当时的医疗水平

当时的医疗水平（精选七篇）

当时的医疗水平 篇1

一、先进的理念助推竞技运动医疗康复研究快速发展

德国国家训练基地在1984年奥运会后就开始筹建,原因是德国人发现了自己对运动员的保护不全面这一问题;上世纪80年代德国就开始研究足球运动员的十字韧带手术,并探索多种疗法;目前德国已经建立了自己的统一、规范、系统的康复治疗体系,这些无不体现着德国在运动康复方面的先进理念。理念是思想,是助推各种进步的思想原型,而先进理念的形成需要对事物有深刻的认识。作为市级体育运动学校的教练员,与省级及国家级的教练员相比还有很大差距,这就更需要不断学习,不断接触新的思想,用先进的理念武装自己,使自己的工作能力不断提高。

二、严谨的思想使得竞技运动医疗康复高效有序

放眼德国整个运动医疗康复体系无处不体现着严谨。严谨的态度和思维方式是对一个教练员的基本要求,也是更高要求。严谨细致是一种工作态度,反映了一种工作作风;严谨细致,就是对一切事情都有认真、负责的态度,一丝不苟、精益求精,于细微之处见精神,于细微之处见境界,于细微之处见水平。在今后的工作中,从细微之处做起,做出成绩。

三、开拓创新精神是竞技运动医疗康复发展的永动力

开拓创新是事物发展的主要推动力,我国运动医疗康复体系也在多处体现了创新,例如如何提高我国医疗设备的使用效果、如何将我国传统的中医疗法与现代康复技术相融合等。在参加了国家高级教练员培训班,学习了新的知识,也经常从其他途径学习到新的理论,要想把这些其他人的知识、 经验应用到自己的工作中,就需要创新精神。创新精神的培养需要在工作中多动脑筋,勤于思考。在工作中,我会时刻保持创新的动力,吸取别人的经验,并结合运动员特点进行应用,以提高运动员的整体水平。

当时的医疗水平 篇2

1 当前高校医疗保障体系面临的问题

1.1 高校医疗保障机制不健全

我国高校有不同于其他国家高校的机构, 除了教学、科研之外还有医疗保障机构。绝大部分高校都将自己有限的精力、金钱投入教学、科研, 因为那是衡量高校水平的标准。高校都是以20多岁的学生为主体, 他们一般身体都比较健康, 对健康的关注度较低, 导致高校对自身医疗保障体系缺乏应有的考虑和建设。自从“非典”后, 许多高校开始对学校的公共卫生加大投入, 加强人员队伍建设及基础设备投入, 维持了高校基本的医疗保障体系, 但是与现今社会医疗服务水平相比, 高校医疗保障能力还是差距很大。

1.2 基本医疗保障水平不高

我国于1998年提出建立覆盖全面的基本医疗保障体系, 其基本核心是“低水平、广覆盖”。其建立解决了基层人员特别是居民和农民的医疗问题, 但对于要求较高的城市人口医疗需求力不从心。对于一些大病, 国家支付大部分费用, 个人支付小部分, 但有些大病本身耗费金钱数额较大, 虽然国家支付了大部分, 个人需要支付的数额仍然很大, 对于在家休息的大病患者, 这无异是雪上加霜。所以说国家投入了巨大财政用于基本医疗, 使广大人民受益, 但对于一些特殊疾病还是保障不够, 因此补充大病医疗互助基金显得十分必要。

1.3 高校医疗保障机构定位不准

我国《学校卫生工作条例》和《高等学校医疗保健机构工作规程》明确规定, 高校医疗机构基本职能是公共卫生管理、预防保健、健康教育和基本医疗。但是现在高校大部分医疗机构的发展不是立足于公共卫生和预防保健, 而是强化医疗, 一味要求提高医疗水平, 以医疗水平或门诊量、门诊效益作为标准。有的高校医疗机构更是引进许多社会医疗资源, 这主要与高校管理者的思想有关, 他们一味将高校医院等同于社会医院, 认为看好病就是好医院, 完全忽视了高校医疗机构最重要也是不可替代的功能, 即公共卫生、疾病预防[1]。

1.4 高校医疗保障后备力量不足

伴随着人口老龄化, 高校老年化程度日益严重。一些名牌大学办学历史悠久, 许多学校的开创者都还健在, 而且高校知识分子注重保健, 健康长寿人群高于一般群体, 所以离退休人员的医疗费用占高校医疗开支的很大比例。高校现行医保或公费医疗, 保障手段单一, 后备力量严重不足。现在我国的基本医疗保障体系供需不平衡, 迫切需要其他有效形式的医疗保障体系予以补充。因而, 现阶段高校建立和完善多层次医疗保障体系是必然趋势。

2 高校医疗保障体系创新举措

2.1 要求政府加大对公共医疗保障的投入力度

高校属于特殊群体, 主要由学生和教师构成。现在大部分高校教师已经纳入本地的医疗保障体系, 学生也实行医疗保险制。所以, 提高高校医疗保障水平就必须提高该地区的基本医疗保障水平, 政府必须加大该地区基本医疗保障投入力度。高校学生作为一个特殊群体, 由于其患病率低, 政府可尽力对其中的大病、特大病进行政策倾斜, 提高一些慢性病的报销比例, 提高最大限额, 或对一些疾病实行免费治疗。

2.2 加快建立多层次保障体系

国家在建立全民基本医疗保障体系的同时, 也鼓励和支持地区或单位建立自己的医疗保障体系, 因为全民医疗保障不可能面面俱到, 无法满足个体需求。所以, 高校必须建立自己的医疗保障体系。高校在救助、帮扶等方面有许多成熟的经验, 可以将这些经验运用到医疗保障体系中。高校可建立二次报销、大病互助、特殊病基金、女性健康基金等, 既可以是学校、院 (系) 层面, 鼓励将一些社会捐赠纳入医疗保障体系, 又可考虑投入一部分资金购买商业保险, 为保障师生健康出一份力[2]。

2.3 改变高校医院职能

传统观念认为高校医疗机构的主要功能是医疗, 其实是提供健康保健知识。高校医疗机构不需要购买医疗设备以提高诊疗水平, 而是要建立一套科学的师生健康管理系统, 从而方便、快捷地为师生提供医疗保障。其功能要向类似于社区医疗机构的功能转变, 提高健康教育和公共卫生管理水平, 加强本校师生健康的信息化管理, 教育、引导师生增强健康意识[3];强调三级预防, 做好健康教育、健康普查、健康关怀工作。

总之, 在国家建设高水平大学的大好形势下, 我们要抓住机遇, 大胆创新, 用新思维规划新发展, 用大智慧推动大跨越。在新形势下, 建立并完善高校科学医疗保障体系, 推动高校高水平发展, 实践其人才培养、科学研究和社会服务功能。

关键词：大学,医疗保障体系,医院职能

参考文献

[1]杨开宇.从管理到服务——浅谈高校医疗卫生的深化改革[J].四川职业技术学院学报, 2014, 24 (2) :85-87.

[2]吴卫丰, 祝元法.建立和完善高校多层次医疗保障体系[J].合肥工业大学学报:社会科学版, 2014, 18 (6) :175-178.

当时的医疗水平 篇3

关键词：护理人员,医疗废物,调查

医疗卫生机构在医疗、预防保健及其他医疗活动中产生的直接或间接具有传染性、危害性的废弃物称为医疗废物, 其对环境和人体健康造成很大的危害, 医疗废物的处理是医院感染管理的内容, 已成为衡量医院医疗护理质量、医院管理水平的重要部分[1]。护理人员工作在临床的一线, 是首先接触医疗废物的人, 也是医疗废物管理主要成员, 其对医疗废物知识和处理能力状况, 对医院的感染管理起着重要的作用, 为了解某三甲医院护理人员对医疗废弃物认知情况及处理能力状况, 我们对其进行问卷调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2013年4月, 采用简单随机抽样方法抽取某三甲医院护理人员80名, 均为女性, 年龄20~37岁, 其中中专10名, 大专41名, 本科29名, 职称:护士35名, 护师32名, 主管护师13名。

1.2 调查方法

经查阅文献, 设计调查问卷内容, 寻求专家的建议, 采用自行设计的问卷调查, 对80名护理人员对医疗废物管理知识进行调查, 调查内容: (1) 一般情况 (包括年龄、职称及受教育程度) ; (2) 医疗废物认知情况:包括医疗废物的定义、标记和含义、分类、处置、标准预防、手卫生知识; (3) 护理人员对锐器伤后处理的认知情况; (4) 护理人员接受防护知识培训的情况。现场发放问卷, 根据认知情况如实填写, 不记名答卷, 现场收回。共发放问卷80份, 回收80份, 有效回收率100%。

1.3 分析方法

应用Excel软件进行构成比统计分析。

2 结果

2.1

调查结果表明, 80名护理人员对医疗废物认知情况中, 对医疗废物的定义及分类知晓率最高, 分别为93.75%和91.25%;对医疗废物的标记和含义及医疗废物处置知晓率最低, 分别为66.25%和62.5%, 见表1。

2.2 护理人员对锐器伤后处理的认知情况

工作过程中发生锐器伤, 只有25%的护理人员选择正确的做法清创消毒包扎上报, 而大部分人 (65%) 选择清水冲洗消毒包扎后继续工作, 甚至有3.75%的护理人员选择不做任何处理, 见表2。

2.3 护理人员接受防护知识培训的情况

95%护理人员表示接受过防护知识培训, 主要培训机构是医院。见表3。

3 讨论

3.1 本调查表明, 护理人员对医疗废物管理认知水平普遍较高, 这与护理人员所从事的职业以及受教育程度有着直接的关系。

其中, 对医疗废物的定义及分类知晓率最高, 这与近几年强化医护人员对医疗废物管理的培训和考核有关。对医疗废物的标记和含义及医疗废物处置知晓率最低, 对标准预防、手卫生知识知晓率也较低, 提示在以后的培训中要加强这方面的知识。应完善医院相关的规章制度, 把《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医疗废物分类目录》这些相关的制度张贴于墙上, 并装订成册, 人手一份。护理人员是参与医疗废物管理工作的主要人员, 应提高护理人员对医疗垃圾危害的认识, 加强对相关法律的学习并广泛宣传, 提高护理人员对医疗废物的处置能力。定期开展手卫生的全员培训, 使全体护理人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法, 配备有效、便捷的手卫生设施, 制定并落实手卫生管理制度, 护长加强对护理人员手卫生工作的指导与监督。

3.2 有研究显示, 发生医疗废物利器刺伤比例最高人员是护理人员 (92.21%) [2], 护理人员在日常工作中面临着严峻的职业暴露危险, 是医院感染的高危人群之一。

但本调查中, 护理人员对锐器伤后处理的认知情况中, 只有31.25%的护理人员能正确处理, 清创消毒包扎上报, 而大部分人选择清水冲洗消毒包扎后继续工作, 此现象暴露了护理人员自我防护意识淡漠, 同时也暴露了医院缺乏对医务人员职业防护的管理。针对上报率低的情况, 追问其原因, 大部分人认为工作忙, 且手续繁琐, 没有时间上报, 部分人认为自己已经正确处理创面, 无需上报, 也有小部分人认为上报后无作用, 甚至有小部分人无做任何处理。应强化自我防护意识, 加强护理人员的职业安全意识, 在临床工作过程中, 有效使用防护措施:如口罩、手套、防护眼镜, 养成良好的行为习惯, 范操作行为是降低职业损伤的重要环节[3], 尽量减少和预防职业伤害。发生职业伤害后医院和个人应该引起重视, 医院应严格的锐器伤发生后的上报制度, 对现有的“医疗锐器伤害登记表”进行管理, 要求发生锐器伤后必须严格上报。

3.3 95%护理人员表示接受过防护知识培训, 主要培训机构是医院。

提示学校缺少医疗废物管理知识的学习, 学校应增加医疗废物相关知识、法律法规, 个人防护知识的教学。医院应加强岗前培训, 将医疗废物管理知识列入新职工岗前培训的重要内容, 在入科前, 由护士长再强化培训一次, 实行双重培训。医院定时培训, 反复组织各级人员学习《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等一系列的有关医疗垃圾方面的相关知识, 并可采取多种形式, 如到上级医院学习经验、参加和举办学习班、书面考试和随机抽查等, 加强理论的学习, 科室护士长对他们进行监督、考核, 并将考核结果与其绩效挂钩, 以达到有效的培训目的。

4 小结

医疗废物携带大量的致病微生物, 带来医院感染的危险或造成疾病在社会上传播, 医疗废物处置工作质量的优劣对预防和控制医院感染、保障人民健康起着十分重要的作用。通过本次调查, 我们了解到护理人员对医疗废物管理知识掌握尚可, 发生锐器伤上报率低, 学校相关知识培训欠缺, 必须加强医疗废物处置及监督管理工作, 学校和医院加强护理人员的相关知识和技能的培训, 才可以达到有效预防、控制医院感染、避免职业暴露的发生和防止疾病传播的目的。

参考文献

[1]师兰香, 王栩轶, 张艳.医院病区医疗废弃物处置与管理[J].中华医院感染学杂志, 2010, 20 (20) :3193.

[2]安顺凤, 陈艳.医务人员医疗废物管理认知水平调查[J].新疆医科大学学报, 2011, 12 (34) :1423-1426.

当时的医疗水平 篇4

一、我国医疗保障制度分两个阶段

（一）自从1953～1993年我国是公费医疗阶段，也就是国家给我们看病。

从而我们不花一分钱，记得那时也是农村合作社的时候，什么都在一起干。医疗保险包括公费医疗制度，劳保医疗制度，和农村合作医疗三部分。那是医疗水平很低，人们对其需求也不怎么敏感，所以那时，我国也不重视医疗保障制度。

（二）自从1993～2000年，我国的的医疗保障制度不断提高，人们对其需求也大大的提高。

这是的医疗保障就包括好多种，例：主要包括医疗保险，合作医疗等等。随着经济的发展。人们生活水平的提高，医疗保障制度越来越重要了，我国也就开始重视起来了。

二、从经济学的角度谈医保

在我国这几年来，我国的医疗费用逐步上涨，给人们增加了不少困扰，我们从历史的角度看问题，医疗费用的不断增加，同时也反映自己以及国家对身体健康的绝对重视，但这也与我国的经济水平有关，而且我国的医疗费用占我国的经济指数的一大部分，然而医疗费用不断提高，也是国民经济健康发展的一个小负担。因此，我国改革开放以来，尤其重视医疗保障制度。

在健康经济学中, 我们把医疗保障视为一种经济行为。从一般供求分析来看, 在市场机制下, 医疗价格如一只看不见的手在调节着整个医疗市场的供给和需求。就犹如我们政治所学，一个有行的收和无形的手，手拉手才能一起走。实施医疗保障提高了人们医疗消费的数量, 带来了我国的社会总的医疗费用的增加。我国计划经济的前提下。公费医疗和劳保医疗给予我们老百姓一小部分的开支，这一小部分由国家来出，剩下的老百姓自己来解决。现在医疗在改革。改成逐步缩小国家的一小部分开支，而人们自己也花比较少的钱，来给公民一个确实的保障。使用经济学无疑是一个好方法，这样可以使我们国家减少不必要的麻烦，使国家更快的实现公平和公正的医疗保证制度。

三、中国医疗保障水平的启示

从人们对于医疗的需求上来看, 适度的医疗保障水平应有利于改善一国居民的健康水平。随着我国人口的不断的增长, 人口老龄化程度的加深, 疾病谱及的变化以及百姓健康意识的提高, 人们对医疗设配的需求也在上升, 这一需求的上升也就是人们对健康水平有了更深一层次的见解，记得，在很早以前，人们的平均寿命才38，到现在我们都活到70到80，甚至更远这充分说明了我国医疗卫生事业的迅速发展, 基本达到了我们想要的水平，但具体的还要机一部加强。

（一）从医疗供给上来看, 适度的医疗保障水平应与经济发展水平相适应。

各国医疗保障水平总是与其人均GDP呈高度正相关关系。从我国当前的经济发展水平来看, 为保证人们基本的医疗需求又不浪费我国过度的资源，我们应该重视医疗水平的保障，随着经济的不断增长，生后水平日益增高，我们可以选择最恰当的时机来提高保障我们的医疗水平的公正与公平。

（二）从医疗费用的效益来看，建立公正与公平是非常有必要性的。

这就像我们再大学学过的经济学原理一样，代表经济的稀缺性，其实这与我们投股票以及高投资风险一样的，你投资越高风险也就越高

四、对医疗保障制度公平性的分析

社会的保障制度的公平是指对待公民的满足的基本需求是一样多的，让大家一起增加福利，不管是什么身份的，一样同等对待。我国最初建立的医疗保障制度，由于经济啊，地区啊，都有一定的局限性。这样更容易发生一些不和谐因素，因此，我们要在各个方面给予公民的保障。

我国受特有的经济背景的影响，乡镇户口的居民享受比较多的优惠待遇，也因为一些身份问题，在医疗保障上有很大的差异性。在一段时间内，把医疗保障制度重点放在了城市身上，由于1998年一系列的政策出台这才把农村和城市哎呦写平等。但医疗保险制度总是走走有停停，得到不怎么好的效果。随着社会的发展，人们不断提出公平和效率兼顾，这才打破原有的旧理念。待时机成熟，我们一定能保证医疗水平的公平和公正，让老百姓充分的享有自己的权利。

五、结束语

医疗保障体系改革直接影响新医改革成效，直接决定国家保障和医疗卫生事业发展，直接关乎发展权利和公众健康享受，最终推动社会发展动力延续和人力资源强国构建。本文在深入剖析和全面总结我国医疗保障制度改革形势背景、巨大成效、面对的重大问题的基础上，基于国情和经济社会发展，根据“人人享有健康”目标，提出我国医疗保障制度改革的战略思路、制度模式、实施步骤。文章最后强调，建立中国特色医疗保障制度，必须要: (1) 建立基本医疗卫生服务公益性改革理念; (2) 构建医疗保障制度“社会积累制”模式; (3) 利用多元手段、开辟多种渠道筹集医疗保障资金; (4) 构建新型基层医疗卫生保障和服务管理体系。

摘要：医疗保险制度是我国不可缺少的一部分, 但同时也是我国的基本制度, 无论贫困和富有, 不论老人或者中年以及儿童都需要看病, 建立健全的医疗保障的社会体系, 是社会稳定和国家长治久安的重要保证。

关键词：中国,医疗保障,社会体系

参考文献

[1]胡善联.中国卫生改革面临的经济政策与挑战[J].国际医药卫生导报.1999 (03) .

[2]杨建萍.浅谈我国的卫生费用控制[J].今日南国 (理论创新版) .2008 (08) .

当时的医疗水平 篇5

Outpatient community-based care is critical to the overall success of the United States'healthcare system.A network of local,state,and federal health agencies endeavor to serve the Nation's diverse population.At present,more than 48 million Americans do not have health insurance.Historically,most of these persons reside in medically underserved communities.These persons and places tend to suffer from insufficient access to nearby clinics or hospitals.1 The lack of access to adequate primary care and disease prevention care forces these persons,who are often poor,to travel far distances to receive far more expensive diagnosis and treatment.More intensive healthcare is sought out elsewhere when prevention-centered local options are few.Hospital care is far more costly and is the usually the result of the condition not being treated earlier.2 Laterstage illness diagnosis and treatment often requires emergency room care.Even worse,many patients and families,lacking the means of transport such as a private family car,or good rail transport,by default,may fall entirely out of the healthcare equation and opt to not seek out any sort of care at all.3

In the United States,more than two-thirds of all outpatient clinics for the medically underserved are located in rural communities.Most are located far from urban centers.The physical environment of this national network is uneven in quality,architecturally.4The core dilemma facing care providers at this time—especially in the public,not-forprofit governmental sector of the American healthcare industry—is the prevalence of too many poor quality facilities.5 The lack of high quality facilities is reaching a crisis point.This is particularly true for clinics that provide care for the medically underserved.6A physician or nurse might be forced to work in a poorly planned and poorly maintained freestanding outpatient clinic for decades.7

The federal Medicaid program was created in 1965 by the U.S.Congress,for Americans without private health insurance.8 In 2010,the administration of President BarackObama approved new national healthcare-access legislation.This new legislation,the federal Affordable Care Act of 2010,will provide healthcare coverage,beginning in2014,to more than 31 million Americans(of the 48 million total)who at present remain uninsured.With the ACA's full implementation coming in 2014,concerns are growing over the fact that these previously uninsured patients will quickly overwhelm the nation's existing medical centers,stand-alone hospitals,and community–based outpatient clinics.9

With these millions of previously uninsured patients about to enter the nation's healthcare system,the burden placed on the nation's network of outpatient community clinics in particular will be grater than ever before.The worst of the poorest quality facilities will experience complete breakdown.Many merely limp along,particularly those located in the heart of economically disadvantaged communities.Without adequate funding,these clinics will only fall into further decay and decline.A situation persists where,sadly,no national database on this physical inventory exists as of yet.The need for such an inventory and knowledge repository is great and will only increase when the ACA is fully implemented in 2014.10 The goal of the following discussion is to present a strategy on how to improve the architectural and functional quality of this national network of freestanding outpatient primary care and public health clinics.

Evidence-based Facility Planning and Design

The ACA will provide$11 billion to bolster and expand the U.S.inventory of outpatient community health centers,beginning on January 1,2014,:$9.5 billion will be earmarked to construct new health center facilities specifically in medically underserved areas,and to specifi cally expand preventive and primary health care services in these communities.This includes an expansion of dental and behavioral health services.11 Evidence-based research and design,or EBR&D,can and should guide any current and future investments in this system.Few individual states or local towns,however,have established performance-based,i.e.evidence-based,facility planning or architectural minimum policies or standards for outpatient community health centers that reach beyond the most basic national building code-requirements.Evidence-based research and design(EBR&D)for health extends beyond building codes per se,and is defined as the systematic documentation and analysis of empirical data that then is translated into facility planning and design.The post occupancy evaluation,or POE,in this regard,is capable of empowering care providers in helping them learn what works and what does not work in a given healthcare facility.12 The post occupancy evaluation can yield many positive outcomes of great value to healthcare providers.This information is compliant with but yet extends beyond codes to include issues of patient and staff flow,user needs and references,and strategies to reduce occupants'environmental stress.13 The POE can be of great help to architects and to medical planners.14 The emerging field of EBR&D in healthcare architecture is just beginning to blossom as it gains momentum,acceptance,funding,and increased sponsorship by the federal government and by private philanthropic foundations.15 Scant EBR&D in the U.S.has been completed that is centered on outpatient freestanding primary care settings.16

The State of Louisiana has achieved success over the past two decades in its quest to replace the majority of its publicly–operated freestanding community-based outpatient clinics.This has occurred over a twenty-one year period,and this program has been centered on EBR&D.It has been paid for and supported by Louisiana's statewide health and hospitals agency.In the fall of 1990,the State of Louisiana Department of Health and Hospitals'Office of Public Health(DHH-OPH)embarked upon(under the first author's direction in the role of consultant)a strategic,evidence-based healthcare facility improvement program.This effort,the Strategic Facility Improvement Initiative,or SFI,was created to assess,redefine,and redevelop Louisiana's network of then-132 freestanding program sites across Louisiana's sixty-four parishes(counties).17 This network consisted of nine regional offices,seven regional laboratories,seventeen specialty clinics,i.e.STD/TB clinics,and nine Children's Special Health Services(CSHS)clinics,and seventy-four parish health centers.18 This SFI program now stands as the longest running health agency-sponsored EBR&D eff ort of its kind anywhere in North America.19Prior to 1990,Louisiana's network of public health facilities was highly uneven in quality.Each parish operated autonomously when it came to its clinic facility,without scant coordination or knowledge sharing between jurisdictions.However,every parish is mandated by the 1974 Louisiana State Constitution to pay for,build,and operate its own Parish Health Unit,and DHH-OPH is mandated to staff and operate every program site throughout the State.Suffice to say,the situation across parishes was anything but equitable in terms of the architecture of this network.New facilities sometimes did not meet Americans With Disabilities Act(ADA)minimum standards for handicap access;some even lacked sinks in exam rooms,and little concern was paid to patient privacy or confidentiality needs.As of November 1990,66%of all DHH-OPHfacilities had been housed in the same quarters for thirty years or longer.Nearly all of the program sites suffered from a chronic case of deferred maintenance.The system was broken.

The SFI process,beginning in the fall of 1991,first yielded an evidence-based compendium of 140 facility site planning and architectural design guidelines.These,each one page in length,augmented with graphic diagrams,were based on twenty-five on-site post occupancy evaluations.These twenty-five POEs consisted of photos,interviews,focus groups,and detailed walk-throughs.In addition,an 11-page statewide facility survey was administered statewide in 1991,2003 and again in 2012.20 The survey's contents centered on external conditions such as on-site parking,nearby public transport,site lighting and the general aesthetic appearance of the exterior of the clinics.Interior issues studied covered the main waiting room and subwaiting room,sign-in station,patient intake/admissions,medical records storage and retrieval spaces,offices,storage spaces,examination rooms,laboratories,nutritional education rooms,workspaces for physicians and nurses,and staff break rooms.Lighting levels,privacy amenities for patients,and the overall appearance and condition of the interior of the facility were also examined.The facility survey was completed by staff persons in every clinic and support facility in the statewide DHH-OPH network.The survey results were analyzed statistically and the results were translated into the 140 planning and design guidelines.These findings then became the basis of the design of all future renovated facilities and replacement facilities.Concepts(as translated from the survey evidence provided by the building users)included the importance of easy-to-navigate paths and corridors,effective directional signage,courtyards as spatial orientation devices,occupants'preference for nature and natural materials such as wood,natural daylight where feasible,meaningful views to the outside,sustainable design amenities such as solar and geothermal systems,and patient privacy.

Public Health Capital Improvements:1990-2012

The SFI program's continuous operation since 1991 has been a testament to it being a win for the local community as well as a win for the statewide agency.Its longevity and continued financing has hinged on these five factors:strong grassroots local support,a demonstrated track record of beautiful new replacement facilities,a belief in the power of evidence-based healthcare research and design,perseverance on the part of the SFI team,and a statewide health agency with courage and vision.21 A total of sixty-five capital improvement projects have been successfully completed as of theend of 2012.Of these,forty-one completely new replacement facilities were constructed,fifteen facilities were renovated and/or expanded,and nine existing buildings were adapted to healthcare uses.The average project planning phase,inception,to groundbreaking,was 12.8 months;average length of time from groundbreaking to opening day was 10.9 months.With respect to the distribution of construction activity,the average size of a new facility was 9,949 total building gross square feet(BGSF).This represented407,909 total BGSF in new construction.Renovations and adaptive uses of existing buildings averaged 4,972 BGSF per project,totaling 119,328 BGSF.The average project cost$1,020,512(unadjusted for inflation).Capital improvement expenditures across the nine administrative regions totaled$66.3 million.This construction activity has been counterbalanced to some extent by thirty(30)facility closures.The services housed in these clinics were consolidated into nearby existing facilities.

As mentioned,the SFI is the longest running EBR&D healthcare program of its kind.In Louisiana,most of the program sites in need of capital improvement are now done,although considerable work remains.22 A number of replacement facility projects remain in the planning stage at this writing.23 The SFI also responds to any clinic that has been damaged in recent Hurricanes.The 2012 statewide facility survey results once again reflected continued support of staff personnel for the SFI program.Staff often reported that a halo effect occurs whenever a new or renovated facility opens.The number of average monthly patient visits can rise as much as 20%as opposed to when the clinic was housed in its old quarters.Longtime patients often comment on the new clinic’s more inviting atmosphere and its uplifting aesthetics.

Two Case Studies

1.Clinic Center in Rayville

For thirty years,the health unit in Rayville,Louisiana was housed in the center of a town of 12,000 residents in a prefab mental structure it shared with a branch of the State Office of Social Services.In recent years the occupants had been forced to endure the stench of a broken sewer line running directly beneath the clinic.This,compounded by the windowless conditions,was too much for occupants,especially during the long hot,humid summer months.A section of a map that was drawn in the late 18th century,Norman's Chart of the Lower Mississippi River,by the French cartographer Adrian Persac,illustrated every slave plantation parcel between New Orleans and Baton Rouge,on both sides of the Mississippi River.Each plantation was identified by its landowner and by the family name.Today's pattern of asymmetrical plat boundaries endures as much as a fascinating tapestry of bisecting,interdependent geometries,as a testament to the bygone era of the antebellum Old American South(Figure 1).

The proposed replacement clinic for Rayville,designed by the author,houses an environmental health program,a clinical realm comprising six trans-programmatic exam rooms,and a clerical and administrative realm with a set of five combined intake-staff offices.Square footage totals 10,150,and the building is elevated four feet above the Mississippi River delta flood plain.The building's"legs"provide structural support in this regard,and HVAC systems are supplied from beneath the main floor via an 18-inch depth interstitial two-way truss system(Figures 2-6).The parti'features these planning and architectural concepts:

Decentralization–the main vehicular and pedestrian access point to the building occurs near its midsection.This allows for direct access to either an autonomous environmental health module,to one side or the clinic on the other side of this arrival/patient drop-off drive.

Flexible Configuration–the parti'is transformable,able to take on any number of alternative shapes,from linear to curvilinear,re-configurable on sites elsewhere of varyingproportions.Its pre-manufactured pods can be deployed in a horizontal accordion-like or variable expansion depending on user needs.

Parking/Site Access–the separation of the environmental health program"building"apart from the clinic"building"allows for options regarding the placement of parking areas,access drives,and pedestrian walkways leading to and from the facility.

Minimum on the Site Impact–the thin,linear footprint of the facility allows for the retention of the maximum amount of existing natural vegetation on its environmentally sensitive site.The building possesses'lightness'in this regard as it appears to float above the ground plane.Its linearity also affords the direct transmission of natural daylight into interior spaces.

Modularization–ten modular pods are structurally autonomous from one another and yet interconnected and stabilized by steel tubular conduits.The legs of these pods are telescopic.These devices allow for variability in deployment,not unlike the elevated jet ways passengers use to embark and disembark airliners in an airport.

Sustainable Environmental Systems–the building parti'minimizes the reliance on costly mechanical HVAC systems through the use of passive solar design techniques,including sunscreens,roof overhangs,and a geothermal system.The building maximizes sustainable'green'building materials,furnishings,and fixtures throughout.

Decentralized Seating–the building is intensely human-scaled.Six window seatbays are placed along the clinic's undulating pedestrian spine that allow views to the surrounding landscape.This precludes having to sit in an institutional'waiting room.'As for personal space,five or six can sit comfortably here,or perhaps just a nurse and his/her patient,engaged in private consultation.

Flexible Room Spaces–the intake/admit offices and exam rooms provide flexible space for transactions between the patient and the staff person,from private consultation to diagnostic/treatment use to small group meetings.The examination rooms can be converted in size via mechanically activated panels.Exam rooms are spacious,allowing nurse and physician to also use it for his or her administrative work.

Communal Spaces–the nutritional education kitchen doubles as subwaiting room and a staff conference room.A multipurpose community health education room is housed in the environmental health wing across the arrival/patient drop-off drive.These spaces feature natural daylight and views to the surrounding landscape.

2.New Campus of Clinic Center in New Iberia

Numerous replacement facilities have opened recently,including the new campus in New Iberia,Louisiana(2012).It was designed by the Architects Design Studio(Figure 7)in consultation with SFI project team(including this author).As with other replacement facilities,EBR&D directly helped shape the architecture.The main clinic,its porte'cochere'and an adjoining environmental health building are connected by a covered walkway(7a).The interior of the facility is attractive and presents a positive,dignified image to its users,with a large main waiting room that adjoins a sign-in station,five spacious intake/clerical offices,and a Vital Records Office for birth certificates and death certificates.Large full height glass doors allow the staff to maintain direct visual contact with the main waiting room without compromising patient confidentiality during intake interviews(7b).The clinic laboratory is linked to an adjoining restroom for use by patients for them to providepass through specimens through a 1'x 1'stainless steel portal(7c).The intake/clerical offices are spacious(7d).The examination rooms are equipped with a gowning alcove,a flex exam table,sink,charting desk,and supply cabinets.This zone double functions as a nurse/physician workstation(7e).The environmental health program section in the adjoining building features a main waiting area,open plan work area,the laboratory for field specimen storage,and offices for Parish Sanitarians who inspect food establishments,water quality,and who review all sewerage permits for new construction in the local community(7f).The nutritional education demonstration kitchen is configured to simulate the scale and function of a residential kitchen(7g),and an electronic,modular,Spacesaver system houses the medical charts that are non-digital(7h).

Summary

In EBR&D,the daily inhabitants are viewed as possessing knowledge and insights of importance.The sponsoring client,medical planner,interior designer landscape architect,medical equipment and furnishings specialist,and the Project Architect can all benefit.24 Too often,unfortunately,the role of the day-to-day occupant is overlooked,or dismissed entirely as a resource.But this is not the way it has worked in the SFI program.The experience and preferences of the direct occupants–staff and patients–have functioned as the bedrock foundation of the SFI and its metrics in Louisiana.The core philosophy of the SFI program is the belief in the importance of early intervention with the building's users–with this step being essential to the overall success of any construction project.25 Choosing the most suitable location to build a replacement facility has proven in many cases to be painstaking,requiring weeks months(even years)of deliberations,and at times,political setbacks.All this even before the architect is hired.Is the best strategy renovation,new con-struction,or a combination of both?The project scope,construction and furnishings budget,and the construction site must be established.26 The reader is referred to Verderber and Kimbrell(2005)for a broader discussion of the SFI protocols,its operationalization at the local community level,and its broader health policy implications.27In rural towns and villages across the U.S.,a new healthcare facility is an important addition to the community.A beautiful new freestanding outpatient clinic can rival a new public library–as symbols of civic pride and accomplishment.28 A new clinic in one town will often spark a competitive spirit,with a neighboring town soon electing to follow suit.This is a positive trend and is to be encouraged.Louisiana is a state that persistently ranks at or near the bottom in national health statistics.It has one of the highest poverty rates,lowest median income levels,and highest percentages of uninsured.29 Approximately 947,000 residents lived below the poverty line in 2011,the state's poverty rate was 21.1%(second highest in the nation),and the median family income was$40,658(ranking 46 out of 50 states).Worse,20.8%of its residents,or938,000 persons,did not have private health insurance of any sort.Only Texas and Nevada had higher rates of uninsured citizens.30

In Louisiana,stubborn rivalries still linger between urban,suburban,and rural communities over the equitable distribution of very limited taxpayer dollars.31 The SFI and its use of EBR&D transcend political rivalries and turf wars while concurrently embracing local vernacular architecture traditions.32 As for the Architect,his or her legal responsibility is to serve the best interests of the public's"health,safety,and welfare."33 Unfortunately,the promise of EBR&D in the service of the medically underserved remains largely unfulfilled.Many architects in the United States,and globally,are about to be called upon to rethink their position in this regard.34 Architectural advancement requires a disciplined commitment to move beyond the status quo.35 More than 31 million more Americans soon will have healthcare insurance coverage as provided through the Affordable Care Act of 2010.For the first time in many decades,a new source of funds will be available for building new and replacement freestanding outpatient care clinics in medically underserved neighborhoods,towns,and cities.This has not occurred since the demise of the federally funded Hill-Burton capital construction program for national hospital and clinic construction.This program ran from 1946 to 1971.

Patient advocacy–for persons with health disparities–has been at the heart of this twenty-one year program.Sadly,many medically underserved,along with their caregivers,continue to coexist in overcrowded,dysfunctional settings.36 All this,while government sector health care providers are being called upon to do more yet with fewer fiscal resources due to budget cutbacks.37 One highly promising means to increase patient access to care,especially in rural locales,is to bring mobile health clinics into the healthcare delivery system in places where patient access to care remains limited.The absence of a fixed site,permanent clinic will not suffice.These clinics-on-wheels are redeployable,versus always opting to construct a stationary"permanent"building.Furthermore,a mobile clinic is far less costly to build,operate,is less taxing on the environment,and can help alleviate chronic funding shortfalls on the part of the care provider organization.38 The alternative is unacceptable–coping with an overcrowded forty to fifty year-old fixed-site clinic plagued with a leaky roof and a gravel parking lot,with little hope of meeting federal Health Information Privacy and Protection Act(HIPPA)or federal Americans With Disabilities Act(ADA)minimum facility design and construction standards.39 Innovative fixed-site and transportable architectural solutions are needed.40 There has perhaps never been a more opportune moment in the U.S.to innovate–reinvent–freestanding outpatient clinic building types for the medically underserved.

前言

以社区为单位的门诊医疗服务(下文简称社区门诊)是美国医疗系统的重要组成部分,联邦、州和县郡的各级医疗部门协同合作,以服务美国多样化的人群。目前,尚有超过4 800万美国公民没有参加医疗保险,其中绝大部分人居住在医疗水平欠发达地区,[1]处于周边医疗设施不足境地。由于缺乏便捷的初级治疗和足够的疾病预防工作,这一人群不得不前往距离较远的医院就诊,更加大了医疗成本。因为以预防为目标的当地医疗设施极少,他们只能去综合医院寻求帮助,医疗费用对他们来说变得无法负担,以至于疾病常常被拖延,不能得到尽早治疗,[2]晚期疾病的诊断常常需要急诊或者重症监护治疗;[3]更糟糕的是,许多病人与家庭因为缺乏交通工具,例如没有私家车或者便捷的轨道交通,可能陷入更糟糕的境地—干脆放弃就医。

在美国,为医疗欠发达地区服务的门诊设施有超过2/3位于乡村社区,其中绝大部分远离城市中心区。即便在这个系统里,医疗建筑的环境质量也良莠不齐。[4]当下医疗部门,尤其是非营利性政府公共医疗部门面临的最主要问题正是大量低质量医疗环境的泛滥,[5]缺乏高质量医疗环境已是燃眉之急。这一问题在医疗水平欠发达地区尤为突出,[6]医护人员可能不得不在设计和维护很差的门诊医院工作数十年。[7]

1965年,美国国会通过了贫困家庭医疗援助法(Medicaid,见译者注(1)),旨在为缺乏私人医疗保险的贫困人群提供援助和保障。[8]2010年,奥巴马政府推动出台了新的国家医疗法案—《患者保护与平价医疗法案》(Affordable Care Act of 2012),也称奥巴马医改(Obamacare),预计从2014年起,它将为总计4 800万未参保公民中超过3 100万人群提供医疗保障。[9]因为医疗法案将在2014年完全生效,人们担忧此前未参保的病人将很快挤满全国各级医疗设施,包括现有的医疗中心、独立的医院以及社区门诊。

随着数百万计的人即将被纳入保险范围,社区门诊的负担将会迅速加重。质量最差的一批医疗设施将全面崩溃。即便有些位于经济欠发达社区里的诊所能够艰难维持,倘若没有足够的资金支持,最终也将衰退。遗憾的是,美国一直没有建立这些医疗设施的数据库。对这一数据库的需求将会越来越明显,尤其是奥巴马医改在2014年生效之后。[10]本文将讨论如何提高全国医疗网络中那些独立的基础医疗与公共社区门诊的建筑与功能品质。

医疗设施的循证规划与设计

在自2014年1月1日起未来的5年内,奥巴马医改将提供11亿美元以扩展美国社区门诊服务,其中9.5亿美元将用来建设新的医疗中心(尤其在医疗水平欠发达地区),并重点推广社区级别的“预防性治疗”和基础医疗,包括牙科和行为健康服务。[11]循证研究和循证设计(Evidence-Based Research and Design,简称EBR&D,见译者注(2))在当今以及未来的医疗系统发展中都应当并且的确会起到指导性作用,但是目前却很少有州、县郡为社区门诊建立比国家规范更严格的基于使用性能的(如循证设计的)规范或建筑标准,以满足社区门诊的建设需求。医疗建筑的循证规划与设计超越了单纯的建筑规范,是基于经验数据的系统记录与分析整理而形成的指导规划与设计的准则。使用状况评估(简称POE)可以帮助医疗机构了解所属设施各个部分是否合理有效,[12]能够为医疗机构提供具有极高价值的反馈信息,符合规范且又比规范更进一步,例如评估病人与医护人员的交通流线、使用者的特殊需求和偏好以及考虑如何设计才能有效缓解医院环境给病人来带的压力。[13]POE可以为建筑师和医疗规划师提供帮助。[14]在美国,医疗建筑的循证规划与设计方兴未艾。随着社会对此的接纳和需求以及联邦政府和私人慈善机构的资金支持,这一课题正在成为热门,[15]但相比之下,以社区门诊等基础医疗设施为对象的EBR&D研究目前却很少。[16]

美国路易斯安那州正在过去的二十余年中快速更新以公有社区诊所为主的医疗设施,并取得很大成功。在这21年中EBR&D起到了关键作用,其研究经费由路易斯安那州的医疗卫生机构提供。1990年秋季,在笔者以顾问身份的指导下,路易斯安那州公共健康及医疗卫生办公室(Department of Health and Hospitals'Office of Public Health,简称DHH-OPH)开启了这项以循证设计为导则的医疗设施改善项目。该项目全名为“战略设施提升计划”(Strategic Facility Improvement Initiative,简称SFI),旨在评估和改善路易斯安那州的医疗网络,包括当时64个县郡的132处独立运营的医疗设施。[17]这一医疗网络9个地方办公室、7个地区实验室、17个专科门诊(如性病门诊、肺结核门诊等)以及9个儿童专项医疗服务机构和74个县级医疗中心。[18]SFI项目是迄今为止北美范围内运作时间最长、由政府医疗卫生机构提供资金的循证设计研究项目。[19]

1990年以前,路易斯安那州的医疗机构在质量上分布很不均衡。每个县郡自主运营门诊机构,在医疗网络内部缺乏信息共享和组织协调。根据1974年的路易斯安那州州宪法,每个县都必须出资建立并运营自己的县级医疗部门,同时DHH-OPH被要求提供医护人员并运营州内的所有设施。各个县之间的医疗设施建筑品质参差不齐,有些新的医疗设施甚至不能满足《美国残疾人法案》(ADA)里要求的无障碍通道的最低标准,有些在诊室中甚至没有洗手池,而病人隐私和保密的问题依旧没有被考虑到。1990年11月,DHH-OPH管辖下的医疗设施中,66%的诊所已经持续使用30年以上;几乎所有医疗设施都维护不善,医疗设施网络已经支离破碎。

SFI项目开始于1991年初,140处医疗设施场地的循证规划与设计原则的编写标志着项目的正式开展。每处设施有一页纸辅以图表的说明,完全基于25例现场进行的使用状况评估。25例POE工作包括拍照、采访、目标组(focus groups)调查和现场调研组成。除此之外,1991年、2003年和2012年分别有3次11页长的关于医疗设施的问卷调查在全州进行,[20]内容包括医疗设施的外部环境,如停车场、附近公共交通、场地照明和门诊外观审美等评价;医疗设施的内部环境同样囊括其中,包括候诊大厅、候诊室、挂号处、住院处、病案室、办公室、储藏室、诊室、化验室、营养康复室、医护人员工作室和休息室等;照明水平、私密设施以及内部的整体表现和条件也在调查范围之内。调查问卷的对象是医院里工作的医护人员和DHH-OPH医疗网络内的医务工作者。通过统计分析,调查结果被应用在了前文提到过的140项设计导则当中,成为未来医疗机构设计更新所依据的基本准则。从调查结果中得出了一些比较重要的概念,比如导向明确的流线设计、有效的标识系统、有引导作用的庭院、使用者对自然以及自然材料的偏好(例如木材)、尽可能的自然采光、良好的视野、可持续设计的设施如太阳能和地热系统、病人的隐私保护。

公共卫生设施改建:1990～2012年

SFI项目从1991年持续至今,已经开创了地方社区与全州医疗机构的双赢局面。这个项目得以长期延续而且有资金支持,缘于以下5个因素—强有力的民间支持、对更新后的高质量医疗设施的完善记录、以循证规划设计为导则、SFI项目组成员坚持不懈的努力以及全州医疗机构的勇气和远见。[21]共计65处重要的改善项目于2012年底顺利完成,其中41处为新建设施,15处为已有设施翻新及/或扩建,9处为转换为医疗功能的设施。项目从规划、立项(i n c e p t i o n)到动工,平均耗时12.8个月,工程从破土动工到交付使用平均耗时10.9个月。新建项目的平均建筑面积为9 949平方英尺(约924 m2),总计407 909平方英尺(约37 895 m2);翻新项目的平均建筑面积为4 972平方英尺(约462 m2),总计119 328平方英尺(约11 086 m2)。设施改善平均每项目耗资1 020 512美元(不计通胀率),9个行政区域的设施改善耗资总额约6 633万美元。在建设的同时,有30个医疗设施被关闭,其中提供的医疗服务被就近整合。

如上文提到的,SFI是持续时间最久的循证设计项目。路易斯安那州该项目中大多数需要改善的工程已经完成,尽管还有大量的工作仍在进行。[22]本文成文之际,一些医疗设施更新的项目处在前期规划阶段。[23]被近期飓风毁坏的医疗设施修缮和重建工作也被列入SFI项目之中。2012年全州设施问卷调查结果再次反映了医护工作人员对SFI计划的持续支持,他们经常反映,每一处新设施落成或旧设施翻新都会产生一定的连锁效应—新的医疗设施里的月均就诊人次比之前可能增加20%之多。长期就诊的患者对新的医疗设施普遍有积极的评价,认为就医环境更加亲切、美观。

案例研究

1.雷维尔镇医疗中心

路易斯安那州雷维尔镇拥有1.2万居民,但位于镇中心的医疗部门三十年来一直与州立社会服务办公室共用一个预制的金属建构建筑。近年来,医护人员不得不忍受一条破损的污水管线在医疗中心下穿过。污水管线,以及没有窗户的建筑,使医疗中心中的使用者们饱受煎熬,尤其在漫长而潮湿的夏季。法国绘图员安德利翁·帕萨克(Adrian Persac)于18世纪晚期绘制的场地剖面图—诺曼的密西西比河下游图—展示了密西西比河两岸新奥尔良与巴吞鲁日(Baton Rouge)(路易斯安那州首府)河段的所有奴隶种植园,每一处种植园都被标识出来并以园主家族名称命名。该场地如今呈非对称式的平面布局,地形特征以河流为轴向两侧均衡分布,呈现出如挂毯一样迷人的图案,这种咬合交织的几何形状成为已经远去美国南北战争之前的“旧南方”的见证(图1)。

雷维尔镇医疗中心重建项目(笔者为该项目的设计师)包括一个环境卫生机构、由6间综合诊疗室组成的门诊区、由5间办公/问诊室组成的办公和管理区,建筑面积共10 150平方英尺(约943 m2)。建筑的底部架空至密西西比河洪水线之上4英尺(约1.22 m)的高度,以支架提供结构支持,暖通系统被安置于建筑底层之下梁高18英寸(约0.46 m)的双向桁架结构体系之中(图2～图6)。其规划和建筑设计概念具有以下特点:

分散性—通往建筑的主要车行和人行通道位于建筑中央,从而使人们从这个落客区直接进入一侧独立的环境卫生机构,或者进入另一侧的门诊。

建筑形态的灵活性—各建筑单元易于重组和变形,功能上也容易转换,能够适合不同形式的布局,直线和曲线均可,而且在其他场地上也能以多种比例重组。由于是预制件装配而成的建筑单元,因而在水平面上建筑群可以根据病人数量和功能需求呈手风琴状扩展。

停车/基地可达性—考虑到达和离开的人们的停车位置、车行通道和步行路径等不同选择,环境卫生机构与门诊建筑分设。

最小化对基地影响—由于底层架空,建筑呈现出一种“轻盈感”,仿佛漂浮于地面之上。医疗中心狭窄的线性占地最大限度地保留了场地生态敏感区原有的自然植被。线性平面设计使建筑内部能够最大程度获得自然通风和采光。

模块化—10个结构独立的模块单元之间由钢管连接以加强稳定性,支撑结构的柱子可以伸缩,使结构能够适应不同的场地,就像机场里连接飞机和航站楼的机场廊桥一样。

可持续的环境系统—设计采用了可持续的节能系统,通过太阳能技术、遮光板、屋檐出挑设计和地热系统,很大程度上降低了对高能耗的暖通系统的依赖,同时使用环保建筑材料和环保工艺,最高效利用绿色能源,实现环境系统的可持续性。

座椅和等候区分散布置—建筑设计尺度人性化。6个靠窗的座椅区沿着门诊内主要人行通道布置,使等候的病人能够看到窗外美丽的自然风景,避免了病人在传统的候诊室中候诊时的枯燥乏味。同时,每个座椅区仅为5～6人使用,不仅候诊空间相对个人化,而且病人与医护人员也可以在这

空间使用弹性—问诊室和检查室能够为病人和医护人员的各种活动提供灵活的空间,既适合私密性强的活动如病情咨询和问诊,也适合公共交往如小型会议。检查室可以用活动墙调整出不同尺度的空间;诊室的空间较大,护士和医生也可以用来办公。

多用途的公共空间—营养教育厨房可以兼作次要候诊室和工作人员会议室。穿过中央的落客区,环境卫生机构的建筑可兼作多功能活动室,用来进行社区健康教育。这些空间均有良好的自然采光和面向自然景观的良好视野。

2.新伊比利亚的门诊医院新址

许多更新过的医疗设施都在近期开诊,其中包括2012年使用的路易斯安那州新伊比利亚市门诊医院新址。该医院是由Architects Design Studio设计、SFI团队提供咨询的项目,笔者担任项目顾问。跟其他项目相似的是,这一设计也是在循证规划与设计指导下进行的。主要的门诊楼的门廊(porte'cohere')与毗连的环境卫生楼由一个有顶篷的步行廊道连接(图7a)。门诊室内设计宜人,给使用者以积极的心理感受。医院内部有一个中心候诊大厅,挂号柜台连接着5个文员办公室和出生、死亡证明档案室。玻璃门为医护人员和候诊大厅的病人提供了良好的视线联系,同时在问诊时保障病人的隐私(图7b)。化验室紧邻卫生间,配有1英尺(0.3 m)见方的不锈钢小窗口,方便病人将采集的样本递送至化验室(图7c)。文员办公室和问诊室宽敞明亮(图7d)。检查室内部配有壁柜、一个可动的检查床、洗涤槽、记录桌以及盛放医疗器械的橱柜,这一区域可以兼作护士和医师的操作空间(图7e)。与门诊楼毗连的环境卫生楼设有一个主要的等候区、开放式的工作区、存放现场样本的实验室和当地检测食品和水质以及发放新工程项目排污许可的公共卫生专员的办公室(图7f)。以营养教育为目的的展示性厨房配备有模拟住宅中的厨房尺度和功能的厨房(图7g)以及一个电控的、组装式的、节约空间的系统,用于存放非电子病历(图7h)。

总结

在循证规划设计中,医疗设施的日常使用者被视为最有发言权的人群。提供资金支持的业主、医疗规划师、室内设计师、景观规划师、医疗器械维护人员、装修人员以及项目建筑师都能从中受益。[24]在以往的设计方法中,设施的日常使用者往往容易被忽视或者被完全排除在设计之外,而这正是SFI项目组反对的设计方式。医疗设施的直接使用者,例如医护人员和病人的感受和偏好是路易斯安那州SFI项目组工作开展的基础。SFI项目的工作理念坚信在设计之初与使用者的良好沟通是整个工程成功的决定性因素。[25]医疗设施改建的选址往往最费周折,常常需要数周、数月甚至数年来推敲,有时还会受政策的制约。所有这些,都是在建筑师被雇佣前要做的工作。对于一个项目最理想的策略,到底应该翻新还是新建,抑或是两者结合?项目的工程范围、建造和装修预算以及场址必须率先落实。[26]关于这一问题的深入探讨可以参考范德勃(Stephen Verderber)和坎布雷尔(Joseph Kimbrell)2005年的文章,其中包括SFI项目的实施纲要、在社区层面的具体执行过程以及对医疗政策的启示等内容。[27]

在美国乡村地区,一处新的医疗设施是整个社区基础设施的重要补充。一处高品质的独立社区门诊可以匹敌一座公共图书馆,成为当地的地标建筑,甚至是市民的骄傲。[28]某一小镇中新建的门诊常常会引发“竞争效应”,其相邻的小镇会争相效仿建设新的医疗设施。这是一种积极的行为,并且值得提倡。路易斯安那州在全美各州的公民健康状况排名中持续倒数,是全美贫困率最高、平均收入最低和未参保人数比例最高的州之一。[29]2011年的统计显示,大约947 000名居民生活在贫困线以下。该州有着21.1%这一全美第二高的贫困率,而且中产阶级家庭年收入仅为40 658美元,在美国50个州中排名第46。更糟糕的是,路易斯安那州20.8%的居民,即938 000人没有参与任何类型的私人健康保险。在全美国只有德克萨斯州和内华达州有着比路易斯安那州更高的未参保率。[30]

在路易斯安那州,城市、郊区和乡村地区之间在如何平等分配有限的税收上仍旧存在着顽固的矛盾。[31]SFI项目与其采用的循证规划设计导则超越了政治上的对立和地盘争斗,并且积极融入了具地方特色的建筑传统。[32]建筑师在这个项目中肩负的责任是秉持“健康、安全和福利”的设计理念最大限度地服务于公民。[33]然而遗憾的是,EBR&D在医疗服务欠缺区域的作用远未充分发挥。美国及全球的建筑师都应对此进行反思。[34]建筑学的进步需要业界对改变现状这一需求形成共识,并开展多学科合作。[35]超过3 100万的美国公民将受益于奥巴马医改从而获得医疗保险。数十年以来将第一次有一笔财政开支用于医疗水平欠发达地区的社区门诊医疗设施的更新与建设,这是继1946～1971年的联邦政府《希尔-伯顿法》(Hill-Burton Act)(见译者注(3))之后的第二次全国范围内实施的医疗设施建设计划。

“以病人为中心”的理念曾是这一长达21年的SFI项目的核心思想。遗憾的是,在很多医疗水平欠发达地区,病人和医护人员只能使用现有的拥挤并且功能混乱的医疗设施。[36]此外,在政府财政吃紧而资金减少的同时,隶属公共医疗机构的医护人员却需要付出更多。[37]基于此,一个很有潜力的增加病人就医机会的方法是:在现有的医疗体系中增加“流动诊所”,尤其是针对比如乡村等当地居民仍然难以获得医疗服务的地区。相对于建造一个静止而“永久”的建筑,这些“车轮上的诊所”是可移动的,且功能灵活、使用方便。更进一步来说,流动门诊在建造和运营成本上都更低,对环境造成的负面影响也更小,并且可以缓解医疗机构长期的资金短缺。[38]我们已经无法接受一个已经使用了45年、屋顶破损、停车场碎石遍布、拥挤的老旧诊所。这种建筑品质很难满足美国联邦《健康信息隐私保护法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPPA)或《美国残疾人法案》(Americans with Disabilities Act,ADA)中所规定的基础设施最低标准。[39]我们现在需要有创造力的固定和可动的建筑方案。[40]对于美国来说,要发展可移动的医疗设施,现在是最好的时机。

摘要：本文以近期两个社区门诊项目为例,探讨美国医疗建筑循证规划与设计实践,这两个项目是美国路易斯安那州进行20年的研究成果体现,并对该州医疗设施改善计划总计65处设施规划和建筑设计改建产生影响。

当时的医疗水平 篇6

一、将乐县新型农村合作医疗基金使用基本情况

2007年全县参合农民128533人 (含特殊人群12335人) , 参合率达91.5%, 农民个人缴费收入1606663.50元, 其中:财政替特殊人群缴费154187.50元;中央、省级财政资助收入4820000元, 市级财政资助收入882000元, 县级财政资助收入964012.50元, 利息收入55658.85元。基金总收入8328334.85元已全部到位 (以上收入从2006年10月1日算起) 。基金总支出6199514.65元, 累计基金结余2128820.20元 (含风险基金25万元) , 累计基金结余率25.56%。

2008年全县参合农民126548人 (含特殊人群12652人) , 参合率达90.09%, 农民个人缴费收入1266445元, 其中:财政替特殊人群缴费92710元, 贫困家庭医疗救助金替特殊人群缴费34790元;中央、省级财政资助收入7710000元, 县级财政资助收入2530960元, 利息收入102167.63元。基金总收入11609572.63元已全部到位。基金总支出10264632.37元, 其中:住院补偿支出7940054.47元, 特殊门诊补偿支出18632.64元, 补充医疗保险支出632485元, 二次补偿支出1673460.26元, 当年基金结余1344940.26元 (含计提风险基金350000元) , 累计基金结余3473760.46元 (含风险基金60万元) , 累计基金结余率17.42%。

2009年全县参合农民126504人 (含特殊人群13417人) , 参合率达90.05%, 农民个人缴费收入2530080元, 其中:财政替特殊人群缴费195840元, 贫困家庭医疗救助金替特殊人群缴费72500元;中央财政资助收入2530000元, 省级财政资助收入4940000元 (含扣除2008年多拨收入12万元) , 县级财政资助收入2530080元, 利息收入-90253.97元 (含银行冲回2008年多记利息116281.91万元) 。基金总收入12439906.03元已全部到位。基金总支出13457638.97元, 其中:住院补偿支出12731993.34元, 特殊病种门诊补偿支出93125.63元, 补充医疗保险支出632520元, 当年基金结余-1017732.94元 (当年未计提风险基金) , 累计基金结余2456027.52元 (含风险基金60万元) , 累计基金结余率7.59%。

将乐县新型农村合作医疗制度自2006年10月实施以来, 紧紧围绕中央、省级有关政策, 在基金征缴方面, 严格按照上级统一规定缴费标准收费, 实行专户存储, 不存在隐瞒、转移基金收入现象;在基金使用方面, 实行收支两条线管理, 基金的调度和用款计划按规定程序报批, 不存在虚列基金支出、转移资金、挤占挪用基金、用基金弥补经费等现象;在基金存储与管理方面, 建立建全内部控制制度, 严格按规定设立收入户、支出户和财政专户, 按规定传递票据、划转资金和进行会计核算, 及时做好基金的预算与统计汇总工作, 实时调整补偿方案, 做到合理使用基金, 确保基金安全。

二、新型农村合作医疗基金财务管理存在的问题

1、基金管理机构财务人员综合素质不高

新型农村合作医疗基金管理机构一般为新组建的单位, 人员素质不整齐, 其中财务人员多由乡镇财政所会计兼任, 由于其以前并没有接触过类似业务, 加之培训不到位, 致使基金财务管理过程中有较多错误发生, 导致新农合医疗基金财务管理水平低下。

2、基金筹集过程中存在较多问题

新型农村合作医疗基金主要来源包括参加新农合的农民个人缴纳的资金, 各级财政部门安排的用于新农合的补助资金, 镇村集体经济组织筹集的部分资金以及新农合基金的利息收入、捐赠等其他资金。当前, 新农合基金收缴方式有多种, 包括上门收缴、滚动收缴、协议委托等, 在新农合刚开始运行的时候, 由于不同的地区情况不同, 因此多样的收缴方式基本可行;然而随着新农合制度的不断完善, 多样的收缴方式必然会带来基金管理上的困难。同时, 在收缴资金的时候, 还会面对基金筹资成本过高的问题。在每年的资金收缴时期, 相关部门比如财政部门、卫生系统、银行等都需要提供一定的人力、物力、财力, 筹资成本较高。

部分地区还存在着财政资助资金不能按时到位的问题, 在发放财政资金补助时, 需要对具体参合人数进行统计, 再根据统计的人数由中央到地方各级层层拨付资金, 所需时间较长, 影响了资金到位的及时性。有些地方财力有限, 也妨碍了资金足额、准时地到达基金账户。还有部分地区存在截留、挤占基金的问题, 违规将新农合运行中产生的业务费用、工作经费等项目列入新农合基金支出账户, 基金用途的合理性与合法性得不到保证。

3、基金结余问题突出

在对新型农村合作医疗基金的使用与分配过程中, 由于一些原因, 导致基金的大量结余。虽然从当前看, 基金结余是因为基金数额较大的缘故, 但从长期来看, 新农合基金也有可能出现基金超支。一些医疗机构为了追求利益, 违规操作, 采取小病大治、延长住院时间等方法, 诱使农民医疗消费, 在很大程度上增加了新农合基金的支付压力, 造成基金的大量超支。部分地方政府为了保证收支平衡, 对于报销条件要求较为苛刻, 报销流程复杂, 使得新农合基金出现“惜付”现象, 不利于新农合基金的有效使用。一些农民对于新农合基金的理解存在误解, 担心自己所缴纳的费用供他人使用, 采用向无法参合农民出租或出借新农合医疗证、帮他人购药等办法套出医疗基金, 增加了基金支付的可能, 对基金的正常支付造成了严重的影响。

4、信息管理系统建设不到位

随着新型农村合作医疗覆盖面的扩大、参合率的提高、筹资标准的上调以及筹资渠道的拓宽, 新农合基金额度也在不断地增加。由于新型农村合作医疗基金规模较大, 涉及环节较多, 随着新农合基金金额的增加, 基金会计核算业务量必然会增加, 不可能再单纯地依靠人工来完成繁琐复杂的会计核算, 必须引入信息管理系统。然而, 部分地区虽然配置了计算机等硬件设备, 但并不重视管理软件的开发, 没有形成信息化网络管理平台, 主要还是依靠手工操作, 审核程序复杂, 效率低下, 难以实现基金的会计电算化管理, 导致财务管理水平低下。

三、将乐县提高新型农村合作医疗基金财务管理水平的对策

1、建立医疗管理服务中心

随着医保制度的不断完善, 将乐县在努力实现人人享有基本医疗保险这个目标的同时, 积极探索打造新的服务平台。为进一步理顺将乐县医疗保险机构的管理体制和运作机制, 提高工作效率和服务水平, 2009年4月, 经县政府第十八次常务会议通过将将乐县医疗保险管理中心与新型农村合作医疗管理中心正式整合, 成立新的将乐县医疗保险管理中心, 重新核定编制17名, 形成一套班子, 一支队伍, 一套管理方式, 负责全县城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助、老干部医疗费管理等工作, 把分散的管理资源重新整合在一起, 形成了集职工医保、居民医保、新农合、城乡医疗救助、离退休老干部医疗费用管理于一体的服务机构。

2、加大基金的筹集管理力度

加大基金的筹集管理力度, 应进一步规范基金收缴方式, 对基金的收缴方式进行统一, 逐步摒弃上门收缴、主动收缴等方式, 建立多方参与的资金筹集机制, 采取协议委托等方式从农业补贴的其他应发基金中扣除, 有效降低了筹集成本以及部分农民抵制缴费的可能性。2008年将乐县新农合中心与建行将乐支行合作推出的“妈祖平安卡”, 兼具代扣保费、代发补偿金等功能, 并且能实现实时核销、实时到账, 解决了新农合办理过程中流程长、资金不安全、参合人无法及时拿到补偿金等问题, 为参合农民提供了便捷服务。

3、推进信息管理系统的建设

会计电算化对会计工作的各个方面都将产生深刻的影响, 它有利于促进新农合基金管理工作的规范化, 减轻劳动强度, 提高工作效率。推进信息管理系统的建设, 实施会计电算化, 是提高基金财务管理效率和质量的重要手段, 各地区应做好新农合医疗财务管理软件的安装、调试、培训等工作, 引入财务人才, 推进基金会计核算电算化的进程。新型农村合作医疗基金会计核算业务量大, 通过实行会计电算化, 可以及时的对会计信息进行处理, 规范、清晰地填制会计凭证, 实现自动记账和日清日结, 有效避免了现金额不符、漏登、重登、汇总错误等现象的发生。县委、县政府将“建立新农合乡镇卫生院计算机管理系统”列为2009年为民办20件实事项目之一, 投入资金100万元, 分两年实施。2009年已经为南口、黄潭等六个乡镇卫生院安装了“新农合卫生院计算机管理系统”, 实现了网络化、现代化管理, 计划于2010年为安仁、漠源等六个乡镇卫生院安装“新农合卫生院计算机管理系统”, 进一步规范网络化管理, 为参合农民提供便捷服务。

4、加强基金的分配与使用管理

加强基金的分配与使用管理, 应从制度上加强对定点医疗机构的监管, 规范各级定点医疗机构的相关手续, 加强对合作医疗报销操作规程、医疗质量、一次性医疗用品使用、合理用药及诊疗等的监督与检查。根据《新型农村合作医疗基本药物目录》, 制定具体的政策, 明确处罚标准, 以有效防止各种不正当手段套取新农合基金的行为, 降低了基金大量结余的可能性。相关部门还应定期或不定期到合作医疗机构的科室、病房进行检查, 了解医疗机构对合作医疗政策的执行、资金补偿以及合作医疗财务等情况, 严肃处理违纪违规等行为, 防止过度医疗现象的发生, 实现基金基本收支平衡。另外, 地方财政部门可与银行进行沟通, 在遵守相关原则的基础上, 要求银行提供个性化金融服务, 做好新农合基金的理财服务, 保证基金的保值增值。

5、完善新农合基金监管体系

完善新农合基金的监管体系, 首先要完善基金管理机构内部的治理结构, 应成立新农合基金理事会, 这个理事会独立于基金高层管理部门之外, 主要负责重大计划和决策的制定或审批以及对管理部门监督评价。新农合基金理事会应由客观公正、了解新农合业务及其风险的人或专家构成。然后要完善基金的外部监管体系, 新农合基金的外部监管主要包括行政主管部门监督、社会监督和专门监督等, 监管主体包括财政部、审计部、基金监督委员会、卫生主管部门、社会公众等。在对机构进行设置时, 要清楚不同机构的监管责任, 将分管具体事务的人员责任落实到位, 确保新农合基金的监控到位。此外, 完善新农合基金监管体系, 还要加强审计工作, 并建立完善的报告机制。新农合基金的内外监督都需要审计做基础, 对基金的审计有内部审计、社会审计和国家审计, 不同类型的审计侧重点不同, 可以协同发挥作用, 确保了新农合基金健康高效运行。

摘要：新型农村合作医疗的实施从根本上解决了农民“因病致贫”的问题, 是一项利民惠民的重要举措。新型农村合作医疗制度是一项新的制度, 没有成功的经验可以借鉴。如果基金的安全性得不到保证, 将会严重影响农民参保的积极性, 不利于制度的进一步推行。为保证制度的顺利实施, 必须确保新农合基金的安全以及有效运用, 因此, 提高新农合基金财务管理水平显得尤为重要。

关键词：合作医疗基金,财务管理,新型农村合作医疗

参考文献

[1]杨金侠、王禄生:新型农村合作医疗基金预警指标体系研究[J].中国卫生经济, 2007 (1) .

[2]吴强:医疗保障资源全员共享的可行性研究[J].卫生经济研究, 2007 (5) .

医疗待遇水平不公平事出有因 篇7

公平理论是美国行为科学家斯塔西.亚当斯率先提出的一种社会比较理论。公平不公平很大程度上取决于个人感受。以助学金发放为例,有人认为按困难程度发给助学金公平,有人认为按学习成绩发给奖学金公平,还有人认为平均分配才算公平。判断标准不同,结论会不同。世界卫生组织官员认为,公平的医疗服务应使患者以负担得起的价格得到恰当的医疗服务,根据病情接受治疗而不是根据自己手中的钞票。我国城乡医疗待遇水平的不公平是制度不公平性在医疗待遇水平方面的反映,其中既有价格过高、“物不所值”实际待遇水平下降问题,更有患者需求的治疗不能得到及时满足的问题,反映在社会表象上是看病贵、看病难、看不起或干脆不去看。而造成医疗待遇水平不公平的原因是复杂的,除了我国总体发展水平还不高之外,既有体制、制度方面的原因,又有管理、机制和政策方面的原因。

一、城乡分割是造成医疗待遇水平不公平的体制原因

我国长期实行城乡二元分割体制,医疗保障几乎是城镇职工的专利。医疗卫生资源的80%集中在大中城市特别是特大城市,广大农村缺医少药,严重制约了农村居民医疗待遇水平的提高。近几年政府开始打破城乡樊篱束缚,加大对农村医疗卫生的投入,但基本格局不是短期内能够扭转的。在缺医少药的农村,患者不可能获得与城镇相同相近的医疗待遇,在近临大中城市的农村情况好些,在远离大中城市的偏僻农村这种差别更加明显。建立了新农合,患者个人负担有所减轻,但在就医大环境没有根本改变之前,医疗待遇水平的不公平还将存在。三项医保制度中农村居民的报销比例最低,之所以如此,从根本上说,还是城乡二元分割体制下的制度安排,只有在城乡完全一体化之后才可望医疗待遇水平也趋于一体化。待遇水平的差别不仅体现在个人费用负担轻重,而且体现在医疗服务效果优劣,从这一角度评析,城乡待遇水平相差甚远,这也是为什么北京、上海大医院就医集中的原因。

二、医保制度多元化是造成医疗待遇水平不公平的制度原因

以职业人群为参保对象的城镇职工基本医疗保险制度、以城镇居民为参保对象的城镇居民医疗保险制度和以农村居民为参保对象的新农合,三个医疗保险制度虽然都是基本医保制度,都是政府主导,性质功能基本一致,但筹资水平和提供给参保人的医疗待遇水平却有很大差别。同一地区,城镇职工筹资水平最高,城镇居民次之,农村居民最低。待遇水平也是如此。城镇职工实行统账结合,建有个人账户,门诊小病用个人账户支付。城镇居民和农村居民实行的是大病统筹,在门诊治疗的常见病、多发病大多需要自己负担。即使同样住院,报销比例、起付线、封顶线也有很大区别。这是因为三个彼此独立的制度是针对不同人群设计的,主要考量的是制度内部的基金平衡和内部待遇水平的公平,而不是不同制度之间待遇水平的相对公平。因此,缺乏不同制度之间的互相衔接,缺乏不同待遇水平之间的统筹协调。在城镇职工医保制度中,也存在碎片化倾向。异地就医结算麻烦的一个重要原因,就是就医地与参保地待遇水平的不同。同时,个人账户的设立,强调权利义务关系对应,把待遇与缴费挂钩,高收入享受较高待遇,低收入享受较低待遇,一定程度上也削弱了互剂性和公平性。

三、低层次统筹是造成医疗待遇水平不公平的管理原因

在同一统筹层次内,医疗待遇水平基本上是公平的,因为统筹层次较高就可以在较大规摸上保持医疗待遇水平的一致性。但是,目前统筹层次都较低,城镇职工医保也未都达到地市级,新农合大都停留在县级。在现行财政体制下,低层次统筹阻碍了贫富调剂和财政转移支付的力度,发达地区筹资水平高,地方财政有较强支撑能力,欠发达地区尤其是贫困地区筹资水平较低,政府的财力又非常有限。不同的实力,反映在医疗待遇水平上的差别必然是巨大的,神木县就是很好的例证。一方面,医疗待遇水平与发展水平相适应,有其合理的一面;另一方面,国民的基本医疗服务属于公共品、准公共品,不应该完全由地域发展水平决定。国家应当通过转移支付手段支持欠发达地区,使地区之间医疗待遇水平的差别保持在合理的恰当的差距内。提高统筹层次也可以看作发达地区隐性向欠发达地区转移支付的一种途径,由于统筹层次低,失去了通过调剂实现更大范围公平待遇的可能。神木县较高的医疗待遇水平形成与临近县区的明显差别,是与县级统筹层次关联的。如果实现地市级统筹乃至省级统筹,神木县与临近县区的待遇水平肯定会更趋向合理和公平。

四、政府主导不力是造成医疗待遇水平不公平的机制原因

基本医疗保险的提供应该实行政府主导原则,这是医疗服务这一特殊公共品决定的。依赖市场机制固然微观效率较高,但却存在公平性严重不足的弊端。美国新医改法案证明,完全依赖市场机制很难实现公平的全民医保。中国医疗卫生体制改革走过的过度市场化弯路也使公平性跌到了世界倒数第四的排名。新的医改方案坚持政府主导原则,加大财政投入,启动新农合和城镇居民医保两项新制度,并决定财政补贴今年提高至120元,使公平性有了很大改变。但是,政府主导力度仍明显不够,新农合、城镇居民的保障水平偏低,与城镇职工相比,参合农民和参保城镇居民的负担仍然较重。要改变这种状况,财政支持力度必须进一步加大。一方面,通过提高筹资水平,提高住院报销比例和封顶线,扩大门诊统筹范围,切实减轻患者负担,缩小与城镇职工医保制度的差距;另一方面,加大对公立医疗机构改革的支持,彻底改变以药养医,回归公益性,提高医疗效率和效果,使患者接受合理治疗。同时加强初级公共卫生机构建设,提高医疗的可及性。加强对医疗保障领域的监管,使医疗资源再分配更好地体现公平导向。总之,只有继续发挥政府主导机制作用,才能弥补市场失灵造成的不公平缺失。

五、弱者优先原则贯彻不到位是造成医疗待遇水平不公平的政策原因

为弱者提供的社会保障待遇水平是衡量制度公平正义共享价值观的客观标志。虽然国家财政和地方财政都在入口处给新农合和城镇医保制度以补贴,鼓励参保,但低收入人群、困难群体的参保率仍然较低。从宏观分析,不足10%未参保人群主要是困难群体,而这些人往往处于弱势地位,更需要获得医疗保障,各地正从解决破产企业退休人员医疗保险问题入手,逐步落实弱者优先原则。但贯彻不到位,使许多问题沉淀下来。特别是像关闭破产企业这一类由于体制性原因造成的弱势群体,应该优先作出妥善安排。否则,既影响扩面又造成医疗待遇水平的不公平。社会反映强烈,与弱者优先原则贯彻不到位有关。社会医疗救助是落实弱者优先原则,解决困难人群医疗保障的一项重要的基础性制度。世界各国普遍作为保底制度而单独设立,但我国将社会医疗救助放在社会救助一揽子计划内,并分别由不同部门实施,降低了制度的有效性,使困难弱势群体不能及时得到基本医疗帮助,按需就医和按能力缴费在困难弱势群体身上没有得到充分体现,该治疗的不能及时治疗,或因为缴不起费被排斥在医保体系之外。

公平性是个永无休止的理论话题。中国现实医疗待遇水平的不公平是发展中的不公平,在没有医疗保障的情况下,主要矛盾在建立制度,使人人都有医疗保障。在建立了医疗保障制度后,主要矛盾转向提高水平、统一制度和实现公平。而目标的实现既依赖于经济发展水平,也依赖于公共政策导向和科学公平观的确立。美国是世界最富的国家,美国基本医疗保障又是不公平性突出的国家。可见,富裕与公平不能画等号。与美国比,中国离公平更近。笔者相信,随着统筹城乡居民社会保障国家目标的确立,注定会把公平医保和全民医保一起定格在不远的未来。

参考文献

[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略(M),人民出版社,2008,(10):25