重型脑卒中（精选八篇）
重型脑卒中 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年10月～2008年10月期间收住本院NICU的重型脑卒中(入院时GCS≤8分)275例,均符合《中国脑血管病诊治指南》的脑卒中诊断标准[6,7]。其中入院12 h内连续2次随机血糖超过10.0mmol/L者85例,其中男48例,女37例;年龄48～75岁,平均59岁。所有患者均无严重心、肝、肾或肺功能障碍、糖尿病史(包括糖化血红蛋白>6.5%),住院时间均超过48 h。其中脑梗塞34例、自发性脑出血42例、自发性蛛网膜下腔出血9例。入选对象按住院先后随机纳入治疗组(45例)与对照组(40例),2组间病种结构、男性比例、手术/介入治疗比例差异均无统计学意义(P>0.05)。入院时2组血糖均值分别为(18.9±3.2)和(17.6±3.1)mmol/L,差异无统计学意义(P=0.078)。
1.2 方法
治疗组和对照组均进行常规脱水降颅压、护脑、稳定生命体征等治疗,在血流动力学稳定、严重酸碱平衡纠正后进行营养支持[8]。目标血糖定为4.4～8.3mmol/L。
1.2.1 对照组方法
对照组以优泌林70/30(预混胰岛素,Lilly Egypt)皮下注射每天早晚各1次,每2 h监测指尖血糖1次,按经验从小剂量开始(0.5 U/kg·d),每天调整注射量1次。
1.2.2 治疗组方法
治疗组采用实时“滴定”模式调控血糖,由护士操作。即以诺和灵R(短效人胰岛素,丹麦诺和诺德公司生产)50 u加入生理盐水50 m L静脉注射,每1 h监测指尖血糖1次;按血糖值和胰岛素滴定剂量表(简称“滴定计量表”)确定胰岛素剂量。如实时检测指尖血糖为18.0 mmol/L,则按照滴定计量表在1 h内匀速静脉注射,以此类推。当血糖<3.9 mmol/L时,按每降低1 mmol/L,以5 g葡萄糖静脉注射,改测血糖1次/30 min,按所测血糖决定是否需要再次静脉注射葡萄糖,直至血糖高于4.4mmol/L,改为每1 h监测指尖血糖。若血糖高于8.3mmol/L,再次采用实时“滴定”模式调控血糖。
2组治疗终点:病情好转,特别是神志转清或血糖持续接近正常范围时,改用胰岛素皮下注射或口服降糖药。
1.2.3 胰岛素滴定剂量表的制作
根据公式[9]计算“滴定”高血糖患者体内多余葡萄糖所需的胰岛素用量:胰岛素用量(u)=体重(kg)×0.6×1 000×[(末次血糖g/dL-0.1)/100]/2=3×体重(kg)×[末次血糖g/dL-0.1]=3×体重(kg)×[末次血糖mmol/L×0.018-0.1](胰岛素∶葡萄糖=1∶2)。
将高血糖分为8.3～10 mmol/L、10.1～12mmol/L、12.1～14 mmol/L、14.1～18 mmol/L、18.1～20 mmol/L和>20 mmol/L等6个区段,按50 kg体重计算,取每1区段的上限数值计算所得胰岛素量的1/3(分别为4、6、8、10、12和14 u)作为“中和”该区段高血糖所需的胰岛素剂量,制作一个胰岛素滴定剂量表,供护士查表实施操作。此调控表以50 kg体重制作,若体重>70 kg或<40 kg,可上调或下调一个区段选择胰岛素剂量。
1.3 观察和分析指标
1.3.1 观察或检测指标
指尖血糖值、肺部感染、尿路感染及手术切口感染情况。指尖血糖采用德国罗氏ACCU CHEK血糖仪进行检测,后3者的诊断参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》执行[10]。
1.3.2 分析指标
各组的平均血糖值、平均血糖达标时间(连续2次血糖值介于4.4～8.3 mmol/L之间所需的时间)、血糖达标率(达标血糖次数占所测血糖总次数的百分率)、低血糖(<3.9 mmol/L)率和平均每日胰岛素用量。由专人负责,事前进行培训,以减少人为检测误差。
1.4 统计学方法
采用SSPS 11.0进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差表示,并采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组与对照组血糖调控效果的比较
治疗组平均血糖值明显低于对照组(P=0.000),平均血糖达标时间明显短于对照组(P=0.000),血糖达标率明显高于对照组(P=0.000),低血糖的发生率无差异(P=0.000),平均每日胰岛素用量明显高于对照组(P=0.000)。
2.2 治疗组与对照组发生院内感染情况的比较
治疗组并发院内肺部感染、尿路感染和外科切口感染分别为1例、1例和2例,院内感染率为9.8%;对照组并发上述感染分别为5例、3例和3例,院内感染率为27.5%。2组间的差异具有统计学意义(P=0.025)。
2.3 治疗组与对照组患者病死率的比较
治疗组死亡6例,病死率为13.5%,而对照组死亡13例,病死率为34.3%,2组间的差异具有统计学意义(P=0.034)。
3 讨论
重型脑卒中通过活化交感-肾上腺和垂体肾腺系统等机制诱发高血糖[2,11],后者是影响预后的重要因素之一,并与患者的死残率密切相关[12]。但现有的血糖调控方式多缺乏量化指标,耗时费力,效果亦不甚理想。
内分泌科普遍推荐预混胰岛素皮下注射,或胰岛素泵进行胰岛素强化治疗[13],均凭经验从低剂量开始用药,常需3～5 d以上才能达到目标血糖,错过了急性期纠正高血糖的黄金时机。本研究中的对照组采用预混胰岛素优泌林70/30皮下注射,血糖达标时间长达72 h,平均血糖达标率仅17.5%,未能及时有效地控制高血糖。
KRINSLEY[5],BOORD[14]等使用强化血糖管理模式控制高血糖取得了良效,其使血糖的控制达到量化和连续,明显降低了ICU死亡率,缩短了患者ICU住院時间。但该方法操作起来很复杂,且血糖达标时间仍较长。
3.1 实时“滴定”模式,24 h量化调控
诺和灵R为生物合成短效人胰岛素,半衰期仅数分钟,即在血液中起效快,作用时间短,因此本研究引用化学的“滴定”原理,以诺和灵R持续静注,根据实时检测的血糖值,按照胰岛素滴定剂量表确定胰岛素剂量,以“滴定”高血糖,取得了明显的降糖效果。研究显示,与对照组相比,治疗组平均血糖水平明显降低,平均血糖达标时间大大缩短,血糖达标率明显提高。另外,重型脑卒中急性期应激明显,待血流动力学稳定后,才可进行营养支持。本研究采用的实时“滴定”模式,可以不考虑这些因素,仅可根据实时检测的血糖值,由来进行实时胰岛素“滴定”。
3.2 实时“滴定”模式,量化调控低血糖
本研究中,血糖高于目标血糖(>8.3 mmol/L)时,以短效胰岛素量化“滴定”;而低血糖(<3.9 mmol/L)时,也可按照胰岛素滴定剂量表计算需补充的葡萄糖剂量,达到量化纠正低血糖的目的,避免医源性高血糖;同时增加血糖监测频率,使血糖控制更平稳、更安全。本研究显示,低血糖率与对照组无明显差异。
3.3 实时“滴定”模式,护士轻松操作
本研究制定的高血糖实时“滴定”交给护士操作,护士按实时检测的血糖值,根据胰岛素滴定剂量表对高血糖进行24 h持续“滴定”,不留盲区,仅在严重低血糖或高血糖时要请示医生。若ICU同时有数个高血糖需要调控,护士完全可以轻松进行血糖调控,所花费的时间主要是检测血糖和调节微泵,而医生可以有更多的时间去处理其他更重要的临床问题。
3.4 实时“滴定”模式,降低院内感染率和死亡率
本研究也初步发现,血糖调控得较好的治疗组,其院内感染发生率明显低于血糖控制得较差的对照组。说明良好的血糖控制可以明显降低院内感染的发生率,相应可降低医疗费用,减轻患者的经济负担。同时也发现,血糖控制良好的治疗组,其病死率也明显降低,这可能与良好的血糖水平减少了葡萄糖的无氧酵解及乳酸和自由基的生成,减轻血脑屏障的破坏和细胞内钙超载,保障了细胞的能量代谢及能量供应,促进神经功能的恢复有关。
重型脑卒中常并发高血糖,采用实时“滴定”模式,可及时、有效、持续地控制高血糖,有利于减轻高血糖对大脑神经系统的不良影响,降低院内感染率和病死率。
摘要：目的探讨实时“滴定”模式对重型脑卒中并发高血糖的调控作用。方法将入院后伴高血糖的重型脑卒中患者85例随机纳入治疗组和对照组,分别以优泌林70/30皮下注射和诺和灵R静脉注射“滴定”,分析血糖调控效果及院内感染发生率和病死率。结果治疗组平均血糖值明显低于对照组(P=0.000),血糖达标率明显高于对照组(P=0.000),平均血糖达标时间明显短于对照组(P=0.000),而2组低血糖发生率差异无显著性。治疗组院内感染率和病死率明显低于对照组(P=0.000)。结论实时“滴定”模式可及时、有效、持续地对重型脑卒中并发的高血糖进行调控,有利于降低院内感染率和病死率。
脑卒中康复护理 教案 篇2
课程名称
康复护理学
第六章 常见神经疾病患者康复护理
授课章节
第一节 脑卒中
教学目的和要求
1了解脑卒中的概念、病因、诊断和流行病学特点 2熟悉脑卒中引起的功能障碍 3熟悉脑卒中患者的康复护理评估
4掌握脑卒中康复护理原则、目标、措施 5掌握脑卒中的康复护理指导
计划学时
教学基本内容：
1脑卒中的概念、诊断及危险因素； 2脑卒中引起的主要功能障碍； 脑卒中的康复护理原则、目标和护理措施 3卒中后的康复护理措施；
教学重点和难点：重点：脑卒中的康复护理措施；难点：脑卒中的康复护理评估
授课方式、方法和手段： 方式：多媒体与板书结合
方法和手段：启发式、互动式情景教学、案例分析 作业与思考题：
1、脑卒中患者患病早期应当介入哪些康复护理措施？
2、如何指导患者提高日常生活活动能力？
第六章 常见神经疾病患者康复护理
第一节 脑卒中
一、脑卒中的概述
1定义：脑卒中是指由于各种原因引起的急性脑血管循环障碍导致的持续性（超过24小时）、局限性或弥漫性脑功能缺损。脑卒中分为：出血性和缺血性脑卒中。病因：血管壁病变； 心脏病 ；血流动力学因素 ；血液成分异常 3 危险因素：
可干预的因素：高血压、心脏病、糖尿病是脑血管病发病最重要的危险因素，高脂血症、血粘度增高、吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食因素等； 不可干预的因素：年龄、性别、种族和家族遗传性等。
二、脑卒中主要的功能障碍
1运动功能障碍:由锥体系统受损引起，是致残的重要原因;多表现偏瘫。运动功能的恢复经过：软瘫期、痉挛期和恢复期。2 言语功能障碍:发病率高达40%~50%;3 脑卒中后言语功能障碍:构音障碍和失语症;4 摄食和吞咽功能障碍;5感觉障碍:65%的脑卒中患者有不同程度和不同类型的感觉障碍。感觉障碍主要表现为痛温觉、触觉、运动觉、位置觉、实体觉和图形觉减退或丧失；
6认知障碍:意识障碍，智力障碍，记忆力障碍，失认证，失用证； 7心理障碍:脑卒中患者经历心理反应阶段:震惊、否定、抑郁反应、对抗独立、适应；常见的心理障碍有：抑郁心理，发生率为32%～46%等。8日常生活活动能力障碍 9其他：面神经功能障碍 ；误用综合征 ；废用综合征 ；延髓麻痹
三、康复护理评估
1、运动功能评估：Brunnstrom 6阶段评估法、肌力评估。
2、言语功能评估：波士顿诊断性失语检查中的失语症严重程度分级标准。
3、吞咽能力评估：饮水试验；吞咽能力评估；吞咽造影剂透视
4、感觉评估：评估患者的痛温觉、触觉、运动觉、位置觉、实体觉和图形觉是否减退或丧失。
5、认知评估：格拉斯昏迷量表；简易精神状态检查量表、认知功能评估表、注意力评定、记忆功能评估、执行功能评估、失认症评估（单侧忽略、触觉失认、视觉失认）。
6、心理评估：焦虑、抑郁相关量表
7、日常生活能力评估：Barthel指数评分
四、原则和目标：
1康复护理原则：早期介入、合理饮食、康复训练及指导、心理护理、预防复发、疾病相关知识和日常生活指导.2 康复护理目标：短期目标（一周到一个月内）和长期目标（数月到数年）
五、康复护理措施 1软瘫期的康复护理 ： ①良肢位摆放
②肢体被动运动 ：肩关节外旋、外展和屈曲；肘关节伸展；腕和手指伸展；髋关节外展和伸展、膝关节伸展，足背屈和外翻。
③主动活动：:体位变换（被动向健侧翻身训练；被动向患侧翻身训练；主动向健侧翻身训练 ；主动向患侧翻身训练），桥式运动。2 痉挛期的康复护理
①抗痉挛训练：卧位抗痉挛训练；被动活动肩关节和肩胛带；下肢控制能力训练（屈髋屈膝动作训练、踝背屈训练）。②坐位训练：坐位耐力训练；从卧位到床边坐起训练 3 恢复期康复护理和训练 ①平衡训练 ：
②立位训练 ：起立训练 ； 站位平衡训练 ；患侧下肢支撑训练
③步行训练 ：步行前准备 ；扶持步行；改善步态训练 ；复杂步态训练 ；上下楼梯训练
④上肢控制能力训练: 包括臂、肘、腕、手的训练
⑤改善手功能训练 : 患手反复进行放开、抓物和取物品训练，纠正错误运动模式
4言语功能障碍的康复护理
病人可首先进行听理解训练和呼吸训练以后逐渐进行语言表达训练和书写训练。构音障碍患者的康复护理应先进行松弛训练和呼吸训练在此基础上再进行发音训练、发音器官运动训练和语音训练等。5 摄食和吞咽障碍的康复护理
①间接训练法
口腔、颜面肌、颈部屈肌的运动训练：下颌、口唇、面部、舌部 运动及颈部放松 ；促通咽反射训练；闭锁声门训练；吞咽模式训练
② 直接训练法 ：食物形态 ；进食体位；选用餐具；进食注意事项 ；替代进食
7认知功能障碍的康复护理 8心理和情感障碍的康复护理
重型脑卒中 篇3
1 临床资料
选择2005年6月—2006年12月在我院住院的急性中、重型脑卒中病人60例为对照组;2007年6月—2008年12月在我院住院的急性中、重型脑卒中病人60例为观察组。入选标准:年龄>65岁, 首次发病, 脑卒中病例均经头颅CT/MRI检查证实, 符合1995年全国脑血管病会议诊断标准[2];发病24 h内入院;神经功能缺损评分>15分;无严重心、肺、肝、肾等器质性病变;吸入性肺炎症状表现为明显气促、肺部啰音多、痰多、高热、全身毒血症状, 并可导致呼吸困难甚至呼吸衰竭;实验室检查外围血白细胞计数增高, 血气分析血氧分压下降, 血氧饱和度降低, 痰培养可有致病菌生长;影像学检查可见肺门影增宽, 肺纹理增粗, 片状非实变阴影。两组病人在年龄、性别、意识状态、人工气道、神经功能缺损状态等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2 方法
对照组实施常规治疗和护理, 观察组在常规治疗的基础上实施改进的护理干预。
2.1 体位护理
采取床头抬高10 cm的侧卧位或半侧卧位, 以避免舌后坠和口腔内的分泌物流入气管内, 随时备吸引器于床旁, 及时吸取气道内的呕吐物、分泌物, 减少误吸机会。对实施机械通气的危重病人, 床头可抬高30°～45°, 既可降低颅内压, 又可减少体位性反流。
2.2 保持呼吸道通畅
鼓励清醒病人用力咳嗽, 尽量自己将痰咳出, 对伴有意识障碍咳嗽无力的病人2 h翻身、叩背1次。随时观察、倾听喉头有无痰鸣音, 发现痰鸣音及时叩背、吸痰, 痰液黏稠不易吸出者可行雾化吸入, 以稀释痰液, 必要时行纤维支气管镜插入吸痰。注意给病人保暖, 保持室内空气清新, 限制探视, 减少呼吸道感染机会。
2.3 选择合适的摄食方式
正确进行床旁吞咽困难评估, 观察病人能否经口进食, 进食和饮水时有无呛咳, 以及进食量和进食速度。轻度吞咽困难者误吸的危险性小, 可经口摄食。喂水喂饭前协助病人取坐位或半坐位, 偏瘫侧肩部垫起, 头部前屈, 给予柔软、易咀嚼、易移送的食物, 喂饭速度要慢, 量要适中, 给病人充分的吞咽时间。因意识不清及存在中重度吞咽障碍者误吸的危险性大, 应尽早插胃管给鼻饲饮食, 插入长度为用传统方法测得长度的基础上再插入10 cm, 即55 cm～65 cm[3], 多次少量鼻饲流质, 每天6次或7次, 每次150 mL～200 mL, 15 min～20 min注完, 过多过快易导致胃痉挛、呕吐。鼻饲前后30 min应抬高床头30°～60°, 鼻饲后30 min～60 min不能过于剧烈翻身和活动, 禁止叩背, 以免胃受机械刺激而引起反流。置管2周、第3周带管进行防误吸训练, 根据吞咽评估的结果再选择合适的摄食方式, 以既可保证病人的营养, 又可减少吸入性肺炎的发生。
2.4 口腔护理
对能自己漱口的脑卒中病人, 应随时协助其漱口, 以湿润口腔;对不能自理者每天3次或6 h做1次口腔护理, 应仔细彻底地清除牙缝间的食物残渣及分泌物, 取下义齿, 并随时用负压吸引器吸引口咽部的分泌物, 避免和减少口腔分泌物中细菌的误咽。经常检查病人口腔有无溃疡、真菌感染等, 并及时对症处理。根据病人口腔的pH值和感染情况选用不同的漱口液。
2.5 加强人工气道护理
对实施气管插管或气管切开的急性脑卒中病人, 应在鼻饲前进行胸部物理治疗, 吸净痰液, 保持气道通畅。不可在鼻饲时或鼻饲刚结束时进行吸痰等操作, 防止出现呕吐、误吸。正确设置呼吸机参数, 定时监测气囊压力, 如有漏气或破损, 及时充气, 对于需定时放气的气囊, 应选择在鼻饲后或下次鼻饲前, 放气前吸净痰液及分泌物。
2.6 吞咽康复训练
病人病情稳定后即可在护士指导下进行, 使用冰冻棉签蘸少许水或柠檬酸, 轻轻刺激病人软腭、咽喉壁及舌根部, 然后嘱病人做空吞咽动作, 酸及寒冷刺激能有效强化吞咽反射, 促进吞咽力度, 每天3次, 直到通过吞水测试, 才可进食水。
2.7 维持胃肠功能, 保持排便通畅
观察病人有无腹部膨隆, 主诉有无腹胀、腹痛。对于腹部膨隆者要测量其腹围并记录, 必要时鼻饲前可通过回抽胃内容物来监测胃内残留量, 以了解胃肠功能, 及时发现胃潴留, 尤其对机械通气病人, 以减少胃内容物的反流。常规给予缓泻剂, 餐后2 h顺时针按摩腹部, 每天2次或3次, 以保持大便通畅。
2.8 心理护理和健康宣教
注意调整病人心态, 给病人更多的耐心、关心与爱心, 每次执行各项操作前对意识清醒或不清醒的病人进行宣教和沟通, 以刺激病人的神经系统, 促进康复[4,5,6]。同时做好家属的宣教指导, 如饮食的调理搭配、喂食的技巧、家庭鼻饲流质的制作方法等, 以及吞咽康复训练的方法, 取得家属的支持配合。
3 结果
对照组发生吸入性肺炎21例 (35%) , 观察组发生吸入性肺炎12例 (20%) , 经比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。两组病人发生吸入性肺炎相关因素, 见表1。
4 讨论
中、重型脑卒中中枢神经系统受损严重, 常伴有真性球麻痹或假性球麻痹, 病人咳嗽反射减弱, 呼吸道消除或防御功能减弱, 对气道内的分泌物和误吸入气管内的食物或异物不能及时咳出, 导致吸入性肺炎的发生。对口腔、鼻腔内混有细菌的大量分泌物不能咽下而经喉部流入气管、支气管和肺泡中, 食物和口腔中的细菌在其中繁殖, 导致吸入性肺炎的发生。中、重型脑卒中病人往往出现嗜睡、昏迷等不同程度的意识障碍, 易发生吸入性肺炎。有研究[7]表明, 对于脑卒中病人, 通常意识障碍越重, 则病情越重, 吞咽障碍越重, 病人发生吸入性肺炎机会越大。伴有意识障碍的重症病人, 因脑胃综合征而使用抗酸剂致胃内pH值升高, 引起胃内致病菌滋生, 如伴头晕、颅内高压、胃肠功能紊乱引起呕吐而致误吸, 这种吸入性肺炎既有胃内容物的酸性物质的直接化学损伤, 也有细菌感染。长期留置胃管由于咽部受到刺激, 引起环状括约肌损伤, 可增加吸入性肺炎的发生[8]。中、重型脑卒中均有不同程度的缺氧, 胃肠道黏膜也出现缺氧水肿, 影响胃肠道正常消化, 胃肠蠕动减慢, 易出现胃潴留, 咳嗽、吸痰刺激、机械通气、呃逆等增加腹压引起胃内容物反流而误吸, 可增加吸入性肺炎的发生。脑卒中多发生于老年人, 其机体抵抗力减弱, 免疫力下降, 呼吸道黏膜表面分泌型免疫球蛋白A随年龄增长而降低[9], 呼吸道防御功能差, 可增加吸入性肺炎的发生。另外, 中、重型脑卒中急性期病情不稳定, 治理护理操作多, 导致病人误吸的机会增多。
熟悉和掌握此期并发吸入性肺炎的相关因素, 采取科学、适当的护理干预措施, 如高质量的口腔护理, 既破坏了口腔内厌氧菌的生存环境, 又减少了继续误吸口咽部分泌物及细菌所致的感染;抬高床头、规范的呼吸道管理、改进的鼻饲饮食有效减少了胃食管反流;正确的体位护理, 不仅能减轻腭咽舌肌肉软瘫引起的气道堵塞, 还可降低颅内压, 缓解病人头痛;早期进行吞咽功能训练, 从根本上改变病人因进食呛咳而引起的误咽、误吸;重视心理护理, 让病人拥有良好的心态, 以增加其抵抗力;密切注意病情观察, 加强夜间巡视与护理, 及时发现隐性误吸, 及时处理, 可减轻吸入性肺炎的严重程度等, 可减少吸入性肺炎的发生, 降低发病率及病死率。
摘要：[目的]探讨中、重型脑卒中急性期并发吸入性肺炎的相关因素及干预对策。[方法]回顾性分析60例 (对照组) 发生吸入性肺炎的相关因素, 对60例 (观察组) 进行针对性护理干预, 如做好体位护理、加强呼吸道管理、正确评估吞咽困难的程度、选择合适的摄食方式、掌握正确的鼻饲方法、尽早进行吞咽功能训练、高质量的口腔护理、重视心理护理和健康宣教等。[结果]对照组、对照组发生吸入性肺炎分别为21例 (35%) , 12例 (20%) , 差异有统计学意义 (P<0.01) 。[结论]改进后的护理干预可减少中、重型脑卒中急性期吸入性肺炎的发生。
关键词：脑卒中,吸入性肺炎,护理干预
参考文献
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重型脑卒中 篇4
1 病历介绍
患者, 女, 30岁, 孕2产0, 孕38+3周因突然自觉腹部持续性疼痛和腰酸、腰痛于10月17日早上5:00急诊入院。入院查:神志清, 精神差, 面色苍白, 测体温36.5℃, 脉搏98次/min, 血压88/50mmHg (1mmHg=0.133kPa) 。腹部检查:触诊子宫硬如板状, 子宫体右侧压痛, 子宫比妊娠周数大, 胎心168次/min。阴道见鲜红色血液, 有血块, 约100ml, 肛查宫口未开。B型超声检查提示:胎盘附着子宫体右侧壁, 胎盘后方出现液性低回声区, 剥离面超过胎盘的1/3, 急查血常规示:Hb 86g/L, 血小板42×109/L。无外伤碰撞史, 从临床与实验室检查确诊为胎盘早剥。胎盘早剥危及母儿的生命安全, 同母儿的预后与处理是否及时有密切关系, 一旦确诊为胎盘早剥, 纠正休克的同时必须立即采取剖宫产术终止妊娠。因此立即做好术前准备并及时通知手术室。在剖腹过程中, 胎儿及时娩出, 见胎盘边缘剥离超过1/3, 血性羊水, 出血约400ml, 子宫呈紫蓝色, 予以催产素促宫缩治疗、乳酸钠补充血容量的同时用大量热盐水纱布反复持续热敷子宫并按摩子宫以促进宫缩。同时做好切除子宫的准备。经过持续热敷子宫20min后, 子宫紫蓝色逐渐变淡, 颜色逐渐转红, 30min后子宫完全恢复原有的颜色。术后予以抗炎止血、促宫缩等治疗及精心护理。7d后产妇切口愈合良好, 母子平安出院。
2 观察护理
2.1 入院护理
孕妇在妊娠晚期或临产时突然发生内出血、腹部剧痛, 有急性贫血和休克症状时, 应引起高度重视。需注意患者有无妊高征或高血压病史、胎盘早剥史、慢性肾炎史、仰卧位低血压综合征史及外伤史等。因此, 孕妇入院时应详细询问病史, 认真做好入院评估, 是否有高危因素存在。积极协助医师做好系统检查。一旦确诊为重型胎盘早剥, 立即做好患者及家属心理护理及术前宣教, 耐心向患者解释手术治疗的目的、术前、术后注意事项, 减少患者顾虑及恐惧心理。
2.2 术前护理
2.2.1 密切观察生命体征。
胎盘早剥具有起病急、发展快的特征, 应观察患者生命体征的变化, 特别注意有无恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克表现以及子宫底上升情况判断宫内出血。
2.2.2 建立静脉通道。
采用静脉留置针, 尽快建立2条以上静脉通道, 按医嘱静脉补足血容量。
2.2.3 给予氧气吸入。
胎盘早剥可导致胎儿供血不足, 引起胎心异常, 予吸氧、左侧卧位、按医嘱静脉用新三联等治疗, 应仔细听取胎心并用胎心监护仪进行监护, 当发现胎儿窘迫应及时报告医生。
2.2.4 确诊后尽快手术。
一旦确诊为重型胎盘早剥, 应立即通知手术室有紧急手术。同时做好术前准备及完善各项必要检查后尽快送手术室, 争取为抢救赢得时间。
2.2.5 积极处理并发症。
重型胎盘早剥易发生凝血功能障碍, 出现皮下、黏膜、注射部位出血, 子宫出血不凝等现象, 应密切观察, 积极防治, 备好抢救药物 (新鲜血、宫缩剂、纤维蛋白原、肝素、鱼精蛋白、抗纤溶药等) 。
2.3 术后护理
2.3.1 密切观察血压、脉搏、呼吸、尿量, 重视补足血容量, 注意液体出入量、水电解质及酸碱平衡, 给予持续心电监护。
注意观察患者的神志、面色、生命体征。每30min测血压、脉搏、呼吸1次, 连续测量至各项指标平稳后, 每4h测体温1次, 注意有无发热, 如有应及时处理。
2.3.2 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变, 影响收缩而易发生产后出血, 必须提高警惕。
密切观察子宫收缩, 术后15min、30min、1h、2h各按摩子宫1次, 排除宫腔积血, 定时肌注子宫收缩剂, 注意阴道流血情况[1]。密切观察宫底高度、子宫收缩情况及有无活动性阴道岀血。
2.3.3
保持敷料干燥、清洁, 观察有无新鲜渗血, 渗血多及时报告医生。
2.3.4 弥散性血管内凝血 (DIC) 的预防及护理。
严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍, 需密切观察皮肤黏膜有无岀血、淤血, 穿刺部位血不凝, 伤口部位有无渗血, 密切监测凝血功能, 以防DIC的发生。
2.3.5 肾功能衰竭的观察及护理。
留置导尿, 记录出入量, 观察颜色及尿量。准确测量24h出入量, 尤其是每小时尿量的变化, 若患者出现少尿或无尿症状时应考虑肾功能衰竭的可能。
2.3.6 预防感染。
由于胎盘早剥患者岀血较多, 抵抗力下降, 容易并发各种感染, 因此按医嘱完善各种治疗。必须保持会阴部清洁, 严格无菌操作, 做好各种导管护理, 保持伤口敷料干燥。做好口腔和基础护理, 防止感染。鼓励患者进食含高蛋白、高维生素的饮食, 以增强机体抵抗力。
2.3.7 心理护理。
胎盘早剥病情危急, 患者及家属的心里充满了恐惧。护理人员应及时向患者及家属提供心理支持, 鼓励倾诉, 表示同情理解, 以增进患者及家属的信赖度、安全感, 解除患者的恐惧心理, 树立战胜疾病的信心。
3 体会
胎盘早剥是妇产科的危急病症之一, 应及早作出判断, 迅速采取有效的急救护理措施, 它直接关系到母婴安危和抢救的成败。本病例能抢救成功是因为医护人员为抢救赢得了宝贵的时间。通过上述护理, 笔者体会到作为护理人员, 首先要熟悉和掌握产科急症的常见临床表现, 及时配合医生, 向患者做必要的解释, 消除患者紧张、恐惧心理;其次要加强婚前检查教育和孕产妇系统保健管理, 让产妇了解自身的身体状况, 检查中如发现异常情况, 应及时告之产妇, 使其有心理准备, 这样才能在有效的时间内保证产妇的身心康复。
参考文献
重型脑卒中 篇5
关键词：脑卒中,社区护理流程,护理质量,ADL评分,满意率
脑卒中是临床上较为常见的一类心脑血管疾病, 该病具有较高的致残率及致死率, 即使在抢救患者的生命后, 若不给予患者优质的临床护理, 也可使患者在生活能力、语言沟通、社会功能上受到一定的影响, 从而降低患者的生活质量[1]。因此, 如何提高脑卒中患者的社区康复护理质量、改善患者的生活是医学工作者所需思考的重要问题。许多患者在院期间可获得相应的护理, 但在患者出院后, 因患者本身以及其家属对于护理知识了解程度不够, 常常会阻碍患者的恢复, 并不能较好地改善患者预后, 提高其生活质量。近年来, 社区护理引起社会的关注, 根据美国护理协会的定义, 社区护理是将公共卫生学及护理学理论相结合, 用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。该门护理学科以社区人群为对象, 对其提供较好的护理服务。事实上, 可以将社区护理作为临床护理的延伸。通过社区护理, 可使得患者获得延续性的护理服务, 以改善预后。在此次调查中, 本院将重点探讨脑卒中社区护理流程管理对脑卒中患者社区护理质量控制的影响, 具体情况如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1-12月在本院接受治疗的100例社区脑卒中患者作为研究对象。纳入标准: (1) 符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准; (2) 病情稳定, 病程在3个月以内; (3) 无严重精神、神经功能损伤。排除标准: (1) 病情急重, 康复护理无效; (2) 身体虚弱, 无法配合此次护理; (3) 一过性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺损; (4) 合并其他严重疾病, 如冠心病、糖尿病等基础疾病。将所有患者随机分为观察组和对照组, 每组50例。观察组50例患者中, 年龄48~76岁, 平均 (63.5±2.5) 岁;对照组50例患者中, 年龄49~78岁, 平均 (64.5±3.0) 岁。两组患者的年龄分布、性别分布、文化程度、收入来源等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
例
1.2 方法
对照组患者进行常规护理, 如站内治疗、健康教育、必要时家庭治疗等。观察组患者在此基础上按照社区护理流程进行护理, 具体情况如下。
1.2.1 护理人员确定
此次护理人员包括康复护理专家2名及护理人员15名, 每一位康复护理组内成员都需经过严格的培训, 具备基本的康复护理技能。同时懂得如何使用问卷调查表及各项评分量表, 态度温和、认真, 具备与他人沟通的技巧, 不会在护理过程中以言语有意或无意伤害到患者及其家属。每位护理人员主要负责3~4例患者, 在护理前, 护理人员需陪同康复专家对患者进行家庭随访, 通过查阅患者病历、对患者进行基本测试等方式了解患者的基本情况。并向患者与其家属进行自我介绍, 增加对彼此的了解, 以利于后期可更加熟悉彼此, 拉近之间的关系。
1.2.2 护理内容的制定
护理时需与患者及其家属进行配合, 根据患者的具体情况而为患者制定针对性的护理计划。本次的护理内容具体包括健康教育、康复指导、访视时的任务确定及护理效果的评定。此次护理干预共维持3个月。在此3个月期间, 护理人员本身需了解此次的护理内容, 同时按照计划规定对患者的康复训练阶段进行明确划分, 使患者能够阶段性地完成康复计划。并于最后阶段对患者进行测评, 以分析此次护理干预的实施效果。每次在对患者进行家庭访视前, 应以电话方式告知患者家属, 双方约定访视时间, 并交代患者家属准备所需检测的手册, 在护理前护理人员列出相关的问题, 同时指导下次家庭方式内容, 以保障每次家庭方式都有收获。
1.2.3 第一次家庭访视
护理人员通过健康教育的方式向患者及其家属讲解脑卒中疾病的相关知识, 以便患者与其家属能够对病症知识更加了解。同时向患者家属示范如何对患者进行针对性的临床护理, 如在日常生活中应当注意什么、生活习惯应当如何进行改善等。对于某些特定的护理动作进行示范, 并在示范过后让患者家属进行练习, 观察患者家属的护理方法是否得当, 进而判断其是否可给予患者优质、贴切的临床护理[2]。通过观察发现患者家属护理不周的地方, 并对其进行指导, 以保障护理动作的规范化。根据患者目前的恢复情况对患者进行针对性的指导, 并为其制定针对性的康复护理计划, 计划上除了需给予患者康复训练指导外, 同时还有完成情况分析。每当患者能够按要求完成一项康复训练后, 患者家属则在其后方画勾以表示患者顺利完成训练[3]。在肢体运动方面, 护理人员需指导患者如何进行肢体的主动及被动运动。
1.2.4第二次家庭访视
护理人员第二次家庭访视主要是评估患者的肢体、步行运动情况。护理人员提出几个特定的动作, 如让患者举起左手或以左手抓住右手等要求患者完成, 进而评估患者的恢复情况。同时对患者的康复计划册进行检查, 以了解患者在家的康复训练实施情况。向患者家属了解患者的睡眠、饮食、大小便及情绪变化[4]。若患者在此方面不够理想, 则给予患者及其家属针对性的指导, 对患者的作息进行改善。访视结束前提出下次方式的基本内容, 让患者及其家属做好相关的准备。
1.2.5 第三次家庭访视
护理人员对患者进行第三次家庭访视时, 需评估患者是否存在一定的安全隐患。由于患者逐渐恢复某些行动能力, 因此可能会进行床上翻身、下地走动等行为。这样就需考虑是否会发生坠床、磕碰等的危险, 护理人员应指导患者家属对床、地板进行一定的改造, 如在床边加上防护栏、地面进行防滑处理等, 以保障本次护理可以顺利地进行, 减少危险事件的发生[5]。对患者的训练情况进行检查, 并在检查过程中纠正错误的运动模式。观察患者的饮食情况, 看其是否存在吞咽困难等情况。要求患者继续进行行走训练, 并逐渐增加患者的运动量[6]。
1.2.6 第四次家庭访视
对患者进行第四次家庭访视时, 护理人员与患者进行语言沟通, 观察患者的语言功能是否有所恢复。同时要求患者自己进行穿衣、吃饭、洗澡等日常事宜。可在午餐期间对患者进行检查, 以便观察组患者的饮食情况。
1.2.7 第五、六次家庭访视
护理人员对患者进行第五次、第六次家庭访视时, 先不对患者进行康复情况检查, 而是用心倾听患者内心, 了解患者内心的想法。因护理工作快接近尾声, 许多患者内心也存在许多想法, 通过与患者进行沟通, 了解在此阶段患者有什么意见或者建议, 继续对患者进行鼓励, 而后对患者此阶段的主动性与康复潜能进行评估[7,8]。对于护理较好的患者, 可鼓励其参与社区一些活动, 以开阔患者的心境, 让患者感受到, 只要积极地配合康复训练, 那么是可以尽快地回归到正常生活的。
1.2.8 第七次家庭访视
护理人员对患者进行第七次家庭访视时, 应对护理效果进行总体的评估, 并告知患者, 后期仍需坚持康复训练, 并不断地强化。培养良好的生活习惯, 即使在一个人时也拥有完成基本事项的生活能力。对患者进行规定的评估后向患者讲解这段期间以来患者获得的进步, 视患者内心感受舒心与愉悦。结束后, 给予患者祝福, 由衷地希望患者可以获得康复。
1.3 观察指标
对两组患者的病症知识知晓程度、社区护理服务满意情况及护理前后的日常生活活动能力评分 (ADL评分) 等指标进行对比。病症知识知晓程度包括十分了解、基本了解、不了解。总了解率= (十分了解例数+基本了解例数) /总例数×100%。社区护理服务满意度包括十分满意、基本满意、不满意, 总满意度= (十分满意例数+基本满意例数) /总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者对病症知识知晓程度比较
由结果可知, 经护理后, 观察组患者对病症知识的总了解率80.0%明显高于对照组的44.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
例 (%)
2.2 两组患者社区护理服务满意度比较
由结果可知, 观察组患者社区护理服务满意度90.0%明显高于对照组的72.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
例 (%)
2.3 两组患者护理前后ADL评分比较
由结果可知, 两组患者护理前ADL评分比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;经护理后, 观察组患者的ADL评分均明显高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。
分
3 讨论
3.1 脑卒中患者社区流程护理管理质量控制的价值
对于我国大部分地区而言, 均无针对性的、明确性的社区护理管理标准。尤其对于患者家庭, 因患者家属的职业、生活习惯、对病症认知程度等因素的差异, 要想制定统一的护理标准难上加难。针对这一情况, 本院结合了患者、患者家属及患者病症, 制定出了针对社区护理的一套流程管理方法, 并明确规定了如何对脑卒中患者进行适宜的社区护理。通过实施该项护理流程, 不仅使得社区护理工作越来越规范化, 减少了以往的随意性及无目标性, 为社区患者提供了十分明确的护理指标。与此同时, 该项护理流程也明确了质量控制管理的标准, 在后期可以将其他社区护理效果与此相对比, 进而发现不足, 并进行改正。由此次调查结果可知, 在对脑卒中患者进行社区护理流程管理后, 观察组患者对病症知识知晓程度、社区护理服务满意度及自身的ADL评分均获得了明显的改善, 组间、组内比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。可以说, 本次制定的社区护理流程不仅为患者, 亦为相关的管理者提供了既明确又有效的工作方法与评定标准。且除了ADL评分指标外, 观察组患者在对病症知识的了解程度、对本次护理工作的满意程度上均获得了明显的改善, 与对照组的比较差异均有统计学意义, 也更加肯定了本次护理干预内容的可行性及有效性。
3.2 健康教育是社区脑卒中患者重要的管理手段
健康教育具有较大的价值。可以说, 健康教育是以最小的投入获得护理最大利益的一项有效方法。因此, 在社区护理中, 必须将健康教育作为重要的内容进行重点介绍。通过健康教育, 患者对于疾病的知晓率、对于治疗的积极性、对于治疗的依从性均将获得明显地提升, 并能有效改善自己的不良情绪, 在后期的疾病治疗中减少与亲人、指导人员的矛盾[9,10]。因此, 本院十分注重对患者的健康教育。本院在第一次家庭访视期间即对患者进行健康教育, 同时对患者制定护理计划, 患者及其家属需根据护理计划对患者进行康复指导。通过康复计划的制定, 可使得整体护理变得系统性、有依据性。通过阶段性的护理计划, 不仅可以帮助患者逐步提高生活质量, 同时也会增加患者的信心, 使得患者更加愿意进行康复训练[11]。之后本院则对患者进行康复情况检验, 通过观察患者的康复训练计划册情况了解患者在康复过程中是否按照规定的计划完成康复护理内容, 同时也通过对患者进行实际观察来了解在护理过程中所出现的一些问题, 进而对患者进行纠正[12]。当患者有一定的进步后, 则需对患者的康复训练安全程度进行关注, 通过假设床边防护栏、地面防滑等措施, 避免患者发生坠床或跌倒等事件[13]。在最后阶段的护理中, 本院对患者进行语言功能的训练, 并指导患者进行日常生活事宜训练。此时患者已具备一定的基础, 可更加熟练地进行日常生活行为训练[14]。这样循序渐进的过程不仅体现出了整个护理流程的合理规划, 同时也十分贴切脑卒中患者的护理要求[15]。在通过上述的护理后, 患者的生活质量、社会功能、心理情绪均获得了显著的改善。
3.3 加强社区护理人才队伍和综合能力建设
本次社区护理的对象是脑卒中患者, 此类患者大多年龄偏大, 因此在护理过程中可能出现行动迟缓、听力下降、理解能力差等特点。近年来, 越来越多的年轻群体加入到护理行业, 但因经验不足、耐心不够等因素常常在护理过程中易与他人发生争执。为了避免这一情况, 此次护理人员的选择中, 本院对其制定了极其严格的要求。每一位参与此次调查的护理人员, 都必须树立“以患者为中心、以患者家庭为单位、以社区为范围”的护理理念, 不断提高对自己的要求, 将维护患者健康、促进患者康复作为此次护理的宗旨。除了基本的服务观念外, 护理人员的技能也受到了严格的要求, 本院所选择的每一位护理人员都具有丰富的经验、夯实的基础, 具备应对多项紧急事务处理的能力, 遇事沉着冷静, 耐心解答患者与家属的疑问。但在护理过程中, 笔者也发现了一定的问题, 即护理人员人数不足。社区护理可以说是临床护理的延伸, 目前, 临床上尚存在护理人员缺乏的问题, 因此社区护理更加体现了这一点。尤其对于高素质的护理人员, 可以说是远远“供不应求”的, 因此想要更好地推广社区护理存在着一定的阻碍。本次护理中, 本社区的护理人员大多为大中专学历, 但本院选择经验较为丰富的护理人员, 因此尚能满足本次社区护理的基本要求。但与真正想要更好地推广社区护理宗旨而言, 还远远不够, 这一问题也应当引起社会的广泛关注。应鼓励更多的年轻群体积极的参与至护理服务中来, 提高社区护理的质量。
卒中单元治疗脑卒中的经济学评价 篇6
卒中单元 (stroke unite, SU) 模式是指具有诊疗指南和规范指导的、有组织化的多学科专业人员共同参与治疗和护理脑卒中患者的医疗综合体模式。医务工作者根据循证医学公认的卒中治疗指南, 在固定或不固定区域, 以卒中小组为核心, 通过高度组织化的形式为脑卒中患者提供预防、治疗和康复服务。这是一种以组织化形式管理住院卒中患者的新型医疗模式, 不但汇集临床多学科和多项技术, 而且把它们有条理地组织起来, 发挥最大功效去治疗脑卒中患者[1]。随着循证医学研究深入, 国内外学者开始通过卒中单元的卫生经济学研究来探讨卒中单元对医疗费用的影响以及与疗效的关系, 分析发现:在目前所有缺血性脑血管疾病治疗中, 最有效的方法是卒中单元, 其次是溶栓、抗血小板和抗凝[2]。与传统以药物为主的治疗模式相比, 卒中单元模式并发症发生率低, 住院时间短, 再次住院率及病残率低。联合卒中单元亦可促进脑卒中患者的运动功能及日常生活能力的提高[3]。
2 卫生经济学评价方法
卫生经济学研究中主要有3种方法对方案进行分析评价:成本-效益分析 (CBA) 、成本-效果分析 (CEA) 和成本-效用分析 (CUA) 。
CBA特点是产出评价用货币表示, 是从社会经济发展的角度进行测量的一个综合指标。CEA特点是产出评价使用能够反映人民健康状况变化的指标, 如发病率、死亡率、治愈率、好转率、人均期望寿命等, 直观反映客观情况的变化, 适宜于同一目标不同卫生活动方案之间的卫生经济学评价。CUA特点是产出评价以生命为指标, 以人们对生命质量的满意度为权重, 比较各备选方案的投入以及所获得的效用值, 主要指标有质量调整寿命年 (QALY) 和失能调整寿命年 (DALY) 两种, 在卒中领域中QALY较常用。
3 资料收集
国外文献通过PubMed、OVID、Springger等专业数据库以“stroke”、“stroke unite”、“economic evaluation”、“cost-effectiveness”、“cost-benefit”、“cost-utility”等为关键词检索2001年—2011年相关文献。国内文献通过中国生物医学文献数据库 (CBM) 、中国期刊全文数据库 (CNKI) 以“卒中单元”、“脑卒中”、“脑卒中经济性”、“脑卒中成本效益”等为关键词检索2001年—2011年相关中文文献。本研究只收集卒中单元的卫生经济学文献, 剔除综述、会议摘要等, 共计12篇。
4 国内外研究现状
4.1 卒中单元模式疗效及费用研究
日本Yoneda等[4]根据缺血性卒中患者入院时TOAST分型及严重程度分类, 比较各型患者住院时间、美国国立卫生院卒中量表 (NIHSS) 评分、出院时改良Rankin量表 (mRS) 评分、每人平均费用等, 发现心源性栓塞患者入院时NIHSS评分较其他型高, 进入NICU比例及每人平均费用较高, 但是出院时各型mRS评分差异却没有显著性。提示心源性栓塞患者神经损伤更严重, 住院时间更长, 平均每人的费用更高。
英国Luengo-Fernandez等[5]通过Logistic回归分析得出影响住院率的主要因素为NIHSS评分和卒中类型中的原发性脑出血 (PICH) 和蛛网膜下腔出血 (SAH) , 影响住院时间的主要因素为入院时NIHSS评分。统计一年的诊疗费用, 按卒中严重程度调整后, 发现影响诊疗费用的主要因素为颈动脉狭窄程度;同样如果按颈动脉狭窄程度调整后, 发现影响诊疗费用的主要因素为NIHSS评分。同时, 当NIHSS评分≤18分时, 诊疗费用与NIHSS评分线性相关且随NIHSS评分升高而增加;当NIHSS评分>18分时, 此时病死率高且致残率高, 治疗费用则随NIHSS评分升高而减少。因此卒中的严重程度即NIHSS评分是预测诊疗费用的重要独立因素。
4.2 不同卒中治疗模式的卫生经济学评价
4.2.1 卒中单元
澳大利亚Cadilhac等[6]进行卒中单元、移动卒中单元、普通病房诊疗差别的SCOPES研究, 证明卒中单元组接受全部15项诊疗项目比例和至少接收14项以上诊疗项目比例比其他两组高, 卒中单元组治疗效果更好。Moodie等[7]在SCOPES研究基础上统计发病后28周上述3组患者实际接受全部15项诊疗项目的比例、并发症发生率和住院及康复费用, 提示移动卒中单元组平均费用最高, 普通病房组平均费用最低。费用组成上, 卒中单元组住院费用所占比例最低, 康复费用所占比例最高。证明卒中单元是这三种卒中治疗模式中最经济的治疗模式。
法国Launois等[8]通过建立Markov模型进行卒中单元和普通病房模式的成本-效果分析, 预测卒中后5年的费用和患者处于轻度失能状态的天数。结果显示与普通病房组相比, 卒中单元组平均处于轻度失能状态的天数短, 5年的总费用高, 费用组成上住院费用低但是康复费用高。按每多挽回一个QALY值费用在53 400法郎以下为评价一种治疗模式是否经济的标准, 卒中单元组每多挽回一个QALY值增加的费用为1 359法郎, 因此卒中单元是比普通病房模式更为经济的治疗模式。
安中平等[9]、柯贤军等[10]和高志嵩等[11]分别进行了卒中单元对卒中患者疗效的成本-效果分析。通过比较卒中单元组和对照组的住院时间、住院费用、感染率以及治疗后和出院时的NIHSS评分和Barthel评分 (BI) , 显示卒中单元组比对照组住院时间短, 感染发生率低, NIHSS评分每减少一分和BI评分每增加五分花费得费用较少。卒中单元组的住院费用比对照组高, 差异具有统计学意义[10,11]。高志嵩等[11]的研究还包括了间接费用, 即用人力资本法计算患者及陪护人员的费用损失, 结果表明卒中单元组住院费用高, 但是患者及陪护人员的费用损失低, 提示卒中单元组预后较好, 患者神经功能改善和日常生活能力提高。与上两项结果不同, 安中平等[9]的研究显示, 两组的住院费用差异无统计学意义, 但在费用组成上, 卒中单元组康复费用高而对照组药费和各项检查费用高。通过进一步比较两组接受的主要影像学检查发现, 卒中单元组经颅多普勒超声和颈部血管超声利用率高, 而对照组MRI利用率高, 提示卒中单元强调病因学检查, 充分利用性价比较好的多普勒超声为主要检查手段, 减少了不必要的大型仪器检查费用。
4.2.2中西医结合卒中单元
在卒中单元基础上, 有人提出根据中国实际把传统的中国特色与现代卒中单元联系起来, 即中西医结合卒中单元。李丹丹等[12]进行了中西医结合卒中单元模式下对严重脑卒中患者恢复期效果的研究, 发现与普通卒中单元组相比中西医结合卒中单元组斯堪的纳维亚卒中量表评分 (SSS) 和功能独立性量表评分 (FIM) 改善明显, 牛津残障量表 (OHS) 评分恢复到3级～4级比率高, 并发症的发生率低, 两组病死率、住院时间及住院费用差别无统计学意义。崔应麟等[13]进行了中西医结合卒中单元模式下成本-效果分析的研究, 比较中西医结合卒中单元组和普通卒中单元组的住院时间、住院费用, 第一、二、三、四个月和出院时神经功能缺损评分 (CSS) 及BI评分, 表明中西医结合卒中单元组住院时间短, CSS评分和BI评分改善明显。虽然住院费用略有增加, 但是CSS评分每减少一分少花1 068元, BI评分每增加5分少花412元。以上研究结果均提示中西医结合卒中单元是一种比普通卒中单元更经济有效的治疗模式。
4.3不同卒中后康复模式的卫生经济学评价
对于卒中患者出院后的康复模式, 英国Saka等[14]建立Markov模型结果显示, 与普通病房治疗后未早期出院移至家庭护理 (GWNESD) 组相比, 卒中单元治疗后早期出院移至家庭护理 (SUESD) 组和卒中单元治疗后未早期出院移至家庭护理 (SUNESD) 组, 每多挽回一个QALY值增加的费用分别为10 661英镑和11 615英镑, 与SUNESD组相比SUESD组每多挽回一个QALY值增加的费用为17 721英镑。按每挽回一个QALY值费用在30 000英镑以下为评价一种治疗模式是否经济的标准, 该研究表明SUESD不但缩短了住院时间, 还减少了患者的长期依赖性, 是最为经济的治疗模式。刘晶等[15]进行了三级单位卒中单元卫生经济学研究 (三级单位卒中单元是包括急性卒中病房、康复中心和家庭护理单位的综合模式) 。康复组与对照组在急性期费用方面差异无统计学意义, 3个月时康复组费用高于对照组, 6个月时费用差异无统计学意义, 12个月时康复组费用反而小于对照组。费用组成上, 康复组药费所占比例低, 但是康复费用所占比例高。提示三级单位卒中单元模式具有良好的经济学效益, 并有助于调整医疗费用使其结构更加合理。
5研究特征分析及结论
5.1 流行病学特征
5.1.1 研究角度 可以分为卫生保健部门、医疗机构、第三方付费、全社会。文献中7篇为全社会角度, 5篇为医疗机构角度。
5.1.2 研究内容 文献中2篇为卒中单元治疗费用的影响因素研究, 8篇为不同卒中治疗模式的卫生经济学评价, 2篇为不同卒中后康复模式的卫生经济学评价。
5.1.3 研究方法 分为前瞻性研究、回顾性研究、模型研究和混合性研究。一般来说, 前瞻性研究比回顾性研究得到的数据更可靠, 模型研究则用来预测长期的费用和治疗效果, 以便评价不同诊疗措施的长期疗效。检索文献中9篇为前瞻性研究, 2篇为模型研究, 1篇为回顾性研究。
5.1.4 研究周期 检索文献中5篇研究周期≥1年, 7篇研究周期<1年。
5.2 经济学特征
5.2.1 成本评价 一般成本用疾病的诊疗费用衡量, 分为直接费用和间接费用。直接费用主要包括住院床位费、影像学检查费用、实验室检查费用、药费和康复费用。间接费用主要包括患者因生病或死亡而造成的经济损失, 通常采用人力资本法来计算。如果研究包含间接费用, 则更能表明卒中实际造成的经济损失。文献中11篇包含直接费用, 其中4篇既包含直接费用也包含间接费用。
5.2.2 产出评价方法 1篇为成本-效用分析, 7篇为成本-效果分析, 4篇为直接计算卒中的费用。
5.2.3 产出评价指标 1篇为QALY, 2篇为mRS+NIHSS, 3篇为NIHSS+BI, 1篇为BI+CSS, 1篇为SSS+FIM, 4篇为其他指标。
5.2.4 货币的时间价值 由于很多卫生活动的效果不是马上可以看到, 要把不同时间的成本效益换算成同一时间点上的值。换算的比率称为贴现率, 目的是便于各方案之间进行合理的比较。文献中5篇进行了贴现。
5.2.5 敏感度分析 将卫生活动方案实施后各方面的不同效应、成本和数据进行分析。在有不确定因素存在时, 可借助于敏感度分析来加以论证和解释, 即改变某些不确定因素, 根据结果检验计划方案的正确程度或对其进行修正。文献中3篇进行了敏感度分析。
6 结 语
通过分析总结以上研究的流行病学及经济学特征, 可以看出, 卒中单元模式治疗脑卒中比其他模式更加经济, 尤其是中西医结合卒中单元, 可以发挥我国传统中医的优势, 值得推广。目前国外研究已开始通过建立Markov模型来预测卒中单元的长期费用及治疗效果, 寻找更加经济的治疗及康复模式。我国卒中单元的卫生经济学研究虽然近年来有较大发展, 但由于卒中单元在中国起步较晚, 完整的三级康复医疗网络尚未完善, 所以该方面研究有待提高。卫生经济学研究的目的并不是单纯地减少支出, 而是通过合理的配置, 利用卫生资源, 使有限的卫生资源发挥最大的经济和社会效益。因此应该加强卒中单元的卫生经济学研究, 不断优化卒中治疗和康复模式, 最终让广大患者受益。
摘要：随着脑卒中发病率的增加, 脑血管疾病的防治成为当今一个重要课题。国内外研究表明, 卒中单元模式比传统模式治疗脑卒中的效果更好, 尤其是中西医结合卒中单元, 可以发挥我国传统中医的优势。研究卒中单元的卫生经济学, 探讨对医疗费用的影响以及与疗效的关系具有重要的现实意义。本文总结近几年国内外循证医学证据。分析评价卒中单元模式治疗脑卒中的成本效益。
脑卒中的一级预防 篇7
1 高血压
高血压被认为是脑卒中发生的最重要的危险因素, 它与脑卒中的发生呈正相关。研究发现, 人群平均收缩压水平每升高10～12 mm Hg, 或平均舒张压水平每升高6～7 mm Hg, 脑卒中的发病率就会升高约50%, 所以及时发现和治疗高血压至关重要。2004年《中国高血压防治指南》修订分类标准见表1.
血压<140/90 mm Hg的脑血管病发病率明显减少, 有并发症的降压至<130/80 mm Hg为宜。药物治疗宜遵循以下原则:以最小有效剂量, 获得最佳治疗效果, 24 h平稳降压, 防止靶器官损害。根据整体情况采取联合用药, 可选择利尿剂、β受体阻滞剂。同时注意血压监控, 不能降得过快、过低, 以防脑供血不足, 并适当控制食盐摄入量, 控制体重, 戒烟酒。合理运动, 正确把握工作生活节奏等。
2 高脂血症
高脂血症与脑卒中的发生密切相关, 总胆固醇 (TC) 、甘油三酯 (TG) 、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 异常, 可能是脑卒中的危险因素。美国国家胆固醇教育计划认为LDL-C水平应控制在≤2.59 mmol/L, 美国流行病专家H-Biack bum指出, TC>5.72 mmol/L与脑梗死死亡呈正相关。所以强调饮食以清淡为主, 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入, 戒烟, 控制体重。他汀类降脂药对脑卒中的一级预防疗效肯定, TC、LDL-C增高用他汀类药物, TG增高用贝丁酸类药治疗。
3 糖尿病
糖尿病是脑血管病公认的危险因素, WHO和欧美国家认为其是脑卒中的独立危险因素, 糖尿病和糖耐量异常发生中风的危险性大约是非糖尿病的2倍。因此, 要适时发现糖尿病、监测血糖, 合理饮食, 加强体育锻炼, 严格控制血糖, 选用口服降糖药或胰岛素治疗, 同时控制高血压、心脏病、血脂异常等。
4 心脏病
冠心病、心房颤动, 瓣膜病变或置换术后、心力衰竭, 二尖瓣脱垂、先天性心脏病、细菌性心内膜炎均可使中风的发生率增加。干预措施:成人定期体检, 早期发现心脏疾病, 华法令或抗血小板药物治疗, 可减少心脑血管事件的发生, 但出血性中风呈边缘性增高, 所以应权衡利弊, 使用时密切监测凝血指标, 并强调剂量个体化。
5 无症状颈动脉狭窄
国外研究发现, 狭窄程度为60%～90%的人群脑卒中发生率为3.2%, 多为缺血性的。无症状颈动脉狭窄, CT发现脑梗死为19%, 是否出现症状与狭窄部位、程度、动脉硬化斑块特征及侧支循环有关。为防止脑卒中发生, 可用抗血小板治疗、他汀类药物治疗, 并不建议常规行颈动脉血管成形术[1]。
6 吸烟、饮酒
吸烟是中风肯定的危险因素, 且是独立危险因素, 可使中风发生的危险性增加2倍以上。美国、日本、芬兰研究认为, 长期吸烟加速脑动脉硬化, 血管舒缩功能降低, 脑血流量减少, 血小板聚集, 使中风发生概率增加, 戒烟5年后, 脑卒中的危险可降至不吸烟水平, 应积极戒烟和减少被动吸烟。另外, 国内外学者认为长期大量饮酒是脑卒中的危险因素, 酒精可通过升高血压, 导致血液高凝状态、心律失常, 降低脑血流量引起中风。应避免酗酒 (>60 g/d乙醇) , 但少量饮酒可能有益, 女性要少喝或不喝为宜。
7 饮食结构与肥胖
由于生活水平的提高, 动物性脂肪的摄入量明显增加, 脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成, 因而容易导致脑卒中。另外, 我国北方居民食盐的摄入量远高于西方人, 流行学研究显示, 高钠、低钾、低钙膳食, 可使血压升高, 并促进动脉硬化形成, 与脑卒中发生密切相关。不合理的膳食加之缺乏运动, 引发肥胖问题发生。肥胖是高血压、糖尿病、血脂异常的危险因素, 而这些疾病又是脑卒中的肯定危险因素, 故肥胖是间接引起脑卒中的危险因素。因此, 合理膳食, 增加体力活动和运动, 保持体重适度, 能有效预防脑动脉硬化, 从而减少脑卒中的发生。
8 预防、减少应激
过度劳累、生气、紧张、缺氧、突然寒冷等刺激, 不仅与脑卒中发生、发展密切相关, 而且与恢复治疗也息息相关。应保持良好心态, 切勿过悲过喜, 饮食起居规律, 睡眠充足, 劳逸结合, 防治便秘, 修身养性, 陶冶情操, 积极参加有益的文体活动, 以防止和减少脑卒中的发生。
参考文献
脑卒中的肢体康复 篇8
1心理护理
从一个健康人变成偏瘫患者是一个质的变化, 患者承受不了这种心理打击, 思想防线一下崩溃, 此时我们采用护士在巡视病房或下午做完治疗后与患者多交流、谈心, 告诉他只要好好配合治疗, 加强康复锻炼, 持之以恒, 循序渐进, 病情就会慢慢好起来。对于初次得病的患者心理护理显得尤为重要, 恢复的程度会更好, 同时做好家属的工作, 要有长时间的思想准备, 只要坚持康复训练, 永不言弃, 以积极热情的态度感化患者, 共同为患者创造一个和谐的康复空间。
2康复训练
2.1 方法
2.1.1 床上翻身训练
脑卒中患者床上翻身训练是最基本的躯干功能训练之一。首先患者取平卧位, 双手指交叉在一起, 上肢伸展, 先练习前方上举, 在举过头, 并练习伸向侧方。注意肘关节要充分伸展。在向患侧翻身时, 交叉的双手伸向患侧, 健腿抬起并向前摆动, 头和躯干翻转, 至患侧卧位。同法向健侧翻身, 向健侧翻身难度较大, 应循序渐进。
2.1.2 桥式运动
患者平躺在床上, 双腿屈曲, 双脚踏床, 慢慢抬起臀部, 维持数秒再慢慢放下。在患者很容易完成双桥式运动后, 让患者健腿悬空, 患腿屈曲脚踏床抬臀。在做桥式运动时护理者帮忙固定下肢并叩打患者臀大肌收缩。
2.1.3 夹腿运动