龄8～12岁, 平均11岁。病例均为跳高运动时损伤, 伤后就诊时间45～108d, 平均72d。

1.2 诊断方法

本组病例为陈旧性儿童髌骨套状撕脱骨折, 诊断并不困难。患儿多有外伤后剧烈疼痛并膝关节肿胀病史, 髌骨压痛台阶感已不明显, 可触及髌骨上移, 股四头肌松弛, 主动伸膝无力或丧失, 但患儿多采取内旋或外旋患侧下肢抬腿。②影像学检查:膝正侧位片示髌骨上移及“双髌征”, 近折端呈正常髌骨大小, 远折端较小边界不规则, 多明显分离移位。

1.3 治疗方法

6例患者均行手术治疗。全身麻醉后, 止血带下手术, 取膝前正中切口, 清理断端软组织, 暴露髌骨折端, 近折端骨面毛糙, 超出软骨面, 远折端软骨骨膜套内新生骨质与软骨面齐平, 不同于套内空虚的新鲜骨折。修整骨折远、近折断与软骨面齐平, 保证髌骨力线、长度及关节面平整, 改良张力带固定, 修复内外侧支持带。术后过伸位长腿石膏固定3周 , 逐步进行膝关节功能锻炼。

2 结果

6例均获得随访, 随访时间10～60个月, 平均34个月, X线片示骨折术后8周全部骨性愈合。随访期间X线片显示髌骨形态正常, 关节面平滑, 无关节间隙变窄及骨赘形成等关节炎表现, 疗效满意。按马元璋[1]评价标准, 本组5例为优, 1例为良, 此例关节轻度疼痛, 伸直无受限, 屈曲100°。

3 讨论

3.1 发病机制

在所有髌骨骨折中, 发生未成熟骨比例小于2%, 很少见, 儿童髌骨骨折中大约50%为套状撕脱骨折, 平均年龄12.7岁 (8～16岁) , 男女比例3:1[2]。

髌骨骨化在3岁开始, 15～20岁发育成熟。髌骨骨化中心位于中央部, 有时可为多个, 最多达6个。髌骨骺生长板位于其骨化核周缘, 韧带的胶原直接和软骨连接, 而不同于成人通过Sharpey's纤维与骨连接, 骺板的肥大细胞带和初级钙化带之间 (潮线) 薄弱, 张力常造成骨与软骨的分离, 而不是韧带与骨的分离, 故形成儿童特有的髌骨上极或下极的套状撕脱骨折[3]。这种骨折是具有骨形成潜能的组织, 深面为关节软骨, 浅面为软骨和骨膜, 骨折多发生在体部, 骨形成带和软骨带之间, 可能完全为软骨和骨膜, 故X线不能发现。具有骨形成潜能的组织形成骨导致骨块增大或形成“双髌骨”[4]。髌骨套状撕脱骨折的损伤机制不是直接的打击, 而是膝关节屈曲时股四头肌的快速收缩引起。多发生在爆发性运动, 例如跳高及滑板运动[5]。

3.2 诊断

新鲜髌骨套状撕脱骨折因骨折块可能不显影而导致漏诊, 应通过病史, 查体及辅助检查综合判断。此类骨折多发生在急加速的运动中, 例如跳高而不是摔倒, 伴有膝关节的剧烈疼痛, 肿胀, 伸膝丧失, 可触及髌骨下极凹陷及髌骨位置升高。若骨折块中带有骨块, X光片可显影为片状高密度影, 诊断明确。若骨块中仅存软骨及骨膜, X光片中不显影, 需仔细观察髌骨位置是否升高, 必要时双侧对比, 这样一般不容易漏诊。有人认为超声检查迅速, 方便, 经济, 敏感[6]。陈旧髌骨套状撕脱骨折诊断容易, 家长多以患儿行走不正常就诊, 出现内旋患肢直腿行走, X 光片显示“双髌征”。

3.3 治疗原则

髌骨套状撕脱骨折的治疗目的是恢复髌韧带的长度和髌骨的高度, 大多需要手术治疗, 假如骨块X线可见且移位小于2mm, 行伸直位石膏固定, 但保守治疗的效果并不满意。对于新鲜骨折, 由于骨块内含有骨的生发组织, 简单的骨块切除应避免, 经骨的缝合简单有效[7], 改良的张力带或骨锚固定亦可[7]。术中仔细操作, 保护髌骨的血运, 其主要来源于前表面和下极, 而非内侧[8]。新鲜髌骨套

状撕脱骨折的治疗较为容易且疗效佳, 但若未治疗会造成膝关节不稳定, 伸直延迟, 股四头肌萎缩, 无力, 继发骨及软骨损伤致髌前疼痛等永久性功能障碍[9]。

对于诊断延误的陈旧性髌骨套状撕脱骨折, 治疗较为困难, 既往报道效果欠佳。本组病例采用髌骨成形, 改良张力带固定, 取得良好疗效。 通过髌前正中切口, 暴露髌骨下极及髌韧带, 将髌骨主体拉下, 依照损伤关节面边缘修整髌骨主体及下极, 髌骨高度即可保证, 下极一般不用过多修整, 使髌骨主体与下极相匹配, 术中需反复透视修整髌骨, 确保髌骨对线及关节面平整。采用过伸位, 即可将骨块靠近, 本组6例均未行股四头肌“VY”成形, 经过修整将髌骨下极骨折转变为近乎横行骨折, 由于下极内充满骨质, 应用改良张力带可获较为坚强的固定, 术后应用石膏维持过伸位固定3周后逐步开始功能锻练。术后2各月均获骨性愈合。随诊期限内未发现髌股关节退变, 因随访时间短, 随时间推移是否发生创伤性骨关节炎, 尚有待观察。

总之, 采用髌骨成形、改良张力带固定治疗陈旧性儿童髌骨套状撕脱骨折可取得良好疗效。早期诊断有赖于骨科医师对髌骨套状撕脱骨折认识的提高, 治疗的关键仍是尽早解剖复位坚强固定, 及时有效的功能练习。

参考文献

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髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共45例,男34例,女11例;年龄17～76岁,平均49.8岁。髌骨骨折原因:车祸致伤8例,自行摔伤20例,高处坠落致伤15例,他人致伤2例。均属我科急诊收住入院患者,其中有局部皮肤伤口及擦伤患者12例,均在局部皮肤情况稳定后5～10 d内手术,33例局部皮肤条件完好者均在外伤后2 h～3 d内手术。

1.2 治疗方法

常规入院后行各项术前检查,局部皮肤完好33例,均在外伤后2 h～3 d内手术,7例术前筛查有糖尿病患者请内科协助用药控制血糖至9 mmoL/L以下,采用腰硬联合麻醉,常规上止血带止血,术前0.5～2 h应用静脉抗生素,膝关节下方半弧形手术切口,切开皮肤、皮下脂肪,显露筋膜层,暴露骨折块,常规清除关节腔内积血及淤血块,清除关节腔内游离碎骨片、在髌骨侧方髌韧带支持部侧方切开韧带,用髌骨复位钳复位骨折块,同时主刀或助手手指伸入髌骨后方关节面,保持髌骨关节面平整,必要时2.0克氏针临时固定骨块,选择合适大小髌骨环,放置在髌骨表面,尽量保持髌骨环平面与后方关节面平行。依次上下左右对角植入髌骨环爪勾固定,如爪勾放置处骨块为斜坡,则以2.0克氏针钻孔后植入,助手始终保持髌骨环不移动。再次确认髌骨后方关节面平整后,将髌骨环爪勾对侧加压固定后以分开器分离爪勾尾部裂槽分叉。爪勾一般6～9枚为宜,固定满意后抽出辅助的克氏针。其中本组病例中有5人抽出辅助克氏针后骨块移位,继续留置1～2根克氏针,活动膝关节,如骨折未松动,冲洗关节腔,缝合关节腔及皮下皮肤。本组患者手术时间均在1.5 h内完成。加压包扎后松开止血带,所有患者均未放置引流,局部膝关节加压包扎。根据术者把握程度及患者骨折粉碎情况,给予石膏外固定。其中,本组患者30例未行石膏固定,15例行石膏外固定4周后拆除石膏。早期未行石膏固定者2～3 d后CPM功能训练,石膏外固定者拆除石膏后嘱患者加强膝关节伸屈训练。

1.3 术后处理

术后注意抬高患肢,本组患者均未放置引流,其中皮肤完好者33例,仅术前0.5～2 h内围术期使用抗生素1次,术后不再使用。对于有皮肤裂口及皮肤擦伤者常规术前抗生素应用,待皮肤干洁后手术。手术中术前0.5～2 h内围术期使用抗生素外,根据局部皮肤的损伤程度,术后均使用抗生素5～7 d。其中6例患者因局部皮肤稍潮湿,行切开皮肤前取患处皮肤取样送检培养,同时行切口处护肤膜保护,术后根据药敏抗生素使用7～10 d。7例糖尿病患者,请内科协助降糖,控制血糖9 mmoL/L以下、术后抗生素使用7～10 d。1例因术前皮肤裂伤严重出现皮肤感染坏死、髌骨环外露,使用抗生素15 d,同时局部换药。30例早期未行石膏固定者2～3 d后CPM功能训练,石膏外固定者拆出石膏后嘱患者加强膝关节伸屈训练。

2 结果

本组45例中44例皮肤切口均一期愈合,12～14 d拆除缝线,其中4例因局部培养有细菌生长,使用抗生素7～10d,1例因术前皮肤裂伤严重,出现皮肤感染坏死、髌骨环外露,使用抗生素15 d后一直局部换药。10个月后拍片提示骨折愈合取出内固定,幸未出现关节感染。30例未行石膏外固定者2～3 d后常规CPM训练,15例石膏外固定者4周后拆除石膏,并嘱患者加强屈伸功能锻炼,均取得良好效果。39例患者获得随访12～15个月,按骨科Lysholm Gillquist膝关节评分标准[2],优良率达97.8%。术后3个月每月复查一次膝关节正侧位片。本组患者中均在10～18个月后根据拍片愈合情况取出内固定,效果满意,膝关节伸屈功能恢复良好。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨论

髌骨骨折属于膝关节内骨折,可以导致伸膝装置对力量传导连续性丧失,骨折块的移位造成牵拉膝关节的运动支点无法发挥作用,同时由于关节面不平整引起创伤性关节炎及运动疼痛[3]。粉碎性髌骨骨折复位困难,稳定性差,易造成股四头肌萎缩等并发症,严重影响骨折患者的后期功能恢复及生活质量[4]。按AO原则,髌骨骨折根据骨折的分型可分为A型、B型和C型。本组45例病例中,均为C型骨折,骨折块3个或以上。AO手术方案中的C型骨折建议克氏针加张力带钢丝或拉力螺钉加张力带钢丝,部分或全部髌骨切除三种方法[5]。对于髌骨骨折的治疗,目前方法较多,国内流行的主要有环扎固定法、克氏针张力带钢丝内固定、空心钉张力带钢丝、固定聚髌器固定等方法[6]。严重髌骨粉碎性骨折为横、纵、斜及不规则的骨折线相混合,钢丝、张力带、抓髌器等难以找到坚强的固定力点及有效维持于解剖位置而不能早期活动[7,8]。对于C型骨折中髌骨下极的治疗,国内外有较多的争议。刘昕等[9]对138例髌骨下极撕脱性骨折应用克氏针张力带进行治疗取得良好疗效。但郑季南等[10]研究认为,由于骨折线距髌上缘相对较远,2根克氏针在冠状面和矢状面均难以达到平行,很难置于髌骨下极较为理想的位置,因此不能达到抗前方张力的作用,甚至可导致进一步撕裂。针对髌骨下极骨折骨块小、碎片多、位于髌韧带附着点、稳定性差的特点,许多学者对张力带技术进行部分改良。Yang等设计了应用于髌骨下极粉碎性骨折治疗的独立垂直环扎术(separate vertical wiring,SVW),此技术结合张力带和环扎的双重优势,既可对抗髌前分裂张力,又起到捆绑作用,使碎骨块聚合。但上述方法操作复杂,我科45例患者中有4例属髌骨下级严重粉碎性骨折,其中2例辅以1.5 mm克氏针横行辅助固定,后采用髌骨环固定,未出现骨块移位、内固定松脱等情况。

目前髌骨骨折的治疗常规还是克氏针张力带固定较为经典实用,但对于髌骨粉碎性骨折患者,特别是骨折块较多、骨块较碎者,复位后克氏针固定有一定的难度,有时甚至需3枚或者多枚克氏针内固定。当复位后如需多枚克氏针固定,则导致克氏针在狭小的髌骨内交锁阻挡,很难保持复位骨块在同一平面内,直接会造成复位时患者髌骨内侧关节面不平整,加重患者骨性关节炎发生。同时远期活动后,钢丝脱出克氏针尾,克氏针脱出皮肤的概率增加,致患者经常需换药治疗,生活活动不便。如术中多枚克氏针弯头时又容易造成术中即时骨块移位及术后取出时困难。

髌骨环根据国人的髌骨测量指数,分大、中、小三种型号,留置有12枚爪勾孔,且爪勾长度及深度均可通过爪勾调节。爪勾固定可保持在同一平面上,复位后加压固定患者很少出现骨折位移发生,且上下、左右、对角均可均匀加压,固定紧密。同时爪勾及髌骨环爪勾孔为三角型设计,爪勾固定后不会出现翻转现象。此髌骨符合弹性固定模式,为患者早期活动提供了条件。同时本组在使用过程中未出现断爪、脱出等现象,仅1例患者术前皮肤裂伤严重,术后出现皮肤感染坏死,经换药10个月骨折愈合取出,幸未造成关节腔感染,二期手术中仅行毁损处理,专用剪剪断爪勾即可,手术取出方便。本组病例中有5人在髌骨环内固定中因爪勾位置无法满足相对侧的骨块,加用1～2枚克氏针固定。在本组患者中,本人均在爪勾接触骨块处通过1.5克氏针钻孔,从而使骨折固定更牢固、稳定。本院经历表明,髌骨环在治疗髌骨粉碎性骨折中效果肯定,不失为一种治疗髌骨粉碎性骨折的途径。

参考文献

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[10]郑季南,庸农轩.髌骨横断骨折不同改良方式张力带钢丝固定的生物力学测试[J].中国矫形外科杂志. 1 999,6(4):268-270.

髌骨下极粉碎性骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组52例患者中, 男32例, 女20例;年龄21～70 (平均45.5) 岁。均为粉碎性骨折, 其中碎骨块3块者12例, 碎骨块4块者16例, 碎骨块≥5块者24例。合并其他部位损失者21例, 均给予相应治疗。伤后3～10 (平均6.5) d手术。

1.2 方法

采用椎管内麻醉, 取髌前弧形切口, 弧顶朝向远侧骨折块, 依次切开皮肤、皮下组织, 显露髌骨、股四头肌、髌腱, 观察扩张部的撕裂情况, 侧方切开关节囊, 探查髌骨关节面, 复位骨折块, 必要时克氏针临时固定, 将髌骨环置于髌骨表面, 尽量贴服髌骨, 使用定位针将其临时固定于髌骨。依髌骨情况将髌骨爪塑性, 使其尽量贴服髌骨边缘, 对称的置入已塑性好的髌骨爪钩并加压、开叉, 将大的骨折块固定可靠。再依次单侧置入爪钩, 将小的骨折块固定。术中透视复位良好, 被动活动关节固定可靠。仔细修复股四头肌扩张部、髌前筋膜及关节囊。术野放置引橡皮流片, 关闭切口。

1.3 术后处理

术中固定可靠者均不使用外固定。骨折粉碎严重, 术中固定不完全可靠的, 术后石膏固定3w。术后使用抗生素24h, 术后第2d拔除引流片, 术后第3d使用CPM锻炼膝关节。

2 结果

本组手术时间45～90 (平均60) min。切口均一期愈合, 无切口裂开、皮肤坏死及膝部麻木感。经6～18个月随访, 骨折于术后2～4 (平均2.5) 个月愈合。术后有3例出现部分内固定爪松动, 3例部分爪断裂失效, 2例爪钩的大小选择不合适致有2个骨块移位;无再骨折的发生。发生创伤性关节炎3例, 均为严重粉碎骨折的老年患者, 对症处理后症状有缓解。按lysholms&Gillquist膝关节评分标准[1]评定, 优35例, 良9例, 差8例, 优良率:84.6%。

3 讨论

髌骨骨折常见的固定方式是: (1) 克氏针张力带内固定, 但其对髌骨粉碎骨折的固定可靠性较差, 因此无法达到坚强内固定, 无法早期进行膝关节的功能锻炼, 易出现克氏针穿破皮肤, 克氏针、钢丝弯曲、滑出或断裂等并发症[2]。 (2) 环绕髌骨周缘的环形钢丝固定是以前治疗髌骨粉碎性骨折的常用方法, 但由于髌骨周围环扎钢丝难以达到坚强固定, 现已很少使用。 (3) 镍钛聚髌器遵循了髌股关节的解剖学及生物力学特点, 内固定符合张力带原则, 复位固定兼备, 并发症少[3]。术中选择型号大小要合适, 否则均不能起到有效固定作用。但其对髌骨粉碎骨折治疗一般均需要配合使用克氏针或可吸收线来固定, 操作复杂且固定可靠性差。

髌骨环的固定作用主要是从三维空间的固定, 通过骨块间内在的挤压和髌骨固定爪外在的固定实现骨折的固定, 髌骨环的张力带设计可有较大的骨折固定接触面积, 而且主要是张力侧固定, 术后骨折分离移位的可能性甚小, 而且对游离的骨块的固定牢固可靠。术中可任意选择12个固定钩直线对称加压, 或单钩加压, 并且均为向心加压, 这样可以使骨折向心靠拢, 达到有效的复位和加压固定, 术中根据骨折情况任意选择固定钩的数量、放置角度和放置位置[4]。

在使用髌骨环要注意髌骨爪在加压时易出现断裂、加压不足等情况。本组中8例恢复差的中6例均有固定爪松动或折弯处断裂致加压失效、固定不够牢靠。在术中固定时发现爪断裂的有11例14个, 给予及时更换。2例因爪钩较小未能完全固定骨折块而移位。笔者的经验是:术中加压钩要选择大小合适, 放置位置要适当, 对较大骨折块至少双钩固定;加压时最好选择直线对称的钩同时加压, 这样加压效果更可靠;加压时钩尾的折弯同步进行, 角度一致且不超过60°, 否则很易出现断钩;固定好后必须检查每一个钩, 发现问题及时处理。

髌骨表面无骨膜覆盖, 骨折时易发生骨折块分离移位。因此治疗粉碎性骨折时难度大, 力争恢复关节面的光滑及可靠固定, 术后早期功能锻炼。髌骨环治疗粉碎性髌骨骨折可达到较为满意的复位, 固定可靠, 手术操作简单、灵活, 患者早期可进行功能锻炼, 因此是一种理想的手术方式。

摘要：2010年6月～2012年6月我科采用髌骨环治疗粉碎性髌骨骨折52例, 其中碎骨块4块者16例, 碎骨块≥5块者24例, 合并其他部位损失者21例。随访期间评估患者膝关节功能及并发症情况。结果经6～18个月随访, 术后无内固定物松动、断裂及再骨折的发生。发生创伤性关节炎8例, 优良率84.6%。髌骨环治疗粉碎性髌骨骨折可达满意复位, 固定可靠, 患者早期可进行功能锻炼, 是一种理想的手术方式。

关键词：髌骨环,髌骨,骨折,内固定

参考文献

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髌骨粉碎性骨折79例临床疗效分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取2007年1月至2010年2月我院收治髌骨粉碎性骨折患者79例, 男45例, 女34例, 年龄21~65岁, 平均43岁。其中一般性粉碎骨折61例, 严重粉碎骨折18例。

1.2 治疗方法

1.2.1 临床表现

髌骨骨折后常发生膝关节肿胀积血, 髌前可见皮肤擦伤及皮下血肿, 压痛明显, 有移位的骨折可触及骨折间隙, 被动活动时膝关节剧痛, 有时可感觉到骨擦感。

1.2.2 诊断方法

摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位, 斜位可常规采用外旋45°位, 以避免与股骨髁重叠;既可显示其全貌, 更有利于诊断外侧的纵形骨折。

1.2.3 手术治疗

(1) 髌骨全切除术, 适用于髌骨无法复位, 又不能部分切除的严重粉碎性骨折。切除碎骨块时, 应尽量保护其骨膜及股四头肌腱膜。切除后缝合撕裂的扩张部及关节囊, 使其恢复到正常松紧程度。之后, 将股四头肌腱下拉与髌腱缝合。不能直接缝合者, 可用股四头肌腱翻转修补缝合。在股四头肌腱上做V形切口, 把切下的腱瓣下翻, 修补切除髌骨后新形成的缺损部分。术后采用石膏托固定4周, 练习膝关节伸屈活动。 (2) 髌骨部分切除术, 对髌骨上、下极的粉碎骨折, 采用修复骨与韧带或肌腱的手术方法 (能直接复位的髌骨粉碎性骨折不用修复) , 切除较小骨块或骨折粉碎部分, 使髌韧带或股四头肌腱依附尽量靠近髌骨软骨关节面, 以防暴露骨端于关节内。手术要点为切除小骨块或碎骨块端, 保留上段较大骨折块并修整之, 髌韧带在贴近软骨面处钻3个骨洞, 以备缝合依附髌韧带。用7号丝线穿过髌韧带全层, 并通过所钻3个骨洞结扎缝合线。用丝线褥式重叠缝合修复股四头肌腱膜及其两侧扩张部分。缝合时保持膝关节完全伸直。术后用多量敷料包扎, 长腿石膏伸直位固定3周, 去石膏后不负重练习关节活动。6周后扶拐逐渐负重行走, 并加强关节活动度及股四头肌肌力锻炼。

1.2.4 疗效评价[2]

治愈:骨折对线对位良好, 功能完全或基本恢复;好转:骨折对线, 对位良好, 手术伤口愈合;未愈:骨折对线, 对位不理想, 肢体功能明显受限。

2 结果

79例髌骨粉碎性骨折患者经过手术治疗, 临床治愈51例, 好转23例, 未愈5例, 总有效率93.67%。

3 讨论

骨折就是骨的完整性或连续性中断。从组织结构看, 骨折就是骨小梁的中断[3]。近年由于外伤的发生率明显升高, 髌骨的粉碎性骨折越来越多, 但是患者对骨折的治疗、功能的恢复要求却越来越高, 既往单纯的手术治疗或保守外固定治疗限制了膝关节功能的全面顺利康复, 所以必须采取相应的改进手段。髌骨骨折作为一种关节内骨折, 其后期障碍肯定是影响膝关节的功能, 如果要使其顺利恢复, 则取决于关节周围的肌力及关节活动度。但是, 要维持良好的肌力及关节活动度, 则需要做到:尽量保持髌骨的完整性, 如果将髌骨完全或部分切除, 可改变股四头肌的力矩和力线, 降低有效肌力, 使关节活动范围平均减少18°;股骨髁因失去髌骨保护, 与肌腱磨擦而发生退行性变, 导致运动期疼痛, 因疼痛而限制了肌力的有效发挥, 从而使关节活动度减小;可导致关节不稳。预防废用性肌萎缩。无论手术如何成功, 如果术后不进行积极的功能训练, 一味地固定患肢, 必然导致肌肉萎缩, 而使肌力降低。务必做到髌骨解剖复位。如果其畸形愈合, 易造成后期的创伤性关节病变, 引起疼痛。因此手术方式的选择尽量考虑适应证, 最大限度地减轻患者的痛苦, 常用的方式有以下2种。

3.1 髌骨部分切除术

髌骨粉碎无法施行复位的部分可行切除, 而保留其完整的部分, 同时可修补损伤的韧带及关节囊、肌腱等组织, 术后仍能保持髌骨的杠杆和滑车作用。

3.2 髌骨全部切除术

此手术多用于髌骨严重粉碎性骨折和移位, 以及陈旧性骨折未愈合或畸形愈合、合并创伤性关节炎, 否则应尽量保留髌骨。因为全部切除后可影响伸膝功能, 出现股四头肌萎缩无力, 膝部疼痛, 活动受限等功能障碍。所以, 髌骨全切除后用石膏固定4周后开始练习膝关节。

总之, 钢丝环扎法是治疗粉碎性髌骨骨折的理想方式的一种, 它能将骨折块重新拉聚在一起, 加石膏外固定, 结合病人的密切配合, 有计划性地做股四头肌收缩锻炼, 可以取得满意、优良疗效, 从而提高患者的生活质量。

参考文献

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