异位嗜铬细胞瘤

异位嗜铬细胞瘤（精选十篇）

异位嗜铬细胞瘤 篇1

1 材料和方法

1.1 临床资料

本组11例, 其中男性8例, 女性3例, 年龄23～69岁, 平均39.3岁。临床以高血压为主要表现者9例, 多伴有头痛、心悸、恶心、乏力、多汗、视物模糊, 有2例为排尿性高血压 (均为膀胱嗜铬细胞瘤) ;而另外有2例无典型高血压表现, 1例表现为腹痛和腹部肿块, 1例表现为腰背酸痛。实验室检查:本组患者24h尿VMA (3-甲氧-羟苦杏仁酸) 轻度或明显增高者8例, 24h小时血尿儿茶酚胺增高者9例, 而2例无功能异位嗜铬细胞瘤连续3次24h尿VMA检测均在正常范围内。经病理和手术1～5年的随访, 确诊良性病变10例, 恶性病变1例。

1.2

使用日本岛津公司SCT-5000T全身CT扫描仪及GE公司lightspeed多层螺旋CT扫描机轴位扫描, 扫描层厚/距为5㎜或10mm, 病灶局部及兴趣区加扫3mm或1.5mm薄层, 所有病例均行CT平扫加增强扫描, 扫描范围大部分从膈顶到肾下极水平;若无异常发现, 则由近向胸部及下腹部和盆腔作搜索性扫描。检查前30min常规口服1%泛影葡胺或清水1000mL, 增强用300%欧乃派克80mL肘静脉注射。

2 结果

2.1 病变部位和大小

本组11例异位嗜铬细胞瘤均为单发, 有7例分布于肾门附近、肾上腺周围;2例位于膀胱壁;肠系膜根部及肠系膜上动脉旁2例, CT测量瘤体大小为1.5～7.8cm, 平均4.3cm, 其中病理证实为恶性者1例。

2.2 CT表现

本组病例病灶大多呈类圆形、圆形。CT平扫瘤体密度均匀者6例, 均明显强化。密度不均匀肿块4例, 肿块内多有坏死、液化, 甚至囊变, 病灶内低密度坏死区无强化, 其他实性部分强化明显;本组11例病例中有1例为恶性, 均表现为密度不均匀肿块, 边缘不清晰, 与周围结构脂肪层消失。厚壁囊性肿块1例, 囊壁中等度强化, 囊变区无强化。

3 讨论

3.1 病灶的分布及临床表现

异位嗜铬细胞瘤起源于胚胎期神经嵴组织发育产生的嗜铬细胞, 多与椎前交感神经丛紧邻, 自颅底至盆腔均有嗜铬组织分布, 但90%位于腹部, 以主动脉旁, 肾门、附件及下腔静脉, 肠系膜静脉旁最多见[1]。本组8例发生于此好发区域;亦可发生于膀胱壁, 本组2例;而少见于后纵隔、直肠、附件、颈部、颅底等。据以往文献报道, 嗜络细胞瘤中10%位于肾上腺外, 但我们的资料和近年来文献报道都表明, 异位嗜铬细胞瘤发生率远超过这个比率[2]。且在青年少年及男性成年患者呈轻度优势分布。本病的临床表现多样, 其临床表现与肿瘤有无功能以及其分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素的相对含量有关。功能性肿瘤常以高血压和儿茶酚胺增高引起的代谢紊乱为主要表现。本组11例中有8例有持续性或阵发性高血压症状, 并伴有头痛、心悸、恶心呕吐等, 有些病例当触及肿块部位或因排尿后诱发血压骤然升高。代谢紊乱方面表现可有基础代谢增高 (发热) 及糖、脂、电解质代谢紊乱 (糖尿病或低血钾等) ;此外, 血、尿儿茶酚胺的含量及24h尿VMA含量升高, 亦能提示嗜铬细胞瘤的诊断。

3.2 CT对嗜铬细胞瘤的诊断价值

嗜铬细胞瘤的定位及定性诊断主要依靠影像学手段, 而CT是目前嗜铬细胞瘤影像诊断的主要方法, 准确率高。CT表现较具特征性:平扫为低密度或等密度圆形, 类圆形实性包块, 境界清楚。病灶较小时平扫密度均匀, 较大肿瘤由于中心缺血坏死而呈低密度液化囊变区, 可为中心性, 也可偏心或不规则多发。增强扫实性部分强化明显, 可表现为肿瘤边缘强化, 也可表现为瘤内分隔样强化, 肿瘤大多与邻近脏器分界清楚[3]。多数作者认为, 异位嗜铬细胞瘤恶性比例较高, CT对良恶性嗜铬细胞瘤可作出初步的鉴别诊断, 但不具特征性。一般认为恶性肿瘤的直径多较大, 长达5cm以上, 生长迅速, 具有一定侵袭性, 密度不均匀, 中心区域坏死明显。然而这些形态学改变了并不可靠, 只有在无嗜铬组织的部位 (肝、肺、骨、脑) 发生转移灶, 才可确诊为嗜铬细胞瘤[4]。当临床怀疑嗜铬细胞瘤而肾上腺区未发现病灶, 建议由近而远行搜索性扫描, 扫描范围以肝与肾下极为主, 必要时扫描纵隔和盆腔, 亦可结合MRI或SPECT等多种影像手段, 尽可能发现异位的病灶。

3.3异位嗜铬细胞瘤的鉴别诊断及误诊分析

异位嗜铬细胞瘤由于分布范围较广、容易误诊。其须于腹膜后肿瘤、胰腺囊腺瘤、后纵隔神经源性肿瘤、膀胱癌、结肠肿瘤等鉴别。本组2例无功能性嗜铬细胞瘤, 因临床无高血压及无儿茶酚胺分泌增多引起的代谢紊乱的症状, 均造成误诊。其中1例误诊为肠系膜囊肿, 另1例误诊为胰腺囊腺癌或其他肿瘤。因此, 无功能嗜铬细胞瘤诊断较难。

总之, 异位嗜铬细胞瘤的诊断要紧密结合临床症状以及实验室检查, 当临床怀疑嗜铬细胞瘤诊断而未见肾上腺占位者, 建议由近而远行搜索性扫描, 尽可能发现所有病灶, 以利于手术治疗方案的制定。

摘要：目的探讨异位嗜铬细胞瘤的CT特征。方法结合文献, 回顾性分析有完整病史资料及手术病理结果的11例异位嗜铬细胞瘤的CT表现。结果平扫有6例呈等密度实性肿块, 4例瘤体平扫密度不均, 呈等、低、混杂密度, 其内有大小不等的中心性或不规则液化、坏死、囊变区, 而有1例为厚壁囊性肿块。经增强后扫描肿瘤实性部分尤其是周边部分强化明显而持续, 而坏死区无强化, 1例囊性肿块的囊壁中等度强化。结论结合临床资料, 行搜索性CT平扫、增强扫描对异位嗜铬细胞瘤的定位及定性诊断起关键的作用。

关键词：嗜铬细胞瘤,异位,X线计算机,体层摄影术

参考文献

[1]周康荣.腹部CT[M].上海:上海医科大学出版社, 1993.220-222.

[2]汪登斌, 张华, 何国强, 等.异位嗜铬细胞瘤的CT诊断[J].中华放射学杂志, 1998, 32:108-111.

[3]邵成伟, 王培军, 田建明, 等.嗜铬细胞瘤的CT疹断与临床[J].中华国际医学杂志, 2001, 1 (6-7) :494-496.

嗜铬细胞瘤CT表现分析 篇2

关键词：嗜铬细胞瘤；肾上腺；CT【中图分类号】R445.3【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0105-01

嗜铬细胞瘤引起血内儿荼酚胺升高，嗜铬细胞瘤大部分发源于肾上腺髓质的嗜铬细胞，也可能来自肾上腺以外的交感神经节链或主动脉旁的嗜铬体。CT诊断可发现肾上腺肿块影，可鉴别肾上腺囊肿或髓性脂肪瘤，还可明确肿瘤与周围脏器的关系[1]。选取临床2012年1月～2013年4月收治的30例嗜铬细胞瘤患者CT诊断临床表现分析如下。

1临床资料

1.1一般资料： 本组30患者中，男17例，女13例；年龄22～70岁；右侧肾上腺15例，左侧13例，两侧2例。高血压13例，皮质醇增多症5例，周期性软瘫3例，外伤病史2例，体检中发现6例。

1.2方法： 检查前空腹12h，扫描前30min口服1%～2%泛影葡胺200～400ml，扫描前再服200ml，以充盈胃、十二指肠和小肠。患者取仰卧位，以剑突为标志，先扫定位像，以确定扫描范围。一般扫描范围定在第11胸椎至第1～2腰椎之间，包括两侧肾上极，最好至肾门。扫描层厚、层距常规为5mm，疑有嗜铬细胞瘤，而CT检查显示肾上腺正常者，可根据需要加扫胸、腹或盆腔，以发现异位嗜铬细胞瘤。

2结果

平扫常表现一侧肾上腺边缘清晰、密度均匀，圆形或类圆形的肿块，偶为双侧性肿块。CT值20～70HU，部分见钙化，瘤体较大，直径2～12cm，因中心常见坏死出血，有时像囊肿样改变；增强扫描肿瘤早期强化不明显，门脉期瘤体显著强化坏而、囊蛮区无强化。良性24例，恶性6例；肿瘤均位于肾上腺，单发28例，双侧2例。单侧或双侧肾上腺肿大，小者直径1cm，大者可达数厘米，多呈圆形、椭圆形，密度减低，如有坏死则局部密度减低。如发现淋巴结转移，或肿瘤外侵，可认为恶性。增强肿瘤因血管丰富，CECT有显著增强，与肾同密度增强，随时间增长，继续增强，然后逐渐降低。坏死部不增强，增强后瘤影更加清晰。

3讨论

嗜铬细胞瘤主要发生在肾上腺髓质，其次为交感神经系统和体内含有嗜铬细胞的任何部位。肿瘤细胞分泌大量肾上腺素和少量去甲肾上腺素，引起血内儿茶酚胺升高，临床出现高血压和代谢增高。临床上多见于20～40岁。绝大多数为单侧发病，右侧较左侧多，双侧者占10%。典型临床表现为阵发性高血压、头痛、心悸、面色苍白、发作数分钟后症状缓解[2]。有的患者表现为波动性或持续性高血压。嗜铬细胞瘤瘤体一般较大，直径多为3～5cm，常为球形，多呈分叶状。单侧较多见，10%为双侧；良性多见，10%为恶性。瘤体包膜多完整光滑，常有出血和囊性变。

CT表现肾上腺区见圆形或卵圆形软组织肿块，大小不等，直径多为3～5cm，质地较均匀或不均匀。CT值30～60Hu不等，较大肿瘤常有出血、坏死和囊性变，部分病例有散在不规则钙化，增强扫描仅见轻度强化。多发嗜铬细胞瘤可位于同侧或双侧，可发生在肾上腺或肾上腺外，多个瘤体可距离较近或甚至表现为一个大肿瘤，边缘有小结节或两个邻近的瘤体如葫芦状。多个瘤体又可较分散。这是诊断时应引起注意的。肾上腺外嗜铬细胞瘤绝大部分发生在腹部，脊椎旁沿腹主动脉及其分支的交感神经链，例如膈肌夹角内，肠系膜下动脉开口附近的嗜铬体，后腹膜，肾门附近，甚至可发生在肝的左叶，下腔静脉前方。膀胱嗜铬细胞瘤国内外均有报道，位于膀胱壁，突入膀胱腔内，呈软组织密度肿块，轮廓光滑，可导致无痛性血尿或排尿时，阵发性高血压发作等症状。

恶性嗜铬细胞瘤：CT表现瘤体大，不规则分叶状，密度不均匀。如发现肿瘤侵及邻近器官或包埋附近愎主动脉、下腔静脉、肾静脉等，以及肝转移，附近淋巴结转移等，就可确定为恶性[3]。值得注意的是，有的良性肾上腺嗜铬细胞瘤直径可达8～10厘米，因而虽然巨大者顺向于恶性，但仅靠大小并不能鉴别良恶性。

发现双侧肾上腺嗜铬细胞瘤时，需除外多发性内分泌腺肿瘤病Ⅱ、Ⅲ型、家族性嗜铬细胞瘤、神经纤维瘤病和von Hippellandau病，因这些病变易发生双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，为此应进行相关部位和家族成员的相关部位影像学检查。恶性嗜铬细胞瘤本身的影像学检查并无明显特殊表现，仅有当发现转移征象时，才可确定为恶性，此外恶性嗜铬细胞瘤易见于肾上腺以外部位。

参考文献

[1]李国珍. 临床CT诊断学. 北京：中国科学技术出版社，1994.503～531.

[2]韦嘉瑚，施发表，陈海云，等.104例嗜铬细胞瘤的CT及其他影像学诊断的评价.中华放射学杂志，1993，27（1）：11.

嗜铬细胞瘤误诊5例分析 篇3

1临床资料

例1:男性, 22岁。因咳嗽3 d, 剧烈活动后呼吸困难3 h入院。查体:体温 38.9℃, 血压 60/35 mm Hg, 表情淡漠, 面色苍白, 双肺可闻及痰鸣音, 心率 148次/min, 律齐, 心尖区可闻及收缩期杂音。给予升压、扩容等对症处理, 30分钟后, 出现憋喘加重, 咳粉红色泡沫样痰, 给予速尿、吗啡、去乙酰毛花甙静脉注射后缓解, 但血压升至200/110 mm Hg左右。实验室检查:白细胞 24.2×109/L, 中性粒细胞 0.87, 血糖 18.2 mmol/L, X线示:双肺斑片状模糊影。初步诊断:休克型肺炎、急性左心衰。给予抗菌素等治疗, 病情无好转, 进一步行肾上腺CT扫描示:右肾上腺一3.5 cm×5.1 cm肿块。测尿儿茶酚胺 (CA) 1780 nmol/d, 3-甲氧-4羟苦杏仁酸 (VMA) 468.3 nmol/d, 拟诊:嗜铬细胞瘤, 行手术切除, 病理诊断证实, 术后血压恢复正常。

例2:女性, 46岁。因胸闷、心悸、腹痛1 d入院。查体:

体温 39.2℃, 血压 70/40 mm Hg, 面色苍白, 双肺底可闻及少许湿性啰音, 心率 102次/min, 律齐, 腹平软, 无压痛, 四肢厥冷。心电图检查未见异常。给予补液、升压等对症治疗, 血压升至130/95 mm Hg, 仍感胸闷, 复查心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2-5导联T波倒置。初步诊断:冠心病?心源性休克。次日, 患者再次出现头痛、心悸、出汗等症状, 血压升至190/110mm Hg, 故查尿CA 673nmol/3h, CT示:左肾上腺见一3.3 cm×4.5 cm肿块, 拟诊:嗜铬细胞瘤, 行手术切除, 病理诊断证实, 术后未再出现不适症状。

例3:男性, 48岁。因心悸、乏力、气促5年, 加重10 d入院。平素测血压在正常范围, 曾以“扩张型心肌病”治疗, 效果不佳。查体:血压 140/90 mm Hg, 颈静脉怒张, 双肺可闻及湿性啰音, 心率 112次/min, 律齐, 肝下缘位于肋下3cm, 双下肢浮肿。心脏彩超示:LV 61 mm, LA 37 mm, RV 26 mm, RA 47 mm。腹部CT示:右肾上腺见一3.1 cm×3.5 cm肿块, 查尿CA 1542 nmol/d, 初步诊断为:嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺性心肌病, 行手术切除, 病理诊断证实, 1年后复查心脏彩超恢复正常。

例4:男性, 35岁。因头晕、双下肢浮肿3月入院。查体:血压 190/110 mm Hg, 心率 102次/min, 律齐, 双下肢凹陷性浮肿。实验室检查:尿蛋白 (+++) , 血糖 7.0 mmol/L。初步诊断:慢性肾小球肾炎, 给予氨氯地平等治疗, 血压控制不佳, 进一步查尿CA 420 nmol/d, 腹部CT示:腹主动脉旁占位性病变, 拟诊:嗜铬细胞瘤, 行手术切除, 术后病理诊断证实。

例5:女性, 65岁。因阵发性心悸、出汗4年入院。曾以“神经官能症”治疗无效。查体:血压 160/100 mm Hg, 甲状腺不大, 心率 82次/min, 律齐, 腹平软, 左中腹部可触及一肿块。实验室检查:血糖 7.6 mmol/L, 尿CA 1748 nmol/d。腹部CT示:腹主动脉旁占位性病变, 外院行131I-MIBG证实。

2讨论

肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料：本组28例，男18例，女10例，年龄10~58岁，体重20~75kg，ASA Ⅰ~Ⅲ级。发生在右侧肾上腺20例，左侧8例，均经病理证实。术前合并高血压28例，其中16例发作时血压高达200mmHg以上；心电图异常26例（包括窦性心动过速，束支传导阻滞等）；合并糖尿病、脑血管意外后遗症2例；手术时间2小时15分~3小时30分。

1.2 术前准备：全部病例入院后服长效α受体阻滞药酚苄明15~60mg，每日2~4次，连服2~3周，降压幅度以服药后病人在轻微活动中无头晕、心悸等明显不适的血压数值为度，其中有20例在酚苄明准备期间，心室率超过120次/min而用心得安10~20mg，每日2~3次，将心室率控制在80~90次/min为宜。术前3天所有病例给予晶、胶体液扩容治疗。有合并症者给予相应治疗，以提高机体对麻醉、手术的耐受能力。

1.3麻醉方法：本组病例均采用气管插管全麻，其中23例为全凭静脉复合全麻或者静吸复合全麻，5例为硬膜外阻滞复合静脉全麻。麻醉诱导：咪唑安定0.1~0.2mg/kg，依托咪酯0.2~0.3mg/kg，维库溴铵0.08~0.1mg/kg，芬太尼2~4μg/kg，依次静脉注射后行快速诱导气管内插管；复合硬膜外阻滞者，先于T10-11椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因5ml为试验量，5min后出现麻醉平面且无腰麻征象后开始全麻诱导。麻醉维持：微泵泵注瑞芬太尼+丙泊酚维持镇静、镇痛，间断静脉注射维库溴铵维持肌松，必要时辅以吸入异氟醚加深麻醉。复合硬膜外阻滞者，每45min~1h追加局麻药5~7ml至手术结束，所有病例均行PCA术后镇痛。

1.4术中监测：全组病例均行颈内静脉或者锁骨下静脉穿刺置管监测CVP，桡动脉穿刺置管监测MAP，连续监测ECG、SpO2、呼气末CO2、尿量等。

2 结果

全麻诱导插管前、后，肿瘤切除前血压上升>20%基础血压者16例，经加深麻醉后部分病例血压可降至正常，如效果不佳经微泵泵注硝普钠或酚妥拉明或硝酸甘油行控制性降压，可迅速将血压调控至正常范围；诱导插管后，肿瘤切除后血压下降>20%基础血压者10例，经减浅麻醉、扩容、微泵泵注多巴胺+阿拉明或者去甲肾上腺素很快将血压调节至正常范围；合并心动过速者18例，在扩血管、扩容基础上加用小剂量艾司洛尔间断静注或微泵泵注调节心率至正常范围。术中根据失血量合理输血，维持血流动力学平稳。术毕病人均送至麻醉后恢复室（PACU）监护治疗，待呼吸、循环功能稳定，符合拔管指征后拔除气管导管，继续监护1h左右，无异常送返病房继续下一步治疗。全部病人均痊愈出院。

3讨论

嗜铬细胞瘤多数是分泌儿茶酚胺的功能性肿瘤，其主要病理生理改变为血中儿茶酚胺含量增加，导致血管收缩、血压升高和慢性血容量不足。同时由于儿茶酚胺对心、脑、肾等靶器官的损害，故围术期易引发高血压危象、严重低血压、心律失常，甚至心衰、肺水肿、脑血管意外等。因此，我们认为此类手术的麻醉处理应注意以下几个题。

3.1充分的术前准备是保障麻醉、术中循环稳定的基础：目前常使用的α和β受体阻滞剂有酚苄明、酚妥拉明和心得安。α受体阻滞药可对抗儿茶酚胺引起的血管收缩作用，使血压下降；合并心动过速者加用心得安，使血压、心率降到较理想水平。本组病人术前均用上述药物准备2~3周，术前3天给扩容治疗，以纠正血容量不足，同时注意改善靶器官功能，以提高代偿能力。

3.2麻醉的选择和管理：嗜铬细胞瘤手术应用各种麻醉方法都有成功的报道[1],我们体会此类手术成功的关键在于麻醉者的技术及对该病病理生理和有关药理的认识。单纯硬膜外麻醉虽可基本满足手术要求，但不能完全避免肿瘤剥离时高血压及其引起的不适和恐惧，而且呼吸管理较为困难，所以目前国内大多数学者主张该手术以气管内插管全麻为安全。我们也认为这类病人因精神紧张、血压波动大，探查范围广、手术要求高，且有损伤胸膜之可能，加之心脏代偿能力较差，应以全麻为首选，其中以静吸复合全麻易于调控麻醉深浅，在适宜的麻醉深度下也易行控制性降压。文献报道硬膜外阻滞复合全麻用于该手术，可取长补短，是理想的麻醉方法之一[2]。本组有5例患者选择此种方法，整个麻醉、手术经过顺利，效果满意。

3.3麻醉和术中血压、心率的调控是该手术成功的关键，嗜铬细胞瘤手术中、麻醉诱导、分离肿瘤和切除肿瘤后的三个环节中，血流动力学会有较明显的变化，尤其以分离肿瘤期间，挤压肿瘤儿茶酚胺大量释放而致血压骤升，甚至发生高血压危象、肺水肿、脑血管意外等。由于嗜铬细胞瘤的麻醉及手术的危险性主要来自儿茶酚胺危象及切除肿瘤后的循环衰竭，所以切瘤前须对高血压进行控制，我们体会适宜的麻醉深度配以微泵输注扩血管药物如硝普钠或酚妥拉明或硝酸甘油进行控制性降压较为理想。另外麻醉医师应密切关注手术进程、出血量等，与术者紧密配合、及时互通情况，当肿瘤切除前2~3根血管未切断即应停用扩血管药物并在监测下缓慢扩容是防止肿瘤切除后血压骤降的有力措施。切除肿瘤后由于体内内源性儿茶酚胺含量骤减，周围血管张力降低，因而需要补充去甲肾上腺素，术中应备好，并根据血压调整剂量，但单凭应用去甲肾上腺素提升血压并非良策，还应强调及时扩容，即快速输液补血，保持SBP在100mmHg以上。扩容为主、配合应用升压药有助于防治低血压及并发症。尤须注意的是在高血压和心动过速同时发生时不能单选α受体阻滞药控制心率，而应在用扩血管药物的基础上使用，否则由于β受体阻滞药对心脏的负性变力作用而诱发心衰、肺水肿。另外心律失常的防治不容忽视。由于大量儿茶酚胺的释放可引起心律失常，如心动过速、早搏、甚至室颤等，因此动态心电监测、密切观察，及早发现，及时合理应用抗心律失常药如艾司洛尔、利多卡因等是防治心律失常的重要措施。

3.4 必要的监测和设备是保障此类病人麻醉、手术成功的基本条件。由于该手术术中血流动力学变化较大，病情较复杂。如无必备的监测手段和设备，病人麻醉、手术安全较难保障。我们对于本组病人均行颈内或者锁骨下静脉穿刺置管监测CVP，桡动脉穿刺置管监测MAP，连续连续监测ECG、SpO2、呼气末CO2、尿量等。

及微量泵，输液泵等的使用，以上监测手段和设备为麻醉、术中及早发现病情变化及合理有效的处理提供了物质保障。

参考文献

[1] 陈第红，纪正华主编. 少见危重病麻醉与治疗经验精选. 武汉：湖北科学技术出版社，1993.194.

[2] 赵俊. 中华麻醉学杂志，1981，1：113.

嗜铬细胞瘤2例误诊分析 篇5

嗜铬细胞瘤是起源于嗜铬组织的肿瘤, 其中80%～90%位于肾上腺髓质, 是一种较罕见的继发性高血压。高血压中嗜铬细胞瘤的发生率为0.05%～0.1%, 随着诊疗水平及医生警惕性的提高, 本病的发现已逐渐增多[1]。半年前我科收治2例嗜铬细胞瘤, 分别在呼吸内科和院外误诊, 现分析如下。

1 病例介绍

病例1 男, 36岁, 因发作性呼吸困难、咳嗽1 d入住呼吸内科。既往未测量过血压, 发作性心悸2年, 多在数分钟缓解, 可耐受。入院体检:血压90/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 脉搏102 次·min-1, 精神欠佳, 呼吸平顺, 心界不大, 心率 102 次·min-1, 律齐, 心音正常, 无病理性杂音, 双肺及腹部无异常。X线胸片提示:双中下肺炎症。拟诊:肺炎。当日心肌酶示:肌酸激酶同工酶 (CKMB) 45 U·L-1, 肌酸激酶 (CK) 988 U·L-1, α- 羟丁酸脱氢酶 (HBDH) 331 U·L-1, 乳酸脱氢酶 (LDH) 401 U·L-1, 血清天冬氨基转移酶 (AST) 121 U·L-1。给予抗感染治疗。次日心电图:心率 70 次·min-1, TⅠ、avl、v1- v6倒置, 呈冠状T。入院第3天凌晨突发心悸、呼吸困难、上腹痛、出汗, 血压升至160/110 mmHg, 心率110 次·min-1, 心电图示ST v1- v6呈弓背向上抬高, 硝酸甘油静脉滴注后症状渐消失, 持续约2 h, 血压降至80/50 mmHg, 心率60 次·min-1左右, 再作心电图表现为原T波倒置状态。心肌酶:CKMB 34 U·L-1, CK 585 U·L-1, HBDH 403 U·L-1, LDH 454 U·L-1, AST 95 U·L-1。拟诊:冠心病, 急性心肌梗死, 转入心内科。转入当晚精神受刺激后再发心悸、出汗、上腹痛、呼吸困难, 血压升至200/120 mmHg, 心率120 次·min-1, 硝酸甘油静脉滴注降压效果不佳, 改用硝普钠后血压渐降至正常, 降压过程中随滴速调整, 血压波动较大, 症状随血压下降而好转。症状发作时心电图仍表现为T v1- v6弓背向上抬高, 症状消失后变为原T波倒置状态, 心率60 次·min-1左右。讨论认为可能是嗜铬细胞瘤, 如血压再次升高, 症状再现, 则给酚妥拉明降压。转入第2天夜间, 上述情况再现, 心电图、血压、心率均有类似表现, 给酚妥拉明降压效果满意。作肾上腺超声及增强CT扫描, 发现左肾上腺区域占位性病灶, 大小约4.3 cm×3.2 cm×3.9 cm。超声心动图示:室间隔、左室后壁增厚, 少量心包积液。后转上级医院手术切除肿瘤, 病理证实为嗜铬细胞瘤, 随访3个月血压正常, 症状未再出现。

病例2 女, 42岁, 发作性心悸、上腹疼痛3个月入院。既往有胃病史10余年。院外按慢性胃炎治疗无效, 症状仍反复发作。入院体检:血压100/60 mmHg, 体型偏瘦, 双肺 (- ) , 心界不大, 心率68 次·min-1, 律齐, 无杂音, 腹软, 上腹轻压痛, 肝脾未触及。辅助检查:心电图示窦性心律, 肢体导联T波平坦, T v4- v6浅倒;血生化正常;腹部B超无异常。拟诊:心悸待查。入院第2天, 心悸、腹痛发作, 心电图提示:心率124 次·min-1, 原倒置T波稍有加深, 肢体导联变化不大。血压180/110 mmHg, 给酚妥拉明静脉滴注后血压下降, 症状消失, 持续约1 h。心脏超声示室间隔增厚;肾上腺超声及CT均提示右侧肾上腺区域占位性病灶, 大小约4 cm×3.5 cm×3 cm, 转上级医院诊治, 最终手术切除肿瘤, 病理证实为嗜铬细胞瘤, 随访半年血压正常, 未出现发作性心悸、腹痛。

2 讨论

嗜铬细胞瘤是通过间隙性或持续性分泌大量去甲肾上腺素、肾上腺素以及微量多巴胺, 作用于心脏和外周血管, 使心肌收缩力加强、心搏量增加, 外周血管收缩, 致阵发性高血压或持续性高血压阵发性加剧。若患者高血压发作时伴有头痛、心悸、多汗三联征则对嗜铬细胞瘤的诊断具有重要意义, 其特异性和灵敏性均在90%以上[2]。由于不同患者瘤体分泌儿茶酚胺的种类和方式变异, 而不同种类儿茶酚胺对不同受体有不同影响, 对同一受体的作用也不尽相同, 这就使其临床表现变化无常, 容易造成误诊。故头痛、心悸、出汗三联征不是每个患者均出现, 但大多数患者均有高血压表现。也有少数出现低血压甚至休克, 低血压的原因为肿瘤坏死、瘤体内出血, 致儿茶酚胺释放锐减乃至骤停。高血压症群是嗜铬细胞瘤最常见、重要的临床表现。

本病误诊原因: (1) 本病少见, 临床表现复杂、多样, 医生对此认识不足, 仅注重症状, 不注意高血压的原因分析, 忽视高血压与症状之间的内在联系。 (2) 嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺, 作用于心脏β受体, 使心率加快, 心肌收缩力加强, 甚至可引起心肌炎、心肌坏死, 从而诱发严重心律失常、心力衰竭或心肌梗死。故可检测到心肌酶升高, 心电图出现缺血、损伤表现。病例1心悸、呼吸困难可能由于心率快、血压高所引起, 同时伴上腹痛、出汗, 心电图出现心肌梗死表现, 误诊为"急性心肌梗死"。但该患者症状、体征和心电图表现为发作性, 且重复出现, 心电图及心肌酶不符合心肌梗死动态改变过程, 超声心动图也不支持心肌梗死。 (3) 儿茶酚胺可使肠蠕动及张力减弱, 引起腹痛、腹胀, 还可引起胃肠壁血管发生增殖性及闭塞性动脉内膜炎, 以致发展为肠梗阻、出血、穿孔、腹部剧痛、胃肠出血等急腹症表现。2例患者均有腹痛, 但同时伴心悸、高血压, 呈发作性, 症状缓解后腹痛随之消失, 发作间歇无自觉症状和体征, 可认为是儿茶酚胺所致。

高血压以原发性居多, 约占90%, 临床上那些血压异常升高、波动大、不易控制, 特别是伴有多系统表现的患者, 在治疗的同时应积极作血和尿中儿茶酚胺、尿中儿茶酚胺代谢产物的测定, 并行B超、CT、MRI等影像学检查, 尽早明确诊断, 及时采取外科手术治疗。以上2例患者代表了心血管、消化系统两种特殊类型的临床表现, 但发作性高血压为其所共有, 提醒临床医生拓展思维, 提高对继发性高血压的认识。

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社, 2005:1208.

嗜铬细胞瘤患者35例护理体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年7月至2010年5月共行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术35例, 其中男17例, 女18例, 年龄25~65岁。其中, 左侧15例, 右侧17例, 双侧2例。持续性高血压伴阵发加剧13例, 阵发性高血压12例。高血压者收缩压波动于160~240mm Hg, 舒张压为100~150mm Hg, 35例患者均经病理检查证实为嗜铬细胞瘤。

1.2 护理方法

1.2.1 心理护理

嗜铬细胞瘤患者往往情绪一直处于高度紧张状态, 可以表现为心慌、气促, 失眠、焦虑, 头晕、头痛, 视力减退等高儿茶酚胺的临床表现, 患者遇到轻微刺激即可血压升高, 严重时出现心脑血管意外。而休息和心理疏导能缓解高血压症状[3]。所以心理护理对此类病人是非常必要的, 需要制定相应护理措施: (1) 服务周到, 态度和蔼, 护士的语言、行为尽可能让患者满意。 (2) 将有关医学知识反复向患者及其家属讲解, 使患者对疾病有充分了解, 理解手术的必要性及可行性, 打消顾虑, 稳定情绪。 (3) 适当给予镇静剂, 稳定情绪, 保证睡眠。

1.2.2 术前护理

常规采用α-肾上腺素能阻滞剂, 口服竹林胺5mg, 每日3次, 同时根据患者血压情况适当调整剂量。如患者存在心动过速, 给予心得安10mg, 每日3次, 血压应控制在140/90mm Hg以下, 心率控制在不高于80次/min。术前3d开始扩容治疗, 每日静滴平衡液1000m L, 低分子右旋糖酐500m L, 以补充血容量, 保证术中血压平稳。在应用α1肾上腺素能受体阻滞剂过程中, 容易出现体位性低血压, 发生晕厥, 应嘱咐患者在起床、久蹲等体位发生变化的动作时, 用力不应过猛, 速度不宜过快。术前补液过程中, 注意评估患者心肺功能, 随时调节液体滴速, 避免因大量快速输液导致急性心衰、肺水肿。

1.2.3 术后护理

术后严密观察患者生命体征变化, 常规心电监护、吸氧、平卧24~48h, 血压未稳定前禁止随意搬动或改变体位, 防止血压突然下降引起休克, 术后每15~30分钟测量血压一次, 血压平稳后改为每小时测量一次。一旦发现血压下降要加快输血输液速度, 提高血容量, 同时使用血管收缩药物维持血压, 保证重要脏器血液供应。术后准确记录尿量, 监测肾脏功能变化。保持引流管通畅, 每1~2小时挤捏引流管1次, 观察引流液的性质、引流量及颜色, 发现异常及时处理。待患者病情稳定后协助患者翻身拍背、按摩双下肢, 以防发生肺部感染和下肢静脉血栓形成。

2结果

本组35例患者, 从高血压状态降至接近正常平稳血压状态, 用药2~3周。10例患者术前需加服β-受体阻滞剂心得安控制心率, 心率控制在70~80次/min。31例患者血压稳定压120/80mm Hg左右, 无阵发性血压升高。35例患者均无心悸、多汗等现象。患者四肢末端发凉感觉消失或四肢有温暖感, 甲床由苍白转变为红润。虽然术前充分做好术前准备, 但是麻醉诱导和术中挤压肿瘤过程中, 31例患者血压仍发生波动, 但较易控制。术后患者血压平稳, 未发生难治性低血压、心血管并发症, 患者均痊愈出院。

3 讨论

嗜铬细胞瘤发病突然, 病情凶险, 常并发心血管、脑血管意外。围术期充分的术前准备是降低嗜铬细胞瘤手术病死率的关键。嗜铬细胞瘤患者术前精神紧张、手术刺激均能引起血压急剧升高, 全身血管床长期处于紧缩状态, 血容量相对不足, 手术摘除肿瘤后, 血管床突然松驰扩张, 血容量严重不足, 从而引起休克, 甚至死亡。因此, 术前应严格控制高血压, 扩容, 改善心肌病变, 控制症状, 为手术提高理想环境。术前充分准备和控制病情是手术成功的关键。

由于嗜铬细胞瘤疾病的特殊性, 在围手术期的观察和护理中, 要注意以下几点: (1) 护士应履行告知义务, 特别是术前患者药物舒张血管和扩容过程中防止体位性低血压, 保证患者安全扩容; (2) 提供舒适的住院环境, 及时有效地沟通, 消除一切不利因素; (3) 熟练掌握嗜铬细胞瘤的特点, 对病人采取分阶段进行凶险程度评估, 制定最佳护理方案, 实施预见性护理; (4) 注意术后并发症的观察, 掌握并发症的抢救原则和方法, 并及时与医生沟通。

参考文献

[1]盛卓人.实用临床麻醉学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社1996:572～573.

[2]赵军, 陆鹏.嗜铬细胞瘤50例分析[J].临床泌尿外科杂志2003, 18 (4) :207.

伪嗜铬细胞瘤筛查、治疗与护理 篇7

关键词：伪嗜铬细胞瘤,发作性高血压,心理治疗,认知治疗,护理干预

对于严重的发作性高血压, 常怀疑分泌儿茶酚胺的肿瘤:嗜铬细胞瘤 (pheochromocytoma, PHEO) , 而确诊为PHEO者不到2%[1], 他们多数没有得到有效治疗。严重发作性高血压, 被Kuchel称为pseudopheochromocytoma“伪嗜铬细胞瘤”, 是一种特殊类型的发作性高血压, 区别于PHEO及一系列酷似PHEO的临床状况, 现就我院2010年以来诊治伪嗜铬细胞瘤8例总结。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010年1月至2012年12月我科收治高血压患者600余例, 对血压大幅波动, 初诊嗜铬细胞瘤者, 经血清学或尿儿茶酚胺及其代谢产物检查、影像学肾肾上腺增强CT排除嗜铬细胞瘤, 并排除常见继发性高血压, 筛查确诊8例伪嗜铬细胞瘤, 其中男性3例, 女性5例, 平均年龄 (52.75±10.44) 岁。

1.2 诊断标准

诊断伪嗜铬细胞瘤的诊断参照既往研究[2], 患者经历具备以下6个特点: (1) 突然血压升高; (2) 伴随躯体不适症状; (3) 并非由紧张、情绪悲伤、恐惧或恐慌等直接引起; (4) 多数具有创伤史或消极的对应方式 (repressive coping style) , 少数无明确病因; (5) 排除嗜铬细胞瘤及酷似嗜铬细胞瘤症状体征的疾患; (6) 药物治疗、心理治疗或联合精神药理学治疗, 结合精心护理有效。1.3临床情况男性3例, 女性5例。从事职业:个体老板1人, 政府公务员1人, 外企高级白领1人, 一般工作人员2人, 退休工人2人, 农民1人。发作性高血压5人, 高血压病伴阵发性血压升高3人, 发作性高血压从正常范围至210/110 mm Hg不等, 每次持续10分钟致数日, 均无明显直接诱因。既往史:1例有电击伤史;1例回忆2年前曾因为职称晋升问题与领导争吵, 心理阴影存在;1例在“文化大革命”中受打击, 人身自由被限制两年;2例丧偶;其余无精神及躯体创伤史。心理医学评估 (汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表) :1例可疑焦虑障碍, 1例可疑抑郁, 其余排除焦虑及抑郁。药物治疗史:入院前曾服用非洛地平缓释片、尼群地平、缬沙坦、吲达帕胺等药物治疗, 均不能治愈发作性高血压, 初始均可疑嗜铬细胞瘤, 行肾上腺增强CT、血液及24小时尿液标本甲氧基肾上腺素 (metanephrine, MN) /甲氧基去甲肾上腺素 (normetanephrine, NMN) 检查 (ELISA法) , 结果均在正常范围。

1.4 治疗与护理

(1) 药物治疗:急性期治疗:硝普钠或拉贝洛尔或硝酸甘油静脉泵入。预防发作:6例给予美托洛尔缓释片, 2例加服缬沙坦, 2例加服非洛地平缓释片。 (2) 心理治疗:所有患者均给予心理咨询、心理疏导、心理门诊随访。 (3) 精神药理治疗:1例可疑抑郁患者予帕罗西丁治疗, 其余未应用抗焦虑、抗抑郁等药物。 (4) 降压的观察与护理:做到充分医患沟通, 详细了解患者病情, 尤其对亚临床心理障碍患者, 既往躯体、精神创伤史的追问, 争取患者理解、信任与配合, 使患者认识本病特点、治疗、预后, 注意观察服药后血压变化, 防止低血压的发生。专职护士做好动态血压监测, 记录发作诱因。

2 结果

8例患者治疗均有效, 发作性高血压终止或有效控制, 均恢复正常工作和生活。

3 讨论

对于严重的有症状的发作性高血压总是怀疑嗜铬细胞瘤, 而确诊嗜铬细胞瘤者不到2%[1]。伪嗜铬细胞瘤的治疗与护理:利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙拮抗剂并不能完全治愈发作性高血压。三种措施单独或联合应用有效: (1) 抗高血压药物治疗。急性期处理:静脉应用拉贝洛尔或硝普钠或硝酸甘油。预防发作:β、α1 (如多沙唑嗪、特拉唑嗪) 联合应用。伪嗜铬细胞瘤倾向β受体阻滞剂效果好, 常与α1受体阻滞剂联合应用。 (2) 精神药理学干预。推荐抗抑郁剂、抗焦虑药。 (3) 心理学干预。认知治疗:通过改变患者对其重要经验的思维方式来改变他们有问题的情感和行为。医护人员竭诚为患者服务, 尽心尽力帮助, 感动患者, 患者对医护人员的信任往往是本病诊断与治疗成功的关键, 患者倾诉情感、甚至某些隐私, 医护人员恪守医德, 严格为患者保守私密, 有助于发现亚临床心理障碍的患者, 当患者认识到情感因素在本病发生发展过程中的作用, 症状可能很快减轻或消失。如果患者拒绝接受心理治疗, 既往被抑制的强烈情感因素被揭示出来而被重新感受, 可能对患者有害, 因而心理治疗不应强制进行。护理干预:制定相应的心理护理措施,

总之, 伪嗜铬细胞瘤是一种严重发作性高血压, 不易解释的发作性高血压症候群, 无儿茶酚胺生化指标升高, 并非由紧张、情绪悲伤、恐惧或恐慌等情绪因素直接引起, 多数具有创伤史或消极的对应方式, 区别于嗜铬细胞瘤及酷似嗜铬细胞瘤的疾患, β、α1受体阻滞剂、心理治疗或联合抗抑郁药、抗焦虑药等精神药理学治疗, 结合精心护理有效。

参考文献

[1]Vaclavik J, Stejskal D, Lacnak B, et al.Free plasma metanephrines as a screening test for pheochromocytoma in low-risk patients[J].J Hypertension, 2007, 25:1427–1431.

[2]曹邦明, 骆秉铨, 张勇.伪嗜铬细胞瘤4例[J].中华高血压杂志, 2012;20 (8) 794-796.

[3]Kuchel O.Pseudop heochromocytoma[J].Hypertension, 1985, 7:151-158.

[4]Mann SJ.Severe paroxysmal hypertension.An automatic syndrome and its relationship to repressed emotions[J].Psychosomatics, 1996, 37:444-450.

[5]Mann S.J.Severe paroxysmal hypertension (pseudopheochromocytoma) :understanding the cause and treatment[J].Arch Intern Med, 1999, 159:670–674.

[6]Hamada M, Shigematsu Y, Mukai M, et al.Blood pressure response to the valsalva maneuver in pheochromocytoma and pseudopheochromocytoma[J].Hypertension, 1995, 25:266–271.

肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉 篇8

1 临床资料

患者女性, 52岁, 体质量58 kg。因突然胸闷, 后背痛伴有明显的头晕, 出汗, 到门诊就医测血压240/129 mm Hg, 给予口服降压药物对症处理, 用药后患者效果欠佳, 并出现全身不适, 伴恶心呕, 以持续性高血压, 伴后背痛4 h, CT检查示右肾上腺区占位入院。入院时BP 220~150/90~100 mm Hg, HR110~100次/分。体检按右上腹部时, HR立即增加达140次/分, BP上升至250/120 mm Hg, 经ECT检查进一步证实为腹膜后右肾上腺区域占位性病变, 大小为5.3 cm×3.0 cm×6.0 cm, 心电图提示:S-T改变, 肺、脑功能无明显异, 拟行手术治疗。术前应用肾上腺素能受体阻滞剂, 有效控制血压, 通过扩容使缩小的血容量得到纠正, 减少因术中触摸和挤压肿瘤引起的高血压危象和心血管严重的并发症, 酚妥拉明60 mg/d分3次口服, 嗜铬细胞瘤患者周围血管长期处于收缩状态, 血容量低切除肿瘤后可引起血压急剧下降, 围手术期不稳定, 术中术后出现难以纠正的低血容量休克, 所以在使用肾上腺能受体阻滞剂的同时应考虑扩容输血输液, 术前准备两周, 控制血压<140/90 mm Hg, 心率<90次/分, 麻醉前用药为苯巴比妥钠0.1 g, 入手术室后开放静脉通路2支, 连接监护仪, 术中监测ECG及HR, BP, Sp O2的变化, 麻醉诱导:静脉推注咪达唑仑2 mg、芬太尼0.2 mg、维库溴铵8 mg、丙泊酚120 mg, 地塞米松10 mg, 诱导后行气管内插管, 机械通气控制呼吸, 术中七氟醚、丙泊酚、芬太尼及维库溴铵维持麻醉。术中根据PETCO2和Pa CO2调节潮气量, 维持PETCO2在35~45 mm Hg。后行桡动脉穿刺置管可正确测定动脉血压的变化, 行上腔静脉插管测定中心静脉压以便及时调整补液和输血量, 将酚妥拉明、艾司洛尔、硝酸甘油、去甲肾上腺素等一线用药稀释并写上标签备用, 保证液路通畅以随时应用血管活性药物。术中分离肿瘤时, 反复出现血压升高, 心率显著加快, 血压最高达230/160 mm Hg, 静脉推注酚妥拉明, 并持续泵注硝酸甘油后得到控制[1,2]。心率最快达140 bpm, 静脉推注艾司洛尔后心率降至90 bpm。肿瘤切除后, HR即降至85次/分, BP降至85/50 mm Hg, 以0.5μg/ (kg·min) 输注去甲肾上腺素, 维持血压在120/70 mm Hg左右。手术历时2.5 h, 术中输注红细胞400 m L、血浆200 m L、补液1500 m L, 始终维持中心静脉压为5~10 mm Hg术毕清醒生命体征平稳, 安全返回病房。术后病理检查诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤, 1周后痊愈出院。

2 讨论

嗜铬细胞瘤主要治疗手段是手术, 手术有一定危险性, 必须有经验的外科医师和麻醉师主持下实行, 但因其分泌儿茶酚胺物质, 导致高血压、血管床收缩、血容量减少等病理生理状态, 是一种低血容量性高血压。此时手术是十分危险的, 这就要求我们必须做到以下几点:

2.1 充分的术前准备是保障麻醉、术中循环稳定的基础, 此病在手术治疗前, α受体阻断药的应用一般不少于2周, 虽然酚苄明作用时间较长, 仍易用到手术前一日为止, 以免手术时出现血压骤升, 术前β受体阻断药不必常规使用, 如患有心动过速或心律失常则需采用, 目前常使用的α和β受体阻滞剂有酚苄明、酚妥拉明和心得安。本例患者术前均用上述药物准备2~3周, 术前3 d给扩容治疗, 以纠正血容量不足, 同时注意改善靶器官功能, 以提高代偿能力。

2.2 麻醉的选择

麻醉方法的是嗜铬细胞瘤手术麻醉的重要一步, 理想的麻醉方法应该能较好地抑制或缓解手术创伤引起的应激反应, 我体会到此手术成功的关键在于麻醉师的技术及对该病病理生理和有关药理的认识。单纯硬膜外麻醉虽可基本满足手术要求, 但不能完全避免肿瘤剥离时高血压及其引起的不适和恐惧, 而且呼吸管理较为困难, 这类患者因精神紧张、血压波动大, 探查范围广、手术要求高, 且有损伤胸膜之可能, 加之心脏代偿能力较差, 所以目前省内大多数医院此手术主张气管内插管全麻为首选, 其中以静吸复合全麻易于调控麻醉深浅, 在适宜的麻醉深度下也易行控制性降压。本例患者选择此种方法, 整个麻醉、手术经过顺利, 效果满意。

2.3 术中管理

手术开始前必须进行桡动脉置管持续测压, 并开放两条静脉通路, 一条用于输血补液, 另一条作为控制血压用药的途径, 术中注意监测尿量, 手术医师与麻醉医师密切配合, 小心探查, 动作轻柔, 麻醉医师与手术者术中保持密切联系, 连续监测血压、脉率的变化, 随时了解手术分离肿瘤的进展程度。手术操作肿瘤时力求平稳轻柔, 尽量减少挤压和牵拉, 以减少诱发高血压的因素。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升, 收缩压可达200~280 mm Hg, 甚至更高。一旦血压升高超过原水平的1/3或达到200 mm Hg时, 应采取降压措施。根据情况采用酚妥拉明1~5 mg静脉注射, 同时密切观察血压, 当血压下降至160/110 mm Hg时即停止推注, 继之以0.01%的溶液静脉点滴以控制血压。血压控制不理想时, 可采用硝普钠50 mg溶于5%的葡萄糖500 m L (100μg/m L) , 先从0.5~1.5μg/ (kg·min) 的剂量开始, 根据血压高低再随时调整, 获得满意效果为止。降压的理想程度为降至升高后最高血压水平的20%~30%。手术过程中, 尤其在接触肿瘤时可出现急剧的高血压升高合并有心率增快, 应在使用降压药降低血压后, 根据情况考虑使用β-受体阻滞药降低心率。术中如果出现室性心动过速或频发室性早搏, 应提高警惕, 可静脉慢注利多卡因1~2 mg/kg治疗。在用β-受体阻滞药之前, 必须先用扩血管药使血压下降, 如单独用β-受体阻滞药, 则由于阻断β受体介导的舒血管效应而使血压升高, 甚至发生肺水肿。

3 结论

此类手术术中渗血往往较多, 必须及时补足血容量, 不能因为血压高而减少液体输注。通常需使用去甲肾上腺素0.1~0.2 mg静脉注射或将1 mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖溶液500 m L中, 经微量泵持续泵入, 根据血压水平调整速度。嗜铬细胞瘤切除后可发生低血糖, 多表现为循环抑制, 且对一般处理反应迟钝。此时应立即快速血糖测定, 输入含糖溶液后症状可改善。总之, 术后应注意监测血压、心率、ECG、Sp O2、葡萄糖、电解质、血气分析等变化, 全面掌握氧合与酸碱平衡适量, 并进行适时的正确处理, 及时补充钾及肾上腺皮质激素, 避免出现肾上腺皮质功能不全及电解质紊乱。

摘要：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质及交感神经节或其他部位的嗜铬组织。这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺作用于肾上腺素能受体所致, 其表现为高血压、心律失常, 代谢紊乱等症状, 麻醉处理难度较大。我院于2012年11月14日对1例右肾上腺嗜铬细胞患者进行手术治疗, 由于麻醉围手术期准备充分, 麻醉处理得当, 获得较好的效果, 现报道1例肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的麻醉经过。

关键词：嗜铬细胞瘤,手术,麻醉

参考文献

[1]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:1561-1564.

肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期护理 篇9

嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织，肾上腺髓质占85%，90%以上为良性腫瘤。瘤细胞分泌大量的儿茶酚胺，引起高血压及代谢紊乱。目前主要治疗方法是手术，该手术风险大，加强围手术期间的治疗及护理，可降低风险，确保患者安全度过围手术期。现将我科2011年1月-2012年11月收治的15例肾上腺嗜铬细胞瘤患者的围手术期护理作相关论述。

1 临床资料

本组患者15例，男9例，女6例，年龄25-65岁，平均48.13岁。主要临床症状为持续或阵发性高血压、头痛、头晕等，均为单侧肿瘤，直径大小在1cm-3cm之间。本组15例患者在全麻下行后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，经过充分的术前准备及术后精心治疗及护理，所有病例均痊愈出院。

2 术前护理

2.1心理护理 嗜铬细胞瘤分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，患者情绪一直处于高度紧张状态[1]，加上对本病的认识不足，术前准备时间长，易产生焦虑、紧张、恐惧等不良的心理反应。这3例患者夜间难以入眠，护士应了解并满足患者身心需求，主动关心患者，介绍疾病相关知识，告知手术治疗的必要性和重要性，术前以及术后的护理及配合情况。对入睡困难的患者给予镇静药物。

2.2生活护理 该病症状为持续性或阵发性高血压、头晕等，告知患者血压高或感觉不适时应卧床休息，不能擅自离开病房，防止跌倒等意外发生。保持病房安静，安全舒适，减少刺激。

2.3饮食护理 患者有高血压，高血糖，饮食应遵循低糖、低盐低脂、高蛋白、清淡易消化原则，并嘱其戒烟、酒。对于患者护士应耐心讲解糖尿病饮食相关知识，以取得患者配合。

2.4严密监测血压及血糖 由于肿瘤大量分泌儿茶酚胺，外周血管长期处于收缩状态，患者血压升高，心率增快。本组患者入院测血压高达198～148/115～92mmHg。护理上应严密监测血压和脉搏，并做好记录。本组予哌唑嗪1mg口服降压，用法为Q6h或Q8h，根据血压调节药物剂量。儿茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出现葡萄糖耐量降低，血糖升高[2]。本组有8例患者血糖偏高，空腹值在11～15mmol/L，餐后2小时达12～20mmol/L。均予胰岛素皮下注射治疗，并根据血糖值调节胰岛素用量。经治疗，8例患者术前血糖均控制在正常范围，空腹值4.2～6.8mmol/L，餐后2小时7.1～11.0mmol/L。

2.5扩容治疗 患者外周血管长期处于收缩状态，血容量低，术后体内儿茶酚胺浓度降低，易出现低血容量休克。术前扩容治疗对预防术后低血容量性休克极其重要。采用a-受体阻滞剂阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，降低血压，使微循环血管床扩张，血容量减少的病理生理变化得到生理性调整与补充，在肿瘤切除后，使血压平稳，避免低血压休克的发生[4]。本组病历均予盐酸哌唑嗪口服，扩张血管，降低血压。术前三天予5%葡萄糖氯化钠、林格式液每日2000ml静滴，必要时输血，以补充血容量，本组患者术前均无输血。

2.6术前日准备 术前一日做好健康教育，解除患者对手术的恐惧心理。交代患者术前12小时禁食4小时禁饮，予常规备血。我科术前日无需常规灌肠，特殊情况时，如三天未解大便，防止术后腹胀给予灌肠。本组3例患者3天以上未解大便，予术前晚生理盐水保留灌肠后大便通畅。保持病房通风，安静，提高术前晚睡眠质量。

3 术后护理

3.1全麻术后护理 本组患者均为全麻，术后予去枕平卧6小时，禁食禁饮，给予低流量氧气吸入。告知病人及家属若出现恶心呕吐现像为麻醉后反应，勿慌张，予头偏向一侧，及时清除呕吐物和口腔分泌物，防止误吸。

3.2监测血压 患者肿瘤切除后，可能出现低血容量性休克。另外肿瘤切除不彻底，或储存的儿茶酚胺较多，术后仍有高血压现象。术后30分钟～1小时测血压及心率一次，Q4h监测中心静脉压，至病情及血压、心率稳定后暂停监测中心静脉压，每日监测血压3次。备好抢救用物，并根据中心静脉压及血压情况调整输液速度和输液量 [3]。输液速度不宜过快，以防并发症发生。本组10例患者术后血压较稳定，维持在152～95/92～60 mmHg。3例术后血压持续高达180/100 mmHg，予硝普钠微泵输入，30分测血压一次，根据血压调节输入剂量，硝普钠逐渐减量至血压平稳后停止使用，术后血压均在48小时平稳。本组2例患者术后血压偏低至80/52 mmHg、82/55 mmHg，予积极补液，未使用升压药，24小时血压逐渐恢复正常范围，无低血压休克发生。

3.3饮食及活动指导 告知患者及家属肠道功能恢复可逐渐恢复饮食，由流质-半流质-普食。患者在术后6小时可改半卧位，以利于切口引流，待血压恢复正常，且无血尿及伤口能耐受情况鼓励其术后第二天下床活动，可促进机体恢复，减少并发症的发生。本组患者术后第3日均可缓慢下床活动。

3.4引流管护理 引流袋放置低于引流口及膀胱的位置，并妥善固定，保持引流通畅，翻身时勿使管道牵拉、受压、打折。

3.5肾上腺危象的观察及护理 术后肾上腺不同程度的缺血、损伤，导致肾上腺功能不足而发生肾上腺危象。可表现为血压下降，恶心，呕吐，腹泻，四肢酸痛[3]。遵医嘱用氢化可的松100mg静滴三天，首次100 mg，第二日50mg，第三日50mg，本组无肾上腺危象的发生。

3.6加强基础护理 保持床单位清洁舒适，禁食期间每日予口腔护理，保持口腔清。嘱多饮水，预防尿路感染。

3.7出院指导 嘱患者自行监测血压，若有腰痛，血压持续升高，恶心，头晕、周身酸痛等不适及时到医院复诊，定期到医院检测激素浓度。本组病人均为单侧肿瘤，出院时激素水平均在正常范围，不需要长期口服激素治疗。

4 结论

肾上腺嗜铬细胞瘤主要特点是高血压及代谢的改变，针对疾病特点，加强围手术期护理。术前主要监测血压，做好扩容降压，加强心理护理，而术后严密监护，防止并发症发生，可降低风险，提高手术成功率。

参考文献：

[1] 金秀萍.嗜铬细胞瘤围手术期的观察与护理[J].医学理论与实践，2006，19（8）：970-971

[2] 杨会芳，高腊珍.嗜铬细胞瘤手术的护理体会[J].中华现代外科学杂志，2005，2（1）：90

[3] 朱礼坤.肾上腺嗜铬细胞瘤术前术后护理[J].中华现代护理杂志，2006，3（24）

恶性嗜铬细胞瘤病人的围术期护理 篇10

1 临床资料

10例恶性嗜铬细胞瘤病人中, 肾上腺嗜铬细胞瘤9例, 膀胱嗜铬细胞瘤术后11年颅骨转移1例;大部分病人以头痛、心悸、出汗就诊, 1例因剧烈头痛伴头顶包块就诊。术前经B超、CT、核磁共振成像 (MRI) 等影像学检查发现明显占位, 术后病理证实为恶性嗜铬细胞瘤。术前予α- 肾上腺能受体阻滞剂口服, 直至血压、心率基本正常后在全身麻醉下进行手术。术后严密观察生命体征, 尤其重视心率、血压的变化, 并维持水、电解质平衡及预防感染。

2 护理

2.1 术前护理

高血压是本病特征性表现, 可呈间歇性或持续性, 阵发性病人血压可突然升高至 (200～300) / (130～180) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 伴剧烈头痛, 常呈猛烈敲打性。阵发性发作可由情绪激动、体位改变、创伤、灌肠、大小便、腹部触诊或术前麻醉而诱发, 建议病人调整心态, 适度活动, 大小便专人陪护。每天常规测血压4次, 记录血压、心率详细变化曲线, 为术前药物调整提供依据和对比术后病情变化情况。测血压时应保持病房安静、整洁, 减少不良刺激, 为病人提供一个舒适的环境。术前7 d～10 d予α- 肾上腺能受体阻滞剂口服 (如哌唑嗪、特拉唑嗪等) , 开始宜小剂量口服, 每日加量, 直至血压基本正常。为防止直立性低血压的发生, 嘱病人最好在睡前服用, 尽量卧床, 避免突然起立。如服用α- 肾上腺能受体阻滞剂后病人出现心悸加重的表现, 可与β- 肾上腺能受体阻滞剂同服, 但不应在未使用α受体阻滞剂时单独服用β- 肾上腺能受体阻滞剂, 以免引起肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象。如出现高血压危象, 首先抬高床头, 立即静脉注射酚妥拉明1 mg～5 mg, 密切观察血压变化, 当血压降至160/100 mmHg左右时停止注射, 继以10 mg～15 mg溶于5%葡萄糖生理盐水中缓慢静脉输注。大多数病人术后血压可降至正常, 恶性嗜铬细胞瘤预后不良, 5年生存率低于5%[2]。术前常规检查血浆儿茶酚胺、二羟苯丙醇、神经特异性烯醇化酶、尿儿茶酚胺、二羟苯丙醇, 神经特异性烯醇化酶增高者应考虑恶性可能。向病人说明做这些检查的重要性、注意事项及对病人的要求, 以取得病人的配合。许多药物可干扰上述指标的测定, 因此应提前提醒病人预先停用这些药物3 d以上, 如四环素、红霉素奎宁、奎尼丁、咖啡因、阿司匹林、可乐定、溴隐亭等。血浆儿茶酚胺在持续性或阵发性发作时明显高于正常, 因其测定值仅反映取血时的水平, 故其诊断价值不如24 h尿中儿茶酚胺的水平更有意义。

2.2 术中护理

本病临床差异较大, 从毫无任何症状和体征到突然发生心力衰竭、脑出血和恶性高血压等。因此, 应尽早行切除术极其重要, 但手术风险较大, 术前麻醉和手术过程中的刺激可能会引起高血压阵发性发作和高血压危象的发生。手术宜在全身麻醉下进行, 全程心电监护, 备好酚妥拉明、肾上腺素、多巴胺、呼吸兴奋剂等抢救用药。术前瘤体分泌大量儿茶酚胺, 末梢血管处于收缩状态, 使血压升高, 术后由于末梢血管开放导致血容量相对不足引起血压剧烈波动, 故术前和术中扩容、调整血压和纠正心律失常是治疗的重点[3]。术中密切观察心电监护的变化, 每隔15 min测1次血压, 做好生命体征变化曲线并记录好出入量, 当肿瘤切除后, 血压可能骤降, 出现休克给予快速输血、输液, 必要时使用升压药, 维持血压稳定。

2.3 术后护理

术后应注意观察伤口有无红肿、渗出和搏动感, 引流管是否通畅。如出现伤口感染时, 要根据脓液细菌培养及药敏试验结果, 选择敏感抗生素, 伴有发热者, 体温在38 ℃以下时予物理降温处理, 38 ℃以上时酌情选用退热药。在卧床期间嘱病人经常翻身, 防止压疮的形成。嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺引起糖原和脂肪分解, 使游离脂肪酸增加, 促使肝糖的生成并抑制胰岛B细胞分泌胰岛素导致血糖升高, 同时外周血管收缩引起高血压。术后儿茶酚胺分泌急剧减少, 糖原和脂肪分解随之下降, 胰岛素的分泌升高, 外周血管张力降低[4], 导致严重低血糖和低血压的发生。术后宜继续给予心电监护, 密切监测血压、脉搏、心率和血氧饱和度的变化, 30 min记录1次。一旦出现异常, 及时报告医生处理。本组有3例病人术后出现血压不同程度的下降、少尿, 均经输血、输液及静脉输注多巴胺后纠正。有些病人还会出现意识混乱、行为异常、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫等症状[5], 要认真观察。肾上腺嗜铬瘤摘除后, 肾上腺皮质可能有不同程度的缺血、损伤, 导致肾上腺功能不足而发生肾上腺危象[6]。主要表现为术后24 h血压下降、四肢酸痛、腹痛, 甚至嗜睡。术后常规使用氢化可的松100 mg静脉输注, 连用3 d以后减半改为50 mg, 连用2 d, 可有效预防肾上腺皮质危象的发生。10例病人经1周左右时间术前准备, 手术过程基本顺利, 无一例死亡。大部分病人术中血压波动较大, 经补充血容量和升压等处理后均平稳度过手术期, 术后监测血糖、血压和血、尿儿茶酚胺分泌情况, 4例病人术后血压恢复正常, 建议定期复查;6例病人血压偏高, 但较术前有所降低, 建议继续服用α-肾上腺能受体阻滞剂和巩固化疗。

3 讨论

嗜铬细胞瘤90%以上肿瘤为良性, 大约10%为恶性, 表现为包膜浸润、血管内癌栓形成或伴转移[2]。本组病人就有1例膀胱嗜铬细胞瘤病人术后11年出现颅骨转移。恶性嗜铬细胞瘤放化疗敏感性差, 手术的成功与否直接关系到病人预后的好坏。本病手术风险相当大, 手术前病人心理紧张、手术过程中的刺激及嗜铬细胞瘤切除后儿茶酚胺分泌减少导致血压、血糖发生变化, 甚至出现高血压危象和肾上腺危象。因此, 术前加强宣教, 做好心理护理, 术中严密观察病情变化, 有异常及时汇报医生, 术后监测血压、血糖, 做好伤口护理及出院宣教, 指导病人定期复查, 可有效降低手术风险、提高治愈率。

摘要：对10例恶性嗜铬细胞瘤病人进行围术期护理, 即术前加强宣教, 做好心理护理, 术中严密观察病情变化, 术后监测血压、血糖, 做好伤口护理和出院宣教, 指导病人定期复查, 结果10例恶性嗜铬细胞瘤病人顺利度过围术期。

关键词：恶性嗜铬细胞瘤,高血压,血糖,伤口,护理

参考文献

[1]汪丽蓉.肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期的护理体会[J].护理实践与研究, 2007, 4 (5) :48-49.

[2]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:933.

[3]赵丹, 聂岁丰, 蒙凤兰.嗜铬细胞瘤围手术期的观察与护理[J].中华护理杂志, 1999, 34 (4) :209-211.

[4]Naguib M, Caceres M, Thomas CR, et al.Radiation treatment of recur-rentpheoehromoeytoma of the bladder:Case report and re-viewof lit-erature[J].Am J Clin Oncol, 2002, 25:142-144.

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