医院等级创建工作汇报

工作汇报不是事无巨细的流水账，也不是情况概述，而是有选择性的对不同侧重进行汇报。而在不同阶段的汇报重点是不同的，这就需要掌握工作汇报的撰写方法。以下是小编整理的《医院等级创建工作汇报》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

第一篇：医院等级创建工作汇报

创建等级医院汇报材料

凝心聚力 奋发进取 努力争创二级中西医结合医院

——盐都区中西医结合医院创建工作汇报

尊敬的各位领导、专家：

在这个收获的金秋季节，各位领导、专家莅临我院评审并指导工作，谨此，我代表医院领导班子及全体员工表示热烈的欢迎，并对你们长期以来对我院的关心表示衷心的感谢!下面，我将医院的基本概况和创建工作情况向各位领导、专家进行汇报。

一、医院基本概况

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心卫生院的基础上增挂“盐都区中西医结合医院”的牌子，并于2009年经省专家组评审通过，为二级中西医结合医院。医院占地面积26600平方米，业务用房面积11334平方米，核定病床100张，实际开放病床100张;现有职工158人，高级专业技术人员19人，中级专业技术人员45人。

医院设有急诊、内、外、妇产、疼痛、肛肠、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、预防保健科等临床科室;有放射(CT)、B超、检验、药剂、消毒供应等医技科室;有党办室、院办室、医务科、护理部、财务科、后勤科、信息科、设备科等职能科室;疼痛科为市重点扶持特色专科;肛肠科、糖尿病科为区级中医重点专病专科。专业技术人员139人，占总人数88%，执业医师57人(其中中医9人，西学中24人，占执业医师57.9%)，注册护士41人，床护比1：0.4，中药人员5人，占药剂人员50%。

医院拥有西门子CT机、800mAX光机、数字胃肠、DR、C型臂、电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、五分类血细胞分析仪、化学发光分析仪、全自动凝血仪、彩超、中药熏蒸舱、电脑牵引床等大中型医疗设备40多台(件)，固定资产2565多万元。

二、创建工作情况

根据区域卫生规划，在市、区两级政府和各级卫生主管部门的正确领导和关心支持下，我院从2008年10月开始创建二级中西医结合医院。并于2009年10月通过市卫生局组织的二级中西医结合医院基本标准的评审验收，11月5日盐城市卫生局[2009]84号文正式确认我院为二级中西医结合医院、纳入二级医院管理。此后，经过四年的努力，医院的规模、技术力量都有了很大的提高，在全区卫生系统所处的位置稳步上升，特别是中医医疗服务体系不断完善，中医治未病服务取得新的进展，中医药人才队伍建设进一步提高，中医药文化建设得到重视。在盐都区中医药事业发展中发挥着越来越重要的作用。我们希望通过创建二级等级医院为医院的发展提供更高更好的平台，激励全体员工不断追求卓越，开拓创新，提升医院核心竞争力。进一步实现从乡镇中心卫生院向区级二级医院的跨越发展。为此，全院上下同心同德、凝心聚力，奋发进取，特别是从2012年7月国家中医药管理局启动新一轮等级中医医院评审以来，我院以国家《二级中西医结合医院评审标准》为目标，以创建为抓手，坚持改革与发展同步、服务与管理并举，锁定目标，抓重点、攻难关，针对标准中我院薄弱环节订计划，抓落实，推动了医院工作的全面发展。

(一)提高认识，健全组织

创建二级中西医结合医院是医院发展的目标、努力的方向、先进的标志、竞争的品牌，更是全面提升医院技术水平、管理水平、医疗质量、服务能力、可持续发展的需要，是我院发展史上难得的机遇。自创建工作开展以来，多次召开全院职工大会进行动员，进一步统一思想、提高认识，形成共识。组织中层干部研读创建标准、外出参观学习。医院成立由江汉秦院长任组长的院创建领导小组，并成立创建办公室，具体负责协调全院创建工作，明确各科室负责人为创建工作第一责任人，各科室有专人负责创建工作，形成一个完整的创建网络。创建领导小组每月召开例会，督促检查科室各项创建工作进展情况，使创建工作健康有序进行。

(二)明确目标，职责分明 创建工作正式启动后，创建办制定了切实可行的创建规划、实施方案和具体计划，将整个创建过程分为四个阶段，即学习动员阶段、创建达标阶段、自查自评再整改阶段、迎接调研、评审阶段。把创建任务层层分解，明确各科室的目标、任务、责任、要求，同时各科室又将目标任务分解落实到个人，做到人人有任务、个个有目标，保证创建工作积极稳妥开展。

(三)紧扣标准，整体推进

我们对照标准，全面创建，重点突破，软硬件建设并重。一是加大硬件投入和基础设施建设力度;二是注重人才队伍培养和医疗技术创新;三是规范医疗技术管理，严格执行各种规范，依法执业、依法行医，健全规章制度和考核奖惩体系;四是加强基础内涵建设，强化“三基三严”训练和质量管理，完善医疗安全监控体系，保证医疗安全;五是加大台帐资料的收集整理，反复自查自纠;六是注重持续改进，对历次调研评估、现场验收、明察暗访等各种检查考核中存在的问题，能够做到认真分析总结，积极创造条件，及时落实整改。各科室对照创建标准，将各项工作做细、做实，确保创建与医院正常工作两不误，做到以创促管、以评促建，使医院管理进一步规范，医疗服务进一步完善，医疗质量进一步提高。

(四)创新服务，拓展内涵 我院确立“以人为本”的服务理念，全面提升服务能力和服务水平。将开展“三好一满意”、“作风效能建设提升年”等活动与创建等级医院紧密结合起来。通过人性化的服务，树立满足患者需求的服务目标，营造温馨宜人的服务氛围，建立快捷、安全的服务流程，提供精湛完美的服务技术，努力为病人打造一个方便、舒适、快捷、满意、安全的诊疗环境，将服务延伸至诊疗过程的各个环节，让每位患者切身感受到服务的贴心，进一步拓展服务的内涵。

(五)、多措并举，突出特色

医院“十二五”规划和每年工作计划中，都有明确突出发挥中医药特色优势的指导思想和具体措施。每年和省中医药学会、南京中医药大学等合作开展“中医中药中国行”、“中医江苏行、健康你我他”、“中医进社区、进乡村、进家庭”、“中医适宜技术推广”等活动。医院对口支援中兴、北蒋等乡镇卫生院，以专家门诊、定期查房、学术讲座等形式，构建中医对口支援关系。推行中医绩效考核，自2010年以来，医院逐年完善绩效考核方案，将中药饮片使用率、中医治疗率、中医优势病种治疗率纳入科室综合考核目标。培育中医临床优势病种，力推中医临床路径，每个临床科室至少2个常见病及优势病种的中医诊疗方案和临床路径。加快中医人才引进培养，将全院所有青年中医类别临床执业医师纳入青苗工程培养，中医师承有声有色，2010年、2011年分别举行第

一、第二批中医师承拜师仪式，医院每周三举办中医知识讲座，2013年投入五万多元，开通了国家中医药局中医视频讲座，每周二下午组织全院职工学习。近几年新增中医药用房面积近1000平方米，用于扩建未病堂、煎药室、新增体质辨识、中医综合治疗室和改善肛肠科病房条件。添置熏蒸舱、牵引床等中医诊疗设备，以项目推动特色优势发挥。加强护理管理，开展中医护理，根据科室特点制定科室中医操作项目，每科开展中医护理项目不少于2项。按照国家中医药管理局《关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。未病堂、百草堂设计装修风格有鲜明的中医特色。重新编印了《员工手册》、《文化手册》，征集了院歌《天使的选择》。

三、创建的初步成效

创建二级中西医结合医院既是一个目标，更是一个过程，对我院来说，更是一次艰难的跨越。在创建过程中，我院的各项工作立足高起点、高要求，紧紧围绕二级中西医结合医院标准，使我院的内涵质量不断提高，中医特色更加明显。

(一)制度落实，管理更规范

通过创建工作，我们一是完善了责任制管理。医院实行院长负责制和院长任务目标责任制。科室实行科主任负责制，以文件形式进一步明确科主任的职责、权利和义务，充分发挥科主任在医院管理中的积极作用。二是进一步建章立制。修订完善了医院《规章制度》、《服务规范与服务流程》等，积极推行办公自动化，改进各项管理流程，使医院管理进一步规范化、制度化、程序化，使全院职工做到有章可循，有制可守，从而有力地推进了医院管理现代化进程。三是推进了管理队伍职业化进程。院领导班子和职能科室负责人接受省市级以上的管理培训、学术交流，按卫生主管部门的要求参加学术交流活动。四是加强医院的规划建设。通过调研、论证，制定《医院十二五发展规划》，坚持做到有计划、有检查、有考核、有总结，分步实施。

在创建中，我们还坚持做到严格财务管理，稳步推进人事分配制度改革，增强科研教学水平，构筑应急网络。同时积极承担社会责任，参与公益事业，做好对周边乡镇卫生院的对口支援和中医中药进社区、进农村工作。充分发挥二级中西医结合医院区域性中医药技术指导中心的功能和作用。

(二)持续改进，质量更可靠

我们始终将医疗质量、患者安全贯穿整个创建的过程，注重质量持续改进，强化院科两级质量管理组织，进一步完善考评体系，做到有组织、有计划、有布置、有检查、有反馈、有整改措施，通过不断检查归档病历、运行病历，抽查考试，随机提问各级医护人员等，努力使全院医务人员掌握并严格执行医疗核心制度，各项医疗质量指标全面达标，做到三基考试人人达标，医患纠纷大幅度下降，医疗质量持续改进，“医疗质量万里行”活动内涵得到进一步深化。一是做好临床路径管理及单病种质控工作，规范诊疗行为。制定了《临床路径管理工作实施细则》，从路径确立、实施范围、实施流程、医护之间的衔接、考核制度等方面着手，逐步使临床路径管理工作趋于完善。二是加强抗生素的合理使用管理和院内感染控制工作。三是实施电子病历，推进医院核心业务和管理信息化。全面实施医院管理系统(HIS)、检验科信息系统(LIS)、医院影像存储与传输系统(PACS)、电子病历(EMR)等医院信息系统多个模块的集成平台，医政、护理管理做到实时监控，并可随时检查了解病案质量，保证了各项核心制度的执行。四是进一步落实患者安全目标，保障患者安全。病区实行早晚查房制度，严格执行查对制度，建立了患者“腕带”识别标识、手术部位识别标识、关键流程识别措施;严格实施检验科等科室“危急值”报告制度，临床科室基本能做到对所接获“危急值”报告的情况实行严格的质量控制，及时给与干预处理，为临床提高医疗质量、保障医疗安全发挥了前期质控作用。

(三)锐意进取，优势更明显

通过创建工作，各科室对照标准必备的技术项目，积极开展工作，使中医药特色优势得到充分发挥，各项核心指标基本达标。

2012年门诊总人次106377人，非药物中医技术治疗8297人，门诊总处方128497张，中药饮片处方数41633张，中成药处方数23385张，中药处方数占门诊总处方数50.6%，中药饮片处方数占门诊总处方数32.4%。

疼痛科注重中医特色，对该科病症坚持以针灸、推拿治疗为主，同时根据专家的经验，针灸配合中药内服、外敷，标本兼顾，治疗颈肩腰腿痛、风湿病、肩周炎等病症，临床效果确切，受到广大患者好评。肛肠科在治疗痔疮、肛瘘、肛裂等方面运用“中西医结合”的方法，取得了良好的疗效。

建立了“治未病”服务平台。规范了服务流程面向公众提供中医特色健康保障服务模式，包括体质辨识、健康评估、健康信息库建设、中医健康指导和干预等中医特色健康保障服务。通过开展“治未病”服务，拓展了医院服务范围，我院服务对象从疾病人群扩大到“未病”、“欲病”、“已病”人群。体检服务人次增长近10%。体质辨识门诊业务量从最初的不足10人次/月上升到近90人次/月。拓宽了服务半径，提高医院影响力。通过健康宣传、健康管理服务等多种方式，将服务半径从院内扩大到社区、农村和家庭，充分显示出开展“治未病”服务的综合实力和指导作用，大大提高了我院的影响力。

拓展中医文化氛围，大力倡导传承、创新祖国医学的责任意识和使命感。医院宗旨，发展战略等核心价值得以体现，医务人员诊疗行为，窗口人员服务行为进一步规范。

严格执行《医疗机构煎药室管理规范》，操作规程制定详细，把好自控关，操作人员经过定期培训考核，质量、安全、服务意识得到规范化。

(四)以人为本，服务更优良

我院将开展“作风效能建设提升年”、“三好一满意”等活动与创建二级中西医结合医院紧密结合起来。一是开展丰富多彩的人性化服务。糖尿病科的糖尿病学校;开展了“志愿者服务”活动，为就诊患者提供力所能及的帮助。二是开通便捷、畅通的绿色通道，建立门诊、病区一站式服务，将输液室进行改造，将B超室从二楼调整到一楼，进一步优化服务流程，缩短了检查时间，方便了病人。三是积极推行医疗服务信息公开。在医院醒目处公开服务项目名称，价格等信息，提高服务透明度，较好地满足了病人的需求。四是规范服务行为。我院鲜明地提出“这里没有病人，只有亲人和朋友”，“没有您的不对，只有我们的不足”等服务口号，使全院职工牢固树立“帮助别人，快乐自己”的理念，坚持做到文明用语，认真召开医德医风监督员会议和工休座谈会，设置意见箱、意见簿，广泛征求意见，及时梳理改进。五是塑造优质护理服务品牌。护理部坚持以病人为中心，以开展“优质护理服务示范工程”为载体，以安全和质量为核心，将护理服务过程中存在的薄弱环节和瓶颈问题作为提高护理服务质量的切入点，对不完善的护理流程实施质量重组，各病区根据自身情况开展中医护理。一系列人性化服务措施得到了广泛好评，广大患者和社会各界对我院的满意度一直保持在较高水平。

(五)加大投入，设施更先进

先进的硬件设施是医疗质量和医疗安全的重要保障，也是为病人提供优质医疗服务的必备条件，更是开展各类新技术、新项目的基础和平台。近年来我院不断加大资金投入，硬件设施基本达到了二级中西医结合医院的标准和要求。

我院先后购置了尿沉渣、C臂X光机、碎石机、中药熏蒸舱、激光治疗仪、三维电脑牵引床，更新了电子胃镜、麻醉机、彩超，获中华慈善机构捐赠血透仪五台，引进全自动免疫分析仪，0.5T磁共振项目通过前期考察认证人员培训，进入申请申批阶段。层流净化手术室设备、设施也在招标。大批诊疗设备的投入使用为各种疑难病症的诊断和治疗带来了方便，为各类人才施展才华提供了保证。信息化方面，目前已基本实现全院的信息化、数字化管理，全面提升了医院的管理水平和服务能力。

四、存在的不足

创建二级中西医结合医院，我们付出了艰辛的努力，取得了一定的成绩，但对照标准我们还存在许多不足之处，主要有以下几个方面：

(一)在医院规模上，由于我院基础薄弱，起步较晚，基础设施还不完善，综合实力还不够强，医院地处乡镇，距市区较远，影响力还需进一步扩大。

(二)在医疗技术方面，多年来，由于受区域卫生规划的限制，我院缺少省级临床重点专科，仅有一个疼痛科为市级重点扶持特色专科及肛肠科、糖尿病科两个区级重点专科，通过创建二级中西医结合医院，我院将这三个临床科室加大投入，在3年内建设成为市级临床重点专科。

(三)在人才技术方面。虽然医院十分重视人才的培养和引进，但我院地处盐都区秦南镇，人才引进较为困难，目前高层次的人才与二级中西医结合医院标准还有一定差距，学科带头人知名度较小，优秀医学人才的数量和层次亟待提高。

(四)在科教研方面。虽然与上级院校合作，开展科研课题工作，但成果较少，每年发表医学论文也不多，而且质量层次也不高，还需加倍努力。

今天各位领导、各位专家莅临我院检查指导，将对我院今后的建设和发展产生重大而深远的影响，将使我院内涵质量得到进一步的提升。我们一定虚心接受各位领导和专家的指导和意见，借这次现场检查指导的东风，高标准、严要求，改进存在的问题，在求精、求实、求严、求细上下功夫，进一步强化医院的科学管理，推进医院各项工作全面、协调、可持续发展，为广大人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务。努力把医院建设成中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级中西医结合医院。

最后，对各位领导、各位专家多年来对我院建设和发展给与的大力支持和帮助表示最诚挚的谢意!

第二篇：瑞金市中医院创建等级医院评审汇报材料

瑞金市中医院“二甲”创建工作汇报材料

各位领导、专家、同志们：

今天，医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建“二级甲等”中医医院进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎!向长期以来关心支持我院事业发展的领导和各界朋友表示衷心的感谢!

医院等级评审是对医院管理、规模、功能设施、人员技术、医疗质量、医疗服务水平等综合素质的科学、客观、准确评价，是医院上档次、树品牌、促发展的必然要求。自省卫生厅启动第二周期医院评审工作以来，我院结合医院管理年和效能年活动，严格对照《江西省中医院评审标准》，积极开展了“二甲”创建准备的各项工作，力求通过评审使医院的管理能力、医疗技术服务水平提升至新的高度。现就将我院基本情况及一年来的等级医院创建情况作简要汇报：

一、医院基本情况

瑞金市中医院创建于1958年，占地面积16亩，总建筑面积10500平方米。现有在职职工200人，其中高级技术职称人员13人，中级技术职称人员50人。

医院设有11个职能科室，8个一级中医临床科室，医技科室11个，2个省级重点专科(骨伤科、烧伤科)，一个瑞金市级重点专科(针康科)。医院编制床位数150，开放病床120张，卫生专业技术人员171人，人员配臵合理。开放床位数与卫技人员比为1：1.43，中医师32人，占执业医师60.4%，中药人员8人，占药剂人员62%，一级中医临床科室

1 主任6个是副主任中医师，2个为主治中医师，3个重点专科主任均具备副主任中医师职称，药剂科主任、护理部主任和各科护士长都具备大专学历，两年来立项课题14项，发表论文9篇，引进新技术项目13项。大力推广和开展针、灸、火罐、推拿、理疗、熏蒸、中药外敷、刮痧等中医特色诊疗技术，年门诊量9万余人次，年收治住院病人3200余人次。医院现有核磁共振、亚螺旋CT、CR、彩超、彩色经颅多普勒、电子胃镜、日立7020自动化生化分析仪、麻醉呼吸机、动态心电图、脑电图、血液透析机等一大批先进设备，拥有固定资产近3000万元。

几年来，医院在各级领导的关心和全院干部职工的齐心协力下，开拓进取，努力拼搏，得到了各级组织的充分肯定，取得了显著的社会效益和经济效益。2005年被评赣州市群众满意医院，2006年被授予江西省示范中医院称号，2007年被评为全省中医系统先进集体，宣教信息科被瑞金市评为巾帼文明示范岗;2008医院被省卫生厅授予“卫生行风先进单位”，针康科被赣州市卫生局评为“医德医风先进科室”，骨伤科护理单元被评为“赣州市巾帼文明示范岗”。2009年6月瑞金市委和卫生局党委分别授予我院党支部为“先进基层党组织”和“先进党支部”，卫生局党委授予1人为优秀党务工作者、2人为优秀共产党员、3人为医德医风标兵称号。

二、积极动员，广泛宣传，逐步推进创建工作

(一)工作部署

1、2008年9月医院成立了等级评审创建领导小组和督

2 查考评组，由院长担任组长，领导班子其它成员担任副组长，并指定一名副院长具体负责，制定了工作实施方案、责任状、奖惩规定等。

2、2009年1月8日，召开了医院创“二甲”工作动员大会。院长在动员报告中指出全院职工要明确创“二甲”的各项要求，对照自身情况，查缺补漏，缩短与标准的距离。2009年8月6日，针对创建活动开展情况，为营造更加浓厚的氛围，再一次召开全院性的总结布臵再动员大会。

3、为积极有效推进创“二甲”工作顺利进行，在创“二甲”动员大会上，各创建工作组组长向院长递交了责任状，责任状明确了各组的创建标准和目标，对创二甲工作统筹规划、分步实施、将各项工作细分，落实到人。

4、为调动全院职工的积极性和主动性，医院制定了《瑞金市中医院医院等级评审创建工作奖惩规定》，明确对积极工作、业绩突出的科室和个人给予奖励;对工作中推诿、拖拉、导致工作不能完成的科室和个人进行处罚。

(二)狠抓落实

1、工作、责任落实。将全院科室和人员分组，成立与评审专家组相对应的创建工作组，各组设立责任领导、组长、成员科室、联络员，有针对性的组织实施创建工作。

2、任务落实。对照《医院评审标准》，将

一、

二、三类指标逐条划分到各创建工作组，并明确各组的分值。各组将任务逐项分解，责任到人，确保创建工作与各项日常工作两不误。

3、进度落实。制定了自查自评进度表，由各组自行开

3 展全面自查，并根据自查情况进行自纠整改。同时制定《职能科室工作进度表》、《重点专科和医技科室工作进度表》、《临床科室工作进度表》，由医院等级评审督查考评组对各组的进度进行三次督查，全面考核各组的创建成果。

4、培训、考核落实。各组根据《医院评审标准》，将涉及的规范、制度、培训及其它要求的内容整理成册，下发至各科室，内容涉及服务规范、行业纪律、医疗质量、医疗安全、护理质量、技能操作、院感知识、法律、法规等多个领域。各科室通过每日晨会，也定期进行科室内的各种业务学习。自2008年9月以来，医院组织全院职工进行职业道德教育5次，院感知识培训7次，护理知识培训13次，安全教育6次，医护人员理论操作考试考核8次，中药方剂考试4次，院长和分管院长亲自监考。

5、硬件投入落实。为达到《医院评审标准》的要求，加大和改善了医院基础设施建设，添臵了一批必须的医疗设备，增加了各种指示、公示标牌，提升了医院整体服务能力和水平。

三、紧扣标准，全力创建，医院管理、技术水平显著提升

创“二甲”工作，是一项审视自我，超越自我的过程，医院更是以此为契机，进一步统一思想，提高认识，明确任务，加强学习，强化管理，全院职工全力以赴，开拓进取，医院在管理、技术水平上都得到显著的提升，主要表现在：

1、院务管理方面：

(1)医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以

4 中医为主的办院方向，落实科学发展观制定了医院中长期发展规划、计划和总结，并由医院职工代表大会通过。目标是通过强力打造中医特色科室，以针灸康复科为重点建设科室，扩大骨伤科建设规模，力求将我院建设成为“赣南东部、赣闽边际区域中医医疗中心”。

(2)医院认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南》，建立医院管理制度并依据上级新政策及时更新，对医院管理年确定的核心制度定期检查督导。

(3)医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。制订医院会议制度，坚持召开职能科室每日晨会、每周一次院长办公会、中层以上干部周会和每年不少于1次的职工代表大会。总值班人员能正确记录、及时汇报并规范处理问题。值周领导每周例行督查和不定期抽查，对工作纪律、医疗质量、服务态度、环境卫生、后勤保障等进行全方位督查，发现问题及时整改。建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案，有效应对各类紧急、突发情况。建立信访制度，热情接待信访人员，详细记录信访内容、处理结果等，并建立院长信访接待日，公布监督投诉电话，通过意见箱、征询表或电话回访，广泛收取社会的建议和批评，并及时落实整改。

(4)充分发挥专家管理作用，合理配臵人员结构，成立各个管理委员会，涉及学术、医疗质量、病案、院感、临床用血等多个专业。

(5)根据上级主管部门的安排，加大对农村卫生的扶持力度。多次组织农村巡回义诊，对乡村医师进行中医药适

5 宜技术推广指导，接纳乡村医师来院培训进修等。争取了中医门诊慢病农医保直报政策，新农合的患者看中医门诊慢病使用中医药(包括中药、针灸、拔罐、熏蒸、牵引等)，可以直接获得50%的经济补偿。

(6)实行院务公开制度。通过公示牌、电子屏、触摸屏、网站等，向社会公开医院及卫生技术人员的基本情况、就诊流程、医疗服务价格、医德医风建设规定、投诉方式等，工作人员挂牌上岗，接受群众咨询或监督。为住院患者提供每日清单，为门诊患者提供药品价格清单，按规定程序向患者提供病历复印服务。及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况;财预、决算主要情况;药品集中招标采购和重点监控使用情况。

(7)充分发挥信息管理优势。医院采用多种信息管理系统，有医疗管理系统、影像传输系统、办公自动化系统、体检信息管理系统等，大大提升了各环节工作的资源利用率，整体提升了工作效率。

2、医疗管理方面：

(1)强化医务管理力度。建立完善会诊管理、技术准入、医患沟通等制度，严格审查各项制度的执行情况及效果。设立宣教信息科，及时收集整理各类医疗数据，并将需要网络直报的内容及时、准确上报。

(2)严格医疗质量管理。医院医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全，院长能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能。院领

6 导每周例行的业务查房，及时对各科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价。严格住院病历书写质量控制，尤其注重对中医病历的书写，印发中医病历书写规范并组织学习，定期对各科病历进行检查、评价和反馈。

(3)加强医疗安全管理。医疗安全是医院工作的重要环节之一，医院不定期组织医院职工进行医疗服务安全教育培训，晨会及时反馈医院安全情况，提高职工医疗安全意识。医院两年来未发生医疗事故，亦未发生重大医疗纠纷事件。

(4)积极开展中医“治未病”工作。以体检中心为导引，对每位体检对象建立了个人永久性健康档案，并提出相应的医疗和饮食调理的建议;结合针灸康复科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。

3、注重教学培训和中医传承。医院设立阅览室、示教室、配备投影机供各种学习培训使用。新员工入院全部接受岗前培训，定期在临床人员中开展中医药知识与技能培训，督促全院人员参加卫生厅、人事厅的继续教育。医院4位医师被评为赣州市名中医，医院推荐、指定中医传承人跟随学习。

4、加强中医特色专科专病建设。以针灸康复科为重点，继续发挥骨伤科传统优势，强化烧伤科，完善中医特色科室建设。针灸康复科是我院具有浓厚中医特色的医疗科室，主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合多功能三维牵引，并发挥中药“简、便、验、廉、效”的优势，在治疗脑外伤

7 后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，受到患者的普遍赞誉。作为江西省骨伤治疗中心，骨伤科是我院的传统、优势、特色科室，中医中药诊疗率高。该科以良好的声誉，吸引了广东、福建、会昌等邻近十余县市的病人，病床使用率一直保持95%以上。烧伤专科是江西省中医院重点特色专科，采用我院开展的省级科研课题烧伤涂膜剂、中药油纱膏等独特外敷药,使大面积烧伤治愈率显著提高。近年来在烧伤后整形、肢体功能康复方面努力探索，形成了包括院前急救、临床治疗、肢体康复、后期整形一系列完整的治疗体系。

5、狠抓医技人员的三基考核培训工作。医务科、护理部切实按照二甲复评要求制定培训计划、考核、考勤、奖惩措施，并负责组织实施，保证了培训不走过场。通过考核培训，医技人员的操作水平、诊疗质量、医疗文书书写等更加规范。

四、形式多样，突出特色，推动医院行风和文化建设

1、狠抓医德医风建设。医院设臵了医德医风警示牌、定期开展医德医风示范、警示教育讲座;发放意见征询表，并聘请行风监督员定期召开行风评议座谈会;提供各项便民、惠民服务，公示医保各项政策及报销结果等，普遍赢得群众的信任和好评。

2、积极开展中医文化建设。医院以图文、影像、媒体等各种传播方式为依托，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。医院于去年12月以建院50周年为契机，推出了自己的院歌、院徽和院报，形成了瑞金中医人自有的医

8 院文化;采取制作院内墙报宣传栏、向媒体投稿、电话访问、开办中医保健知识讲座、义诊活动宣传、印发中医药科普知识宣传手册等方式，不断向社会各界普及中医药知识和养生保健常识;坚持每季度1-2次进行农村巡回义诊服务，免费为乡村医师提供进修培训。今年9月，更是配合市卫生局，圆满完成“中医中药中国行”在瑞金分会场的活动。在中医药文化氛围中，院内职工增强了发展中医事业的信心和动力，促进了中医药的继承和创新，同时赢得了社会对中医药更多的理解与认同。

各位领导、专家、同志们：我院在上级组织的关怀和支持下，经过全院干部职工几百个日日夜夜的努力，医院环境得到优化，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高，但与上级的要求，仍然还有差距。希望通过各位专家的评审，给予我们热情的帮助和具体的指导。

今天的目标是明天的起点，现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医院。

瑞金市中医院

2009年11月26日

第三篇：创建等级医院工作方案

楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等

专科医院实施方案

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准(2012年版)》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求

(一)提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

(二)广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

(三)重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、工作目标

对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。

四、实施步骤

(一)动员部署阶段(2015年1-3月)：完成评审的准备动员、启动工作。

1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全面部署。

2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3、结合《二级综合医院评审标准(2012年版)》，各工作小组初步分解指标，自查找出差距，由医院创等办汇总整理，对照《二级综合医院评审标准(2012年版)》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

(二)组织实施阶段(2015年4-7月)：对照《二级综合医院评审标准(2012年版)》全面开展自查，逐项进行整改。

1、分别召开临床医疗等各创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。

2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《二级综合医院评审标准(2012年版)》，制定实施计划，完成具体任务。

3、创等评审领导小组每个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4、各工作组按照《二级综合医院评审标准(2012年版)》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时开展等级评审各项文字资料的准备工作。

6、申请州卫生局进行指导性评审，找出存在问题，各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

(三)持续改进阶段(2015年8-12月)：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺。

2、医院统一组织，模拟州级评委评审方式，分专业组按《二级综合医院评审标准(2012年版)》进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查评审验收的得分情况，进一步补漏补缺。

(四)迎接评审阶段(2016年1月-3月)：精心准备，全力冲刺，迎接州级评审。

1、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2、医院创等评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功，迎接州卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、工作重点及要求

(一)医院服务与管理 重点及要求：

1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设和全员培训。

6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9、完善突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13、优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16、健全完善患者投诉处理机制。

(二)医疗质量与安全 重点及要求：

1、完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医

4 师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理;围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。

5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。规范“危急值”管理制度。

9、加强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。

10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合相关标准。

11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、

5 手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16、加强对放射科、检验科、药库、配电室、压力容器等重点部门的安全管理。

(三)技术水平与效率 重点及要求：

1、各临床科室完成评审前1年内的技术病历准备，完成评审前半年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性(如生化检验，超声，有创诊疗等)，评估临床用药特别是抗生素使用的合理性(即安全、有效、顺从、经济四原则)。

3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。 附件：

1、《关于成立医院创等评审工作领导小组的通知》

2、《关于成立医院创等评审工作组及任务分解的通知》

楚雄玛俐亚妇科医院

2015年3月31日

附件1：

楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审

工作领导小组的通知

各科室：

6 根据创建二级乙等专科医院工作需要，经研究，成立医院创等评审领导小组，人员组成如下：

组 长：陈宗杰 副组长：张 虹

成 员：丁琼忠、刘子凤、张艳文、游进忠、黄 荷、木学祥、罗智萍、柯 萍、李华兰、范江丽、胡晓芸、高亚琼、高 慧

职责：负责全院评审工作的部署及协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。

下设创等评审办公室： 主 任：刘子凤 副主任：高 慧

成 员：罗智萍、范江丽、窦 芝、丁 琦、杨晓羽

办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实和各部分相关的具体工作，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。

2015年3月31日

附件2：

楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审工作组

及任务分解的通知

各科室：

根据医院等级创建工作需要，医院决定成立以下工作组，进行指标分解到工作组，工作组内可进行指标的再分解，要求职责明确，责任落实到人。

第一组：行政管理组 组 长：陈宗杰 副组长：刘子凤

成 员：张艳文、游进忠、罗鹍鹏、丁 琦

职 责：具体负责创等评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料的整理。

指标分解：

第一章：医院功能任务

一、医院设置、功能任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：

(一)至

(四)

二、科学规范的内部管理机制：

(一)至

(六)

三、承担政府指令性任务：

(一)至

(四)

四、应急管理：

(一)至

(五)

五、临床医学教育及科研：

(一)至

(四) 第二章、医院服务

八、就诊环境管理：

(二)、

(三)、

(五) 第六章：医院管理

一、依法执业：

(一)至

(五)

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制：

(一)至

(四)

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划：

(一)至

(三)

四、人力资源管理：

(一)至

(五)

五、信息与图书管理：

(一)至

(七)

六、财务与价格管理：

(一)至

(八)

七、医德医风管理：

(一)至

(四)

八、后勤保障管理：

(一)至

(十)

九、医学装备管理：

(一)至

(八)

十、院务公开管理：

(一)至

(三)

第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标

一、医院运行基本监测指标：

(一)至

(六) 第二组：医疗临床组 组 长：张 虹 副组长：黄 荷

成 员：木学祥、高 慧、卜浪蔚、吴文华、郑应龙、秦翠珍、窦 芝 职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第二章、医院服务

一、预约诊疗服务：

(一)至

(四)

二、门诊流程管理：

(一)至

(四)

三、急诊绿色通道管理：

(一)至

(六)

四、住院、转诊、转科服务流程管理：

(一)至

(五)

五、基本医疗保障服务管理：

(一)至

(三)

六、保障患者的合法权益：

(一)至

(五)

七、投诉管理：

(一)至

(四)

八、就诊环境管理：

(一)、

(四)、

(六) 第三章：患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份：

(一)至

(四)

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤：

(一)至

(三)

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：

(一)至

(三)

五、加强特殊药品管理，提高用药安全：

(一)至

(二)

六、临床“危急值”报告制度：

(一)、

(二)

九、妥善处理报告医疗安全(不良)事件：

(一)至

(三)

十、患者参与医疗安全：

(一)、

(二) 第四章：医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗管理组织：

(一)至

(三)

二、医疗质量管理与持续改进：

(一)至

(七)

三、医疗技术管理：

(一)至

(五)

五、住院诊疗管理与持续改进：

(一)至

(六)

六、手术治疗管理与持续改进：

(一)至

(八)

七、麻醉管理与持续改进：

(一)至

(八)

九、感染性疾病管理与持续改进：

(一)至

(五)

十、中医管理与持续改进：

(一)至

(四) 二十

三、病历(案)管理与持续改进：

(一)至

(六) 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标

二、住院患者病种监测指标：

(一)至

(四)

五、合理用药监测指标：

(一)至

(六)

附件：

1、二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准

三、妇产科

(一)1-

8、9 第三组：护理与医院感染管理组 组 长：丁琼忠

成 员：范江丽、胡晓芸、高亚琼、郭翠琼、许晓凤

职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第三章：患者安全目标

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 第四章：医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗管理组织：

(二)、

(三)

九、感染性疾病管理与持续改进：

(一)至

(五) 十

九、医院感染管理与持续改进：

(一)至

(八) 第五章：护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系：

(一)至

(四)

二、护理人力资源管理：

(一)至

(五)

三、临床护理质量管理与改进：

(一)至

(十三)

四、护理安全管理：

(一)至

(六)

五、特殊护理单元质量管理与监测：

(一)至

(四) 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标

六、医院感染控制质量监测指标：

(二)至

(四) 第四组：医技组 组 长：柯 萍

成 员：罗智萍、张丽萍、李华兰、米藕莲、杨晓羽

职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第三章：患者安全管理

五、加强特殊药品管理，提高用药安全：

(一)

六、临床“危急值”报告制度：

(一) 第四章：医疗质量安全管理与持续改进

三、医疗技术管理：

(一)至

(四)

九、感染性疾病管理与持续改进：

(一)至

(五) 十

四、药事和药物使用管理与持续改进：

(一)至

(六)、

(八) 十

七、医学影像管理与持续改进：

(一)至

(六) 十

八、输血管理与持续改进：

(一)至

(七) 附件：

2、二级综合医院医技科基本技术标准

3、“住院患者”的体验与感受调查表

2015年3月31日

第四篇：创建等级医院近期工作安排

各科室：

为了更好的完成“二甲”等级医院的创建工作，也随着创建工作的临近，我院“二甲”创建工作已进入全面冲刺阶段，为进一步加快创建工作进程，经院长办公会议研究决定对创建等级医院近期工作做如下安排：

一、创建工作具体安排情况：

(一)各小组组长对本组工作进行梳理总结，逐一整改落实问题;

(二)各科室每日上交符合规定病历(重点专科每日上交病历12份，临床科室每日上交9份);

(三)病历书写上交情况实行每日向创建办主任通报;

(四)月底前完成消防演练、急救演练、传染病暴发演练、公共卫生突发事件演练，并要求有图片及材料印证;

二、加班工作具体安排情况：

(一)从下发通知日起至创建工作结束，每晚加班，加班时间： 6∶00——8∶30;

(二)取消双休日休息;

(三)加班地点：五楼会议室及三楼小会议室;

(四)加班人员：

1、各小组组长及其成员;

2、创建办成员;

3、部分医护人员及相关人员;

(五)每日由总值班负责加班人员考勤签到，实行加班前后两次签到，总值班人员每日把签到表上交至创建办主任;

(六)班车安排：由出三司机每晚8∶30送加班人员下班，具体由当日总值班负责;

(七)各小组组长、创建办成员及相关人员，不得外出，若需请假，向主要负责人请假。

此通知自下发之日起执行。

上饶县中医院

2013年10月10日

第五篇：创建等级医院工作重点准备项目汇总

等级医院创建工作重点准备

一、医教科：

医疗机构工作制度：

二、医疗管理：

1、医疗质量管理核心制度(首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、危重患者抢救、会诊、病历书写、查对、交接班、技术准入、手术分级、临床用血、手术安全核查等)。

2、门诊、急诊、住院相关工作制度：

门诊工作制度、门诊导医、专家门诊;急诊工作制度、抢救室、观察室、突发事件处理;出入院、转科、转院、病人转运、住院病人管理、探视、出院随访、危急值报告、重点病人报告、不良事件报告、医患沟通、谈话、投诉处理、责任追究等等

3、人员岗位职责：

3.1、临床医务人员：

临床各科主任岗位职责，主任、主治、住院 3.2、医技人员岗位职责

药学、检验、影像(放射、B超)、病理等

三、护理部：

根据何院长关于创建工作的指示，下一步重点完善如下工作，并组织人员学习，务必使相关制度、职责知晓率达到100%，等级医院评审现场将抽3-5名人员进行考核：

1、护理管理工作制度

护理质量、护理安全、分级护理、护理文书、护理查房、专科护理、治疗室、换药室、注射室、内镜室、导管室、手术室、供应室等;

2、感控管理：

传染病报告、死亡病例报告、院内感染控制与监测、锐器伤处理、职业暴露、手卫生规范、无菌物品、消毒器械等

3、护理人员岗位职责：

门诊、急诊、手术室、供应室、科护士长等，主任、主管、护师等

四、办公室：

组织人员学习，务必使相关制度、职责知晓率达标，应对等级医院评审现场将抽3-5名人员进行考核：

1、行政管理制度：

行政管理负责制、问责制、总值班、医院各委员会制度、中层干部管理办法、绩效考核制度、奖惩办法等

2、财务管理：医院财务管理规定、固定资产、财务支出、票据、收费、欠费、退费、药品及库存物资等

3、行政、职能科室岗位职责：

院长、业务院长、院办、医务科、护理部、感染管理科、总务科、设备科、保卫科、门诊部等

五、药剂科、医疗设备科：

组织人员学习，务必使相关制度、职责知晓率达标，应对等级医院评审现场将抽3-5名人员进行考核：

1、设备管理制度：采购、验收、维护保养、更新、报废、档案等

2、医院医疗设备清单

后勤科：

组织人员学习，务必使相关制度、职责知晓率达标，应对现场将抽3-5名人员进行考核：

1、后勤保障管理制度：食堂、水、电、气、压力容器、医疗废物处置等

2、环评、消防通过相关部门验收。核查环保、消防验收合格证书、批复原件。 注意：未通过环评、消防验收，实行一票否决。